Vor Kurzem war ich zum jährlichen Fachärztekongress „Update Orthopädie & Unfallchirurgie“ 8 0 in Neuss als Referent eingeladen. Dort geht es um neueste Entwicklungen in Diagnostik und Therapie, und ich sollte zum Thema Stammzellen sprechen.
Das habe ich natürlich gern gemacht – auch, weil ich so in den Genuss komme, die zahlreichen hervorragenden Vorträge von anderen engagierten Kollegen zu hören.
Vielleicht war es der hohen Rednerdichte geschuldet (16 Vorträge plus Diskussion in knapp acht Stunden), aber dieses Mal fiel mir ganz extrem auf, wie tiefgreifend die Regularien von heute das medizinische Handeln von morgen dominieren werden.
In vielen Beiträgen ging es nicht nur darum, was ist das Beste für das Gelenk? Sondern: Was wird mir erstattet? Was ist bei uns erlaubt? So ist zum Beispiel die Transplantation von Knorpel verstorbener Menschen im Vergleich zu anderen Ländern kaum möglich. Auch ein Vermehren von Stammzellen, das Expandieren, ist untersagt. Ausnahme sind die Forschungsprojekte.
Um nicht falsch verstanden zu werden: Selbstverständlich müssen die Kollegen wirtschaftlich denken, den eigenen Kostenapparat im Blick behalten und sich darum kümmern, wie eigene Leistungen angemessen honoriert werden.
Die Brisanz und Dominanz, die das Thema aber inzwischen auf zertifizierten Fortbildungsveranstaltungen hat, zeigt, wie stark der wirtschaftliche Druck im Gesundheitswesen das (kassen-) ärztliche Alltagsgeschäft dominiert. Nebenbei sei bemerkt, dass die Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) zur Honorierung bei Privatpatienten seit 1996 nicht mehr angepasst worden ist. Arbeiten sie noch für ihr Gehalt von 1996?
Ein anderes Problem ist, dass das etablierte Erstattungsprinzip der gesetzlichen Krankenkassen – von Kortison-Spritze und Gelenkersatz und dazwischen (fast) nichts – nicht den medizinischen Fortschritt der vergangenen Jahre wirklich abbildet.
Werden sinnvolle Sachen nicht oder nur höchst widerwillig vergütet, dann werden sie auch weniger angeboten. Das hat wiederum direkte Auswirkung auf die zukünftigen Möglichkeiten in der Knorpeltherapie.
„Ich glaube, es ist verlockend, wenn das einzige Werkzeug, das man hat, ein Hammer ist, alles zu behandeln, als ob es ein Nagel wäre“, schrieb bereits 1966 der US-Psychologe Abraham Maslow 81 und schuf damit das Gesetz der Instrumente (auch Maslows Hammer genannt 82 ).
Die Geschichte der Medizin ist voller Beispiele für dieses Prinzip. Denke an die universellen Aderlässe im Mittelalter oder den breiten Einsatz von Quecksilber damals. Oder auch an den völlig unkritischen Umgang mit Antibiotika in der Neuzeit. Und letztlich ist auch ein Teil der hohen Zahl an künstlichen Hüft- und Kniegelenken hierzulande darauf zurückzuführen.
Laut Gesundheitsbericht der OECD werden künstliche Hüftgelenke nur in der Schweiz noch häufiger eingesetzt als in Deutschland, in puncto Kniegelenkersatz steht das Land an dritter Stelle. Und die Altersstruktur der Bevölkerung erklärt nur einen Teil dieser Behandlungen. 83
Um mich dem Gesetz des Hammers zu entziehen, habe ich es mir zur Routine gemacht, zuerst das Problem in den Mittelpunkt zu stellen und erst dann nach Lösungen zu suchen. Das fängt mit der Kommunikation an.
Interessierst Du Dich für eine Knorpeltherapie, erfolgt die Vorbereitung unseres Gesprächs schon vor dem eigentlichen Termin. Meine Assistentin fragt telefonisch oder per E-Mail die Basisinformationen ab. Gibt es Befunde? Liegen Dir Röntgen- oder MRT-Bilder vor? Wie alt sind diese? Nimmst Du Medikamente ein?
