Die Persönlichkeit des Therapeuten ist wichtiger als die Methode, die er anwendet. Auf seine Integrität, seine Kenntnisse über psychologische und medizinische Zusammenhänge und auf seine Herzensbildung kommt es an – schließlich ist ihm sein Patient ziemlich ausgeliefert. Menschen in seelischer Not fehlt oft der Überblick, auch die Kraft, sich abzugrenzen oder zu wehren. Wer das nötige Talent zum Psychotherapeuten nicht mitbringt, der sollte das rechtzeitig in der Ausbildung gespiegelt bekommen. Fachkenntnisse allein genügen nicht, es geht vor allem um die emotionale Kompetenz.
Im Laufe meiner Berufstätigkeit habe ich viele Therapeuten kennengelernt. Psychologische Therapeuten und auch ärztliche Therapeuten, Therapeuten mit allen möglichen Ausbildungen. Und dabei habe ich leider eine ganze Menge Therapeuten getroffen, die ich für diesen Beruf für nicht geeignet halte. Sie können vielleicht ein Einserabitur vorweisen, haben im Studium geackert. Aber sie bringen keine Lebenserfahrung mit, manche nicht einmal ein Minimum an sozialer Kompetenz.
Ich lebe in Lindau am Bodensee. Jedes Jahr finden dort die Lindauer Therapietage statt. Und jedes Jahr geht die Stimmung in dieser hübschen bayerischen Stadt in den Keller, wenn die hochrangigen Psychotherapeuten, fortgebildet bis zum Gehtnichtmehr, mit von Problemen zerfurchten Gesichtern durch die Straßen ziehen und anderen Menschen nicht in die Augen schauen können. So viele Ängste und Hemmungen!
Zum regelmäßigen Programm in den Kliniken, die ich als Chefarzt geleitet habe, gehörten Fachvorträge vor den Patienten. Sie dauerten eine Stunde, es ging um Themen wie Partnerschaft, Schlafstörungen, Gehirnforschung oder Burnout. Als ich einmal keine Zeit hatte, den Vortrag zu halten und meine Mitarbeiter fragte, wer übernehmen könne, haben sich viele weggeduckt. Weil sie Angst hatten, öffentlich zu sprechen. Das sind dieselben Leute, dachte ich, die andere motivieren sollen, eigene Grenzen zu sprengen. Das sagte ich ihnen dann auch.
Auch diese Situation enttäuschte mich: Wir hatten einen exzellenten Supervisor. Er fragte in die Runde, was es zu besprechen gäbe. Nichts kam. Schweigen. Räuspern. Es war fast so wie in der Gruppenanalyse, von der ich weiter oben erzählt habe. Dann meldete ich mich zu Wort, weil ich mich so sehr ärgerte. Ich sagte dann sinngemäß: Wie kann das denn bloß sein, alle sitzen da wie die tauben Indianer und sind unfähig, von einem Konflikt zu berichten (wovon es natürlich genügend gab). Wie wollten sie denn therapieren, wenn sie selbst nicht fähig seien, in die Auseinandersetzung zu gehen? Wunderbar! Da hatten wir dann wenigstens ein Thema für die Supervision: Sie beklagten sich, dass ich sie beschimpft hatte.
Als Chefarzt habe ich selten, aber immer wieder mal einen Therapeuten entlassen müssen, weil ich ihn für ungeeignet hielt. Da gab es einmal einen, der sehr verschlossen war. Bei ihm – wir hatten ja freie Therapeutenwahl – wollte kaum ein Patient bleiben. Viele wollten wechseln. Ich machte mir ein genaues Bild von ihm und bemühte mich darum, ihn weiterzubilden. Schließlich sagte ich zu ihm: »Sie können nicht mit Menschen. Sie haben den falschen Beruf.« Das muss möglich sein, finde ich. Je früher, desto besser. Schließlich können Psychologen auch in der Forschung oder in einem Büro arbeiten.
