12
Het perfecte dieet

Akira Endo probeerde met evolutionair scheikundige middelen het cholesterolniveau in het lichaam te verlagen. Hoewel men van mening kan verschillen over de vraag hoe vaak de geneesmiddelen die Endo ontdekte gebruikt mogen worden, had zijn aanpak enorme consequenties. Heel veel mensen leven langer dankzij Endo’s onderzoek. Maar vanaf het begin van het cholesterolverhaal bestaat er ook een andere aanpak, die door velen als natuurlijker wordt beschouwd, namelijk die van het dieet. De grote man op het gebied van hartziekten en dieet, de gecompliceerde grondlegger die door sommigen als de held en door anderen als de schurk van ons eetregime wordt gezien, is Ancel Keys.

Keys werd in 1904 geboren in Colorado Springs in de staat Colorado. Kort daarna verhuisden zijn ouders naar San Francisco, een welvarender stad, waar ze werk hoopten te vinden, maar in 1906 deed zich daar de grote aardbeving voor. Weer verhuisde het gezin, deze keer naar Berkeley, aan de andere kant van de San Francisco Bay. Als kind leek Keys al voorbestemd voor een grote toekomst. In een onderzoek naar kindgenieën kwam hij als een bijzonder slim kind uit de bus, maar wel rusteloos, misschien wel juist vanwege zijn intelligentie. Hij wilde de wereld op zijn eigen manier ontdekken, en ging nog voor zijn eindexamen van school om avonturen te beleven. Hij werkte in een houthakkerskamp, ruimde guano van vleermuizen, en was monteur op een schip dat naar Azië voer. Deze perioden van zwerven werden onderbroken door stabielere momenten, waarin Keys studeerde en diploma’s haalde. Hij begon een universitaire studie en haalde zijn bachelor. Later, in 1927, schreef hij zich in voor een postdoctorale studie bij de Berkeley-Scripps Institution for Oceanography. Daar begon hij met zijn onderzoek naar vissen en te midden van hun pruilmondjes en geschubde kieuwen kwam zijn geniale geest echt tot zijn recht. En pas toen die geest gerijpt was, ging hij zich bezighouden met onderzoek naar het menselijk lichaam, het dieet en het hart.

Maar niet meteen. Hij moest eerst nog meer over vissen aan de weet zien te komen. Bij de Scripps Institution bestudeerde Keys vooral de fysiologie van vissen en onderzocht hij hoe vissen – vooral tandkarpers – reageren op hypoxie (gebrek aan zuurstof), wat in eerste instantie merkbaar is in de actieve spier van hun hart. Tijdens dit onderzoek naar hypoxie werd zijn belangstelling gewekt door homeostase, het vermogen tot zelfregulering van het menselijk lichaam. Na zijn promotie en een kort verblijf in Kopenhagen, bij de Nobelprijswinnaar August Krogh, bouwde hij voort op zijn tandkarperonderzoek door palingen te bestuderen die de zoutconcentratie in hun bloed op hetzelfde peil houden terwijl ze van zout naar zoet water zwemmen en weer terug. Keys deed veel nieuwe ontdekkingen en het gemak waarmee dat gebeurde, maakte in hem een gecompliceerd mengsel los van nederigheid (ten aanzien van alles wat we niet weten) en overmoed. Als hij op dat moment had besloten voor altijd met onderzoek te stoppen, had men hem zich nog steeds herinnerd. Maar hij stopte niet.

In 1933 keerde Keys terug naar de Verenigde Staten en besloot hij mensen te onderzoeken op het Harvard Fatigue Lab (het vermoeidheidslaboratorium). Mensen konden toch niet zo heel anders zijn dan vissen? Keys behoorde tot een toenemend aantal wetenschappers die geïnteresseerd waren geraakt in het vermogen van het menselijk lichaam om normaal te blijven functioneren onder moeilijke omstandigheden (zoals vissen in verschillende soorten water). Keys was vooral geïnteresseerd in hoe de mens reageerde op grote hoogten. Daarom leidde hij een bergexpeditie om de aanpassing van het menselijk lichaam (waaronder dat van hemzelf) aan grote hoogten te onderzoeken, een expeditie waarbij hij zowel zijn lust tot zwerven als zijn belangstelling voor de wetenschap kon bevredigen. Keys gaf tijdens de expeditie leiding aan een grote groep wetenschappers, die allen hun eigen lichaam als proefkonijn gebruikten, wat bewegingsfysiologen vaak doen, vooral op Harvard. De wetenschappers hielden bij hoe dit op de verschillende hoogten reageerde. Natuurlijk kende de tocht veel uitdagingen (waaronder een vuistgevecht boven op een berg), maar hij was een wetenschappelijk succes.181 Bij zijn terugkeer schreef Keys artikelen over de omvang van het hart van atleten (dat veel groter is dan normaal), de eigenschappen van insuline, de chemie van bloed, de uitwisseling van koolstofmonoxide tussen moedergeiten en hun foetussen, de doordringbaarheid van haarvaten, de manier waarop zuurstof uit het bloed in weefsel doordringt, het effect van testosteron en oestrogeen op het lichaam en veel meer. Zijn artikelen waren inzichtelijk, gedurfd, creatief en net als hij zwerflustig. Zijn werk werd geprezen en won prijzen. Na zijn tijd in de Mayo Clinic, waar hij zijn vrouw Margaret ontmoette, kreeg hij in 1937 bij de University of Minnesota zijn eigen laboratorium, dat cryptisch het Laboratory of Physiological Hygiene werd genoemd. Dat was zijn grootste beloning.

