Au XVIIIe siècle, la variole ou « petite vérole » était une maladie endémique qui touchait principalement les enfants, avec des taux de mortalité élevés, et des séquelles importantes, puisqu’elle laissait le corps criblé de petites cicatrices. Ancêtre de la vaccination, l’inoculation consistait à infecter un patient sain avec une pustule variolique prélevée sur un malade. Sans être en mesure d’expliquer le phénomène, on avait en effet constaté de façon purement empirique que les personnes qui avaient survécu à une première contamination étaient épargnées par les épidémies suivantes. L’inoculation consistait à reproduire techniquement ce phénomène : provoquer artificiellement la maladie, dans des conditions maîtrisées, avec une souche peu virulente, afin de prévenir une éventuelle contagion « naturelle », non maîtrisée et, partant, plus dangereuse. Cette pratique, connue des Turcs, fut importée en Angleterre en 1720 par lady Montagu, épouse de l’ambassadeur de Sa Majesté à Istanbul. Ce fut l’un des premiers procédés de médecine préventive appliqué à une échelle de masse. L’opération comportait cependant un risque, dans la mesure où un petit nombre de patients mourait régulièrement des suites de l’inoculation. L’introduction de cette nouvelle pratique médicale, qui correspondait à un nouveau type d’intervention sur les populations, suscita pendant près d’un siècle une immense querelle à travers toute l’Europe1. La question litigieuse, au point de vue moral, peut se résumer de la façon suivante : est-il permis de risquer sa vie (ou celle d’autrui) pour la sauver d’un danger incertain ?
C’est dans ce contexte que Kant fut sommé de prendre position sur la question. Il commença à rédiger un projet de réponse. Ces notes manuscrites, fragmentaires et inachevées, nous montrent une réflexion éthique au travail, confrontée à un cas. Elles fournissent une rare esquisse d’application, par Kant lui-même, de sa morale à ce que l’on appellerait aujourd’hui une question d’éthique médicale.
UN CAS DE SUICIDE ?
LA QUESTION CASUISTIQUE DE L’INOCULATION
Lorsqu’un nouvel objet de réflexion éthique se présente, il est dépourvu de règles. Le premier mouvement est de le ramener à des cas connus pour le soumettre par assimilation à des règles établies. Il y a des processus de traduction dans le vocabulaire moral disponible. Pour Kant, « inoculation » se traduit d’abord par « suicide potentiel ».
Dans la Doctrine de la vertu, Kant énonce que conserver sa vie est « un devoir (et même un devoir strict) envers soi-même2 ». Le suicide est donc moralement interdit. Le texte se poursuit avec une série de « questions casuistiques » sur le suicide, auxquelles le lecteur est invité à répondre lui-même afin de s’exercer au jugement moral.
Kant interroge : « Un homme qui se résout à se faire inoculer la petite vérole risque sa vie sur la base de quelque chose d’incertain, bien qu’il le fasse assurément pour conserver sa vie, et il se trouve alors dans un cas de la loi du devoir beaucoup plus préoccupant que le marin, dans la mesure où ce dernier au moins n’engendre pas la tempête qu’il essuie, alors que le premier s’attire lui-même la maladie qui le met en danger de mort. L’inoculation de la petite vérole est-elle donc permise3 ? »
Le cas de l’inoculé présente en première approximation de grandes similitudes avec celui du marin : dans les deux cas, le sujet s’expose à un danger sur la base d’une incertitude (le marin prend la mer sans savoir s’il y aura une tempête ; de même, le patient ne sait pas quelle sera la virulence de la variole inoculée, ni comment son corps va réagir). Mais les deux situations présentent malgré tout une différence fondamentale : dans le cas de l’inoculation, le sujet ne se borne pas à résister à un danger externe indépendant de sa volonté, comme le marin face à la tempête. Au contraire, il suscite le mal qui l’assaille ; il l’organise. Autrement dit, il en est l’agent. L’acte et ses conséquences lui seront imputables. S’il meurt de l’inoculation, il en portera la responsabilité.