Was macht einen guten Therapeuten aus? Entscheidend nach vorne gebracht haben uns hier die Erkenntnisse des Psychotherapieforschers Klaus Grawe. Er revolutionierte das Wissen über die Wirkungsweise von Psychotherapie schon 1994 mit seinem Buch Psychiatrie im Wandel . Dafür hatte er fast tausend Studien ausgewertet, mit diesem Ergebnis: Bei allen Therapien trägt die Qualität der therapeutischen Beziehung, die Bindung zwischen Therapeut und Patient, signifikant zu einem besseren oder schlechteren Therapieergebnis bei. Wichtig ist außerdem, die Ressourcen zu aktivieren, die ein Patient bei aller Beeinträchtigung hat. Einen weiteren Punkt nennt Klaus Grawe »Problemaktualisierung«: Ein guter Therapeut macht dem Patienten Probleme, die gelöst werden sollen, in der Therapie unmittelbar erfahrbar – zum Beispiel, indem er sich als eine Art Übungsobjekt zur Verfügung stellt. Außerdem sollte der Patient ein Bewusstsein für die bestimmenden Faktoren seines problematischen Erlebens und Verhaltens entwickeln und begreifen, welche Grundstrukturen dafür verantwortlich sind.
Grawes Forschungsergebnis deckt sich mit meiner Praxiserfahrung. Es kommt, will Therapie wirken, zentral darauf an, dass die Chemie zwischen Therapeut und Patient stimmt. Das hat, Sie wissen es bereits, auch mit den Rezeptoren in unserem Gehirn zu tun: Ein Mensch, dem wir vertrauen, von dem wir Kompetenz erwarten, den wir für integer und uns ehrlich zugewandt halten, beruhigt uns. Wir fühlen uns gut bei ihm, schütten Oxytocin aus. Das ist wiederum eine wunderbare Grundlage, um Veränderungsprozesse anzuschieben. In einem solchen Klima ist ein Mensch offen, er lernt gerne, das Gehirn ist bereit für Veränderung. Man kann die vertrauensvolle Beziehung also gar nicht hoch genug schätzen.
Therapeut und Patient müssen also zusammenpassen, sonst haben all die vielen Sitzungen keinen Sinn. Ich bin deshalb ein Verfechter von freier Therapeutenwahl auch im stationären Bereich. Wir haben das in Scheidegg lange als einzige Klinik in Deutschland angeboten, und es wurde genutzt. Natürlich ist das organisatorisch eine andere Herausforderung, als jedem Patienten den Therapeuten vorzusetzen, der gerade in den Stundenplan passt. Aber es bringt nichts, wenn Patienten mit einem Therapeuten arbeiten sollen, gegen den sie von Anfang an eine Abneigung haben. Ich nehme mich da nicht aus. Meine direkte, provozierende Art ist für manche Leute gar nichts. Es gibt Menschen, die wollen sich bei mir nicht öffnen. Die sind besser bei jemandem aufgehoben, der sie sanfter begleitet.
Es ist wichtig, sich wirklich für den Patienten zu interessieren. Dazusitzen und zuzuhören reicht nicht. Ebenso wenig, Manuals aus der Ausbildung abzuarbeiten. Es kommt auf die Bereitschaft und die Fähigkeit an, wirklich zu erfassen, was den, der einem als Häuflein Elend gegenübersitzt, an einem zufriedenen Leben hindert.
Auch einige erfahrene Behandler bei uns mit großartigem theoretischem Wissen hatten Probleme, zu ihren Patienten eine Beziehung herzustellen, und mussten viele Wechsel hinnehmen, während andere, Ärztinnen und Ärzte zum Beispiel, die außer Grundlagenwissen keine Zusatzqualifikation in Psychiatrie oder Psychotherapie hatten, frei und natürlich und unverbogen in den Kontakt gingen und sehr gut weiterhelfen konnten.