Al het onderzoek dat Keys in zijn eigen laboratorium en elders deed, hielp hem bij zijn uiteindelijke doel: de studie van het menselijk hart en van hart- en vaatziekten. Het onderzoek naar de reactie van het menselijk lichaam op grote hoogte leerde hem bijvoorbeeld hoe hij in het veld leiding moest geven aan laboratoriumwetenschappers. Maar Keys’ nuttigste en meest toekomstgerichte ervaring was wellicht de ontwikkeling van perfecte rantsoenen voor het Amerikaanse leger. Het leger was niet gelukkig met het eten dat de paratroepers kregen. Keys runde een fysiologisch laboratorium en meende dat hij slim en ervaren genoeg was voor deze taak, dus ging hij naar het militaire Food and Container Institute in Chicago om de leidinggevenden te vertellen dat hij hun problemen kon oplossen. Ze sloegen zijn aanbod af, maar hij kreeg steun van de Cracker Jack Company in de vorm van Cracker Jack-dozen en wat geld van William Wrigley (van de kauwgum). Met de Wrigley-fondsen haalde Keys allerlei voedingsproducten bij de plaatselijke supermarkt en probeerde daarmee, uitgaande van zijn onderzoek naar vitaminen en energiebehoeften, maaltijden samen te stellen die uitgebalanceerd waren, voldoende energie gaven (uitgaande van de kennis van die tijd) en bovendien smakelijk genoeg waren om niet tot een opstand te leiden. Hij wilde dat het voedsel gezond zou zijn. Hij dacht nog niet aan de gezondheid van het hart (later wel), maar hij wist al dat een succesvol dieet bestaat uit een combinatie van lekker, marketing en wetenschap. Deze aanpak werkte. Keys ontwikkelde een dieet dat later het ‘K-rantsoen’ genoemd zou worden. Het was bedoeld voor paratroepers in nood, maar de militaire leiders vonden het zo lekker (generaal Patton beschouwde het als ‘een militaire doorbraak’), dat het uiteindelijk het standaardrantsoen voor alle soldaten in actie werd. Het was zelfs zo succesvol dat het normaal werd.

Keys leek alles te kunnen waarop hij zich maar richtte. Niet alleen deed hij ontdekkingen, hij kon ook anderen overtuigen zijn voorbeeld te volgen. Het zou al snel blijken dat mensen soms bereid waren heel ver te gaan. Keys besloot te proberen ‘de fysiologische gevolgen op korte en lange termijn te voorspellen van een gegeven manier van leven, waaronder de gewoonten, activiteiten en het dieet’.182 Hiervoor zou hij experimenten op mensen moeten doen, experimenten die nog extremer waren dan die hij bereid was om op zichzelf uit te voeren.

De meest voor de hand liggende noodzaak om de invloed van het dieet te leren begrijpen was ten behoeve van de oorlog. De Tweede Wereldoorlog was in volle gang. In veel landen leden soldaten, en ook burgers, onder een tekort aan voedsel, maar er was weinig bekend over wat er daardoor met het lichaam gebeurt of hoe men het lichaam van iemand die een hongerperiode heeft meegemaakt weer kan oplappen. Keys vroeg gewetensbezwaarden, onder wie veel quakers, als proefpersoon voor een honger­onderzoek. De mannen kwamen bijeen in de kelder van het footballstadion van de University of Minnesota, waar Keys een laboratorium had opgezet. (Het was een enorme ruimte, waar je de juichende menigte erboven kon horen.) De mannen werden er onderworpen aan verschillende hongerdiëten. Soms werden ze wanhopig van de honger, maar wie opgaf, verraadde zijn land, dus dat deed niemand. Keys trok zich de beproevingen die hij de mannen liet ondergaan erg aan. Maar de mannen geloofden zelf in het onderzoek, ook toen ze het zwaar kregen. Toch zeiden proefpersonen jaren later bijna unaniem dat ze zo weer aan het hongeronderzoek zouden meedoen. Ze leden extreme ontberingen – een man hakte met een bijl zelfs een paar van zijn vingers af om naar het ziekenhuis te mogen en te kunnen opgeven zonder zwak te lijken –, maar hun inzet was van groot maatschappelijk nut.183 Het onderzoek leidde tot de meest complete verhandeling over honger die ooit is verschenen. Artsen gebruikten de resultaten na de bevrijding om gevangenen van de concentratiekampen weer met eten te laten beginnen. Tegenwoordig worden ze nog gebruikt voor de behandeling van mensen met extreme eetproblemen. Keys wilde belangrijk onderzoek doen dat een blijvende waarde had, en daar was hij duidelijk in geslaagd.

Na zijn werk met vissen, legerrantsoenen en honger richtte Keys zich op iets wat na de oorlog nog belangrijker was voor de mensheid: hij wilde weten wat het gezondste voedsel was voor iedereen, en niet alleen voor soldaten of hongerende mensen. Keys had altijd al belangstelling gehad voor dieet en levensstijl, ook toen hij nog karpers en palingen bestudeerde. Hij wist dat choles­terol met aderverkalking en hartziekten te maken had, tenminste bij de mens. Hij had in 1948 al over cholesterol in koemelk geschreven. Aanvankelijk wist Keys niet dat er verschillende soorten cholesterol bestonden.184 Hij wist evenmin dat het eten van choles­terol bij mensen een verhoudingsgewijs bescheiden effect heeft op het cholesterolniveau in het bloed. Hij was echter slim genoeg om zijn weg te vinden.

Overal om zich heen zag Keys hoe belangrijk een beter begrip van cholesterol, aderverkalking en hartziekten was. In Minnesota waren hartziekten na de oorlog epidemisch onder zakenmensen en Keys wist dat managers en directeuren in de regel rijk voedsel aten, dat glibberde van de cholesterol: eieren, boter, melk en nog meer boter. Keys meende net als veel anderen dat de omvang van dit probleem nieuw en verontrustend was. Hij las necrologieën en stuitte vaak op verhalen over rijke, machtige mannen die aan een hartaanval waren overleden.185 In 1900 was longontsteking nog de belangrijkste doodsoorzaak, maar toen Keys begin jaren vijftig de necrologieën naploos, was de eerste plaats overgenomen door hartziekten.

