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Sexo en la consulta médica

 

 

Era el año 1983 y el investigador Giles Brindley estaba impartiendo una conferencia sobre disfunción eréctil en el encuentro de la Sociedad Americana de Urología, celebrado en Las Vegas. El doctor Brindley ya había publicado varios estudios sugiriendo que la inyección directa de sustancias vasodilatadoras en el pene podía estimular la irrigación sanguínea y generar en segundos una rígida y duradera erección, pero su trabajo había recibido muchas críticas, y se escuchaban rumores de que las fotos de penes más o menos erectos en sus artículos podían estar amañadas. Con que amañadas, eh…

En mitad de su charla, de repente el profesor Brindley se separó del estrado, recordó a los presentes que impartir una conferencia no era una actividad sexualmente estimulante y se bajó los pantalones. Sus anchos calzoncillos dibujaban una inconfundible erección. Bridley explicó que minutos antes de la conferencia se había inyectado papaverina en la habitación de su hotel, y que ésta era la prueba definitiva de que dicha sustancia vasodilatadora funcionaba perfectamente contra la disfunción eréctil. No contento con ello, según recuerdan varios asistentes y recoge el artículo «How (not) to Communicate New Scientific Information», se bajó también los calzoncillos y avanzó hacia la primera fila ofreciendo comprobar la dureza de la erección a quien quisiera. Quería dejar a todo el mundo convencido de que no era un implante, pero los gritos y expresiones desencajadas hicieron que se vistiera de nuevo y continuara con su charla.

Este relato verídico no quedó solo en una anécdota. Las inyecciones de papaverina y otras sustancias investigadas por el doctor Brindley se convirtieron en el primer tratamiento farmacológico para la disfunción eréctil, y algunas de ellas son todavía utilizadas cuando la Viagra u otros inhibidores de la fosfodiesterasa-5 no funcionan.

Veintinueve años después de la famosa conferencia de Brindley, yo asistí al Congreso de la Sociedad Internacional de Medicina Sexual en Chicago y comprobé que la erección masculina continúa siendo la principal preocupación de los urólogos y de una medicina sexual históricamente centrada sólo en el hombre. Pero también constaté que en los últimos años se está produciendo un gran y rápido cambio. Durante la presentación del congreso, el editor de The Journal of Sexual Medicine Irwin Goldstein pidió que alzaran la mano los terapeutas o ginecólogos cuya dedicación principal era la sexualidad femenina. Aproximadamente un 20-25 por ciento de brazos se levantaron, generando un «wow» de Goldstein; su comentario fue que esto era muchísimo respecto a años atrás, y que el interés entre la comunidad médica por las disfunciones sexuales femeninas crece a un ritmo mucho más alto que por las masculinas. De hecho, desde el punto de vista científico ya lo ha superado. Si en la base de datos Pubmed, que recoge todos los artículos científicos publicados en el ámbito de la biomedicina y la salud, introducimos los términos «female sexual dysfunction» y «male sexual dysfunction», y hacemos búsquedas específicas por fechas, vemos que 2012 es el primer momento de la historia en que se empiezan a publicar más artículos científicos sobre disfunción sexual femenina que masculina. Este cambio es muy significativo porque hace unas décadas la diferencia a favor del hombre era abismal, pero en realidad resulta tremendamente lógico por varios motivos. Uno es que la llegada de los fármacos orales para producir la erección ya supuso una mejora enorme en la principal disfunción sexual masculina, otro que la sociedad está cambiando y el placer sexual ya no se concibe de ninguna manera como más importante para el hombre que para la mujer, y un tercero es que el porcentaje de mujeres que sienten tener algún problema en su sexualidad (la falta de deseo es el más frecuente) es significativamente mayor que el de hombres (según las encuestas realizadas por Edward Laumann, de la Universidad de Chicago, el 43 por ciento de mujeres adultas y el 31 por ciento de los hombres decían haber tenido algún desorden sexual en los últimos doce meses).

Pero en el trasfondo del cambio de interés científico hacia la sexualidad femenina también se encuentra el hecho incuestionable de que resulta mucho más compleja que la masculina. Y esto no lo digo como guiño a las lectoras de este libro, ni desde luego para desdeñar los variados problemas que aquejan a los hombres, sino porque en verdad es la opinión mayoritaria entre los sexólogos, y porque hasta a nivel evolutivo tiene todo el sentido del mundo. En nuestra especie, como en el resto de primates, la regulación del ciclo reproductor de las hembras es infinitamente más compleja que la de los machos, y la aparición de deseo sexual depende por necesidad evolutiva de muchos más factores físicos y psicológicos. En las mujeres hay muchas más variables internas que estudiar, y esto hace que tanto el diagnóstico como la propia terapia sexual sean más difíciles que en el caso de los hombres.

De nuevo, no pretendo quitar ni un ápice de importancia a las disfunciones sexuales masculinas. Nosotros también sufrimos innumerables trastornos de origen psíquico de los que hablaremos más adelante, pero en general los problemas médicos más habituales están mejor identificados y suelen tener en mayor grado un origen fisiológico. En cuanto a ciencia y medicina sexual, los temas más candentes de la actualidad son sobre sexualidad femenina.

Dicho esto, en este capítulo revisaremos las principales disfunciones sexuales que afectan a hombres y mujeres desde la perspectiva médica (que no sexológica, cuya visión es más amplia y multidisciplinar y en realidad es la que impregna el resto de capítulos de este libro). Pero antes quiero matizar dos puntos importantes. Primero, que este libro no pretende ser en ningún caso una guía sobre medicina sexual, y uno de mis principales mensajes es que si hay algo que nos preocupa sobre nuestra sexualidad no debemos esconderlo y merece la pena consultar a un doctor y/o terapeuta especializado. Segundo, insisto en la necesidad de tener una perspectiva biopsicosociológica de la sexualidad que integre tanto en el diagnóstico como en la terapia factores médicos, psicológicos, de pareja y socioculturales. Los sexólogos del futuro no podrán obviar ninguno de ellos, y el gran reto será saber cómo combinar en cada caso tratamientos farmacológicos (por ejemplo suplementos hormonales) con terapias cognitivas (como discutir miedos o sentimientos negativos dentro y fuera de la pareja) y conductuales (por ejemplo modificar patrones de comportamiento o realizar ejercicios de estimulación sexual, también individuales y en pareja).

De todas maneras, sin menospreciar el componente intuitivo basado en la experiencia que tienen muchos terapeutas, uno de los comentarios que más he escuchado durante la escritura de este libro es que existen infinidad de «sexólogos» que abordan los problemas de sexualidad con pseudoterapias inventadas, acientíficas y en ocasiones aberrantes. Aquí no defendemos de ninguna manera la visión mecanicista del sexo, asumimos que la sexología siempre tendrá una parte de arte y otra de ciencia, y que las terapias deben ser individualizadas. Asimismo, pensamos que la información científica contribuirá cada vez más a construir una medicina y una psicología de la sexualidad basadas en la evidencia y no en las creencias o la casuística.