Eckart von Hirschhausen ist für mich ein gutes Beispiel. Er ist ein begnadeter Comedian, der Medizin studiert und wenig klinische Erfahrung in einer Kinderklinik gesammelt hat, aber keinerlei psychotherapeutische Ausbildung hat. Wenn man ihm zusieht oder seine Bücher liest, ist klar: Er hat eine hohe therapeutische Kompetenz. Ich würde ihn sofort einstellen und bin sicher, dass er vielen Menschen mit seinem Humor helfen könnte, obwohl er nie in seinem Leben in der Psychotherapie oder Psychiatrie gearbeitet hat. Schade, er würde unserem Fachbereich so guttun.
Es ist eben nicht unbedingt ein Gütesiegel, wenn jemand einen ganzen Katalog an Fortbildungen vorweisen kann. Es kann auch sein, dass er vor lauter Fortbildungen verpasst hat zu leben. Man sollte sich auch hüten, auf Seiteneinsteiger herabzublicken. Manchmal haben sie über Umwege genau zu dem gefunden, was sie wirklich können. Ich bevorzuge sogar Psychotherapeuten, die sich auf dem zweiten Bildungsweg für ihren Beruf qualifiziert haben. Sie sollten möglichst einen anderen Beruf ausgeübt haben, bei dem sie viel im Umgang mit Menschen gelernt haben. Von Vorteil wäre es auch, wenn sie schon ein paar Herausforderungen gemeistert haben, die über das Klausurenbestehen hinausgehen.
Ich habe nach der Schule eine Ausbildung zum Masseur und Bademeister gemacht und mehrere Jahre als Tennistrainer und Animateur gearbeitet, um mir mein späteres Studium zu finanzieren. Daher nehme ich mir heraus, zu beurteilen, wie wichtig es ist, die Menschen und die Welt kennenzulernen, ohne in der Rolle des Therapeuten zu sein. Wer nicht direkt von der Schule zur Uni und dann ins Therapeutenräumchen marschiert, hat bei mir also einen Bonus. Natürlich meine ich nicht die Leute, die nach zwei Jahrzehnten Kinderpause oder weil sie einfach keine Lust mehr auf ihren Job als Betriebswirt hatten, ein paar Wochenendkurse belegen und dann glauben, andere Menschen behandeln zu können. Sondern ich meine die, die sich durchgebissen und viel Wissen erworben haben, das muss nicht immer durch ein Studium mit anschließender Promotion sein.
Ich schrieb schon während des Medizinstudiums in einer Hausarbeit, dass wir »kontaktgestörte Intelligenzler« als Ärzte haben. Der Professor rief mich damals vor dem großen Auditorium auf und las meinen Satz wenig erfreut laut vor. Ich habe mich ein bisschen geschämt, doch an meiner Meinung hat das nichts geändert.
Als ich die Psychosomatische Klinik in Scheidegg leitete, wollte ich einmal eine Anzeige im Ärzteblatt aufgeben mit diesem Text: »Wir suchen keine Frauenversteher, Warmduscher, Weicheier, sondern humorvolle und kompetente Therapeuten, die bereit sind, sich mit Menschen und deren Art zu leben intensiv auseinanderzusetzen und dabei auch ihren Hintern aus dem Sessel zu bewegen.« Die Anzeige wurde vom Deutschen Ärzteblatt abgelehnt. Das, was ich da formuliert hatte, sei diskriminierend. Ich hatte es durchaus ernst gemeint. Was brauchen denn Menschen in Krisen? Echte Gegenüber, Sparringspartner, die sich nicht zu fein sind, sich auch selbst mal eine blutige Nase zu holen.
»Krise ist ein produktiver Zustand. Man muss ihr nur den Beigeschmack der Katastrophe nehmen«, dieser Spruch gefällt mir sehr gut. Er wird Max Frisch zugeschrieben, der in seinem Leben einige Tiefen durchmessen musste. Krisen den Beigeschmack der Katastrophe zu nehmen, das ist die Aufgabe guter Psychotherapeuten.