Keys kwam tot de overtuiging dat het lichaam door de consumptie van dierlijke vetten te veel cholesterol aanmaakte, wat in combinatie met de consumptie van cholesterol zelf tot een vergrote kans op aderverkalking leidde. Het verband was nog niet aangetoond in het laboratorium of bij mensen, maar met deze hypothese in handen bedacht Keys een informeel onderzoek. Hij merkte dat veel zakenmensen in zijn omgeving in Minneapolis stierven en besloot er 286 van te observeren. Hij zou al deze mannen een paar keer per jaar onderzoeken, waarbij hij ook het cholesterolniveau in het bloed zou meten. Uiteindelijk bleef hij dat vijfentwintig jaar lang doen. Hij hield ook de sterfgevallen bij. Keys was er goed in om mensen te overtuigen, dus ze deden mee. Hij had gewetensbezwaarden overtuigd om zich halfdood te hongeren in de naam van de oorlog tegen Duitsland. Nu hoefde hij slechts een handvol mannen te overtuigen om zich aan een bloedonderzoek te onderwerpen in de naam van de oorlog tegen hartziekten. De mannen die beloofden mee te doen, onder wie Bernie Bierman, de bekende footballcoach van de University of Minnesota, en Edward John Thye, de toenmalige gouverneur van dezelfde staat, namen met liefde deel aan dit visionaire project van Keys.

Keys verwachtte een hoger cholesterolniveau aan te treffen in het bloed van de mannen met een dieet dat rijk was een dierlijke vetten en dat vond hij ook. De mannen die meer dierlijk vet aten, hadden meer cholesterol in hun bloed. Omdat vet werd geassocieerd met meer cholesterol, begon Keys zich af te vragen of een verandering van eetgewoonten het cholesterolniveau zou kunnen verlagen en zo hartziekten zou kunnen voorkomen.

De bewijzen deden vermoeden dat een eenvoudige aanpassing van het dieet, zoals minder vet eten, het risico op hartziekten zou verminderen, maar Keys had meer rechtstreekse bewijzen nodig. Hoewel er een duidelijk verband lijkt tussen de inname van vet en de hoeveelheid cholesterol in het bloed, zouden er nog andere zaken kunnen spelen. Bovendien was het cholesterolniveau bij deze groep ondernemers, bij wie hartaanvallen vaak voorkwamen, niet hoger dan bij de bevolking als geheel. Keys besloot een experiment te doen om het effect van vet op zich te kunnen bestuderen. Hij kreeg toestemming om het dieet van dertig patiënten in het Hastings Hospital for the Insane (psychiatrisch ziekenhuis) te mogen aanpassen. Vijftien patiënten kregen een dieet dat rijk was aan dierlijke vetten en leek op wat de patiënten normaal gesproken aten. Vijftien anderen kregen een dieet waarin dierlijk vet was vervangen door zetmeel. Het cholesterolniveau bij patiënten die dierlijke vetten aten ging omhoog, terwijl dat van de patiënten die zetmeel aten daalde. Keys raakte nog meer overtuigd van zijn idee, hoewel de verandering achteraf gezien heel bescheiden lijkt: statistisch significant, maar in de praktijk minder relevant. Het cholesterolniveau in het bloed neemt toe als er dierlijk vet wordt gegeten. Cholesterol leidt dierlijke vetten, die niet in water oplosbaar zijn, door het bloed. Dat het cholesterolniveau in het lichaam toeneemt wanneer men dierlijke vetten eet, is op zich geen teken van disfunctioneren. Het is een mooie reactie van het lichaam op een moeilijk te verwerken stof, maar op een andere manier meende Keys zeker te weten dat het cholesterolniveau in het bloed te maken had met de manier waarop een hoger cholesterolniveau tot aderverkalking leidt.

Het grote onderzoek en het kleinere experiment waren nuttig en voedden Keys’ intuïtie. Ze sterkten hem in zijn idee dat hij gelijk had, maar hij had iets groots nodig om het publiek en zijn collega’s te overtuigen. Het beste zou een wereldwijd onderzoek zijn waarbij hij groepen een gerandomiseerd (willekeurig) dieet en levensstijlen toewees. Maar een dergelijk onderzoek was niet mogelijk en zal dat ook nooit zijn, zelfs niet voor Keys.186 Keys koos daarom voor de op een na beste mogelijkheid, namelijk een tweetal ‘veldexperimenten’.

Keys onderzocht om te beginnen wat er met mensen van over de hele wereld gebeurt als ze zich in een bepaald land met een andere cultuur vestigen. (In zijn onderzoek ging het om Hawaï.) Dat was het soort veldexperiment dat ecologen en evolutionair biologen doen. De Britse ecoloog Charles Elton was een pionier in dergelijk onderzoek. Hij besefte dat als een soort van de ene plek naar een andere werd overgebracht, hij daar, hoe onbedoeld ook, de ecologische theorie uittest, want wetenschappers konden zien welke soorten daar slaagden en hoe snel ze zich ontwikkelden. Keys, die alweer als een ecoloog en fysioloog dacht, keek op diezelfde manier naar immigranten. Deze mensen van over de hele wereld, met een totaal verschillende genetische, culturele en diëtaire achtergrond, zouden het dieet te eten krijgen van hun nieuwe omgeving. In theorie kon Keys niet alleen de invloed van het Hawaïaans-Amerikaanse leven zien, hij kon ook zien of en hoe het mensen ieder op hun eigen manier beïnvloedde.

Japanse immigranten in Hawaï vormden een interessante test voor zijn hypothese, omdat Hawaïanen, net als andere Amerikanen, meer dierlijk vet eten dan mensen op veel andere plaatsen in de wereld, waaronder Japan.

