Tabagismo: abordagem, prevenção e tratamento
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Sandra Odebrecht Vargas Nunes
Márcia Regina Pizzo de Castro
(Organizadores)
Tabagismo
Abordagem, Prevenção e Tratamento
LONDRINA
2011
Catalogação elaborada pela Divisão de Processos Técnicos da Biblioteca Central da Universidade Estadual de Londrina.
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
T112
Tabagismo [livro eletrônico] : abordagem, prevenção e tratamento / Sandra Odebrecht Vargas Nunes, Márcia Regina Pizzo de Castro (organizadores). – Londrina : Eduel, 2010.
1319 Kb ; ePUB ; il.;
Inclui bibliografia.
ISBN 978-85-7216-564-8
1. Tabagismo – Prevenção. 2. Fumo – Vício – Tratamento. 3. Saúde pública. I. Nunes, Sandra Odebrecht Vargas. II. Castro, Márcia Regina Pizzo de.
CDU 613.84
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Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Depósito Legal na Biblioteca Nacional
2011
Prefácio
Isabel C. Scarinci, PhD, MPH
Professor Titular, University of Alabama at Birmingham, EUA
O controle do tabaco é uma prioridade da saúde pública, uma vez que dentre as causas de mortalidade que podem ser prevenidas, o tabaco é a maior delas.1 Esse é um tema extremamente abrangente, em que o "controle", para ser bem-sucedido, tem que ser implementado concomitantemente em seus vários componentes: produção, políticas de saúde, prevenção, exposição tabágica e cessação. Os esforços para o controle do tabaco num país tão grande como o Brasil, onde existe tanta influência da indústria do tabaco e do mercado ilícito, representam um desafio. Porém, esse é o momento certo para promover e implementar um sistema integrado de controle do tabaco no Brasil.
Em termos de produção e de consumo, o Brasil passou da terceira para a segunda posição no ranking dos maiores produtores de tabaco no mundo (atrás da China), com uma produção anual de 928,3 toneladas,2 além de um lucro com o cultivo do tabaco em 2005 estimado em R$ 8,5 bilhões.3 Por outro lado, o Brasil é um dos líderes mundiais na questão legal do controle do tabaco. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) têm conduzido uma série de ações para o controle do tabaco no país, incluindo legislação, capacitação de profissionais e pesquisa. Num país diversificado e com uma organização política democrática, acredito que essas organizações governamentais, em parceria com organizações privadas e organizações sem fins lucrativos, sejam capazes de atingir o estágio de desenvolver, implementar e avaliar intervenções voltadas para o controle do tabaco nos âmbitos local, estadual e federal, e que inclusive possam vir a servir de modelo para outros países. Um grande exemplo disso é este livro, no qual as autoras integram o modelo de cessação do uso do tabaco preconizado pelo INCA e sua atuação prática a uma revisão crítica da vasta literatura científica disponível sobre o tratamento do tabagismo ao nível mundial, com o objetivo de desenvolver, implementar e avaliar uma abordagem multidisciplinar que promova a cessação.
Esse livro é único e, em vários aspectos, traz uma grande contribuição para a literatura na área do tratamento do tabagismo. Nesse contexto, gostaria de fundamentar minha opinião sobre a relevância dessa contribuição sob os pontos de vista clínico, científico e de saúde pública. Primeiro, as autoras colocam em contexto a importância de tratarmos o tabagismo como uma doença e uma adição. Necessitamos de uma educação dos profissionais de saúde e da população em geral para a conscientização de que o tabagismo é uma doença crônica, em que os protocolos de tratamento e reembolsos das seguradoras de saúde não podem ditar o número de visitas ou sessões para "curar" um paciente. Embora devamos possuir protocolos de intervenção, tal como temos para o tratamento da hipertensão ou do diabetes, é de extrema importância que os tratamentos cognitivo comportamentais, comportamentais e/ ou farmacológicos sejam individualizados, levando em conta as comorbidades, e os aspectos psicológicos, econômicos e sociais de cada paciente.
