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Die schmerzhaften Jahre Chronischer Schmerz bei älteren Menschen Aufgrund des demographischen Wandels und der damit einhergehenden Überalterung der Gesellschaft wird Schmerz bei Senioren in Zukunft ein wichtiges Thema sein. Ältere Menschen haben oft Durchblutungsstörungen und weniger Fettgewebe. Sie empfinden Schmerz anders und bekommen häufig zu hochdosierte Schmerzmedikamente. Lange dachten Ärzte, dass Schmerz einfach zum Altwerden dazugehöre. Aber inzwischen begreifen viele Mediziner, dass Schmerzen im Alter nicht als selbstverständlich hingenommen werden müssen.

Man nennt sie auch »die stumme Generation«, die Männer und Frauen, die zwischen 1930 und 1945 geboren wurden. Wie schon die Generation davor wurde sie so erzogen, dass man nicht jammern darf. Die Religion tat ihr Übriges. Viele fanden Trost und Hoffnung im Glauben, der ihrem persönlichen Leid einen Sinn gab. Nach dem Motto: Der Mensch muss im Diesseits leiden, um es später im Jenseits besser zu haben. Und auch jetzt, wo eine extreme Verweltlichung der Gesellschaft stattgefunden hat, kommen viele Angehörige dieser Generation gar nicht auf die Idee, sich bei ihrem Hausarzt durchzusetzen, wenn sie wieder mal zu hören bekommen, Schmerzen gehörten nun mal zum Altwerden dazu. Noch immer gibt es Ärzte, die ältere Patienten mit dieser Binsenweisheit abspeisen – zur großen Verärgerung des Neurologen und Schmerzspezialisten Jacob Patijn, der an der Uniklinik Maastricht arbeitet und viel über Schmerz im Alter geforscht hat. »Ich finde solche Äußerungen heute schlicht nicht mehr zeitgemäß«, sagt er empört. Er fordert seit langem ein Umdenken, in Teilbereichen sei das inzwischen auch geschehen: »Musste früher ein fünfundsechzigjähriger Patient am Herzen operiert werden, hat sich das ganze Team gefragt, ob das überhaupt noch zu verantworten ist. Jetzt operieren wir Patienten, die weit älter sind.«

Glaubt man Patijn, ist eine gute Diagnostik für Senioren so wichtig, weil man selbst im höheren Alter noch etwas gegen die Ursachen von Beschwerden tun kann. Außerdem rät er, bei älteren Menschen schneller Schmerzblockaden durchzuführen, statt Medikamente zu verschreiben: Weil die Wirkstoffe aufgrund von Stoffwechselveränderungen anders abgebaut würden, komme es vermehrt zu Nebenwirkungen. Nichtsteroidale Entzündungshemmer wie Diclofenac und Ibuprofen linderten zwar den Schmerz, führten bei älteren Menschen aber auch rasch zu Magenblutungen. Außerdem schluckten sie ohnehin oft zahlreiche Medikamente, sodass man sich schon frage, ob man ihnen noch mehr verschreiben dürfe.

Wenn man sich trotzdem dafür entscheidet, so Patijn, sollte man auf jeden Fall niedriger dosieren, als auf dem Beipackzettel angegeben, ja vielleicht höchstens die Hälfte geben: »Da muss der Schmerztherapeut ganz schön rumprobieren, zumal Medikamente meist an Personen zwischen achtzehn und fünfundsechzig getestet werden. Für Kinder gibt es eigene Tests, aber nicht für Senioren.«