Het was daarom logisch dat toen Japanners met een gemiddeld cholesterolniveau van 120 naar Hawaï verhuisden, hun cholesterolniveau naar 183 steeg. Ook het risico op hartziekten nam toe. Bij Japanners die naar Los Angeles verhuisden, waar hun dieet nog Amerikaanser was, nam het cholesterolniveau toe naar 220, en het aantal hartziekten steeg eveneens, zelfs vergeleken bij de Japanse immigranten op Hawaï. Deze bewijzen leken overtuigend, maar er waren een paar problemen, waarvan de grootste was dat er door de verhuizing nog andere dingen veranderden dan alleen het dieet met veel dierlijke vetten. Het dieet maakt deel uit van de cultuur en wie naar een bepaald land verhuist, schiet daar wortel. Een vetter dieet was onderdeel van de nieuwe cultuur, maar ook allerlei andere aspecten van die cultuur waren anders. Er werden meer uren binnenshuis doorgebracht, er was minder vitamine D, er werd meer gerookt, het eten bevatte meer zout en suiker, mensen werden minder blootgesteld aan parasieten en meer aan luchtvervuiling, om er maar een paar te noemen.

Keys besloot eind jaren vijftig nog een veldexperiment te doen. Hij zou zowel het dieet van mensen uit verschillende landen als hun kans op aderverkalking en hartziekten vergelijken. Zijn eerste twee landen waren Japan, waar het dieet is gebaseerd op vis en rijst, met weinig dierlijk vet, en Finland, waar een avondmaal, zoals Keys schreef, soms uitsluitend bestond uit boter en kaas. Uit Keys’ vergelijking bleek dat in Finland, het land waar mensen meer dierlijke vetten aten, meer hartziekten voorkwamen. Keys nam daarna meer landen op in zijn onderzoek. Vanaf 1956 deden ook Griekenland, Joegoslavië (plaatsen die nu in Kroatië liggen), Italië en Nederland mee, en het project werd dan ook het Zevenlandenonderzoek genoemd. Er waren zeven landen bij betrokken en nog meer individuele plaatsen.

Voor het Zevenlandenonderzoek moest Keys telkens weer de hele wereld over vliegen om de activiteiten te coördineren. Het was niet gemakkelijk. De benodigde gegevens werden met veel moeite binnengesleept, en het waren er zo veel. Keys en het enorme team dat hij bij elkaar bracht, werkten met meer dan tienduizend mensen (van Bantoes tot Italiaanse contadini, zoals hij later zou zeggen). De aanpak en de resultaten waren controversieel, maar Keys was zoals altijd zeer overtuigend. Hij begon steunbetuigingen (bij gebrek aan een beter woord) te verzamelen van invloedrijke mensen als Paul Dudley White, de lijfarts van president Eisenhower. Met Whites belangrijke zegen kreeg het onderzoek veel meer aandacht van artsen en wetenschappers dan anders het geval zou zijn geweest en ook de financiering verliep makkelijker. Het onderzoek is nog steeds gaande (minus een paar landen die geen financiering konden vinden om door te gaan), maar Keys meende na vijf jaar een belangrijk resultaat te hebben op het moment dat hij een heldere lijn in een grafiek tekende die aantoonde dat in de landen waar meer dierlijk vet werd gegeten, ook de meeste mensen overleden aan hartzieken, in het bijzonder aan hartaanvallen. Hartaanvallen kwamen het meeste voor in Finland, met 992 doden per 10 000 mensen en de bevolking at er ook het meeste verzadigd vet, dierlijk vet. Op Kreta, waar mensen leefden met veel zon, een ontspannen levenshouding, en veel groenten en olijfolie, was het cholesterolniveau lager. Daar overleden slechts 9 op de 10 000 mensen aan een hartaanval. Deze patronen bleven in de loop der tijd gelijk. 25 jaar na het begin van het onderzoek was er nog steeds een sterke correlatie tussen het aantal doden door hartziekten en de inname van verzadigd vet (vooral boter). Met de tijd ontstond nog een inzicht: die doden correleerden negatief met de consumptie van olijfolie, vis en wijn. Eenvoudig gesteld viel hieruit op te maken dat je minder verzadigd vet en meer olijfolie en vis moest eten en een beetje wijn moest drinken.

Ancel Keys en zijn vrouw Margaret hadden hier eenvoudigweg een wetenschappelijk artikel over kunnen schrijven. Dat zou de normale volgende stap zijn geweest, maar Ancel Keys was geen doorsnee-man, en hij en zijn vrouw waren geen doorsnee-team. Ze wilden iets groters. Ze meenden een manier te hebben gevonden om aderverkalking te genezen door het cholesterolniveau via het dieet te verlagen. De oorspronkelijke data in het Zevenlandenonderzoek gingen niet over aderverkalking of zelfs maar cholesterol – het waren data over hartziekten en vetinname – maar Keys beschouwde het verband tussen de twee sterk genoeg om voor verandering te pleiten. De meeste wetenschappers pleiten nooit ergens voor. Ze raden nooit iets aan, uit angst om nog niet voldoende te weten. Keys was anders. Hij hield een betoog en deed aanbevelingen.

==

==

De correlatie in het Zevenlandenonderzoek tussen het aantal doden door coronaire hartziekten en de gemiddelde hoeveelheid boter en margarine (de twee belangrijkste bronnen van verzadigd vet) die per land worden geconsumeerd. In landen waar mensen meer olijfolie (witte cirkels) of vis (grijze cirkels, Japan) eten, zijn er minder doden door coronaire hartziekten dan uitsluitend op basis van de consumptie van verzadigd vet valt te verwachten.

