Det var eftermiddag i Maputo när vi landade på den modesta flygplatsen. Jag såg palmer. Varm luft slog emot oss och ljus cement reflekterade solljuset när vi steg ur planet med våra exalterade barn. Vi hade läst Loranga, Masarin och Dartanjang under resan, sedan hade barnen sovit. Nu var de i toppform och bar sina axelremsväskor som min mamma sytt. De ville hålla sina egna pass när vi klev in i ankomsthallen.
På flygplanet, som var prytt med den portugisiska texten: »Vi bär inte endast passagerare, vi bär också solidaritet«, var hälften biståndsarbetare. Mängder med människor strömmade till Moçambique för att jobba. Vi kallade oss själva pompöst för »solidaritetsarbetare«.
Om det inte varit för den smittande lyckan från barnen skulle jag förmodligen ha blivit överväldigad av sentimentala känslor. Tolv år tidigare hade jag lovat den första ledaren för den moçambikiska självständighetsrörelsen att jag skulle komma och arbeta som läkare i hans land. För ett år sedan hade testikelcancer hindrat mig från att hålla det löftet. Men barnen gav mig ingen tid för begrundande.
Passkontrollanten tittade på våra pass, sedan på tvåårskontrakten som hälsoministeriet utfärdat och välkomnade oss med ett varmt leende. Agneta och jag visste att vi skulle jobba som barnmorska och läkare, men vi hade ingen aning om i vilken del av landet vi skulle bli placerade. Vi hade gått med på att placeras ut där vi bäst behövdes.
Så medan vi hämtade väskorna var den stora frågan i våra huvuden: var kommer vi att hamna? Ninni Uhrus, den lokala samordnaren från vår svenska organisation, mötte oss på flygplatsen. Hon hade en perfekt ankomstplan. Hon körde oss direkt till den enda fungerande glassbaren i Maputo. Att slicka på en glass i skuggan av ett parasoll blev en bra första erfarenhet i Afrika för barnen. Och det gav mig och Agneta tid att ställa våra frågor.
Under de kommande dagarna skulle vi bo hos ett norskt par som hade barn i Annas och Olas ålder, och dessutom en trädgård.
Redan nästa dag skulle vi infinna oss hos hälsoministeriet för att diskutera vår placering. Ministeriet placerade aldrig ut utlänningar innan de träffat dem för att höra vad varje familj och person ville. »De beter sig inte som byråkrater«, hade Ninni sagt.
Vi togs emot av en charmerande HR-ansvarig som delade kontor med många andra på hälsoministeriet. Det var en välfungerande byggnad med bruna dörrar som hade ordentliga skyltar.
Kvinnan hade uppenbarligen läst våra papper noggrant för hon undrade genast om jag verkligen kände mig frisk nog att jobba efter cancerbehandlingen. Hon frågade upprepade gånger om våra barn var glada att komma till Moçambique. Hon noterade att vi gärna ville bo i Beira där vi hade svenska vänner. Och nästan lika viktigt: Beira, som var den näst största staden, hade en underbar strand. Vi visste att hårt arbete väntade, även om vi inte hade en aning om hur hårt det skulle bli. Men det viktigaste för oss var att hitta en plats som var bra för hela familjen.
Några dagar senare var vi tillbaka, nu för ett möte med en ännu högre chef. Han gick rakt på sak – tyvärr fanns det inget behov av oss nära Beira för tillfället. Han ville att vi skulle börja så snart som möjligt i Nampulaprovinsen i norr, i Nacala som är landets fjärde största stad och den viktigaste hamnstaden. Staden och området runtom var i skriande behov av läkare och barnmorskor. Senare förstod jag att ministeriets plan hela tiden hade varit att få oss till Nacala, men de var tvungna att möta oss för en personbedömning, för att se om vi skulle palla trycket. Jag betraktades fortfarande som en ganska oerfaren läkare.
Jag skulle jobba tillsammans med en lokal läkare, Ana Edite, en av de få nyutexaminerade moçambikiska läkarna i landet. På det viset skulle jag bara vara i tjänst varannan kväll, vilket jag insåg var en stor fördel. När vi frågade om boende fick vi veta att detta skulle tas om hand av de lokala myndigheterna. När vi kom till sista frågan – om det fanns en strand – utbrast HR-chefen i ett gapskratt. Han lutade sig över bordet och sa:
»Ni kommer inte bli besvikna, den är till och med bättre än i Beira.«
Han visade sig ha rätt. Stranden skulle bli vår glädjefyllda tillflyktsort de kommande två åren.
Innan vi lämnade byggnaden fick vi vår »Guía de marcha«. Så var namnet på det dokument som vi behövde ge till Nacalas lokala myndigheter. Militärterminologin var som mycket annat en kvarleva från kolonialtiden, men också en spegling av spänningarna mellan det nyligen självständiga Moçambique, grannen Sydafrikas apartheidregim och Rhodesia som styrdes av den vita minoriteten under Ian Smith. Det var krig och väpnade konflikter i dessa grannländer.
Nacala, Moçambique, 1980.
När vi fick dokumenten fick vi veta att vi ersatte en ung italiensk läkare som hade bett om att bli förflyttad efter bara en veckas jobb i Nacala. Det oroade oss, men vi försäkrades att det bara var för att han haft en »naiv och romantisk« bild av Afrika. Han ville leva och arbeta i det »riktiga« Afrika. Vi förstod att man i Nacala förnärmats av påståendet att städer inte skulle vara det riktiga Afrika.
Ett år senare träffade jag den unge italienske läkaren och han erkände att han varit lite naiv vid sin ankomst. Men jag förstod också att hans omedelbara begäran om att bli förflyttad till stor del berodde på chocken över den exceptionellt stora arbetsbördan för var och en av läkarna. Det handlade om en stad med större befolkning än Gävle (cirka 85 000), och en relativt tätbefolkad omgivning med mer än 300 000 invånare, men där fanns bara ett sjukhus med ett femtiotal sängar. Några månader senare skulle jag vara den enda läkaren i detta gigantiska distrikt.
Men detta låg ännu i framtiden när vi körde in mot staden och möttes av kåkstäder av lerhus med grästak, en bebyggelse som förtätades ju närmare centrum vi kom.
Längs med vägen stod cashewträd och palmer. Mellan dem gick stigar in i kåkstäderna.
Från högplatån anade vi havet och snart dök den så kallade cementstaden upp på höger sida, den rikare delen som hade tre- till fyravåningshus och villor i cement från stadens egen cementfabrik. Längre ner i backen öppnade sig plötsligt havsviken. Där fanns fotbollsplanen och sjukhuset. På andra sidan låg skogsklädda berg.
Det var en stad som hade apotek och post, men nästan obefintlig sjukvård och knappt några gamla hus alls eftersom staden inte funnits 15 år tidigare. Ingen av de vuxna var födda i stan.
Vi tilldelades ett mysigt enplanshus i cement, som behövde mindre renoveringar. Det behövde målas, och eftersom samhället var centralplanerat fick man inte välja färg utan det fanns en enda – vårt hus blev ljusblått inuti.
Vårt bostadsområde hade byggts för den portugisiska delen av befolkningen under åren före självständigheten. På vägen från vårt hus till sjukhuset passerade man långa rader av affärer som sålde verktyg, ett kokosnötsstånd och en färghandel som knappt hade några varor.
Min kollega Ana sa mycket bestämt att jag skulle bli hämtad med bil klockan tio i åtta varje morgon för att bli körd till jobbet. Första dagen var bilen nästan en timme sen, så jag sa att jag kunde gå till fots framöver – något som möttes av protester från sjukhusets anställda. Men jag insisterade och var exalterad nästa morgon när jag lämnade huset. Här gick jag till mitt jobb och det fanns så mycket att se på vägen.
Redan vid grinden hälsade förbipasserande trevligt på mig. När jag svängt runt det första hörnet märkte jag genast att de flesta fotgängare i alla åldrar stannade när de såg mig. Och det var mycket folk i rörelse. De stirrade intensivt på mig och när jag gick förbi dem hälsade de artigt. Detta pågick hela vägen till sjukhuset och upprepades på kvällen när jag gick hem. Jag kände mig obekväm med all uppmärksamhet, men jag tänkte att det skulle lägga sig snart. Men det fortsatte och efter några dagar frågade jag barnmorskan Rosa vad som var fel på mig. Hon hade redan efter bara några dagar blivit min närmaste vän i personalen. Hon var äldre än de andra, självsäker och erfaren. Hon skrattade åt min fråga.
»Du är en vit man och du går till fots. Ana sa ju åt dig att vänta på bilen på morgonen.«
Jag trodde att hon överdrev och tänkte att folk skulle vänja sig vid att se mig promenera till jobbet.
Den första veckan fortsatte jag att gå, men fick en ny idé i samband med att den enorma trälådan från Sverige anlände strax före helgen. Vi hade skickat den med båtfrakt till Maputo långt innan vi lämnat Sverige och nu skickade Ninni den vidare upp till Nacala. Den var full av användbara saker som vi rekommenderats att ta med. Det var som julafton i familjen när vi öppnade lådan.
Vi ägnade söndagen åt att packa upp skatterna i vårt nya hem. Barnen blev överlyckliga att få sitt lego. Agneta packade upp kläderna och jag började sätta ihop två cyklar som jag hade monterat itu så långt jag kunnat. Vi visste att vi med våra löner inte skulle kunna köpa en bil och jag hade tänkt att vi skulle bli mer accepterade i grannskapet om vi cyklade eftersom vi då inte framstod som rikare än alla andra. Några få moçambikier hade bilar, men de var verkligen få. Vi brukade cykla också hemma i Sverige. Vi hade en bil där, men använde mest cyklarna. Därför fick jag en stark hemkänsla när jag satte ihop cyklarna och de fungerade fint när jag testade dem i trädgården. En lycklig familj gick till sängs efter första helgen i sitt nya hus.
Måndag morgon var jag sen till jobbet. Men nu hade jag en cykel och sträckan skulle gå snabbare. När jag svängde ut genom grinden i hög fart kände jag mig hemma. Min familj har ett hus och jag cyklar till jobbet. Men det tog några sekunder att förstå att det kraftfulla ljud jag hörde bakom mig inte var en lastbil med en trasig ljuddämpare – det var skratt. Jag var tvungen att vända mig om och titta. Människorna på gatan som tidigare hade hälsat artigt på mig gapskrattade nu och pekade på mig, och när jag fortsatte framåt mot mitt jobb ropade de som var bakom till de som var längre fram. Jag såg vuxna kvinnor ramla till marken i ryckningar och skratta.
Trälådan från Sverige, 1980.
Detta fortsatte när jag kom ut på huvudgatan. Jag var vid det laget mycket generad, för jag kunde inte förstå vad som var så roligt. Jag hade kollat gylfen och jag hade ingenting i håret eller i ansiktet som såg lustigt ut. Jag måste ha rodnat, och min enda reaktion var att cykla snabbare, vilket tydligen var ännu roligare. Väl inne på sjukhusgården stod patienter och köade. Också de föll till marken med sina släktingar och skrattade så högt att sjukhuspersonalen rusade ut innan jag hann av min cykel.
Dessbättre var Rosa en av dem som kom ut. Hon skrattade inte utan såg bara allvarligt på mig. Vi gick in i akutrummet där vi kunde prata ostört. Jag var förvirrad, överväldigad av en känsla någonstans mellan skratt och gråt.
»Varför skrattar alla åt mig?« nästan skrek jag till Rosa.
»Varför tog du cykeln till sjukhuset?« frågade hon.
