15

La comunicación no verbal en la medicina asistencial

EMIDIO CARREIRO

MARÍA JOSÉ LÓPEZ PÉREZ

BEATRIZ MOLINUEVO ALONSO

El uso de habilidades para codificar y decodificar adecuadamente la comunicación no verbal o, de manera más amplia, el comportamiento no verbal es imprescindible en entornos profesionales en los cuales la comunicación es necesaria. Este capítulo aborda una primera parte que muestra la importancia de la comunicación no verbal en la relación médico-paciente para, posteriormente, profundizar en una especialidad tan importante como la pediatría. Ambos epígrafes mostrarán al lector la importancia que el uso de esta habilidad tiene en el entorno médico.

1. LA COMUNICACIÓN NO VERBAL EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

La presencia de síntomas físicos o el padecimiento de una enfermedad tienen un impacto en la calidad de vida y en el estado de bienestar de las personas, lo que conlleva cambios a nivel emocional. Sin embargo, los problemas emocionales y las preocupaciones de los pacientes no siempre se identifican (Egede, 2007). Las creencias, las expectativas y las actitudes del paciente y los efectos del problema de salud sobre su persona y su entorno social no se exponen necesariamente de forma directa y espontánea a través del canal verbal; con frecuencia, se expresan de manera encubierta, en forma de «pistas» no verbales (Levinson, Gorawara-Bhat y Lamb, 2000).

La capacidad del médico para detectar las señales no verbales del paciente es crítica. Si el profesional ignora el canal no verbal, o presenta escasas competencias comunicativas no verbales, podría tener como consecuencia la obtención de una información incompleta o sesgada de la realidad del paciente (Satterfield y Hughes, 2007). Al mismo tiempo, la falta de detección de información emocional supone una amenaza para la relación médico-paciente y para los resultados clínicos. La exploración de las preocupaciones de los pacientes aumenta su satisfacción, la adherencia al tratamiento y los resultados de la enfermedad (F. Lang, Floyd y Beine, 2000). Decodificar las señales no verbales emocionales del paciente se convierte en una potencial «oportunidad empática».

Además de ser un buen observador y reconocer las señales no verbales de los pacientes, el médico necesita prestar atención a su propia comunicación no verbal y entrenarse en aquellos comportamientos específicos que se han asociado con resultados favorables desde el punto de vista médico (Collins, Schrimmer, Diamond y Burke, 2011). La comunicación no verbal del profesional facilita la escucha activa e influye en el estado emocional y en el comportamiento del paciente. Algunos comportamientos, como el contacto físico, la sonrisa o el tono de voz cordial, disminuyen el malestar emocional del paciente y proporcionan confort (Street, Makoul, Arora y Epstein, 2009).

La comunicación no verbal también es una herramienta de ayuda para el diagnóstico, ya que permite detectar:

1.Señales no verbales que pueden indicar el inicio o la presencia de determinados trastornos, especialmente en edades tempranas.

2.Información sobre reacciones emocionales espontáneas del paciente, lo que es particularmente importante en condiciones egodistónicas.

3.El nivel de funcionamiento y competencia social del paciente.

4.Mejoría en visitas de seguimiento (Philippot, Coats y Feldman, 2003).

La relevancia de la competencia relacional del médico ha llevado a estudiar empíricamente la influencia de las habilidades comunicativas en la salud del paciente. Hoy en día se puede afirmar que una comunicación no verbal efectiva se relaciona con resultados positivos (Molinuevo, 2011). Tal como apuntan Henry et al. (2012), es posible que la comunicación no verbal no afecte de manera directa a la salud física o mental del paciente, pero sí que actué como variable mediadora a través de la mejora de la satisfacción o de la adherencia al tratamiento.

El aumento de conocimiento sobre la comunicación no verbal y el reconocimiento de que las habilidades comunicativas se pueden enseñar y aprender ha generado aplicaciones prácticas. Tal es el caso del programa de entrenamiento en comunicación no verbal para alumnos de pregrado de Medicina (Molinuevo, Escorihuela, Fernández-Teruel, Tobeña y Torrubia, 2011) o la «guía para prevenir y gestionar la violencia en el lugar de trabajo contra los médicos», editada por el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona.

