Acciones explosivas con cambios de dirección continuos, en espacios reducidos, lo que supone la sucesión de frenadas y arrancadas a diferentes velocidades.Ejercicio preventivo y terapéutico en fútbol sala
Víctor Cuadrado Peñafiel
Manuel A. Ortega Becerra
Introducción
En este capítulo se aporta una guía teórico-práctica referente al aspecto lesional, factor muy presente en este deporte y que dificulta el proceso de entrenamiento, alterando diferentes elementos de la planificación del mismo.
Como punto de partida haremos una contextualización de este aspecto. Si analizamos la realidad de este deporte en lo que a lesiones se refiere, podemos encontrar dos elementos principales:
Acciones explosivas con cambios de dirección continuos, en espacios reducidos, lo que supone la sucesión de frenadas y arrancadas a diferentes velocidades.
Diferentes superficies de práctica con distintas características en cuanto a fricción y absorción de impactos (PVC, caucho y madera como principales pavimentos empleados en instalaciones cubiertas) (figura 5-1).
Figura 5-1 • Tipos de pavimentos más empleados en instalaciones cubiertas.
Catálogos de Mondo Ibérica y FieldTurf Tarkett.
Tabla 5-1 • Incidencia y características de las lesiones
| Número de partidos | 23 |
| Respondiendo índice | 23 (100%) |
| Número de horas grabadas | 153,4 |
| Número de lesiones | 32 |
| Lesiones por partido | 1,39 |
| Lesiones por cada 1000 h de juego | 208,6 |
| Circunstancia | |
| Con contacto | 21 (65,62%) |
| Sin contacto | 11 (34,38%) |
| Duración de la recuperación | |
| 0 días | 21 (65,62%) |
| 1 día | 5 (15,62%) |
| 4 días | 1 (3,13%) |
| > 1 semana < 1 mes | 4 (12,5%) |
| > 1 mes | 1 (3,13%) |
| Lesiones con recuperación | 11 (34,38%) |
| Lesiones por partido | 0,48 |
| Lesiones por cada 1000 h de juego | 71,7 |
| Parte del cuerpo lesionada | |
| Cabeza, cara y cuello | 1 (3,13%) |
| Extremidad superior, incluido el hombro | 1 (3,13%) |
| Tronco | 3 (9,37%) |
| Muslo | 9 (28,12%) |
| Rodilla | 4 (12,5%) |
| Tobillo | 8 (25%) |
| Cadera | 6 (18,75%) |
| Tipo de lesión | |
| Esguince | 9 (28,12%) |
| Contusión | 10 (31,25%) |
| Fractura | 1 (3,13%) |
| Esfuerzo muscular | 3 (9,37%) |
| Lesión de los ligamentos con inestabilidad | 1 (3,13%) |
| Tendinopatía | 4 (12,5%) |
| Fatiga muscular | 2 (6,25%) |
| Lumbalgia/cervicalgia | 3 (9,37%) |
| Otros | 1 (3,13%) |
De Ribeiro RN y Pena Costa LO, 2006.
La realidad de este deporte implica que el jugador juegue a lo largo de la temporada en los diferentes pavimentos, hecho que incrementa el riesgo de lesión. Las diferencias de fricción entre las distintas superficies condiciona la incidencia lesional a nivel articular (ligamentos), debido principalmente a acciones como inversión, eversión, rotación interna, rotación externa, etc., llevadas al límite del rango de movimiento de la articulación, produciéndose entonces la lesión.
Por otro lado, las diferencias existentes en la absorción de impactos también condicionan lesiones por mecanismos de repetición (tendinitis, fascitis, periostitis).
En resumen, estamos sometiendo a nuestro cuerpo a una serie de acciones que, por su naturaleza, son lesivas debido a que obligan a diferentes estructuras de nuestro organismo a llegar al límite de sus capacidades (elongaciones musculares rápidas y máximas, rotaciones bruscas de diferentes articulaciones, distensiones ligamentosas cercanas a la lesión). Además, dichas acciones se llevan a cabo, en muchas ocasiones, en superficies que contribuyen a que se produzca la lesión. Por tanto, lo normal es que se produzcan estas lesiones, hecho que debe condicionar nuestra visión del proceso de entrenamiento y dotar de un importante peso específico al trabajo preventivo y terapéutico.
Incidencia lesional en fútbol sala
Es conveniente realizar un análisis de las principales lesiones producidas en fútbol sala, que contribuya a una posterior orientación del trabajo preventivo y terapéutico. En la literatura correspondiente a esta cuestión, y centrada en fútbol sala, cabe destacar los análisis realizados por Lindenfeld et al., en 1994, y los de Ribeiro y Pena Costa, en 2006.
Los resultados de los trabajos de estos autores se muestran en las tablas 5-1 a 5-3 y en la figura 5-2.
Tabla 5-2 • Tiempo de recuperación de la lesiones con y sin contacto
| Tiempo de recuperación | Lesiones sin contacto (n = 11) n (%) | Lesiones con contacto (n = 21) n (%) |
| Lesiones sin recuperación | 6 (55%) | 15 (71%) |
| 1-3 días | 2 (18%) | 3 (14%) |
| 4-7 días | 0 (0%) | 1 (5%) |
| 7-28 días | 2 (18%) | 2 (10%) |
| > 28 días | 1 (9%) | 0 (0%) |
De Ribeiro y Pena Costa, 2006.
Tabla 5-3 • Tasa de repetición de los diferentes tipos de lesiones en fútbol sala (n/100 h)
De Lindefelf et al., 1994.
Figura 5-2 • Índice de repetición de las lesiones más comunes en fútbol sala, por cada 100 h de juego.
De Lindefelf et al., 1994.
De estos resultados se desprenden las siguientes conclusiones:
La mayoría de las lesiones en competición, se producen por contacto con otros jugadores y se resuelven en el transcurso del partido.
Un porcentaje considerable de lesiones requieren entre uno y treinta días, es decir, que requieren de tratamiento terapéutico-readaptador.
En cuanto a la localización de las lesiones, existe un predominio articular (tobillo y rodilla) y muscular en el muslo (musculatura tanto flexora como extensora de rodilla).
Referente al tipo de lesión, se observa una prevalencia de golpes, esguinces y otras afecciones ligamentosas (tendinitis frente a tendinopatías).
En relación al sexo, en jugadoras cabe destacar una mayor incidencia de lesiones por contacto y lesiones de ligamentos en rodilla, que pueden ser debidas, en gran medida, por la disposición anatómica de las articulaciones y por el déficit de tono muscular, que puede ocasionar inestabilidad en muchos casos.
Descripción y tratamiento preventivo y terapéutico de las lesiones más frecuentes
En este apartado se van a abordar aquellas lesiones consideradas de mayor importancia en cuanto a su incidencia de sucesión y en función de las posibilidades de reducir tanto su aparición como la recidiva.