Auch Richard Faaij (Jahrgang 1969), klinischer Geriater in Utrecht, hält ein Umdenken für dringend notwendig. Auf einem Symposium einer niederländischen Interessenvertretung von Krankenhäusern wurde 2008 die Frage gestellt, mit wie vielen Punkten auf einer Skala von eins bis zehn Fünfzigjährige ihr Leben bewerten würden. Die Teilnehmer sollten schätzen, vergaben im Schnitt acht Punkte, was sich mit dem Ergebnis einer Meinungsumfrage unter Fünfzigjährigen deckte. Dann wurde gefragt, welche Punktzahl sie bei Achtzigjährigen ansetzen würden. Im Saal einigte man sich auf sechs. Tatsächlich hatten die befragten Achtzigjährigen ebenfalls acht Punkte angegeben. Faaij schloss daraus, dass Ältere sich dieselbe Lebensqualität wünschen wie Jüngere und keineswegs der Meinung sind, dass Altwerden zwangsläufig mit einer Verschlechterung der Lebensqualität – zum Beispiel durch Schmerzen – einhergehen muss.

Es bleibt jedoch eine Tatsache, dass die Schmerzbehandlung bei Senioren in jeder Hinsicht unzureichend ist. Sowohl was das Angebot angeht als auch die Qualität: »Im Grunde weiß man nur sehr wenig über Schmerzen im Alter«, so Faaij. »Senioren sind eine vernachlässigte Gruppe.« Um seine Aussage zu illustrieren, erzählt er, wie Herzmedikamente getestet werden: »Nämlich hauptsächlich an Männern um die vierzig, die allerdings selten Herzprobleme haben. In Wirklichkeit sind die Patienten viel älter, was diese Studien gar nicht berücksichtigen. Man weiß also gar nicht, wie diese Medikamente bei Senioren wirken. Außerdem werden die vielen Begleiterkrankungen nicht berücksichtigt: Über Fünfundsechzigjährige haben normalerweise zwei Krankheiten, und über Achtzigjährige vier oder noch mehr. Aber das ist so gut wie nicht erforscht.«

Ein hartnäckiger Irrtum

In seinem Buch The Chronic Pain Solution zählt der amerikanische Arzt James N. Dillard die häufigsten Fehler bei der Schmerzbehandlung alter Menschen auf: Ein geringerer Körperfettanteil sowie Stoffwechselveränderungen führen schnell zur Übermedikation. Viele Senioren fühlen sich schon bei niedrigen Schmerzmitteldosierungen benommen. Dillard warnt davor, starke Benommenheit und andere heftige Nebenwirkungen als unvermeidlich zu betrachten. Es liege eigentlich auf der Hand, einfach eine niedrigere Dosis zu verschreiben.

Ein weiterer großer Fehler, der allerdings bei den Senioren selbst liege, sei, dass sie sich nicht mehr genügend bewegen: Ein Leben im Sitzen verstärke die Schmerzen. Menschen, die allein oder in einem Pflegeheim leben, bekämen außerdem zu wenig Körperkontakt. Hier könnte man mit Massagen gegensteuern. Auch die Deutsche Seniorenliga e.V. empfehlt Bewegung als »wichtigen Bestandteil fast jeder Schmerztherapie«. Während Ärzte früher auf Schonung setzten, raten sie heute oft genau das Gegenteil. Untersuchungen bestätigen, dass körperliche Aktivität sehr viele Schmerzen nicht nur lindern, sondern diesen auch vorbeugen kann. Auf der Webseite der Seniorenliga heißt es:

Bewegung regt den Stoffwechsel an, schmiert die Gelenke, löst Verhärtungen und Verspannungen. Trainierte Muskeln wirken unnatürlichen Schonhaltungen entgegen und verhindern so, dass es an den Gelenken durch die ständige Fehlbelastung zu schmerzhaften Verschleißerscheinungen kommt. Doch körperliche Aktivität kann noch mehr: Ein Körper, der in Bewegung ist, baut Stress ab und schüttet schmerzlindernde »Glückshormone« aus. Eine aktuelle Studie hat sogar gezeigt, dass Bewegung die Schmerzschwelle heraufsetzt. Wer regelmäßig Sport treibt, spürt Schmerzen nicht so intensiv wie körperlich inaktive Personen.

