Die Bertelsmann Stiftung befördert nicht allein die (ökonomische) Privatisierung des Gesundheitssystems1, sie hat auch aktiven Anteil an der Neudefinition von Gesundheitspolitik. Matthias Volke vertritt die These, dass mit der Durchsetzung des Programms von >mehr Eigen Verantwortung< und der damit verbundenen Aufweichung des Solidarprinzips nicht ein Abbau der gesundheitlichen sozialen Ungleichheit erreicht, sondern diese eher noch verstärkt wird.
Mehr Eigenverantwortung ist das Codewort auch fürs Gesundheitswesen. Wir können die Beiträge nicht weiter erhöhen, weil sonst die Arbeit in Deutschland zu teuer wird. Wir können den Jungen nicht riesige Lasten durch immer weiter wachsende Ausgaben in einer älter werdenden Gesellschaft aufbürden. Wir wollen aber, dass weiterhin allen Deutschen das medizinisch Notwendige zur Verfügung steht, und zwar unabhängig vom persönlichen Einkommen und vom Alter. Das schaffen wir nur, wenn jede Bürgerin, wenn jeder Bürger durch sein Verhalten beiträgt, die Kosten im Rahmen zu halten. Verschwendung, Ausbeutung und Betrug im Gesundheitssystem schaden uns allen! Bessere Vorsorge, vernünftiges und gesundheitsbewusstes Verhalten nützt uns allen. (Bundeskanzler Schröder 2003, Neujahrsansprache)
Ob der Ex-Kanzler Schröder sich bei seinem Plädoyer für die Eigenverantwortung von der Bertelsmann Stiftung beeinflussen ließ, ist wohl nur Spekulation. Fest steht aber, dass die Stiftung im Jahr 2003, in dem das Gesundheitsmodernisierungsgesetz ausgearbeitet wurde, welches 2004 in Kraft trat, im Sinne einer Stärkung der Eigenverantwortung Einfluss auf die stakeholder des Gesundheitswesens ausübte.
Dass das Gesundheitssystem in der Bundesrepublik Deutschland in den nächsten Jahren weiterhin von Reformen geprägt sein wird, steht angesichts der Finanzierungsprobleme der Gesundheitskassen kaum in Frage. Wenn es um die inhaltliche Gestaltung der Reformen geht, wird des Öfteren die Forderung nach mehr Eigenverantwortung (insbesondere der Krankenversicherten) laut, hinter der sich eine fortschreitende Privatisierung des Gesundheitswesens verbirgt. Unter anderen beteiligt sich die Bertelsmann-Stiftung in diesem Sinne an der Diskussion um das Gesundheitswesen. Exemplarisch hierzu ist der Band Eigenverantwortung - Ein gesundheitspolitisches Experiment, der im Jahre 2004 von der Stiftung herausgegeben wurde.
Im Folgenden wird zunächst dargestellt, welches gesundheitspolitisches Programm hinter der Forderung nach »Eigenverantwortung« steckt. Hier scheinen mir drei Punkte von besonderer Bedeutung zu sein: erstens höhere finanzielle Eigenbeteiligungen der Individuen, zweitens die Stärkung und Schaffung von Marktstrukturen im Gesundheitswesen und drittens Maßnahmen in der gesundheitlichen Prävention, die auf das individuelle Gesundheitsverhalten abzielen.
Ich will untersuchen, welche Probleme diese Aspekte der Eigenverantwortung vor dem Hintergrund von gesundheitlicher Ungleichheit mit sich bringen. Besonders auf den dritten Punkt soll ausführlicher eingegangen werden. Hierzu soll anhand des theoretischen Modells Pierre Bourdieus die Bedeutung einer auf das individuelle Verhalten abzielenden Prävention herausgearbeitet werden.
Gesundheitliche Ungleichheit bedeutet, dass die Gesundheitsrisiken je nach sozialer Lage ungleich verteilt sind, d.h., dass das Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko für schlechtere soziale Lagen höher ist. Die gesundheitliche Ungleichheit wird aber von den Befürwortern von mehr Eigenverantwortung nahezu völlig ausgeblendet.