Se presenta una clasificación de las lesiones a tratar en función del tejido dañado, haciendo especial hincapié en las más frecuentes y en las que más podemos intervenir mediante trabajo de campo de cada una de ellas. Se indicará su definición médica, el mecanismo que la origina (sobre todo en fútbol sala), ejercicios para su prevención y tratamiento y una orientación en cuanto a la planificación del trabajo terapéutico.
Lesiones musculares
Comprenden cualquier anomalía existente a nivel muscular que se origina por causas diversas y que alteran el normal funcionamiento del músculo dañado.
Etiología
Por traumatismo directo:
– Agente externo: patada, codazo, rodillazo.
– Golpe contra objeto: portería, banquillo, etc.
– Causa desencadenante: frenada, arrancada, aceleración, impulso, aterrizaje, etc.
– Factor favorecedor: esfuerzos máximos, fatiga, debilidad o desequilibrio muscular, biomecánica incorrecta, desequilibrio hidroelectrolítico, falta de entrenamiento, técnica deportiva deficiente, terreno inadecuado, calentamiento insuficiente y focos infecciosos locales.
Diferentes estudios (Garrett, 1990; Noonan y Garrett, 1992; Stanton y Purdam, 1989) hacen referencia a estos mecanismos como las principales causas que originan las lesiones musculares y a qué tipo de músculos son más lesivos:
Se cree que la lesión muscular ocurre en respuesta al estiramiento del músculo tanto de manera pasiva como, más frecuentemente, cuando el músculo es activado.
La lesión muscular sucede, con mayor frecuencia, durante la contracción excéntrica.
Las fuerzas que se generan durante dicha contracción excéntrica son mayores.
El elemento pasivo del músculo produce más fuerza cuando es estirado.
Características de los músculos que se lesionan con mayor frecuencia:
– Biarticulares.
– Trabajan de manera excéntrica:
• Isquiotibiales: deceleran la extensión de la rodilla.
• Cuádriceps: limita la flexión de la rodilla.
– Tienen un porcentaje relativamente alto de fibras rápidas tipo II.
Clasificación clínica
Sin lesión anatómica
Calambre. Contracción intensa, brusca, involuntaria. Fatiga muscular, desequilibrio hidroelectrolítico. Cede con estiramiento.
Agujetas. Dolores difusos del grupo muscular que aparecen a las 12-24 h posejercicio. Frecuentes al inicio de temporada o en ejercicios inhabituales, son microrroturas fibrilares que ocasionan alteraciones de membrana o de transportadores de iones transmembrana. Ceden con el ejercicio suave.
Contractura. Contracción involuntaria y permanente. Contracción concéntrica y estiramiento dolorosos; sin embargo, la contracción excéntrica no aumenta el dolor anterior. Suelen tener una duración de 7-10 días.
Distensión/Elongación. Elongación de fibras musculares. Dolor difuso no perfectamente localizado. Concéntrico puede o no doler; la contracción excéntrica y el estiramiento son dolorosos. Suele tener una duración de 7-14 días.
Con lesión anatómica
Rotura fibrilar. En esta lesión ya aparece solución de continuidad en parte de las fibras musculares. El paciente nos relata con precisión el momento exacto en que notó el dolor y lo localiza con precisión anatómica. Existe una impotencia funcional marcada. En la exploración se puede notar una alteración morfológica a simple vista si la lesión es importante, y tumefacción y equimosis si ha pasado el tiempo suficiente. El dolor no cesa con el reposo. A la palpación se nota una porción muscular contraída y en ocasiones una depresión. Existe dolor al tacto, a la contracción resistida y excéntrica y al estiramiento. La ecografía muestra una zona hipoecogénica que permite señalar la extensión de la rotura. Suele curar en unas tres o cuatro semanas.
Contusión. Producida por la acción de un agente externo, es más grave si el músculo afectado se encontraba contraído en el momento del impacto. Se produce una inmediata limitación de la movilidad y la consiguiente impotencia funcional. Hay un aumento de tamaño de la zona por inflamación y hematoma. En la ecografía se puede apreciar un aspecto heterogéneo y desestructurado de las fibras musculares, junto con inflamación y hematoma. Las imágenes de resonancia magnética muestran rotura capilar superficial, hemorragia intersticial, edema y reacción inflamatoria. El cuadro dura unas dos o tres semanas, aunque algunas veces puede prolongarse hasta los 60 días. En ocasiones, los hematomas precisan ser evacuados acortándose el tiempo de evolución.
Desgarro. Se llama así a una grave lesión en la que existe rotura de la mayoría de las fibras musculares de un músculo. Al explorar se ve inflamación y, en ocasiones, alteración de la continuidad del músculo (signo del escalón) que se aprecia mejor al palpar, maniobra con la que aparece el dolor. La impotencia funcional es importante. En el estudio ecográfico aparecen zonas de baja ecogenicidad, de diferente tamaño y bordes mal definidos, junto con zonas anecoicas, que corresponden a colecciones de líquido (figura 5-3). Suele precisar de tratamiento quirúrgico.
Desinserción. En esta lesión se produce el arrancamiento del tendón de su lugar de inserción o a nivel de la unión miotendinosa. Es el resultado de un mecanismo indirecto en el que se asocia una contracción brusca y violenta del vientre muscular con un estiramiento del mismo. El dolor es agudo y muy intenso, pudiendo provocar incluso un sincope, junto a la evidente impotencia funcional. Al explorar se palpa una masa retraída, con un escalón o falla adyacente que se rellena de hematoma. En la ecografía, el borde muscular tendrá el típico aspecto de «badajo de campana», pudiéndose observar junto a él el hematoma (figura 5-4). Esta imagen también puede verse en grandes desgarros. Las desinserciones parciales podrán tratarse de forma conservadora, mientras que las completas precisan de tratamiento quirúrgico.
Figura 5-3 • Ecografía de una rotura del recto anterior del cuádriceps.
Figura 5-4 • Ecografía que muestra desinserción del recto anterior del cuádriceps.
Clasificación por grados
A efectos prácticos, se puede emplear otra clasificación más simplificada:
Grado I. Leve: estiramiento/contusión con rotura solo de unas pocas fibras, escasa inflamación y molestia, sin pérdida o con mínima pérdida de fuerza o restricción de movimientos.
Grado II. Moderada: estiramiento/contusión, mayor destrucción con clara pérdida de función.
Grado III. Severa: rotura de toda la sección cruzada del músculo con pérdida completa de función.
Tratamiento
Los objetivos a conseguir en la readaptación tras una lesión muscular son:
Disminuir la extensión del daño inicial.
Reducir el dolor y la inflamación.
Promover la curación del tejido dañado.
