hart-b-8

5
Het spul zien dat het hart opeet

Een man ziet in de wereld wat hij in zijn hart draagt.48

—– Johann Wolfgang von Goethe, Faust

De tragedies in het leven zijn vooral arterieel.

—– William Osler

Op een avond in 1929 zat Werner Forssmann in zijn stamcafé voor zich uit te staren. Hij leek meer spierbundel dan brein: een grote stevige kerel, een rugbytype. Maar hij had een idee en toen hij voldoende ontremd was door de alcohol, besloot hij dit wereldkundig te maken. Terwijl zijn vrienden naar hem over leunden, zei hij luid en duidelijk: ‘Ik ben Werner Forssmann, vijfentwintig jaar oud, en ik ga een slangetje inbrengen bij een mens en dit naar zijn hart toe leiden. Op die manier ga ik zijn hartproblemen oplossen. Het zal de toekomst van het hart veranderen,’ riep hij. ‘Ik verander de toekomst van het hart!’

Hij legde uit hoe hij dit zou aanpakken. Zijn vrienden luisterden gefascineerd maar verontrust. Het was een ongelooflijk verhaal. Forssmann vertelde zijn aangeschoten landgenoten dat hij tekeningen had van hoe een stel veeartsen een katheter in de halsader van een paard hadden ingebracht en naar het hart toe hadden geleid om de hartslag van het dier te meten.49 Hij had een tekening gezien in een oud leerboek dat hij toevallig in een kast had gevonden.50 Als Forssmann de tekening van dit experiment bekeek, zag hij een compleet nieuwe wetenschap en geneeskunde van het menselijk hart voor zich. Het hart zou bestudeerd en behandeld kunnen worden terwijl het sloeg, meende hij, zonder dat de borstkas hoefde te worden geopend. Hij had de tekening altijd bij zich, zoals een kleuter overal zijn lievelingspop meesleept.

Forssmann, in 1928 bezig met onderzoek voor zijn doctoraalexamen, werpt een blik uit het raam, een sigaar trots vooruitgestoken in zijn mond. (Met dank aan het Werner Forssmann-familiearchief)

In de tijd dat Forssmann plannen maakte voor deze ingreep, stonden er nog allerlei obstakels in de weg. Het hart werd nog steeds als een breekbaar orgaan gezien, dat men maar beter met rust kon laten. Het was de onaanraakbare heilige graal van het menselijk lichaam, ongeveer zoals dat vierhonderd jaar eerder in Italië ook het geval was. Het paardenhart kon worden bestudeerd, maar dit was enorm en robuust. (Niemand had hoe dan ook ooit gedurfd om dat eerste onderzoek naar het paardenhart voort te zetten.) Dat gold niet voor het mensenhart. Bovendien was Forssmann arts, maar geen echte chirurg. Hij had pas een jaar daarvoor zijn medische graad behaald. Hij solliciteerde als chirurg in het Moabit Ziekenhuis in Berlijn, maar werd afgewezen. Hij werd wel in het veel minder prestigieuze Auguste Viktoria-ziekenhuis van Eberswalde aangenomen als toegevoegd arts van de afdeling gynaecologie. (En zelfs dat leek te danken aan zijn moeder, die bevriend was met de hoofdchirurg.) In dat ziekenhuis wist hij zich langzaam en onofficieel een plaats te verwerven op de chirurgieafdeling, meer als assistent dan als chirurg. Op zijn best werd hij er als onofficieel arts beschouwd, op zijn slechtst als iemand met een artsendiploma die men af en toe een kansje gunde om met de scalpel te werken. Hij had geen laboratorium of kantoor. Hij had zelfs niet eens de sleutels van het gebouw. Maar hij bezat een aan krankzinnigheid grenzende vastberadenheid. Hij wilde per se de stier in de porseleinkast van het hart worden. Met de horens vooruit ging hij in de aanval.

Aan het begin van zijn carrière had Forssmann veel met lijken gewerkt, werk dat werd gedaan door artsen met een lage status. Hij had rudimentaire secties verricht. Hij moest de rotzooi na een overlijden opruimen. Aanvankelijk walgde hij van lijken. Dit was een natuurlijke reactie, maar na verloop van tijd voelde hij minder afkeer en kwam er zelfs een soort ontzag voor in de plaats. De lijken van mensen die nog kort daarvoor hadden geleefd, waren vaak volkomen intact, op het slaan van het hart na. Toen Forssmann deze lijken onderzocht, zag hij wat steeds meer anderen ook begonnen te zien: dat het hart vaak in slechte conditie was. Hij kon zijn vingers in de kleppen duwen. En als hij dat deed, voelden die hard aan. Vaak zaten de kransslagaders – die medusa-achtige slangen boven aan het hart – bijna dicht omdat zich in de wanden van de bloedvaten een harde, witte substantie had opgehoopt. Of ze nu waren overleden vanwege hartfalen of niet, ze waren al ten dode opgeschreven omdat er alleen nog een piepkleine doorgang over was, waar het bloed doorheen moest.51 Ze hadden zonder het te beseffen met hun ogen dicht over het slappe koord gelopen. In die tijd, en nog tot minstens dertig jaar daarna, werden hartproblemen als fataal gezien, als een val van het slappe koord zonder net om je op te vangen. Men kon slechts toekijken. Het hart stopte. De vrouw viel. De artsen stonden er als het publiek bij en keken ernaar. Maar het was erger dan een slap koord. Men kon alleen zien dat het daadwerkelijk om hartproblemen ging als iemand er al aan was overleden. Bij de levenden waren de problemen onzichtbaar en konden ze niet geopereerd worden. De val van het slappe koord bleef onopgemerkt totdat het lichaam tegen de grond smakte.

Maar terwijl Forssmann zijn vingers in lijken stak, begon hij te denken dat de doodsoorzaken vaak gewoon neerkwamen op problemen met de aan- en afvoerbuizen, problemen die hersteld konden worden. Het probleem was hoe je de kapotte stukken kon repareren, of zelfs maar kon ontdekken wat er stuk was. Het was de lijkschouwer die constateerde dat iemand een hartziekte had (gehad), niet de behandelend arts, laat staan dat hij zijn patiënt genas. Forssmann wilde dat veranderen. Met de methode die op paarden was toegepast, kon hij wellicht zien waar de problemen zaten bij levende mensen en zou hij die misschien zelfs kunnen verhelpen door het hart rechtstreeks een medicijn toe te dienen of de hartspier zelf te manipuleren. Zouden paardenharten echt zo veel verschillen van mensenharten?