»För det är så jag åker till jobbet hemma i Sverige.«
»Men nu jobbar du i Nacala och folk här har aldrig sett en vuxen vit man som tar cykeln till jobbet. Ingen av oss i personalen tar cykeln till jobbet. Portugiserna gav cyklar till barnen, och jo, det fanns en portugisisk man som bodde i Uptown som brukade cykla när han var full.«
»Men det är så praktiskt för mig att cykla till jobbet, och jag är inte portugisisk och Moçambique är självständigt nu.«
Jag blev nästan arg, men Rosa tog mig i armen och svarade:
»Nej, det är inte praktiskt. Du skämmer ut dig och sedan kommer du inte att fungera som läkare. Jag ber Ahmed, städaren, att ta hem din cykel. Använd den med barnen, men cykla aldrig mer till sjukhuset. Nog med prat, jag har en kvinna i förlossningsrummet sedan i morse. Hon födde barnet hemma, det dog och nu är hon sjuk. Hon har stelkramp.«
***
Stelkramp är en hemsk sjukdom. Jag behövde övertyga alla kvinnor att vaccinera sig under graviditeten och för att lyckas med det kunde jag inte vara stadens clown. Jag var tvungen att välja. För att med trovärdighet kunna introducera nya sätt att skydda befolkningen uteslöt jag cyklande. Och det fortsatte på det sättet. Jag var tvungen att fråga mig själv, vad var viktigt att ändra och vad var lätt att ändra?
För att lugna mig själv under veckorna skrev jag ner allt som behövde förändras i en liten skrivbok som jag bar i fickan. På helgen såg jag över listan och först strök jag allt som inte var viktigt. Sedan gick jag igenom listan igen och strök alla saker som inte var lätta. Den veckan stod ökat antal stelkrampsvaccinationer kvar som väldigt viktigt och det borde vara lätt. Det var det. Ett år senare hade vi inga fler kvinnor och nyfödda som kom till sjukhuset med stelkramp, men jag kunde fortfarande inte cykla till jobbet. Det mantra som växte fram var: Förändra bara det som måste förändras först, resten får vänta.
En person som hjälpte mig att få ordning på mitt arbetssätt var min förste afrikanske vän. Han var också den förste som sa till mig att han ville att hans land Moçambique skulle bli som Europas länder, men att han visste att det skulle ta lång tid.
Han kom från en by på landsbygden och alla hans tre äldre syskon hade dött när de var nyfödda. När han föddes döpte hans mamma honom till Niheriwa. Det var ett preliminärt namn, en sorts tillfälligt namn som användes i den lokala kulturen på ett barn som man fruktade skulle dö, och betydde ungefär »graven är redo«.
Men Niheriwa överlevde, hans föräldrar arbetade hårt som småskaliga bönder och lyckades få in honom i skolan där han sedan fortsatte. Niheriwa behöll sitt smeknamn genom livet för att, som han sa, hedra sin mammas hårda arbete och för att påminna sig själv om att livet alltid är skört.
Niheriwa pratade tio språk flytande och var så duktig i skolan att han antogs till ett prästseminarium och skulle bli katolsk präst. Men därifrån rymde han när frihetskampen i Moçambique inleddes och gick till fots över till Tanzania. Han anmälde sig på självständighetsrörelsen FRELIMO:s kontor i Dar es-Salaam.
Vi fick först kontakt med varandra hösten 1967 när han svarade på ett brev som jag hade skickat till FRELIMO:s högkvarter för att be om information. Niheriwa var begåvad, och efter att ha jobbat några år på FRELIMO:s informationskontor fick han möjligheten att studera i Östtyskland. Vi hade sporadisk brevväxling och under sina studier kom han och hälsade på mig i Sverige. Flera år senare tog han examen från det tyska universitetet som en av de allra första moçambikiska gruvingenjörerna.
Slumpen gjorde att vi fördes samman igen. Det hade hunnit bli 1979, jag och familjen stod i check-in-kön på Maputos flygplats och var mitt i flytten till Nacala. Plötsligt såg jag Niheriwa i kön bredvid mig. Vi kramade om varandra under glada tillrop.
»Men var ska ni bo?« frågade Niheriwa.
»I Nacala«, sa vi.
»Då kommer jag och hälsar på er!«
Niheriwa hade just återvänt till sitt hemland och skulle bli chef för en gruva i sin hemprovins. Gruvans import och export skulle ske via hamnstaden Nacala.
Under de följande åren kom han regelbundet och hälsade på oss. Niheriwa var stor och kraftig. Hans ansikte pendlade mellan djupt allvar och livligt skratt. Han var vänfast och lärde mig ett trick för att hindra ambulanschaufförerna från att sälja av de oanvända reservdelar som fanns i bilarna och ersätta dem med gamla överanvända delar. Men han guidade mig framförallt i den extremt svåra uppgiften att vara chef för personal i ett så fattigt land, där nästan ingen hade den professionella utbildning som krävdes för jobbet.
Han förklarade att jag inte skulle snacka så mycket utan oftast vara tyst, ställa frågor och låta folk prata, verkligen lyssna på dem och försöka förstå deras bekymmer.
När alla har fått prata ska man tänka en stund, vilket gör de anställda nervösa, och sedan säger man: jag har förstått vad ni vill, men så här kommer det att bli. Och sedan beskriver man hur det kommer bli. Enligt Niheriwa var det på det sättet man fick disciplin och blev accepterad som ledare. Ta inte upp missnöje på möten, bevara alltid lugnet inför andra, bråka aldrig på stående fot i en korridor.
Han blev min vän och en del av familjen, som en farbror till barnen.
En helg när Niheriwa kom till oss åkte vi till stranden. Nacala har en av de bästa djuphavshamnarna längs med östra Afrikas kust. En böjd halvö som skapar en djup bukt där till och med de största fartygen kan lägga till. Längre ut ligger några av Indiska oceanens mest underbara stränder. Det var dit vi var på väg.
När vi kom fram parkerade vi under ett pinjeträd vid sidan av vägen, steg ur bilen och såg ut över den hundratals meter långa soliga stranden framför oss. Niheriwa kom ut och ställde sig bredvid mig. Det var fler besökare än vanligt på stranden, ett tjugotal grupper.
»Vad synd att det är så många på stranden just idag. Vi måste snabbt hitta en plats där vi får vara ifred«, sa jag.
Niheriwa frös till, tog tag i min arm och bytte till sin allvarliga röst.
»Titta där! Vi kan tydligt se Nacala bara några kilometer bort, där finns över 80 000 invånare och hälften av dem är barn. Av alla dem kan jag bara se att ett fyrtiotal har tagit sig till stranden. Ett av tusen barn! Och du kallar det för många? När jag studerade i Tyskland åkte jag många gånger till stränderna vid Östersjön runt Rostock. De stränderna var alltid fulla med barn på helgerna. Tusentals barn lekte med vänner och familj, de hade jätteroligt.«
Han släppte till slut min arm, gick runt bilen och hjälpte våra barn att bära sina leksaker och simfötter ner till stranden. Jag tog mattan och parasollet, Agneta bar lunchkorgen. De glada barnen, deras föräldrar och den besökande farbrorn behövde bara gå en liten bit för att hitta en egen plats på vad jag nu såg var en tom strand.
Gång på gång under årens lopp har mina afrikanska kollegor förvånat mig med att påvisa hur min hjärna fortsätter att fungera som hos de flesta européer. Deras egna mål har varit desamma som Niheriwas.
Hur mycket vi än engagerar oss i kampen för ett Afrika fritt från misär, har vi hopplöst svårt att föreställa oss ett Afrika där folk lever som i Europa. Varför är det så svårt att acceptera att de flesta familjer i världen vill ha ett bra liv? De vill någon gång kunna åka på semester till ett land långt borta. Och de vill tillbringa lyckliga avslappnande dagar på stranden.
***
Sent en eftermiddag kom en äldre kvinna med brutet ben till sjukhuset, buren av sina två söner. Hon hade inte hunnit undan när ett träd fälldes i hennes by. Benpiporna stack ut genom skinnet och jag skulle behöva tvinga dem på plats. Risken för dödliga infektioner var stor och benen skulle bli svåra att få på rätt ledd igen, särskilt eftersom vi inte hade någon röntgen och bedövningsmedlet just tagit slut. Hon fick förklarat för sig att behandlingen därför skulle bli mycket smärtsam.
Jag tvättade såret noggrant. Två sjuksköterskor tog henne under armarna och drog kroppen i en riktning och den starkaste undersköterskan drog foten i motsatt riktning. Efter mycket besvär la jag benen så att frakturernas ytor stöttade varandra. Jag sydde såret och gipsade hela benet från ljumske till tå. Slutligen gjorde jag ett hål i gipset vid såret så att det kunde läggas om. Efter två timmars stark smärta skulle hon ligga i sängen i en vecka med antibiotikadropp och fick instruktioner om att inte stödja på benet. Jag gick hem den kvällen med en viss tillfredsställelse. Detta hade varit ortopedi som var över min förmåga.
Det första jag såg när jag kom tillbaka till sjukhuset följande morgon var den gamla kvinnan som stod i dörren och vinkade till mig. Jag rusade upp till henne.
»Du måste ligga i sängen«, sa jag upprört på portugisiska.
Men hon pratade bara det lokala språket makua, så jag förklarade med teckenspråk. Bredvid kvinnan stod en sjuksköterska som gråtande försökte få med henne tillbaka in till sjukhussängen. Sjuksköterskan fick översätta och förklara att kvinnan var på väg hem eftersom hennes höns kunde stjälas.
Framför sjukhuset i Nacala, 1980.
»Gipset är starkt nog att gå med«, sa hon och bankade det mot cementgolvet för att visa sin poäng.
När jag såg ner på hennes fot upptäckte jag att någonting var mycket fel. Den gipsade foten pekade inte framåt utan åt sidan.
I mitt bakhuvud kunde jag höra chefskirurgens röst som varnade mig under min praktik i Sverige. »Kolla knät och fotens position innan du lägger gips på ett brutet underben. En patient som har ont tenderar att vrida överdelen av benet inåt.« Jag hade gjort ett klassiskt misstag – foten pekade utåt. Så pinsamt.
Nyfikna patienter och släktingar hade bildat en ring runt oss och började fnissa när de också såg att foten pekade i fel riktning. Men jag bad sjuksköterskan att översätta när jag sa att jag var tvungen att ta bort gipset, vrida om benet och sedan gipsa igen. Genom att vrida min egen fot utåt illustrerade jag livligt hur kvinnan skulle halta runt resten av sitt liv om jag inte rättade till fotens position. Med min högerfot pekandes utåt snubblade jag runt ringen av fnissande betraktare. När jag sagt mitt log kvinnan och la sin hand på min arm.
»Men doktor, det du visar är precis så mycket som jag hoppas kunna göra. Jag kan då mata hönsen och se efter mina barnbarn. Jag är glad att jag överlevde och att jag får gå så där. Du har nya patienter att bota idag. Jag kom hit för att få piller av sjuksköterskan, och väntade bara på dig för att få tacka innan jag åker hem.«
Folk i ringen runt oss nickade och mumlade i medhåll när hon skakade min hand. De steg åt sidan så att kvinnan kunde halta över den sandiga planen framför sjukhusets entré. Vi var ett femtiotal personer som stirrade på spåren hon lämnade efter sig, de såg ut som spåret efter ett stort traktorhjul. Jag hörde senare att hon hade överlevt, men såg aldrig till henne på sjukhuset igen. Gipset hade fallit av efter en månad, och foten var illa vriden, men hönsen var fortfarande där och hon kunde mata dem så att hennes barnbarn då och då fick äta ägg.
