12. Cancer de l'endomètre
Définition
Cancer fréquent touchant les femmes ménopausées aux alentours de la soixantaine. Se manifestant par des métrorragies après la ménopause, c'est souvent un motif de consultation d'urgence. Il est important de ne pas passer à côté.
Il débute au niveau des cellules de l'endomètre situées dans la cavité utérine.
Épidémiologie
Premier cancer dans les pays développés :
• États-Unis : 40 000 nouveaux cas/an entraînant 6 500 décès;
• France : 4 500 nouveaux cas/an.
80 % sont découvert au stade I. Limité au corps utérin : survie 80 %.
10 % sont découvert au stade II. Extension au col : survie 60 %.
Histologie la plus fréquente : adénocarcinome.
Pas de dépistage de masse possible, car il n'existe pas de test de dépistage réalisable sur l'ensemble de la population féminine. Il n'est donc fait seulement sur signe d'appel : les métrorragies post-ménopausiques.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Caractère des métrorragies : hémorragies franches de sang rouge ou noirâtre, spontanées, d'abondance variable, irrégulières et répétées.
Symptômes associés :
• leucorrhée (rare);
• hydrorrhée (rare);
• douleur (signe tardif faisant craindre un envahissement local);
• altération de l’état général (signe tardif).
Interrogatoire
Recherche de facteurs de risque du cancer de l'endomètre.
• Âge : incidence maximum vers 60 ans.
• Diabète HTA.
• Antécédents de cancer du sein ou du côlon HNPCC.
• Antécédents familiaux de cancer de l'endomètre.
• Recherche d'un terrain d'hyperœstrogénie relative car il s'agit d'un cancer hormono-dépendant :
– THS avec œstrogènes seuls;
– Nulliparité, pauciparité, première grossesse tardive, ménopause tardive, ménarches précoces;
– signe d'insuffisance lutéale : anomalies du cycle avec période anovulatoire;
– obésité : les aromatases de la graisse transforment les androgènes en œstrogènes.
• Prise de Tamoxifène : utilisé dans le traitement du cancer du sein, il entraîne une hyperplasie de l'endomètre et semble favoriser dans de rares cas le cancer de l'endomètre.
Examen clinique
• Examen sous spéculum : en général normal, on recherche :
– des métastases vaginales;
– un polype sentinelle au niveau du col.
• FCV : systématiques, ils n'ont de valeur que positifs.
• TV : recherche d'un envahissement local.
• Examen des seins : le cancer du sein a les mêmes facteurs de risque.
• Exploration des aires ganglionnaires.
Examens complémentaires
Échographie endovaginale
Signes non spécifiques :
• épaississement de l'endomètre >4 mm en post-ménopause, mal limité, irrégulier, hétérogène en l'absence de THS; >9 mm en cas de THS;
• parfois des images kystiques ou plages hypoéchogènes;
Doppler : hypervascularisation.
Chercher une autre cause : examen des ovaires : recherche d'une tumeur ovarienne œstrogèno-sécrétante.
Histologie
Comme pour tous les cancers, le diagnostic est histologique, soit :
• curetage biopsique au bloc opératoire sous AG ou sous rachi-anesthésie : mais on retrouve 20 % de faux négatifs;
• Pipelle de Cornier en consultation : sensibilité faible (25 à 68 %);
• hystéroscopie avec biopsie dirigée : permet de localiser le cancer et de faire des biopsies dirigées. C'est le meilleur examen à visée diagnostique.
Bilan d'extension
• Cystoscopie et UIV : recherche un envahissement vésical avec un retentissement sur le haut appareil urinaire.
• Rectoscopie : en cas de doute sur un envahissement rectal.
• Échographie hépatique et pelvienne : recherche de métastases hépatiques et ganglionnaires.
• Scanner-abdomino-pelvien : recherche d'adénopathies.
• Radio du thorax : métastases pulmonaires.
• IRM : meilleur examen pour évaluer l'envahissement du myomètre.
Pronostic
• Stade I : cancer limité au corps utérin. Survie à 5 ans : 80 %.
• Stade II : atteinte du col. Survie à 5 ans : 60 %.
• Stade III : extension hors de l'utérus dans le pelvis. Survie à 5 ans : 30 %.
• Stade IV : envahissement local digestif ou urinaire ou métastase. Survie à 5 ans : 10 %.
Traitement – Comprendre la prise en charge
Le traitement dépend du stade de la classification FIGO.
Stade I
• Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale associées à un curage ganglionnaire et des prélèvements péritonéaux.
• Radiothérapie si envahissement du myomètre > 50 % ou envahissement ganglionnaire.
Stade II
• Curiethérapie préopératoire.
• Colpohystérectomie élargie avec curage dite intervention de Wertheim.
• Radiothérapie en cas d'envahissement ganglionnaire.
