När ska du sluta äta medicin egentligen?
(sagt till en kvinna med akut panikångest)
»Ingen som tar insulin behöver höra ’när ska du sluta behandlingen egentligen’«, säger Anders Gersel Pedersen. Men de flesta som medicinerar mot mental ohälsa får höra tjat hela tiden. »Är du inte klar med den här behandlingen ännu?« »Ska du verkligen äta fler piller?«
Människor som medicinerar mot mental ohälsa stigmatiseras lättare än människor som medicinerar mot kroppsliga sjukdomar. Men beror inte den rädslan på omsorg och oro för biverkningar? De flesta psykofarmaka har ju ganska ordentliga biverkningar.
»Ja, men biverkningarna utan medicinering är ofta gigantiska«, menar Pedersen. »Ingen mäter alla självmord eller dåligt levda liv. Där är toleransen hur stor som helst.«
Dessutom pekar han på att de sjuka får hjälp för sent. »Börjar man medicinera för sent visar undersökningar att man har svårare att bli hjälpt«, säger han.
Pedersen refererar till den stora amerikanska Star*D-studien, som rekommenderar att man påbörjar behandling mot depression tidigt i sjukdomscykeln. Den pekar också på att det är viktigt att man får tillräckligt höga doser av antidepressiva medel.
Martin Schalling menar att orsaken kan vara att en depression i sig medför små, små skador i nervsystemet. Om skadorna förblir obehandlade »fördjupas« de och blir svårare att reparera.
Nästa steg är också att pröva andra vetenskapliga principer. En väg är att ge medicinerna via depåer under huden, ungefär som man i dag ger insulin eller antabus. Patienter som är svårt sjuka och har svårt att komma ihåg att ta medicin varje dag, kan komma en gång i månaden och få en spruta i stället.
Ett annat stort problem när det gäller biverkningar har varit att de gamla medicinerna slår så trubbigt. Boom – det är som om en stor klubba slår till mot en hel mängd receptorer i hjärnan på en gång. Följden har blivit att de som medicinerar kan drabbas av darrningar, stelhet, ofrivilliga grimaser och en mängd andra obehagliga sidoeffekter.
Cancervården har jobbat sig fram mot mer förfinad kirurgi, medicinering och strålning, där man mer exakt behandlar just det sjuka området. Skulle man inte på samma sätt hitta mer precisa mediciner inom psykiatrin?
Det är på väg. Lundbeck har under åren byggt upp en detaljerad kunskap om hjärnans signalsubstanser, som nu bär frukt. »Vi har lärt mer i detalj om specifika receptorer och var de sitter i hjärnan«, säger Anders Gersel Pedersen. »Vi får ökad precision.«
Ett exempel är nya substanser som kan reglera dopamin i de främre delarna av hjärnan, men inte slår mot dopaminet i hjärnas bakre delar. Vilket skulle innebära att de ger samma effekt som neuroleptika, men har färre biverkningar.
Ett annat både intressant och märkligt spår sysselsätter just nu forskare världen över. Detta nya spår pekar på ledtrådar till sjukdomarna bortom signalsubstanserna.
Låt oss ta oss in i cellkärnan.
Våra gener ligger på långa band, som i sin tur är ihoprullade i DNA-skruvar eller kromosomer. Jag minns själv det svartvita fotot av en äldre herre med buskiga ögonbryn på väggen till genetiska institutionen på Lunds universitet. Albert Levan stod det under porträttet. Det var han som så sent som på 1950-talet upptäckte att människan har 46 kromosomer. Dessa 46 kromosomer gick att dela upp i 23 likformiga par.
I en vilande cell ligger kromosomerna och flyter, en och en, omkring i något som liknar en rörig gröt. I själva verket är det högtryck i fabriken. Genernas eviga kokbok översätts dagligen via flitiga budbärare till nya proteiner. Men när cellen ska dela sig rör sig ett magiskt trollspö över kromosomerna och kaka hittar maka. Kromosomerna radar upp sig som par längs mittlinjen, för att sedan dras mot cellens poler. En går norrut, och den andra söderut.