 

 

EXPECTATIVAS Y OTRAS DISFUNCIONES SEXUALES MASCULINAS

 

Buscando en la literatura médica encontramos fotografías de hombres con dos penes, casos de parafilias que nunca habríamos imaginado y descripciones de todo tipo de trastornos físicos y psicológicos poco corrientes. Encontramos bastante discusión sobre hipersexualidad y obsesiones que discutiremos en otros capítulos, muchas publicaciones sobre efectos secundarios de medicamentos y análisis de cómo ciertas enfermedades como el cáncer o la diabetes afectan a la función sexual. La diversidad es inabarcable, pero siendo esquemáticos, los problemas más comunes de la sexualidad masculina son:

 

 

Disfunción eréctil

 

Los problemas de erección pueden tener causas físicas o psicológicas, y como ya hemos visto en el capítulo 2, los especialistas cuentan con diversas herramientas para identificar cuál es el origen de la disfunción en cada caso particular.

Las causas psicológicas más habituales son la depresión, el estrés, los problemas de pareja y el bloqueo que genera la ansiedad escénica o performance anxiety. Este fenómeno se produce tanto en adultos como en individuos jóvenes cuando, a pesar de sentirse mentalmente excitados, inseguridades, nervios o miedos provocados por experiencias traumáticas anteriores impiden la erección en el momento del acto sexual. Cuando la disfunción eréctil de origen psicológico se produce en el contexto de una relación estable, los consejos de un especialista y una terapia conductual conjunta deberían ser suficientes para solventar la situación. En el caso de alguien sin pareja el tratamiento es un poco más difícil, y se basa en eliminar los miedos, en aprender a conducir los encuentros sexuales y en ocasiones utilizar fármacos orales para facilitar la erección y así recobrar la confianza. Entre otros motivos es también importante porque los hombres con dificultades de erección intentan evitar el preservativo para no perder turgencia en el momento de ponérselo, y como consecuencia de ello varios estudios han asociado la disfunción eréctil a un mayor índice de infecciones y enfermedades de transmisión sexual.

En lo que se refiere a las causas físicas, ya vimos que en los últimos años se ha divulgando un mensaje muy importante: los problemas de erección pueden ser un primer síntoma de enfermedades cardiovasculares y podrían convertirse en una herramienta de detección temprana tremendamente útil. Sin ir más lejos, la arterosclerosis es el endurecimiento de las arterias, que en estados graves genera problemas coronarios, pero que en sus estadios iniciales puede endurecer las pequeñas arterias del pene y provocar disfunción eréctil. La diabetes o la hipertensión tendrían consecuencias parecidas. Así que, si aparecen problemas de erección sin motivo psicológico aparente, hay que comentarlo con nuestro doctor porque puede ser un primer y valioso indicio de que algo empieza a no funcionar bien en nuestro organismo.

Más allá de esto, todo lo que afecte al sistema circulatorio, como la obesidad, el tabaquismo o el exceso de alcohol contribuye, también a la disfunción eréctil. Aunque por negligencia informativa de los médicos sea poco conocido, los problemas de erección son un efecto secundario de muchos fármacos (por ejemplo, contra la hipertensión), y merece la pena exigir información y alternativas al médico. Y luego, evidentemente, está el propio envejecimiento. Todos tendremos disfunción eréctil en algún momento de nuestras vidas, y debemos saber que en caso de importarnos, hay soluciones. Los fármacos basados en inhibidores de la fosfodiesterasa-5, como el sildenafil de la Viagra o el tadalafil de Cialis, incrementan el flujo sanguíneo en los genitales y, siempre bajo supervisión médica, son el remedio más sencillo para los problemas de erección. En caso de contraindicaciones se puede recurrir a las inyecciones de sustancias vasodilatadoras, las bombas de vacío o los implantes en disfunciones permanentes. Un urólogo sabrá aconsejar en cada caso. Aunque, de todas maneras, siempre hay que buscar un enfoque multidisciplinar, pues hay muchas situaciones en las que factores físicos y psíquicos se refuerzan. Un hombre de mediana edad puede empezar a notar que sus erecciones no son tan inmediatas como en su juventud, lo cual es un proceso normal que simplemente requiere confianza y mayor y mejor tiempo de estimulación, pero que puede desembocar en ansiedad escénica que incremente el problema.

 

 

Eyaculación precoz

 

Recuerdo vivamente al sexólogo e historiador alemán Erwin Haeberle explicarme el sinsentido del término «eyaculación precoz» y de su conceptualización como disfunción. «Se debería llamar tiempo de orgasmo insatisfactorio», me dijo el sabio Erwin, argumentando que para la naturaleza llegar al clímax en uno o dos minutos no es anormal en absoluto. El problema es que muchos hombres no llegan siquiera a este primer minuto e incluso algunos eyaculan sin control en el mismo instante de la penetración. Y acompañado del período refractario necesario para volver a tener una erección, esto sí es un problema que afecta seriamente a la confianza y la vida sexual del individuo y de su pareja. En estos casos en que se combinan rapidez, falta de control y aflicción, la eyaculación precoz sí es claramente una disfunción. De hecho, entre los hombres menores de cuarenta años es el trastorno de sexualidad más frecuente.

Muchos estudios han intentado calcular el tiempo promedio entre la primera penetración y el orgasmo masculino, y aunque de media pueda rondar los cinco minutos, la clave no es el tiempo sino la falta de control y que sea un problema recurrente. No entra en absoluto dentro de lo patológico que, estando muy excitado y ligeramente tenso con una pareja nueva, se sienta una fricción o calor diferente en el glande que provoque la eyaculación más pronto de lo deseado. El problema es que se repita siempre. En la eyaculación precoz, las causas situacionales y comportamentales son más frecuentes que las físicas, pero sin duda en algunos casos existe un componente fisiológico. No es un fenómeno del todo bien comprendido, pero se ha asociado a niveles bajos de serotonina y polimorfismos genéticos en los receptores de este neurotransmisor.

Existen diversos tipos de tratamientos que van desde la terapia cognitiva para reducir ansiedades y aprender a regular la excitación, la conductual con ejercicios de desensibilización para realizar sólo o en pareja, cremas anestésicas para el glande que deben ser utilizadas con preservativo para no afectar a nuestra compañera o compañero, hasta tratamientos farmacológicos que en estudios clínicos han resultado claramente más efectivos que el placebo. Como ya he explicado en capítulos anteriores, estos tratamientos provienen originalmente de los fármacos contra la depresión basados en inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI), tras observar que como efecto secundario retrasaban la eyaculación e incluso provocaban anorgasmia. Empezaron a utilizarse con éxito en dosis menores para tratar la eyaculación precoz, y en la actualidad ya se han diseñado SSRI específicos para esta disfunción.

Merece la pena resaltar que ciertos ritmos o posiciones durante el coito pueden afectar al tiempo de eyaculación, pero que los clásicos remedios de masturbarse antes o intentar distraerse mentalmente durante la penetración no son por lo general demasiado eficientes. También debemos saber que con mucha frecuencia disfunción eréctil y eyaculación precoz están asociadas, unidas por la ansiedad y efectos psicosomáticos, y que en muchas ocasiones solucionar el problema de erección ayuda a aumentar la confianza y dilatar el tiempo de eyaculación.

