Die Gretchenfrage:
Wie abhängig
macht Cannabis?

Macht Cannabis abhängig? Und falls ja, in welchem Maße? Weder mit einem klaren »Jein« noch mit den Windungen einer weitgehend akzeptierenden Drogenarbeit kann man sich um eine Antwort auf diese Fragen herummogeln. Die eindeutige Antwort kann nur lauten: »Ja, Haschisch und Marihuana machen dafür empfängliche Menschen abhängig.« Im Anschluss bedarf es allerdings ausführlicher Erläuterungen dieser Aussage, um ihre Tragweite angemessen einzuordnen.

Seit Jahren gibt es immer angestrengtere und ausgefeiltere Versuche, weltweit zu einer einheitlichen Diagnose psychischer Krankheiten oder »Störungen« zu gelangen. Das Ergebnis sind bis heute zwei internationale Diagnosesysteme, mit denen auch die Erscheinungsbilder einer Suchtmittelabhängigkeit aufgeschlüsselt werden. In Deutschland wird zumeist mit den klinisch-diagnostischen Leitlinien der »Internationalen Klassifikation psychischer Störungen«, kurz ICD-10, gearbeitet. Die USA und viele andere Länder bevorzugen das »Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen« in der revidierten Fassung des DSM-IV. Beide Diagnosesysteme führen Kriterien auf, die erfüllt sein müssen, um berechtigterweise die Diagnose »Substanzabhängigkeit« zu erstellen.

Nach den diagnostischen Leitlinien der ICD-10 (die ICD-11 ist in Vorbereitung) soll ein Abhängigkeitssyndrom (F1x.2) nur dann diagnostiziert werden, wenn bei einem Suchtmittelkonsumenten innerhalb des letzten Jahres drei oder mehr der nachstehenden Kriterien gleichzeitig gegeben waren:

1. Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, psychotrope Substanzen zu konsumieren.
2. Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums.
3. Ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums, nachgewiesen durch die substanzspezifischen Entzugssymptome oder durch die Aufnahme der gleichen oder einer nahe verwandten Substanz, um Entzugssymptome zu mildern oder zu vermeiden.
4. Nachweis einer Toleranz. Um die ursprünglich durch niedrigere Dosen erreichten Wirkungen der psychotropen Substanz hervorzurufen, sind zunehmend höhere Dosen erforderlich.
5. Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügungen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums, erhöhter Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von den Folgen zu erholen.
6. Anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen, wie z. B. Leberschädigung durch exzessives Trinken, depressive Verstimmungen infolge starken Substanzkonsums oder drogenbedingte Verschlechterung kognitiver Funktionen. Es sollte dabei festgestellt werden, dass der Konsument sich tatsächlich über Art und Ausmaß der schädlichen Folgen im Klaren war oder dass zumindest davon auszugehen ist.

Als ebenfalls beschriebenes charakteristisches Merkmal führt die ICD-10 noch ein eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit psychotropen Substanzen auf.

Im DSM-IV-TR (DSM-V ist in Vorbereitung) müssen für die Diagnose Substanzabhängigkeit mindestens drei der folgenden Leitkriterien manifest sein:

1. Toleranzentwicklung, definiert durch eines der folgenden Kriterien:
   1. Verlangen nach ausgeprägter Dosissteigerung, um einen Intoxikationszustand oder erwünschten Effekt herbeizuführen,
   2. deutlich verminderte Wirkung bei fortgesetzter Einnahme derselben Dosis.
2. Entzugssymptome, die sich durch eines der folgenden Kriterien äußern:
   1. Charakteristisches Entzugssyndrom der jeweiligen Substanz,
   2. dieselbe (oder eine sehr ähnliche) Substanz wird eingenommen, um Entzugssymptome zu lindern oder zu vermeiden.
3. Die Substanz wird häufig in größeren Mengen oder länger als beabsichtigt eingenommen.
4. Anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche, den Substanzgebrauch zu verringern oder zu kontrollieren.
5. Viel Zeit für Aktivitäten, um die Substanz zu beschaffen, sie zu sich zu nehmen oder sich von ihren Wirkungen zu erholen.
6. Wichtige soziale, berufliche oder Freizeitaktivitäten werden aufgrund des Substanzgebrauchs aufgegeben oder eingeschränkt.
7. Fortgesetzter Substanzgebrauch trotz Kenntnis eines anhaltenden oder wiederkehrenden körperlichen oder psychischen Problems, das wahrscheinlich durch die Substanz verursacht oder verstärkt wurde.