En kromosom ser ut som en sax. Två kortare armar, en mittpunkt, och två längre armar. Armarna kallas telomerer.
Länge trodde man att det mest fanns skräp längst ute på armarna. Men för några år sedan upptäcktes ett nytt enzym, telomeras, som visade sig vara ständigt aktivt med att bygga upp telomererna. »Det verkade vara en tidigare okänd dynamisk process därute«, menar Martin Schalling.
Det visade sig att längden på armarna hade betydelse, eftersom den avgjorde hur många gener som var aktiva. Hos äldre människor var armarna mystiskt kortare än hos yngre. Betyder det att receptboken har blivit kortare och att förmågan att tillverka nya proteiner – nytt liv – kommer att avta?
»Längden på kromosomerna kan kopplas till olika sjukdomar. Men vi vet ännu inte varför det är så här«, säger Martin Schalling. »Kanske står telomerernas yttersta spetsar för något slags reservförmåga?«
Nu har forskningen visat att likartade förkortade armar förekommer vid depression. Telomererna tycks tappa sina ändar hos deprimerade, vilket man misstänker leder till lägre reservförmåga att producera nya proteiner. En spekulation – är det just denna cellens sparlåga vi ser när vi upplever att deprimerade går på sparlåga också i stort; de rör sig långsamt, talar långsamt och har sparsamma ansiktsuttryck?
Litium är ett enkelt salt, och som vi sett en vanlig behandling vid bipolär sjukdom – som ju både har maniska och depressiva faser. Forskarna har inte riktigt kunna förklara varför litium tycks stabilisera bipolär sjukdom.
Martin Schalling och hans team på Karolinska Institutet har nyligen kunnat visa att inne i cellerna hos de sjuka som får litiumbehandling, blir armarna på telomererna längre. Ju bättre effekt litiumbehandlingen hade på patienten, desto mer växte armarna. Det handlar alltså om banbrytande forskning som visar att det finns en koppling mellan upplevd psykisk effekt och en rent synlig biologisk effekt av ett läkemedel.
»Det här var helt oväntat. Vi blev förvånade«, berättar Martin Schalling. »Det pekar på en biologi bakom de psykiska sjukdomarna som ligger bortom signalsubstanserna.«
Ytterligare ledtrådar kommer via stora genstudier. Man jämför gener hos sjuka individer med gener hos en frisk kontrollgrupp. »Vänder vi upp och ner på de annorlunda generna hos de sjuka, så pekar dessa gener inte specifikt mot signalsubstanserna«, säger Martin Schalling. »Vi måste vidga vårt sökfält om vi ska lösa gåtan bakom psykiska sjukdomar.«
Vidga sökfältet? Vart? Genstudierna ger nya ledtrådar, in mot ett annat, helt oväntat system i kroppen.
Nämligen immunförsvaret.
Över hela världen har nu forskare börjat titta på kopplingen mellan inflammation och psykisk sjukdom, också på läkemedelsbolaget Lundbeck. Att koppla ihop psyket med immunförsvaret innebär ett nytt behandlingsspår som många menar är revolutionerande. Både när det gäller möjligheterna att förstå men också bota psykisk ohälsa.
För att förstå hur man börjat leta efter orsakerna i just immunförsvaret får vi backa bandet.
De senaste trettio åren har en rad medicinska upptäckter kommit som visar hur tidigare oförklarliga sjukdomar kan kopplas till bakterier och immunologi. Det handlar ofta om mystiska och oförklarliga sjukdomar, som man tidigare sa berodde på »dåliga nerver«.
Förr i världen förklarade man att magont, magkatarr eller magsår berodde på stress eller felaktig diet. Folk fick rådet att äta kokt torsk, ligga på soffan och ha en varm filt på magen. Men i början av 1980-talet hittade de australiensiska forskarna Barry Marshall och Robin Warren en bakterie, Helicobacter pylori, som man misstänkte var skurken. Forskarkollegerna var skeptiska. Ingen bakterie kan överleva i magen, sa man. Magen är alldeles för sur för att bakterier ska kunna trivas.