Vorhandene Bilder auf CDs oder USB-Sticks können vorab über ein Portal im Internet einfach in unser System hochgeladen werden. Gibt es keine, planen wir die Röntgen- oder MRT-Untersuchung passend zum Termin. So vermeiden wir Wartezeit, Verzögerungen und erneute Anfahrten.
Triffst Du bei uns ein, wirst Du als erstes von der Assistentin befragt. Deine Schmerzen auf einer Skala von 0-10? Weitere Erkrankungen? Sport? Allergien? Bereits erfolgte Therapien?
Erst dann komme ich zum Gespräch dazu.
Auf Basis der Unterlagen kann ich weiter und genauer nachfragen und Dich in Ruhe untersuchen. Vielen Patienten fällt noch etwas ein, das sie vorher vergessen hatten, was kein Problem darstellt.
Wichtig für unser Vertrauensverhältnis ist, dass Du mir erzählst, was Dir wichtig ist, und dass Du nicht das Gefühl hast, unter Druck eine Entscheidung treffen zu müssen.
Je besser Du mir Deine Vorgeschichte, Medikamente, bisherigen Therapien und Deine Wünsche nennst, desto besser und individueller kann ich Dich beraten.
Aufgrund der Bandbreite der individuellen Beschwerden brauche ich konsequenterweise dann aber auch möglichst viele Werkzeuge.
Das führt dazu, dass ich nicht nur first-line in der gelenkerhaltenden Behandlung mit Stammzellen, ACP oder Hyaluronsäure oder bei arthroskopischen Eingriffen Verfahren anbiete, die viele Kollegen nicht machen, weil sie die Kasse nicht übernimmt. Sondern auch second-line bei den ergänzenden Verfahren. Eine Therapie sollte nach Möglichkeit zu den Vorstellungen und Wünschen der Patienten passen.
Bei einer Nadelphobie wirst Du Dich sicherlich nicht mit Akupunktur oder Dry Needling anfreunden können. Nimmst Du Blutverdünner, darf ich Dir keine Blutegel setzen. Hast Du einen Herzschrittmacher, kann ich Dir im schlechteren Fall eine Magnetfeldtherapie in Ergänzung anbieten.
Apropos: Neben dem Magnetfeld kommen bei uns in der Praxis auch noch die Stoßwelle, der Mikrostrom und der Laser zum Einsatz. Mutmaßlich am besten erforscht ist davon die Stoßwelle 84 .
Ursprünglich entwickelt wurde die Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) in den 1980er-Jahren in München Großhadern zur Zertrümmerung von Nieren- und Harnsteinen 85 . Ab 1989 erfolgte der Einsatz auch in der Orthopädie 86 .
Zunächst zur Anfrischung schlecht heilender Knochenbrüche (sogenannter Pseudarthrosen); bald darauf auch bei Sehnenansatzbeschwerden, Fersensporn oder Kalkschulter 87 . Dabei unterscheidet man generell zwei Methoden: die sogenannte radiale und die fokussierte Stoßwellentherapie.
Während die radiale Stoßwelle an einem mehr oder weniger kleinen Brennpunkt auf den Körper übertragen wird und sich von dort ausbreitet, werden bei der fokussierten Stoßwellentherapie kreisförmig Impulse abgegeben. Analog zum Brennglaseffekt überlagern sich die Wellen dann in der Tiefe des Gewebes und entfalten im Brennpunkt eine hormesisstimulierende Wirkung.
Aufgrund der guten Erreichbarkeit der Gelenke können bei Arthrose beide Methoden akute und chronische Beschwerden lindern. Zielregion ist weniger der Knorpel, als vielmehr der nachfolgende Knochen und das gelenknahe Bänder- und Fasziengewebe.
Insbesondere wenn wir es mit einem Knochenmarködem zu tun haben, ist bei uns in der Praxis die Stoßwelle ein etabliertes Verfahren, um die Knochenstruktur positiv zu beeinflussen – ähnlich der Therapie mit Vitamin D oder Vitamin K.
Zum anderen hilft die Stoßwelle – analog zur Triggerpunktbehandlung zum Lösen von Verklebungen – bei Schmerzen des umliegenden Sehnen-Band-Kapselapparats. Ganz wichtig ist allerdings die wiederholte Anwendung.