Die zusätzlich zu bestimmende Unterscheidung »mit« oder »ohne körperliche Abhängigkeit« macht auf die ganz alltäglichen Schwierigkeiten in Bezug auf spezielle Substanzen aufmerksam.

Falls Sie als Leser oder Leserin selbst Haschisch- oder Marihuana konsumieren, halten Sie an dieser Stelle bitte einen Moment inne und nehmen Sie eine Selbsteinschätzung Ihres Cannabisgebrauchs sowie Ihres Abhängigkeitsrisikos anhand der aufgeführten Kriterien vor. Prüfen Sie zusätzlich, welche Kriterien für Ihre persönliche Entscheidung ausschlaggebend sind. Lesen Sie erst anschließend weiter.

Die in der Praxis getroffene Unterscheidung zwischen »körperlicher« und »psychischer« Abhängigkeit kann heute vermutlich als allgemein vertraut vorausgesetzt werden. Das körperliche Abhängigkeitsrisiko eines potenziellen Suchtmittels ist sehr substanzspezifisch. Dasjenige von Cannabis ist zwar nicht unkalkulierbar hoch, aber bei den heute verbreiteten Gebrauchsmustern von Haschisch und Marihuana können die Effekte auf den Körper sowie die Abstinenzsymptome bei Entzug des Mittels weitaus stärker ausgeprägt sein, als das die Anhänger von Cannabis anzunehmen gewillt sind. Das Risiko, von der Substanz seelisch oder psychisch abhängig zu werden, steigt mit der Häufigkeit des Gebrauchs, der Härte des Gebrauchsmusters sowie den individuellen Eigenheiten der Konsumursachen. Es gibt im Bereich der Suchthilfe und der Forschung Tendenzen, den Begriff der »psychischen Abhängigkeit« durch den wesentlich abstrakteren der »Sensitivierung« zu ersetzen. Die Sensitivierung beschreibt ein neurobiologisches Modell der Abhängigkeit, also ein Modell, wie die Abhängigkeit von einem psychoaktiven Stoff im Gehirn entsteht. In diesem Erklärungsmodell werden der typische Verlust der Konsumkontrolle sowie der wachsende Konsumdruck, das »Craving«, als Ausdruck einer Empfindlichkeitssteigerung gegenüber der Substanz verstanden. Die im Gehirn sich vollziehenden Veränderungen sollen auch verstehbar werden lassen, dass Drogenkonsumenten unter Suchtdruck wie neben sich stehen und sich bei ihrem ungewollten Konsum bloß noch selbst zuschauen, ohne noch gezielt in die automatisch ablaufenden Handlungsvollzüge eingreifen zu können. Das »Sensitivierungsmodell« macht Suchtverhalten in starkem Maße zu einer organischen Erkrankung des Gehirns und grenzt die menschliche »Seele« aus dem Geschehen aus.

Es ist ohne jeden Zweifel nützlich, dass wir mit den Erkenntnissen der modernen Hirnforschung viel detaillierter über die komplizierten Wechselwirkungen zwischen spezifischen Rauschdrogen sowie rezeptor- und botenstoffgesteuerten Veränderungsprozessen im Gehirn Bescheid wissen. Das gibt uns auch zusätzliche konkrete Hilfsmöglichkeiten gegenüber Suchtklienten an die Hand. Persönlich werde ich aber nie verzichten auf die Vorstellungen einer »psychischen« oder »seelischen« Abhängigkeit. Zum einen, weil sie von den betroffenen Menschen innerlich gut nachvollzogen werden können. Zum anderen, weil »Psyche« und »Seele« in meinem Welt- und Menschenbild ihren menschlich angestammten Platz behalten. Das »Herz« ist sozusagen mein wichtigstes »Arbeitssensorium«. Meine Klienten danken es mir, und so vollzieht sich Gesundung auf der Ebene von Beziehung und Verbundenheit.