Forssmann wilde vooruitgang boeken en resultaten zien. Maar hij was ook gefrustreerd, omdat zijn chefs hem leken te remmen in zijn ambities. Zijn dochter schreef later over hem als ‘iemand met veel durf, die worstelde met zijn passies, een avonturier die op zoek was naar de zuivere rede, een tragisch man die het als zijn plicht zag om het juiste te doen, ongeacht de consequenties’.

Forssmann wilde in de arm een katheter inbrengen in een ader en die via de schouder naar het hart leiden. (Via de nek was ook een mogelijkheid, maar Forssmann dacht dat zijn patiënten bezwaar zouden hebben tegen de vampierachtige littekens in hun nek, waar hij in hun aders moest snijden.) Hij zou de katheter in de aders inbrengen, en niet in de slagaders, omdat hij zo in de richting van de bloedstroom zou bewegen. De katheter zou met het bloed mee door de kleppen heen worden geleid die Vesalius in de aders had waargenomen, en zo verder tot aan het hart. De katheter zou zo, zonder te worden tegengehouden (hoopte hij), de oude veiligheidsdeuren van het lichaam passeren.

Niemand zag ook maar iets in zijn plan. De meeste radicale denkers die in een situatie terechtkomen waar iedereen aan hen twijfelt, halen op een gegeven moment wel bakzeil. Forssmann kende alleen de aanval en ging eerder strijdlustig dan moedig voorwaarts, met de horens vooruit. Na veel gepraat over en weer wist Forssmann in 1929 uiteindelijk zijn chef, dr. Richard Schneider, van zijn ideeën te overtuigen. Hij liet hem de tekening van het paard zien. Schneider gaf Forssmann toestemming voor een experiment, maar alleen op dieren, op konijnen.52 Toen Forssmann zijn chef smeekte om de procedure eerst op een mens, op zichzelf, te mogen toepassen, antwoordde Schneider: ‘Zet dat maar uit je hoofd. Het komt neer op zelfmoord. Wat moet ik tegen je moeder zeggen als we je op een dag dood aantreffen?’53 Dit zou tot een schandaal kunnen leiden waarvan Forssmanns familie de dupe zou worden. Al maakte Forssmann zich geen zorgen over zichzelf, Schneider was bevriend met Forssmanns moeder en hij was bezorgd om haar, alsof Forssmann een losgeslagen, zich misdragende tiener was.

Forssmann wilde het experiment niet op dieren uitvoeren, maar op mensen. Hij had kunnen wachten, maar wachten lag hem niet, en dus besloot hij het experiment op zichzelf uit te voeren. Hij wilde alleen zien of het hem zou lukken om een katheter naar zijn hart te leiden, zoals de veeartsen bij dat paard. De rest zou dan volgen. Het idee was om de katheter in te brengen en vervolgens een röntgenfoto te nemen om te zien hoe ver hij was gekomen. Voor zover men wist, was de kans op een dodelijke afloop groot. Het hart was kwetsbaar, de holten gevoelig en snel uit evenwicht gebracht. Het was een porseleinkast waar dolle stieren verre van moesten blijven. Forssmann lijkt zich weinig zorgen te hebben gemaakt over zijn eigen veiligheid, maar hij kon de procedure niet helemaal in zijn eentje uitvoeren. Hij moest er minstens één andere persoon bij betrekken, want hij stond niet hoog genoeg in aanzien om zelf over sleutels van de operatiekamers te beschikken.

Er was in de honderden jaren sinds Da Vinci of Harvey in feite nog maar weinig vooruitgang geboekt met de inzichten in het hart- en vaatsysteem, al had de geneeskunde in het algemeen zich wel ontwikkeld. De grootste sprong voorwaarts was wellicht de röntgentechnologie, die het mogelijk maakte om het hart en de bloedvaten bij levende patiënten te bekijken. Men kon op röntgenfoto’s de vorm van het hart zien. Vanwege de lange belichtingstijd zag men het hart als een witte vlek achter de gestreepte kooi van de ribben. Maar dat was niet alles. Men kon de röntgenstralen blokkeren door verschillende soorten contrastvloeistoffen bij de bloedvaten in te spuiten. Zo werden de plaatsen waar bloed liep zwart op de foto. Hoe meer bloed, des te donkerder het beeld. Met deze methode kon men prachtige, spookachtige beelden maken van de hersenen en de belangrijkste slagaders daar, van de handen, en van de benen met al hun kronkelige rivieren.54 Maar deze methoden werkten het best als de patiënt al was overleden, als de diagnose, tja, een beetje laat was. Ze waren te gevaarlijk voor levende patiënten.

Forssmann hoopte dat als hij een katheter naar het hart kon leiden, hij plaatselijk in het hart een geneesmiddel zou kunnen toedienen, maar ook kleinere doses contrastvloeistof zou kunnen inspuiten, zo weinig dat de patiënt er niet aan zou overlijden. Zo zou hij het hart van de patiënt goed kunnen bekijken, zouden de plaatselijke problemen goed aan het licht komen en zou een aantal zelfs verholpen kunnen worden. Forssmann besprak de mogelijkheid om door middel van deze ingreep rechtstreeks medicijnen in het hart toe te dienen. In die tijd kon men nog alleen maar blind een naald in het hart steken als men plaatselijk een medicijn wilde toedienen.55 Maar Forssmann wilde nieuwe dingen ontdekken. Hij stelde zich voor dat hij meer zou kunnen doen in het hart van patiënten als hij of wie dan ook daar kon rondkijken.

Struikelend als een dronkenman deed Forssmann nog een paar passen voorwaarts. Hij hoefde nog alleen maar iemand over te halen om hem te helpen, wat hij prompt deed. Hij vond een enthousiaste operatieverpleegkundige, Gerda Ditzen, en hij verleidde haar met de schoonheid van zijn idee, dat de mensheid zou veranderen. Hij begon, in zijn eigen woorden, ‘om haar heen te draaien als een kat rond de roompot’.56 Hij liet haar de tekening zien (die liet hij aan iedereen zien) en legde uit hoe waardevol de procedure voor de toekomst van de geneeskunde zou zijn. Hij stelde zelfs krankzinnig genoeg voor om de procedure op haar toe te passen. ‘Weet u zeker dat dit niet gevaarlijk is?’ vroeg ze. ‘Volkomen zeker,’ antwoordde Forssmann. Ditzen besloot te helpen. Ze zou zich door Forssmann een katheter laten inbrengen. Ze keek hem aan en zei: ‘Ik leg mijn lot in uw handen.’57

De dag dat ze de katheter zouden inbrengen, brak aan. Ditzen legde alles klaar: gaasverband, pijnstillers, hechtdraad en een urethrakatheter, een slang die normaal gesproken werd gebruikt om de blaas te legen. Hiermee zouden ze het proberen, die zouden ze in een ader inbrengen. Ditzen bereidde de operatie voor. Ze hadden de methode nog niet op dieren uitgeprobeerd en in tegenstelling tot wat Forssmann later zou beweren, hadden ze de procedure zelfs niet op een lijk uitgetest. Het was waanzin, die met wederzijds goedvinden zou worden bedreven. Forssmann vroeg haar op een tafel te gaan liggen, bond haar armen en benen vast (voor haar eigen veiligheid, zei hij) en verdoofde haar arm. Ze was klaar voor de operatie.

