14. Cancer de l'ovaire

Définition et anatomopathologie

On distingue deux types de tumeurs malignes de l'ovaire :

• les tumeurs borderline qui ne possèdent que partiellement les critères de malignité;

• les tumeurs épithéliales malignes, dont le type histologique le plus fréquent est le cystadénocarcinome séreux.

Épidémiologie

Cinquième cancer chez la femme avec une incidence de 10/100 000 femmes soit environ 3 000 cas par an en France.

Ces cancers restent très longtemps asymptomatiques tout en évoluant rapidement : 75 % des cancers de l'ovaire sont découverts aux stades III et IV de la classification de FIGO avec des taux de survie de respectivement 23 et 8 % à 5 ans. C'est la deuxième cause de mortalité par cancer chez la femme après le cancer du sein qui touche 22 000 femmes par an en France.

Il n'existe pas de test de dépistage pour ce cancer à l'heure actuelle.

Terrain

• Âge > 50 ans mais il peut apparaître à n'importe quel âge.

• Ethnie caucasienne.

• Classe sociale élevée.

• Infertilité.

• Nulliparité.

• Première grossesse après 30 ans.

• Antécédents familiaux de cancer du sein, de l'endomètre ou du côlon.

• Antécédents familiaux de cancer de l'ovaire.

• Syndromes héréditaires :

– syndrome familial de cancer de l'ovaire;

– syndrome sein-ovaire;

– syndrome de Lynch II : associe des cancers de l'ovaire, endométriaux, coliques et du sein.

• Irradiation pelvienne.

• Amiante.

Le cancer de l'ovaire n'est pas hormonodépendant.

La contraception orale apparaît comme un facteur protecteur.

Diagnostic

Signes fonctionnels

75 % sont découverts aux stades III et IV devant :

• signes digestifs : douleurs, constipation, etc.;

• signes urinaires : pollakiurie, dysurie;

• signes généraux : AEG, amaigrissement;

• ganglions inguinaux;

• syndrome paranéoplasique : thrombophlébite, dermatomyosite, syndrome cérébelleux.

Ou alors, ils sont découverts de manière fortuite au cours d'un examen systématique devant une masse latéro-utérine dure irrégulière, hétérogène, fixée à l'utérus ou aux parois pelviennes, parfois bilatérale ou associée à une ascite ou au cours d'une échographie pelvienne devant un kyste ovarien mixte avec une composante solide. Dans ce dernier cas, on suspectera le caractère malin devant :

• taille > 10 cm;

• bilatérale;

• paroi épaisse;

• hétérogénéité;

• cloisons intra-kystiques;

• végétations intra ou extra-kystiques;

• forte vascularisation.

Examens complémentaires

Comme pour tous les cancers, le diagnostic est histologique. Dans le cas du cancer de l'ovaire, il n'est pas possible de réaliser des biopsies, aussi on réalise le bilan d'extension devant une masse ovarienne supposée maligne.

• Échographie abdomino-pelvienne : recherche une ascite, des métastases hépatiques.

• Scanner abdomino-pelvien : recherche en plus des adénopathies et l'extension au pelvis.

• IRM pelvien pour mieux visualiser l'origine de la masse et évaluer l’éventuel envahissement des organes de voisinage

• Radio du thorax : recherche des métastases pulmonaires.

• Marqueurs tumoraux :

– CA 125 proportionnel à la masse tumorale mais peu spécifique, il est notamment élevé dans les endométrioses;

– CA 19-9 aspécifique;

– alpha-fœto-protéine et hCG si tumeur embryonnaire;

– ACE.

• Recherche d'une tumeur gastrique si signe d'appel : le cancer de l'estomac peut métastaser aux ovaires, c'est le syndrome de Krükenberg.

• L'exploration chirurgicale par laparotomie voire par cœlioscopie est indispensable.

Critères pronostiques

Classification de FIGO :

• Stade I : cancer limité aux ovaires.

• Stade II : extension aux trompes, à l'utérus ou aux autres organes pelviens.

• Stade III : extension au péritoine, au grêle, à l’épiploon ou au mésentère.

• Stade IV : métastases.

Traitement – Comprendre les prescriptions

Traitement

Si l'on pense être devant une tumeur borderline chez une femme jeune ayant un désir de grossesse, on peut réaliser une annexectomie, avec omentectomie partielle, appendicectomie et curage ganglionnaire non excessif. Si la tumeur est bien border line et que la patiente a un désir de grossesse, on peut donner un an à la patiente pour obtenir sa grossesse, en l'informant bien du risque de cette attitude, et le geste chirugical sera complété après l'accouchement. Si l'examen anatomopathologique confirme le caractère malin de la tumeur, on complétera le geste chirurgical dans un deuxième temps.