Mantener o restaurar la flexibilidad, fuerza, propiocepción y estado general de forma durante el proceso de curación.
Rehabilitar funcionalmente al deportista lesionado.
Valorar y corregir los factores predisponentes.
A modo orientativo, se presentan a continuación una serie de cuadros resumen con protocolos propuestos por la Real Federación Española de Atletismo (RFEA) para el tratamiento de las lesiones musculares.
Lesiones musculares
Tratamiento
Inicial: reposo, frío, compresión y elevación.
Más adelante: movilización temprana, termoterapia y tratamiento de fisioterapia.
Tratamiento II: contraste frío-calor
48 h: 20 min de hielo cada 2 h
Día 3: (4 min frío + 1 min calor) × 4
Día 4: (3 min frío + 1 min calor) × 5
Día 5: (2 min frío + 1 min calor) × 7
Día 6: (1 min frío + 1 min calor) × 10
Día 7: (1 min frío + 2 min calor) × 7
Día 8: (1 min frío + 3 min calor) × 5
Día 9: (1 min frío + 4 min calor) × 4
Lesiones musculares (contracturas)
Primera fase: miorrelajante (48 h)
Exploración, pruebas de imagen (ecografía)
Reposo: contrastes frío/calor
Relajantes musculares orales y si hay dolor paracetamol.
No emplear antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Termoterapia: microondas, calor superficial, etc.
Ultrasonidos, masaje e hidroterapia en días alternos.
Estiramientos muy suaves
Segunda fase: readaptación (día 3 a día 9)
Seguir con la primera fase
Trabajo concéntrico máximo de músculos antagonistas
Trabajo concéntrico suave de agonistas
Carrera continua suave (para oxigenar)
Entrenar en progresión del día 5 al día 7
Tercera fase: prevención (día 10 a día 15)
Evaluación clínica y alta del tratamiento
Ejercicios excéntricos
Ejercicios excéntricos en estiramiento
Lesiones musculares (distensión/elongación)
Primera fase: antiinflamatoria (24 h)
Exploración, pruebas de imagen (ecografía)
Reposo: contrastes frío/calor
Relajantes musculares orales y si hay dolor paracetamol.
No emplear antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Vendaje compresivo
Segunda fase: regeneración (25-48 h)
Reevaluación clínica
Relajantes musculares y/o AINE
Termoterapia: microondas, ultrasonidos, etc.
Isométricos suaves en acortamiento
Masaje-drenaje
Tercera fase: readaptación (48 h-día 10)
Carrera continua suave si no hay dolor
Ejercicios concéntricos suaves en arco de movimiento no doloroso
Estiramientos a partir del día 4
Entrenar en progresión a partir del día 5
Isométricos en diferentes ángulos
Excéntricos en progresión
Entrenar con normalidad si puede realizar contracciones isométricas máximas en estiramiento del día 7 al día 10
Cuarta fase: prevención (día 10 a día 15)
Evaluación clínica y alta del tratamiento
Ejercicios excéntricos
Ejercicios excéntricos en estiramiento
Lesiones musculares (rotura fibrilar)
Primera fase: antiinflamatoria (48 h)
Exploración, pruebas de imagen (ecografía)
Reposo: contrastes frío/calor
Relajantes musculares orales y si hay dolor paracetamol.
No emplear antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Vendaje compresivo y elevación
Segunda fase: regeneración (día 3 a día 5)
Reevaluación clínica
Relajantes musculares y/o AINE
Termoterapia: microondas, ultrasonidos periféricos
Movilización articular sin dolor
Drenaje y movilización de planos
Isométricos en acortamiento
Contrastes al final de la sesión
Tercera fase: readaptación (a partir del día 6)
Ultrasonidos en el foco de la lesión
Ejercicios concéntricos con cargas bajas de agonistas y antagonistas
Masaje global del músculo
Entrenar en progresión a partir del día 5
El día 8 realizar isométricos en estiramiento progresivos
El día 10, carrera continua
El día 14 se incrementa la carga en concéntricos e isométricos. Se inician los ejercicios excéntricos suaves
Entrenar con normalidad si no hay dolor en excéntricos fuertes hasta el día 21
Cuarta fase: prevención (día 21 a día 28)
Evaluación clínica y alta del tratamiento
Ejercicios excéntricos
Ejercicios excéntricos en estiramiento
Valoración isocinética en 6-8 semanas
A la vista de los diferentes protocolos presentados, tanto generales como particulares, de determinadas lesiones musculares, a continuación se presentan unas aclaraciones relativas al fútbol sala, que deben ser tenidas en cuenta tanto para recuperar como para prevenir posibles lesiones:
Las principales lesiones musculares que se dan en fútbol sala, en orden de sucesión, son: contusiones en cuádriceps, elongaciones/distensiones en isquiotibiales y abductores, y roturas fibrilares en isquiotibiales, principalmente, y en abductores en menor medida. Por tanto, debe realizarse un volumen de trabajo considerable orientado a estos grupos musculares.
Estas lesiones aparecen, sobre todo, por arrancadas y frenadas a máxima velocidad y por cambios bruscos de dirección, y se agravan o se incrementa el riesgo de recidivas continuas si el jugador presenta acortamiento, tanto de la musculatura posterior (isquiotibiales y/o lumbares) o anteversión pélvica frente a hiperlordosis, desequilibrios de fuerza entre musculatura flexora y extensora de la rodilla. También se puede presentar acortamiento de la musculatura abductora de la pierna, y desequilibrios de fuerza entre músculos abductores y aductores de la pierna.
Figura 5-5 • Actividad eléctrica (electromiografía) de isquiotibial y aductores durante la carrera.
Figura 5-6 • Propuesta de ejercicios de altas velocidades con predominio de acciones excéntricas.
En la figura 5-5 podemos observar que la musculatura flexora de rodilla y aductora de cadera tienen la máxima activación eléctrica, principalmente cuando el pie termina de empujar en el suelo para pasar a una fase aérea y justo en la recepción del apoyo tras dicha fase aérea. Por tanto, son los momentos en que, debido a la sucesión continuada de la misma acción, pueden generarse sobrecargas y las consiguientes lesiones musculares. Estas acciones se caracterizan por ser realizadas a máxima velocidad en regímenes concéntricos pero sobre todo excéntricos; hablaríamos entonces de acciones en ciclo de estiramiento-acortamiento (CEA), con una fase inicial excéntrica muy agresiva en lo que a velocidad se refiere. Por tanto, en la prevención y en la recuperación de este tipo de lesiones, en la última fase de la misma, antes de la incorporación del jugador al proceso normal de entrenamiento con el resto del grupo, será necesario incluir ejercicios de altas velocidades con predominio de acciones excéntricas, como los que se proponen en las figuras 5-6 y 5-7.