Aber wie soll man in Bewegung bleiben, wenn jeder Schritt, jeder Handgriff wehtut? »Damit sich die Patienten wieder bewegen können, muss der Schmerz zunächst auf ein erträgliches Maß reduziert werden«, sagt der Privatdozent Matthias Schuler, Experte für Alters- und Schmerzmedizin am Diakoniekrankenhaus Mannheim, auf der Webseite der Liga. Er meint, dass wirksame Schmerzmedikamente in Kombination mit physikalischen Maßnahmen oftmals die Voraussetzung dafür sind, dass Bewegung überhaupt wieder möglich wird. Erst dann kann ein Patient wieder zu regelmäßiger, dem Gesundheitszustand angepasster körperlicher Aktivität motiviert werden.

Laut Faaij haben alte Menschen allerdings das Problem, dass sie den Schmerz schlecht in Worte fassen können. Sie äußern sich oft ganz anders über ihre Beschwerden als Jüngere – nicht zuletzt weil sie seltener an akuten Schmerzen leiden. Während ein junger Mensch sagt: »Hier auf der Brust tut es weh«, machen Senioren nur sehr vage Angaben. Eine ältere Patientin, so Faaij, habe ihm gegenüber einmal über Knieschmerzen geklagt, die bis in den Knöchel ausstrahlten. Daraufhin verschrieb er ihr ein passendes Schmerzmittel – und stellte erst am nächsten Tag zufällig fest, dass ihre Hüfte gebrochen war.

Eine andere Frau klagte über Schmerzen, nachdem sie wenige Tage zuvor im Lift umgeknickt war. Faaij stellte fest, dass sie infolge von Osteoporose einen Wirbelkörpereinbruch erlitten hatte, der normalerweise einen akuten, stechenden Schmerz verursacht, als würde dem Betroffenen ein Messer in den Rücken gerammt. Aber sie hatte nichts dergleichen gespürt.

Hinter vielen Klagen, so meinen manche Ärzte, stecke ein allgemeines Unwohlsein, sprich Schmerzen. Der Allgemeinmediziner Andreas Kopf von der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin der Charité Berlin berichtete 2007 auf einem Kongress, dass in Pflegeheimen etwa 45 bis 80 Prozent aller Bewohner über anhaltende Schmerzen klagten, aber nur 20 Prozent mit Schmerzmitteln behandelt würden. Die häufigsten Schmerzursachen älterer Patienten seien Wirbelsäulendegenerationen, Arthrose und Arthritis, diabetische Nervenschädigungen, Schmerzen nach einer Gürtelrose und Tumorerkrankungen. »Viele Ärzte und Pfleger sind sich der Häufigkeit von Schmerzen und der Notwendigkeit ihrer Behandlung nicht bewusst«, erläutertete Andreas Kopf die Gründe für die unzureichende Schmerztherapie. »Hinweise auf Schmerzen werden im Patientengespräch oft nicht wahrgenommen.« Dies läge auch daran, dass bei älteren Patienten neben der eigentlichen Erkrankung durchschnittlich noch fünf Nebendiagnosen mit durchschnittlich sieben Medikamenten behandelt würden. »Eine derart komplexe Therapie verstellt oft den Blick auf den Schmerz«, so Kopf.

Eine Umfrage unter holländischen Hochbetagten ergab, dass 75 Prozent der über Fünfundsiebzigjährigen an chronischen Schmerzen leiden – bei der Hälfte davon in mehreren Körperregionen, ein Drittel klagte sogar über starke Schmerzen. Chronische Schmerzen bei dieser Gruppe führen zu einer schlechteren Kondition, zu Schwierigkeiten beim Laufen, zu Stürzen, verlangsamten Heilungsreaktionen, kognitiven Störungen und Unterernährung. Bei Männern und Frauen über fünfundsechzig sind Gelenkschmerzen mit 71 Prozent die Hauptursache für chronischen Schmerz, gefolgt von Kopfschmerzen (50 Prozent), Rückenschmerzen (49 Prozent) und Muskelschmerzen (42 Prozent).