Ausgangspunkt der Forderung von mehr Eigenverantwortung, die eher einem politischen Kampfbegriff als einem klar umrissenen Konzept gleicht, ist eine beklagte »Überstrapazierung« bzw. ein »Missbrauch« (Bertelsmann 2004: 12) des Solidarprinzips in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV), zu deren Abschaffung die »Eigenverantwortung« als Heilmittel dienen soll. Das bislang geltende Solidarprinzip, welches bereits durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) Anfang 2004 erste Schüsse vor den Bug erhalten hat, gewährleistet, dass anfallende Gesundheitskosten nicht allein vom Patienten gezahlt werden müssen. Vielmehr kommen Gesunde wie Kranke, Junge wie Alte, Reiche wie Arme gemeinsam für Gesundheitskosten auf, auch wenn sie die Kassen unterschiedlich in Anspruch nehmen. Mit den Praxisgebühren und den höheren Patientenbeteiligungen an den Medikamenten sind mit den Anfang 2004 in Kraft getretenen Gesetzesänderungen erste Elemente von mehr »Eigenverantwortung« aus finanzieller Sicht im Gesundheitssystem umgesetzt worden.
Mit der »Überstrapazierung« der Inanspruchnahme der gesetzlichen Krankenversicherungen ist das Phänomen des Moral Hazard gemeint - in den politischen Debatten auch gerne als >Vollkaskomentalität< bezeichnet. Durch die vollständige finanzielle Absicherung der Versicherten werde auf deren Seite einerseits ein sorgloser und unverantwortlicher Umgang mit der eigenen Gesundheit verursacht (z. B. riskantes Konsum- und Freizeitverhalten), andererseits würden durch den Pauschalbetrag der Beiträge Leistungen in Anspruch genommen, für die keine medizinische Notwendigkeit bestünde. Denn der Versicherte ist nicht »den finanziellen Konsequenzen seiner Entscheidung ausgesetzt« (Bertelsmann 2004: 25). Ohne Selbstbeteilungen an den Kosten hätten die Patienten kein Interesse daran, sachlich nicht gerechtfertigten Ausweitungen der Leistungen entgegenzutreten. Außerdem würden die Versicherten durch die Einheitlichkeit des Leistungskatalogs gezwungen, auch solche Risiken abzusichern, auf die sie eigentlich keinen Wert legen (Bertelsmann 2004: 13).
Mit Eigenverantwortung ist in diesem Sinne vor allem eine höhere finanzielle Selbstbeteiligung der Patienten an den anfallenden Kosten für eine medizinische Versorgung gemeint. Durch die Diskussion um mehr Eigenverantwortung steht die »Lastenverteilung zwischen dem Einzelnen und dem Kollektiv auf der Agenda« (Bertelsmann 2004: 14), und diese soll in Richtung der Einzelnen verschoben werden. Hierfür gibt es verschiedene Möglichkeiten: z. B. höhere Selbstbeteiligungen bei Medikamentenzuzahlungen oder Ausgliederungen von Leistungen aus dem Leistungskatalog, die durch eigene Zusatzversicherungen abgedeckt werden müssen.
Zusätzlich zu den Selbstbeteiligungen steht die Bertelsmann Stiftung unter dem Stichwort »Eigenverantwortung« für die Einführung von mehr wettbewerblichen Steuerungsprinzipien im Gesundheitswesen. Anstelle der nahezu identischen Leistungskataloge der gesetzlichen Krankenkassen sollen die Kassen mehr Differenzierungsmöglichkeiten für ihre Leistungsangebote bekommen, so dass zwischen den Kassen ein echter Vertragswettbewerb entsteht. Mehr Eigenverantwortung bedeutet hier, dass der Patient als >Kunde< verantwortlich seine verschiedenen Wahloptionen ausüben muss: »Gesucht wird ein Versicherter, der eigenverantwortlich abwägt und entscheidet, welches Versicherungs- und Versorgungsangebot zu welchem Preis seinen Präferenzen und seiner Zahlungsbereitschaft entspricht« (Bertelsmann 2004: 14). Hier wird das Bild aus liberalen Wirtschaftstheorien von rational kalkulierenden Handelnden, die gut informiert sind und im Sinne ihrer Interessen ein für sich geeignetes Produkt wählen, sichtbar.