Lesiones de ligamentos
En este apartado nos centraremos en los ligamentos que sufren una mayor incidencia lesional en nuestro deporte. Estos se ubican básicamente en las articulaciones del tobillo y de la rodilla.
Figura 5-7 • Propuesta de ejercicios de altas velocidades con predominio de acciones excéntricas.
Clasificación de las lesiones ligamentosas
Desde el punto de vista académico, las lesiones en los ligamentos se pueden clasificar en (figura 5-8):
Esguinces. El ligamento llega al límite de elasticidad y comienza a romperse, quedándose en esta fase. Normalmente no existe inestabilidad aunque sí hay dolor.
Rotura parcial. En este caso se ha sobrepasado el límite de elasticidad y se llega a la rotura parcial. En función del ligamento, se puede producir o no inestabilidad. Existe un dolor considerable.
Rotura total. Se produce la rotura completa del ligamento. La inestabilidad es máxima debido a que la articulación se desplaza todo lo que puede con el ligamento roto.
Figura 5-8 • Lesiones ligamentosas.
Consideraciones
El mecanismo más común de la lesión es la supinación, una combinación de aducción e inversión del pie en flexión plantar (85% de las lesiones).
Existe una predisposición biomecánica en el traumatismo del lado externo y esguince del interno.
La mayoría de las lesiones se resuelven, pero a veces se puede sufrir de inestabilidad crónica en los tobillos (inestabilidad mecánica o funcional).
Se sabe que el ligamento peroneoastragalino anterior (figura 5-9) casi siempre es el primero o el único ligamento que sufre la lesión (85% de los casos).
Clasificación
Grado I (leve):
– Representa un estiramiento.
– Microrrotura.
– Dolor y edema mínimo.
– Siempre está estable.
Figura 5-9 • Anatomía y principales ligamentos del tobillo.
– Desgarro parcial.
– Pequeña rotura macroscópica.
– Dolor moderado y edema.
– Estable.
Grado III (grave):
– Desgarro completo.
– Dolor y edema importante.
– Es inestable y quirúrgico.
En la tabla 5-4 se indica, de forma esquemática, qué ligamento o ligamentos se ven afectados según el gesto que realiza el tobillo y la gravedad del mismo. Esta información es muy importante de cara a cuestiones tales como la aplicación de frío, los vendajes funcionales, vendaje neuromuscular, ejercicios de fortalecimiento, etc.
Tratamiento
A continuación se presentan algunas recomendaciones a tener en cuenta de cara al tratamiento, así como una progresión estructurada para la recuperación:
El uso de ejercicios propioceptivos junto con ejercicios de coordinación, pueden reducir el déficit propioceptivo y los síntomas del tobillo que «cede» o es inestable.
El tratamiento funcional siempre es preferible a la inmovilización con yeso (Kannus, 1991; Pijnenburg, 2000; Tiling, 1994; Shrier 1995).
Tabla 5-4 • Mecanismo de las lesiones de tobillo
LD: ligamento deltoideo. LPAA: ligamento peroneoastragalino anterior. LPAP: ligamento peroneoastragalino posterior.
LPC: ligamento peroneocalcaneo. LTPA: ligamento tibioperoneo anterior. MI: membrana interósea.
De Ayala, 2008.
Se ha demostrado que la mejor protección del tobillo es la potenciación de los peroneos, siendo más efectiva que cualquier ortesis o vendaje funcional (tape).
Cuando se produce inmovilización del tobillo, se debe entrenar el tobillo no lesionado porque el lesionado mejorará también por efecto del entrenamiento cruzado (Uh et al, 2000).
La combinación de varios ejercicios conduce a mejores resultados (ejercicios multiestación).
El entrenamiento en disco inestable conjuntamente con el vendaje funcional (tape) conduce a los mejores resultados, tanto para la amplitud de movimiento (ADM) como para la propiocepción.
PROGRESIÓN FUNCIONAL
Fase I: inflamación aguda hasta 3-4 primeros días (tratamiento inmediato)
Objetivos:
– Establecer un diagnóstico inmediato (pasados tres días de la lesión).
– Proteger de nuevas lesiones.
– Reducir la hemorragia.
– Disminuir dolor e inflamación.
Acciones:
– Evaluación de la gravedad (pruebas de imagen: radiografías, resonancia, etc.).
– PRICE1: aplicación de hielo, 20 min cada 2-3 h, o inmersión en agua fría a 13 °C.
– Suave flexión plantar y dorsal (mejora del retorno venoso).
– Carga del peso parcial (báscula, piscina profunda y ¾).
– Muletas.
– Antiinflamatorios orales (AINE) durante 3-5 días.
– Enseñanza de programa de hielo y ADM para casa.
Fase II: inflamación aguda desde 3-4 días hasta 2 semanas
Objetivos:
– Protección de lesiones futuras.
– Disminuir el edema.
– Mantener la ADM sin forzar eversión y evitar inversión.
– Mantener la forma física.
– Reeducación de propiocepción en sedestación.
Figura 5-10 • Estiramiento del tendón de Aquiles.
Acciones:
– Continuar con carga de peso parcial (muletas 80-100% del peso corporal).
– Continuar con el programa de hielo en casa y los baños de contraste.
– Compresión y elevación.
– Trabajo criocinético sentado (20 min de hielo, 2-3 min de trabajo isométrico de toda la musculatura del pie y 5 min de hielo).
– Ejercicios de tacto y presión en posición sentado/tumbado.
– ADM activa sin dolor en todos los sentidos menos en inversión (40 repeticiones, 2 veces al día).
– Fuerza isocinética y en isometría cuando se soporta en 50% de la carga sin dolor.
– Trabajo de inestabilidad en sedestación alternado con crioterapia (3-5 min de ejercicios y 5 min de hielo, a continuación 5 min de ejercicios y 7 min de hielo, repetir 4-5 veces y finalmente realizar 20-25 min de hielo).
– Estirar el tendón de Aquiles (figura 5-10).
– Trabajo cardiovascular en descarga (bicicleta estática, carrera en piscina poco profunda haciendo hincapié en la dorsiflexión del tobillo).
Fase III: desde la 2ª semana hasta las 3-4 semanas
Objetivos:
– Recuperar la ADM.
– Controlar el edema.
– Fortalecimiento progresivo.
– Conseguir la carga de peso total indoloro.
– Posibilidad de empleo de tobillera en lugar de vendaje.
– Tratamiento criocinético en bipedestación.
– Trabajo de flexibilidad.
– Trabajo de fuerza isométrica a isotónica con elementos de resistencia (cuerdas, poleas, etc.), ejercicios posicionales y resistidos, trabajo de sentadillas y prensa.
– Incremento de volumen de trabajo cardiovascular reduciendo la absorción de impactos (césped artificial, máquinas elípticas, etc.).