In vielen Fällen wird zudem untertherapiert, das heißt die Beschwerden werden gar nicht oder nur unzureichend behandelt, was mehrere Gründe hat. Erstens liegt das an den Patienten selbst: Oft nehmen sie ihre Medikamente nicht ein, zum Beispiel weil sie sich einen Rest Unabhängigkeit bewahren wollen. Oder weil sie ohnehin schon so viele Pillen schlucken, dass es ihnen reicht. Zweitens wissen die Pfleger oft gar nicht, dass die Bewohner Schmerzen haben, denn in Altenheimen ist das Personal oft nicht so gut ausgebildet wie in Kranken- und Pflegeheimen. Und drittens haben die Ärzte Angst vor den Nebenwirkungen weiterer Medikamente.

In einem Buch über Schmerzbehandlung führt der Rheumatologe Peter Dubbeld unter anderem den »Irrtum« an, der sich bei einem Teil der Ärzteschaft hartnäckig halte: ältere Menschen spürten weniger Schmerzen, ja bestimmte Krankheiten würden bei ihnen schmerzfrei verlaufen. Dieses Missverständnis sei vor allem auf fehlende Fachkenntnisse zurückzuführen. Ein Arzt, der mit einem älteren Patienten spricht, sollte sich standardmäßig nach Schmerzen erkundigen – schließlich wirken sich ständige Schmerzen äußerst negativ auf die Lebensqualität aus.

Ärzte sollten auch nicht vergessen, dass psychischer Stress eine wichtige Rolle bei Schmerzen spielt. Ältere Patienten haben schon ein langes Leben mit Schmerzerfahrungen hinter sich, was sich auch auf ihr Schmerzempfinden auswirkt. Dazu können auch depressive Verstimmungen gehören, die ältere Menschen sensibler auf körperliche Beschwerden reagieren lassen. Oft ist es gar nicht so leicht festzustellen, wie stark ein Schmerz tatsächlich ist – vor allem bei Menschen, die an Demenz, Parkinson, Sprachstörungen und Hirnverletzungen leiden. Gerade bei ihnen kommt es häufig zu einer Unterbehandlung, weil sie im Vergleich zu Altersgenossen mit denselben Erkrankungen seltener Schmerzmittel verschrieben bekommen.

Bei einer Vergleichsstudie zwischen nicht-dementen und dementen Senioren, die sich noch ansatzweise über ihren Schmerz äußern konnten, schienen Patienten mit einer vaskulären Demenz mehr Schmerz zu spüren als Nicht-Demente. Bei dieser Form der Demenz sterben bestimmte Hirnregionen infolge einer gestörten Durchblutung ab. Alzheimerpatienten und Menschen mit einer frontotemporalen Demenz scheinen jedoch weniger Schmerzen zu spüren. Studien haben auch ergeben, dass Schmerzen bei dementen Senioren häufig zu einem aggressiven Verhalten führen können.

Ärzte haben mehrere Möglichkeiten, um herauszufinden, ob diese Patienten unter Schmerzen leiden. Eine besteht darin, die bereits vorgestellte Oucher-Skala zur Schmerzmessung heranzuziehen – die Skala mit den Gesichtern, die man auch bei Kindern benutzt. Ein anderes Messinstrument ist die »Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate«, kurz PACSLAC. Letztere enthält vierundzwanzig Punkte in drei Kategorien. Eine Krankenschwester überprüft einen nach dem anderen und kontrolliert beispielsweise, ob der Patient die Brauen zusammenzieht, Grimassen schneidet oder ob er mögliche Schmerzpunkte berührt oder abschirmt. Darüber hinaus wird auf körperliche Aggressionen geachtet wie Kratzen, Schlagen, Treten, Aufstampfen, das sich Wehren gegen die Pflege, aber auch auf die Stimmung des Patienten: Ist er unwirsch, ruhelos, reizbar, schreit oder kreischt er? Lässt er andere in seine Nähe?