Patienter, deras släktingar och sjukhuspersonalen lärde mig att stå ut med att jag inte kunde uppnå allt, och det svåraste för mig att förstå var att det var patienten som bestämde. Jag började långsamt inse att de allra fattigaste förvisso var vidskepliga, men att de i grunden var mycket kloka när de stod inför sina livs tuffaste beslut. Min mentor Ingegerd Rooth, som var missionsläkare hela sitt liv, sa till mig: »Försök aldrig någonsin göra någonting perfekt när du jobbar i extrem fattigdom, för då slösar du tid och resurser som skulle kunna användas bättre för någonting annat.« Det var samma läxa som damen med det brutna benet lärde mig.
Jag omsatte läxan i en ny arbetsmetod: fyrfältstabellen. Den blev till drygt en månad senare, en söndagskväll efter en underbar dag på stranden och efter att jag läst godnattsaga för barnen. Jag satte mig vid det tomma matbordet. Nu var det ganska svalt i vardagsrummet så fläkten behövdes inte. Jag tog fram den gångna veckans »stressa-ner-lista«. Den bestod av ord och korta meningar som med olika pennor antecknats i den lilla skrivboken jag bar i fickan – mitt sätt att lugna ner mig när jag stötte på något som absolut måste ändras eller förbättras i vård och organisation. Jag blev olidlig för min omgivning, och för mig själv, när jag i början ständigt försökte rätta till alla fel på plats och omgående. Lösningen blev att ha papper till hands i fickan och endast skriva upp det som var fel.
Nu var det söndagskväll och dags att gå igenom allt som skrivits upp för att välja ut det som skulle ändras. Först renskrev jag alla fel jag stött på, några var helt olösliga och fick slopas direkt. Men det andra sorterade jag ut på ett pappersark där jag ritat en stor fyrkant som jag delat vertikalt och horisontellt så att det blev fyra fält. Upptill skrev jag till vänster LÄTT och till höger SVÅRT. På vänstra sidan skrev jag upptill VIKTIGT och nedtill OVIKTIGT. Efter tjugo minuters grubbel fanns det fyra fel i den övre vänstra rutan, alltså LÄTT och VIKTIGT. Högst upp stod det »Separera omläggningen av rena och infekterade sår på öppenvårdsmottagningen.« Jag skulle med andra ord under måndagen prata med Papa Enrique, det äldsta och mycket vänliga sjukvårdsbiträdet som skötte alla såromläggningar.
Efter morgonronden gick jag över planen framför sjukhuset och steg in i Papa Enriques lilla rum mitt i den långa byggnaden för öppenvård. Det var nog det enda rummet i hela sjukhuset som inte luktade illa på något sätt. I övrigt präglades sjukhuset av en småunken lukt. Ibland var det patienterna som hade illaluktande sår och ruttna kroppsdelar. Vissa hade inte möjlighet att tvätta sina kläder som låg i en hög. Vissa gjorde på sig i lakanet. Anhöriga satt och hjälpte till med maten och spillde på golvet. Folk gick barfota eller med skor, men hela staden var sandig så sanden fanns överallt, också i sängarna. Det fanns ett konstant behov av städning, men resurserna räckte bara till att få det städat max en gång om dagen. Dessutom saknade vi ventilation och vissa dagar var kvävande heta. Och under regnperioderna var luftfuktigheten så hög att handdukarna inte torkade på torklinan. Trots det kämpade vi med att hålla stilen och bestämde oss för att ha nyplockade blommor i alla fönster.
Men hos Papa Enrique möttes man av en stark doft av rengöringsmedel när man öppnade dörren. På ena sidan av rummet satt ett tiotal patienter på en låg träbänk och väntade på sin tur. På den andra sidan satt en patient på ett högt bord med en fläckig ursprungligen vit galonduk på. Där stod Papa Enrique i full färd med att lägga bandage på en hand.
Han sträckte genast på sig och hälsade vänligt. När jag förklarade mitt ärende om en omorganisation som gjorde att han först skulle behandla alla rena sår och först därefter ta sig an de infekterade såg han mycket bekymrad ut. Han förstod inte vad jag menade med rena och infekterade sår och mina förklaringar hjälpte inte. Jag bad honom göra färdigt bandaget som han höll på med. Under tiden tittade jag på patienterna på bänken och valde ut två män med sår på underbenet. De fick sätta sig bredvid varandra på bänken. Den ene hade ett plågat ansiktsuttryck och en alldeles ny stor brännskada på underbenet. Han berättade att han stött till ett kärl med kokhett vatten på morgonen.
»Det här är ett helt rent sår. Det får absolut inte bli infekterat när du rengör och lägger på bandage«, förklarade jag för Papa Enrique.
Så vände jag mig till den andre patienten som även han hade ett sår på underbenet, men i övre kanten av det såret rann det ut var ur ett litet hål. Det var ett tragiskt fall av benröta, en infektion inne i underbenet där det hela tiden rann var ut genom en fistel. Jag frågade Papa Enrique om han såg skillnaderna mellan de stora brännblåsorna och det lilla hålet ur vilket det rann var.
Han tittade noggrant, och vred sedan huvudet mot mig och sa bekymrad:
»Jag kan inte se något hål.«
»Va, kan du inte se hålet som det rinner var ur?« nästan skrek jag.
Han svarade mycket tyst:
»Nej, jag ser inte så bra numera.«
Jag blev helt ställd, men kom sedan på att mina glasögon hade ganska kraftigt positiva linser, jag är översynt sedan barndomen. Jag satte mina glasögon på Papa Enrique, som kort tittade på de två benen, slog ut med armarna och nu var det hans tur att nästan skrika.
»Ja, nu ser jag! Där är det bara brännblåsor, men här rinner det var ur ett litet hål.«
Han tog av glasögonen, tittade igen, höll upp glasögonen mot mig och utbrast:
»Utan de här ser jag inte hålet.«
Efter lunch hade jag med mig mina reservglasögon. Papa Enrique tackade innerligt för denna gåva som var enormt betydelsefull för honom. Men jag avbröt hans artigheter.
»Titta på de här två papprena. Så här kommer jag att skriva på en lapp för alla patienter innan jag sänder dem hit för omläggning.«
Jag hade gjort det enkelt. På det ena pappret stod det: RENT SÅR. På det andra: SMUTSIGT SÅR. Jag gav de två pappren till Papa Enrique som tog emot dem, men återigen hade en bekymrad min.
»Det blir inte svårt«, tröstade jag och pekade på träbänken i det för tillfället tomma rummet medan jag förklarade att alla som hade rena sår fick komma in först och sitta på bänken här inne. De med smutsiga sår fick varje förmiddag vänta tills alla med rena sår var omlagda. Därefter skulle bänken här rengöras med starkt desinfektionsmedel.
Nu låg Papa Enriques panna i djupa veck och han var mycket generad när han svarade med låg röst:
»Jo, det är en sak till, doktorn. Jag kan inte läsa.«
Jag minns fortfarande den mentala falluckan som öppnade sig under mig. Jag vinglade bort och satte mig på den tomma träbänken, alltmedan det gamla sjukvårdsbiträdet såg allt mer förtvivlad ut och nästan verkade falla i gråt. Jag hade arbetat på sjukhuset i nära tre månader utan att begripa att nästan inget av sjukvårdsbiträdena kunde läsa. Med få undantag var de mycket arbetsamma och intresserade av att lära, men det skulle visa sig att ingen förbättring var lätt. Jag hade börjat den långa vandringen mot att förstå underutvecklingens komplexitet. När jag senare på eftermiddagen beklagade mig för Mama Rosa, snäste hon av mig.
»Jag trodde du hade begripit hur det var på kolonialtiden. För de flesta moçambikier fanns det ingen skola, de som lyckades lära sig läsa fick bättre jobb än att vara sjukvårdsbiträde. Men många går nu på alfabetiseringskurser på kvällar och helger. Om några år kommer alla anställda att vara läskunniga, till och med Papa Enrique, eftersom han nu har fått glasögon av dig. Det är många som inte kan lära sig läsa för att de inte har råd med glasögon«, sa hon.
***
Samma månad som Papa Enrique fick sina glasögon avslutade jag en arbetsdag med att lasta en mörkgrön Landroverjeep full med patienter. Det var den enda bilen vi hade i vården av 300 000 människor. Denna natt skulle föraren ta med akutsjuka patienter till provinssjukhuset i Nampula. Det var en 200 kilometer lång körning på en delvis asfalterad väg med många hål. Tyvärr regnade det mycket. Men bilen behövde åka så snart som möjligt, för patienterna led av akuta sjukdomar som jag inte kunde hantera i Nacala.
En av männen hade schizofreni. Han hade anlänt redan dagen innan, djupt psykotisk med allvarliga hallucinationer. Familjen hade blivit rädd, bundit honom och tagit med honom till sjukhuset. Jag gav honom tunga lugnande mediciner och han blev passiv, dåsig och nästan medvetslös. Han behövde föras till psykiatrikern som hade en liten avdelning i provinshuvudstaden. Jag höll honom dåsig medan vi väntade på de andra akutpatienterna, som dröjde. Jag kunde inte skicka bilen med bara en patient åt gången. Mannen fick stanna över natten.
Nästa dag hade en kvinna anlänt. Hon var i slutet av sin graviditet och blödde. Jag misstänkte att hon framför barnets huvud hade en lågt liggande moderkaka. Om inget kejsarsnitt gjordes skulle hon blöda till döds när sammandragningarna började. Jag lät också henne vänta några timmar för att se om någon ytterligare akutpatient skulle dyka upp eftersom jeepen rymde tre patienter. Sent den eftermiddagen kom en patient med ljumskbråck. En medelålders man som i tio år gått med ett bråck i sin vänstra ljumske. Nu hade tarmarna vridit sig runt varandra, något som skulle döda honom inom 12 till 24 timmar om han inte blev akut opererad. Nu var det dags för jeepen att åka.
Föraren hade kommit på att den dåsige mannen kunde sitta fram. Mannen med bråcket fick ligga på en bår i mitten, ovanpå sätena. Den gravida kvinnan kunde sitta bak och hennes släkting fick det sista baksätet. Släktingen lovade att hjälpa mannen med bukproblem när han kräktes.
Varför tog vi inte med en sjuksköterska istället för kvinnans släkting? Den enkla anledningen var att den gravida kvinnan vägrade åka till ett stort sjukhus i en stad hon aldrig varit i om inte en släkting fick följa med. Det var Mama Rosa som bestämde att släktingen skulle få följa med.
Med patienternas få tillhörigheter var bilen full. Jag kollade att föraren hade fyllt tanken och vår sjuksköterska gav den psykotiska patienten en extra dos. Vid solnedgången rullade vår enda sjukvårdsjeep ut på huvudgatan i riktning mot Nampula, tre timmar bort.
När jag kontrollerat att ingenting akut fanns kvar att göra på sjukhuset gick jag hem. Familjen åt en lugn middag och jag hoppades att patienterna skulle räddas på det stora sjukhuset medan jag fick mig en god natts sömn. Det regnade fortfarande och till det smattrande ljudet som fyllde huset somnade jag.
Knack knack knack, hörde jag i min dröm tills jag insåg att det var någon som bankade på dörren. Jag fick på mig morgonrocken, tände lamporna, öppnade säkerhetslåsen och tittade ut genom springan. Ute i regnet stod en man och hans ögon lyste när han fick syn på mig.
»Godkväll, doktorn«, sa han.
När jag insåg att det var ambulansföraren Manuel svarade jag förvånad:
»Är du redan tillbaka från Nampula?«
»Nej, senhor, jag är tillbaka med det här punkterade däcket. Jag behöver din hjälp för att fixa punkteringen under natten, jag tror inte att det kan vänta till morgondagen«, svarade han medan han visade mig bildäcket han bar under armen.