Em segundo lugar, embora já esteja comprovado que a combinação de uma abordagem cognitiva comportamental com uma abordagem farmacológica seja eficaz e efetiva no tratamento do tabagismo, ainda temos uma lacuna na forma de como utilizar na prática essas abordagens, uma vez que lidamos com populações diversas. Os ensaios clínicos tendem a utilizar amostras homogêneas, que dificultam a disseminação dessas abordagens para as populações ou subgrupos que não foram incluídos nos estudos. O tratamento do tabagismo entre as mulheres representa um bom exemplo disso. As mulheres fumam menos, demonstrando um menor grau de dependência da nicotina, e procuram programas de cessação mais do que os homens. No entanto, mundialmente, elas apresentam maior dificuldade para parar de fumar. Tendo isso em mente e com base em suas experiências práticas, as autoras proveem aos leitores uma "caixa de ferramentas" sobre as diferentes abordagens que podem ser utilizadas no tratamento do tabagismo de acordo com as necessidades individuais de cada paciente.
Em terceiro lugar, com algumas exceções, a maioria dos ensaios clínicos tem obtido uma taxa de cessação na faixa dos 30-40% seis meses após o início do tratamento. Isso quer dizer que, na melhor das hipóteses, 60% dos pacientes sofrerão recaídas. Segundo minha experiência, muitos programas de tratamento do tabagismo são extremamente falhos nesse sentido. Ainda mais importante é que, por meio dos nossos tratamentos, muitas vezes enviamos ao paciente a falsa mensagem de que ele/ela está "curado". Por ser uma adição, quando este paciente tem uma recaída, ele/ela fica com vergonha de voltar ao tratamento, pois sua percepção é a de que falhou. Como que em qualquer outra adição, a abstinência deve ser acompanhada durante um longo prazo por um profissional de saúde, principalmente devido aos altos riscos de recaídas. Também de grande importância é avaliar a adesão por diferentes métodos, incluindo a avaliação bioquímica da abstinência, de forma a podermos estar preparados para lidar com a recaída de cada um dos nossos pacientes. Este livro aborda a questão da adesão ao tratamento de uma forma bastante detalhada e prática.
Em quarto lugar, apesar do foco principal desta obra ser o tratamento do tabagismo, as autoras devotam todo um capítulo para o ambiente livre de tabaco, o que também é um dos seus aspectos únicos. Há uma vasta literatura que demonstra que o ambiente social é um dos fatores que mais pesam em uma recaída. Assim sendo, é de grande importância que nós, profissionais da saúde, ofereçamos aos nossos pacientes ferramentas para que eles controlem os seus ambientes e sejam agentes sociais para o controle do tabaco.
Em resumo, este livro representa um marco em termos da abordagem do tabagismo, um dos componentes essenciais no controle do tabaco nos níveis local, estadual e federal. É uma raridade encontrarmos livros que abordam esse tema de forma tão abrangente, incorporando evidências científicas e as traduzindo para uma forma prática. Isso é saúde pública.
1. Mokdad AH, Marks JS, Stroup JS, Gerberding JL (2004). Actual causes of death in the United States, 2000. Journal of the American Medical Association, 291, 1238-1245.
2. Mackay J, Ericksen M, Shafey O. (2006). The tobacco atlas. American Cancer Society, Atlanta, GA, 2nd edition.
3. Schneider R. Câmara setorial da cadeia produtiva de fumo. Personal communication, 09/08/06. Available: http://www..afubra.com.br/diagnostico.ppt#380,9,Slide.
Introdução
"É preciso ter feito tantas coisas como se hoje fosse nosso
último dia de vida, assim como é preciso ter tantos projetos como se
pudéssemos viver eternamente!"
Heber Soares Vargas
Esta obra almeja instrumentalizar os profissionais da saúde para a aquisição de um conjunto de ferramentas teórico-práticas que visa ao aprimoramento das intervenções para cessação do tabagismo. Este livro é fruto de uma prática clínica no Centro de Referência de Abordagem e Tratamento do Tabagismo (CRATT), localizado no Ambulatório do Hospital de Clínicas (AHC) da Universidade Estadual de Londrina. O CRATT foi implantado atendendo ao Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) do Ministério da Saúde (MS) / INCA, sendo credenciado para abordagem e tratamento do fumante, no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), pelo MS, de acordo com a Portaria SAS/MS 442 de 13 de agosto de 2004, onde foi elaborado o Plano para Implantação da Abordagem e Tratamento do Tabagismo na Rede do Sistema Único de Saúde (SUS). A introdução de um centro de tratamento do tabagismo contribuiu para a redução de mortalidade e morbidade.