La position de Kant ne consiste pas à dire que l’on ne doit jamais entreprendre une action qui comporte un danger potentiel. Une telle maxime confinerait à l’inaction. Dans le cas du marin – c’est-à-dire dans ce qu’on appellerait aujourd’hui un métier à risque –, il va de soi qu’il est moralement permis, pour gagner sa vie, de s’exposer aux dangers de la mer : « le marin, le pêcheur et d’autres personnes aux occupations dangereuses risquent leurs vies, et si elles ne le faisaient pas, on serait fonder à dire qu’elles ne fournissent pas assez d’efforts qu’elles le devraient4 ». Il y a certes un danger de tempête, mais celui-ci n’est pas imputable au marin. Un naufrage n’est pas un suicide.
Mais, face à un danger, puis-je risquer ma vie pour l’éviter ? Kant répond : « il est permis de hasarder sa vie face au danger de la perdre, mais il ne peut jamais m’être permis délibérément de mettre fin à mes jours, ou de me tuer5 ». Face à un homme qui voudrait vous réduire en esclavage ou vous tuer, il est moralement permis, dit Kant, de combattre, et même, s’il le faut, au péril de sa vie, mais en aucun cas de se donner soi-même la mort6. La clé est de ne jamais être l’agent de sa propre mort. Tel est le principe fondamental que Kant applique à l’inoculation.
LE COMMENTAIRE DE TIEFTRUNK
En 1798, Tieftrunk7, fidèle disciple de Kant, publie un commentaire de la Doctrine de la vertu, dans lequel il fournit les réponses aux questions casuistiques que l’auteur avait prudemment laissées ouvertes8. Selon Tieftrunk, les principes de la morale kantienne interdisent catégoriquement l’inoculation. Contre la maladie, il faut en revenir aux dispositifs prophylactiques classiques d’isolement, de surveillance et de quadrillage du territoire.
Son interprétation est très vraisemblablement conforme à l’opinion de Kant9, mais, en rendant cette position publique, Tieftrunk engage le philosophe bien malgré lui dans une querelle qui agite l’Europe depuis près de quatre-vingts ans. Ironiquement, son souci de promotion de la morale kantienne va aboutir, du fait de cette imprudence tactique, à mettre Kant en difficulté, au point de menacer de discrédit sa philosophie pratique, prise en défaut sur un cas.
UN MÉDECIN INTERROGE LES PHILOSOPHES
En avril 1799, le docteur Juncker, l’un des plus fervents promoteurs allemands de l’inoculation, envoie à plusieurs professeurs de philosophie, dont Kant, une lettre-questionnaire sur la moralité de l’inoculation10. Les réponses, rassemblées dans son journal11, apparaissent comme un désaveu sans appel de la position kantienne. On peut y lire une défense de l’inoculation signée par Eberhard12, dont les désaccords avec Kant sont de notoriété publique, une critique de la question casuistique de la Doctrine de la vertu par Hoffbauer13, ainsi qu’un texte embarrassé de Tieftrunk, dans lequel celui-ci finit par faire marche arrière, en autorisant l’inoculation compte tenu du nouvel objectif sanitaire fixé par Juncker, qui la rend en fin de compte à ses yeux conforme à la Loi morale : éradiquer la maladie par l’universalisation de l’inoculation.
LE DÉSARROI D’UN JEUNE COMTE
À la même période, signe de l’ampleur qu’a pris le débat, un jeune comte de la région de Königsberg adresse à Kant une lettre touchante et naïve dans laquelle il lui fait part de son désarroi. Le jeune homme affronte un véritable cas de conscience : doit-il se faire inoculer ? Il demande à Kant bien plus qu’un simple conseil : rien moins que le verdict de la Loi morale. Le comte envisage une solution : n’est-il pas raisonnable de se fier au critère du moindre risque ? Or, n’y a-t-il pas moins de probabilité de mourir de l’inoculation que d’une épidémie de variole ?
Ce faisant, le comte pose en toute candeur la question essentielle, qui fournit je crois la clé de tout ce débat et qui explique son enjeu pour la philosophie kantienne, ainsi que l’embarras de Kant dans cette affaire : ce qui se joue à propos de la question morale de l’inoculation, c’est la confrontation entre la rationalité de la Loi et celle de la balance des risques. Une confrontation entre deux formes de rationalités pratiques, sur fond de vie et de mort, dans un contexte historique de mutation radicale des politiques sanitaires.