Men Barry Marshall var beredd att utmana sina kolleger och ta en högst personlig risk. Inför deras ögon blandade han en cocktail gjord på vatten och bakteriesörja – och svepte den. Efter några dagar blev han svårt sjuk. Han fick våldsamma kräkningar och magsmärtor. När man skickade ner en sond för att undersöka hur det såg ut inne i hans mage, med hjälp av så kallad gastroskopi, kunde man se att hans magsäck hade blivit inflammerad. Slemhinnorna var röda och ömma. Man hittade inflammationsmarkörer i hans blod. Bakterien hade helt enkelt borrat ner sig i magsäckens slemhinna och ställde till problem genom att släppa ut försurande ämnen som irriterade magen. Upptäckten har revolutionerat behandlingen av magsår.
Numera botar man magsår med antibiotika och Losec eller Losec-kopior. Marshall och Warren belönades med världens främsta vetenskapliga pris. År 2005 fick de komma till Stockholm och ta emot Nobelpriset i medicin ur kungens hand.
Nyligen hittade brittiska forskare en liknande bakterie, men nu i en annan kroppsdel där sjukdom också har kopplats till stress och psykisk ohälsa.
Länge förklarade man ryggont med att det hela var en logisk följd av evolutionen. När människan reste sig från apstadiets knoggående till att stå på två ben, fick hon händerna fria för att jaga och samla, och bära sin avkomma. Samtidigt blev påfrestningen stor i nedre delen av ryggen, som ju bär upp och balanserar överkroppen. Gravitationen pressar ryggkotorna mot varandra och de slits ut. Diskarna mellan kotorna ligger som ett slags stötdämpare, men de går med tiden sönder eller hamnar fel. Dessa mekaniska fel kunde förvärras, trodde läkarna, hos människor som var »hysteriska eller hade hypokondri« som en läkare skrev i Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Men för tio år sedan gjorde mikrobiologen Tom Elliott en förvånande upptäckt. Han hade tagit blodprov på 140 patienter med kroniskt ryggont. Av patienterna visade sig hälften ha inflammationsmarkörer i blodet. Det tog honom sju år att kunna odla fram en tillräckligt stor bakteriekultur för att förstå vilken bakterie det handlade om. Bakterien visade sig vara en Priopionibacterium acnes, tidigare mest känd för att ge akne.
Bakterien bor naturligt på huden, kring våra hårrötter och i munhålan. På något vis tar den sig in i kroppen – kanske genom att folk »klämde finnar«, spekulerade Elliott. Bakterien reser via blodet, och fastnar vid nedre ryggraden. Väl inborrad tillverkar bakterien en syra som fräter sönder skelettet.
Nyligen har danska forskare visat att patienter med kroniskt ont i ryggen kan behandlas med antibiotika och bli dramatiskt bättre. Från att ha lidit av kronisk smärta i genomsnitt sexton timmar per dygn, minskade smärtan till två timmar per dygn.
På samma sätt som magkatarr och ryggont kopplas till bakteriella infektioner och kroppens försvarsreaktion, inflammation, börjar forskarna nu fundera över en mängd andra sjukdomar vars förklaringsmodeller ännu ligger dolda. Varför blir man hjärtsjuk? Får diabetes? Parkinsons sjukdom eller MS? Kan dessa sjukdomar förklaras med bakterier, virus eller andra immunologiska mekanismer?
Inom psykiatrin finns samma misstankar. Kanske skulle en del av förklaringen kunna hämtas i gränslandet mellan hjärna, immunförsvar och beteende. Ett nytt forskningsområde växer fram, med ett långt namn. Psykoneuro-immunologi.
För några år sedan lyckades den amerikanske forskaren Robert Dantzer visa att inflammation i kroppen påverkade hjärnans signalsubstanser serotonin, dopamin och noradrenalin. Stress påverkar i sin tur systemet. Det kom fler upptäckter. Patienter med kroppsliga sjukdomar, som cancer eller leverinfektioner, fick mediciner som påverkade immunförsvaret. De fick svåra psykiatriska biverkningar.
