Sumário: 15.1. Introdução. 15.2. Esterilização por indicação social. 15.3. Esterilização por indicação médica. 15.4. Esterilização dos anormais. 15.5. Aspectos legais. 15.6. Referências bibliográficas.
Constituição Federal
Art. 226. A família, base da sociedade, tem especial proteção do Estado. (...).
§ 7.º Fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsável, o planejamento familiar é da livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e científicos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privadas.
Código Penal
Art. 129. Ofender a integridade corporal ou a saúde de outrem:
Pena – detenção, de três meses a um ano (...)
§ 2.º Se resulta: (...)
III – perda ou inutilização de membro, sentido ou função; (...)
Pena – reclusão, de dois a oito anos.
Art. 132. Expor a vida ou a saúde de outrem a perigo direto e iminente:
Pena – detenção, de três meses a um ano, se o fato não constitui crime mais grave.
Lei n.º 9.263, de 12 de janeiro de 1996
Art. 10. Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações:
I – em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce;
II – risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.
§ 1.º É condição para que se realize a esterilização o registro de expressa manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.
§ 2.º É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores.
§ 3.º Não será considerada a manifestação de vontade, na forma do § 1.º, expressa durante ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente.
§ 4.º A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada através da laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método cientificamente aceito, sendo vedada através da histerectomia e ooforectomia.
§ 5.º Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges.
§ 6.º A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da lei.
Art. 11. Toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde.
Art. 14. (...)
Parágrafo único. Só podem ser autorizadas a realizar esterilização cirúrgica as instituições que ofereçam todas as opções de meios e métodos de contracepção reversíveis.
Art. 15. Realizar esterilização cirúrgica em desacordo com o estabelecido no artigo 10 desta Lei:
Pena – reclusão, de dois a oito anos, e multa, se a prática não constitui crime mais grave.
Parágrafo único. A pena é aumentada de um terço se a esterilização for praticada:
I – durante os períodos de parto ou aborto, salvo o disposto no inciso II do artigo 10 desta Lei.
II – com manifestação da vontade do esterilizado expressa durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente;
III – através de histerectomia e ooforectomia;
IV – em pessoa absolutamente incapaz, sem autorização judicial;
V – através de cesária indicada para fim exclusivo de esterilização.
Código de Ética Médica
I – A Medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e será exercida sem discriminação de nenhuma natureza.
II – O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.
V – Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente.
VI – O médico guardará absoluto respeito pelo ser humano e atuará sempre em seu benefício. Jamais utilizará seus conhecimentos para causar sofrimento físico ou moral, para o extermínio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra sua dignidade e integridade.
XXV – Na aplicação dos conhecimentos criados pelas novas tecnologias, considerando-se suas repercussões tanto nas gerações presentes quanto nas futuras, o médico zelará para que as pessoas não sejam discriminadas por nenhuma razão vinculada a herança genética, protegendo-as em sua dignidade, identidade e integridade.
É vedado ao médico:
Art. 14. Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no País.
Art. 15. Descumprir legislação específica nos casos de transplantes de órgãos ou de tecidos, esterilização, fecundação artificial, abortamento, manipulação ou terapia genética.
§ 1.º No caso de procriação medicamente assistida, a fertilização não deve conduzir sistematicamente à ocorrência de embriões supranumerários.
§ 2.º O médico não deve realizar a procriação medicamente assistida com nenhum dos seguintes objetivos:
I – criar seres humanos geneticamente modificados;
II – criar embriões para investigação;
III – criar embriões com finalidades de escolha de sexo, eugenia ou para originar híbridos ou quimeras.
§ 3.º Praticar procedimento de procriação medicamente assistida sem que os participantes estejam de inteiro acordo e devidamente esclarecidos sobre o mesmo.
Art. 17. Deixar de cumprir, salvo por motivo justo, as normas emanadas dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina e de atender às suas requisições administrativas, intimações ou notificações no prazo determinado.
Art. 18. Desobedecer aos acórdãos e às resoluções dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina ou desrespeitá-los.
Art. 20. Permitir que interesses pecuniários, políticos, religiosos ou de quaisquer outras ordens, do seu empregador ou superior hierárquico ou do financiador público ou privado da assistência à saúde interfiram na escolha dos melhores meios de prevenção, diagnóstico ou tratamento disponíveis e cientificamente reconhecidos no interesse da saúde do paciente ou da sociedade.
Art. 21. Deixar de colaborar com as autoridades sanitárias ou infringir a legislação pertinente.
Art. 31. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.
Art. 42. Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre método contraceptivo, devendo sempre esclarecê-lo sobre indicação, segurança, reversibilidade e risco de cada método.
