17. Contraception
Définition
La contraception consiste à prévenir la fécondation de l'ovocyte par le spermatozoïde ou à empêcher l'implantation de l’œuf dans la muqueuse utérine.
Pour cela, il existe plusieurs moyens :
• les moyens mécaniques (préservatifs, diaphragme et spermicides);
• la pilule œstro-progestative;
• la pilule micro- ou macro-progestative;
• le stérilet;
• l'Implanon.
Il n'existe aucun moyen de contraception infaillible. Leur efficacité est évaluée par l'indice de Pearl qui se calcule avec la formule suivante :
(nombre de grossesses x 12 x 100) / (nombre de mois d'exposition) = pourcentage années femmes (% AF)
Plus le % AF est bas, moins il y a de grossesses sous ce type de contraception, plus la méthode contraceptive est efficace.
Préservatif
C'est un moyen très utilisé.
Attention : c'est un très bon moyen de prévention contre la transmission des maladies sexuellement transmissibles, mais c'est un moyen de contraception imparfait. L'indice de Pearl varie entre 0,5 à 8 % AF. Les échecs liés à cette méthode sont souvent dus à une mauvaise utilisation du préservatif à l'origine de déchirure du préservatif ou de perte du préservatif pendant le rapport.
Diaphragmes féminins
Ils se placent avant le rapport sexuel et sont associés à un produit spermicide. Il s'agit d'un moyen de moins en moins utilisé. L'indice de Pearl est assez mauvais : 2 à 4 % AF.
Pilules œstro-progestatives
Comme son nom l'indique, cette pilule apporte une dose d’œstrogène et une dose de progestérone. Son mode d'action est triple :
• blocage de l'ovulation;
• modification de la glaire cervicale de façon à ce que les spermatozoïdes ne puissent plus la traverser;
• modification de l'endomètre empêchant l'implantation de l’œuf en cas de fécondation.
Il en existe différents types :
• en fonction du dosage en œstrogène, on distingue les pilules normodosées, minidosées ou microdosées;
• si les dosages changent une fois au cours du cycle, on parle de pilule biphasique, et deux fois, on parle de pilule triphasique;
Ce type de pilule a de nombreuses contre-indications principalement liées à la présence des œstrogènes.
Contre-indications absolues :
• grossesse et allaitement;
• antécédent de cancer du sein ou de l'utérus;
• antécédent de thrombose veineuse et/ou d'embolie pulmonaire;
• angor;
• cardiopathie thrombogène;
• antécédent d'AVC;
• HTA;
• hyperlipidémie;
• diabète non insulinodépendant;
• tumeur hypophysaire;
• pathologies hépatiques;
• hémorragie génitale non explorée;
• porphyrie;
• connectivites;
• otospongiose;
• tabagisme.
Avant la prescription de la première pilule, il faut faire un bilan clinique et biologique pour éliminer ces contre-indications (glycémie à jeun et bilan lipidique complet).
Au bout de trois mois, on revoit la patiente pour apprécier la tolérance à cette pilule, et on refera le bilan biologique glycémie à jeun et bilan lipidique.
Puis chaque année, on surveille le bilan lipidique.
La pilule sera systématiquement arrêtée en cas de phlébite, d'embolie pulmonaire, en cas d'apparition de migraines ou de troubles visuels (pathologie hypophysaire), et enfin en cas d'anomalie du bilan lipidique et/ou glucidique.
L'indice de Pearl est bon : 0 à 1 % AF.
Pilules micro- ou macroprogestatives
Elles ne contiennent que de la progestérone. Les macroprogestatives sont rarement prescrites en première intention en l'absence d'un tableau bien spécifique (endométriose, fibrome…).
Leur action ne porte que sur la glaire cervicale et la muqueuse utérine.
L'avantage des microprogestatifs : ne contenant pas d’œstrogène, elles sont souvent beaucoup mieux tolérées et ont beaucoup moins de contre-indications.
Contre-indications absolues :
• grossesse;
• antécédent de grossesse extra-utérine;
• antécédent de cancer de l'utérus et/ou du sein;
• insuffisance hépatique sévère.
Toutefois, le fait qu'elles ne bloquent pas l'ovulation entraîne un inconvénient majeur : la pilule doit être prise à heure fixe : un décalage de plus de deux heures peut annuler l'effet contraceptif et entraîner l'arrivée de l'hémorragie de privation (les règles sous pilules).
La tolérance est en général bonne, les effets indésirables les plus fréquents sont les spottings (des saignements de faible abondance survenant de façon imprévisible) et parfois une aménorrhée.