==

In feite bepleitten de Keys een K-rantsoen voor Amerika: een dieet niet zozeer om de oorlog te overleven, maar om het dagelijks bestaan te trotseren. De Keys richtten zich op het mediterrane dieet, min of meer dat wat er in Zuid-Italië wordt gegeten, maar met welke plantaardige olie dan ook, in plaats van uitsluitend olijfolie, en andere vereenvoudigingen om het makkelijk te houden. De Keys beschouwden het niet als het enige dieet dat zou kunnen werken – de Japanners in het onderzoek hadden het laagste choles­terolniveau en leefden het langst –, maar het was een dieet waarvan ze dachten dat het zowel het cholesterolniveau bij mensen zou kunnen verlagen als van persoon tot persoon doorgegeven zou kunnen worden, en financieel succes voor de Keys en succes op het gebied van de volksgezondheid zou opleveren. Hoewel Keys’ versie van het dieet kenmerken had van het mediterrane dieet, was het dat niet en er hoorde zeker geen mediterrane manier van leven bij. De Keys moesten ervan uitgaan dat de elementen van hun aanbevolen dieet overeenkwamen met de gewoonten van de streek, inclusief de noodzakelijke invloed op cholesterol en, dachten ze, op hartziekten. Het eerste boek dat ze schreven was Eat Well and Stay Well, dat in 1959 verscheen. Anders dan welk dieetboek dat ooit was verschenen, begon het met een inleiding van tweehonderd bladzijden over Keys’ wetenschappelijke werk op het gebied van cholesterol en hartziekten, gevolgd door een lijst van maaltijden die het cholesterolniveau zouden verlagen. Het boek was zo overtuigend en er werd zo volledig in geloofd, dat het van grote invloed was op wat Amerikanen aten, of ten minste op hoe Amerikanen probeerden te eten. Het was ook van grote invloed op hoe dokters over cholesterol dachten. In 1959, voor de publicatie van Eat Well and Stay Well, was de Amerikaanse Hartstichting van mening dat het verband tussen cholesterol en verzadigd vet en aderverkalking niet vaststond. En in 1961, na de verschijning van hun boek, adviseerde de Amerikaanse Hartstichting (met Keys als een van de bestuursleden) geen onverzadigde vetten en cholesterol meer te eten. Vermijd boter, vlees, eiwit en volle melk, zeiden de Hartstichting en Keys. De Amerikaanse Hartstichting adviseerde een dieet dat opvallend veel leek op het dieet dat de Keys aanraadde in Eat Well and Stay Well. Dat jaar stond Keys op het omslag van Time, geportretteerd als genie achter het moderne, wetenschappelijk verantwoorde dieet.187

De boeken van de Keys zorgden voor een verandering in de Amerikaanse kijk op voedsel die tot op de dag van vandaag voortduurt. De Keys overtuigden Amerikanen ervan – ook wetenschappers en artsen – dat verzadigd vet slecht was. Vooral dierlijk vet werd als ongezond voorgesteld, maar al het vet was verdacht. Dit was een nieuw idee. Vóór de Keys aten mensen wat in hun cultuur gebruikelijk was. Er bestond natuurlijk wel goed en slecht voedsel, maar wat goed of slecht was werd van de ene generatie op de andere doorgegeven. Er waren nog geen voedselexperts en in het nieuws hoorde je zelden over ontdekkingen dat bepaalde voedselsoorten heel ongezond waren of juist zo gezond dat je er het eeuwige leven mee had. De Keys plantten het zaad van een cultuur waarin wetenschappers de experts waren die bepaalden wat we dienden te eten.

==

Achteraf kunnen we zeggen dat het verhaal over dieet en hartziekten dat de Keys vertelden complexer was dan men toen dacht en dat hun adviezen werden opgeschrokt alsof het K-rantsoenen waren, zonder rekening te houden met complicerende factoren. De eerste factor had te maken met de wetenschap. Al vroeg was Keys vrij zeker van het verband tussen de consumptie van verzadigd vet aan de ene kant en cholesterol, het bloedcholesterolniveau, aderverkalking en hartziekten aan de andere kant. De gegevens uit het Zevenlandenonderzoek bevestigden wat hij al eerder na waarnemingen en kleine experimenten was gaan geloven, maar ze waren slechts onderdeel van een puzzel, een puzzel met vele stukjes, zo bleek uit latere analyses. De stukjes die de Keys aandroegen pasten, ook vele jaren later, maar het zijn slechts stukjes aan de rand van een enorme puzzel.

In een onvoltooid deel van de puzzel zaten meer stukjes van het cholesterolverhaal. Toen de Keys met hun werk begonnen, was er slechts één soort cholesterol. Dat is nog steeds het geval, maar dat ene type cholesterol wordt in verschillende vormen door het lichaam getransporteerd, vormen die voor het eerst werden onderscheiden door John Gofman, een natuurkundige die met Glenn Seaborg aan de plutoniumbom werkte en later geneeskunde studeerde. Gofman ontdekte dat de twee meest voorkomende transportmiddelen voor cholesterol LDL en HDL zijn: lipoproteïnen van lage dichtheid en lipoproteïnen van hoge dichtheid. LDL en HDL zijn bekende afkortingen, maar meestal wordt er op een verkeerde manier over gedacht. Dit zijn geen typen cholesterol, eerder een soort boten waar de cholesterol tijdens het transport in zit. Cholesterol en triglyceriden zijn niet oplosbaar in water (of bloed) en kunnen zich zonder hulp niet goed door bloedvaten bewegen. Lipoproteïnen van hoge dichtheid bevatten een verhoudingsgewijs grote hoeveelheid proteïne en verhoudingsgewijs weinig cholesterol en triglyceriden, dus zijn ze compact en zwaar voor hun omvang. Lipoproteïnen van lage dichtheid zijn het tegenovergestelde, met veel cholesterol en triglyceriden in verhouding tot de hoeveelheid zware proteïne. Ze zijn minder compact, licht voor hun omvang. Het lichaam gebruikt de boten op verschillende manieren. De cholesterol in HDL wordt over het algemeen uit het bloed verwijderd en naar de lever getransporteerd, waar deze wordt afgebroken en uitgescheiden in gal. De cholesterol in LDL wordt daarentegen meestal afgevoerd naar de organen. Het bezit van meer boten voor HDL kan de hoeveelheid LDL helpen verminderen, omdat ze de cholesterol die overblijft in de organen of de slagaderwanden meenemen en naar de lever slepen om te worden afgebroken. Maar het is nog gecompliceerder. Cholesterol beweegt zich nog in minstens drie andere vormen door het lichaam, en elk van deze vormen speelt een specifieke, slechts ten dele begrepen rol. Bovendien is de LDL-choles­terol niet het echte probleem. Het echte probleem is dat de LDL-choles­terol terwijl deze door het lichaam stuitert, beschadigd raakt – oxideert – ongeveer op de manier waarop een stevige, verse peer bruin wordt. Door de oxidatie van de LDL kunnen witte bloedcellen binnen komen vallen, en die witte bloedcellen zijn het begin van plaquevorming. De witte bloedcellen produceren een soort schuim dat zelf is geoxideerd en nog meer witte bloedcellen aantrekt. Dit alles wordt tot op zekere hoogte in evenwicht gehouden door de HDL, dat de cholesterol in de LDL kan meevoeren en naar de lever kan slepen. Wanneer dat gebeurt, kan de plaque breken want dan heeft het immuunsysteem pas door dat alles in orde is.