– Propiocepción estática en superficie inestable (plato de Freeman, por ejemplo) 5 veces por semana durante 5 min con una sola pierna.
Fase IV: progresión rápida (recobro) hasta la 6ª semana
Objetivos:
– Conseguir máxima ADM y fuerza.
– Recuperar la acción del tobillo en la marcha y carrera en línea recta.
– Mantener la condición física.
– Requisitos básicos del fútbol sala en cuanto a fuerza, velocidad, potencia y ADM.
Acciones:
– Incrementar la intensidad en los ejercicios de fuerza.
– Pequeños saltos y trote.
– ADM completa.
– Trabajo propioceptivo (5 veces por semana, 10 min) en superficies inestables diferentes y se comienzan a realizar en acciones dinámicas.
– Programa de carga de peso en cadena cinética abierta y cerrada.
– Carrera en minitramp.
– Técnica de carrera con gravedad reducida (carrera en agua).
Fase V: recuperación final hasta el retorno a la competición
Objetivos:
– Restablecer fuerza y ADM completa.
– Restablecer propiocepción.
– Regreso seguro a la competición.
– Adaptar el cuerpo a situaciones reales de juego.
Acciones:
– Movilización para recuperar el juego articular.
– Aumento de la fuerza (máxima, explosiva y potencia).
– Progresión pliométrica.
– Carrera adelante y atrás.
– Arrancadas y frenadas.
– Carreras en 8 y cambios de dirección con cambios de velocidad.
– Valoración funcional.
– Programa para casa.
– Test de la estrella.
Notas:
– Para el retorno a la competición se requiere de la realización de las destrezas propias del fútbol sala a altas intensidades y sin dolor.
– Las acciones llevadas a cabo en esta última etapa, justo antes de concederse el alta deportiva por completo, deberían repetirse a lo largo de la temporada como trabajo preventivo.
Rodilla
En la rodilla, los ligamentos más predispuestos a lesionarse son los laterales y el ligamento cruzado anterior (figura 5-11). La readaptación tras lesión de este último será tratada de forma más detallada.
En el caso de los ligamentos laterales, una parte muy considerable del tratamiento, tanto poslesión como preventivo, tiene gran similitud con el presentado en el apartado anterior del tobillo. Por tanto, en estos ligamentos se hará alusión a aquellas particularidades que diferencien su tratamiento con respecto al de los del tobillo.
Figura 5-11 • Anatomía y principales ligamentos de la rodilla (vista posterior).
La articulación de la rodilla es una trocleartrosis que une el fémur a la tibia y la rótula. Debido a su diseño, está dotada de un solo sentido de libertad de movimiento, la flexión-extensión, aunque de manera accesoria posee un segundo sentido de libertad, la rotación sobre el eje longitudinal de la pierna, que solo aparece cuando la rodilla ha sido flexionada.
Mecanismos de lesión
Los mecanismos o acciones que pueden ocasionar lesiones en los diferentes ligamentos de la rodilla son los siguientes:
Rodilla en semiflexión, valgo forzado y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del ligamento lateral interno (LLI), rotura meniscal interna y rotura del ligamento cruzado anterior (LCA). Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada «tríada».
Rodilla en ligera flexión, varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión del LCA, luego una lesión de ligamento lateral externo (LLE) y rotura meniscal interna o externa.
Rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del LLI y secundariamente una lesión del LCA o del ligamento cruzado posterior (LCP).
Rodilla en extensión y varo forzado que puede producir una lesión del LLE, y del LCP y LCA.
En el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión del LCP, o una hiperextensión brusca que puede provocar una lesión pura del LCA.
PROGRESIÓN FUNCIONAL
Para tratar el aspecto de la readaptación de los ligamentos laterales, se partirá de la progresión funcional presentada para el tobillo pero diferenciando aquellas cuestiones propias de la rodilla:
Fase I. Similares objetivos y acciones que para el tobillo. No se contempla la ADM en esta articulación debido a la movilidad de la misma.
Fase II. Similares objetivos que para el tobillo. En cuanto a las acciones, en lo que a la ADM se refiere, se realizan simplemente acciones de flexo-extensión de rodilla, evitando siempre cualquier tipo de rotación. Cuando se comienza a realizar trabajo isométrico, se realiza de cuádriceps e isquiotibiales aplicando para ello la resistencia, bien en el talón (para isquiotibiales), bien en el tobillo anterior-empeine (para cuádriceps), empleando diferentes angulaciones de rodilla. En cuanto al trabajo de inestabilidad en sedestación, debe emplearse ligera flexión de rodilla y ejercer tracciones que desestabilicen, directamente sobre la rodilla.
Fase III. Objetivos similares, en lo referente a las acciones; la ADM puede comenzar a realizarse mediante abducciones-aducciones de cadera con extensión de rodilla con resistencias bajas; además pueden realizarse rotaciones internas y externas de cadera con flexión de rodilla evitando llegar al punto de dolor. En cuanto al trabajo de fortalecimiento muscular, este puede ser acompañado de electroestimulación local del músculo vasto interno o externo en función del ligamento afectado para, de este modo, conseguir un reclutamiento y fortalecimiento muscular más localizado. Debido al incremento de volumen y de intensidad de trabajo en esta fase, es recomendable el trabajo inicial con refuerzos (vendaje funcional o rodillera con bandas laterales estabilizadoras, que se irán reduciendo poco a poco hasta eliminarlas por completo).
Fase IV. Esta fase puede reproducirse prácticamente igual que para el tobillo, con la consideración de que en la rodilla, la musculatura responsable de la estabilidad es muy grande y potente, lo que origina que el tiempo de movilidad reducida y de escasa contracción genere mayores pérdidas de los niveles de fuerza y un mayor déficit con relación a la otra pierna, de ahí que sería necesario prolongar la duración de esta fase.
Fase V. Nuevamente, esta fase es prácticamente similar a la correspondiente al tobillo y con las mismas consideraciones de la fase IV en lo que a duración se refiere.
Lesión del ligamento cruzado anterior
Vamos a tratar de forma más detallada la lesión de LCA, por su gravedad y la duración del proceso de readaptación.
Nos encontramos ante una lesión que supone el 50% de las lesiones ligamentosas de la rodilla, y el 75% de los casos son debidos a la actividad deportiva (Gotlin y Huie, 2000). Durante el interrogatorio clínico, el 40% de los pacientes refieren haber sentido un chasquido o «pop» en el momento de la lesión, seguido de una sensación de luxación y, en la mayor parte de los casos, con una incapacidad para continuar la actividad deportiva (O’Connor et al., 2004; Torry et al., 2004). En las horas siguientes, alrededor del 70% de los afectados desarrollará un hemartros severo, por lo que, durante la exploración física, es frecuente encontrar una pérdida de los contornos normales de la articulación y una inflamación importante. La maniobra exploratoria de Lachman tiene una sensibilidad del 87 al 98%, considerándose la prueba clínica de elección para el diagnóstico. Con menor sensibilidad diagnóstica disponemos de las maniobras del pivote y del cajón anterior (figura 5-12). La sensibilidad y la especificidad diagnóstica de la resonancia magnética son del 95% (demostradas en una amplia variedad de estudios), por lo que se considera el método de elección para confirmar la lesión (Mackenzie et al., 1996).
