16. Ménopause

Définitions

Ménopause : arrêt définitif des règles.

Péri-ménopause : période qui couvre le début des anomalies des cycles jusqu’à 1 an après l'arrêt des règles.

Pré-ménopause : période qui s’étend des premières anomalies des cycles jusqu’à l'arrêt des règles.

Post-ménopause : période qui débute 1 an après l'arrêt définitif des règles.

Physiopathologie

Pré-ménopause

Chute de la sécrétion de progestérone par les ovaires à l'origine d'un rétrocontrôle sur l'hypophyse qui augmente sa sécrétion de FSH et de LH dans le but de ré-augmenter le taux de progestérone. Seulement, cette élévation de la FSH et de la LH ne suffit pas à remonter le taux de progestérone, mais la stimulation ovarienne par la FSH augmente la sécrétion d’œstrogènes modifiant encore plus la balance œstrogènes/progestérone à l'origine de l'hyperœstrogénie relative.

Par ailleurs, les surrénales continuent à sécréter des androgènes à l'origine d'une hyperandrogénie.

Ménopause

Épuisement des réserves folliculaires ovariennes avec chute de la sécrétion d’œstrogènes et de progestérone par les ovaires. L'hypophyse essaye toujours de compenser ce phénomène en accentuant sa sécrétion de FSH et de LH.

La sécrétion surrénalienne reste normale : androgènes et quelques œstrogènes.

Épidémiologie

Entre 45 et 55 ans.

Moyenne : 51 ans.

Ménopause précoce, avant 40 ans :

• 1 à 1,7 % des femmes;

• 0,1 % des femmes de moins de 30 ans;

• 40 % idiopathique;

• 60 % iatrogènes (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie…), auto-immune, infectieuse, métabolique, ou toxique (alcool, tabac…);

• risque d'ostéoporose majeure.

Diagnostic de la pré-ménopause

Signes fonctionnels

Troubles du cycle : métrorragies ou aménorrhées intermittentes.

Syndrome prémenstruel accentué.

Problèmes cutanés liés à l'hyperandrogénie : acné prémenstruelle, cheveux gras, augmentation de la pilosité.

Examens cliniques

Échographie de l'utérus : hyperplasie de l'endomètre simple ou glandulokystique, développement des myomes, etc.

Mammographie : kystes, hyperplasie des canaux, fibrose (maladie fibrokystique du sein).

Diagnostic de la ménopause

Signes fonctionnels

• Aménorrhée définitive.

• Bouffées de chaleur.

• Modifications cutanées :

– amincissement et fragilisation de la peau;

– diminution des glandes sudoripares;

– diminution de la pilosité pubienne et axillaire;

– perte de cheveux.

Signes gynécologiques

• Atrophie des petites lèvres.

• Vaginite atrophique, dyspareunie.

• Diminution du volume de l'utérus.

• Atrophie de l'endomètre +/− métrorragies peu abondantes.

• Involution adipeuse du tissu mammaire.

• Le diagnostic est clinique devant une aménorrhée, un syndrome climatérique à un âge compatible avec la ménopause, les dosages hormonaux ne seront utiles (FSH supérieur à 40 UI/mL à deux reprises) que dans le cas de patientes de moins de 40 ans ou ayant un antécedent d'hystérectomie.

Complications de la ménopause

• Cardio-vasculaires :

– prise de poids;

– élévation de la TA;

– hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie.

• Cancers endomètre et sein.

• Ostéoporose de type I :

– fractures du poignet, du col du fémur;

– tassements vertébraux.

Traitement et prise en charge de la pré-ménopause

Corriger l'hyperœstrogénie relative

Soit par un progestatif en deuxième partie de cycle.

Soit par régulation de l'ensemble du cycle par un œstroprogestatif.

Soit par mise en ménopause médicamenteuse.

Correction de l'hyperandrogénie

Progestatif ayant une activité antiandrogénique : acétate de cyprotérone (Androcur).

Traitement et prise en charge de la ménopause

Surveillance

• Palpation mammaire annuelle.

• Frottis cervico-vaginal tous les deux ans.

• Mammographie tous les deux ans à partir de 48–50 ans.

• Bilan sanguin cardio-vasculaire :

– glycémie à jeun et postprandiale;

– bilan lipidique complet.

• Ostéodensitométrie (non systématique).

Prise en charge symptomatique

• Bouffées de chaleur : traitement non hormonal (Dogmatil ou Agréal).

• Atrophie des muqueuses génitales : œstrogènes en application locale (Colpotrophine).

• Traitement hormonal substitutif (THS) : très débattu en France car accusé d'augmenter le risque d'accidents cardio-vasculaires et de cancer du sein. Mais les études américaines utilisaient des molécules différentes du THS prescrit en France : hormones de synthèse vs hormones naturelles.

Les indications sont : un syndrome climatérique très invalidant; +/– un risque d'ostéoporose (encore discuté) après échec des traitement non hormonaux.

Il existe de nombreux protocoles avec ou sans «règles» ou hémorragie de privation, et voies d'administration différentes. Schématiquement, un THS consiste à donner au moins 10 jours par mois des progestatifs et des œstrogènes pendant 3 ou 4 semaines.

Contre-indications absolues au THS

• cancer de l'endomètre;

• cancer du sein;

• antécédents thromboemboliques.

Contre-indications relatives au THS

• mastopathies sévères;

• obésité;

• diabète;

• HTA;

• endométriose, etc.