Jag var förstummad och frågade var bilen var. Han sa att han lämnat den på andra sidan dammen, det var bara 15 kilometer utanför stan, men mitt ute på landsbygden.
»Var är patienterna?« nästan skrek jag.
»Åh, de är alla inuti.«
»Inuti vadå?«
»Bilen. Den gamla mamman sa att jag skulle skynda mig eftersom hennes dotter hade börjat blöda. Det var därför jag tänkte att det var bäst att väcka dig, doktorn.«
Föraren berättade att han inte hade haft någon skruvmejsel och att det därför tagit tid att få av däcket.
»Men hade du inte ett extradäck?« undrade jag.
»Det här ÄR extradäcket. Jag körde på det. Kommer du ihåg förra månaden när jag sa att vi behövde en ny slang? Den har inte kommit ännu.«
Den hemska situationen var tydlig. Jag hade tre allvarligt sjuka patienter strandade i en bil mitt ute på landsbygden en regnig natt.
Jag klädde på mig, tog med skruvmejsel och extradäck och körde vår privata bil till hamnen som var öppen dygnet runt och hittade hamnchefen. Efter att han pratat en stund om sin familjs hälsa sa han att han hade en mekaniker som skulle kunna laga däcket i hamnverkstaden. Medan jag övervakade reparationen kom hamnchefen tillbaka och sa att han hade en lastbil som just skulle åka mot Nampula trots ösregnet. En timme senare satt ambulansföraren och däcket på plats i lastbilshytten och jag åkte hem för att få lite mer sömn.
Följande eftermiddag var ambulansföraren Manuel tillbaka. Till min lättnad hade alla patienter kommit fram levande och tagits väl emot på provinssjukhuset.
De samverkande effekterna av begränsade resurser var alltid så svåra att förutse. Och ofta var det begränsningar i transport, energitillgång, personalens utbildning, existerande utrustning och medicinleverans som begränsade vad vi kunde åstadkomma, eller vilken grad av osäkerhet vi kunde leva med i vardagen.
***
Dagen när jag nästan dog satt jag inträngd på en bräda som lagts mellan förarsätet och passagerarsätet på en Suzukijeep. Vi hade varit på ett mycket givande fredagsmöte med provinsledningen för hälsovården och cheferna för Nampula-provinsens alla 18 distrikt. Jag och några läkarkollegor från de andra distrikten hade tjatat oss till att få åka hem samma kväll. Min enda läkarkollega i Nacala, Ana Edite, var också med. Som packning hade vi säckar med mjöl och avokado som köpts på marknaden, och som nu packades in i bilen.
Vägen löpte från Malawi, genom norra Moçambique och ner till Nacalas hamn. Den var i relativt bra skick men hade enorma hål som samlade regn och sedan sprack i kanterna. Längs med vägen bredde byar ut sig. Kassavaodlingar utan tydlig dikeskant låg runt omkring oss. Det var som att åka genom en skog av låga videbuskar.
Den snabbväxande busken kassava har ätliga rötter som utgör basfödan i många tropiska länder, bland annat Moçambique. Rötterna är stärkelserika, men kan vara giftiga om de inte förbereds rätt och under lång tid.
I horisonten syntes de vackra granitbergen, sockertoppsliknande berg som var några hundra meter höga och förde tanken till historiens början.
Chauffören var en elektriker utan körkort som körde i 110 kilometer i timmen och halvslumrade.
Halvvägs till Nacala hade en bro rasat. Trafiken var omdirigerad med hjälp av gängse varningssignal ett femtiotal meter före platsen – en hög pinnar och kvistar utlagda på vägen istället för trafikskyltar. Att sätta ut skyltar i plåt var omöjligt för myndigheterna, de blev bara stulna.
För att verkligen markera faran hade man också grävt upp en halv meter hög jordvall tvärs över vägen. Jorden var rödbrun i den här delen av Moçambique och jag förundrades alltid över hur vacker den blev i solnedgången när det regnade.
Vi flög fram i mörkret. Vår chaufför missade varningen och när jag fick syn på stoppet var vi ett trettiotal meter bort. Jag vrålade rakt ut utan att få ur mig några ord på portugisiska.
Chauffören hann bara vrida ratten tillräckligt för att jeepen skulle få sladd när den körde rakt in i jordvallen.
När han svängde åstadkom han en rotationsrörelse och bilen gjorde ett språng ut i luften. Vi roterade med sådan kraft att det uppstod en centrifugalkänsla. Jag kände inte att jag var uppochner, men jag såg att världen vände. Grönt gräs uppåt, mörk stjärnhimmel neråt.
Vi bara flög. Nu dör jag. De tre orden hann jag tänka.
Sedan blev jag förvånad. Jag var beredd på att krossas, men den krasch jag hade förväntat mig kom inte. Istället fortsatte bilen att glida på taket över det våta gräset, som var mjukt av all lera. När ingenting tog emot landade vi som en surfbräda på vatten. I denna rörelse trycktes jag ut genom vindrutan och gled på rygg. Jag förstod ingenting. En stund senare låg jag stilla på rygg i högt gräs. Jag tog mig långsamt upp med hjälp av händerna, blev stående och stirrade rakt in i strålkastarna.
Bilens motor brummade och det enda jag kunde fokusera på var att jag var barfota på höger fot. På vänster fot hade jag sko och strumpa, men på höger var stortånageln borta. Nästan utan att tänka började jag gå mot bilen. Plötsligt såg jag min sko och satte på mig den. Sedan såg jag mina glasögon och satte på mig dem. Först sedan började jag tänka på bilen. Jag måste göra någonting åt bilen. Den lyste, motorn gick och den låg uppochner.
Den kommer ta eld och explodera, tänkte jag. Jag hade sett det på film, hur bilar exploderade en stund efter att de slagit runt.
Jag hade ännu inte hunnit tänka på att jag hade klarat mig, utan gick fram till förarplatsen som var tom, stoppade in handen, fick tag på nyckeln och vred om.
Det blev tyst.
»Varför stängde du av? Nu blev det ju mörkt«, sa en lugn röst bredvid mig. Det var en av läkarkollegorna från ett av de andra distrikten. Medan jag hade rest mig ur gräset och tagit på mig min sko hade han krupit ut genom bakdörren och hunnit prata med de andra som också klarat sig. Vi kunde konstatera att föraren var borta, han hade sprungit sin väg.
»Tre har klarat sig med lättare skador, de sitter bakom bilen«, sa min läkarkollega.
Men ett kvidande hördes inifrån bilen: Ana Edite låg fastklämd där inne. Hon hade klämts fast under en av jeepens takbalkar och under våra säckar med mjöl och avokado.
Vi insåg att vi först måste få ut all packning, som låg huller om buller över Ana Edite. Först försökte vi vicka bilen, men då skrek Ana Edite på ett sätt så att vi förstod att det inte skulle gå. Då slog det mig att vi kunde gräva ut henne. Den vackra rödbruna jorden var mjuk av regn. Det blev hennes räddning. Jag tog hjälp av en nyckel jag hade i fickan. När hon började lossna drog vi henne sakta framåt och tog ut henne med fötterna först och la henne på takplåten.
Sedan stod vi där i natten på den moçambikiska landsbygden. Det kunde gå en halvtimme mellan bilarna.
Befolkningen som bodde i hyddorna på andra sidan vägen kom över till oss med fotogenlampor så att vi kunde se lite tydligare och granska Ana Edites skador. Jag undersökte henne och hon sa att hon hade mycket ont i magen över vänster sida. Hon blödde invärtes. Det förstod jag när jag satt med henne och tog pulsen i väntan på en bil. Stigande puls är ett tecken på att man förlorar blod.
Jag gick igenom hennes kropp. Kollade håret, ansiktet och fingrar för att se om det fanns andra skador.
Jag kunde inte göra någonting och tänkte: har hon otur går det fort och så dör hon. Har vi tur hinner vi få in henne.
»De är på väg, de kommer att ta dig tillbaka till Nampula«, sa jag för att försöka lugna henne.
»Min man, du måste meddela honom«, sa Ana Edite.
Snart kom en bil körande, och min kollega som bara hade några kilometer hem till sitt sjukhus i Monapo kände familjen i bilen. Ana Edite blev opererad senare den natten. Hon skulle få genomgå år av rehabilitering och dras med en dåligt fungerande fot resten av livet. Men hon överlevde.
Själv var jag så tacksam för de som kommit med fotogenlyktor att jag försökte ge dem avokadosäcken. Det var omöjligt, vilket berodde på att de var småbönder som levde på att sälja avokado, berättade Ana Edites man långt senare med ett gapskratt.
Jag förbannade mig själv den natten för att jag bidragit till att ordna transporten, trots att jag kunde regeln: aldrig resa nattetid i ett fattigt land, särskilt inte när det har regnat. Jag hade förlorat många vänner på det sättet. Samtidigt var jag lättad att Agneta inte väntade på mig hemma utan trodde jag skulle komma först följande dag vid lunch. Jag sov över hos min kollega, tvättade foten och sköljde upp min trasiga skjorta.
När jag blev avsläppt framför vårt hus stod Agneta i dörröppningen och log. Tårarna kom. Det gick upp för mig hur nära döden jag hade varit.
Vi stod stilla innanför köksdörren och höll om varandra. Men den intensiva stunden blev inte lång, för snart knackade det på dörren. Agneta öppnade irriterat och in travade Grupos Dinamizadores. Det var kvarterets lokala partigrupp som dök upp på lördagar i folks hus för att kontrollera att de städat ordentligt. Man skulle inte vara en »xiconhoca«, en smutsig antirevolutionär som sysslade med svartabörshandel.
Agneta försökte förklara vad som hänt och att det inte var en lämplig tidpunkt, men Grupos Dinamizadores tog ingen notis om detta. De hänvisade mig till sängen där jag blev liggande hulkandes medan de for runt i huset. De fäste sig bara vid en enda sak: avokadosäcken. Att ha en sådan när man bor i staden var ovanligt. Kom den möjligen från svarta börsen?
I slutet av det där fullkomligt absurda dygnet gick någonting upp för mig som skulle bli helt avgörande för vår fortsatta tillvaro i Nacala. Tanken kröp sig på några timmar efter att jag varit hemma, när jag hunnit lugna mig: Ana Edite kommer inte att jobba mer. Nu är jag ensam doktor kvar. Nu blir det jour varje dag.
Resurserna var minimala och behovet av sjukvård maximalt. Från och med den dagen, när jag gick till jobbet på morgnarna, tänkte jag allt oftare på skillnaden mot Sverige i antalet läkare. Jag tänkte: »Idag ska jag göra arbete som motsvarar hundra läkares arbete hemma i Sverige. Så, ska jag undersöka patienterna hundra gånger snabbare eller ska jag undersöka en av hundra patienter?« Varje dag blev en kompromiss mellan dessa två.
Men faktum var att väldigt många sjuka människor aldrig ens dök upp på vårdinrättningarna eller sjukhuset. Vårt sjukhus var också ganska litet. Vi hade runt 50 sängar som alltid var fulla, övriga patienter fick ligga på golvet. Men det var inte antalet sängar som begränsade vården vi kunde ge. Det var kvantiteten och kvaliteten på oss, personalen. Jag hade drygt två år av professionell erfarenhet. De få moçambikiska sjuksköterskorna hade bara gått fyra år i skolan och fått ett års professionell träning. Av resten av personalen var över hälften analfabeter.
Samtidigt som det i Sverige gick hundra läkare på den folkmängd jag var satt att vårda, var barnadödligheten i Moçambique dessutom hundra gånger högre. Hur arbetar man när ett hundra gånger större behov måste mötas med en procent av resurserna?