 

 

Eyaculación retardada o anorgasmia

 

Se calcula que entre un 3 y un 5 por ciento de hombres pueden tener dificultades importantes en alcanzar el orgasmo durante alguna etapa continuada de sus vidas. El trastorno puede proceder de lesiones en el sistema nervioso, consumo de drogas, de fármacos como antidepresivos y tranquilizantes, o tener condicionantes psicológicos que van desde la crisis de pareja hasta haber aprendido a masturbarse de una manera muy específica y —aunque hay grandes discrepancias sobre esto último— demasiado vigorosa. Cuando la causa es el consumo de fármacos, buscar una alternativa o contrarrestarlo con otra medicación (Viagra, por ejemplo, pero siempre bajo consulta médica) puede mejorar la situación. En otros casos, los vibradores o geles lubricantes pueden ayudar, aunque lo mejor es acudir a un terapeuta experimentado.

 

 

Falta de deseo

 

La falta de deseo afecta más a las mujeres que a los hombres, pero con los cambios sociales y el incremento de la esperanza de vida, muchos hombres se resisten a que su libido disminuya con el tiempo. En la falta de deseo evidentemente influyen estados de ánimo, problemas de pareja y gran cantidad de aspectos psicológicos, pero también es una consecuencia normal de la pérdida progresiva de andrógenos o hipogonadismo (llamada coloquialmente «andropausia»). Quienes conciben el propio envejecimiento como un proceso de deterioro de la salud que puede intentar revertirse argumentan que los parches, cremas o inyecciones de testosterona pueden contribuir a mantener un cuerpo y espíritu más joven en varios aspectos, incluido el deseo sexual. La testosterona no afecta a todo el mundo por igual, tiene importantes efectos secundarios, está contraindicada ante un riesgo elevado de cáncer, y su uso debe ser vigilado por el doctor. Los niveles absolutos son poco indicativos, y comparando entre individuos, se ven hombres con baja testosterona y mucho deseo, y también lo inverso. Los investigadores creen que la clave está más en la cantidad y el tipo de receptores celulares de andrógenos que en los niveles sanguíneos, pero estudios clínicos sí han confirmado claramente que el suministro de testosterona en adultos con déficit tiene un impacto positivo en la función sexual, y que puede mejorar la salud general en algunos casos. Los reticentes a su uso argumentan que está sobrevalorada —especialmente en Estados Unidos—, pues obesidad, diabetes, consumo de alcohol, dieta y ejercicio son factores mucho más limitantes.

 

 

Otras disfunciones masculinas

 

El dolor sexual es mucho menos frecuente en hombres que en mujeres, pero se dan casos originados por infecciones, problemas nerviosos e inflamatorios, traumatismos de pene, o la enfermedad de la Peyronie, en la que la acumulación de placas fibrosas provoca una extraña y en ocasiones dolorosa curvatura del pene. El priapismo se produce cuando por obstrucción de la circulación sanguínea en el pene se produce una erección involuntaria que no disminuye en menos de cuatro horas. Es un problema poco habitual que requiere atención inmediata por los problemas de hipoxia y muerte celular que conlleva. También hay casos de micropenes, penes que crecen hacia adentro (buried penis), dolor específico en la eyaculación y, evidentemente, una gran infinidad de desórdenes de carácter psicológico, algunos de los cuales trataremos más adelante.

 

 

PREOCUPACIONES FEMENINAS: LA CLAVE NO ES EL DESEO SINO LA SATISFACCIÓN

 

Los problemas sexuales femeninos se pueden conceptualizar y clasificar en cuatro grandes categorías según sus causas: a) por factores socioculturales como falta de información sexual, exceso de trabajo o presiones de origen religioso; b) por problemas en la pareja como conflictos, diferentes intereses, salud del compañero o falta de comunicación; c) por factores psicológicos como ansiedad, miedos, baja autoestima o traumas del pasado; d) problemas médicos como dolor en el coito, infecciones o cambios hormonales que puedan generar falta de deseo o de excitación genital. Todas estas categorías están interrelacionadas, y la habilidad del buen sexólogo será identificar qué es origen y qué consecuencia en cada caso, sin partir siempre de ideas preconcebidas que subestimen el componente fisiológico o el psicosocial.

Antes de pasar a describir disfunciones específicas, quería comentar una polémica que en el momento de escribir estas líneas es académica pero que pasará a ser médica durante 2013.

 

 

Deseo no es lo mismo que excitación

 

Algo que ilustra la mayor complejidad de la respuesta sexual femenina respecto a la masculina es el intenso debate que se produjo durante el Congreso de Medicina Sexual en Chicago, al que incluso se le dedicó una sesión plenaria específica titulada «¿Son el deseo mental y la excitación física dos funciones psicofisiológicas diferentes en las mujeres, cuyos problemas deberían tratarse por separado?».

No es un asunto baladí. Como explicamos en el capítulo 2, en estos momentos el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de enfermedades mentales, elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría) sí distingue entre dos trastornos diferentes llamados «desorden de deseo sexual hipoactivo» (Hypoactive Sexual Desire Disorder o HSDD) y «desorden de excitación sexual femenina» (Female Sexual Arousal Disorder o FSAD). El primero se refiere a la ausencia continuada de deseo y fantasías sexuales, y el segundo, a problemas de lubricación, irrigación vaginal y erección del clítoris. Aunque están claramente correlacionados, para la mayoría de expertos la distinción entre el deseo mental y la excitación física sí resulta muy útil en su práctica terapéutica, y documentan casos en los que claramente falla sólo uno de los dos componentes.

Sin embargo, es muy probable que ambos trastornos queden unidos en la próxima versión del DSM-V bajo un único trastorno denominado «desorden de interés y excitación sexual» (Sexual Interest/Arousal Disorder, o SI/AD). ¿Por qué? Para muchos será un error impulsado más por fundamentos académicos que médicos, y quizá por preferencias de la industria farmacéutica.

Si recapitulamos un poco, en 1966, Masters y Johnson publicaron su famoso modelo lineal de respuesta sexual humana (Human Sexual Response) formado por las etapas de excitación, meseta, orgasmo y resolución. Posteriormente, en 1979, Helen S. Kaplan añadió a este ciclo lineal la fase de deseo mental como inicio de la respuesta sexual y, en 2001, Rosemary Basson describió su modelo circular según el cual en ocasiones el deseo mental puede preceder a la excitación física, pero también el contacto y la excitación física puede generar deseo sexual. Desde entonces, varios estudios han demostrando que igual número de mujeres se sienten identificadas con los modelos lineales de Masters y Johnson o Kaplan y el circular de Basson, pero a nivel práctico la diferenciación entre deseo mental y excitación física ha continuado vigente.

No obstante, los partidarios de unirlas en el DSM-V bajo el paraguas de una única disfunción argumentan que no hay evidencia científica sólida para diferenciar el HSDD del FSAD, que ambos son constructos creados a partir de opiniones de expertos, y que el hecho de que la Viagra no funcionara en mujeres implica que deseo y excitación no están tan separados como en los hombres. Quienes defienden mantener los trastornos separados argumentan que deseo y excitación están regulados por hormonas diferentes, que a nivel práctico distinguirlos es muy útil, y que la Viagra sí funciona en casos concretos como los de mujeres que tienen problemas de excitación causados por antidepresivos.