Im Großen und Ganzen sind sich die Diagnosekriterien der ICD-10 und des DSM-IV recht ähnlich. Es findet sich jedoch ein entscheidender Unterschied. Das DSM-IV führt den »anhaltenden Wunsch oder erfolglosen Versuch, den Substanzgebrauch zu verringern oder zu kontrollieren« auf, der in der ICD-10 nicht enthalten ist. Dies ist jedoch ein absolut bedeutsamer Punkt in der Arbeit mit Cannabiskonsumenten, denn vom eigenen Erleben her bezeichnen sich viele Cannabisgebraucher bereits als abhängig, wenn sie gescheiterte Versuche hinter sich haben, ihren Gebrauch des psychoaktiven Stoffs dauerhaft zu begrenzen oder gar ganz aufzugeben. Eine solche Erfahrung ist das für sie entscheidende Kriterium für ihre subjektiv empfundene Abhängigkeit. Als weiteres Abhängigkeitskriterium benennen Cannabiskonsumenten das Verspüren von Entzugs- oder Abstinenzsymptomen während konsumfreier Tage.

Die Diagnose »süchtige Abhängigkeit« von Cannabis – ich doppele »Sucht« und »Abhängigkeit« bewusst – ist indes bloß eine Seite einer schillernden Medaille. Im weiten Spannungsbogen zwischen einem abstinenten, gänzlich suchtmittelfreien Leben und einem Leben in totaler Abhängigkeit von Suchtstoffen pflegen Menschen nämlich einen überaus eigenwilligen und privat geprägten Umgang mit diesem psychoaktiven Genuss- oder Rauschmittel. Diagnosesysteme tun sich damit schwer. Zwar kennen die ICD-10 bzw. das DSM-IV noch die gängigen Diagnosen »schädlicher Gebrauch« (F1x.1) bzw. »Missbrauch« psychotroper Substanzen, doch einig sind sie sich nicht. In der ICD-10 erfordert die Diagnose »schädlicher Gebrauch« eine tatsächliche Schädigung der seelischen oder körperlichen Gesundheit des Konsumenten. Etwaige negative soziale Folgen reichen für die Diagnosestellung ausdrücklich nicht aus. Bei einem Praktiker des Suchthilfesystems kann diese Vorgabe eigentlich nur verwundertes Kopfschütteln auslösen. Die Betonung dieses Ausschlusses ist widersinnig. Insbesondere vor dem Hintergrund heutiger Cannabisrealitäten legen diverse (psycho)soziale Folgen des Haschisch- und Marihuanagebrauchs die Feststellung eines für den Konsumenten schädlichen Gebrauchs ausdrücklich nahe. Das DSM-IV kommt der Realität näher, wenn die Diagnose »Substanzmissbrauch« auch die sozialen Folgen des Drogengebrauchs berücksichtigt. Persönlich vertrete ich allerdings die Auffassung, dass »Missbrauch« im Gegensatz zur tauglichen Beschreibung »schädlicher Gebrauch« als diagnostische Kategorie ohnehin ungeeignet ist, und auch als definiertes Zwischenstadium auf der süchtigen Karriereleiter hat der »Missbrauch« nichts zu suchen. Ich sehe darin einen Denkfehler im System und operiere in meinem Buch »Der rote Faden in der Sucht« mit dem Begriff zweckmäßiger in der oppositionellen Dualität Genuss–Missbrauch, die das Mittel zum Zweck differenziert.