Dit complexe systeem wordt veranderd door de keuzen die men maakt op het gebied van dieet en gezondheid, de stukken van het systeem waarvan we weet hebben maar die we nog niet begrijpen. Door de consumptie van verzadigde vetten te beperken, kun je het LDL-cholesterolniveau in het bloed beperken. Door de hoeveelheid cholesterol te verhogen die in de HDL zit ingebed, reduceer je eveneens het LDL-cholesterolniveau in het bloed. Verminder de ontstekingsreactie en je beperkt de frequentie waarmee je lichaam geoxideerd LDL aanvalt. Door je hoeveelheid antioxidanten te verhogen, kun je de kans dat je LDL beschadigd raakt verminderen. Er zijn nog meer processen bij betrokken, andere gebieden van de puzzel. Hoewel dit niet werd begrepen in de tijd dat de Keys werkzaam waren, worden de grote hoeveelheden gewone suiker (glucose of fructose, vooral in de vorm van glucosestroop met een hoog fructosegehalte) in de lever omgezet in triglyceriden, die meeliften met de LDL en de HDL, dus kan de suikerconsumptie het cholesterolniveau en de dynamiek ervan beïnvloeden. De kans dat plaque, bestaande uit dodelijke immuuncellen, triglyceriden en LDL-cholesterol, zal breken in een slagader, wordt beïnvloed door de bloeddruk (die vervolgens weer onder invloed staat van stress, alcohol- en zoutconsumptie, roken, enzovoort), en de kans dat gebroken plaque tot verstopte kransslagaders leidt, wordt beïnvloed door de neiging tot klonteren van je bloed. Dan zijn er ongetwijfeld nog complicaties die we nog niet goed zijn nagegaan of waar we nog over leren. Dat het dieet van een bepaald volk wordt geassocieerd met een gezond hart, betekent niet noodzakelijkerwijs dat iedereen door van dieet te veranderen daar de vruchten van kan plukken. Suikerconsumptie, ontstekingen en genen dragen ook bij aan de gezondheid van het hart. Er spelen vele delen van het lichaam mee. Door pasta en brood met olijfolie te eten word je nog geen Italiaan.

Nergens zijn de beperkingen van Keys’ eenvoudige aanpak duidelijker dan waar het gaat om verzadigd vet. Keys trok van leer tegen het eten van dierlijke vetten, vanwege de correlatie met bloedcholesterolniveaus, aderverkalking en hartaanvallen. Dierlijke vetten werden ‘verzadigd’ genoemd, in tegenstelling tot de verzadigde vetten in plantaardige oliën (die in al het onderzoekswerk van Keys het tegenovergestelde effect hadden op cholesterol, aderverkalking en hartaanvallen, namelijk een heilzaam effect). In een poging voedsel te produceren dat voldeed aan de vraag naar onverzadigde vetsoorten, ontwikkelde de voedingsindustrie nieuwe soorten vet, die zowel onverzadigd waren als goedkoop. Vetmoleculen hebben een lange staart van koolstof en waterstof. Vet­soorten verschillen wat betreft de rangschikking van de delen van de staart. Vetsoorten met minder waterstofatomen worden onverzadigd genoemd en zijn gewoonlijk vloeibaar bij kamertemperatuur (bijvoorbeeld olijfolie). Verzadigde vetsoorten hebben meer waterstofatomen, waardoor ze bij een lagere temperatuur stollen (denk aan spekvet). De nieuwe soorten vet waren transvetten, onverzadigde (vloeibare) vetsoorten waaraan waterstofatomen zijn toegevoegd (waardoor ze deels gehydrogeneerd, gehard, worden en de structuur van sommige moleculen wordt veranderd). Het Center for Science in the Public Interest (CSPI) en de National Heart Savers Association (NHSA), die zich voor een groot deel baseren op het werk van Keys, pleitten voor vervanging van verzadigde dierlijke vetsoorten door transvetten. Want transvetten waren geen dierlijke vetten. De transvetten die het CSPI aanbeval, zaten vooral in deels gehydrogeneerde plantaardige oliën (meestal sojaboonolie). Door gedeeltelijke hydrogenatie wordt het smeltpunt van oliën hoger en zijn ze beter beschermd tegen bederf. Het maakt ook de kans op verstopping van de slagaders groter, hoewel het CSPI dit toen nog niet wist. (Ze verhogen tegelijkertijd het niveau van het slechte LDL-cholesterol en verlagen dat van het goede HDL-cholesterol). Om die reden werden transvetten, ooit ontwikkeld omdat ze beter voor de gezondheid zouden zijn, onlangs in meer dan tien Amerikaanse juridische districten verboden en werden ze in duizenden voedselproducten vervangen door andere stoffen. Op het moment van schrijven neemt de Amerikaanse FDA stappen om deze vetten geheel te verbieden.

De Keys kunnen niet verantwoordelijk gehouden worden voor alle voortzettingen of zelfs verkeerde voorstellingen van hun werk. Maar in één opzicht hebben ze misschien een rol gespeeld bij dit proces. De Keys, Ancel Keys in het bijzonder, hadden een intuïtief gevoel voor marketing en voor wat mensen wilden. Door deze vaardigheid werd het K-rantsoen een succes. Ancel Keys kon ook mensen, onder wie zichzelf, goed overtuigen van het hogere doel dat kon worden bereikt. Om die reden waren mensen bereid zich dood te hongeren voor hun land (maar ook voor Ancel). Het is ook de reden waarom miljoenen mensen ervan overtuigd raakten dat ze door bewuste keuzen te maken op basis van wetenschappelijke kennis, en door Keys’ boeken te lezen, hun gezondheid en leven konden verbeteren. Keys wist dat het eten lekker en de boodschap zo niet simpel, dan ten minste vereenvoudigd moest zijn om veel mensen te kunnen bereiken.