Detta blev en utmaning för mig – att förstå hur lite resurser vi hade, och att använda de resurserna vi hade på bästa sätt. Det var lika svårt som att inse hur lite resurser befolkningen på landsbygden hade i sina liv. Praktiskt taget alla levde i extrem fattigdom. Nästan alla deras resurser gick åt till att föda sig själva och ändå fanns det många dagar när de inte hade att äta. Jag tvingades ständigt inse att jag hade orealistiska ambitioner. Personalen och befolkningen kämpade för att få ner mig på en rimlig nivå, men den rimliga nivån var så långt under vad den svenska läkarutbildningen förberett mig på. Hundra gånger så stort behov mött med en hundradel av resurserna, det är cirka 10 000 gånger skillnad i resurser per patient. 10 000! Jag måste erkänna att min kamp för att anpassa mig och förstå hur jag skulle hantera den här skillnaden blev som ett trauma för min hjärna. Jag kallar det mitt fyra-nollor-skillnads-trauma.
Den allmänna knapphetens psykologi lärde mig saker om mig själv. Man tror att man har absoluta värden i livet. Man tror inte att man skulle kunna ha ihjäl en tjuv avsiktligt. Tills man själv lever på gränsen. En natt skruvade någon loss strålkastarna från en av våra två ambulanser och stal glödlamporna. Detta innebar att ambulansen inte längre kunde användas nattetid.
Folkhälsoarbete, cirka 1980.
Stölden fick mig att känna glödande hat. Om jag hade fått tag på tjuven är jag rädd att jag hade slagit ihjäl honom, precis som jag varit redo att köra över den tjuv som stal de ankor vi skaffat. De var barnens glädjeämne och viss köttproduktion för oss i en centralstyrd planekonomi där det var svårt att få tag på mat. Men Agneta vaknade en natt av att ankorna skrek och bråkade. Hon stack ut huvudet genom fönstret och såg hur en tjuv var i färd med att stjäla dem. Tjuven sprang snabbt ut genom dörren på ankhuset, jag tog bilen och körde efter. Plötsligt var han framför mig på vägen, jag gasade efter honom runt hörnet och ökade farten.
»Han ska fan inte ta våra ankor«, ekade det i huvudet.
Då insåg jag att jag höll på att köra ihjäl honom. Jag fick lov att besinna mig.
Tjuven hann in på en tvärgata och försvann. Han hade tur. Rättsskipningen som folk tog i egna händer då det inte fanns ett rättssystem kunde vara brutal. Stölder gjorde så stor skada för människor.
Straffen kunde vara otäcka. En vanlig teknik var att bakbinda tjuvens händer med gummiremmar som skurits från ett bildäcks innerslang. På ett par timmar stannade blodcirkulationen och händerna blev obrukbara för resten av livet om ingen snabbt lyckades skära loss remmarna. På sjukhuset fick jag in flera bakbundna händer och blev oftast mest förbannad över att behöva lägga tid på såren.
Den extrema fattigdomens råa vardag visade sig också genom andra skador som vi fick in på sjukhuset. Stadens enda matbutik, loja do povo (folkets affär), hade ofta tomma hyllor, men det hände att de fick in fisk. Den såldes på lastkajen via en stor bakdörr av stål eftersom det var sådant tryck att folk hade krossat skyltfönstren om butiken hållit öppet som vanligt. Föreståndaren öppnade ståldörren och släppte in ett femtiotal personer åt gången. Det uppstod kaos i trängseln. Någon kom alltid i kläm och bröt armen. Dagen när benbrotten kom i mängd till sjukhuset visste man att det kommit fisk till mataffären.
***
Våra svenska vänner bromsade in framför vårt hus och steg skrattande ur bilen. Det hade inte varit svårt att hitta.
»Vi gjorde som ni sagt och frågade var doktorn bodde. Alla pekade rätt direkt!«
Paret hade kommit för att hälsa på över veckoslutet. De var i vår ålder och hade nyligen kommit till Moçambique med samma rekryteringsorganisation för att arbeta på det stora provinssjukhuset i Nampula 20 mil bort. Han arbetade som barnläkare på neonatalavdelningen.
Det var fantastiskt att få besök. Vi var oerhört pratsjuka och törstade efter samtal med andra som kunde förstå vår tillvaro. Lunchen drog ut på tiden för vi hade så mycket att prata om. En stor del gick åt till att jämföra arbetsplatser.
»Alla mina sjuksköterskor saknar specialistutbildning«, berättade han.
»Hälften av min personal kan inte läsa«, svarade jag.
Och så fortsatte vi på ett mycket manligt sätt att prata förbi varandra, men det blev ändå uppenbart att vi arbetade på helt olika resursnivåer. Och så måste det vara, för på provinssjukhuset skulle den nya vårdpersonalen utbildas och då krävdes det att sjukvården höll en någorlunda standard.
En kraftig knackning på den tjocka mörkbruna ytterdörren avbröt vårt samtal. Eftersom telefonen inte fungerade hade ett sjukvårdsbiträde gått till fots från sjukhuset för att be mig rycka ut. Ett svårt sjukt barn hade kommit in.
Vi tog bilen, min vän fick låna en vit rock av mig och åkte med för att få se sjukhuset. När vi kom in i det lilla akutrummet möttes vi av skräcken i ögonen hos en mamma som satt och försökte amma ett mycket magert barn. Barnet som bara var några månader gammalt hade insjunkna ögon och var nästan medvetslöst. Mycket diarré, berättade sjuksköterskan, och när jag med två fingrar skapade ett hudveck på barnets mage, stod vecket kvar långt efter att jag släppt. Diagnosen var uppenbar: barnet var döende på grund av vätskeförlust.
Flickan var nu så svag att hon inte längre kunde ammas. Jag satte en tunn sond genom näsan och ner i magen på barnet och beordrade sedan vilken och hur mycket vätskeersättning som skulle ges.
Min vän var förfärad. När jag nästan var klar kände jag hur han grep tag i min axel och drog mig ut ur det lilla akutrummet. I korridoren stirrade han mig i ögonen med ilska.
»Du är fullständigt oetisk! Du ger en undermålig behandling som du aldrig skulle gett om det varit ditt eget barn. Det här svårt sjuka barnet behöver omedelbart ett intravenöst dropp. Du sätter barnets liv på spel genom att endast använda en sond för att ge vätskeersättning. Hon kan kräkas och då får hon inte i sig det vatten och de salter som hon behöver för att överleva. Jag antar att du gör så här eftersom du vill hinna ut till stranden före middagen«, sa han.
Han hade inte varit förberedd på detta. Han hade inte tvingats få de brutala insikter som jag själv fått.
»Nej, det här är standardbehandlingen på detta sjukhus. Vi kan inte bättre än så här med de resurser och den personal som vi har, och det inkluderar mig själv. Om jag inte kommer hem till middagen åtminstone några kvällar i veckan kommer jag och min familj inte att klara oss en månad till. Det kanske tar en halvtimme att få igång ett dropp på det här barnet. Dessutom vet jag att det är högre risk att sjuksköterskan inte klarar att passa droppet och då får barnet ingen vätska alls. Det är enklare att ge vätskan till barnet genom sond. Du måste acceptera den nivå på vården som vi ger här.«
»Nej, det gör jag inte. Det är oetiskt att behandla det här barnet med sond. Jag tänker sätta intravenöst dropp på det här barnet och du kan inte stoppa mig«, sa min vän.
Det gjorde jag inte heller. Jag hämtade de smala nålarna som behövs för att sätta dropp på små barn. Vi hade sparat några i ett skåp på läkarkontoret. Trots många försök misslyckades min vän med att få in nålen i en ven. Sedan bad han om den nödvändiga utrustningen för att nå ett blodkärl genom en mindre operation. Han genomförde ingreppet och sjuksköterskan gjorde sitt bästa för att assistera honom, men jag gick hem och åt middag med min familj och min väns partner. Jag hade inte ätit middag med familjen på flera dagar på grund av arbetsbördan. Senare hämtade jag upp min kollega på sjukhuset. Med stor ansträngning hade han fått igång dropp och barnet mådde lite bättre men försökte fortfarande inte ta bröstet.
Den kvällen gav ingen vila. Efter att barnen hade somnat satt jag och min vän i sofforna och hade en djup diskussion om vad som var det mest etiskt rätta att göra. Det var ett ärligt samtal från båda sidor.
»Du måste alltid göra allt du kan för var och en som kommer till sjukhuset«, sa han.
Antalet är viktigt i den etiska diskussionen. Det är lätt att göra rätt när man pratar om en patient.
»Nej, det är oetiskt att spendera alla resurser och all tid på att försöka rädda de som kommit till sjukhuset«, svarade jag.
Jag förklarade att fler dödsfall bland barn troligen kunde undvikas om jag la mer tid på att förbättra sjukvårdstjänster på kvartersnivå, vårdcentraler och små hälsomottagningar. Min uppgift var att göra allt för barnens överlevnad och hälsa i hela denna stad och dess omgivningar. Jag var övertygad om att de flesta som dog av sådana anledningar som kunde förebyggas dog hemma. Om vi satsade våra ansträngningar och vår personal på att ge den bästa vården på sjukhuset skulle färre barn vaccineras, vårdcentralerna få dålig bemanning och totalt skulle fler barn dö. Jag var ansvarig för de barn som jag såg dö liksom för de barn som jag inte såg, men som dog ändå. På denna magra resursnivå måste jag acceptera att nivån var låg när det gällde vad vi kunde åstadkomma på sjukhuset.
Min vän höll inte med mig, som de flesta läkare på sjukhus, och kanske större delen av allmänheten också. Han tyckte att man som läkare måste ge sitt allt för var och en av de patienter som man vårdar.
»Antagandet att du kan rädda fler barn någon annanstans är en grym teoretisk gissning«, sa han.
Någonstans här slutade jag att argumentera, men jag tänkte: Det kan inte vara mer etiskt att följa sina känslor än att göra en grundlig undersökning av var dina ansträngningar kan rädda flest liv.
Denna tanke vägledde mig den dag jag stod inför en födande kvinna som var mitt i förlossningsarbetet och inne på sin andra dag. Men barnet satt fast. Armen hade kilats fast och någon hade dragit i den för att försöka hjälpa barnet ut. Nu var armen mörk och utan blodförsörjning. Handen var förstörd och skulle behöva amputeras. Barnet levde, det hade fosterljud, men mamman hade hög feber. Risken för att livmodern skulle spricka var mycket stor.
Vid undersökningen märkte jag att barnet hade huvudet nere i förlossningskanalen. Jag kunde känna det bara några centimeter upp. Det var bråttom.
Regeln säger att solen aldrig får gå upp två gånger över en födande kvinna. Timme för timme måste man hålla koll genom ett så kallat partogram, en särskild journal som barnmorskan i vanliga fall följer. Jag gjorde ett eget partogram genom en papperslapp. Jag målade den svart på ena halvan och behöll den vit på andra, för dag och natt. När man gick rond rev man bort en bit. När allt var borta var man tvungen att göra någonting. Under den tredje dagens förlossning är det krig. Barnet måste ut. Mamman blir som en krigsskadad person. Det är katastrofkirurgi, medicin på ett helt annat sätt. Mitt jobb var att i viss mån lära mig jobba på den nivån.
Så vad gör jag nu? tänkte jag.
För att rädda mamman insåg jag att jag behövde döda barnet, en så kallad fosterstyckning. Jag hade inga ordentliga instrument men tog en saxskänkel, gick in och stack i fontanellen. Då öppnade sig huvudet, hjärnan föll ut och barnet dog. Jag satte klämmor i kanterna och fick ut barnet med armen nedåt utan att livmodern brast på mamman. Sedan gällde det att få fast en kateter eftersom mamman kunde få kloak – att väggen mellan slidan och ändtarmen förstörs så att avföringen rinner ut genom slidan. Jag fick vara mycket försiktig och inte blåsa upp katetern som man brukar utan sy fast den med lätt hand. Därefter måste hon vårdas noggrant.
