7. Fibromes utérins
Définition et physiologie
• Fibrome ou léiomyome : tumeur bénigne de l'utérus se développant à partir d'une fibre musculaire du myomètre aboutissant à une masse arrondie, bien limitée, se développant dans le myomètre.
• Fibrome sous-muqueux : localisé sous la muqueuse utérine, bombant dans la cavité utérine, soit sessile c'est-à-dire à large base d'implantation, soit pédiculé comme un polype.
• Fibrome interstitiel : dans l’épaisseur du myomètre, avec du myo-mètre sain entre le fibrome et l'endomètre et la séreuse.
• Fibrome transmural : en contact avec l'endomètre d'une part, et la séreuse d'autre part.
• Fibrome sous-séreux : situé en périphérie de l'utérus, soit sessile, soit pédiculé.
Épidémiologie
Les fibromes utérins touchent 20 % des femmes de 30 ans et 50 % des femmes de 50 ans. Les femmes noires ont un risque relatif multiplié par 3,4.
Physiopathologie
Tumeurs se développant dans un contexte d'hyperœstrogénie relative (obésité, préménopause, insuffisance lutéale) ou réelle (traitement par œstrogènes seuls : à bannir formellement!). Elles sont donc fréquemment associées à une hyperplasie de l'endomètre.
Diagnostic
Seulement 20 à 50 % des fibromes seront symptomatiques.
Signes fonctionnels
• Métrorragies surtout, soit par saignement de la muqueuse utérine hyperplasique, soit par érosion de la périphérie d'un myome sous-muqueux.
• Ménorragies.
• Hyperménorrhée et spanioménorrhée.
• Polyménorrhée.
• Ménométrorragie.
• Douleurs pelviennes ou sensation de pesanteur.
• Augmentation du volume de l'abdomen.
• Signes de compression urinaire : pollakiurie, rétention aiguë d'urine ou incontinence urinaire d'effort.
Examen clinique
Selon la taille et la localisation du fibrome, il peut être normal.
Il peut aussi révéler une masse pelvienne à la palpation abdominale ou au TV.
Examens complémentaires
▸ Échographie pelvienne
Par voie abdominale ou endovaginale, elle confirme le diagnostic en visualisant une masse en général hypoéchogène, homogène à contours réguliers avec une vascularisation en corbeille partant d'un pédicule artériel au doppler. De plus, elle permet de localiser les fibromes, de les compter et de les mesurer pour choisir éventuellement le type d'intervention à proposer à la patiente.
L’échosonographie consiste à injecter de l'eau stérile ou du sérum physiologique dans la cavité utérine puis de reconstruire en 3 dimensions la cavité utérine. Cet examen permet de localiser précisément l'implantation des fibromes, d’évaluer leur impact sur la cavité utérine.
▸ Hystéroscopie
Si le fibrome est sous-muqueux, l'hystéroscopie visualise le fibrome bombant dans la cavité utérine. Elle permet également d'y associer une résection en passant en hystéroscopie opératoire.
▸ Hystérosalpingographie
Hystérosalpingographie en première moitié de cycle en cas de stérilité associée : elle permet de visualiser une cavité utérine agrandie ou soufflée avec une lacune intracavitaire, permanente, régulière à bords nets. Elle permet également de vérifier la perméabilité tubaire. Elle ne permet pas de visualiser les myomes sous-séreux.
Évolution
Les fibromes peuvent rester asymptomatiques puis régresser au cours de la ménopause, ou au contraire ils peuvent devenir symptomatiques avec des métrorragies, et se compliquer.
Anémie ferriprive
À cause des métrorragies chroniques pouvant être abondantes.
Nécrobiose aseptique d'un fibrome
En particulier au cours de la grossesse se manifestant alors par :
• fièvre à 38–38,5°C;
• douleurs pelviennes pouvant être intenses;
• métrorragies noirâtres.
Au TV et à la palpation utérine : les fibromes apparaissent ramollis et très douloureux.
À l’échographie : image en cocarde, zone centrale de nécrose avec un halo hypoéchogène d’œdème limité par un myomètre d’échogénicité normale.
Traitement : antalgique puis chirurgie à distance après l'accouchement.
Compression des organes de voisinage
• Compression de l'uretère entraînant une symptomatologie à type de colique néphrétique ou une hydronéphrose chronique.
• Compression de la vessie se manifestant par une pollakiurie, une incontinence urinaire d'effort, ou au contraire des épisodes de rétentions aiguës d'urines.
• Compression du rectum : sensation de faux besoin, difficulté à la défécation.
• Compression de veines entraînant des œdèmes des membres inférieurs, voire des phlébites profondes.
• Compression de nerfs se manifestant par des paresthésies et des sciatalgies.
Traitement – Comprendre la prescription
Traitement médical
▸ Mesures générales
Le but va être de contrebalancer l'hyperœstrogénie soit par l'adjonction de progestatifs, soit en générant une ménopause artificielle.
Patiente asymptomatique : abstention thérapeutique.
▸ Médicaments
Méno-métrorragies isolées et modérées : macroprogestatifs (Lutenyl ou Surgestone).
En cas d’échec des macroprogestatifs ou en préopératoire : Décapeptyl LP analogue de la LH-RH, induisant une ménopause réversible à l'arrêt du traitement.
Traitement chirurgical
▸ Indications générales
En cas de désir de grossesse avec des fibromes ayant un retentissement sur la cavité utérine.