Maar terwijl hij haar arm verdoofde, verdoofde hij tegelijkertijd zonder dat zij het zag zijn eigen arm, in de holte van zijn elleboog. Hij ging de procedure uiteindelijk toch op zichzelf uitvoeren! Een ogenblik lang keek hij naar zijn aders en naar de dikke rubberslang die hij ging inbrengen. Hij kon nog terug – hij twijfelde echt – maar dat lag niet in zijn aard. Dus sneed hij zonder dat Ditzen het zag in zijn ader. Vervolgens nam hij de slang, met een naald aan het eind, en begon die in de geopende ader te duwen. Pas op dat moment begreep Forssmann dat er geen pijnzenuwen in de aders zitten. (Het inbrengen had voor zover hij wist ook gruwelijk pijnlijk kunnen zijn.) De buis ging makkelijk naar binnen, met de bloedstroom mee. Hij ging door de kleppen die Vesalius zo lang geleden had ontdekt. Hij duwde rustig verder, zo onopvallend dat Ditzen in het begin niet doorhad waar hij mee bezig was. Toen ze vroeg wanneer hij wilde beginnen, antwoordde hij dat het al bijna achter de rug was. Hij stond voor een röntgenscherm en keek hoe ver de katheter al was gevorderd. Ditzen zag wat hij aan het doen was en schreeuwde gefrustreerd. Vervolgens keek ze toe terwijl hij de katheter steeds verder zijn arm in duwde. Deze was zijn elleboog al gepasseerd en via zijn schouder naar boven, naar zijn hart geleid, maar hier stopte hij, net voordat het karwei geklaard was. Er was een probleem: Forssmann en Ditzen hadden een kamer gekozen zonder röntgenapparaat.58 Forssmann voelde hoe ver hij was, maar ze konden dit niet vastleggen. Hij had geen bewijs! Forssmann maakte Ditzen los en smeekte haar een verpleegster van de röntgenafdeling te roepen, wat ze deed. Daarna liepen ze ongelooflijk genoeg samen naar de röntgenafdeling in de kelder van het gebouw.

Met het stukje metaal op een paar centimeter van zijn hart had er veel mis kunnen gaan. Forssmann liep naast Ditzen de deur uit, naar de trap. Daarna liep hij twee verdiepingen naar beneden. Hij bereikte de benedenverdieping en vervolgde zijn weg naar de kamer met het röntgenapparaat. De tweede verpleegster, Eva, wachtte hen daar op, evenals Forssmanns vriend Peter Romeis, die woedend en dodelijk bezorgd was. Hij probeerde de katheter uit Forssmann arm te rukken. Forssmann schopte hem tegen de schenen om hem op afstand te houden. (Forssmann kon zijn armen niet gebruiken.) Volgens Romeis was Forssmann volslagen getikt. Eva nam daarna twee röntgenfoto’s. Maar de katheter zat nog steeds in de schouder en nog niet in het hart. Ze wachtte even en Forssmann duwde nog een stukje verder tot hij de rechterhartkamer bereikte. Het puntje stak net een stukje naar binnen. Hij gromde tevreden over dit succes. Eva nam nog een röntgenfoto. Op deze foto zie je de slang duidelijk in het hart zitten en de levende binnenkant ervan aanraken. Hij had een bewijs. Hij stelde zich voor dat zijn leven nu ingrijpend zou veranderen.59

Het nieuws van de geslaagde procedure verspreidde zich als een lopend vuurtje door de ziekenhuisgangen. Forssmann was nog steeds in opperste staat van opwinding toen hij door zijn woedende chef, dr. Schneider, in diens kantoor werd ontboden. Forssmann liet hem de röntgenfoto’s zien, waarna Schneiders woede zakte. Forssmann had iets sensationeels gedaan. Ook Schneider wist dat deze experimenten moesten worden voortgezet. Forssmann had een heel nieuwe tak van wetenschap aangeboord. Die avond nam Schneider Forssmann mee naar een ‘ouderwetse Weinstube met een laag plafond, waar de obers in jacquet rondliepen’. Ze aten goed en dronken veel goede wijn om de ontdekking te vieren van een nieuw vakgebied in de geneeskunde, dat later ‘cardiologie’ genoemd zou worden.

De oorspronkelijke röntgenfoto van Forssmanns borstkas met de katheter die naar de linkerkamer van zijn hart is geleid. Zo raakte Forssmann zijn eigen hart aan. (Met dank aan het Werner Forssmann-familiearchief)

Forssmann voerde dezelfde procedure nog vijf keer op zichzelf uit en vervolgens op een patiënte, waarbij hij de katheter gebruikte om een geneesmiddel in haar hart toe te dienen. Hij oefende ook op honden en omdat hij geen ruimte kon vinden om de honden te huisvesten, bracht hij ze onder in het huis van zijn moeder. Zij hield ze in het bad (zodat ze geen kans kregen het tapijt te bevuilen). Forssmann diende een hond in de badkuip een verdoving toe en reed hem daarna naar het ziekenhuis om een katheter ingebracht te krijgen. De procedure werkte bijna altijd, zowel bij deze honden als bij hemzelf, en was niet alleen geschikt voor diagnose, maar ook om mensen te genezen. Schneider zowel als Forssmann hoopte dat de procedure door artsen en wetenschappers gebruikt kon worden om levende harten te bestuderen en te repareren. Forssmann had echter nog steeds geen echte baan. Hij kon als arts van de afdeling gynaecologie geen carrière beginnen als hartspecialist. Hij solliciteerde deze keer bij het Academisch Ziekenhuis Charité. De directeur, professor Ferdinand Sauerbruch, was in die tijd de belangrijkste chirurg in Duitsland. Hij zou later zelf ook nieuwe technieken voor hartoperaties ontwikkelen. Hij stond bijzonder sceptisch tegenover Forssmanns procedure, maar bood hem wel een baan aan in zijn ziekenhuis, zij het zonder salaris. Een maand later publiceerde Forssmann samen met Schneider een artikel waarin hij de nieuwe methode aan de wereld bekendmaakte (en waarin hij loog over allerlei details om zijn eerste experiment minder krankzinnig te doen lijken).60 Kranten in heel Europa berichtten over het artikel. Sauerbruch was woedend. Forssmann was een sensatiezoeker, vond hij, en hij ontsloeg hem – terwijl hij toch al geen stuiver verdiende.