Hon klarade sig. Hon kunde åka hem frisk till sina andra barn. Men att besluta om fosterstyckning på ett levande barn är krävande. Var det rätt beslut att döda barnet? Ja, i detta läge var det rätt. Det svåraste är inte att lära sig göra bedömningarna utan att bestämma när man måste göra dem.
Just förlossningar är oerhört dramatiska. Från början har du en frisk människa som längtar efter sitt älskade barn och två dygn senare befinner hon sig i helvetet och ligger för döden.
Vad gör man? Vad gör man inte? För att våga fatta sådana beslut är det avgörande att kunna förklara för sig själv vilken princip man följer. Varför man väljer som man gör.
Jag kände ett starkt behov av att jämföra antalet dödsfall mellan två grupper barn – antalet barn som dog på sjukhuset i Nacala och antalet barn som dog i sina hem i Nacala. Trots våra begränsningar hade vi förbättrat vården för den grupp som faktiskt kom till sjukhuset. Andelen patienter som dog sjönk långsamt. Det verkade som att befolkningen märkte att de flesta barn som kom till sjukhuset överlevde, och därför fick vi allt fler barn att ta hand om. De flesta barn led av livshotande sjukdomar som malaria, lunginflammation och diarré. Dessa sjukdomar förvärrades ofta av allvarlig blodbrist på grund av så kallade hakmaskinfektioner, och naturligtvis näringsbrist. Vi tog emot cirka 1 000 barn per år, det vill säga tre per dag. Alla som las in på sjukhuset hade allvarliga sjukdomar, annars skickades de hem efter behandling. Av de som las in dog 1 av 20, trots våra ansträngningar.
Så ungefär ett barn dog varje vecka, och nästan alla dessa barn hade kunnat räddas om vi hade haft mer resurser och personal. Jag kommer aldrig glömma hur det var att försöka rädda livet på de här allvarligt sjuka barnen undan de fyra värsta barnamördarna – lunginflammationen, diarrén, malarian och mässlingen. Hur det handlade om minuter för att få in vatten och saltlösning genom sond till de uttorkade barn som led av diarré. Hur jag hoppades att intramuskulära penicillininjektioner skulle komma i tid till dem som jag antog led av lunginflammation.
Men starkast minns jag de medvetslösa barnen som led av allvarlig malaria, den sjukdom som kan göra ett friskt barn dödssjukt på bara en dag. Skulle våra injektioner vara tillräckliga för att rädda dem? Ofta behövde de en intensivvård som vi inte kunde erbjuda.
Dagtid ringlade sig konstant en lång kö med sjuka barn utanför sjukhuset. Gården var full med mammor som höll i sina sjuka barn i väntan på att få dem undersökta. Med bara en blick på dem kunde man se de olika graderna av sjukdom. Vissa barn satt upp medan andra var helt utslagna.
I änden av kön satt Doña Guita, vår enda sköterska med hela sex års skolutbildning och två års sköterskeutbildning. Hon var en stjärna. Hon tog emot alla barn och delade upp dem – de halvdåliga fick vänta på mottagningen, de som var dödssjuka och behövde läggas in skickades över gården till akutrummet. Bland dem var det barnen med hög feber som behövde behandlas omedelbart.
Man kunde ofta se på mamman hur allvarligt sjukt barnet var. När barnet var så trött att munnen inte tog bröstet längre fanns bara förtvivlan och dödsångest i mammans blick.
Då visste hon hur illa det var.
Vi hade termometrar och kunde ta tempen. Inte sällan hade barnen med malaria 41 graders feber. Jag frågade om andningen. Andningen går bra, mitt barn är hett bara, sa mamman ofta.
Jag lärde mig nyckelorden på makua. Hosta blod. Magen gör väldigt ont. Det var viktigt att titta ordentligt på barnet. Om man inte kunde få ögonkontakt med barnet var det riktigt dåligt. Jag satt oftast på huk eller på en liten stol framför mamman och undersökte barnet medan det låg kvar i hennes knä. Det kändes tryggt för mamman. Jag ställde frågor, lugna korta frågor och försökte ha så nära kontakt som möjligt med mamman.
Oftast var det malaria, som blev livshotande så fort. Men när rätt medicin gavs kunde det också vända på några timmar. Samma sak gällde vid lunginflammation.
Jag minns en regnig kväll i akutrummet. Där satt en förtvivlad mamma med sin tvååring. Även pappan var med, också han var olycklig. Barnet andades mycket snabbt, hade lågt blodvärde och var oerhört blek i ansiktet. Pojken skulle inte klara sig utan blodtransfusion och malariamedicin.
Men vi hade ingen blodbank på sjukhuset. Resurser för att ha anonyma donatorer fanns inte, så när någon behövde blod tog vi från någon släkting med samma blodgrupp som patienten.
»Men jag kan inte ge blod till mitt barn«, sa pappan.
»Varför inte?« undrade jag.
Det var bråttom.
»Någon i min familj kan ju behöva.«
Jag förstod ingenting. Men bakom mig i dörröppningen stod som tur var den kloka barnmorskan Doña Rosa. Hon förklarade att de levde i ett matrilinjärt samhälle. Det betydde att morbrorn hade huvudansvar för barnet. Vid denna tidpunkt hade jag svårt för att förstå styrkan i denna struktur.
»Men han har flera morbröder som jag vet kommer att ge blod«, sa pappan.
Jag fick spader.
»Kan jag inte få testa ändå?«
Doña Rosa förklarade för mig att det inte skulle gå, att pappan aldrig skulle acceptera att ge blod till sin son. Han såg sonen som en annan släkt och det var inte sunt att ge blod till en annan släkt.
Jag gav upp, och pappan gav sig av i regnet. Snart kom han springande tillbaka med två svettiga och genomblöta morbröder varav en hade samma blodgrupp som pojken. Sedan gick det snabbt. Efter tio minuter började pojken andas lättare. Han började hosta. Bara timmar senare gav febern vika.
Att behandla barnen i Moçambique var speciellt. Det fick mig alltid att tänka på mina egna barn. Och när det gällde dem kompromissade jag aldrig. Vi hade alltid en klorokinampull hemma – mot malaria. Jag hade tagit den från sjukhuset. De skulle aldrig sakna medicin. Man måste säkra sina egna barn.
Mitt i kaoset behövde vi regler. Aldrig låna ut familjens bil till patienttransport. Aldrig lägga in patienter i vårt eget hem. Om man inte håller på sitt eget hem klarar man sig inte i en sådan miljö som vi levde i.
Också på sjukhuset ville jag verka för folkhälsan. En dag tog jag emot en kvinna som ville ha bröstmjölksersättning till sitt barn. Hon hade nog fått viss utbildning, eller så hade hennes make det. Hennes blus var snyggare än de flesta andra kvinnors. Hon var lite renare och hade uppsatt hår. Hennes halsband hade mer än bara glaspärlor och hon bar örhängen.
Mycket bedjande frågade hon mig om hon inte kunde få mjölkersättning. Bröstmjölksersättning hade högre status än bröstmjölk, trots att bröstmjölk är otroligt mycket nyttigare än ersättning. Jag kontrade artigt om jag kunde få se på bröstet. Det fick jag. Kunde jag få känna också? Jo, det var också okej.
Jag kände på vårtgården och insåg genast att här fanns mjölk och om man får till det rätta trycket kan man skjuta ut en stråle mjölk. Jag insåg att jag här hade en öppning för att lekfullt försöka få mamman på andra tankar än att ge barnet mjölkersättning. Jag la ut min hand över bröstet, höll ömsint om det men lät fingrarna ligga kvar runt vårtan, siktade vårtan mot mina ögon och tryckte till lätt. En stråle sköt ut ur bröstet och träffade mig rätt på glasögonen.
»Det här var fin mjölk det!« sa jag glatt.
Den unga mamman skrek av förtjusning och skrattade åt mig som satt där med hennes bröstmjölk i ansiktet. Hon hade tagit det bra. Det gällde att få henne stolt. Som läkare har man makten att visa vägen, genom att betona någonting som för patienten verkar normalt eller oviktigt. Men då måste man lägga ner tid. Mycket av det jag gjorde på sjukhuset i Moçambique var folkhälsa. Man kan gå rond och prata med mammor på ett sätt så att man vet att de kommer sprida ens idéer när de kommer hem till sina byar. För mammor i denna miljö talade i veckor om läkarbesöket och hur det gått till.
För mig var det en identitetsfråga: vad är jag till för? Att bota just denna patient, eller att öka hälsan i detta samhälle?
***
Jag bestämde mig för att räkna ut vad som var rätt genom att göra en intervjubaserad studie. För att begränsa studien beslutade jag mig för att utelämna landsbygden och bara fokusera på antalet barn som dog i Nacala stad. För även om en stor majoritet av stadens invånare levde under väldigt knapra förhållanden hade alla en rimlig chans att ta sig till en av tre vårdcentraler och bli vidarebefordrade till sjukhuset, eller för den delen komma direkt till akuten när barnen blev mycket sjuka.
Den etiska diskussionen den där kvällen med min kollega tvingade mig att få studien gjord. Jag skrev ner mina grova uppskattningar, baserade på redan existerande siffror:
Folkräkningen som gjordes 1980 visade att Nacala hade 85 000 invånare och att cirka 3 800 barn föddes varje år. Totalt hade 946 barn lagts in på sjukhuset föregående år och 52 dog trots våra ansträngningar. Nästan alla barn som lades in var under fem år. Frågan var: hur många dog i hemmet? Barnadödligheten i hela landet uppskattades till 25 procent bland barn under fem år. I en stad som Nacala borde den vara lägre. Jag uppskattade den till hälften, cirka 10 procent. 10 procent av 3 800 barn är 380 barn.
Alltså, uppskattningsvis dog 380 barn i Nacala varje år. Det innebar cirka ett barn per dag. Och detta bara i staden. Om vi räknade med hela distriktet blev siffran fem gånger så hög, för bara 20 procent av befolkningen bodde i staden. Staden var det enda rimliga för oss att nå med vårt preventionsarbete. Men på sjukhuset hade vi bara ett dödsfall per vecka, vilket måste innebära att barnen dog någon annanstans. Informationen jag fick av sjukhuspersonalen var att många barn, av olika anledningar, inte kom till sjukhuset när de var sjuka och att de med allvarliga sjukdomar dog hemma. Huvudanledningen verkade vara att familjer vände sig till »traditionella doktorer« som fanns tillgängliga dygnet runt, istället för att gå till vårdcentralen dagtid under veckan eller till akuten på sjukhuset.
Studien planerades med Agneta, som jobbade som barnmorska och även var ansvarig för de barnvaccinationer som vi regelbundet erbjöd i olika kvarter. Med oss i arbetet var också vår vän och kollega Anders Molin, en svensk läkare som placerades i samma stad som vi och därmed blev Nacalas andra läkare. Hans ankomst gjorde enorm skillnad. Han delade hus med oss och blev som ännu en farbror till barnen, och en ovärderlig avlastning för mig i arbetet.
Våra resurser till studien var knappa så vi gjorde ett enkelt upplägg. Vi valde ut en stadsdel som hette Matapuhe som enligt folkräkningen hade 3 700 invånare. Vi hade möten med ledarna i stadsdelen och planerade studien med dem.