Området kittlar forskarna. Vi står inför en kunskapsrevolution och Sverige har flera ledande forskargrupper. Vid Lunds universitet tittar Lena Brundin och hennes grupp på kopplingen mellan depression och inflammation. Forskargruppen har studerat ryggmärgsvätska från deprimerade patienter som har försökt begå självmord, och konstaterat att de har förhöjda nivåer av inflammatoriska ämnen. De högsta nivåerna fanns hos de människor som gjorde de mest våldsamma självmordsförsöken, som att försöka skjuta eller hänga sig.
Men vad kommer först? Depression eller inflammation? När forskarna vill förstå detta är djurmodeller viktiga. Försök på råttor visar följande: om man injicerar inflammatoriska ämnen i råttor, börjar de bete sig som »deprimerade råttor«. En deprimerad råtta rör sig långsamt och äter mindre än vanligt. Det verkar alltså som om inflammation ger upphov till depression, snarare än tvärtom.
Ökad risk för självmord är den yttersta och mest fasansfulla konsekvensen av att människor drabbas av psykisk ohälsa. En stor svårighet när det gäller självmord, är att upptäcka självmordskandidaterna i tid.
Märkligt nog kan människor som tar livet av sig både vara fyllda av djupaste depression och ångest, men ändå vara handlingskraftiga nog att verkställa sin egen hädanfärd. Många som tar livet av sig lyckas helt dölja planerna för sina närstående, som lämnas kvar resten av sina liv med skuld, ångest och frågetecken. »Varför förstod jag inget?« eller »Jag kunde ha förhindrat detta om jag bara visste vad som var på gång« kan bli tankar som mal i åratal i de anhörigas sinnen.
Hittills har det förebyggande arbetet mest bedrivits i samtalsform, där psykiatrikerna försöker vara uppmärksamma på dödsönskan och dödsavsikt. Men många patienter som inte orkar leva längre, förmår med stor intelligens hålla fasaden uppe. Forskarna har letat efter markörer som ska kunna ta diagnostiken bortom alla ord.
Den uppseendeväckande upptäckten i Lund skulle kunna ge oss ett mer objektivt verktyg. Genom att mäta inflammatoriska markörer i blodet får man en termometer in i hjärnan, och en snabb bild av hur hjärnkemin ser ut just nu.
Det kan bli ett verktyg för att upptäcka riskfallen i tid, och sätta in medicinsk behandling och större terapeutiskt stöd. Det kan också ge stöd till dem som behandlar de sjuka inom vården, till de sjuka själva och till deras närstående när det gäller att ta ställning till behovet av psykiatrisk sjukhusvård och självmordsvak dygnet runt. Tänk om vi kunde ha en nollvision för självmord – precis som vi har en nollvision för antalet döda i trafiken!
Nästa steg är att börja förebygga genom att medicinera deprimerade och svårt självmordsbenägna patienter med antiinflammatoriska medel.
Vid Sahlgrenska sjukhuset disputerade Petra Suchankova Karlsson på sambandet mellan gener kopplade till inflammation och psykisk sjukdom. Vid Karolinska Institutet har man hittat kopplingar mellan virusinfektioner och utbrott av schizofreni.
Vad beror sambandet på? Hur ser det ut inne i cellerna?
Det finns flera intressanta substanser att titta på.
Immunförsvaret kan inte alltid gå på full gas. Men när kroppen attackeras utifrån och attacken upptäcks av immunförsvarets spejare, mobiliseras substanser som tycks vara nyckelspelare. De kallas cytokiner. Vid en infektion exploderar mängden cytokiner i en så kallad cytokinstorm. Den har som uppgift att vara informationsbärare och att snabbt berätta för immunförsvaret att nu är det dags att gå från sömnigt vardagsläge till akutinsats! Deras stirriga alarmsystem hjälper till att kicka igång produktion och förädling av kroppens försvarssystem, B- och T-lymfocyterna.
Robert Dantzer och hans team var pionjärerna som såg hur cytokinerna inte bara triggade igång immunförsvaret ute i kroppen, vid det attackerade området, utan också såg till att informationen spreds vidare. Cytokinerna i kroppen kommunicerar nämligen också med hjärnan. Man misstänker att kommunikationen sker via gliaceller i hjärnan. Dessa gliaceller är fettrika och ligger som en skyddande kudde runt nervcellerna.