C’est dans ce contexte que Kant commence à élaborer un projet de réponse, en vue, comme il l’écrit, de « calmer l’alerte au feu là-dessus14 ». Il ébauche plusieurs arguments, dont on peut reconstituer l’articulation.
L’inoculation apparaît d’abord comme le déclenchement artificiel d’une maladie. Or une maladie est un mal physique. Est-il moralement permis d’employer un mal pour un bien ?
Kant répond catégoriquement : non. Citation de l’Évangile à l’appui, il réaffirme que le mal n’est pas un moyen moralement permis. Une telle dialectique des moyens et des fins, une telle ruse de la négativité est tout juste réservée à la Providence, qui semble – du moins autant que l’on puisse en juger selon un jugement strictement réfléchissant – faire usage des maux naturels au service d’une visée téléologique. En revanche, de tels moyens sont interdits aux hommes pris individuellement.
Mais une objection se présente : n’y a-t-il pas des circonstances où l’usage d’un mal pour un bien est autorisé, notamment en matière médicale ? Quid par exemple de l’amputation, face à un danger imminent de gangrène ?
L’INOCULATION, UN « REMÈDE HÉROÏQUE » ?
L’exemple du marin cité dans la Doctrine de la vertu renvoie au Traité des devoirs de Cicéron. Dans ce texte, l’image était déjà associée à une question médicale : « Certes, il ne faut jamais en fuyant le danger agir de façon à passer pour des poltrons ou des lâches, mais il convient aussi de ne pas nous exposer au danger sans raison, rien n’est plus insensé. Dans une situation qui présente du risque, imitons donc les médecins : quand la maladie est légère, ils la traitent avec douceur, dans les cas graves, ils sont obligés d’avoir recours à des remèdes périlleux et d’un succès incertain. Souhaiter l’orage quand le temps est beau est d’un dément, user de tout moyen pour faire face à la tempête d’un sage, surtout si le bien que promet la victoire l’emporte sur le mal lié à l’hésitation15. » Il ne faut pas provoquer un danger sans raison. En revanche, il est raisonnable d’employer un moyen thérapeutique dangereux face à un danger imminent, alors même qu’un tel moyen serait proscrit hors situation d’urgence. Dans ses Cours de morale, Kant se fonde sur cet argument d’opportunité pour dire que, si l’automutilation est interdite, l’amputation est en revanche permise face à une menace de gangrène16.
Dans l’histoire de la médecine, ce type d’intervention, dangereuse ou violente, pratiquée en dernière extrémité face à un péril plus grand encore, relève de ce qu’on a appelé les « remèdes héroïques » ; une expression que l’on retrouve sous la plume de Kant dans ses réflexions manuscrites, où il en donne une définition très extensive, susceptible d’englober l’inoculation, et, partant, de l’autoriser. Les remèdes héroïques se définissent en effet comme des « remèdes que les médecins tentent dans les cas de vie ou de mort, ou, ce qui revient au même, lorsque le patient encourt le danger d’être malade toute sa vie (même s’il s’agit seulement de vivre dans la crainte constante d’une contamination) »17.
UN PROBLÈME ÉTHICO-POLITIQUE :
GOUVERNEMENT ET POPULATION
La question se complique : à la différence de l’amputation, mesure ponctuelle et décidée au cas par cas, l’inoculation ne prend sens qu’en tant que mesure généralisée à l’ensemble d’une population.
Le problème se pose dès lors à une autre échelle, plus à celle « des hommes pris individuellement », mais à celle de la population, pour les autorités sanitaires. La question n’est plus un problème de choix personnel, comme dans le cas du comte : que dois-je faire ? – mais devient un problème de choix éthico-politique : qu’est-il permis à un gouvernement de faire sur sa population ?
La question se reformule alors de la façon suivante : l’inoculation, en tant que remède héroïque, est-elle un moyen permis à des autorités sanitaires comme moyen d’intervention sur leurs populations ? Le problème n’est plus par conséquent du ressort du directeur de conscience, mais du « juriste moral18 ».
Alors même que la catégorisation de l’inoculation comme remède héroïque semblait devoir conduire à l’autoriser, la reformulation du problème en termes éthico-politiques produit un revirement de situation.