In eine psychosomatische Klinik wie die in Scheidegg kommen Menschen, die viel therapeutische Erfahrung hinter sich haben und manchmal den Stempel tragen, aussichtslose Fälle zu sein. Meine Lebensgeschichte hat mir in der therapeutischen Arbeit immer wieder den Mut gegeben, auch Patienten zu behandeln, die selbst meine engen, von mir sehr geschätzten Mitarbeiter als grenzwertig für die Behandlung in einer Psychosomatischen Klinik ansahen.
Ich denke an eine junge Frau. Diagnose: Borderline. Diese Diagnose ist für einige Therapeuten so, als trüge dieser Mensch ein Schild um den Hals, auf dem steht: »Sofort weiterschicken! Macht den besten Therapeuten fertig! Sowieso behandlungsresistent.«
Das ist natürlich schlimm für die Betroffenen. Vor dem Aufenthalt in unserer Klinik war die Sechsundzwanzigjährige, eine hübsche, intelligente Frau, fast durchgehend zwei Jahre lang stationär in verschiedenen psychiatrischen Kliniken gewesen. Ihre Symptomatik war umfangreich. Sie schnitt sich selbst immer wieder mit Rasierklingen, kletterte auf Hochspannungsmasten, begab sich in gefährliche Situationen mit Kriminellen, sprang im Winter mit ihrem Snowboard von Skisprungschanzen und im Sommer mit verbundenen Augen von Klippen, sie erbrach sich fast zweimal täglich, war immer wieder suizidal und in einer hoffnungslosen Situation. Innerlich getrieben und zur Spannungsabfuhr verletzte sie sich selbst.
Diese Patientin hatte fast alle Medikamentengruppen durch und war, als sie bei uns zur Aufnahme kam, auf sechs verschiedene Psychopharmaka eingestellt. Ein stark schlafanstoßendes Antidepressivum kombiniert mit zwei auch stark beruhigenden Neuroleptika (Beruhigungsmittel, die nicht abhängig machen), morgens ein antriebssteigerndes stimmungsaufhellendes Antidepressivum und über den Tag verteilt noch ein leichtes Neuroleptikum und bei Bedarf ein Benzodiazepin (abhängig machendes Beruhigungsmittel). Diese Mittel haben eine beruhigende Wirkung, aber den Nachteil, dass man die Dosis steigern muss, um den Beruhigungslevel aufrechtzuerhalten. Diese heikle Kombination führte bei ihr nur dazu, dass sie sich zwar ruhiger, dennoch aber unverändert schlecht fühlte.
Bedauerlicherweise befinden sich viele Patienten nach Jahren der Erkrankung und ausgiebiger Psychiatrieerfahrung in einer so hoffnungslosen Situation, die man auch mit Medikamenten nicht mildern kann, dass sie allein schon dadurch allen Grund zur Verzweiflung haben. Es kann dann darum gehen, dass man einen solchen Menschen zunächst einfach nur aushält. Ich habe immer wieder gesehen, dass hinter der kaputtesten Fassade noch sehr viel Kraft und ein erstaunliches Leuchten stecken können. Und ich weiß natürlich, dass Menschen, die am Ende sind – auch gesellschaftlich – , sich danach sehnen, ihre gesunden und konstruktiven Teile wiederzuentdecken.
Ich bekam einen guten Draht zu der jungen Frau. Wir haben die Medikation umgestellt, die abhängig machenden Medikamente ausgeschlichen. Sie beruhigte sich, weil es uns in Scheidegg gelang, sie so anzunehmen, wie sie war. Sie ritzte sich trotzdem wieder, flippte aus, stürzte sich bei Eiseskälte in einen Eistobel im Allgäu. Ich nahm es zur Kenntnis.