2. EL COMPORTAMIENTO NO VERBAL EN LA CONSULTA DE PEDIATRÍA

Probablemente, las dos características principales de la relación médico-paciente en una consulta pediátrica sean, por un lado, la peculiaridad del proceso comunicativo, que a diferencia de una consulta de medicina con adultos implica siempre una comunicación a tres, madre o padre-niño-pediatra, con características asimétricas (Tates, Elbers, Meeuwesen y Bensing, 2002) y poca participación activa del niño (Cahill y Papageorgiou, 2007; Nova, Vegni y Moja, 2005; Pantell, Stewart, Dias, Wells y Ross, 1982; Tates, Meeuwesen, Bensing y Elbers, 2002; Wassmer et al., 2004), y, por otro lado, que dicho proceso tiene unas reglas diferentes en función del estado cognitivo del niño, ya sea por edad (Tates y Meeuwesen, 2000; Tates, Meeuwesen, et al., 2002) o por patología. Estos dos aspectos dificultan extraordinariamente la comunicación y marcan la diferencia con una consulta de medicina de familia.

Por tanto, no es difícil entender que la comunicación no verbal desempeñe un papel crucial en este campo, pues nos permite obtener mayor información de la comunicación verbal y suplir las carencias comunicativas que las especiales condiciones cognitivas de los niños nos plantean.

Son útiles todos los canales de expresión de comportamiento no verbal, pero tal vez para comunicarnos con recién nacidos o con bebés pequeños uno de los aspectos cruciales sea el contacto visual, de manera que la oculésica tiene un papel muy importante en los primeros momentos de la vida (Farroni, Csibra, Simion y Johnson, 2002), y es de gran utilidad en el manejo de patologías con afectación cognitiva a lo largo de la vida del niño, transformándose en una herramienta diagnostica más (Senju y Johnson, 2009; Zwaigenbaum et al., 2005). En este campo, siempre hemos de tener mucho cuidado y no enfrentarnos de forma agresiva el niño. Lo mejor será mirarle de lejos para dejarle más «libre», permitiendo que sea él quien nos explore después de conocernos. Muchos niños no quieren el saludo habitual de dar un beso.

El mayor número de investigaciones en el campo de los canales de expresión del comportamiento no verbal en los niños se ha centrado en el estudio de las emociones a través de las expresiones faciales, que, como ya sabemos según las teorías de Ekman, son universales e innatas (Ekman, 1993). El desarrollo cognitivo y la influencia del contexto (Matsumoto y Hwang, 2012) irán modificando dicha expresión emocional. Esto está ya bien presente en los cambios evolutivos que podemos observar desde el útero hasta los primeros meses de vida. En la comunicación niño-pediatra, tener conocimiento de estos datos, mejora la interacción, de manera que, cuando evaluamos el desarrollo neurológico del niño, conocer qué expresiones faciales debemos encontrar en cada rango de edad nos suministra otra herramienta para detectar patologías con afectación cognitiva de manera precoz.

La primera manifestación de los bebés es el llanto, con el que nos ofrecen una expresión emocional a través de la expresión facial y la prosodia emocional, cuyo análisis puede ofrecer al pediatra claves para conocer la causa de ese llanto: miedo, enfado o dolor (Chóliz, Fernández-Abascal y Martínez-Sánchez, 2012). Posteriormente, surgen otras expresiones emocionales que paulatinamente mejorarán la comunicación con los niños.

Probablemente sea el análisis de la expresión facial de dolor sobre el que más investigaciones se han realizado, por la necesidad de los pediatras de poder mesurar la intensidad del dolor, así como localizar el foco del dolor en niños de corta edad que no son capaces de expresarse verbalmente o lo hacen con dificultad (Chang, Versloot, Fashler, McCrystal y Craig, 2015; Hesselgard, Larsson, Romner, Strömblad y Reinstrup, 2007; Schiavenato, 2008; A. C. Williams, 2002).

Como hemos referido anteriormente, en estas consultas hay dos factores más a tener en cuenta: nuestra propia expresión no verbal y la interacción con los padres. Un adecuado manejo de éstos lleva, según las investigaciones, a una mejora en la satisfacción de los niños y sus padres (Galil et al., 2006; Levetown, 2008; Pantell et al., 1982). La práctica nos enseña que cuando tratamos con niños muy pequeños y no estamos bien con nosotros mismos, lo reflejamos en el rostro, y el lloro del bebé va a ser más frecuente, más intenso y más duradero.