Dabei muss es nicht gleich die fokussierte Stoßwelle mit Therapiekosten von etwa 200 Euro pro Anwendung sein. Du kannst auch erstmal die günstigere, radiale Stoßwelle ausprobieren.
Letzteres Verfahren liegt bei 30 bis 60 Euro – und wird häufig von meinen orthopädischen, sportmedizinischen Kollegen in Deiner Nähe angeboten.
Laut Gesetz dürfen Physiotherapeuten die radiale Stoßwelle nur bedingt einsetzen. Im Gegensatz dazu genießen Heilpraktiker Therapiefreiheit. Wegen der geringen Qualitätssicherung und weil uns die ärztliche Standesordnung die Zusammenarbeit untersagt, kann ich hier keine Empfehlung aussprechen.
Last but not least drängen inzwischen diese Massage-Pistolen zur Selbstbehandlung auf den Markt. Vermutlich sind sie Dir vielleicht auch schon irgendwo und irgendwann angeboten worden. Seit ihrer Einführung auf der Fitness- und Bodybuilding Messe in Köln 2016 werden sie breit in vielen Qualitätsstufen vertrieben.
Dazu lass mich sagen: Wenn Du einen Plan hast, kannst Du damit sogar tatsächlich eine gewisse Linderung erzielen (und das sage ich als Arzt, der gerade 14.000 Euro für eines der besten radialen Stoßwellengeräte auf dem Mark ausgegeben hat). Aber wenn Du keine Ahnung hast von Anatomie und wie Du das Gerät steuerst, rate ich Dir von der Eigenanwendung ab.
Zuraten würde ich dagegen zum professionellen Einsatz der Stoßwelle, wenn auf dem Röntgenbild oder MRT ein Knorpelschaden in Verbindung mit einem Knochenmarködem erkennbar ist. Insbesondere am Knie setzte ich das Verfahren häufig mit dem Ziel der Anregung des Knochenstoffwechsels ein.
Zur besseren Verträglichkeit kombinieren wir den Einsatz gern mit einer Laserbehandlung, um die Schmerzschwelle der Patienten zu senken. Der Grund ist: Bei einer bestimmten Wellenlänge kann extrem gebündeltes, energiereiches Laserlicht einen ähnlich lindernden Effekt wie Ibuprofen oder Diclofenac-Tabletten entwickeln.
Der Laser hemmt die Prostaglandinsynthese im Gewebe. Dieser körpereigene Botenstoff spielt bei Entzündungen eine wichtige Rolle, wird aus Arachidonsäuren gebildet und sorgt für lokale Sensibiliserung, Durchblutung und Schwellung. Auf die tolle Möglichkeit, wie Du hier selbstregulierend über Deine Ernährung eingreifst, komme ich gleich.
Die photodynamische Hemmung wirkt dabei fast so gut wie nichtsteriodale Antirheumatika (NSAR). So kann ich bis zu 50 Prozent – bei einigen Patienten auch bis zu 100 Prozent – mehr Stoßwellendruck einsetzen.
Was Du wissen musst: Der Laser ändert natürlich nichts an der Arthrose. Zehn Minuten Laser und anschließend Stoßwelle sind bei uns eine fixe Kombination.
Deutlich länger als die Stoßwellentherapie wird die Magnetfeldtherapie in der Orthopädie eingesetzt. Trotzdem ist sie viel umstrittener als die Stoßwelle.
Als wir 2016 damit angefangen haben, habe ich erstmal drei der führenden Geräte am Markt getestet und meine Physiotherapeuten und medizinische Assistenten gebeten, für alle Magnetfeld“-Patienten eine Excel-Tabelle mit Namen, Erkrankung, Schmerzen vor Behandlung sowie Schmerzen nach der Behandlung zu führen.
Klarer Gewinner bei über 300 Anwendungen war ein Gerät, das die Beschwerden auf der visuellen Analogskala (VAS) von null bis zehn um durchschnittlich 2,7 Punkte gemindert hat.