El tema es controvertido y alejado de la vida cotidiana, pero lo cito porque realmente es una de las discusiones más intensas en la medicina sexual y porque todo indica que, a pesar de las discrepancias, HSDD y FSAD sí se fusionarán en el próximo DSM-V (la primera referencia mundial en psiquiatría) bajo el nuevo trastorno de desorden de interés y excitación sexual o (SIAD).

El SIAD será definido como la «falta de interés y deseo sexual durante un mínimo de seis meses manifestada por la ausencia o reducción de la frecuencia o intensidad en al menos tres de estos seis criterios: 1) interés en actividad sexual, 2) pensamientos o fantasías eróticas, 3) iniciación de la actividad sexual y falta de receptividad a los inicios de la pareja, 4) excitación/placer durante el acto sexual en más del 75 por ciento de encuentros, 5) interés o excitación en respuesta a estímulos eróticos o sexuales y 6) sensaciones genitales y no genitales durante la actividad sexual en más del 75 por ciento de encuentros». Importante: siempre y cuando «el cambio cause un malestar o impedimento clínicamente significativo». Este último punto es fundamental.

 

 

La falta de deseo sexual no es necesariamente un problema

 

La preocupación médica por la falta de deseo se disparó en 1999 cuando Laumann y Rosen publicaron en la revista JAMA datos de la encuesta de salud estadounidense (NHSLS), según los cuales el 43 por ciento de mujeres adultas de entre 18 y 59 años sufrían algún tipo de disfunción sexual, siendo el más prevalente la falta de deseo, que afectaba al 33 por ciento de mujeres en ese rango de edad.

Estos datos generaron gran revuelo en el mundo de la sexología, y se utilizaron para defender que la medicina debía empezar a contemplar la falta de deseo sexual femenino como un problema serio de salud, la ciencia a investigar con mucha más dedicación las causas biopsicosociológicas de esta llamada a partir de entonces disfunción, y la farmacología a buscar posibles tratamientos.

Durante los años siguientes se habló muchísimo del tema, pero en 2008 un nuevo estudio aligeró la supuesta gravedad del problema. El llamado estudio PRESIDE (Prevalence of Female Sexual Problems Associated with Distress and Determinants) realizó una amplísima encuesta a 31.581 mujeres en la que además de preguntarles por su falta de deseo, problemas de lubricación, anorgasmia, etcétera, añadió la pregunta sobre si estos trastornos les generaban aflicción (distress). Los resultados fueron impactantes: al añadir la pregunta sobre el distress, los porcentajes bajaron significativamente. Es decir, la cantidad de mujeres que sentía falta de deseo o excitación continuaba siendo muy alta, pero para muchas esto no significaba ningún tipo de malestar o preocupación. En concreto, los porcentajes de mujeres con algún tipo de disfunción sexual asociada a distress eran del 10,8 por ciento entre las de 18-44 años, el 14,8 por ciento entre 45-64 años, y el 8,9 por ciento en las mayores de 65 años, y en el caso concreto de la falta de deseo el 8,9 por ciento, el 12,3 por ciento y el 7,4 por ciento, respectivamente.

Las conclusiones fueron muy obvias: la falta de deseo continúa siendo un problema de salud sexual muy importante para las mujeres, que de ninguna manera debe ser contemplado como algo «normal», y que tanto psicoterapeutas como médicos y científicos deben contemplar atentamente. Pero también es cierto que para muchas mujeres la falta de deseo sexual no interfiere para nada en su bienestar. En el extremo de esta postura, activistas como Leonore Tiefer defienden que el concepto de disfunción sexual femenina es un constructo artificial fomentado por la industria farmacéutica y por una sociedad sexista que exige a las mujeres unos niveles de libido superiores a lo que es natural. Aunque en algunos aspectos el discurso de Tiefer puede parecer desmesurado, en muchos otros tiene gran parte de razón.

En el centro de los ataques de Tiefer y su New View Campaign se encuentra la búsqueda de una «Viagra femenina» o medicamento para aumentar el deseo y la excitación en las mujeres, que por otra parte puede estar muy cercano en llegar. En el capítulo 2 ya comentamos que en 2010 la agencia del medicamento estadounidense (FDA) no aprobó el fármaco Flibanserina de la industria alemana Boehringer, argumentando falta de estudios que demostraran eficacia y seguridad, pero la compañía Sprout ha adquirido la patente y está realizando dichos estudios clínicos con aparentemente buenos resultados. El nuevo fármaco no actúa como la Viagra aumentando el flujo sanguíneo, sino alterando los niveles de dopamina, serotonina y norepinefrina implicados en la aparición de deseo. Es precipitado juzgar sobre su posible eficacia, riesgos y casos en los que puede beneficiar, pero podría estar listo para presentarse ante la FDA durante 2013. Se hablará mucho de él.

Lo cierto es que en Estados Unidos, a pesar de no estar indicados para mujeres, muchas clínicas recomiendan suplementos de testosterona con el objetivo de aumentar el deseo sexual femenino. Yo he hablado tanto con médicos que dicen obtener resultados muy positivos como con expertos reticentes por los posibles efectos a largo plazo en cáncer de mama, resistencia a la insulina o mayor riesgo cardiovascular. Lo cierto es que los niveles de andrógenos en mujeres van disminuyendo con la edad, y algunos estudios demuestran que —con enorme variación individual— la testosterona sí aumenta de manera modesta pero significativa la libido femenina en cierto tipo de situaciones, especialmente en casos de déficit de andrógenos. En 2008, por ejemplo, la revista New England Journal of Medicine, una de las de mayor factor de impacto en el ámbito biosanitario, publicó un estudio clínico de doble ciego en el que ochocientas catorce mujeres posmenopáusicas con desorden de deseo sexual hipoactivo (HSDD) y que no recibían terapia supletoria de estrógenos fueron asignadas aleatoriamente a un grupo que durante cincuenta y dos semanas recibió 150 μg de testosterona mediante un parche, a otro que recibió 300 μg de testosterona y a un tercero que recibió placebo. Las conclusiones fueron que quienes recibieron 300 μg al día de testosterona mejoraron levemente su función sexual.

Es obvio que continúa siendo necesario esclarecer los efectos de la testosterona en el cáncer de mama y enfermedades cardiovasculares, pero quienes defienden las terapias supletorias también argumentan que el déficit de andrógenos está asociado a la pérdida de densidad ósea y masa muscular, además de peor estado de ánimo y bienestar físico. Respecto a esto, uno de los debates más acalorados del congreso fue sobre si la píldora anticonceptiva podía tener efectos negativos por las disminuciones de testosterona que conlleva.

 

 

La píldora anticonceptiva podría reducir el deseo sexual

 

Tomar la píldora anticonceptiva reduce los niveles de testosterona. Pasa en todas las mujeres, es algo químico. Por un lado, los anticonceptivos orales reducen la producción de esteroides en los ovarios, y por otro, aumentan los niveles en sangre de una proteína llamada SHBG, o sex hormone binding globulin (globulina fijadora de hormonas sexuales), que se fija a la testosterona y el estradiol y disminuye su biodisponibilidad. Cuando en el torrente sanguíneo se incrementan los niveles de SHBG debido a los anticonceptivos orales, disminuyen los de testosterona, sin excepción.