»Ungesunde Jahre«

Eine Erkrankung, die hauptsächlich ältere, postmenopausale Frauen betrifft, ist Osteoporose bzw. Knochenschwund. Nach Angaben des Kuratoriums Knochengesundheit e.V. leiden in Deutschland 26 Prozent der über Fünfzigjährigen an Osteoporose, insgesamt 7,8 Millionen Menschen: 6,5 Millionen Frauen und 1,3 Millionen Männer. Aufgrund des demographischen Wandels werden in zehn Jahren knapp 40 Prozent der Bevölkerung über fünfzig betroffen sein. Von den Patienten erleiden jedes Jahr 4 bis 5 Prozent eine Fraktur. Die Krankheitskosten der Osteoporose werden auf 5,4 Milliarden Euro pro Jahr hochgerechnet; allein die Versorgung von Knochenbrüchen verschlingt davon über 60 Prozent (3,3 Mrd. Euro). Osteoporose gehört damit zu den teuersten Volkskrankheiten.

Normalerweise nimmt die Knochendichte nach dem dreißigsten Lebensjahr langsam ab, aber bei Osteoporose verläuft dieser Prozess zu schnell bzw. neue Knochenmasse wird zu langsam aufgebaut. Die Knochen werden poröser, das Risiko für Knochenbrüche steigt. An und für sich hat man bei Osteoporose keine Schmerzen. Die Wirbeleinbrüche verursachen allerdings sehr wohl Schmerzen, weil dadurch Nerven eingeklemmt werden. Manchmal kommt es innerhalb eines Jahres zu Einbrüchen bei sämtlichen Wirbeln, sodass der Betroffene auf einmal zehn Zentimeter kleiner ist. Solche Patienten bekommen dann Probleme mit den inneren Organen, auch die Lunge wird eingeengt. Früher erhielt der Betroffene dann ein Korsett. Aber das hat wiederum Druckgeschwüre verursacht. Es musste so stramm sitzen, dass der Oberkörper stabilisiert wird. Heute kann man Zement in die Wirbel einspritzen, doch aufhalten lässt sich der Prozess dadurch nicht.

Ein entkalkter Knochen. Trotz der starken Vergrößerung sind die Löcher überproportional groß.

© gettyimages: Science Photo Library

Da die Menschen immer älter werden, wird die Anzahl der von Altersbeschwerden Betroffenen weiter zunehmen. Es ist zu befürchten, dass die durch die gestiegene Lebenserwartung hinzugewonnene Zeit zu einem großen Teil aus »ungesunden Jahren« mit chronischen Schmerzen bestehen wird: »Die Gewichtung zwischen gesunden und ungesunden Jahren verschiebt sich zu unseren Ungunsten«, so eine Prognose des niederländischen Gesundheitsministeriums. Zahlen aus dem Ministerium belegen, dass sich die Krankheitskosten bei Frauen und Männern zwischen 1999 und 2005 verdoppelt haben. Wie es weitergehen soll, weiß niemand.

Laut Faaij realisieren die Ärzte erst jetzt, was da medizinisch auf sie zukommt: »Die durchschnittliche Lebenserwartung eines Mannes betrug 1901 35 Jahre, die einer Frau 37 Jahre. 1980 hatte sie sich beim Mann auf 72 und bei der Frau auf 76 Jahre erhöht. 2011 waren es schon 76 bzw. 80 Jahre. Gleichzeitig kommen jede Menge Krankheiten dazu. Bei Patienten mit Tachykardie, einer Herzrythmusstörung, ist die Hälfte älter als fünfundsiebzig. Bis 1980 gab es solche Patienten kaum. Da muss noch eine ganz neue Generation von Ärzten nachkommen, denen das bewusst ist.«