Völlig ohne Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung der Kontraindikationen konnten wir so zum Beispiel Schmerzen von Grad Sieben auf Grad Vier verbessern. Aus einem starken Schmerz, der die Wahrnehmung dominiert; soziale Kontakte und die Ausführung von normalen Alltagsaktivitäten deutlich beeinträchtig und auch den Schlaf stört, wurden Schmerzen, die Aufmerksamkeit auf sich ziehen, aber für einige Zeit auch ignoriert werden können.
Dies ist ein Durchschnittswert, was bedeutet: Bei einigen Patienten hat das Magnetfeld kaum etwas gebracht. Dafür haben andere Patienten, die von Rückenbeschwerden mit Verschleiß der Facettengelenke betroffen waren, fantastisch von der Behandlung profitiert.
Tatsächlich habe ich den Eindruck, dass kleinere Gelenke wie Hände, Rücken und Füße besser ansprechen als Knie, Hüfte, Schulter. Es gibt aber noch weitere Effekte. Das begriff ich, als ich bei einem Mann die Arthrose am Großzeh mit Magnetfeld behandelte.
Zwei Wochen später rief mich der behandelnde Physiotherapeut an: „Für die Arthrose war das jetzt nicht der Hit, Markus. Aber wie Du weißt, hat der Patient seit über zwei Jahren einen Typ-II-Diabetes und eine nicht heilende Wunde am Fuß. Die ist seit heute zu“.
Wie also wirkt das Verfahren? Wenn Du mich fragst, beruht es auf Schmerzlinderung und allgemeiner Stimulation des Zellstoffwechsels im Applikationsgebiet. Mehr kann und will ich wegen der schlechten Studienlage nicht spekulieren.
Weil sich die Geräte stark unterscheiden, ist es ähnlich wie beim plättchenreichen Plasma (PRP/ACP): Da es keine einheitlichen Standards gibt, kann das Verfahren wissenschaftlich immer nur bezogen auf das verwendete Produkt beurteilt werden.
Wir kombinieren das Magnetfeld mit der Stammzelltherapie, weil wir es hierfür als sinnvoll erachten. Zusätzlich profitieren die Patienten häufig von einer schmerzlindernden Wirkung.
Das reicht mir, das Magnetfeld zu empfehlen – wohlwissend, dass ich in diesem Bereich mehr erfahrungsbasiert, denn anerkannt wissenschaftsbasiert, arbeite.
Vor diesem Hintergrund passt es gut, wenn wir jetzt gleich noch zum Mikrostrom kommen.
Bis vor ein paar Jahren habe ich das Verfahren selbst für eine Art Voodoo gehalten. Dann war ich in Frankfurt am Main auf einem größeren Sportmedizin-Symposium.
Nach meinem Vortrag zum Thema meines ersten Buches Return-to-Sport 88 habe ich mir die nachfolgenden Vorträge angehört. In einem davon ging es um Mikrostrom.
Der Referent erklärte uns, dass dabei mit EKG-Elektroden gearbeitet wird, an die verschiedene Kanäle angelegt werden. Die Behandlungsprotokolle arbeiten gewebespezifisch, also anders als bei der klassischen Strombehandlung.
So können unterschiedliche Beschwerdebilder gezielter behandelt werden. Da der Strom über lange Stecken fließt, kann er gezielt entlang der zuvor schon beschriebenen Bahnen, Faszien und Meridiane eingesetzt werden: Von der Hand bis zum Nacken. Vom Rücken bis zum Fuß.
Der Referent zeigte abschließend noch ein paar Behandlungsvideos. Ich dachte: Wenn das nur zur Hälfte wahr ist, sollte ich mir so ein Gerät kaufen.
Wie beim Magnetfeld habe ich dann drei Geräte von den Marktführern getestet. Wieder haben meine Mitarbeiter alles genau protokolliert. Jetzt haben wir zwei Mikrostromgeräte in der Praxis, die wir unter anderem bei Arthrose einsetzen.
Stell Dir vor: Du hast Kniebeschwerden, bist aber gleichzeitig vom Rücken bis zum Fuß verspannt. Das Magnetfeld kann ich auf Dein Knie halten; die Stammzellen kann ich in Dein Knie spritzen; die Stoßwelle kann ich an Dein Knie setzen.