No es alarmante, y lo más probable es que no provoque ningún efecto. Ahora bien, según una revisión de la bibliografía científica publicada por Andrew Goldstein en septiembre de 2012, hay un pequeño porcentaje de mujeres cuyo deseo sexual disminuye tras empezar a tomar la píldora. No hay estudios todavía con estimaciones fiables, pero en el congreso de Chicago me dijeron que quizá podría afectar a un 10 por ciento de mujeres. Por un lado, lo realmente chocante es que esto no haya sido investigado ni explicado a las usuarias mucho antes, y demuestra una vez más que la función sexual es raramente considerada como efecto secundario de los fármacos. Por otro, lo que a mí me llamó más la atención fue por qué a algunas mujeres les afectaba y a otras no.

Francisco Cabello es uno de los pocos sexólogos de España que integran excelente productividad científica con dilatada práctica clínica. Dice que lo consigue a base de dormir poco. En el congreso europeo de sexología celebrado en septiembre de 2012 en Madrid me confesó que en eso de la testosterona van perdidos. Francisco sabe de los estudios que relacionan inequívocamente el aumento de andrógenos con el deseo sexual, pero en su práctica también encuentra infinidad de pacientes en los que no influye en absoluto, incluidos pederastas o hipersexuales a quienes les disminuyen farmacológicamente los niveles de testosterona y no pierden un ápice de deseo. Según Francisco Cabello, la relación entre testosterona y libido existe, pero está plagada de excepciones.

Esta enorme variación interpersonal hace pensar a los investigadores que lo determinante desde el punto de vista biológico no son los niveles de testosterona libre en sangre, y empiezan a sospechar que la clave podría estar en los receptores celulares de andrógenos, que harían a las células más o menos sensibles a las alteraciones de testosterona. De hecho, Andrew Goldstein anunció que están analizando polimorfismos genéticos asociados a estos receptores de andrógenos para encontrar alguna relación con el hecho de que aumentar la testosterona influya o no en el deseo sexual. En el futuro, esto podría llevar a una medicina sexual personalizada, que serviría para identificar qué tipo de mujeres podrían beneficiarse de los andrógenos, y en qué cantidades y cuáles no. Incluso quizá teniendo en cuenta la información genética, a algunas chicas la píldora anticonceptiva se les podría recetar acompañada de suplementos de testosterona.

Hemos hablado mucho de química cuando en la falta de deseo influyen mucho más los factores socioculturales, de pareja y psicológicos. Me justifico diciendo que desde el punto de vista científico esto es lo más novedoso, y que el gran y polémico debate que irrumpirá muy pronto es la medicalización de la salud sexual femenina. Se necesitarán voces recordando que lo verdaderamente importante no es el deseo sino la satisfacción.

 

 

Disfunciones por falta de excitación y lubricación

 

Cuando una mujer se excita, aumenta el flujo sanguíneo en su vulva y en las paredes vaginales, empieza a lubricar y el clítoris aumenta de tamaño. Cuando esto no ocurre, el coito es menos placentero y puede llegar a ser doloroso. Hay muchos factores fisiológicos que intervienen en la excitación física y en la sensación de menor sensibilidad genital. Por ejemplo, la pérdida de estrógenos tras la menopausia disminuye significativamente la lubricación y algunos fármacos o problemas cardiovasculares que dificultan la respuesta sexual masculina también podrían afectar a la excitación genital femenina. Es por ello que al principio se pensó que la Viagra podría ayudar en las disfunciones de excitación, pero varios estudios a principios de la década del 2000 confirmaron que sólo en casos muy concretos era efectiva, y que en la mayoría no tenía efecto alguno. Las terapias supletorias de estrógenos mejoran también la respuesta sexual, y si la lubricación es el único problema, un buen lubricante que no irrite el tejido vaginal es más que suficiente. Algunos de estos productos incorporan sustancias que pueden incrementar el flujo sanguíneo por vía tópica, pero de momento una de las mejores estrategias para mejorar la excitación física es la terapia cognitiva y conductual que incluya prácticas de relajación y ejercicios sexuales que deben realizarse solos o en pareja.

En este sentido, una de las consecuencias del modelo cíclico de respuesta sexual planteado por Rosemary Basson es que el deseo sexual no tiene por qué ser necesariamente el primer paso para empezar un contacto íntimo. Muchas terapias se basan, aunque no haya deseo, en realizar sutiles masajes o caricias genitales que generen excitación y conlleven la aparición de deseo y aún más excitación física. Este proceso cíclico funcionaría en los casos en que la falta de deseo y la excitación están claramente unidos y no tanto cuando hay problemas específicos.

Algunos casos de anorgasmia podrían estar relacionados con los desórdenes por falta de excitación y ser susceptibles de mejorar con la misma aproximación terapéutica. Según las estadísticas, alrededor de un 10 por ciento de mujeres nunca han experimentado un orgasmo y a un porcentaje muy alto les cuesta llegar al clímax durante el coito. Algunas lo viven como más problemático que otras, pero en caso de preocupación sí merece mucho la pena revisar qué medicaciones podrían estar influyendo en la respuesta sexual (antidepresivos principalmente), y buscar ayuda de una sexóloga que pueda recomendar técnicas de masturbación o ejercicios sexuales que en bastantes casos son efectivos.

 

 

Síndrome de excitación sexual permanente

 

Un caso radicalmente opuesto es el de las mujeres que sin deseo alguno sienten sus genitales permanentemente excitados y al borde del orgasmo. Algunas necesitan inducirse orgasmos de manera continua para poder relajarse por unos pocos minutos. Es una situación tremendamente molesta que no comporta placer alguno y ha conllevado algunos intentos de suicidio. Resulta interesante que se haya intentado bloquear e incluso cortar los nervios que llegan al clítoris sin que la excitación permanente desaparezca. El síndrome de excitación sexual permanente (PGDA) es un síndrome extraño del que no se conoce bien la etiología, pero la cito porque en septiembre de 2012 Barry Komisaruk publicó una posible explicación.

Tras conocer el caso de una mujer que tenía PGDA y quistes de Tarlov en la llegada del nervio pudendo a la columna vertebral, Barry contactó a una asociación de afectadas de PGDA para que le enviaran imágenes de resonancia magnética de la región sacra de la columna. Dieciocho afectadas lo hicieron, de las cuales doce tenían entre uno y tres quistes de Tarlov pinzando terminaciones nerviosas. De replicarse con un mayor número de pacientes confirmaría que el PGDA podría estar originado por la excitación permanente de los nervios a la altura de la columna, explicaría por qué bloquear las terminaciones nerviosas a la altura del clítoris no supone mejora alguna, implicaría un posible tratamiento basado en la anestesia localizada en la zona de los quistes de Tarlov, y sería un fabuloso ejemplo de cómo el conocimiento científico puede mejorar nuestra salud y bienestar.

 

 

Vaginismo y dolor en el coito

 

El dolor en el coito o dispareunia puede estar causado por malformaciones congénitas, infecciones, falta de excitación, inflamaciones, lubricación insuficiente, reacciones alérgicas, atrofia vaginal o una condición muy peculiar llamada vaginismo.