Los gestos en los niños surgen por imitación y los repiten desde el momento que éstos suponen una llamada de atención hacia los adultos; se desarrollan, por tanto, en el contexto de la interacción social. Inicialmente, estos gestos son la principal forma de comunicación del niño pequeño (por tanto, lo no verbal es nuestra única vía de comunicación con el lactante), para, después, pasar a ser un complemento del lenguaje oral (Capone y McGregor, 2004). Se ha determinado que en la interacción lactante-adulto, cuando el bebé da respuestas gestuales claras a la demanda del adulto, obtiene de éste mayor atención (Vallotton, 2009). Uno de los gestos más importantes de este canal en los niños es el uso del dedo indicador para apuntar los deseos. No sólo conlleva información del deseo, sino que, en términos pediátricos, es una importante señal del desarrollo cuando ocurre en la edad adecuada (9-12 meses).

La apariencia del pediatra ha sido objeto de estudio, ya que se pensaba que el uso de la bata blanca puede suponer una traba para la relación del médico con el niño, pero, por otro lado, también es necesario para dar una imagen de seriedad a los padres. Las investigaciones demuestran que los padres se decantan porque el médico utilice bata en las consultas, pero, en contra de lo que cabría esperar, los niños también eligen la bata blanca en altos porcentajes, aunque no tanto como los adultos (Bischof, 1995; Harnett, 2001; Marino, Rosenfeld, Narula y Karakurum, 1991; Matsui, Cho y Rieder, 1998; Truong et al., 2006; Walker y Tolentino, 2007).

El háptico es, tal vez, el canal de comportamiento no verbal que mejores resultados ofrece para mejorar la relación pediatra-niño. Ejemplos de ello son la terapias «piel con piel», para mejorar el desarrollo de los recién nacidos prematuros (Feldman y Eidelman, 2003); la posibilidad de trasmitir emociones a través del tacto (Hertenstein et al., 2006) o conseguir una mayor adhesión al tratamiento por parte de los pacientes (Guéguen y Vion, 2009). La consulta de pediatría presupone mucho contacto. La relación con niños de diferentes edades nos enseña que entre los 5-7 años y después en la adolescencia no les gusta mucho el tacto, en el primer caso las caricias, y en la segunda etapa cualquier tipo de contacto. Por ello trabajar con niños obliga a conocer muy bien las etapas para valorar el tacto adecuado a cada edad.

La postura y la prosodia emocional, a pesar de que no han sido estudiados a fondo en esta especialidad, son tan importantes como el resto para una adecuada relación médico-paciente. Nuestra postura obliga algunas veces a recibir al niño agachado o doblado, para no quedar a un nivel superior de un ser frágil.

El espacio del consultorio (contexto) obliga a una adaptación, creando un ambiente agradable para cada uno de los grupos de edad (muebles simples, pinturas/fotos de animales y motivos de interés para las diferentes edades, juguetes de ojos/pupilas grandes, de colores contrastados, posibilidad de hacer dibujos que nos ayuden a percibir algunas cosas, etc.). Idealmente, el consultorio deberá ser lo que nosotros denominamos consulta proxémica. Consiste en una mesa diferente que nos permite tener a padres y niños delante de nosotros, y no al otro lado. Esto nos permite observar de una forma más adecuada todos los canales de comunicación no verbal, pues vemos las personas «de cuerpo entero», pudiendo así observar todo y también ser observado por la otra parte (padres/niño). Como se observa en la imagen y en el dibujo (figura 15.1), cambiando la decoración se obtiene un modelo proxémico para niños y adultos.

Figura 15.1.—Modelo proxémico. Consulta del doctor Emidio Carreiro (Oporto, Portugal).

Las investigaciones en el campo de la pediatría van todas en la línea de que la comunicación en las consultas de esta especialidad es una base esencial para un buen desarrollo de las mismas (probablemente mayor que en la consulta de adultos), lo que supone mayor confort para el paciente y, a su vez, para el médico, y una mayor adhesión al tratamiento (Kerse et al., 2004; Zolnierek y Dimatteo, 2009). Es, por tanto, importante que el médico reciba formación en comunicación para dar una atención completa al paciente (Zolnierek y Dimatteo, 2009).