Under tre dagar sommaren 1981 var vi sju personer från vårt sjukvårdsteam som intervjuade alla kvinnor i fertil ålder om antalet födda barn och barn som dött de senaste 12 månaderna. Men de flesta kvinnorna hade inte gått i skolan och kände inte till de 12 kalendermånaderna. Vi tog till ett användbart faktum – när vi gjorde intervjuerna var det 12 månader sedan den heliga månaden Ramadan. Vi var också noggranna med språket och sättet som vi ställde dessa känsliga frågor på. Det gick bra, framförallt tack vare att vi parallellt med intervjuerna erbjöd vaccinationer för barnen och satte upp en liten mottagning i stadsdelen där vanliga sjukdomar kunde behandlas.
Att samla ihop datan gick ganska snabbt. Sedan gjorde jag en uppskattning för hela staden med antagandet att den studerade stadsdelen var relativt representativ. Resultaten var tydliga bortom alla tvivel och osäkerheter. På ett år dog 52 barn på sjukhus och 672 dog hemma, mer än tio gånger så många. Och kanske viktigast, av de som dog hemma hade hälften inte varit på någon vårdinrättning under den sista veckans sjukdom. Det vi avslöjat var behovet av att organisera, stödja och övervaka lokala vårdcentraler som kunde ta hand om diarré, lunginflammation och malaria hos barn innan de blev dödssjuka. Det skulle rädda många fler liv än att sätta dropp på döende barn på sjukhuset.
Med Anders Molin, 1981.
Barnadödligheten i staden visade sig vara cirka 20 procent, medan den väntades vara högre på landsbygden där tre fjärdedelar av befolkningen bodde. Jag var alltså ansvarig för att försöka förhindra 3 000 barns död, varav endast 50 dog på sjukhuset. Det hade verkligen varit oetiskt att spendera mer resurser på sjukhuset innan majoriteten av befolkningen hade tillgång till någon form av grundläggande sjukvård.
Grundläggande sjukvård för alla blev WHO:s policy från 1978 och framåt. Också UNICEF har under årtionden prioriterat att hjälpa länder att ge vaccin och grundläggande vård till så många barn som möjligt. Jag hade tur som jobbade i Moçambique, som direkt efter självständigheten började implementera denna policy.
Under åren som jag jobbade i Moçambique fick många byar skicka en representant på en kortare utbildning. Fokus låg på att få så många barn som möjligt vaccinerade och att behandla de huvudsakliga infektionerna som dödade barn, genom att förse områden med små vårdinrättningar som kunde nås av mammor som gick till fots med sina barn.
Hade det någon effekt att låta oss ledas av de fakta som vi fick av de fruktansvärda siffrorna över barnadödligheten i hem och kvarter, istället för att låta oss ledas av det som såg ut att vara det mest etiskt rätta på sjukhus?
O ja. Barnadödligheten i Moçambique uppskattades vara runt 26 procent när jag jobbade där 1980. Nu, 35 år senare, är den nere på 8 procent. Det tog Sverige totalt 60 år, från 1860 till 1920, att få ner barnadödligheten från 26 till 8 procent. Moçambique har under de senaste 35 åren haft ett årtionde av blodigt inbördeskrig och gått igenom en mycket allvarlig hiv-epidemi. Trots detta har barnadödligheten fallit nästan dubbelt så snabbt i Moçambique som den historiskt gjorde i Sverige. Samma sak gäller när man jämför Europa med Afrika som helhet. Afrika knappar in på Europa när det gäller sjukvård för barn, och det är på grund av att policy och investeringar har letts av fakta. Det är svårt att få ens tankar att övertyga ens känslor. Det kan gå, om man räknar och tänker tydligt. Men en sak jag aldrig förstod genom siffror var den extrema fattigdomens djup. Jag förstod detta genom den starkaste av känslor – rädsla.
***
Vårt liv i Nacala blev en blandning av tragiska och dramatiska händelser, men också fina. Efter Anders Molins ankomst kunde jag få de finaste söndagarna med familjen på stranden medan Anders var i tjänst och jag kunde slappna av. Jag fick tid att tillbringa kvällarna med barnen och sov gott på nätterna när jag inte konstant hade jour.
Mitt i vårt livs hårdaste arbete var vi lyckliga som familj och våra barn hittade goda vänner i skolan och i kvarteret. Vi odlade papaya och födde upp ankor på den snustorra sandplätt som var vår trädgård. Och trots allt var vi friska. Den magiska natten kom när Agneta kramade mig och viskade i mitt öra »Jag vill ha ett barn till«. Vi levde ett liv där barn var glädjen och meningen med livet och vi planerade att ha det så i många år. För mig var Agnetas önskan inte bara en kärleksbetygelse, utan också en vision av ett liv som inte tagit slut på grund av cancern.
Snabbare än vi kunnat ana blev hon gravid. Graviditeten gick bra i början. I detalj följde vi den växande magen genom att själva mäta den varje lördag, som när en barnmorska kom och gjorde kontroller. Men en dag i slutet av 1980 kom en lördag när magen inte hade växt. Veckan därpå var det samma sak och vi visste att det var allvarligt.
Följande vecka behövde beslutet tas: skulle vi riskera en förlossning i Moçambique med sjukhusens knappa resurser? Nej. I januari 1981 flög Agneta hem till Sverige med barnen medan jag återvände till Nacala ensam för att jobba, med planen att komma efter dem hem till födseln en månad senare.
Dagen efter att Agneta och barnen åkt bröt kolera ut i vårt upptagningsområde. Koleran är snabb. Efter att diarréerna har börjat kan patienten dö inom några timmar. Jag lämnade genast Nacala stad med ett team på tre medarbetare och utrustning. Vi slog oss tillfälligt ner mitt i utbrottet som jag lärt mig att göra. Vi upprättade en enkel intensivvårdsenhet och tillbringade de kommande två veckorna med att bekämpa epidemin i de mest avlägsna byarna.
En kväll stoppades jag på vägen av en man som bar på sin medvetslöse kolerasjuke son. Mannen hade redan förlorat sin dotter och insåg nu att han var på väg att förlora sitt andra barn också. Han bodde långt från vägen, men några timmar efter att pojkens diarréer hade börjat hade pappan hört motorljudet från vår bil när vi passerade, och visste att vi skulle komma tillbaka samma väg. Så han hann bära sin pojke på ryggen ner till vägen.
I billyktornas sken såg jag hur sanden blev blöt under pojken. Han förlorade enorma mängder vätska och måste snabbt tillbaka till vårdenheten. I bilen ville vi inte lägga honom på madrass, eftersom den suger åt sig koleran. Istället la vi honom på golvet. Han var medvetslös och utan puls. Vi kunde inte få honom att dricka alls.
Pappan var fullständigt lugn och kontrollerad, och maximalt engagerad i sin pojke. Han förstod att pojkens liv hängde på mig, och var lyhörd och hjälpsam. Han visste att vi hade botat kolerafall. Pojken skulle kunna vara död inom en halvtimme.
Det hade blivit mörkt när vi kom fram till vår bas. Vi parkerade bilen utanför så att strålkastarna gav oss ljus. Jag bad chauffören stänga av motorn så att jag kunde höra pojkens andning. Bara den och nattljuden hördes nu – grodor och geckoödlor som bodde i skogen runt omkring oss. Pappan satt stilla, sköterskan stod bakom mig.
Alla var tysta. Jag hittade ingen puls. Var han död?
Till slut hittade jag en svag puls i ljumsken. Och på insidan av pulsådern går venen som jag var tvungen att få in en nål i, för att få dropp i pojken. Vi hade droppåsar och droppaggregat, en liten kammare som visar dropparnas hastighet. Jag kände det lilla snäppet som uppstår när man går igenom en blodkärlsvägg. Sedan började det rinna. Jag satt på huk med fingrarna på pojkens puls, bad sköterskan öppna droppet för fullt och bara tittade på droppkammaren.
»Håll i benen«, instruerade jag pappan.
Han tog ett järngrepp om sin sons ben för att han inte skulle röra sig och skada kärlet där droppet satt. Min kropp började domna av att sitta på huk. Vi var alla helt stilla. Droppet rann och rann.
Minuterna gick. Fem. Tio. Ingenting hände. Elva. Tolv.
Pojken lyfte på ögonlocken. Sedan på huvudet. Han vaknade.
Även nu behärskade sig pappan. Jag hörde honom bakom mig, hur han tog djupa andetag medan sköterskan satte sig och kontrollerade pojkens rörelser. När vi hade fått i honom en liter sockersaltlösning drog jag ur nålen och han fick ett plåster i ljumsken. Jag visade pappan hur han skulle mata sin son. Han iakttog mig noggrant och pratade hela tiden mjukt med sin son.
Jag tackade pappan för att han hjälpt till. Han visste inte vad han skulle säga.
Morgonen efter åkte jag och tittade till pojken, som nu mådde bättre. Ibland hänger möjligheten att stoppa en epidemi på att enstaka fall botas. Min kollega Mama Lucia brukade säga »Tack gode Gud för kolera«. Det blir så tydligt för alla att livet räddas genom den insats sjukvården gör. De enskilda fall som botas skapar acceptans för folkhälsoåtgärder i samhället, genom tilltro till läkare och sköterskor. För att bygga förtroende hos befolkningen måste man bygga förtroende hos de anhöriga. Och aldrig är det så tydligt som när de ser sina döende familjemedlemmar vakna till liv från koleran.
Detta blev tydligt för mig en dag i en annan by under slutet av samma koleraepidemi. Det var i detta avlägsna jordbruksområde, där vi kämpade mot sjukdomen med ett rörligt team, som jag kom att förstå hur djup extrem fattigdom kan vara.
Vi anlände med vår lilla vita jeep vid solnedgången och vår ankomst fick genast uppmärksamhet. Innan vi hann parkera hade vi tonårspojkar som sprang längs med bilen, och när jag steg ut såg jag ett växande antal nyfikna ansikten i alla åldrar som flockades runt oss.
Den manlige sjuksköterskan i vår grupp som pratade det lokala språket makua skulle just presentera oss när ett mummel spreds i folkmassan. Jag kunde uppfatta två ord: Doctor comprido. Det var mitt smeknamn på portugisiska, av anatomiska skäl. Vi var två läkare i Nacala, båda vita och båda svenskar. Jag var längst, och min kollega Anders hade skägg. Därför blev vi »Doktor Lång« och »Doktor Skägg«. Men jag var överväldigad att de kände igen mig här i den mest avlägsna av byar där jag aldrig varit förut. Jag kunde heller inte minnas att jag någonsin behandlat någon patient härifrån på sjukhuset, och byn låg heller inte inom det område som vårt mobila vaccinationsteam klarade att åka ut till. Så istället för en ordentlig introduktion fick vår sjuksköterska översätta min förvånade fråga:
»Hur kan ni veta vem jag är? Jag har aldrig varit här förut.«
En man svarade på ett lugnt sätt som gjorde det tydligt att han var byns ledare.
»Du är väldigt känd och respekterad här. Alla i denna by känner till läkaren i Nacala.«
Jag blev naturligtvis smickrad, men fortsatte i misstro.
»Men jag kan inte erinra mig att jag någonsin behandlat någon härifrån.«
Ledaren visste mer än jag.
»Jodå, för två månader sedan kom en kvinna som inte kunde föda sitt barn till sjukhuset, buren av sina släktingar. Du behandlade henne. Familjen och hela byn är så tacksamma för det du gjorde för kvinnan. Det är därför du är omtyckt här.«
Ingen ung läkare kan låta bli att bli tacksam av ett sådant uttalande. Jag stod fortfarande vid jeepen och frågade om kvinnans förlossning hade varit komplicerad. Min fråga översattes och jo, hela gruppen bekräftade hur allvarliga komplikationerna vid födseln varit genom att nicka och allvarligt mumla någonting som jag inte förstod.