Stades III et IV
• Le plus souvent radiothérapie et hormonothérapie par antiœstrogènes.
• La chirurgie est indiquée seulement comme palliatif, en cas de syndrome occlusif par exemple.
Prise en charge infirmière pour une hystérectomie par voie haute et voie basse
En préopératoire
À l'arrivée dans le service
Préparation administrative du dossier infirmier et anesthésique :
• prendre connaissance du dossier médical et anesthésique (antécédents, allergie, prescription médicamenteuse);
• vérifier la présence de tous les examens prescrits par l'anesthésiste et/ou le chirurgien; au besoin, prévoir d'en réaliser à l'arrivée de la patiente (NFS, agglutines irrégulières, radiologie);
• préparer les feuilles du dossier soins infirmiers.
Accueil de la patiente
• Vérifier que la patiente est informée du geste chirurgical qu'elle va subir et mettre l'accent sur l'expression des craintes et des angoisses grâce à une attitude d’écoute.
• Vérifier qu'elle ne fait aucune allergie.
• Prendre les constantes : le pouls, la tension artérielle, la température.
• Noter la date des dernières règles.
• Évaluer la douleur à l'aide de l’échelle EVA.
• Effectuer les soins préopératoires prescrits (préparation digestive, toilette vaginale). Pratiquer si besoin une tonte, vérifier l'absence de maquillage, de vernis à ongle, de bijoux, de prothèses dentaires.
• Donner le nécessaire pour qu'elle puisse prendre une douche bétadinée.
• Rappeler à la patiente qu'elle est à jeun depuis minuit.
Matin de l'opération
• Rassurer la patiente et relire les prescriptions de l'anesthésiste.
• Vérifier que la patiente est bien à jeun depuis minuit.
• Redonner le nécessaire pour qu'elle prenne une douche bétadinée.
• Prendre les constantes, évaluer la douleur à l'aide de l’échelle EVA, vérifier si elle a des saignements gynécologiques.
• Poser le bracelet d'identification de la patiente après avoir vérifié son identité.
• Habiller la patiente (casaque et bonnet).
• Faire uriner la patiente avant de lui donner la prémédication selon prescription médicale.
• La pose d'une voie veineuse périphérique se fait en général au bloc opératoire.
• Confier les dossiers (médical, anesthésique et infirmier) au brancardier lors du départ au bloc opératoire.
Surveillance postopératoire
• Vérifier que la chambre de retour du bloc est prête (oxygène, pied à perfusion).
• Vérifier la perfusion (le point de ponction, le reflux).
• Prendre connaissance du geste chirurgical et rassurer la patiente.
• Prendre les constantes et vérifier l’état de conscience.
• Évaluer la douleur à l'aide de l’échelle EVA : si douleur, rechercher sur la feuille anesthésiste postopératoire s'il est possible d'administrer un antalgique.
• Noter les saignements gynécologiques (quantité et couleur). Rechercher une hémorragie interne (pouls rapide et filant, TA basse, ventre douloureux).
• Surveillance de la sonde urinaire (diurèse et aspect des urines)
En cas d'hystérectomie par voie haute
• Surveiller le transit : arrêt de la perfusion dès que selles, sur prescription médicale ou sur protocole du service et surveiller la reprise progressive de l'alimentation (repas léger : bouillon, yaourt, compote).
• Vérifier les redons (le pansement si souillé), quantifier le sang dans les redons; ablation du redon selon avis du chirurgien.
• Vérifier la propreté du pansement et vérifier la cicatrice (l'ablation des agrafes et des fils se fait sur prescription médicale ou protocole du service).
En cas d'une hystérectomie par voie basse
• Il n'y a pas de pansement. Les suites sont généralement simples.
Conseils à la sortie
• En cas de laparotomie, éviter les efforts abdominaux pendant un mois.
• Ne pas prendre de bain pendant un mois, douche possible sans problème.
• Éviter les rapports sexuels pendant un mois.
• Rappeler à la patiente les conséquences du geste opératoire :
– plus de règles, plus de grossesse, pas de modifications dans les rapports sexuels;
– poursuivre les frottis cervicaux de dépistage uniquement en cas d'hystérectomie subtotale (avec conservation du col); traitement hormonal substitutif, en cas d'annexectomie bilatérale;
– si les ovaires ont été conservés et même si elle n'a plus ses règles, la femme peut souffrir d'un syndrome prémenstruel (tension des seins, mastodynies, ballonnement abdominal).
L'hystérectomie peut entraîner une altération de l'image corporelle et un sentiment de perte de la féminité pouvant conduire à une dépression réactionnelle. Il faut aborder ce problème avec la patiente en lui conseillant de ne pas hésiter à en parler à l’équipe soignante. Une prise en charge psychologique précoce est alors préconisée.