A esterilização, masculina e feminina, começa a angariar simpatizantes no mundo inteiro, como medida ideal no controle da natalidade. No homem, consiste ela na vasectomia de Sharp, embora se esteja estudando atualmente a possibilidade de oclusão transitória do conduto, como, por exemplo, a colocação de grampos na sua circunferência exterior, ou com tampões intraluminais de metal, plástico ou náilon. Focalizaremos, no entanto, neste capítulo, com mais ênfase, a esterilização feminina, dada sua efetivação mais comum entre nós.
Tão grande tem sido a preocupação dos antinatalistas nesse aspecto da esterilização, que a laqueadura de trompas, as injeções cáusticas intrauterinas e a cauterização dos orifícios tubários são hoje operações ultrapassadas, passando-se agora à técnica da laparoscopia, usando-se iluminação apropriada, lentes de aumento e dissensão controlada do abdome com CO2, obtendo-se assim boa e satisfatória visão dos órgãos pélvicos. E com os instrumentos necessários pode-se perfeitamente cauterizar, ligar ou seccionar, segundo a experiência e a habilidade do operador.
Outros preferem a endoscopia vaginal, que não depende de anestesia geral e se constitui numa técnica mais fácil. Todavia, o que preocupa os defensores desse método é o fato de tratar-se de uma tarefa deveras impraticável, principalmente quando se quer esterilizar em larga escala, nos países mais pobres.
Na Índia, além das muitas técnicas usadas, foram realizadas salpingectomias através do fundo de saco, com anestesia raquidiana.
As laparotomias com a finalidade de efetuar a ligadura de trompas estão se tornando, na realidade, um método obsoleto, tendo em vista o seu custo, o tempo de execução, a permanência das pacientes nos hospitais e as complicações que acarretam. Entre nós, porém, continuam sendo ainda a forma mais utilizada.
Mesmo assim, hoje admite-se que cerca de 25 milhões de mulheres brasileiras em idade fértil estão esterilizadas. Umas por opção, outras por manipulação nas campanhas político-eleitorais e aquelas que foram objeto dos programas de determinadas entidades internacionais. O mais grave é que o próprio Ministro da Saúde admite a existência de mais ou menos 15 entidades internacionais, chegando a citar, entre outras, a LPPF, as quais mantêm convênios com entidades nacionais tipo Benfam, Provida, Clam, Pró-Família, Sameac, Cpaim, lbase, Propater, UPFSP, ABEPF e CEPAINC (n.º 1.115, de 06.02.91).
A verdade é que, algumas vezes, se vê o médico pressionado pela paciente, ora apresentando como justificativa a sua condição social, ora, simplesmente, a sua comodidade.
As multíparas têm sido, quase sempre, as que mais solicitam esse tipo de operação. E é, até certo ponto, difícil qualquer argumentação para uma mulher que tem oito ou dez filhos, no sentido de desaconselhá-la da esterilização.
Por outro lado, não vai tardar o tempo em que se fará a esterilização sob pretexto de franca liberalidade sexual e, consequentemente, como prevenção à gravidez, invertendo-se, assim, o exemplo dignificante de uma mulher que concebeu sem pecado, para dar lugar àquela que procura pecar sem conceber.
Acreditamos que a esterilização médica deve ser precedida de cuidadosos critérios e somente deve ser indicada na impossibilidade clínica de não poder a mulher ter mais filhos. Cada dia que passa menos frequentes são essas indicações. Não se discute, por exemplo, uma esterilização diante de uma cardiopatia grave ou de certas morbidades previstas de sérias alterações, motivos esses que podem levar o obstetra a decidir-se pela laqueadura das trompas.
Desse modo, entendemos faltar apenas que se estabeleçam criteriosamente normas de identificação dos riscos reprodutivos e obstétricos, permanentes ou transitórios, por patologias ou por risco estatístico, que qualifiquem a licitude da esterilização feminina, que é a mais comum.
Assim, mesmo com o consentimento tácito ou expresso da paciente, não há como encontrar justificativas para uma esterilização por motivos econômicos ou sociais, pois não existe nenhum respaldo de razão científica que autorize o médico praticar uma intervenção de caráter tão radical.
Em suma, a esterilização deve ter caráter terapêutico.
Se a esterilização estiver incluída num conjunto de atos de uma política de saúde em favor das condições orgânicas da mulher, não há o que censurar, pois tal prática passa a ser considerada como uma conduta lícita e necessária, justificada pelos mais diversos fatores de risco gestacional.
