37. Complications du post-partum

Définition

Après l'accouchement, les patientes restent hospitalisées en moyenne 3 jours en cas d'accouchement par voie basse et 5 jours en cas d'accouchement par césarienne. Pendant cette période, la patiente peut faire les mêmes complications liées à toutes les interventions chirurgicales, en particulier les phlébites. Les complications plus spécifiques que nous allons voir sont principalement liées à l'allaitement et l'endométrite aiguë. C'est également une période difficile pour beaucoup de mamans avec le baby blues et la dépression du post-partum.

Endométrite aiguë

C'est une infection de la cavité utérine le plus souvent à streptocoque. Elle est favorisée par :
• des gestes intra-utérins au cours de l'accouchement, comme une révision utérine ou une grande extraction;
• une césarienne;
• un travail prolongé;
• une fièvre pendant le travail;
• une rupture prolongée de la poche des eaux;
• un portage à streptocoque B;
• elle peut être également liée à une rétention d'un fragment de placenta dans la cavité utérine.
Elle se manifeste par des lochies (pertes après l'accouchement) sales et malodorantes. L'utérus a du mal à se rétracter et est très douloureux à la palpation. La fièvre est en général supérieure à 39 °C avec des frissons.
Devant ce tableau, il faut faire comme bilan :
• NFS plaquettes;
• CRP (qui sera toujours augmentée après un accouchement et encore plus après une césarienne);
• 3 séries d'hémocultures;
• prélèvement vaginal;
• ECBU.
Une échographie pelvienne peut retrouver une image hyperéchogène dans la cavité utérine qui peut faire évoquer une rétention placentaire.
Le traitement repose sur une antibiothérapie par voie veineuse : pénicilline : Augmentin 1 g x 3/j IV associé à un aminoside Netromycine 4 mg/kg IV en cas de mauvaise tolérance. Le relais per os ne se fera qu'après 48 heures d'apyrexie pour une durée de 7 jours.

Complications de l'allaitement

Montée laiteuse

Elle survient vers trois jours après l'accouchement. Elle se manifeste par une fièvre à 38,5 °C et une tension mammaire importante. On peut observer à l'examen un écoulement spontané de lait clair au niveau du mamelon.
Elle est physiologique et il ne faut pas s'en inquiéter.

Crevasses mamelonnaires

Ce sont des érosions du mamelon, en général liées à une mauvaise technique d'allaitement et une mauvaise hygiène locale. Elles se manifestent par des douleurs au niveau du mamelon pendant l'allaitement, surtout au début. Localement, on observe des petites fissures au niveau du mamelon. Dans ce cas, il faut revoir la technique de l'allaitement, bien expliquer qu'il faut nettoyer le mamelon avant et après la tétée avec du sérum physiologique, ne pas laisser le nouveau-né téter trop longtemps le même sein mais au contraire changer de sein toutes les dix ou quinze minutes. De simples soins locaux suffiront à les traiter sans besoin de suspendre l'allaitement.

Engorgement mammaire

Là encore, c'est lié, soit à une mauvaise technique d'allaitement, soit au fait que le fœtus a du mal à téter. Il se manifeste par des seins très douloureux et très tendus à la palpation. Le lait suinte facilement au niveau du mamelon. Il peut s'accompagner d'un fébricule à 38 °C. Le traitement repose sur :
• des massages drainant le sein sous une douche chaude;
• des anti-inflammatoires locaux : Nifluril crème;
• l’éducation de la patiente sur la technique de l'allaitement;
• la poursuite de l'allaitement. Il faut éviter d'arrêter l'allaitement à cette période car l'arrêt de la vidange mammaire ne fera qu'aggraver les symptômes.

Lymphangite mammaire

C'est une inflammation des vaisseaux lymphatiques du sein sans infection. Elle se manifeste en général entre J5 et J10, par des douleurs mammaires très localisées et une fièvre à 39 °C voire 40 °C pouvant s'accompagner de frissons. À l'examen, on voit un cordon érythémateux induré et sensible à la palpation. Il n'y a pas d'adénopathies axillaires. Le traitement repose sur :
• des anti-inflammatoires locaux Nifluril crème et Aspegic per os;
• une vidange manuelle du sein si besoin avec des massages sous une douche chaude;
• l'amélioration doit se faire en 24 à 48 heures.

Galactophorite ou mastite infectieuse

C'est une infection d'une partie des glandes mammaires, en général par un staphylocoque d'origine cutanée. Elle se manifeste plus tard vers J10–J15, par une fièvre à 40 °C avec des frissons, un placard érythémateux au niveau d'un quadrant du sein avec des adénopathies axillaires. Le lait recueilli sur une compresse laisse une empreinte jaune. C'est le signe que le lait est infecté. Il faudra donc suspendre l'allaitement avec le sein atteint. Par ailleurs, le traitement repose sur une antibiothérapie efficace sur les germes d'origine cutanée comme la Pyostacine.

Abcès du sein

C'est la complication redoutée de la galactophorite. Il se manifeste par une fièvre à 39,5 °C avec des frissons et une douleur très importante du sein, pulsatile et insomniante. Localement, on peut palper une masse fluctuante au niveau d'une zone très inflammatoire. Le traitement est chirurgical avec un drainage sous anesthésie générale. L'allaitement est arrêté du côté atteint mais peut être poursuivi avec l'autre sein si celui-ci est sain.

Complications psychologiques et psychiatriques

Baby blues

Il est très fréquent (presque 50 % des primipares). Il se manifeste par une humeur triste avec des pleurs faciles et une peur de mal faire générant une grande culpabilité. Il suffit le plus souvent d'une conduite rassurante et de quelques conseils pour redonner confiance à la femme.

Dépression ou psychose du post-partum

Il s'agit d'une véritable pathologie psychiatrique, très grave car elle est associée à un risque important d'infanticide et de suicide. Elle comporte un délire marqué principalement par une négation de l'enfant. La femme vous soutient que ce n'est pas son enfant. Elle va même avoir des attitudes d’évitement vis-à-vis de lui et ne s'en occupera pas. Il est important de séparer la mère et l'enfant et de demander une évaluation psychiatrique en urgence. Une hospitalisation en psychiatrie est le plus souvent nécessaire.