Wichtig im Umgang mit Borderline-Patienten ist, sie nicht sofort verändern zu wollen, was einer Entwertung gleichkäme. Es kommt darauf an, diesem mit größten Bindungsproblemen belasteten Menschen zu signalisieren: Ich kann dich annehmen, so wie du bist. Das ist die Grundvoraussetzung für Bindung. Mich kann ja nicht viel erschrecken. Meine Patientin stabilisierte sich wieder, wenn auch keineswegs »alles gut« wurde. Ihr Gesamtzustand wurde aber besser.
Nach dem Aufenthalt bei uns fand sie mit Hilfe ihrer Eltern und einer Sozialarbeiterin eine Wohnung und auch eine Arbeitsstelle. Ich sehe sie heute noch ab und zu. Manchmal kommt sie zu mir in die Praxis und zeigt mir, dass sie sich wieder blutig geschnitten hat. Natürlich ist das traurig und auch für die Angehörigen eine wahnsinnig belastende Situation. Doch auch das kann zum Leben gehören: Diese extreme Art, sich spüren zu wollen, kommt auch in gesellschaftlich anerkannterer Form vor, nur wird sie da nicht als pathologisch betrachtet: Extremsportler wie Reinhold Messner erleiden ständig Verletzungen und riskieren ihr Leben.
Ich merke, dass es dieser jungen Frau guttut, so akzeptiert zu werden, wie sie ist. Vielleicht fehlen uns heute in der Gehirnforschung auch noch Bausteine, die erklären, warum manche Menschen nicht aufhören können, sich selbst zu schädigen. Mit dem heutigen Stand meines Wissens und Könnens bin ich der Meinung, es bedeutet mehr Lebensqualität, sich selbst Wunden zuzufügen, als zugedröhnt von abhängig machenden Medikamenten vor sich hin zu vegetieren.
Es ist hart für Helfer, damit zurechtzukommen, dass sie das große Ziel der Symptomfreiheit nicht erreichen. Man muss lernen, dass man seinem Gegenüber nicht die eigenen Perfektionsansprüche überstülpen kann. Begleiten, lassen, loslassen, mehr geht manchmal nicht. Loslassen, ein schönes Wortspiel: Jemanden nicht nur loslassen, sondern ihm auch sein Los lassen.
Empathie allein reicht nicht. Empathie ist Mitgefühl. Zuviel davon muss man nicht haben. Den Patienten wird nicht dadurch geholfen, dass ihr Therapeut vor Mitgefühl und innerer Bewegtheit dahinschmilzt, wie das etwas in Mode gekommen ist – so, als wäre Empathie eine Wunderdroge. Interesse, Engagement, möglichst eigene Lebenslust und ein guter, ernster Blick, darauf kommt es an.
Ich selbst bin sehr gut im Aufnehmen und im Erkennen der Signale anderer, das habe ich ja schon früh trainiert. Ich verstehe Zusammenhänge, es fällt mir leicht, präzise zu fragen und schnell eine Hypothese zu entwickeln. Aber ich bleibe in meiner Burg, auch dann, wenn jemand sehr leidet. Es geht mir nicht persönlich an die Substanz, das muss es auch nicht. Manche Therapeuten sind abends fertig. Ich sei »pathologisch gut gelaunt«, frotzeln meine Patienten. Ich finde das gar nicht schlecht.
Wenn ich bei meinen Patienten bin, dann bin ich voll für sie da, ich stelle mich zur Verfügung, damit sie sich reflektieren können, einen verlässlichen Halt spüren und merken, die Welt geht noch lange nicht unter. Ich bin ja abgehärtet. Ich kann durch alles Unglück und durch alles Schwere hindurch den starken, heilen Kern eines Menschen sehen – und damit in Beziehung treten. Das ist bei aller Tragik etwas Schönes – und ich erlebe, dass es den Patienten sehr guttut, wenn ich an ihre Ressourcen anknüpfe.