Wie hoch ist nun das Risiko von Cannabisgebrauchern, schädlichen Gebrauch zu praktizieren oder gar in hohem Maße von Cannabis abhängig zu werden? Nach Angaben der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen auf der Basis des Epidemiologischen Suchtsurveys 2006/08 betreiben nach den Kriterien des DSM-IV 380.000 Personen zwischen 18 und 64 Jahren einen schädlichen Cannabismissbrauch. 220.000 Personen gelten als abhängig von der Substanz. Nach Schätzungen des Epidemiologischen Suchtsurveys von 2009/10 gemäß den Kriterien der »Severity of Dependance Scale (SDS)« liegt für 1,2 % der Gesamtbevölkerung zwischen 18 und 64 Jahren eine Cannabisabhängigkeit oder problematischer Konsum der Droge vor. Das sind bis zu 750.000 Menschen. Sehr misslich bloß, dass die unter 18-jährigen jungen Leute von diesen Zahlen gar nicht erfasst werden, wissen doch sämtliche Praktiker des Suchthilfesystems, viele stationäre Einrichtungen sowie Mütter und Väter von Cannabis gebrauchenden jungen Leuten ein Lied davon zu singen, dass wir in der Altersgruppe zwischen 14 und 18 Jahren heutzutage Formen der Abhängigkeit von Cannabis finden, die wir uns noch vor wenigen Jahren so gar nicht vorzustellen vermochten. Wir müssen die jeweiligen Zahlen also in nicht genau zu beziffernder Höhe nach oben korrigieren. Speziell die jungen männlichen Cannabisgebraucher weisen immer höhere Raten von schädlichem Cannabisgebrauch und von ausgeprägter Abhängigkeit auf. Das Cannabisproblem ist im Wesentlichen männlicher Prägung.

Zwei nachvollziehbare Trends erklären die nachdenklich stimmende Entwicklung, dass die Zahl der cannabisbezogenen »Störungen« nach wie vor ansteigt, selbst wenn sich die Anstiegskurve aktuell gegenüber den zurückliegenden Jahren etwas abgeflacht hat: zum einen die gegenüber früheren Konsumentengenerationen härter gewordenen Gebrauchsformen der Droge Cannabis, zum anderen das stetig sinkende Einstiegsalter in den Rauschmittelgebrauch. Je jünger ein Halbwüchsiger die Bekanntschaft mit Haschisch und Marihuana macht, desto größer ist sein Risiko, damit in Schwierigkeiten zu geraten. Je später umgekehrt ein junger Mensch Cannabis probiert, desto wahrscheinlicher wird ihm ein Umgang mit der Droge gelingen, der wenig Anlass zu übertriebener Sorge bietet. Ein 13-Jähriger kann Haschisch schwerlich einen angemessen begrenzten Platz in seinem Leben einräumen. Einige Jahre älter kann er dagegen problemlos in der Lage sein, einen risikoarmen und absolut seiner Kontrolle unterliegenden Umgang mit dem Mittel zu pflegen.

Geraten Cannabisnutzer in Schwierigkeiten mit dem Mittel ihrer Wahl, sind die jeweils zur Anwendung gebrachten Diagnoseschlüssel bestenfalls pragmatische Hilfsinstrumente in den Strukturen des psychosozialen Suchthilfe- oder des medizinisch-therapeutischen Leistungssystems. Das Wesen der süchtigen Abhängigkeit, die höchst eigenwillige Dynamik des süchtigen Geschehens sowie das Besondere der süchtig getönten Beziehungsstrukturen erfassen sie nicht. Und schon gar nicht sind sie dazu dienlich, der inneren Landkarte oder dem Seelenkompass eines individuellen Menschen gerecht zu werden, welcher Cannabis einen bedeutsamen Platz in seinem Leben einräumt.

