28. Infection à cytomégalovirus
Définition
Infection virale la plus fréquente au cours de la grossesse. L'infection congénitale est asymptomatique dans 85 à 90 % des cas à la naissance, mais peut se révéler ultérieurement dans 5 à 10 % des cas sous formes de séquelles neurosensorielles. Les formes symptomatiques à la naissance sont de gravité variable, parfois très sévères touchant en particulier le SNC, les séquelles sont alors plus marquées et plus fréquentes.
La transmission est plus importante en cas de primo-infection, mais peut se voir au cours de réactivation ou de réinfection chez des femmes immunisées. Dans ces cas, l'atteinte est moins sévère et moins fréquente.
Il est possible de faire un diagnostic anténatal de l'infection mais le pronostic est difficile à apprécier avant la naissance.
Il n'existe ni vaccin, ni traitement. La prévention est le seul moyen de prévenir l'infection.
Épidémiologie
Séroprévalence : fonction de l'origine géographique, le niveau socio-économique, l’âge et la parité :
• Afrique, Moyen-Orient, Asie : 85 à 90 % de femmes immunisées;
• Europe et États-Unis : 55,4 % de séronégative.
• Facteurs de risque : collectivité d'enfants en bas âge.
Après une primo-infection : taux de transmission : 25 à 50. Le passage transplacentaire serait plus fréquent en fin de grossesse.
Chez les femmes immunisées, le risque d'infection est de 1 %.
Physiopathologie
Peu connue : elle débuterait par une infection placentaire suivie d'une infection fœtale soit par voie hématogène, soit par inhalation de cellules amniotiques infectées. Puis, elle entraînerait une atteinte des différents organes fœtaux.
Le principal organe fœtal répliquant le virus est le rein, et l'urine fœtale constitue la seule source de virus détectable.
Diagnostic
L'infection maternelle est le plus souvent asymptomatique ou peut se manifester par des signes spécifiques :
Les examens complémentaires peuvent retrouver un syndrome mononucléosique, une thrombopénie et une discrète cytolyse.
Diagnostic maternel
Séroconversion au cours de deux examens successifs :
• la présence d'IgM sur un prélèvement unique n'a pas de valeur, car les IgM peuvent persister longtemps après la primo-infection ou réapparaître au cours d'une réactivation;
• si le premier sérum contient des IgM : la mesure de l'avidité des IgG contre l'antigène viral devrait préciser le caractère ancien ou récent de la primo-infection.
Diagnostic de l'infection materno-fœtale
Isolement du virus par culture cellulaire à partir des cellules du liquide amniotique.
Évolution
Mode de révélation chez le fœtus : le plus souvent asymptomatique.
Dans 10 à 15 % des cas, anomalies du développement :
• oligoamnios ou hydramnios;
• microcéphalie très évocatrice;
• calcifications intracrâniennes très évocatrices.
Les infections survenues au cours de la première moitié de la grossesse seraient plus graves, mais ils n'existent pas de critères biologiques permettant de prédire la gravité de l'infection.
Seules les méthodes morphologiques (échographie et IRM) permettent une approche pronostique avant la naissance.
90 % des enfants infectés n'ont aucun signe clinique à la naissance.
10 % des enfants présenteront notamment une microcéphalie, une choriorétinite, ou un déficit auditif.
Diagnostic chez le nouveau-né : isolement du virus dans les urines ou la salive à deux reprises pendant les dix premiers jours de vie.
Pronostic : 5 à 15 % de séquelles chez les enfants survivants, en particulier la surdité. Le CMV est la première cause de surdité infectieuse.
Traitement
Aucun.
Il faut informer les parents sur les conséquences possibles, et aussi sur le fait que l'enfant peut être parfaitement asymptomatique. Leur faire rencontrer des pédiatres et leur proposer le soutient de psychologues.
L'interruption médicale de grossesse ne sera proposée qu'en cas d'atteinte cérébrale prouvée.