Figura 5-12 • Maniobras exploratorias del ligamento cruzado anterior.
Inicialmente, los protocolos eran absolutamente limitantes. En el siglo pasado, los protocolos descritos limitaban la movilidad, impedían el apoyo y obligaba al uso prolongado de muletas (Ramos Álvarez et al., 2008). En 1990, Shelbourne y Niz revolucionan la rehabilitación con un protocolo que pretende incorporar a los atletas a actividades deportivas en 8 semanas, aplicando un programa que se caracteriza por la rápida recuperación del rango de movimiento articular y el apoyo casi inmediato.
Fases del programa de rehabilitación
El proceso de rehabilitación de la lesión de LCA puede ser conceptualmente organizado en distintas fases: una etapa inicial o inmediata a la lesión y una fase de consolidación. En ocasiones, la distinción entre las fases puede resultar algo arbitraria. Lo realmente importante es poner el énfasis en las prioridades del tratamiento y los objetivos de la rehabilitación, aunque tratando de mantener un orden sistemático y lógico (Ramos Álvarez et al., 2008).
Fase inmediata (posterior a la lesión y prequirúrgica). Objetivos:
– Minimizar la inflamación y controlar el dolor. Para controlar el dolor y la inflamación se utilizan habitualmente medios físicos (crioterapia) y frecuentemente antiinflamatorios no esteroides (AINE).
– Disminuir o prevenir la pérdida del arco de movilidad. Una vez superado el objetivo anterior, se inicia la movilización de la rodilla.
– Mantener la fuerza muscular. A causa de la inflamación y la inmovilización, el cuádriceps, puede perder hasta el 30% de su fuerza muscular en los primeros 7 días (De Andrade et al., 1965). Es fundamental que en esta fase se minimice la pérdida de fuerza y masa muscular. Con ello conseguiremos que el paciente acceda en las mejores condiciones físicas y funcionales a las primeras fases del programa de rehabilitación. Existen diferentes métodos para el mantenimiento y la recuperación del tono muscular. El uso de los ejercicios isométricos es de gran utilidad en esta primera etapa. Aunque su utilización y beneficio no han sido suficientemente contrastados, existen algunos datos que le asignan una aceptable relación beneficio/riesgo (Thomson et al., 2005).
Fase posquirúrgica I (2-4 semanas tras la operación). Objetivos:
– Completar la extensión y recuperar el control muscular (Beynnon et al., 2002; Cascio et al., 2004; Kvist, 2004).
– Es importante el manejo del dolor y el control de la inflamación (Beynnon et al., 2002; Cascio et al., 2004; Kvist, 2004). El control de la inflamación y el dolor promueve el control neuromuscular y la activación del cuádriceps, lo cual ayuda a mantener la extensión y facilita la deambulación (Majima et al., 2002). Es frecuente el uso de analgésicos orales, AINE e incluso narcóticos; con ellos se hace tolerable el dolor durante la realización de los ejercicios de extensión y control de cuádriceps. La utilización de la crioterapia, ya sea en simples bolsas con hielo o actualmente en sistemas de flujo frío continuo, proporciona un excelente mecanismo de control de la inflamación y el dolor.
– Ejercicios activos y pasivos para mejorar el arco de movilidad y conseguir extensión completa y flexión a 90°. Un aparato de movilidad pasiva continua se aplica típicamente de 4-6 h/día durante 2-3 semanas. Cuando el sujeto alcanza los 90° se aplica de forma discontinua (Barber-Westin y Noyes, 1993; Gotlin y Huie, 2000; Siegel y Barber-Westin, 1998). Aquellos pacientes con retraso en los objetivos que no alcancen la extensión completa en 2 semanas, deben tratarse más agresivamente. Para ello son útiles ciertas maniobras como colgar la extremidad en posición prona, hacer presión manual o aplicar estiramiento forzado. Maniobras similares pueden ser utilizadas en el déficit de la flexión, en sentido inverso, pero siempre cuidando el limite de los 90°. En caso de continuar con dolor o inflamación, los métodos antes mencionados pueden seguir administrándose.
– Primera fase de recuperación de la propiocepción. Aprovechando el inicio del apoyo, se pueden realizar pequeñas secuencias de apoyo unipodal en superficies estables, tratando de mantener la posición.
Fase posquirúrgica II (5-10 semanas tras la operación). Objetivos:
– Ejercicios activos y pasivos para mejorar el arco de movilidad. Hiperextensión y flexión completa.
– Potenciación muscular. Ejercicios concéntricos y excéntricos en cadena cinética cerrada.
– Ejercicios de marcha. Segunda fase de recuperación de la propiocepción.
Para alcanzar dichos objetivos, debe tenerse en cuenta que la recuperación del patrón normal de la marcha se relaciona directamente con la movilidad, y especialmente con el fortalecimiento de la musculatura tanto flexora como extensora de la rodilla. La debilidad muscular es un hecho común en las lesiones agudas y crónicas, y dependiente del nivel previo del sujeto (previo a la lesión). En los pacientes de más larga evolución se acompaña de hipotrofia, la cual, por tamaño y sección transversal disminuida, condiciona una menor fuerza muscular. Por ello, en toda lesión del LCA, pero especialmente en las crónicas de larga evolución, se precisa un trabajo específico de fortalecimiento muscular orientado a mejoras neurales y estructurales, que será proporcional al deterioro funcional alcanzado (Kai-Nan, 2002).
Por otro lado, para que el trabajo de fortalecimiento se realice con seguridad, se requiere que las fuerzas aplicadas mantengan una buena relación beneficio/riesgo sobre la articulación afectada. En este sentido, sería recomendable cuantificar la intensidad de trabajo mediante información subjetiva del jugador (aplicación de diferentes escalas del esfuerzo percibido [RPE]) o información neuromuscular (electromiografía, tensiomiografía) que nos den información exacta de la activación muscular, pudiendo de este modo ajustar las cargas. En esta fase es necesario tener presente algunos criterios para la elección de los ejercicios de rehabilitación: teniendo en cuenta que los movimientos de traslación en el plano sagital pueden perjudicar el proceso de remodelación del injerto, cualquier ejercicio de rehabilitación del LCA debe evitar la traslación en este plano.