Fibromes : symptomatiques ou de plus de 10 cm ou compliqués :
• hémorragies avec anémie;
• douleurs;
• compression des organes de voisinage;
• nécrobiose aseptique après traitement médical.
▸ Chirurgie
Résection hystéroscopique : fibrome sous-muqueux de taille < 5 cm avec 5 mm de myomètre sain sous-séreux en regard et au moins 50 % de développement intracavitaire.
Myomectomie :
• fibromes sous-séreux pédiculés ou sessiles chez la femme jeune;
• fibromes interstitiels chez la femme jeune.
Embolisation radio-interventionnelle : fibrome interstitiel unique chez la femme jeune avec désir de grossesse.
Hystérectomie : utérus polymyomateux chez la femme âgée ou sans désir de grossesse.
En préopératoire
À l'arrivée dans le service
Préparation administrative du dossier infirmier et anesthésique :
• prendre connaissance du dossier médical et anesthésique (antécédents, allergie, prescription médicamenteuse);
• vérifier la présence de tous les examens prescrits par l'anesthésiste et/ou le chirurgien; au besoin, prévoir d'en réaliser à l'arrivée de la patiente (NFS, agglutines irrégulières, radiologie);
• préparer les feuilles du dossier soins infirmiers.
Accueil de la patiente
• Vérifier que la patiente est informée du geste chirurgical qu'elle va subir et mettre l'accent sur l'expression des craintes et des angoisses grâce à une attitude d’écoute.
• Vérifier qu'elle ne fait aucune allergie.
• Prendre les constantes : le pouls, la tension artérielle, la température.
• Noter la date des dernières règles et s'assurer de l'absence de grossesse. En cas de doute, prélever un β-hcg plasmatique et informer le médecin du résultat. La grossesse contre-indique tout geste opératoire au sein de la cavité utérine.
• Évaluer la douleur à l'aide de l’échelle EVA.
• Effectuer les soins préopératoires prescrits (préparation digestive, toilette vaginale). Pratiquer si besoin une tonte, vérifier l'absence de maquillage, de vernis à ongle, de bijoux, de prothèses dentaires.
• Donner le nécessaire pour qu'elle puisse prendre une douche bétadinée.
• Rappeler à la patiente qu'elle est à jeun depuis minuit.
Le matin de l'opération
• Rassurer la patiente et relire les prescriptions de l'anesthésiste.
• Vérifier que la patiente est bien à jeun depuis minuit.
• Redonner le nécessaire pour qu'elle prenne une douche bétadinée.
• Prendre les constantes, évaluer la douleur à l'aide de l’échelle EVA.
• Vérifier si elle a des saignements gynécologiques.
• Poser le bracelet d'identification de la patiente après avoir vérifié son identité.
• Habiller la patiente (casaque et bonnet).
• Faire uriner la patiente avant de lui donner la prémédication selon prescription médicale.
• Poser une voie veineuse périphérique se fait en général au bloc opératoire.
• Confier les dossiers (médical, anesthésique et infirmier) au brancardier lors du départ au bloc opératoire.
Surveillance postopératoire
• Vérifier que la chambre de retour du bloc est prête (oxygène, pied à perfusion).
• Vérifier la perfusion (le point de ponction, le reflux).
• Prendre connaissance du geste chirurgical et rassurer la patiente.
• Prendre les constantes et vérifier l’état de conscience.
• Évaluer la douleur à l'aide de l’échelle EVA : si douleurs, rechercher sur la feuille anesthésiste postopératoire s'il est possible d'administrer un antalgique.
• Noter les saignements gynécologiques (quantité et couleur). Rechercher une hémorragie interne (pouls rapide et filant, TA basse, ventre douloureux).
• Surveiller de la sonde urinaire (diurèse et aspect des urines).
En cas d'hystérectomie par voie haute
• Surveiller le transit : arrêt de la perfusion dès que selles, sur prescription médicale ou sur protocole du service et surveiller la reprise progressive de l'alimentation (repas léger : bouillon, yaourt, compote).
• Vérifier les redons (et le pansement si souillé), quantifier le sang dans les redons; ablation du redon selon avis du chirurgien.
• Vérifier la propreté du pansement et vérifier la cicatrice; l'ablation des agrafes et des fils se fait sur prescription médicale ou protocole du service.
En cas d'une hystérectomie par voie basse
• Il n'y a pas de pansement. Les suites sont généralement simples.
Conseils à la sortie
• En cas de laparotomie, éviter les efforts abdominaux pendant un mois.
• Ne pas prendre de bain pendant un mois, douche possible sans problème.
• Éviter les rapports sexuels pendant un mois.
• Rappeler à la patiente les conséquences du geste opératoire :
– plus de règles, plus de grossesse, pas de modifications dans les rapports sexuels;
– poursuivre les frottis cervicaux de dépistage uniquement en cas d'hystérectomie subtotale (avec conservation du col); traitement hormonal substitutif, en cas d'annexectomie bilatérale;
– si les ovaires ont été conservés et même si elle n'a plus ses règles, la femme peut souffrir d'un syndrome prémenstruel (tension des seins, mastodynies, ballonnement abdominal).
L'hystérectomie peut entraîner une altération de l'image corporelle et un sentiment de perte de la féminité pouvant conduire à une dépression réactionnelle. Il faut aborder ce problème avec la patiente en lui conseillant de ne pas hésiter à en parler à l’équipe soignante. Une prise en charge psychologique précoce est alors préconisée.