En el vaginismo, los músculos del suelo pélvico se contraen involuntariamente cerrando la vagina e impidiendo cualquier tipo de penetración, desde el encuentro sexual hasta la imposibilidad de introducir un simple tampón.

La opinión convencional es que el vaginismo tiene causas psicológicas y se origina por ansiedad y temor al encuentro sexual, pudiendo ser una reacción inconsciente a experiencias traumáticas del pasado o a la anticipación del dolor en el coito. En ocasiones se concibe como una «fobia a la penetración», pero muchos investigadores creen que en ciertos casos puede estar asociado a lesiones musculares o nerviosas, o ser una reacción similar a «intentar meter un bolígrafo en el ojo», y que a nivel de diagnóstico la exploración física es tan necesaria como la psicológica. Es un campo muy activo de estudio y con opiniones divergentes, bien ilustradas por el comentario que realizó un ginecólogo en el congreso de medicina sexual a un terapeuta que aseguraba que el vaginismo era siempre psicológico: «No debes atribuir la dispareunia a ansiedad o depresión sólo porque tú no tengas ni idea de qué ocurre en la vagina de tu paciente».

Lo cierto es que la psicoterapia para eliminar bloqueos y aversiones funciona en muchos casos, también se han conseguido resultados positivos con inyecciones de bótox que impiden los espasmos musculares, y uno de los tratamientos más utilizados se basa en una serie de dildos de diferente tamaño que la paciente debe ir introduciendo periódicamente en la vagina hasta acostumbrar la musculatura y proceder con la penetración de su pareja (o como decía el chocante artículo científico «Surrogate versus couple therapy in Vaginismus», el de un terapeuta actuando como «pareja sustituta» o surrogate partner).

La dispareunia es uno de los problemas sexuales que puede tener orígenes más diversos, y el mensaje continúa siendo el mismo: si se siente dolor continuado en el coito hay que explicárselo a la ginecóloga porque existen soluciones.

 

 

El arte de la terapia sexual

 

Empecé este apartado diciendo que en los problemas sexuales intervenían factores socioculturales, de pareja y psicológicos, y reconozco que de momento me he centrado casi exclusivamente en los médicos. Este libro parte de la ciencia como herramienta cohesionadora de la diversidad de corrientes teóricas sobre la sexualidad, pero reconociendo desde su índice que la científica es sólo una visión parcial y limitada de la conducta sexual humana. Soy bien consciente que Johan y Darlane, una pareja de neoyorquinos de 43 y 39 años con excelente salud física y psíquica, un hijo majísimo, posición socioeconómica relajada, verdadera sensación de estimación mutua y vida aparentemente feliz, no tienen motivos médicos ni fisiológicos para no haber hecho el amor en los últimos seis meses ni sentir deseo sexual el uno hacia el otro. Sería un necio quien pensara que la testosterona podría incrementar la excitación de Darlane o de Johan. De hecho, él no tiene ningún problema de erección cuando se masturba viendo porno por internet, ni ella de deseo cuando ha tenido alguna fantasía con otros hombres. La sexología nunca será una ciencia exacta y siempre requerirá el arte, la intuición y la terapia individualizada del sexólogo experimentado. Describiremos muchos más aspectos psicológicos y socioculturales en las siguientes páginas de este libro, pero antes terminemos este capítulo dedicado a la salud sexual con la ineludible referencia a los microorganismos protectores y patógenos que conviven en nuestros genitales.

 

 

LOS MICROORGANISMOS QUE COHABITAN O INVADEN NUESTROS GENITALES

 

Incluso en condiciones saludables, no todas las mujeres tienen las mismas comunidades de bacterias en su vagina. De hecho, en 2012, investigadores del Proyecto Microbioma Humano establecieron cinco categorías diferentes de floras vaginales sanas. Unas comunidades generan ambientes más ácidos y otras menos, unas provocan olor y otras no, pero todas forman equilibrios imprescindibles para proteger los genitales de otros microorganismos patógenos.

Asimismo, los hombres circuncidados tienen microorganismos en su pene diferentes a los no circuncidados. Si lo pensamos bien, tiene toda la lógica microbiológica del mundo: en un pene circuncidado el glande está expuesto a un ambiente con oxígeno favorable al crecimiento de bacterias aeróbicas; en cambio, un glande no circuncidado pasa la mayor parte del tiempo cubierto por el prepucio en ausencia de aire, donde los microorganismos anaeróbicos cuyo metabolismo prefiere la falta de oxígeno pueden crecer libremente.

 

 

Diferentes bacterias en penes circuncidados y no circuncidados

 

Ya sé lo que estaréis pensando: si uno se asea bien allí no crecen ni los unos ni los otros. Falso, a no ser que el afán de limpieza extrema implique rascar hasta perforar las capas más internas del epitelio. Y ni así. Como en los ojos, la boca, los intestinos o las fosas nasales, las capas más profundas de la piel de nuestro cuerpo están repletas de bacterias que realizan funciones básicas sin las que no podríamos sobrevivir.

De hecho, sobre un centímetro cuadrado de la piel de nuestro brazo tenemos diez mil bacterias. La mayoría de éstas sí las eliminamos por momentos al lavarnos, pero no os esforcéis porque reaparecen rápido. Si en ese mismo centímetro cuadrado escarbamos un poquito encontraremos cincuenta mil bacterias por centímetro cuadrado en las capas más superficiales de la epidermis, y si hacemos una biopsia alcanzando los folículos capilares llegaremos al millón. Pero no es la cantidad lo que debe impresionarnos, puesto que lo observado por los microbiólogos desde que tienen en sus manos poderosas técnicas de secuenciación genética para analizar de una manera totalmente nueva los ecosistemas microbianos ha sido que sólo en la piel hay cien veces más diversidad de bacterias de lo que se conocía. Esto representa un cambio de paradigma para algunos aspectos de la medicina, incluido la consulta ginecológica, y para la propia microbiología.

Pensemos que, poco tiempo atrás, si un microbiólogo convencional quería averiguar qué tipo de microorganismos habitaban en una balsa, nuestra boca o la vagina, tomaba una muestra, la esparcía en diferentes medios de cultivos, esperaba unos días a que crecieran varias colonias de bacterias u hongos y procedía a analizar sus características. El proceso era lento, pero lo de veras peliagudo fue que cuando se empezaron a realizar análisis genéticos, los microbiólogos vieron que en esas placas de cultivo sólo crecían una ínfima parte de toda la diversidad bacteriana que existía en el ambiente original. Aturdidos por esto, en 2003 los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos impulsaron el proyecto Microbioma Humano, cuyo objetivo es estudiar toda la diversidad de características y funciones de los microorganismos en nuestro cuerpo. Para ello tomaron muestras de dieciocho zonas del cuerpo femenino y quince del masculino de un total de doscientos cuarenta y dos voluntarios sanos de entre 18 y 40 años, y las están analizando con las nuevas y poderosas técnicas de metagenómica: coger una muestra, secuenciar directamente todos los genes diferentes que contenga, y a partir de ahí emplear herramientas de biología computacional para discernir las especies bacterianas. Además de permitirnos ver la gran diversidad oculta que no crecía en placas de cultivo, como es más rápido y la muestra puede ser analizada directamente del sitio de recogida y no de una colonia, permite hacer análisis más frecuentes, ver su evolución y comprender más funciones. La metagenómica es para la microbiología como el fMRI para la neurociencia o el LHC para la física de partículas. Y ya hay resultados importantes.