En la medida que mejora el rango de movimiento articular y a la hora de elegir entre ejercicios dinámicos, las técnicas de fortalecimiento que utilizan la contracción concéntrica y excéntrica, de forma combinada o simultánea, son más efectivas que las que utilizan un solo tipo de contracción (Frontera, 2003; Kraemer, 2003; Thomson et al., 2005).
Los isquiotibiales y el cuádriceps son los grupos musculares prioritarios en el fortalecimiento muscular que se realiza en esta fase, debido a:
– La estabilidad de la rodilla, objetivo en esta fase, depende principalmente de ambos músculos.
– Los isquiotibiales se consideran los principales agonistas del LCA, pues su contracción disminuye la tensión en el injerto o en el LCA, dando una protección activa contra el desplazamiento anterior de la tibia. Recientemente, a los músculos gastrocnemios también se les atribuye la función agonista del LCA. En este sentido, el cuádriceps no se considera un músculo positivo, pues su contracción en rangos de flexión de 0°-75°, provoca traslación anterior de la tibia sobre el fémur, cuestión a tener presente a la hora de diseñar ejercicios en esta fase sobre todo (Bowen et al., 2004; Ellen et al., 1999; Escamilla et al., 1998).
Figura 5-13 • Ejemplo de ejercicios CCA y CCC.
Con relación al empleo de ejercicios de cadena cinética abierta (CCA, en los que la última articulación de la extremidad se encuentra con el arco de movilidad libre) frente a los de cadena cinética cerrada (CCC, se realizan con la articulación final y su arco de movilidad fijos a una superficie), en la literatura se argumentan beneficios y perjuicios de ambos.
En esta fase, parece ser más recomendable decantarse por los de CCC, debido a que las fuerzas generadas sobre la rodilla son de tipo axial, de modo que la sobrecarga a la que se somete la articulación es vertical; por otro lado, este tipo de ejercicios generan co-contracción de la musculatura flexo-extensora de la rodilla y de la musculatura flexo-extensora del tobillo, de modo que son más específicos debido a su mayor similitud con la biomecánica y la acción muscular originada en la marcha (figura 5-13).
En esta fase, y en relación con lo comentado en líneas anteriores, es necesario continuar con el trabajo de propiocepción, con el cual se obtendrán mejoras en la activación neuromuscular que, junto con el trabajo de fortalecimiento, origina mejoras en la coordinación y, por tanto, en el reaprendizaje de patrones de movimiento (marcha).
El trabajo de propiocepción pertinente en esta fase pasa por la siguiente evolución:
– Trabajo en descarga (tumbado) sobre superficies estables e inestables.
– Trabajo en bipedestación sobre superficies estables (marcha frontal, lateral, caminar de puntera, etc.) a bajas velocidades.
– Trabajo en bipedestación comenzando a utilizar superficies inestables y diferentes velocidades pero en descarga (trabajo en agua en piscina poco profunda).
– Trabajo en bipedestación con apoyo monopodal, sobre superficies inestables (tabla de equilibrio), buscando un mayor balance articular mediante un mayor trabajo del sistema vestibular y propioceptivo, con acciones tales como cerrar los ojos (figura 5-14).
Figura 5-14 • Ejemplos de trabajo en bipedestación sobre superficies inestables.
Fase posquirúrgica III (2-3 meses tras la operación). Objetivos:
– Potenciación muscular. Ejercicios concéntricos y excéntricos en CCC y en CCA.
– Ejercicios de carrera.
– Recuperación de la resistencia aeróbica (evitando el impacto repetido).
– Tercera fase de recuperación de la propiocepción.
Esta fase de recuperación o fase progresiva funcional, incluye una variedad de ejercicios con el objetivo principal de recuperar y/o mejorar las cualidades físico-deportivas básicas (flexibilidad, fuerza máxima, fuerza resistencia, resistencia aeróbica) que permitan al paciente lesionado iniciar la carrera y abordar los ejercicios funcionales específicos de cada actividad o deporte (Cascio et al., 2004; Frontera, 2003; Kvist, 2004).
Los ejercicios de flexibilidad forman parte de la metodología en esta fase. Se recomiendan técnicas estáticas tipo contracción-relajación. En la mayoría de los casos, de 4-7 repeticiones estáticas de contracción-relajación, con una duración de 30-40 s cada fase en dos sesiones por día, trabajando tanto musculatura agonista como antagonista. La facilitación propioceptiva (PNF) parece el método más razonable, puesto que minimiza la aparición del reflejo miotático no deseable para este tipo de trabajo (Frontera, 2003; Kraemer, 2003).
En lo referente al trabajo de fortalecimiento muscular de esta fase, se continúa con regímenes de trabajo concéntrico y excéntrico simultáneos, puesto que han demostrado ser más efectivos.
En cuanto a los ejercicios a utilizar en esta etapa, los de CCC pueden no ser suficientes para el fortalecimiento del cuádriceps, por lo que se recomiendan, por su mayor efectividad, ejercicios de CCA y CCC (Fleming et al., 2005; Thomson et al., 2005). Con este entrenamiento combinado, los pacientes y/o deportistas regresan a su nivel previo a la lesión con 2 meses de antelación a los que entrenan tan solo con CCC.
Por otro lado, los ejercicios en CCA conducen a un aumento significativo de la fuerza del cuádriceps en relación a los ejercicios en CCC (Tagesson et al., 2008). Por tanto, recomendamos la incorporación de los ejercicios de CCA y mantenerlos a partir de esta etapa.
En cuanto a la metodología de trabajo, puede variar según la planificación establecida, pero sería recomendable de 2 a 3 sesiones semanales con un volumen de 4 ejercicios (CCA frente a CCC) realizando 4 series de entre 6 (10-12) y 8 (14-16), entendiéndose que nos estamos refiriendo a intensidades relativas (series realizadas en base a las posibles a realizar, en función de la percepción del esfuerzo del sujeto), ya que la repetición máxima varía continuamente y no se puede medir en todas las sesiones, y mucho menos cuando hablamos de un proceso de readaptación de un LCA.
La recuperación de la resistencia aeróbica también constituye un objetivo en esta etapa. El tipo de actividades aconsejadas para este entrenamiento, son las que afecten a grandes masas musculares y puedan realizarse a intensidad moderada. La natación, la carrera continua y el ciclismo estarían indicados en la última etapa de esta fase, y aquellas actividades donde se reduzca el impacto repetitivo.
En lo referente a la propiocepción, se puede hablar de tres fases en su rehabilitación (Ramos Álvarez et al., 2008):
– Aumentar la dificultad de los ejercicios de la fase anterior (pasos de lado se realizan de puntas y/o con rotación de los pies 90°, se introducen actividades con un solo pie y aplicando resistencia en el pie no involucrado). Para aumentar la dificultad se agregan actividades simultáneas de disbalance en extremidades inferiores y coordinativas de extremidades superiores.