Hij zou nooit meer een andere baan vinden in de chirurgie. Er deden zich hoopvolle momenten en kansen voor, maar die werden telkens gevolgd door mislukkingen. Hoewel zijn werk erg populair was bij de pers, vonden andere chirurgen – vooral in Duitsland – het te buitenissig. Forssmann werd weggehouden bij zijn eigen ontdekkingen en mocht alleen nog wat in lijken prikken en van grote ideeën blijven dromen. Hij werkte nog uitsluitend als assistent-arts, wat betekende dat hij patiënten onderzocht en alleen gewone ziekten behandelde. De sensationele procedure had niks opgeleverd. Toen begon de Tweede Wereldoorlog en werd Forssmann als arts naar het front gestuurd.

Wat Forssmann niet wist toen de oorlog begon, was dat twee Amerikaanse artsen, André Cournand en Dickinson Richards, in 1940 over zijn werk hadden gelezen en het hadden voortgezet. Ze verfijnden zijn methode en vereenvoudigden de techniek, die daarna vaak werd toegepast. Cournand en Richards bedachten hoe ze Forssmanns procedure konden gebruiken om de linkerboezem te bereiken (door erin te prikken met een fijne naald). Ze ontwikkelden ook een methode om bloedgasconcentraties in beide boezems te meten. Hun aanpak wierp licht op het verhaal van de ademhaling en bracht ook problemen aan de oppervlakte met de hartkamers van veel mensen, problemen waarvan Forssmann zich had voorgesteld dat ze zichtbaar zouden worden, al ging dat nog niet zo makkelijk. Tegen het einde van de Tweede Wereldoorlog werd Forssmanns katheter in Amerikaanse ziekenhuizen gebruikt om contrastvloeistof in de aorta en de kamers van het hart te spuiten, zodat men met behulp van röntgentechniek kon zien hoe het hart werkte.61 Wat was begonnen als een opscheppersverhaal in een café was in de Verenigde Staten toegepaste geavanceerde geneeskunde geworden in de tijd dat Forssmann ploeterde om levens te redden aan de verkeerde kant van de gruwelijke oorlog.62

Forssmann wist waarschijnlijk niet dat zijn methode op een gegeven moment zo veel gebruikt werd in de Verenigde Staten. Hij had het te druk met overleven. Na de oorlog was zijn situatie nog penibeler. (Aan het eind van de oorlog was hij door Amerikaanse troepen aangehouden en had hij om zijn leven gesmeekt. Hij had geen bezittingen meer, op een uitgave van Goethes Faust na, die hij tegen zijn borst geklemd hield.) Forssmann bleef tot 1946 krijgsgevangen, waarna hij met zijn vrouw en zes kinderen naar een stadje in het Zwarte Woud verhuisde. Daar deed hij wat hij kon om in zijn bestaan te voorzien. Aanvankelijk werkte alleen zijn vrouw, die uroloog was. Forssmann solliciteerde naar een baan bij een ziekenhuis in de buurt, maar werd niet aangenomen, omdat hij een Pruis was. De bank weigerde een lening voor een eigen praktijk. Hij hakte hout en hij probeerde zoals altijd opnieuw te beginnen. Ten slotte vond hij in 1950, vier jaar na zijn vrijlating, een baan als directeur van een kleine urologieafdeling in Bad Kreuznach. Hij en zijn gezin hoopten op dat moment slechts nog op een vreedzaam bestaan.

Op 11 oktober 1956 zat Forssmann weer in het café, deze keer in Bad Kreuznach, toen zijn vrouw hem belde met het bericht dat hij onmiddellijk thuis moest komen. Er had iemand met een buitenlands accent gebeld. Forssmann trok zich er niets van aan. Hij hing op en nam er nog een. Uren later, tegen tienen, kwam hij pas thuis. Weer werd er gebeld, dit keer uit Bonn. Iemand wilde hem interviewen. Hij weigerde. De volgende dag ging hij gewoon naar zijn werk. Hij opereerde twee patiënten met een nierziekte en handelde de dagelijkse taken af. Toen hoorde hij van iemand dat twee Amerikanen de Nobelprijs zouden krijgen voor de ontwikkeling van de hartkatheter. Zijn techniek, dus, zijn telescoop in het lichaam. Hij voelde niets. Hij was nog steeds verdoofd door dit nieuws toen de medisch directeur van het ziekenhuis hem op de operatiezaal tegemoet liep en rustig zei: ‘Meneer Forssmann, ik wil graag als eerste u en uw vrouw feliciteren. U krijgt samen met twee Amerikanen de Nobelprijs voor de Fysiologie of Geneeskunde.’

Door de Nobelprijs hoorde de wereld van zijn prestatie. Om hem in ontvangst te nemen reisde hij naar Stockholm. Het was de eerste keer dat zijn gezin buiten Duitsland kwam. Op een foto die in Stockholm werd genomen kijkt Forssmann naar zijn vrouw, die naast hem zit. Achter hen staan de zes kinderen. Het is een gelukkig moment. Een van de jongens trekt zelfs een gek gezicht.63

Het gezin Forssmann, voor de Nobelprijsceremonie in Stockholm. De kinderen Renate, Bernd, Jorge, Knut, Wolf-Georg en Klaus staan; Forssmann en zijn vrouw Elsbet zitten. (Met dank aan het Werner Forssmann-familiearchief)

Forssmann kreeg eindelijk wat hem naar zijn eigen mening al zo lang toekwam. Hij had tot aan zijn pensioen op deze lauweren kunnen rusten, maar Forssmanns leven was nooit zo eenvoudig. Na zijn terugkeer naar Duitsland probeerde hij in 1957 als Nobelprijswinnaar een nieuwe baan te vinden. Aanvankelijk kostte dat zoals gewoonlijk moeite. Daarna trof hij het beter. Hij werd gevraagd als hoofd van een Duits onderzoeksinstituut voor hart- en vaatziekten, waar hij openhartoperaties zou verrichten. Het was het soort baan waarvan hij zijn leven lang had gedroomd. Maar hij zei nee. Het was te laat, hij bezat niet de vaardigheden die hartchirurgie vereiste, tenminste niet meer, en hij zou die ook niet ontwikkelen. In 1958 werd hem een andere baan aangeboden, als hoofd chirurgie van het Evangelisches Krankenhaus in Düsseldorf, waar zijn rol meer bestuurlijk dan creatief zou zijn. Hij zei ja. Daar werkte hij als hoofd chirurgie tot aan zijn pensioen in 1969. Vervolgens gingen Forssmann en zijn familie weer in het dorp in het Zwarte Woud wonen waar ze na de oorlog hadden gewoond. Daar stond de Nobelprijs in de woonkamer, alsof het een beker van de amateursportvereniging was. Tien jaar later overleed Forssmann aan een hartaanval, maar eigenlijk was zijn hart al tientallen jaren daarvoor gebroken. Maanden voor zijn dood zei hij over zijn leven: ‘Het was bijzonder pijnlijk. Ik had het gevoel dat ik een appelboomgaard had geplant en dat anderen de appels oogsten en me bij de muur stonden uit te lachen.’64