Infelizmente, tem faltado entre nós a preocupação de retomar-se uma antiga discussão em torno das normas para a identificação e o controle dos riscos reprodutivos, obstétricos e estatísticos, inseridos num Programa Materno-Infantil que tivesse como promotor e responsável o próprio Ministério da Saúde.
Assim, poderiam ser listados como fatores de risco gestacional permanente patologias como a hipertensão crônica grave, a doença renal severa, as cardiopatias e neuropatias graves e não reversíveis. Ou de risco estatístico, a ser definido, como, por exemplo, a idade acima de 40 anos, multiparidade acima de cinco filhos ou a história de mais de três cesáreas.
Os fatores de risco gestacional transitórios com potencialidade de reversão, como hanseníase, tuberculose, endocrinopatias controláveis, doenças renais agudas, ou os de risco estatístico como idade inferior a 15 anos, aborto e parto prematuro e mortes pré-natais repetidas, teriam condutas diferentes, como o tratamento específico de cada morbidade e a prevenção de próximas gestações.
É claro que tudo isso só pode ocorrer com o consentimento esclarecido da paciente e do seu companheiro, principalmente quando o casal não tem filhos e quando ficar bem evidente que o fator de risco é permanente, que o tratamento da doença é precário e que a prevenção da gravidez não se pode fazer por outro meio. Se o fator de risco é transitório, não há outro caminho senão o médico orientar a paciente no sentido do tratamento da doença e de orientar para que ela não engravide enquanto perdurarem aqueles fatores.
Em suma, não existe entre nós um parâmetro técnico para que os médicos procedam de acordo com critérios seguros a uma esterilização feminina, ficando por isso a dever as sociedades dessa especialidade e o próprio Conselho Federal de Medicina, no que diz respeito às normas que possam reger os procedimentos de esterilização permitida pelo casal diante de comprovado risco reprodutivo e sem que o profissional venha responder por infração às normas éticas.
Há apenas a Lei n.º 9.263/1996, discutida mais adiante em “Aspectos Legais”, que mostra, pelos equívocos e omissões, que não houve assessoria técnica.
Alguns defendem o princípio de que se o indivíduo é um possível mau reprodutor, por taras ancestrais, ou se é comprovadamente um degenerado, nada mais justo e humano do que se lhe permitirem as vantagens do casamento. Para eles, sem os inconvenientes que possa trazer para si ou para o estado em decorrência da paternidade, pois além do perigo de produzir outros tipos semelhantes o desajustado é sempre um péssimo pai, incapaz de conduzir-se como modelo e orientar os filhos na vida.
Hughes chegou a afirmar que em algumas circunstâncias a propagação da vida humana constitui crime tão grave como suprimir a vida que já existia.
As primeiras leis inspiradas nesses argumentos foram promulgadas no Estado de Indiana, nos EUA, em 1934, e, a partir de então, outros países como o Canadá, a Suíça, a Dinamarca, a Suécia e a Finlândia também as adotaram.
No entanto, foi a Alemanha nazista, em 1937, que mais se entusiasmou com a política eugenista, começando pela esterilização dos anormais. E, achando que essa medida seria de pouco alcance, passou a esterilizar prisioneiros políticos e de guerra, pessoas de outras raças, e não se sabe até onde iria essa “limpeza” a fim de obter uma “raça pura”. Bem se podem ver as sérias e graves contraindicações de uma política dessa natureza, tendo em vista o seu aspecto monstruoso e desumano.
Já dissemos, no capítulo referente ao aborto eugênico, que não se pode negar o direito de uma criança nascer perfeita e saudável. Todavia, isso não nos outorga o direito de retirar, de seres deficientes ou com possibilidade de o serem, o direito à vida.
A vida de um ser desajustado ou deficiente necessita, mais do que as outras, de proteção e amparo, e jamais de medidas eminentemente agressivas e radicais. Ninguém pode ser considerado irrecuperável ou tão desprezível que não mereça viver. O direito à sobrevivência é uma prerrogativa de todo ser humano, e a ciência médica deve colocar todos os meios e recursos em seu favor, e nunca contra ele. A inviolabilidade da vida humana não é apenas uma convenção, mas o fundamento do próprio direito.
Somos obrigados a confessar que são modestos e extremamente demorados os resultados eugênicos que se possam obter com a esterilização dos anormais. Ainda mais, sendo a Medicina uma ciência conjetural por excelência, e não tendo a exatidão fria e irrefutável da Matemática, prende-se aos resultados das probabilidades. Mesmo no dia em que ela for tão precisa quanto as ciências exatas, ainda assim extremamente discutíveis serão determinadas atitudes.