Si la tumeur n'envahit pas ou peu les organes de voisinage et que la patiente est opérable, on fera une annexectomie bilatérale avec hystérectomie, appendicectomie, omentectomie, prélèvements d'ascite et péritonéaux, un curage ganglionnaire pelvien et lombo-aortique et les résections des organes envahis s'il y en a.

Si la tumeur a trop envahi la cavité abdominale ou qu'il y a déjà des métastases, on débute par de la chimiothérapie, puis on fera la chirurgie suivie de la suite de la chimiothérapie.

En cas de stade très avancé avec un pronostic très défavorable, on ne fera seulement de la chirurgie limitée au confort, à visée palliative. Le traitement sera alors principalement la chimiothérapie.

Surveillance

Dosage du CA 125 tous les trois mois pendant deux ans puis tous les six mois pendant trois ans, puis tous les ans à vie.

Examen clinique.

Conduite à tenir IDE

Prise en charge infirmière pour une cœlioscopie ou une laparotomie

En préopératoire

À l'arrivée dans le service

Préparation administrative du dossier infirmier et anesthésique :

• prendre connaissance du dossier médical et anesthésique (antécédents, allergie, prescription médicamenteuse);

• vérifier la présence de tous les examens prescrits par l'anesthésiste et/ou le chirurgien; au besoin, prévoir d'en réaliser à l'arrivée de la patiente (NFS, agglutines irrégulières, radiologie);

• préparer les feuilles du dossier soins infirmiers.

Accueil de la patiente

• Vérifier que la patiente est informée du geste chirurgical qu'elle va subir et mettre l'accent sur l'expression des craintes et des angoisses grâce à une attitude d’écoute.

• Vérifier qu'elle ne fait aucune allergie.

• Prendre les constantes : le pouls, la tension artérielle, la température.

• Noter la date des dernières règles.

• Évaluer la douleur à l'aide de l’échelle EVA.

• Effectuer les soins préopératoires prescrits (préparation digestive, toilette vaginale). Pratiquer si besoin une tonte, vérifier l'absence de maquillage, de vernis à ongle, de bijoux, de prothèses dentaires.

• Donner le nécessaire pour qu'elle puisse prendre une douche bétadinée.

• Rappeler à la patiente qu'elle est à jeun depuis minuit.

Matin de l'opération

• Rassurer la patiente et relire les prescriptions de l'anesthésiste.

• Vérifier que la patiente est bien à jeun depuis minuit.

• Redonner le nécessaire pour qu'elle prenne une douche bétadinée.

• Prendre les constantes, évaluer la douleur à l'aide de l’échelle EVA, vérifier si elle a des saignements gynécologiques.

• Poser le bracelet d'identification de la patiente après avoir vérifié son identité.

• Habiller la patiente (casaque et bonnet).

• Faire uriner la patiente avant de lui donner la prémédication selon prescription médicale.

• La pose d'une voie veineuse périphérique se fait en général au bloc opératoire.

• Confier les dossiers (médical, anesthésique et infirmier) au brancardier lors du départ au bloc opératoire.

Surveillance postopératoire

• Vérifier que la chambre de retour du bloc est prête (oxygène, pied à perfusion).

• Vérifier la perfusion (le point de ponction, le reflux).

• Prendre connaissance du geste chirurgical et rassurer la patiente.

• Prendre les constantes et vérifier l’état de conscience.

• Évaluer la douleur à l'aide de l’échelle EVA : si douleur, rechercher sur la feuille anesthésiste postopératoire s'il est possible d'administrer un antalgique.

• Noter les saignements gynécologiques (quantité et couleur) ainsi que la mèche vaginale. L'ablation de la mèche se fait à J1 sur prescription médicale ou sur protocole du service.

• Vérifier la diurèse :

– si sonde urinaire : quantifier les urines, vérifier leur couleur; ablation de la sonde urinaire à J1 selon prescription médicale;

– si pas de sonde urinaire : surveiller la reprise de la miction.

• Surveiller le transit :

– pour une cœlioscopie : arrêt de la perfusion dès l'apparition de gaz, sur prescription médicale ou sur protocole du service;

– pour une laparotomie : arrêt de la perfusion dès l'apparition de selles, sur prescription médicale ou sur protocole du service.

• L'alimentation en BYC (bouillon, yaourt et compote) dès l'apparition de gaz, puis dès le retour de selles, alimentation normale avec la collaboration de la diététicienne.

• Vérifier les redons (et le pansement si souillé), quantifier le sang dans les redons; l'ablation du redon est faite selon l'avis du chirurgien.

• Vérifier la propreté du pansement et vérifier la cicatrice (l'ablation des agrafes et des fils se fait sur prescription médicale ou protocole du service).