Forssmann had een fundamentele verandering tot stand gebracht in wat er in het hart kon worden waargenomen. Al kon hij de vruchten van zijn boomgaard niet meer plukken, ze zouden in de daarop volgende decennia door cardiologen overal ter wereld worden benut. De naam van het ziekenhuis waar hij zijn procedure had uitgevoerd, werd na de vereniging van Duitsland veranderd in het Werner Forssmann Krankenhaus. De kamer waarin hij de katheter inbracht, wordt nog steeds gebruikt en volgens Forssmanns dochter, die het ziekenhuis jaren later bezocht, is het nog steeds een heel eind van die kamer naar de kelder. Zijn dochter en zoons zijn Forssmanns andere nalatenschap. Ze hebben over de hele wereld carrière gemaakt. En dan is er de erfenis van Forssmanns procedure. Hij had de eerste stap genomen om toegang te krijgen tot het hart. Hij nam ook de tweede stap, die van het toedienen van een geneesmiddel. En hij maakte de weg vrij voor de methode om de boezems en kamers met behulp van contrastvloeistof goed te kunnen bekijken. Maar hij zag niet het probleem met het hart dat hem ten slotte zelf fataal werd, hij zag niet de kransslagaders.

Het ziekenhuis in Eberswalde, waar Forssmann zijn eerste operatie uitvoerde. Het werd naar hem vernoemd. (Met dank aan het Werner Forssmann-familiearchief)

Sommige mensen dachten dat operaties van de kransslagader nooit realiseerbaar zouden zijn, dat de katheter om in het hart te kijken de laatste horde was die genomen kon worden. In honderden ziekenhuizen werden katheters ingebracht die hun weg vonden tot de nauwe doorgang naar de kransslagader en daar stopten, net als chirurgen een eeuw daarvoor nooit het hart zelf hadden bereikt. Toch zou er een doorbraak komen, maar dat gebeurde door een toevalstreffer, door iemand die per ongeluk in die diepere gevaarlijke grotten verzeild raakte.

De man die dit overkwam, was Frank Mason Sones, hoofd chirurgie bij de Cleveland Clinic in Cleveland, Ohio. Op het moment dat zijn verhaal en dat van Forssmann elkaar kruisen, was Sones al beroemd in de wereld van de hartchirurgie. Hij was doortastend en ambitieus.65 Hij was onbehouwen en werkte continu, steeds met een sigaret op zijn lip, ook als hij zich over zijn patiënten boog. Als Forssmann de meedogenloze spits was van het voetbalteam van het hart, was Sones de vloekende en tierende spil. Hij was een stoere leider die in een ongewassen T-shirt in het ziekenhuis rondliep. Hij blafte zijn bevelen.66 Hij was een en al compliment voor wie het goed deed, maar meedogenloos voor wie faalde. Hij maakte openlijk ruzie met de chirurgen om hem heen en won bijna altijd. Mensen vonden het heerlijk om met hem te werken of ze namen ontslag.67

Maar hoewel mensen heel wat negatieve dingen over Sones konden zeggen, en dat ook deden, beschuldigden ze hem nooit van domheden of het missen van kansen. Al heel vroeg in zijn carrière was hij zo goed in het gebruik van angiografie, Forssmanns techniek, voor het opsporen van hartproblemen dat zijn rechterhand, Don Effler, aandoeningen kon behandelen waar niemand anders iets mee kon, eenvoudigweg omdat ze waren opgespoord en zichtbaar gemaakt. Volgens Sones leek onderzoek op ‘een deur intrappen’ en hij had er al heel wat ingetrapt.68 Net als Forssmann had hij een ongelooflijke drive om vooruitgang te boeken, om doorbraken te forceren waarmee levens gered konden worden.69 Maar in tegenstelling tot Forssmann had hij geluk en was hij machtig. Maar geluk kent zijn beperkingen. Op een dag was Sones aan het werk op de kelderverdieping van de Cleveland Clinic. Hij stond in de kelder in een gat in de vloer dat hij had gemaakt om de enorme beeldvergroter te kunnen zien die hij had laten installeren om beelden van het hart te bekijken. Als hij in het gat stond, kon hij de röntgenbeelden van de patiënten boven hem bekijken. Het was een van de vele verbeteringen die hij op zijn naam had staan om ziekten beter te kunnen diagnosticeren. (Hij werkte ook samen met Philips en Eastman Kodak om de sterkte van de röntgenstralen op te voeren.) Op die dag zat hij in zijn put en voerde hij een verhoudingsgewijs gewone procedure uit. Met een katheter spoot hij een kleine hoeveelheid contrastvloeistof in de aorta van een patiënt om een probleem met diens hartkleppen te onderzoeken (van de mitralis- en aortakleppen). Het was in die tijd al een normale procedure om contrastvloeistof in de aorta en kamers van het hart te injecteren om die beter te kunnen zien. Alleen al daarvoor was de techniek van onschatbare waarde. Maar Sones paste altijd ongelooflijk goed op dat de contrastvloeistof niet in de kransslagaders terechtkwam.

De gedachte, die teruggaat op het werk van Forssmann, was dat contrastvloeistof in de kransslagaderen dodelijke aritmie zou veroorzaken, die ‘ventrikelfabrilleren’ wordt genoemd, waarbij de signalen die het hart doen slaan hun ritme verliezen en de hartkamer de controle over de hartslag verliest, als een vogel met vleugels die elk in een ander tempo slaan.

Op die noodlottige middag van 30 oktober 1958 lag de patiënt op zijn rug met uitgestrekte armen omhoog te kijken naar een barst in het plafond. Hij was wakker. Dat moest ook, want het was de enige manier waarop Sones kon weten of er iets fout ging, en daarom was dit de standaardoperatieprocedure in de Cleveland Clinic. De patiënt was de kanarie in de kolenmijn van zijn eigen lichaam. Sones bracht de katheter in zoals hij al zo vaak had gedaan. Hij leidde hem omhoog en vervolgens het hart in. Volgens de röntgenbeelden zat hij op de juiste plaats. Daarna gaf hij een assistent opdracht om de contrastvloeistof in te spuiten, 40 tot 50 cc, een grote maar niet abnormale dosis. Terwijl de contrastvloeistof doorsijpelde naar het hart sprong de katheter van zijn plaats. Hij glipte de kransslagader in en sproeide daar contrastvloeistof. Sones stamelde: ‘Dat wordt zijn dood.’

