26. Allo-immunisation rhésus

Définition et physiopathologie

Au cours d'une grossesse, la mère de rhésus négatif va fabriquer des anticorps dirigés contre le rhésus positif. Lors d'une grossesse ultérieure, si le fœtus est encore de rhésus positif, les anticorps maternels vont détecter ce fœtus comme un élément étranger et vont donc passer la membrane placentaire pour attaquer les hématies fœtales. L'immunisation se fait le plus souvent dans le système D, mais peut également se faire dans les systèmes C, c et Kell.
Le passage de ces anticorps dans la circulation fœtale aboutit à une hémolyse fœtale importante qui peut être fatale au fœtus au cours du deuxième ou du troisième trimestre. En effet, un fœtus peut supporter une anémie à 3–4 g/dL au premier trimestre. Au cours de la suite de la grossesse, le fœtus développer une anasarque généralisée (épanchement de toutes les séreuses : ascite, pleurésie, épanchement péricardique et œdème sous-cutané) avec défaillance cardiaque. Par ailleurs, la rate et le foie vont s'hypertrophier pour essayer d'augmenter la production d'hématies.
En période néonatale, il faut surveiller étroitement le nouveau-né car, le produit de dégradation de cette hémoglobine est la bilirubine, or, en grande quantité, elle peut induire un ictère nucléaire.

Prévention et traitement

Administration de gammaglobulines anti-D (Natead ou Rophylac IV).

Indications en dehors de la grossesse

• Transfusion : facteurs de risque à toujours rechercher.
• Greffes

Indications pendant la grossesse

• Premier trimestre (T1) : biopsie de trophoblaste, métrorragies, FCS, GEU, IVG, amniocentèse ou cerclage.
• Deuxième trimestre (T2) : amniocentèse, cordocentèse, réduction embryonnaire, FCS, IMG ou toute intervention pelvienne.
• Troisième trimestre (T3) : métrorragies quelle qu'en soit la cause, MFIU, amniocentèse ou cordocentèse, VME et accouchement.
• Injection systématique à 28 SA chez toutes les femmes de rhésus négatif.
Après cette injection, il faut :
• doser les RAI : leur positivité prouve que la dose injectée est suffisante;
• faire un test de Kleihauer : permet de connaître le nombre de GR fœtaux pour 10 000 hématies maternelles et donc de voir si la dose injectée est suffisante. Si le taux est <10/10 000 (5 mL de sang fœtal) 100 μg suffisent; si le taux est >10/10 000, il faut rajouter 10 μg par mL de sang fœtal supplémentaire.

Mesures générales

Il faut d'abord déterminer le rhésus du fœtus. Pour cela on va faire :
• détermination du phénotype paternel : risque 50 % si père hétérozygote et 100 % en cas d'homozygotie paternel;
• détermination du groupe sanguin fœtal par biopsie de trophoblaste ou étude du liquide amniotique ou cordocentèse ou encore recherche d'ADN fœtal dans le sang maternel.
Ensuite, il faut surveiller cette grossesse de façon à détecter précocement toute anémie fœtale.

Surveillance clinique

• Mesure de la hauteur utérine : recherche un hydramnios c'est-à-dire un excès de liquide.
• Échographie tous les 15 jours, voire toutes les semaines pour chercher un anasarque, une hépato-splénomégalie, une diminution de la vitalité fœtale.
• Rythme cardiaque fœtal hebdomadaire : recherche des signes de souffrance fœtale ou tracé sinusoïdale pathognomonique de l'anémie fœtale.
• Étude de l'anticorps tous les 15 jours : titrage par Coombs indirect et dosage pondéral qui quantifie la gravité de l'immunisation et donc le risque d'anémie fœtale.
• Amniocentèse pour doser la bilirubine dans le liquide amniotique. Dosage reporté sur le diagramme de Liley, il donne une idée de l'hémolyse fœtale.
• Cordocentèse : correspond à une ponction de sang fœtal au niveau du cordon ombilical qui permet de mesurer directement le taux d'hémoglobine fœtale mais il risque surtout d'aggraver l'anémie fœtale.