– Aumentar la dificultad de los ejercicios en apoyo monopodal (saltar en un trampolín o sobre superficies de diferentes texturas con una sola pierna) (figura 5-15).
– Introducción de la carrera en línea recta. Posteriormente progresamos con carrera hacia atrás o con esfuerzos submáximos laterales (Hewett et al., 2002).
Figura 5-15 • Ejercicios en apoyo monopodal.
En cuanto a la metodología de trabajo de la propiocepción, se pueden tener en cuenta diferentes recomendaciones:
– Contenidos a trabajar los cuales establecen una posible evolución en el trabajo:
• Acciones estáticas, superficies estables.
• Acciones estáticas, superficies inestables.
• Acciones dinámicas, superficies estables.
• Acciones dinámicas, superficies inestables.
Partiendo de estos contenidos, se pueden realizar infinidad de progresiones y variantes como, por ejemplo, mediante la introducción de otras tareas simultáneas que incrementen el número de estímulos a atender, como pueden ser lanzamiento y recepciones, remates de cabeza o con el pie libre, reducir la gravedad con trabajo en agua, el empleo de superficies con diferentes angulaciones que originen un reequilibrio constante, el empleo o no de calzado deportivo, la participación de otra u otras personas para originar desequilibrio mediante empujones, luchas, etc., y todas aquellas tareas que se adapten al estado del jugador y a la progresión prevista. No es cuestión de material ni de una receta cerrada, sino de saber dónde estoy, a dónde quiero llegar y cómo debería hacerlo.
– En cuanto a la metodología de trabajo de propiocepción, podríamos guiarnos por dos formas de cuantificarla:
• Por tiempo, es decir, se pueden emplear bloques de «x» tiempo, el cual puede producir diferentes efectos a nivel neuromotriz, y el momento dónde aplicar estos bloques puede condicionar los resultados obtenidos; por ejemplo, trabajar antes o después de otra u otras tareas, puede originar trabajar con fatiga previa o no, pudiendo condicionar el reclutamiento motor.
• Por series y repeticiones, como puede ser el caso de tareas con sobrecargas, en las que trabajar por tiempo puede generar fatiga o efectos no deseados. Esta metodología también sería adecuada cuando se prescriban tareas con sobrecargas, donde se cuantifique la intensidad relativa de la misma mediante el carácter del esfuerzo.
Fase de entrenamiento funcional (4 meses tras la operación).
Objetivos:
Los principales objetivos a conseguir en esta fase, además de continuar con el trabajo de potenciación y de propiocepción realizado en fases anteriores, deben ser:
– Aumento progresivo de la carrera en distancia y en intensidad.
– Ejercicios pliométricos.
En esta fase, una vez recuperado el patrón normal de la marcha e iniciado el trabajo de carrera en la fase anterior, debe tenderse a la reproducción completa de la carrera incrementando el volumen. Es recomendable incrementar el impacto repetido progresivamente (carrera en máquinas elípticas, carrera en el agua, pequeños bloques en superficies planas y blandas, etc.), introduciendo pequeños cambios de ritmo que originen diferentes apoyos, inercias y acciones de los músculos implicados.
En la mayoría de los gestos deportivos, la acción muscular realizada corresponde a un CEA (ciclo de estiramiento-acortamiento), por ello, de cara a la readaptación del jugador a la realización de gestos deportivos, se hace necesario prestar especial atención a esta cuestión. Para ello se debe realizar trabajo pliométrico que debe ser progresivo en volumen e intensidad (subida de escaleras a diferentes velocidades, multisaltos entre aros, entre vallas pequeñas, etc., incrementando progresivamente la altura de los obstáculos y el número de series), guiándonos siempre por el feedback facilitado, tanto por el deportista como por las diferentes y continuas evaluaciones médicas (test funcionales, pruebas de imagen, etc.).
En cuanto al retorno a la práctica deportiva, la mayoría de los estudios (Cascio et al., 2004; Gotlin y Huie G, 2000; Kvist, 2004) sobre rehabilitación del LCA, consiguen un retorno completo a las actividades deportivas en un plazo medio de 6 meses.
Para actividades concretas existen datos con amplios rangos y valores medios (Frontera, 2003). Como conclusión, podemos afirmar que la mayoría de los estudios sobre rehabilitación de las lesiones del LCA, permiten la carrera tras 2-3 meses de la cirugía, y practicar actividades deportivas a los 6 meses después de la intervención quirúrgica, por término medio. Tampoco disponemos de estudios suficientes para establecer si una u otra técnica quirúrgica puede anticipar o retrasar el retorno a las actividades deportivas (Ramos Álvarez et al., 2008).
Cabe destacar que estas consideraciones relativas a los plazos de retorno a la práctica deportiva, deben acompañarse por la realización de diferentes pruebas que aporten una información lo más objetiva posible (pruebas de imagen, diferentes test funcionales, salto unipodal, pruebas de estabilidad, etc.).
Otro aspecto muy importante es asegurarse de la recuperación psicológica del deportista: debemos asegurarnos de que es capaz de realizar todos los gestos de la actividad deportiva con seguridad.
Estudio de la marcha
De cara al tratamiento y prevención de algunas de las lesiones mencionadas y de otras posibles, habría que considerar la realización de un estudio de la marcha (figura 5-16), mediante el cual se puede tener información del apoyo que realiza el jugador a diferentes velocidades, información que puede ser muy útil para el diagnóstico de posibles lesiones por mecanismos de repetición, y también para determinar el origen de ciertas sobrecargas y decidir el empleo o no y el tipo de plantillas a utilizar por cada jugador.
Existen dos lesiones óseas localizadas en el pie y frecuentes en fútbol sala, y que con un estudio de la marcha se pueden diseñar las plantillas y el trabajo preventivo adecuados para su prevención. Nos referimos a las fracturas en el quinto metatarsiano del pie y a la sesamoiditis (inflamación de los huesos sesamoideos, localizados en la parte inferior del pie, justo detrás del dedo gordo) (figura 5-17). Normalmente hay dos huesos sesamoideos en cada pie; en ocasiones pueden ser sesamoideos bipartitos, lo que significa que cada uno de ellos constará de dos piezas separadas. Su función es ayudar a los tendones de forma mecánica: actúan esencialmente como un punto de apoyo. También proporcionan un grado de protección de los tendones, contribuyendo así a lograr un tirón más consistente. Estos huesos están íntimamente relacionados con la actividad muscular. En la sesamoiditis se produce inflamación y dolor, generalmente por un aumento en las actividades relacionadas con la marcha, llegando incluso a fracturarse.
Figura 5-16 • Imágenes de un estudio de la marcha.
Figura 5-17 • Localización de los huesos sesamoideos y del quinto metatarsiano (vista plantar).
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1 PRICE: protección, reposo, hielo (ice), compresión con un vendaje y elevación.