Efter en veckas hårt och mycket frustrerande arbete med kolera hade jag inga problem att identifiera mig med att vara en lokal kändis och skicklig förlossningsläkare. Jag sökte en sista bekräftelse från folkmassan som nu var på mer än 50 personer. Eftersom förlossningen varit så svår, var de verkligen nöjda med vården kvinnan fått av mig på sjukhuset? Översättning, leenden, nickanden och positivt mumlande. Nästa fråga jag ställde var uppenbar:
»Kan jag träffa kvinnan?«
Men efter att den översatts följde förvånande nog en lång tystnad. Jag tolkade tystnaden som ett resultat av misstag i översättningen, men byns ledare bröt tystnaden och gav ett kort svar.
»Nej, det är inte möjligt, för hon dog när du försökte ta ut hennes barn ur livmodern.«
Aldrig förut hade jag blivit så förvånad av ett svar. Jag kunde inte tro det och upprepade min fråga, men svaret blev detsamma, om än lite längre.
När hon började föda i byn hade en arm kommit ut först och sedan hade bebisen fastnat. De traditionella barnmorskorna hade provat alla möjliga olika sätt att få ut barnet, särskilt att dra i armen tills huden började falla av. Vid det laget bestämde sig kvinnans man och bror att hon behövde komma till sjukhus, även om det inte fanns något transportmedel i byn, inte ens en cykel.
De byggde en bår av två långa pålar och en bit tyg. På den bar de henne två mil genom skogen till grusvägen vid kusten. Till slut passerade en lastbil som de lyckades stoppa. Båren lyftes upp på lastbilens flak och de nådde sjukhuset i gryningen. På sjukhuset hade Doktor Lång pratat med dem och bekräftat att läget var livshotande. Han försökte få ut den nu döda bebisen ur livmodern genom att skära barnets kropp i bitar. Men mamman hade plötsligt dött av ymniga blödningar och därför kan du inte träffa henne.
Denna skräckhistoria berättades för mig genom översättning, mening för mening. Då kom jag ihåg. Jag kommer alltid minnas mina meningslösa försök att rädda livet på den febriga och uttorkade mamman. Också detta fall krävde fosterstyckning, men det var för sent. Hon var extremt svag, redan allvarligt infekterad med blodförgiftning från det förlängda värkarbetet. Livmodern brast på grund av mina försök att få ut barnet och blödningen som följde dödade mamman omedelbart. Det var oundvikligt, men jag hade känt lika mycket skuld när det hände som när jag nu stod inför familjen och grannarna.
Byns ledare avslutade sin förklaring genom att återigen säga hur nöjda byborna var att jag kommit dit. Jag var inte längre fundersam över varför – min förvirrade hjärna kunde bara hitta en förklaring till deras tillfredsställelse: de skulle till sist få möjligheten att döda mig. Aldrig har jag gått från ren stolthet till djupaste rädsla på så kort tid. Jag var tyst och jag måste ha sett livrädd ut. Ingen rörde sig. Alla bara fortsatte le. Jag övervägde att be min chaufför hoppa tillbaka in i bilen och köra iväg mig i hög fart. Med vid det laget var bilen omringad av folk på alla sidor. Istället lutade jag mig långsamt mot den tvåspråkige sjuksköterskan och frågade honom:
»Förstår du varför de säger att de är tacksamma när kvinnan faktiskt dog medan jag behandlade henne?«
»Nej, det gör jag inte, det är absurt. Ska jag fråga?«
Jag svarade inte, men han ställde frågan och många började svara i munnen på varandra tills byns ledare tystade dem och tog ordet. Jag förstod ingenting av hans långsamma och tydliga svar utan fick vänta på översättningen.
»Åh, doktorn, vi förstår alla att läget var mycket allvarligt och att det var nästan omöjligt att rädda hennes liv. Men vi är fortfarande mycket tacksamma för sättet du hanterade henne på. Hela byn är tacksam för det du gjorde, och du kommer alltid bli ihågkommen för det.«
Min förvirring var total, jag förstod ingenting över huvud taget och viskade förmodligen någonting som »men vad gjorde jag?«.
Sköterskan översatte och svaret kom med stark röst från byns ledare och förstärktes av mummel och gillande från folkmassan. Jag minns än idag svaret så som det översattes, mening för mening.
»Du gjorde någonting oerhört viktigt för denna kvinna och hennes familj, som var bortom förväntningarna hos folket i vår avlägsna och extremt fattiga by. Vi trodde aldrig att en viktig person som en läkare i den stora staden skulle göra någonting sådant för en fattig kvinna från vår by. Efter att du personligen uttryckt din sorg över hennes död till familjen gick du över gården framför sjukhuset och stannade vaccinationsbilen som just skulle åka. Du beordrade chauffören att ta hem den döda kvinnans kropp för begravning. Du gav kvinnans man ett rent lakan att svepa om sin frus kropp och ett mindre lakan för bebisens kroppsdelar. Du lät också mannen och brodern åka med bilen som förde kvinnan hem till byn på eftermiddagen, så att vi kunde ha en värdig begravning på kvällen med hela familjen och alla byborna närvarande. När någon respekterar ens värdighet i en svår stund kommer man att minnas det. Varken du eller chauffören krävde någon betalning för transporten och jag kan ärligt säga att mannen och brodern inte hade pengar att transportera den döda kroppen. Om det inte hade varit för Doktor Lång skulle de ha behövt bära den döda kroppen hela dagen och hela natten.«
Av allt lidande jag har sett sticker denna erfarenhet ut som det starkaste exemplet på vad extrem fattigdom innebär i praktiken. Total brist på pengar berövar dig den mest grundläggande formen av värdighet.
Men den viktigaste delen i den här sorgliga historien har ännu inte kommit. Jag hedrades nämligen i byn för någonting som någon annan gjort. Jag hade anständighet att träffa mannen och brodern efter kvinnans död och jag uttryckte min djupaste sorg för dem. Men jag hade inte ens varit nära att tänka på utmaningen att få hem kroppen för begravning.
När jag hade avslutat den korta konversationen med mannen och brodern hade någon tagit tag i min arm bakifrån. Det var som så många andra gånger Mama Rosa. Tyst och allvarligt sa hon:
»Inser du att de har burit henne hela natten, de har varken sovit eller ätit och de har inga pengar?«
Det hade jag inte tänkt på.
»Nu borde du börja tänka på hur de ska få hem den döda kroppen så att den kan begravas i den där avlägsna byn.«
Mållös hade jag lyssnat på hennes order:
»Nu går du ut och stoppar vaccinationsbilen från att åka och säger till chauffören att han ska köra hem dessa två män och den döda kvinnan med barnet. Om du inte hjälper dem med detta kommer det att dröja ett decennium innan någon annan kvinna från den byn söker förlossningshjälp igen. Spring till bilen nu, jag ser att den redan är fullpackad.«
Som så många andra gånger i livet fick jag äran för andra personers gärningar. Medan jag stod där inför byborna tänkte jag på Mama Rosas gränslösa klokhet.
Det förtroende hon hade visat byborna innebar den första kontakten med ett liv bortom fattigdomen. De kunde för första gången föreställa sig hur sjukvård och ambulans skulle kunna vara en del av vardagen i deras liv. Och det var visionen om den kommande välfärden som fick dem att skratta och dansa den där kvällen när en läkare kom till deras by.
***
När vi till slut fått kolerautbrottet under kontroll återvände jag till Nacala, och snart kom dagen för att resa hem till Sverige och familjen. I vårt hem i Nacala kunde man inte ringa utomlands och bara att ringa till huvudstaden från telekomkontoret i centrum var svajigt. Därför var det först när jag landade i Maputo som jag fick de sorgliga nyheterna hemifrån. Vår dotter hade dött inom några timmar efter födseln på grund av en medfödd missbildning och Agneta var inlagd med livshotande komplikationer efter kejsarsnittet som de varit tvungna att göra.
Jag flög hem till Sverige nästa dag och kunde prata med Agneta på telefon från flygplatsen i Paris. Senare samma dag satt jag vid hennes sida på sjukhuset i Uppsala. Mitt i den överväldigande tragedin och de starkaste av känslor minns jag att jag imponerades av hur rent allt var i sjukhusrummet. Hur skinande sängen i rostfritt stål var. Hur golvet var fritt från sprickor. Lakanen hade inga hål eller påsydda lappar och det fanns ingenting illaluktande i rummet. Den andra överväldigande känslan jag hade när jag kramade, kysste och grät med Agneta var tur. Jo, vår lilla dotter hade dött, men Agneta levde. Om hon hade fött i Moçambique, givet de komplikationer hon fick, hade hon också dött. Vi hade tillräckligt mycket pengar för att kunna resa och vi hade fötts med de rätta passen som gav oss rätten till världens bästa hälsovård.
Följande dag kunde Agneta klä på sig och vi körde runt till bårhuset på sjukhusets baksida. Där tillbringade vi en timme med vår avlidna dotter. Efter att ha kremerat henne begravde vi henne i familjegraven utanför stan. Agneta och jag var ensamma på begravningen och närmare varandra än någonsin. På sjukhuset hade vi känt oss långt ifrån Moçambiques verklighet, men framför vår dotters grav kände vi oss mycket nära de många moçambikiska föräldrar som förlorat sina barn vid ung ålder.
Att ha gått igenom vår dotters död och Agnetas livshotande förlossning under den period då vi levde i norra Moçambiques hårda verklighet påverkade starkt hur vi såg på världen. På ett smärtsamt sätt befriades vi från två illusioner. Den första illusionen var att tillgång till världens bästa sjukvård är en mänsklig rättighet. Det är en nobel vision, men för kommande generationer är den alltför avlägsen för att kunna användas praktiskt när man försöker förstå de nutida variationerna i tillgång till sjukvård. Tillgång till grundläggande sjukvård borde vara en mänsklig rättighet i världen. Men tillgång till den bästa sjukvården kommer vara någonting för en privilegierad grupp under en mycket lång tid, långt bortom de nuvarande utvecklingsmålen.
Den andra vanliga illusionen är att föräldrar i de fattigaste länderna inte sörjer sitt barn lika mycket som föräldrar i rika länder gör. Allt vi upplevde i Nacala sa emot det. Vi hade inte sett någonting annat än djup sorg när nyfödda och äldre barn dog. Aldrig kände vi oss mer jämlika dessa föräldrar som levde under helt andra förhållanden, men som hade en sorg lika djup som vår. Vår sorg lättades på samma sätt som deras – genom våra två barn som snart förde oss ut ur sorgen. Livet fortsatte.
När vi återvände till Nacala noterade vi en skillnad i det stöd vi fick från vår omgivning. I Sverige var få vana vid ett ungt par som förlorat ett barn och många saknade förmågan att närma sig oss och trösta oss. I Moçambique, däremot, hade de flesta av våra grannar och kollegor liknande erfarenheter av förlust i sina familjer. De hade fungerande traditioner av hur man skulle stödja de som var i sorg. Vi togs emot med stort medlidande och tacksamhet när vi kom tillbaka till jobbet i Nacala. Statistik gör kultur förståeligt. Där barnadödlighet har blivit mycket ovanligt förlorar människor förmågan att trösta dem som slås av den ovanliga tragedin. Där barnadödlighet är en vanlig del av livet måste människor veta hur de ska trösta varandra eftersom livet annars skulle bli outhärdligt.
Mitt i sorgen fortsatte vårt liv och arbete i Moçambique. Jag försökte hålla arbetsbördan nere, men förgäves. I augusti drabbades regionen av en ny epidemi – en tidigare okänd sjukdom som förvandlade mig från läkare till forskare.