Outre le fait que l’on puisse relativiser le caractère urgent du « péril de la petite vérole » (ce que fait Kant en soulignant qu’il y a d’autres maux, plus graves, à traiter : disette, pénurie de bois…), et contester par là le bien-fondé du recours à un remède héroïque, Kant pointe une raison plus fondamentale qui interdit à ses yeux l’usage d’un tel moyen dans le cadre d’une politique sanitaire.
Une campagne d’inoculation implique une marge prévisible de décès. Des enfants seront sauvés, mais d’autres mourront par là même aussi. Peut-on moralement endosser une telle responsabilité ? Selon Kant, on n’a pas le droit risquer la vie d’une partie de la population pour que l’autre vive.
S’il est vrai que les maladies ont en tant que phénomènes naturels des effets sur la population, il est en revanche interdit d’utiliser des maladies au service d’une politique démographique. Cela reviendrait pour un souverain à laisser mener sur sa population des expérimentations dangereuses, à traiter ses sujets comme des « corps de peu de prix19 ».
Accepter cette logique du sacrifice de quelques-uns au profit du bonheur de tous, ce serait pour Kant entrer dans les « anneaux serpentins de l’eudémonisme20 », chemin sinueux sur lequel la moralité elle-même court un risque. Car le péril concerne ici bien plus la vie morale que la vie biologique.
L’INCOMMENSURABILITÉ DU MAL PHYSIQUE
ET DU MAL MORAL
La maxime implicite de l’inoculation, « prévenir le mal par le mal », présente une contradiction, que les partisans de l’inoculation cherchent à lever en arguant qu’il s’agit de substituer un danger à un autre dans une logique de moindre mal. L’argument kantien consiste à nier une telle commensurabilité entre les deux maux, en introduisant une différence qualitative entre mal physique et mal moral. L’inoculation ne représente pas seulement un moindre danger de mal physique comparé à un autre danger de mal physique (celui d’une éventuelle contagion « naturelle »), mais un mal d’espèce qualitativement différente et de valeur incomparable.
On présente en effet spontanément la question de l’inoculation comme un choix entre deux dangers de même importance, mais de probabilité inégale. Quoi que vous choisissiez, vous risquez la mort, mais de façon plus ou moins probable suivant l’option choisie. Le jugement pratique prend la forme d’une balance des risques, le choix revêt l’aspect d’un pari, et le critère qui s’impose est celui de la moindre probabilité du mal. Entre deux options présentant un danger de même magnitude, mieux vaut choisir la moins probable.
Mais, outre que pour un kantien, la balance des risques n’est au mieux qu’un schéma pertinent pour apprécier l’habileté d’un choix, mais en aucun cas pour évaluer la moralité d’une action (d’un côté il y a le risque de l’erreur, de l’autre il y a le danger de la faute), ce type de rapport implique que les dangers mis en balance soient commensurables. Or Kant nie que ce que soit le cas ici. En faisant le choix de l’inoculation, le sujet risque non seulement de mourir, mais encore de se donner lui-même la mort – ou de la donner à autrui, et, pire, à des sujets vulnérables, les enfants, qui « n’ont pas de jugement propre » –, c’est-à-dire de contrevenir à son devoir. Le danger du mal physique (la maladie, la mort) se redouble du danger du mal moral (le suicide). Si la morale kantienne n’interdit en rien l’estimation prudente des risques, elle stipule en revanche ce qu’il est absolument interdit de risquer : il est interdit de risquer d’être immoral. On ne met pas en balance la Loi morale, même avec sa propre vie.
Les réflexions de Kant ne semblent donc ménager aucune voie pour autoriser l’inoculation au point de vue moral.
Kant n’achève pas son texte. Sa réponse ne verra jamais le jour. Il faut dire qu’il entre dans le grand âge et ses facultés de travail déclinent (il a 76 ans en 1800). Mais il y a sans doute aussi une raison plus fondamentale à cet inachèvement : à l’aube du XIXe siècle, la Loi en tant que matrice exclusive de la rationalité pratique vient d’entrer historiquement en crise. De nouveaux phénomènes se présentent qui relèvent d’autres formes de normalisation, et qui sont difficilement pensables, quasiment indécidables dans le cadre des formes anciennes, au premier rang desquels, l’inoculation21.