A metodologia utilizada na abordagem, prevenção e tratamento do tabagismo buscou as recomendações do Ministério da Saúde, bem como consensos e diretrizes para cessação do tabagismo, além do embasamento técnico-científico das pesquisas cadastradas na Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação (PROPPG) e com financiamento da Fundação Araucária, intituladas: "Avaliar a efetividade do tratamento da dependência de tabaco em relação aos fatores de risco" e "Adesão ao Tratamento e Acompanhamento do Tabagismo: Centro de Referência do Ambulatório do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Londrina (AHC/UEL)". Essas pesquisas contribuíram para os profissionais da saúde aprimorarem as habilidades diagnósticas, terapêuticas e de adesão ao tratamento do tabagismo.
Este guia prático para lidar com abordagem, prevenção e tratamento do tabagismo dividiu-se em 10 capítulos. Eis, a seguir, do que eles tratam.
1• Tabagismo, comorbidades e danos à saúde
O tabagismo e a exposição à fumaça do cigarro estão associados a pelo menos 443.000 mortes prematuras, aproximadamente 5,1 milhões de anos de vida perdidos e são considerados a maiores causas de morte prevenível.
2• A dependência do tabaco
A Organização Mundial da Saúde (1993) incluiu o tabagismo na Classificação Internacional de Doenças (CID) como dependência do tabaco (F17. 2). As bases teóricas relacionadas à dependência do tabaco abrangem desde o sistema de diagnóstico até a base neurobiológica de recompensa cerebral.
3• Ambiente livre de tabaco
Proibir de fumar em recintos fechados onde sejam obrigatórios o trânsito ou a permanência de pessoas requer avisos escritos e orais dessa proibição, de acordo com a Lei 14743 de 15/06/2005, publicada no diário oficial 6998 de 16/06/2005 para prevenção de morbidade e mortalidade.
4• Habilidades motivacionais
As habilidades motivacionais são técnicas para evocar no paciente as suas boas motivações para fazer mudanças comportamentais no interesse de sua própria saúde
5• Abordagem breve
Uma forma de aconselhamento frequentemente citada como modelo para o que deve ser realizado por um médico é a dos 4 A's (arguir, aconselhar, assistir e acompanhar).
6• Abordagem intensiva
A abordagem intensiva é utilizada quando o indivíduo entra na fase de ação. Deve-se estimular a definição da data de parada, bem como fornecer estratégias para lidar com a fissura e a abstinência, desenvolver habilidades de enfrentamento, mudar as contingências de reforço, promover o gerenciamento de afetos dolorosos e favorecer as relações sociais e o funcionamento interpessoal.
7• Prevenção de recaídas em dependência do tabaco
Fumantes em manutenção devem ser monitorados quanto aos progressos e dificuldades encontrados, bem como devem identificar as situações de alto risco de recaídas e desenvolver estratégias de manejo para superá-las.
8• Adesão ao tratamento da dependência do tabaco
A monitorização da adesão ao tratamento com a utilização do instrumento de monóxido de carbono, bem como avaliação da adesão por uma série de questionários e instrumentos.
9• Tratamento farmacológico do tabagismo
O uso de medicamentos é um facilitador no tratamento da cessação do tabagismo, quando a abordagem comportamental é insuficiente pela presença do elevado grau de dependência da nicotina.
10• Tratamento analítico-comportamental do tabagismo
As estratégias e técnicas comportamentais utilizadas para cessação do comportamento de fumar baseiam-se em automonitoramento, controle de estímulos, feedback, relaxamento e treino assertivo.
Sandra Odebrecht Vargas Nunes
Márcia Regina Pizzo de Castro