Para cerrar el asunto del pene antes de entrar en la flora vaginal, Jacques Ravel, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Maryland, me cuenta: «De hecho, las bacterias de los penes no circuncidados son más parecidas a las anaeróbicas que crecen en el interior cerrado de las vaginas, y eso en ciertos casos podría generar menor alteración de la flora vaginal y menor probabilidad de vaginosis». Tras estas palabras enseguida aparecen dos matices importantes: el primero que en relaciones monógamas los microorganismos de uno y el otro terminan siendo muy parecidos, tanto si hay circuncisión como si no, y por tanto la circuncisión no sería relevante en las parejas estables. El segundo matiz es que en relaciones casuales, como en principio debemos utilizar preservativo, este intercambio de bacterias desde el glande queda prácticamente anulado. Dicho esto, en caso de relaciones nuevas sin protección, efectivamente la circuncisión, que en tiempos de menor higiene se potenció por una supuesta protección, ahora podría ser más problemática ante ciertas categorías de floras vaginales, especialmente cuando hay eyaculación y el semen aumenta el pH vaginal de 3,5 a 7 dejando a la flora bacteriana por momentos indefensa ante invasores que puedan empezar a crecer sin freno.

Hay muchos más factores por dilucidar. En 2010, un estudio estadounidense comparó la microbiota de doce ciudadanos de Uganda antes y después de la circuncisión, y observó que dos familias de bacterias anaeróbicas (Clostridiales y Prevotellaceae) prácticamente desaparecían después de la circuncisión. Eso era importante porque algunas bacterias de estas familias estaban asociadas con procesos de inflamación que activaban las células de Langerhans encargadas de presentar el VIH a los linfocitos CD4. En palabras llanas, lo que los investigadores concluían es que en el caso de la protección frente al sida, la circuncisión sí puede ejercer cierta protección por el cambio de microbiota que conlleva. Evidentemente, esclarecer este punto tendría importantísimas implicaciones a nivel de salud pública, y también para el cuidado del ecosistema vaginal.

 

 

Olor y exceso de higiene en las cinco categorías de floras vaginales

 

Jacques Ravel es uno de los principales líderes mundiales en el estudio del microbioma de la vagina. Me explica: «Claro que la flora bacteriana cambia durante el ciclo menstrual, la edad o los niveles hormonales, pero esto ya lo sabíamos. Lo nuevo es que hemos establecido cinco categorías de floras microbianas, todas sanas, pero con propiedades diferentes. Eso implica que los tratamientos y recomendaciones deberían ser personalizados para cada mujer en función de su flora vaginal».

Y es que realmente hay que visualizar la vagina como un ecosistema. De la misma manera que un bosque es un ecosistema con diferentes especies en un equilibrio que puede romperse si llegan invasores externos a cazar, a deforestar o a introducir nuevas especies, la flora bacteriana actúa de manera idéntica. Las diferentes especies de Lactobacillus intentan mantener el equilibrio y protegerlo de invasores generando un pH ácido de 3,5. Pero al igual que un bosque del Pirineo no tiene los mismos árboles y plantas que uno del Mediterráneo, no todas las vaginas sanas cuentan con los mismos microorganismos ni son igual de susceptibles a unas agresiones u otras. «Por ejemplo, hay floras vaginales que en caso de ser alteradas por el coito o ducha interna tardan más en restaurar su equilibrio.»

Esto implicaría que, si por un exceso de pulcritud, antes de salir con un potencial nuevo amante una mujer se ducha el interior de la vagina y elimina parte de la propia flora bacteriana, en realidad se está desprotegiendo frente a las bacterias que el hombre pueda transmitir. Aunque todo depende de la categoría de flora vaginal, que además puede cambiar con el tiempo.

Son datos de 2012 y seguro que irán ampliándose y modificándose, pero según Jacques Ravel las categorías I, II y III están dominadas por los Lactobacillus crispatus, gasseri e iners, respectivamente. Estos Lactobacillus producen ácido láctico, pero cada uno permite que haya otras especies a su alrededor. Las categorías IV-A y la IV-B son más heterogéneas y tienen muchos menos Lactobacillus y pH más altos. En la IV-A se observan bacterias anaeróbicas estrictas como Anaerococcus, Corynebacterium, Finegoldia o Streptococcus, y en la IV-B, grandes cantidades del género Atopobium, junto con especies de Prevotella, Parvimonas, Sneathia, Gardnerella, Mobiluncus o Peptoniphilus. Todas son comunidades sanas y estables; sin embargo, las últimas, por ejemplo, implican más riesgos y si se está en fase promiscua habrá que aumentar muchísimo la cautela. Se supone que se usa preservativo durante el coito, pero incluso recibir sexo oral podría ser más delicado en función de la flora vaginal que acompañe en ese momento.

Jacques Ravel ha analizado genéticamente la evolución de las floras bacterianas de una población amplia de mujeres, y ha observado que en las estadounidenses de origen afroamericano las poblaciones de categoría IV son más habituales que en las caucásicas, y que las mujeres con tipo II no suelen hacer transición a otro tipo, pero que la III y la IV-B se intercambian con frecuencia. No tiene datos concluyentes todavía, pero sí indicios de que las diferencias entre categorías podrían afectar también a la fertilidad o predisponer más a infecciones bacterianas como la clamidia o virales como el VIH. «De momento los ginecólogos continúan tratando a todas las mujeres por igual respecto a su flora vaginal, el reto ahora es llegar a la comunidad médica para que hagan un trabajo más personalizado», me explica Ravel, quien en su artículo publicado en marzo de 2012 en Science dice que «en la actualidad, los exámenes clínicos miran el pH, la presencia de olor y características del fluido para establecer una flora como normal o anormal. Pero esto es muy limitado porque vemos que cambia con el tiempo y que no todas las mujeres sanas son iguales». Un ejemplo curioso es un estudio de investigadores en Houston que comparó el microbioma vaginal de veinticuatro mujeres embarazadas y sesenta no embarazadas, y observó que, justo en la preparación para el nacimiento, la flora bacteriana cambiaba de manera dramática, disminuyendo de repente la diversidad de especies, posiblemente para que el recién nacido —que es una esponja para las bacterias— se encuentre con un entorno menos agresivo.

El olor es un caso paradigmático. A menudo está asociado a infecciones, pero en algunas mujeres es algo continuado y normal. ¿Por qué unas tienen ese característico olor y otras no? No es necesariamente cuestión de higiene, sino de estar en una categoría que permita el crecimiento de bacterias productoras de compuestos amínicos o no. Para muchas mujeres puede ser un problema que las incomode a ellas o a sus parejas y los ginecólogos pueden tratarlo, pero según Ravel en el futuro incluso se utilizarán probióticos para modificar microbiotas vaginales completas. No nos extrañe si dentro de unos años, dos semanas antes de ir a la revisión con el ginecólogo las mujeres reciben en casa un kit con varios viales para tomar diferentes muestras de la vagina. Los llevarán a la cita con el médico, y allí mismo en cuestión de minutos realizarán un análisis para establecer la categoría de flora bacteriana, y en función de eso se prescribirá un tratamiento y se establecerán recomendaciones específicas sobre la conducta sexual, que podrían ser muy diferentes a las del siguiente paciente.