L'indice de Pearl est entre 0,5 et 1,6 % AF.
Stérilet
Très utilisé dans les pays nordiques, il rencontre en France une forte résistance à cause de quelques idées reçues :
• les stérilets entraînent des infections gynécologiques. Posés dans de bonnes conditions, le taux d'infections est faible si l'on choisit bien les patientes à qui on le propose. On ne le propose pas à des femmes ayant des facteurs de risques de MST;
• les stérilets ne peuvent être posés chez les femmes n'ayant jamais eu d'enfant. C'est faux, il existe d'ailleurs des stérilets de plus petites dimensions spécialement conçus pour les nulligestes;
• le stérilet entraîne des grossesses extra-utérines : c'est incorrect. Le risque de grossesse sous stérilet est faible (indice de Pearl 0,5 à 2 % AF). Seulement quand il y a une grossesse, il y a plus de risque qu'elle soit extra-utérine.
Il en existe deux types :
• les stérilets au cuivre qui crée une inflammation locale. On peut les laisser en place pendant quatre ans;
• le stérilet à la progestérone qui, en plus de créer une inflammation locale, diffuse une petite dose de progestérone en continue. Il faut par contre les changer tous les 18 mois.
On le propose donc aux femmes qui oublient régulièrement leur contraception ou à celle qui n'ont tout simplement pas envie de prendre la pilule.
Il existe également des contre-indications au stérilet :
• grossesse;
• antécédent de grossesse extra-utérine;
• infection génitale;
• malformation utérine;
• fibromes ou polypes;
• hémorragies génitales non explorées;
• trouble de la coagulation ou prise d'anticoagulants.
Certaines patientes se plaindront parfois de douleurs pelviennes et/ou de saignements pouvant nécessiter le retrait du stérilet.
Implanon
C'est un dispositif de la taille d'une allumette que l'on glisse sous la peau au niveau du bras de la patiente. Celui-ci va libérer de la progestérone en continu pendant trois ans. Cela associe donc les avantages des progestatifs en retirant leur principal inconvénient : la rigueur dans l'horaire de la prise. L'indice de Pearl est pour l'instant à 0 puisque aucune grossesse n'a été rapportée sous Implanon depuis sa mise sur le marché.
On le propose en particulier aux patientes faisant des IVG à répétitions sur oubli de pilules. Le principal obstacle est le concept d'avoir un implant sous la peau que l'on sent en passant le doigt dessus.
Les contre-indications et les effets indésirables sont donc identiques à ceux des microprogestatifs.
Nuvaring
Il s'agit d'un anneau souple contenant une réserve hormonale (œstrogènes et progestérone faiblement dosées) que la patiente va placer au fond du vagin. Du fait de sa forme, il se déploiera spontanément autour du col. Il s'utilise comme une pilule classique : la patiente le met en place le premier jour de ses règles, et le laisse pendant 3 semaines. Au bout des trois semaines, la patiente le retire en le crochetant avec le bout du doigt, une hémorragie de privation survient alors. Au bout de 7 jours, elle en remet un autre. Il s'agit d'une contraception oestroprogestative qui a donc les mêmes contre-indications que la pilule. L'intérêt repose sur l'absence d'oubli possible. Il faut bien expliquer les modalités d'utilisation de ce mode de contraception, afin que la patiente l'accepte. Ce dispositif ne modifie pas les rapports sexuels malgré sa localisation intravaginale.
Contraception d'urgence
En cas d'oubli de pilule ou de rapport sans contraception, il existe une contraception d'urgence à prendre dans les 72 heures après le rapport. On peut l'acheter sans ordonnance à la pharmacie. L'efficacité est de 97 % et la tolérance souvent mauvaise avec de fortes nausées et vomissements.
Prise en charge infirmière de l'oubli de contraception
Aux urgences, vous serez souvent confrontés au problème de l'oubli de pilule.
En cas d'oubli d'un comprimé :
• c'est une pilule œstro-progestative et l'oubli date de moins de 12 heures : la patiente prend la pilule oubliée dès que possible, puis elle poursuit sa plaquette normalement.
• c'est une pilule microprogestative et l'oubli date de moins de deux heures : la patiente prend le comprimé oublié et elle poursuit sa plaquette.
En cas d'oubli de plus de 12 heures : la patiente prend immédiatement le comprimé oublié et poursuit la plaquette avec une contraception mécanique jusqu’à la fin de la plaquette.