Durch die Selbstselektion des Versicherungsschutzes soll gewährleistet werden, dass »Versicherte den Versicherungsgrad in Abhängigkeit von ihrem Krankheitsrisiko wählen« (Bertelsmann 2004: 30). Nach diesem Modell versichern sich die Individuen je nach Selbsteinschätzung des eigenen aktuellen und zukünftigen Gesundheitszustandes. Abgesehen davon, ob eine realistische Einschätzung des zukünftigen, mitunter sogar des aktuellen Gesundheitsrisikos überhaupt vorausgesetzt werden kann, folgt hieraus aber mit Sicherheit, dass Personen aus den unteren Klassen angesichts der empirischen Befunde der Sozialepidemiologie in jedem Fall die (ökonomischen) Verlierer dieser Entwicklung sein werden, sollte sich der Umbau des Versicherungssystem in dieser Form durchsetzen: entweder müssen sie sich - rational handelnd - aufgrund ihres höheren Gesundheitsrisikos höher versichern, was mit höheren Kosten verbunden ist, oder sie müssen bei nicht ausreichender Versicherung das Risiko der Kostenübernahme im Krankheitsfall tragen, der statistisch gesehen für diese Gruppe wahrscheinlicher ist. Zu erwarten ist außerdem, dass die Personen tatsächlich ihre Versicherung eher aufgrund ihrer finanziellen Möglichkeiten (um den euphemistischen Begriff der >Zahlungsbereitschaft< zu vermeiden) als aufgrund ihres realistischen Krankheitsrisikos wählen.
Eine weitere Konsequenz aus der Betonung von mehr Eigenverantwortung ergibt sich außerdem für die gesundheitliche Prävention. Ansatzpunkt sind hier die Individuen, die für ihr jeweiliges Gesundheitsverhalten verantwortlich gemacht werden. Durch Bonus- oder Malussysteme der Krankenkassen sollen beispielsweise gezielt Anreize für >gesundheitsförderliches Verhalten< geschaffen werden; »gesundheitsschädliches Verhalten sollte dagegen vom Staat [...] stärker sanktioniert werden« (Bertelsmann 2004: 142).
Festzustellen bleibt, dass unter dem Deckmantel der Eigenverantwortung eine Ökonomisierung des Gesundheitswesens vorangetrieben wird. Ökonomisierung in dem Sinne, dass sich das professionelle gesundheitsbezogene Handeln zunehmend an »seiner betriebswirtschaftlichen Nutzenoptimierung bzw. Gewinnmaximierung« (Bauer 2005:18) orientiert. Der Patient wird zunehmend als Kunde gesehen, um den Leistungserbringer und Krankenkassen untereinander im Wettbewerb stehen. Die Folgen sind, dass Ärzte und Kassen stärker betriebswirtschaftlich denken müssen, um Profite zu erzielen, und sich die Verteilung der Leistungen stärker nach der Kaufkraft der Patienten staffelt. Die Eigenverantwortung wird als Steuerinstrument verstanden, dass dazu dienen soll, dass die Ansprüche an die bislang noch solidarisch finanzierten Krankenkassen >ungerechtfertigt< in Anspruch genommen werden. Es wird der Eindruck der sozialen bzw. gesundheitlichem Hängematte suggeriert, in denen die Kranken den Gesunden auf der Tasche liegen: »Wenn die Individuen die finanziellen Konsequenzen ihrer Entscheidungen selbst tragen müssen, dann wägen sie erheblich sorgfältiger das Für und Wider ab [...], als wenn sie einen mehr oder weniger großen Teil der Kosten auf andere abwälzen können« (Bertelsmann 2000: 15).
Vgl. dazu den Aufsatz von Hermann Werle