Maar het grote probleem met de voorstellen van Ancel en Margaret Keys was de enorme kloof tussen de streefdoelen van individuen en wat ze bereiken. De Amerikanen die door de Keys werden verzocht om hun leefgewoonten te veranderen waren geen gewetensbezwaarden of soldaten. Ze konden niet worden gedwongen om te doen wat men van hen wilde, zelfs niet als ze er zelf van overtuigd waren dat het goed voor hen was. Maar weinig mensen zijn in staat om hun eetgewoonten daadwerkelijk te veranderen. En dus wegen Amerikanen nu gemiddeld 50 procent meer en hebben ze (als ze niet zijn behandeld) een hoger choles­terolniveau dan toen de Keys hun boek schreven. De Amerikanen werden niet dik en ongezond door het dieet dat de Keys propageerden, maar doordat ze alleen de makkelijkste onderdelen van dit dieet volgden. Ze vermeden vet en probeerden minder calorierijk te eten, zoals Keys adviseerde. Ze schakelden daarom over naar een dieet met meer koolhydraten en de goedkoopste calorieën, die van geraffineerde suiker (die zelf ook weer aan hartziekten bijdragen). Toen ze minder dierlijke vetten gingen eten, schakelden ze over op de goedkoopste vetsoorten, deels gehydrogeneerde oliën (die het ergste zijn voor hartziekten). In weerwil van wat Keys adviseerde aten ze ook meer, en als je meer calorieën eet dan je verbrandt (vooral calorieën in de vorm van eenvoudige suikers), dan word je, tja... dikker. Door deze gewichtstoename wordt de kans groter dat slagaders met het slechte cholesterol verstopt raken en wordt het stukken waarschijnlijker dat men aan andere ziekten gaat lijden die worden geassocieerd met obesitas (en het afschuwelijke gevolg ervan: het metaboolsyndroom).

Deze tendens in de richting van te veel eten is al een tijdje geleden ontstaan. Men kan de omvang van maaltijden vergelijken, van lang voordat de Keys hun boek schreven tot aan de dag van vandaag. In de vroegste schilderijen van het laatste avondmaal was het avondmaal half zo groot als in de tijd van Leonardo da Vinci. En het eten dat in Da Vinci’s Laatste avondmaal op tafel staat, bevat weer aanzienlijk minder calorieën dan het eten dat in welk ander modern schilderij ook is afgebeeld (en vlees is opvallend afwezig, er staat alleen vis op tafel). De omvang van de maaltijd is toegenomen vanwege de grotere beschikbaarheid van eten. Twee derde van de Amerikanen (en van de Britten, Australiërs, enzovoort) is te zwaar of obees. Het aantal obese mensen is verdubbeld sinds de tijd dat de Keys hun boek schreven.

Met andere woorden, sinds we van Keys leerden om ons dieet te verbeteren, zijn we alleen maar slechter gaan eten en ongezonder geworden, zowel wat betreft hartziekten als in het algemeen. Volgens velen adviseerde Keys gewoon het verkeerde dieet. In tegenwoordige dieetboeken wordt van alles gepropageerd om je cholesterolniveau te verlagen en gezonder te leven: minder rood vlees of juist meer rood vlees, minder suiker, minder koolhydraten, veel rauw voedsel of juist veel gekookt voedsel, net als je voorouders eten of juist alleen fruit eten.188 Maar al deze adviezen draaien om de hete brij heen. Duizenden wetenschappers hebben sinds Ancel Keys hun leven gewijd aan onderzoek om ons dieet te verbeteren. Tienduizenden voedingsdeskundigen hebben ons dringend verzocht een van die goed onderzochte diëten te volgen. Toch eten we van dag tot dag en van jaar tot jaar slechter, eten we meer makkelijker te verkrijgen calorieën, minder belangrijke voedingsstoffen, meer voedsel dat de kans op overlijden doet toenemen, zo niet door hartziekten dan wel door suikerziekte, en eten we meer dingen die door niemand als gezond worden beschouwd.

Een recent Spaans onderzoek maakt dit duidelijk.189 De onderzoekers probeerden na te gaan welk effect het zou hebben als mensen die calorierijk voedsel met veel koolhydraten en weinig voedingsstoffen aten, aangevuld met wat rood vlees, zouden overschakelen op een van twee soorten traditioneel mediterraan dieet. (Eigenlijk waren het vereenvoudigde Spaanse diëten.) Het Spaanse dieet is zo beïnvloed door wat er wereldwijd wordt gegeten dat de auteurs van de studie hun onderzoek in Spanje konden doen. In feite vergeleken ze twee diëten die de Spanjaarden vroeger volgden met het tegenwoordige Spaanse dieet. De onderzoekers vroegen een groep mensen om een gemiddeld westers controledieet te volgen, dat neerkwam op wat ze toch al aten. Vervolgens vroegen ze een andere groep mensen om een dieet te volgen waaraan vier volle eetlepels olijfolie per dag waren toegevoegd. Ten slotte overtuigden ze een derde groep om extra olijfolie, vette vis en noten te eten. De deelnemers aan het project hielden zich twee jaar lang aan hun dieet. Wellicht hielden ze dit vol omdat het controledieet zo leek op wat de mensen toch al aten en omdat het experimentele dieet veel smakelijker was dan het controledieet. Het moet ook hebben geholpen dat bij onderzoek de beste kwaliteit vis, noten en olijfolie gratis werden aangeboden.