1 Cf. Jean-François de Raymond, La Querelle de l’inoculation : préhistoire de la vaccination, Vrin, 1982.
2 DV, § 6, AK VI, 422 – Vrin, trad. Philonenko, p. 96.
3 DV, § 6, AK VI, 424 – Vrin, trad. Philonenko, p. 98. Sur les questions casuistiques, cf. Yvonne Unna « Kant’s answers to the casuistical questions concerning self-disembodiment », Kant-Studien, 94, 2003, p. 454-473.
4 Moral Vigilantius, AK XXVII, 630-631.
5 Ibid., AK XXVII, 629.
6 Thème néostoïcien : la conservation de la vie est un devoir, mais conditionné à la vie morale : « Il n’est pas nécessaire de vivre, mais il est nécessaire de vivre honorablement », Moral Collins, AK XXVII, 375. Le suicide est interdit, mais on doit braver la mort en combattant plutôt que de vivre au prix de sa moralité. Position défendue par Cicéron : « quand les circonstances l’exigent, il faut savoir combattre et préférer la mort à la servitude », Traité des devoirs, I, 23.
7 Johann Heinrich Tieftrunk (1759-1837).
8 Cf. J.H. Tieftrunk, Philosophische Untersuchungen über die Tugendlehre : zur Erläuterung und Beurtheilung der metaphysischen Anfangsgründe der Tugendlehre von Herrn Prof. Imm. Kant, Renger, Halle, 1798, p. 248 sq. Et Andreas-Holger Maehle, « Conflicting attitudes towards inoculation in Enlightenment Germany », in R. Porter (ed.), Medicine in the Enlightenment, Amsterdam & Atlanta, Rodopi, 1995, p. 198-222 ; Lambros Kordelas, Caspar Grond-Ginsbach, « Kant über die “moralische. Waghälsigkeit” der Pockenimpfung », NTM, 8, 2000.
9 « Kant était, au début, tout à fait opposé au docteur Jenner, lorsque celui-ci fit connaître, en 1798, sa découverte de la vaccine. Très longtemps, il refusa de l’appeler ainsi, et il pensait même que l’humanité se rapprocherait trop près des animaux et risquait de se voir inoculer une sorte de brutalité au sens physique de ce mot. Il craignait aussi que le mélange d’un miasme animal avec le sang, ou tout au moins avec la lymphe, ne créât pour l’homme un danger de contagion. Enfin, il doutait, faute d’expériences suffisantes, de l’efficacité du vaccin contre la variole », Wasianski, Kant intime, trad. Mistler, Grasset, 1985, p. 75.
10 Cf. Andreas Holger Maehle, « The ethics of prevention : German philosophers of the late Enlightenment on the morality of smallpox inoculation », in J. Woodward and R. Jütte (éds.), Coping with Sickness : Perspectives on Health Care, Past and Present, Sheffield, EAHM publications, 1996, p. 91-114.
11 Cf. « Über die Sittlichkeit der Impfung », Archiv der Ärzte und Seelsorger wider die Pockennoth. VII, Leipzig, 1799, p. 38-96.
12 Johann August Eberhard (1739-1809).
13 Johann Christoph Hoffbauer (1766-1827).
14 Cf. p. 178.
15 Cicéron, Traité des devoirs, I, XXIV, trad. C. Appuhn, GF-Flammarion.
16 Ainsi, « l’amputation d’un membre gangrené, ou qui menace de le devenir, mettant ainsi la vie en danger » ne relève pas du suicide partiel, DV, § 6, AK VI, 423 – Vrin, trad. Philonenko, p. 97.
17 Cf. p. 179.
18 Cf. p. 181.
19 Cf. p. 201 et note 1.
20 DD, AK VI, 331 – Vrin, trad. Philonenko, p. 214.
21 Foucault caractérise l’inoculation comme un cas typique de « mécanisme de sécurité », c’est-à-dire une technologie distincte de la discipline et de la loi en ce qu’il tend « à une annulation des phénomènes, non pas du tout dans la forme de l’interdit : tu ne feras pas cela, ni même : cela n’aura pas lieu, mais à une annulation progressive des phénomènes par les phénomènes eux-mêmes. Il s’agit en quelque sorte de les délimiter dans des bornes acceptables plutôt que de leur opposer une loi qui leur dit non », Michel Foucault, « Sécurité, territoire, population », Cours au Collège de France, 1977-1978, p. 67-68.