Zuverlässige Einschätzungen zum Stand eines Konsumenten auf der Abhängigkeitsleiter lassen sich pragmatisch am besten auf der Grundlage verhaltensbezogener Kriterien treffen, wie sie uns die Benutzer der Rauschdroge mit ihren Selbsteinschätzungen selber nahelegen. In der praktischen Arbeit halte ich derartige Selbsteinschätzungen nützlich für eine Prognose. Wer selbst den Eindruck hat, dass ihm die Kontrolle über den Gebrauch von Cannabis entglitten ist, bringt in der Regel eine größere Eigenmotivation auf, an dieser Situation etwas zu verändern. Das belegen unter anderem die Aussagen zahlreicher Kiffer zu ihren Versuchen, Cannabis entweder unter Kontrolle zu halten oder die uneingeschränkte Kontrolle darüber wiederzugewinnen.

Die größte Herausforderung im Cannabisgebrauch so vieler junger Menschen liegt darin, dass sie es überhaupt für nötig befinden, ihr Leben mit den durch die Rauschdroge hervorgerufenen Erlebnissen anzureichern. Bis heute war und ist unsere Kultur nicht in der Lage, auf diese eigentliche Herausforderung auch nur annähernd angemessen zu reagieren. Mit ihrem Versagen gegenüber »dem Hunger nach Drogen« stellt sie sich täglich aufs Neue ihr eigenes Armutszeugnis aus.

Im Rahmen eines Jugendwettbewerbs zum Thema »Cannabis« hat sich eine 14 Jahre alte Schülerin um solche tieferen Entstehungsursachen von süchtiger Abhängigkeit intensive Gedanken gemacht. Mit wachen Sinnen betrachtet sie ihre Umgebung und gibt auf originelle Weise wieder, was sie wahrnimmt. Mithilfe eines von ihr gezeichneten Cannabis-»Mandalas« und dessen Deutung erfasst sie intuitiv das Wesen der Sucht, das immer etwas mit der Verwirrung von Gefühlen zu tun hat:

»Das irre Gefühl, das Gefühl, übermächtig zu sein, lässt die riesigen Sorgen und Probleme mit einem Mal schrumpfen und als ferne Erinnerungen am Wegrand zurück. Das Glück auf diesem neuen, unbekannten Weg scheint unendlich, genauso wie das leichte Gefühl, das einen umgibt.

Bis sich die überwältigende Kraft Schritt für Schritt auflöst, Schatten wirft. Bis man auf einmal Sorgen und Probleme am Wegrand entdeckt. Bis man plötzlich merkt, dass man im Kreis gelaufen ist. Bis der Rausch nachlässt und die Probleme unaufhörlich zu wachsen scheinen. Man wehrt sich, weigert sich, die Wahrheit anzunehmen. Man kann nicht anders, muss an diesen wunderschönen Ort zurück, egal, wie hoch der Preis ist. Man denkt nicht mehr nach, überlegt nicht mehr, folgt nur noch dem inneren Zwang, der die Erlösung zu sein scheint. Man ist an einem Punkt angekommen, von dem man ohne fremde Hilfe nicht mehr wegkommt. Er hält einen gefangen und stiehlt einem die letzte Lebensenergie.

Wenn man bei solch einer Hilflosigkeit angelangt ist, wird man oft in ein falsches Licht gestellt, von der Familie verstoßen, von den Mitmenschen verachtet. Doch jetzt ist es wichtig, zu helfen, dem Abhängigen eine neue Chance zu geben, denn nicht umsonst haben wir Gefühle wie Hass, Trauer, Verzweiflung, Sehnsucht, Hilflosigkeit, Freude, Liebe, Angst und viele mehr …«

Zur Chancennutzung schreibt mir eine Abiturientin, die Jahre mit Cannabis verbracht hatte, als »Erfolgskontrolle« unserer Entwicklungsarbeit: »Mir ist einfach noch mal klar geworden, dass ich lieber mit klarem Kopf durchs Leben gehe. Länger kiffen will ich auf keinen Fall, das hindert mich zu sehr am Leben.«