Hypotesen är att gliacellerna påverkas av cytokinstormen ute i kroppen, men att det också finns en medfödd komponent. Vissa av oss har kanske känsligare gliaceller än andra, eller gliaceller som lättare reagerar på stress. Men gliaceller på glid kan förändras, de kan börja frisätta en mängd inflammatoriska ämnen som i sin tur påverkar nivån av serotonin och dopamin.
Fler ledtrådar.
Man kan se att en människa som får extra cytokiner upplever sämre mental hälsa. Man kan också mäta att deprimerade människor har förhöjd aktivitet i immunförsvaret, med en ökad mängd cytokiner.
Cytokiner reagerar på all möjlig stress. Den som sover för lite, får mer cytokiner i blodet, det har forskare på Karolinska Institutet visat. Dessa små budbärare tycks alltså skapa en allmän känsla av olust. Det finns till och med spekulationer om att cytokiner också ligger bakom andra mystiska folksjukdomar, som den odefinierade »bränn-sveda-värk«-problematiken som ofta drabbar kvinnor och som har döpts till fibromyalgi.
Tidigare diskuterade vi svårigheterna för forskarna att verkligen kunna se spåren av psykiatrisk ohälsa. Men nu kommer nya ledtrådar.
Vid inflammation påverkas också andra ämnen utanför själva immunförsvaret, och det ger mätbara förändringar som exempelvis blir synliga när det gäller mängden av den nu »heta« kynurensyran.
På Karolinska Institutet har Sophie Erhard och hennes grupp gjort ett banbrytande detektivarbete, som visar att människor som drabbas av schizofreni har mer kynurensyra i hjärnan än friska försökspersoner. Man har senare också lyckats upptäcka sambandet mellan å ena sidan ökad mängd kynurensyra, till å andra sidan precis sådan sprakande överaktivitet hos dopaminet i mellanhjärnan som man tror ger upphov till de hallucinationer och vanföreställningar som plågar den psykotiske.
Kynurensyra bildas som en biprodukt när kroppen skapar lugn och ro-substansen serotonin av proteinet tryptofan. Forskningen har nu lyckats visa att inflammation i sig ökar mängden kynurensyra. Forskarna lägger nu ihop pusslet. Alltså:
1. Inflammation ökar mängden kynurensyra.
2. Ämnet i sig är kopplat till de svåra symtom som människor med schizofreni upplever.
3. Ämnet finns i förhöjda doser i hjärnan hos människor med sjukdomen.
»Det är första gången man har visat att inflammation ökar risken för psykos«, säger Martin Schalling.
Ytterligare ledtrådar finns hos andra patienter som har en kronisk inflammation, exempelvis kronisk njursjukdom. Njurarna är ju en del av kroppens reningssystem. Om njurarna fallerar, anrikas en mängd gifter i blodet. Det leder till en ständig låggradig inflammation hos patienterna.
Martin Schalling och hans team driver forskningsprojekt kring just njursjuka patienter. Njursjukdomar, liksom andra sjukdomar med kronisk inflammation som bieffekt, leder bland annat till ökad grad av ätstörningar och ökad risk för depression. Vi har tidigare sett att inflammation i ätcentrum är vanligt hos möss med anorexi. Kanske sker något liknande hos människan?
Här är alltså läkekonsten för första gången på väldigt länge något helt nytt på spåren inom psykiatrin.
Funderingar:
Tänk om psykisk sjukdom egentligen har samband med en överreaktion hos immunförsvaret?
Tänk om stress-sårbarhetsmodellen egentligen handlar om att vissa av oss ärver ett mer aggressivt immunförsvar som reagerar lätt på yttre stress? Som sedan spiller över i påverkan på hjärnan och därmed tanke och känsloliv? Eller om den genetiska sårbarheten sitter i gliacellernas känslighet? Tanken svindlar. Psykisk sjukdom kanske är en immunologisk sjukdom?
Kopplingen mellan immunologi och psykiatri är en hoppfull och fascinerande början på nya behandlingar och ny bot.
»Ja, då försvinner i alla fall tabut«, säger Sten Levander lakoniskt.