Hij klom het gat uit en wilde een scalpel pakken om de borstkas van de patiënt open te snijden. Diens hartslag vertraagde en het hartritme veranderde op de monitor van pieken in heuveltjes. Sones schreeuwde dat hij moest hoesten. ‘Hoest! Hoest!’ riep hij. Hij hoopte dat de contrastvloeistof door het hoesten ten minste gedeeltelijk uit de aderen geperst zou worden. Tegenwoordig zou Sones de patiënt waarschijnlijk een schok op de borstkas hebben toegediend, maar die eenvoudige techniek was toen nog niet uitgevonden. Als zijn hart er helemaal mee ophield, wat duidelijk dreigde te gebeuren, kon hij hem alleen nog opensnijden, maar dat zou meer tijd vergen dan de drie minuten die een tot stilstand gekomen hart heeft voordat het brein te veel zuurstof verliest en de patiënt overlijdt. De man was ten dode opgeschreven.

Toch haalde hij het.

Langzaam begon het hart van de man, zonder enige hulp van buitenaf, weer te slaan. Sones, die alleen adem had gehaald om ‘hoest, hoest’ te kunnen uitbrengen, nam een hap lucht, glimlachte en slaakte een vreugdekreet. Er was net iets fantastisch gebeurd. De man leefde, maar van blijvender waarde was het feit dat Sones voor de eerste keer een methode had gebruikt, die nog steeds in zwang is om het hele hart te kunnen zien.

Heel wat chirurgen zouden na zo’n gebeurtenis blij zijn dat de patiënt nog in leven was en verder zijn gegaan met hun werk. Aanvankelijk was Sones volgens eigen zeggen ook ‘slechts opgelucht en dankbaar’, maar al snel besefte hij dat hij een nieuwe procedure had ontdekt. Hij kon contrastvloeistof in de kransslagader van een patiënt injecteren zonder dat deze overleed. De patiënt was weliswaar dicht bij de dood geweest, maar als de hoeveelheid contrastvloeistof en de wijze van toedienen beter werden afgestemd, zou het risico verkleind kunnen worden. Sones schreef over dit moment: ‘Ik begon te denken dat het ongeluk ons de weg zou wijzen naar de ontwikkeling van de techniek waarnaar we altijd al op zoek waren geweest. [...] Als een mens zo’n grote injectie contrastvloeistof in de kransslagader kon verdragen, dan moest het mogelijk zijn om de procedure uit te voeren met een kleinere hoeveelheid meer verdunde vloeistof. Met angst en beven begonnen we aan een programma om dit doel te bereiken.’

Sones’ ontdekking was voortgekomen uit een fout, maar toen hij begon aan het programma om zijn ontdekking te perfectioneren, maakte hij geen fouten meer. Het bewijs moest geleverd worden door de procedure nog vaak uit te voeren en dat gebeurde ook. Een uur later werkte hij al aan een herhaling van de ‘fout’ en twee dagen later voerde hij de procedure opnieuw uit. Weer bleek hij te werken en de volgende keer ook. In de daaropvolgende jaren voerde Sones de procedure vaak uit, ontwikkelde hij een nieuwe katheter om de procedure te vergemakkelijken en werd alles veiliger doordat de films sneller en de versterkers beter werden en er defibrillators kwamen (om het hart te kunnen herstarten zonder de borstkas open te snijden). In 1962 had Sones volgens eigen zeggen bij 1020 patiënten de contrastvloeistofprocedure uitgevoerd.70 Tegen 1967, slechts negen jaar later, hadden Sones en zijn collega’s van de Cleveland Clinic de procedure 8200 keer toegepast. Later noemde men dit een ‘coronair angiogram’ (angio staat voor ‘hart’ en gram voor ‘tekening’).

Sones reputatie groeide vanwege het coronair angiogram. Hij had er plezier in om anderen te leren hoe ze de verborgen kanalen van het hart zichtbaar konden maken. Maar hij kon de problemen die hij in het hart waarnam niet repareren. Want hoe snel zijn nieuwe methode zich ook verspreidde, eerst binnen de Cleveland Clinic en vervolgens over de hele wereld, tevens drong het besef door van iets wat al bekend was, maar niet voor de hand lag: dat de slagaders die het hart van bloed voorzagen, op een gegeven moment onvermijdelijk dichtslibden. Misschien was dit gewoon de ‘zoete dood’, zoals Da Vinci had geschreven, maar Sones had zo veel hartaanvallen gezien en hoewel er soms wellicht sprake was van een zoet einde aan een vruchtbaar leven, ging het lang niet altijd zo. Belangrijker was dat verstopte kransslagaders heel vaak voorkwamen, of ze nu tot een zoete dood leidden of niet.

In 1816 had William Black door middel van secties ontdekt dat de oorzaak van pijn op de borst, angina, werd veroorzaakt door een verharding en verdikking van de kransslagader. (Da Vinci had het fenomeen aderverkalking opgemerkt, maar had daarbij nooit naar de kransslagaders in het bijzonder gekeken.) Pijn op de borst was het enige teken (op plotseling overlijden na) dat deze slagaders verstopt waren en voor zover men dus naar verstopte kransslagaders keek, waren ze synoniem met angina. Maar in zijn angiogrammen zag Sones dat de aandoening veel vaker voorkwam dan iedereen had gedacht. Ook veel mensen zonder angina bleken aan aderverkalking te lijden. Bij een gezond hart waren de aorta en de belangrijkste slagaders zwart. Het angiogram zag eruit als een gedraaide zwarte bloem, waar de krachtige donkere lijnen van de kransslagaders overheen krulden. Het zwart was de contrastvloeistof in het bloed. Maar Sones zag vaak witte stukken op de duizenden angiogrammen die hij bekeek. Dit waren de plekken waar de contrastvloeistof niet kon komen, waar de grote en noodzakelijke slagaders verstopt zaten. Het witte was de plaque, het spul dat het hart opeet.