 

 

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

 

No querría simplificar informaciones sobre enfermedades de transmisión sexual. Si creéis que habéis estado expuestos a riesgo o notáis alguna irregularidad, consultad al doctor o buscad información en sitios fiables. Hay muy buenas fuentes online, Wikipedia en inglés incluida. Pero id con cuidado, los síntomas de algunas infecciones genitales en ocasiones se solapan y pueden confundiros. Tomaos las revisiones en serio, porque la mayoría de infecciones son fácilmente tratables pero si no se cuidan pueden causar esterilidad u otros problemas. Dicho esto, os ofrezco un resumen de los microorganismos más comunes que pueden generar desde pasajeras molestias a enfermedades muy serias.

 

 

Bacterias

 

La clamidiasis es una de las infecciones bacterianas más comunes. Causada por diferentes cepas de la bacteria Chlamydia trachomatis, se contrae por sexo vaginal, oral, anal o por contacto con áreas de la piel que contengan la bacteria. Se calcula que en Estados Unidos cada año se producen tres millones de infecciones, de las cuales sólo poco más de un millón son diagnosticadas por un médico. Esto se debe a que en el 75 por ciento de mujeres y el 50 por ciento de hombres la clamidia no presenta síntomas, o éstos son muy leves y desaparecen con el tiempo. Pero no hay que confiarse porque es muy fácil de tratar, y en ocasiones puede quedar latente y manifestarse tras varios encuentros sexuales que desestabilicen la protección bacteriana. Los síntomas más habituales aparecen cinco días tras la infección y son sensación de quemazón en los genitales, dolor durante el coito, aparición de líquido amarillento en mujeres y una especie de pus en hombres. Pueden aparecer granitos o pequeñas úlceras. Si notáis los síntomas tras acostaros con alguien, no significa necesariamente que «os la haya pegado», sino que quizá ya la teníais en vuestro cuerpo y la actividad sexual ha favorecido su proliferación. Como en todo lo explicado aquí, dejad que el diagnóstico lo haga el médico.

La Neisseria gonorrhoeae es una bacteria que puede crecer en las zonas húmedas del aparato reproductor, la boca, el ano, e incluso los ojos o la garganta. Cuando logra instalarse en los genitales y multiplicarse sin control provoca la gonorrea, una enfermedad sin síntomas para el 80 por ciento de mujeres y el 10 por ciento de hombres. El dolor al orinar —más en hombres que mujeres— es un claro síntoma, junto con secreciones inusuales o incluso sangrado vaginal.

La sífilis es causada por la bacteria Treponema pallidum. Crece en genitales, boca y ano y se transmite por contacto directo con heridas abiertas o las típicas llagas producidas por la propia enfermedad. En la actualidad es mucho menos frecuente. La aparición de las llagas es una clara alerta que identifica fácilmente la existencia de un problema. Si no se trata puede generar fiebres, graves problemas neurológicos e incluso la muerte.

La vaginosis bacteriana es la infección más común, aunque se discute si debe ser catalogada como enfermedad de transmisión sexual. Su origen es un desequilibrio en la flora vaginal que reduce el número de bacterias generadoras de ácidos. El pH aumenta y crecen otros microorganismos como Mycoplasma causando secreciones anormales de color blanquecino o grisáceo, y un fortísimo olor que recuerda el pescado. Normalmente la vaginosis se produce tras una serie de contactos sexuales frecuentes, especialmente con parejas nuevas, o tras excesivas duchas vaginales. Pero las causas no se conocen bien todavía. El uso de preservativo no la evita, y puede manifestarse incluso sin contacto sexual. En ocasiones los antibióticos ayudan, pero también hay remedios naturales, y el sistema se puede reequilibrar por sí mismo. La frecuencia de reinfección es alta.

 

 

Hongos

 

El 75 por ciento de mujeres tendrá al menos una infección fúngica en algún momento de su vida. La candidiasis causada por el hongo Candida albicans es la más habitual. Los síntomas son fuertes picores —más intensos en la vagina que en el pene— y enrojecimiento e irritación de los genitales. El glande del hombre puede supurar una especie de pus sólido blanco de textura similar al requesón, generalmente sin olor. La higiene personal es básica como prevención. Cremas o fármacos antifúngicos ayudan, pero es fundamental el análisis médico para descartar otras enfermedades que en ocasiones los acompañan. De hecho, aunque el sexo puede irritar los genitales y favorecer el contagio en la pareja, en realidad la candidiasis no es propiamente una enfermedad de transmisión sexual, sino más bien fruto de un desequilibrio en nuestra comunidad de microorganismos.

 

 

Virus

 

Ni sobre el VIH ni el virus de la hepatitis B vamos a decir nada nuevo aquí. Ambos pueden infectarnos por intercambio de fluidos, hay prácticas que son mucho más arriesgadas que otras, y en una vida sexual promiscua la protección siempre es poca. La mayoría de gente está vacunada contra la hepatitis, pero esta barrera no existe todavía con el sida.

El herpes es un virus muchísimo menos grave, pero que puede acompañarnos toda la vida en estado latente y despertar en diferentes épocas con molestos picores y heridas. Sus síntomas son muy diversos, y el doctor ya nos informará en los exámenes regulares que si no hacéis —y esto va sobre todo por los chicos—, deberíais estar haciendo.

El virus del papiloma humano (VPH) quizá merece un poco más de atención por los últimos datos que lo relacionan con tantos casos de cáncer de cuello de útero, y la relativamente reciente aparición de vacunas para evitarlo. Hay más de ciento cincuenta subtipos diferentes, de los cuales cuarenta son fácilmente trasmisibles por contacto cutáneo y entre mucosas. De hecho se considera la infección de transmisión sexual más frecuente en las sociedades occidentales. La mayoría de gente infectada con VPH desconoce su estado, nunca tendrá síntomas, y en algunos sólo se manifestará con pequeñas verrugas en genitales y ano, pero está claramente vinculado al cáncer de cuello de útero, en menor medida tambien al de pene, es la principal causa del extraño pero cada vez más frecuente cáncer anal, y está relacionado también con el continuo aumento de cánceres orales y bucofaríngeos. La vacuna no inmuniza contra todos los subtipos de VPH, pero sí para los más frecuentes, y está recomendada para mujeres adolescentes y jóvenes.

Y ya que hablamos de microorganismos, continuemos viendo cómo fueron ellos quienes inventaron el sexo en la naturaleza, y descubramos la apasionante evolución de la reproducción sexual desde las bacterias, amebas, plantas, artrópodos, reptiles, aves y mamíferos hasta alcanzar a los primates, para ver si nos pueden ayudar a entender algunos comportamientos irracionales de estos raritos Homo sapiens.