Doch was ist mit dem ganzen Menschen, den ich sowohl von meiner sportmedizinischen Ausbildung, als auch von der Akupunktur im Kopf habe?
Mir fehlte bis dahin in der passiven Anwendung ein Verfahren ohne Nadeln, was den Körper über weite Strecken behandelt. Analog zum Gedanken von den Meridianen und der Faszien.
Der Akupunkteur in mir klebt den Mikrostrom über den Meridian. Der Chirotherapeut in mir klebt die Elektroden über den Verlauf der Faszien. Ich bin mir der unklaren, wissenschaftlichen Lage bewusst und sehe doch wieder ins selbe Tal.
Es gibt bestimmte Krankheitsbilder, die werden besser. Bewegungseinschränkungen bei Entzündungen zum Beispiel, Capsulitis Adhaesiva (Schultersteife oder Frozen Shoulder genannt). Ich würde gerne genauer wissen, warum das so ist. Es gibt da auch ganz viele Theorien, doch bewiesen ist nichts.
Natürlich wäre es mir recht, Du machst im Rahmen Deiner Arhrose erst eine Bewegungsanalyse, machst Deine Übungen und trainierst die Ketten, die Faszien, die Meridiane und bist dann beschwerdefrei.
Wenn Du aber noch ein bisschen Unterstüzung brauchst, weil bei Dir vielleicht eine Bewegungseinschränkung oder eine Narbe das Problem ist, habe ich erstaunlich gute Erfahrungen mit Mikrostrom gemacht. Deshalb biete ich es meinen Patienten auch als alternatives Verfahren an.
Kurz zusammengefasst – was ich meinen Freunden, meiner Familie und Dir rate:
"Jeder Erfolg startet mit der
Entscheidung, es zu versuchen."
„Es spielt keine Rolle wie langsam Du gehst, solange Du nicht stehen bleibst“
Konfuzius
Als Baby am Anfang des Lebens sind wir maximal beweglich. Aus der Rückenlage erobern wir die Welt bis zum sicheren Stand und Gang. Am Ende des Lebens wartet die Totenstarre – der Rigor mortis.
In den letzten 20 Jahren wurden immer wieder Studien publiziert, die einen Zusammenhang zwischen der individuellen Beweglichkeit eines Menschen und seiner Lebenserwartung herstellten. 89 90
So haben brasilianische Forscher einen Zusammenhang zwischen Mortalität und der Fähigkeit, sich freihändig vom Boden zu erheben, entdeckt. „Die Fitness von Muskeln und Skelett ist der beste Indikator für Sterblichkeit“, so Claudio Gil Araújo von der Klinik Clinimex in Rio de Janeiro.
Genau das ist Deine zwölfte Challenge. Du legst das Buch jetzt beiseite, stellst Dich für zehn Sekunden auf ein Bein. Danach führst Du die Übung auf der anderen Seite durch. Zum Einstieg lässt Du die Augen offen. Wenn das funktioniert, probiere es mit geschlossenen Augen.
Wiederhole die Übung alle halbe Stunde im Sitzen.
Wird sie zu langweilig, kannst Du den Einbeinstand auch mit der Bewegungsevolution abwechseln. Dazu stehst Du jeweils einmal aus der Bauch-, Rücken- und Seitenlage wieder auf. Letzteres sowohl aus der rechten als auch aus der linken Seitenlage.
Fühlst Du Dich besser, führe es fort, eigne es Dir an, mache es zu Deiner Gewohnheit. Am besten für immer. Warum?
60 Minuten pro Tag körperliche Aktivität mit mäßiger Intensität scheint das erhöhte Sterberisiko im Zusammenhang mit langem Sitzen komplett aufzuheben 91 . Dabei geht es nicht um 60 Minuten am Stück. Jede körperliche Aktivität zählt – so auch diese Aufsteh-Challenge.
Jede körperliche Aktivität walkt die Knorpelflächen durch, sorgt dafür, dass der Knorpel genährt und der Verschleiß des Gelenks reduziert wird.
Moderate, körperliche Aktivität sorgt dafür, dass die Muskulatur und die Bänder um das Gelenk gestärkt werden.