Er waren twee problemen die vooruitgang in de weg stonden. De eerste was dat er, tenminste in de tijd dat Sones zijn eerste coronaire angiogram uitvoerde, nog geen behandelingen bestonden voor hartziekten die werden veroorzaakt door verstopte kransslagaders. Niet één. De behandeling van hartziekten berustte tot op dat moment op magie en de hoop op een goede afloop. In 1492 leed paus Innocentius VIII aan angina. Volgens een van de verhalen liet hij drie tienjarige jongens ontbieden, van wie hij het jonge, levenskrachtige bloed oraal tot zich kon nemen. De jongens stierven en de paus uiteindelijk ook.71 Toen Karel II van Engeland een paar eeuwen later waarschijnlijk een hartziekte of het begin van een hersenbloeding had (een nare bijkomstigheid van hartziekten, zoals we later zullen bespreken), kreeg hij een aderlating. In 1958 was het lot van iemand met een hartziekte weinig anders. Het advies was bedrust en een glas wijn. Als iemand die aan angina pectoris leed bij de dokter kwam (angina is Grieks voor ‘wurgen’ en pectoris voor ‘borstkas’), kon Sones nu eindelijk zien waardoor het wurggevoel werd veroorzaakt. Hij kon zelfs de diagnose verstopte kransslagaders stellen. Maar hij kon het niet verhelpen. Tegen 1958 (het jaar waarin Sones bij toeval het angiogram ontdekte) waren hartoperaties gewoner geworden, maar het waren nog steeds speciale gevallen. Wonden konden worden gehecht. Een paar problemen konden worden hersteld, een paar gaten gerepareerd, maar veruit de meeste hartproblemen waren gewoon onherstelbaar. In die tijd was nederigheid op zijn plaats, wat de volgende gebeurtenissen des te ongelooflijker maken.72

In de daaropvolgende tien jaar stortten chirurgen zich op het hart op een wijze die achteraf gezien roekeloos lijkt. Zelfs in die tijd werd dat opgemerkt.73 De volgende stap voor Sones was de ontwikkeling van een methode om kransslagaders die door aderverkalking waren dichtgeslibd te repareren of om aderverkalking helemaal te voorkomen. Maar eerst was er iets anders nodig: iemand moest een betere manier ontwikkelen om aan het hart te werken. In de tijd dat Sones zijn ontdekking deed, kon het hart slechts drie tot zes minuten lang worden geopereerd. Daarna stierf de patiënt omdat de hersenen te weinig zuurstof kregen. Zes minuten was ongeveer twintig minuten te weinig voor de ambitieuzere soort ingrepen die nodig waren om de kransslagaders te kunnen herstellen.

Iemand moest een manier bedenken om langer te kunnen opereren. De eerste pogingen richtten zich op afkoeling van het lichaam, om de processen te vertragen, zodat de zes minuten gerekt konden worden tot twaalf. Dit werkte, maar niet altijd en slechts met de grootst mogelijke moeite. (De patiënt moest in een bad van ijs liggen; later zou men alleen het hart zelf proberen te koelen.) Maar er was nog een mogelijkheid. Sommige chirurgen dachten dat het mogelijk moest zijn om een machine te construeren die zuurstof door het lichaam pompte terwijl het hart openlag. Die zou, al was het maar voor tien minuten, het hart kunnen vervangen, en tien minuten was misschien lang genoeg om iets aan verstopte kransslagaders te kunnen doen en misschien nog wel veel meer.

48. Meestal aderverkalking.

49. In 1879 deden drie Franse fysiologen een experiment waarbij ze een katheter door de halsader van een paard helemaal naar diens enorme hart leidden. Aan het uiteinde van de katheter zat een ballon die kon worden opgeblazen. De druk die de samentrekkende hartkamer op de ballon uitoefende, werd vervolgens gebruikt om te bepalen of de hartkamer actief samentrok of niet. Dit bleek het geval te zijn. Op zichzelf is dit verhaal verbazingwekkend, niet het minst omdat het betekent dat men in 1879 nog steeds de dynamiek van de hartpomp niet in grote lijnen begreep. Een van deze artsen, Bernard, schreef het boek Leçons de physiologie operatoire, dat in 1879 verscheen. In dit boek had Forssmann zijn tekening gezien.

50. Dit detail is afkomstig uit Renee en Don Martins The Risk Takers. Zoals veel over Forssmann is het moeilijk om het bevestigd te krijgen. Forssmann zat niet goed in zijn vel en paste daarom zijn verhalen aan voor verschillende gelegenheden. De meest gehoorde versie van zijn verhaal is afkomstig uit zijn artikel, maar in zijn latere jaren beweerde hij dat deze versie (die hem minder roekeloos deed lijken dan hij in werkelijkheid was) een leugen was geweest. Ik vermoed dat Forssmann later de waarheid vertelde en in zijn jeugd loog, hoewel het ook andersom kan zijn geweest.

51. Ziekten van de kransslagader werden voor het eerst in 1768 beschreven door William Heberden, een Engelse arts die, toen hij sectie verrichtte op zijn goede vriend John Fothergill, eveneens een arts, een aangetaste kransslagader ontdekte. Hij bracht die in verband met de pijn op zijn borst, angina, die hij vlak voor zijn dood voelde vanwege een hartaanval, zoals we tegenwoordig zouden zeggen. Maar de generatie van Forssmann was de eerste die zou beseffen hoe vaak deze aandoening voorkwam.

52. Twintig jaar later probeerde Forssmann zijn methode inderdaad uit op konijnen, maar die overleefden dat niet. Ze kregen een hartaanval. Als hij met konijnen was begonnen, was het duidelijk geworden dat hartkatheterisatie gevaarlijk kan zijn en zelfs tot de dood van de patiënt kan leiden.

53. W. Forssmann, Experiments on Myself: Memoirs of a Surgeon in Germany (New York: St. Martin’s Press, 1974).

54. Orrin schreef een adembenemend boek, The X-ray Atlas of the Systematic Arteries of the Body, waarin hij de bloedvaten zichbaar had gemaakt op röntgenfoto’s. Het was een moderne versie van Vesalius’ tekeningen van het menselijk lichaam, die uitsluitend op waarneming was gebaseerd. De beelden lijken te zeggen: ‘Hier zijn we dan, volledig voor u blootgelegd’. Men kon er alleen maar met ontzag naar kijken.

55. M.C. Truss, C.G. Stief en U. Jonas, ‘Werner Forssmann: Surgeon, Urologist and Nobel Prize Winner’, World Journal of Urology 17 (1999), p. 184-186.