Er namen 7500 mensen deel aan het onderzoek, dat vooral was gericht op het effect van het dieet op hartziekten en hartaanvallen. Er werden alles bij elkaar 150 hartaanvallen gemeld, een overeenkomstig aantal hersenbloedingen en eveneens een overeenkomstig aantal doden vanwege andere aan het hart gerelateerde problemen. Mensen die het controledieet aten, liepen een verhoogd risico op een hartaanval, andere hartgerelateerde doodsoorzaken en een hersenbloeding, vergeleken met degenen die het met olijfolie verrijkte dieet of het met noten en olijfolie verrijkte dieet volgden. Dit was verbazingwekkend, gezien de korte duur van het onderzoek en de bescheiden ingreep in het dieet. Degenen die zowel noten als olijfolie aten, waren het beste af, vooral wat betreft het risico op een hartaanval.

Wat we van het onderzoek kunnen leren, is onder andere dat het mediterrane dieet werkelijk goed is voor het hart, tenminste bij Spanjaarden, bij mensen met hun genen, levensstijl en microben. Misschien zouden de resultaten in de Verenigde Staten dezelfde zijn geweest, maar dat is niet zeker, omdat Amerikanen wat betreft genen, microben en levensstijl verschillen van Spanjaarden. Maar wat we ook uit het onderzoek leren, is dat zelfs mensen in Spanje en Italië geen mediterraan dieet meer eten.

Keys en zijn vrouw wisten waarschijnlijk dat de zaken gecompliceerder waren dan ze hadden voorgesteld. Op hoge leeftijd werden ze wat betreft hun manier van leven met dezelfde keuzen geconfronteerd als hun lezers. Ze hadden in Minnesota een mediterraanachtig leven kunnen leiden en het door hen geadviseerde dieet kunnen proberen te volgen, maar ze verhuisden naar een plaats die in hun onderzoek hoog scoorde wat betreft levensverwachting (en minder meedogenloze winters kende dan Minnesota): Zuid-Italië. Daar woonden ze tot ze in de negentig waren. (Uiteindelijk zouden ze voor de allerlaatste jaren van hun leven teruggaan naar de Verenigde Staten.) Ze aten in Italië het echte mediterrane dieet en plukten er de vruchten van een leven gewijd aan onderzoek naar de beste omstandigheden voor een lang, uitgebalanceerd leven.190

==

181. Voor meer over werken op grote hoogten, zie S.W. Tracy, ‘The Physiology of Extremes: Ancel Keys and the International High Altitude Expedition of 1935’, Bulletin of the History of Medicine 86 (2012), p. 627-660.

182. Ancel Keys, ‘Notes on the Laboratory of Physiological Hygiene, University of Minnesota’, 9 februari 1945, Ancel Keys Collection, University of Minnesota Archives, Minneapolis, 3.

183. Voor meer over dit verbazingwekkende experiment en de ethische problemen, zie T. Tucker, The Great Starvation Experiment (New York: Free Press, 2006).

184. Zware cholesterol (HDL – high density lipoproteins) helpt om plaque in het bloed af te breken en lichte cholesterol (LDL – low density lipoproteins) af te voeren, terug naar de lever. LDL-cholesterol is de stof die zich vastzet op slagaderwanden en reacties opwekt die tot aderverkalking leiden.

185. Gezien het verhaal van koningin Meritamen had hij ongelijk door te denken dat een hoog cholesterolniveau en aderverkalking nieuwe fenomenen waren, maar het is minder duidelijk of hij ongelijk had met zijn idee dat zich na de oorlog een grote toename van aderverkalking en hartziekten voordeed. De gegevens van voor de oorlog waren te partijdig om te kunnen gebruiken en hoewel er duidelijk meer hartaanvallen en hartziekten voorkwamen, kan deze piek deels te verklaren zijn uit een afname van andere ziekten in plaats van een toename van hartziekten.

186. In het ideale geval zou hij een populatie moeten hebben die genetisch op elkaar leek en zou hij de deelnemers een reeks diëten moeten voorschrijven die varieerden wat betreft de aantallen calorieën, de soorten vetten, proteïnen en koolhydraten, en de andere details, zoals het gebruik van visolie, olijfolie, noten, groenten en fruit. Hij zou zo veel deelnemers moeten hebben dat in iedere categorie deelnemers een hartaanval zouden krijgen. Als niemand een hartaanval kreeg, zou er niets te vergelijken zijn. Als Keys bijvoorbeeld vijftien verschillende diëten had willen uitproberen, zou hij iets van 1500 mensen nodig hebben gehad om met het onderzoek te kunnen beginnen. Hij zou bovendien mensen moeten overtuigen om hun hele leven lang dit dieet te blijven volgen. Het onderzoek zou alleen werken als die mensen niet mochten kiezen welk dieet ze de rest van hun leven zouden volgen! Niemand heeft een dergelijk onderzoek ooit uitgevoerd en dat zal ook niet gebeuren. Daarom zijn alle onderzoeken die een verband leggen tussen dieet, levensstijl, genetische achtergrond en gezondheid op zijn best suggestief.

187. Rond die tijd noemde Christiaan Barnard in zijn boek Heart Attack Keys ‘een van de belangrijkste voedingsdeskundigen en epidemiologen van onze tijd’.

188. Een van de weinige diëten die door niemand wordt geadviseerd, is een dieet dat door de wetenschap is ontwikkeld. In 1940 dacht iedereen dat de wetenschap met het perfecte dieet zou komen, waarin alles zat wat men nodig had. Dit lijkt niet langer als waarheid te worden gezien, behalve bij het leger en de behandeling van hongerpatiënten. We lijken nu collectief te geloven dat dieetproblemen niet door de wetenschap kunnen worden opgelost. We geloven dit zelfs, nu we jaar na jaar meer door de wetenschap en industrie geproduceerd voedsel eten.

189. R. Estruch et al., ‘Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet’, New England Journal of Medicine 368 (2013), p. 1279-1290.

190. Maar de verhuizing loste niet al hun problemen op. Toen de Keys echt oud begonnen te worden, moesten ze Italië verlaten. Ze hadden meer zorg nodig en omdat ze geen Italianen waren, hadden ze geen familie die voor hen kon zorgen. Een nieuwe cultuur is geen vervanging voor familie.