34. Métrorragies du troisième trimestre
Définition
Les saignements au troisième trimestre sont rares et doivent toujours alarmer, en particulier s'ils sont abondants. Des modifications cervicales peuvent être à l'origine d'un saignement peu abondant, mais il faut toujours éliminer un placenta praevia et un hématome rétro-placentaire, et surtout, avant tout toucher vaginal. En effet, en cas de placenta prævia, un toucher vaginal pourrait entraîner un décrochage du placenta à l'origine d'une hémorragie massive qui serait rapidement fatale au fœtus mais aussi à la mère en l'absence d'un geste chirurgical rapide.
Placenta prævia
Définition
Il s'agit d'un placenta inséré sur le segment inférieur de l'utérus. On ne parle de placenta prævia qu'au troisième trimestre puisque le segment inférieur n'apparaît qu’à ce terme-là.
On en distingue trois types :
• le placenta bas inséré, situé sur le segment inférieur mais qui n'atteint pas le col;
• le placenta marginal qui affleure à l'orifice interne du col;
• le placenta recouvrant, posé sur l'orifice interne du col.
Épidémiologie
Il existe souvent des facteurs de risque dans les antécédents de la patiente :
• césarienne (s) antérieure (s);
• malformations utérines;
Diagnostic
Signes fonctionnels
Il se manifeste par des saignements abondants de sang rouge soit spontanés, soit après un rapport sexuel, un examen gynécologique ou des contractions utérines. Le saignement peut être abondant, et entraîner le décès du fœtus rapidement puisque sa masse sanguine est très faible.
Examen clinique
Attention : dans ces situations, il est formellement contre-indiqué de faire un toucher vaginal qui pourrait être responsable d'une hémorragie cataclysmique.
Examens complémentaires
Il faut faire une échographie pour localiser le placenta. Au besoin, il est possible de faire une échographie par voie endovaginale pour visualiser la position du placenta par rapport à l'orifice interne du col.
Le bilan biologique en urgence comprend :
• dosage des hématies fœtales par le test de Kleihauer.
Traitement – Comprendre les prescriptions
Traitement
Si la femme est à terme et/ou que le saignement est abondant, il faut extraire l'enfant par césarienne en urgence.
Si la femme n'est pas à terme et que le saignement est de faible abondance, il faut hospitaliser la femme dans le service de grossesse pathologique pour débuter une tocolyse efficace et préparer la maturation pulmonaire avec des corticoïdes. La suite de la prise en charge reposera alors sur la surveillance de la patiente et du fœtus.
Surveillance
Clinique
Pouls, tension artérielle, abondance des saignements.
Paraclinique
• Rythme cardiaque fœtal : recherche de signes de souffrance fœtale ou d'anémie fœtale.
• Échographie fœtale : vérifie la bonne vitalité fœtale.
• NFS plaquettes à la recherche d'une déglobulisation maternelle.
• Test de Kleihauer : recherche un passage de globules rouges fœtaux dans le sang maternel.
Il faut bien sûr penser à la prévention de l'allo-immunisation rhésus si la mère est de rhésus négatif, par l'injection de gammaglobulines anti-D.
En cas de complication
Au moindre signe de complication maternelle ou fœtale, il faut extraire le fœtus par césarienne en urgence. Le placenta prævia est toujours une contre-indication à la voie basse.
Hématome rétro-placentaire
Définition
Il s'agit du décollement du placenta suite à un saignement qui peut alors se collecter et former un hématome responsable du clivage entre le placenta et l'utérus. La conséquence directe va être la déperfusion placentaire et donc l'arrêt de l'apport sanguin du fœtus.
Étiologie
Il peut se constituer spontanément mais le plus souvent, il existe un terrain à risque :
• la pré-éclampsie et en particulier le HELLP syndrome;
• la rupture prolongée des membranes.
Diagnostic et traitement
Signes fonctionnels
Le début est brutal avec une vive douleur abdominale diffuse, associée à des métrorragies de faible abondance noirâtres.
Examen clinique
À l'examen, la patiente est très algique avec souvent une hypotension artérielle, voire un choc. L'utérus est hypertonique (on parle d'utérus de bois).
L'examen sous spéculum confirme l'origine endo-utérine du saignement.
Examens complémentaires
Échographie
Le premier réflexe doit être de vérifier si le fœtus est encore vivant. Pour cela, on fait une échographie où l'on vérifiera le placenta. La cupule (l'hématome) peut être non vue au début, aussi un placenta normal ne permet pas d’éliminer le diagnostic.
Rythme cardiaque fœtal
On évaluera également le bien être fœtal. L'examen sera complété par un rythme cardiaque fœtal à la recherche de signe de souffrance fœtal, voire un tracé plat aréactif annonçant une mort fœtale imminente. Dans ce cas la césarienne s'impose en extrême urgence.
Bilan
Le bilan à l'arrivée sera :
• bilan de péridurale : NFS plaquettes TP TCA;
• bilan de pré-éclampsie : bandelette urinaire, bilan hépatique, uricémie et créatininémie.
En cas de décès du fœtus
La tolérance fœtale vis-à-vis de l'hématome est de très courte durée, et dans une grande partie des cas, le fœtus sera déjà décédé à l'arrivée aux urgences.
Si le fœtus est décédé et qu'il n'y a pas de signe de pré-éclampsie sévère sur le plan clinique et biologique, on peut alors déclencher l'accouchement par voie basse.
Aux urgences• Prendre rapidement en charge la patiente qui se présente pour ce motif.
• Interrogatoire :
– vérification de la carte de groupe sanguin;
– sent-elle son bébé bouger?
– recherche de signes de pré-éclampsie : céphalées, douleur épigastrique en barre, acouphènes, phosphènes
– recherche de perte de liquide associée;
– début des saignements et abondance.
• Prise des constantes : pouls, tension artérielle et température.
• Prévenir rapidement la sage-femme et le gynécologue pour faire l’échographie et le rythme cardiaque fœtal.
• En cas de signe de mauvaise tolérance maternelle, ne pas hésiter à
• Prélever le bilan de péridurale et à poser une voie veineuse périphérique.
• Appeler aussi l'anesthésiste.
• Ne pas se montrer trop rassurant avec les parents, car des saignements peuvent signifier une mort fœtale in utero.