A verdade é que vemos muitos pais normais passarem pelo dissabor de trazer nos braços um filho deformado, e muitos outros considerados anormais, com filhos completamente sadios. Não queremos com isso negar os fundamentos da hereditariedade – embora se encontre ela iniciando seus passos numa fase científica –, mas, tão somente, voltar nossa consciência para um fato que não pode, em tempo algum, ser resolvido pela mão do homem, pois não há ciência alguma que possa, incondicionalmente, dispor da vida de alguém, baseando-se simplesmente em convicções de ordem pessoal ou por sugestão aventurosa de uma doutrina. O que se deve fazer é sanear moralmente as sociedades, e assim evitar o aparecimento dos alcoólatras, das prostitutas, dos delinquentes e dos desajustados. O homem não pode ser tratado simplesmente como um animal, cuidando-se fundamentalmente de uma seleção apenas com fins procriativos. Seria uma monstruosidade sacrificar indivíduos em proveito de outros.
Sobre o assunto, assim se expressa Nélson Hungria: “O hiperestatismo da época atual esmaga e abstrai o indivíduo, já não apenas em nome de uma premente exigência de salvação pública, mas até mesmo aconselhado de levianas doutrinas, mascaradas de ciência, construídas sobre hipóteses e conjeturas para o encalço de quimeras e utopias. Basta dizer que essa erudita charlatanice (...) já foi posta ao serviço da política nacional-socialista de Além-Reno, ferozmente sectária, que, sob pretexto de resguardar a pureza do genótipo de uma raça, não vacila em apadrinhar o que há de mais duvidoso e controvertido neste vasto material de dúvidas e controvérsias, que são os estudos sobre a hereditariedade das doenças mentais e psicopatias” (Comentários ao Código Penal, Rio de Janeiro: Forense, 1958, v. V, p. 388).
Assim sendo, práticas como a esterilização dos chamados “anormais”, apenas pelo fato da sua deficiência mental, não somente pervertem e distorcem o exercício da medicina como ferem os mais elementares princípios constitucionais e afrontam de forma vil a dignidade humana.
Com a edição da Lei n.º 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regula o § 7.º do artigo 226 da Constituição Federal, tratando do planejamento familiar, permite-se a esterilização voluntária em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando a desencorajar a esterilização precoce.
Diz ainda a citada lei que as indicações da esterilização devem beneficiar as mulheres com risco de vida ou da saúde, ou do futuro concepto, confirmado por relatório escrito e assinado por dois médicos.
Tudo isso deve ser precedido de expresso registro da vontade do beneficiado em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, seus efeitos colaterais, as dificuldades de reversão e a opção de outros meios contraceptivos disponíveis.
Fica proibida a esterilização em mulheres durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, em cesarianas sucessivas anteriores. Não se considerará legítima a autorização decorrente de indivíduos portadores de transtornos mentais, cuja incapacidade mental seja transitória ou definitiva, inclusive aqueles estados motivados pelo uso de álcool e drogas.
Está bem claro na lei que somente se adotará a esterilização através da laqueadura tubária e da vasectomia, ficando terminantemente proibidas a histerectomia e a ooforectomia como métodos contraceptivos.
Na vigência da sociedade conjugal, a esterilização dependerá do consentimento expresso de ambos os cônjuges. As pessoas absolutamente incapazes dependerão de autorização judicial, a ser regulamentada na forma da lei. Fica também estabelecido que toda esterilização será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde.
O parágrafo único do artigo 14 da pré-falada lei estabelece que só estarão autorizadas a praticarem esterilização humana as instituições que ofereçam todas as opções de meios e métodos de contracepção reversíveis.
Por fim, fica estatuído que, fora do determinado na Lei, seus autores serão punidos com crime de reclusão, de dois a oito anos, podendo a pena ser aumentada se a esterilização for praticada: durante os períodos de parto ou aborto, salvo as situações acima previstas; com manifestação da vontade de pessoas com alterações na capacidade de discernimento; através de histerectomia ou ooforectomia; em pessoa absolutamente incapaz; sem autorização judicial; através de cesariana com fim exclusivo de esterilização.
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CARVALHO, H.V. São Paulo: Editora Resenha Universitária, 1975.
CASABONA, C. M. R. El médico ante el derecho. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1985.
COUTINHO, L. M. Código de Ética Médica comentado. São Paulo: Saraiva, 1989.
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MALHERBE, J. Droit Medical. Paris: Masson & Cie. Editeurs, 1968.
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PESSINI, L.; BRACHIFONTAINE, C. P. Problemas atuais de bioética. São Paulo: Loyola, 2000.