56. Ja, dat schreef hij echt. En hij is ook degene die zorgde dat het gedrukt werd.

57. Citaten zijn van Forssmann, Experiments on Myself.

58. Röntgen had de röntgenstraling in 1895 ontdekt, maar de eerste jaren bleek het nuttiger als instrument om lijken te bestuderen dan voor diagnoses in een ziekenhuis. Met röntgenstraling kon het schijnbaar onzichtbare zichtbaar worden gemaakt, maar dan moest de ‘patiënt’ in de begintijd van de röntgentechnologie wel een paar minuten stil blijven liggen, anders was de foto bewogen. Dit lukte natuurlijk vooral goed bij lijken. In 1920 verscheen in Engeland het boek The X-ray Atlas of the Systematic Arteries of the Body van Herbert Charles Orrin, met röntgenfoto’s van lijken waarvan de aders met kleurstof waren ingespoten. Deze foto’s waren aantoonbaar de eerste significante stap voorwaarts in het afbeelden van slagaders en aders sinds het werk van Harvey en Malpighi aan het eind van de zeventiende eeuw. Plotseling werden alle geheime gangetjes van het lichaam blootgelegd, in vele lagen boven elkaar. Het boek was net zo veel kunst als wetenschap, zoals veel stappen voorwaarts die werden gezet bij het begrijpen van het hart- en vaatsysteem.

59. Wat er precies in die röntgenkamer gebeurde, is op allerlei verschillende manieren naverteld. Natuurlijk werd de röntgenfoto genomen. Romeis was erbij en hij was kwaad. Misschien dat Forssmann Romeis een duw gaf, maar misschien ook niet. De zuster die de foto’s nam, maakte bezwaar of misschien ook niet. Wellicht slaakte Forssmann een barbaarse kreet toen hij de katheter in zijn hart zag of wellicht kreunde hij alleen maar vanwege zijn succes. En het kan ook zijn van niet. Wat er ook gebeurde, de katheter bereikte zijn hart en er werd een foto van genomen.

60. In dit artikel verzon Forssmann een reeks verhalen over de procedure om deze minder radicaal te doen lijken dan hij in werkelijkheid was.

61. Enigszins ironisch werd bij de eerste pogingen om voort te bouwen op Forssmanns successen vanaf de jaren dertig deze methode gebruikt om de hoeveelheid bloed die het hart pompt bij mensen te bestuderen, zoals ook gebeurde in het onderzoek waarbij Forssmanns geliefde foto van het gekatheteriseerde paard was genomen.

62. Forssmann zou heel wat Wehrmachtsoldaten redden en toen de gruwelen van de oorlog volledig tot hem waren doorgedrongen, ook mensen die door dezelfde soldaten werden bedreigd. Forssmann probeerde volgens eigen zeggen (zo staat te lezen in zijn autobiografie) op eerste pinksterdag 1942 een groep SS’ers tegen te houden die zeshonderd Russische boeren wilden fusilleren.

63. Forssmanns speech bij de aanvaarding van de Nobelprijs staat op de website van de Nobelprijs.

64. Interessant genoeg was iemand Forssmann nog voor geweest, iemand die nog meer genegeerd was dan hij. In 1831 had Johann Dieffenbach een katheter ingebracht in het hart van een patiënt die bezig was te sterven aan cholera. Dit had hij gedaan om overtollig bloed weg te laten lopen – dat zei hij tenminste. Omdat hij geen röntgenfoto had, kreeg hij weinig eer voor zijn prestatie. Hij had ook moeite zijn collega’s ervan te overtuigen dat een dergelijke methode mogelijk of verstandig was.

65. Sones was van jongs af aan al zo. Hij studeerde medicijnen aan de University of Maryland, waar zijn professor hem vertelde dat cardiologie een ‘specialisme van niks’ was, omdat daar geen grote ontdekkingen te verwachten waren. Dit deed Sones besluiten om cardiologie te studeren en grote ontdekkingen te gaan doen.

66. D. Monagan schrijft in zijn boek Journey into the Heart: A Tale of Pioneering Doctors and Their Race to Transform Cardiovascular Medicine (New York: Gotham Books, 2007), dat Sones soms zo’n haast had om zijn patiëntenverslag te dicteren dat hij de deur van het damestoilet intrapte en tegen de secretaresses (die zich wel of niet daar bevonden) schreeuwde: ‘Typen, kom op, typen!’

67. Voor meer over Sones’ persoonlijkheid, zie Monagan, Journey into the Heart.

68. Uit een hoofdstuk over Sones, ‘The Way to a Human’s Heart’, in D. Robinson, The Miracle Finders: The Stories Behind the Most Important Breakthroughs of Modern Medicine (New York: David McKay, 1976).

69. Volgens alle verslagen werd Sones’ minachting voor regels en sociale normen geëvenaard door zijn eerbied voor gedegen werk en zijn streven dit zelf te leveren. Sones begon zijn carrière in de Cleveland Clinic in een klein kantoortje op de tweede verdieping, maar al snel breidde hij zijn territorium enorm uit, mede omdat hij werkte als anderen sliepen, iedereen opzijduwde die in de weg stond en uit pure wilskracht dingen goed deed. Jonge artsen in opleiding bewonderden Sones, maar konden hem zelden bijhouden. Zie bijvoorbeeld W.C. Sheldon, ‘F. Mason Sones Jr. – Stormy Petrel of Cardiology’, Clinical Cardiology 17 (1994), p. 405-407. Sheldon schrijft ook over de regels waarnaar Sones leefde (in een samenvatting van dr. William Proudfits), die luidden:@@Wees eerlijk@@Niets is goed genoeg@@Raadpleeg een expert@@Lees (en schrijf) niet – en als je moet schrijven, gebruik dan geen puntkomma’s@@Reken niet@@Vertrouw niet op gadgets@@Kijk niet naar de klok@@Blijf experimenten niet eindeloos herhalen@@Concentreer je op het probleem@@Vereenvoudig het probleem@@Neem een besluit@@Communiceer

70. F.M. Sones, ‘Cine Coronary Arteriography’, Modern Concepts in Cardiovascular Disease 31 (1962), p. 735-738.

71. G.A. Lindeboom, ‘The Story of a Blood Transfusion to a Pope’, Journal of the History of Medicine and Allied Sciences 9 (1954), p. 455-459.

72. Er waren ambitieuzere pogingen gedaan om mensen te opereren. In 1925 probeerde de Londense chirurg Henry Souter een hartklep te opereren. Hij sneed door het hartzakje, door het hart en in de boezem. Toen hij eenmaal in het hart zat, stak hij zijn vinger door de mitralisklep van de patiënt en verder de linkerkamer in. Toen hij de klep wilde dichtnaaien, begon het hart snel te kloppen. Het spuugde bloed. Alles ging verkeerd. Op de een of andere manier naaide Souter het weer dicht (zonder iets te herstellen) en het meisje bleef in leven, maar dit verhaal ontnuchterde velen die van plan waren een ambitieuze hartoperatie uit te voeren.

73. Hoewel er altijd wel iemand bereid is om nieuwe vooruitgang op cardiologisch gebied te ontkennen, is het misschien begrijpelijk dat de stemmen van de rede werden genegeerd.