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Zu erfahren, dass Depressionen und Ängste nicht durch ein chemisches Ungleichgewicht verursacht werden, löste paradoxerweise bei mir das Gefühl aus, aus dem Gleichgewicht zu geraten. Mir wurde einmal gesagt, jemandem eine Erzählung dafür an die Hand zu geben, warum er leide, gehöre zu den wirkungsvollsten Dingen, die man tun könne. 1 Jemandem diese Erzählung zu nehmen ist genauso wirkungsvoll: Ich fühlte mich wie auf einem schwankenden Schiff, auf dem die Reling entfernt wurde.

Ich begab mich auf die Suche nach einer anderen Erzählung. Erst eine ganze Weile später, als ich zum ersten Mal mit Joanne Cacciatore aus Arizona sprach, sah ich den ersten Ansatz einer anderen Denkweise, was dieses Problem betraf – und das sollte die Reise, die ich antrat, in eine andere Richtung lenken.

»Ach, meine Liebe«, sagte Joannes Arzt zu ihr, »Sie brauchen nur ein bisschen Aufmerksamkeit.« Sie litt seit drei Wochen unter schmerzhaften Krämpfen und glaubte, Hilfe zu benötigen. Joanne war eine sehr gewissenhafte werdende Mutter und aß nicht einmal Kaugummi, das den Süßstoff Aspartam enthielt, weil sie fürchtete, es könnte ihrem Baby schaden. Also beharrte sie darauf: »Es sind wirklich schmerzhafte Krämpfe – für mich fühlen sie sich nicht normal an.« Aber der Arzt blieb ebenfalls hart: »Das ist normal.«

Schließlich ging sie zur Geburt ins Krankenhaus. »Ich hatte schon drei Kinder zur Welt gebracht, deshalb wusste ich, wie sich ein Kreißsaal anhört«, und so spürte sie rasch, dass etwas nicht stimmte. Um sie herum herrschte das reinste Chaos, und das medizinische Team war sichtlich in Panik. Sie hatte eine Wehe, die eine Minute dauerte, dann nach dreißig Sekunden die nächste.

Als sie so heftig presste, wie ihre körperlichen Kräfte es zuließen, teilte man ihr plötzlich mit, man höre den Herzschlag des Babys nicht mehr. Sie presste noch fester, bis sie das Gefühl hatte, aus ihrem Körper herauszutreten. Sie blickte an sich hinunter. »Ich weiß noch … wie ich mich betrachtete. Meine Beine zitterten. Sie zitterten unwillkürlich. Ich konnte es nicht stoppen. Ich hatte die Augen fest geschlossen, als sie geboren wurde, weil … ich wollte sie, so schnell ich konnte, zur Welt bringen.«

Sobald das Baby da war, trafen die Ärzte eine Entscheidung – ohne Joanne zu fragen: Sie würden keinen Wiederbelebungsversuch unternehmen. Sie übergaben das Kind Joannes damaligem Ehemann, und der sagte zärtlich zu ihr: »Wir haben ein wunderschönes kleines Mädchen.«

In diesem Augenblick »setzte ich mich abrupt auf«, erzählte mir Joanne Jahre später. »In diesem Augenblick wurde ich zur Mutter für sie. Und ich streckte meine Arme aus und sagte: ›Gib sie mir.‹ Sie war vollkommen. Sie wog acht Pfund. Unter ihren Wangen hatte sie kleine Fettpölsterchen. Und mein Mann legte sie in meine Arme. Sie sah aus, als würde sie schlafen. Es war ein seltsamer Gegensatz von Geburt und Tod, die in einem einzigen Augenblick miteinander vereint waren – [und] das sollte meinen Lebensweg in eine andere Richtung lenken.«

»Wissen Sie, was?«, meinte sie zu mir. »Ich habe in meinem Leben schon viel verloren. Noch bevor ich vierzig wurde, verlor ich beide Eltern. Ich verlor meine beste Freundin.« Aber »ich hätte nie damit gerechnet, meine Tochter zu verlieren. Darauf konnte ich doch nicht vorbereitet sein. Es ist einfach unvorstellbar.« Drei Monate nach dem Tod ihrer Tochter wog Joanne nur noch vierzig Kilo. »Ich war mir nicht sicher, ob ich es schaffen würde«, sagte sie. »Ich dachte, ich würde sterben. Jeden Morgen schlug ich die Augen auf – wenn ich überhaupt geschlafen hatte – und sagte mir: Ich möchte nicht hier sein. Ich möchte nicht hier sein. Ich möchte nicht mehr dieses Gefühl haben. Ich kann nicht mehr.«

Bei der Autopsie fand man nichts. »Sie hatte keine angeborenen Schäden. Meiner Einschätzung nach … Ich glaube, mein Körper hat versucht, Wehen zu bekommen, aber ich habe mich nicht geöffnet. Ich konnte nur noch denken, dass mein Körper sie getötet, sie buchstäblich erstickt hatte. Wie Sie sich sicher vorstellen können, hatte ich deshalb lange Zeit eine ziemlich bittere Beziehung zu meinem Körper … Die einzige Person, der ich Vorwürfe machen konnte, war ich selbst. Mein Körper. Ich hätte nur eins tun müssen – dieses gesunde Baby zur Welt bringen; und sie war gesund, es war also nicht ihr Problem. Es war meins. Etwas in meinem Körper hatte versagt. Ich nannte meinen Körper immer Judas, weil ich fand, er hatte sie verraten und damit auch mich.«

Im Lauf der folgenden Jahre machte Joanne eine Ausbildung in klinischer Psychologie und wurde schließlich Professorin für Sozialarbeit an der Arizona State University. Ihr Spezialgebiet waren traumatische Verluste – der Verlust geliebter Menschen unter schlimmsten Umständen. 2

Sie behandelte viele Menschen, die ähnliche Erfahrungen wie sie selbst gemacht hatten, und da fiel ihr etwas Eigentümliches auf. Bald nachdem sie den Tod einer geliebten Person erlebt hatten, wurde bei vielen ihrer Patienten eine klinische Depression diagnostiziert, und die Psychiater verschrieben ihnen starke Psychopharmaka, was dann im Lauf der Zeit gang und gäbe wurde. Wenn also beispielsweise ein Kind ermordet worden war, wurde den Eltern erklärt, sie seien klinisch krank und man müsse Korrekturen in ihrer Gehirnchemie vornehmen. So hatte etwa eine ihrer Patientinnen, deren Kind kurz zuvor gestorben war, ihrem Arzt gesagt, sie habe den Eindruck, ihr Kind spreche mit ihr. Das störe sie jedoch nicht, vielmehr tröste es sie ein wenig. Doch sofort wurde die Diagnose Psychose gestellt, und die Patientin erhielt Antipsychotika.

Joanne bemerkte, dass ihre Patienten nach einer solchen Diagnose »anfingen, ihre eigenen Gefühle infrage zu stellen und an sich selbst zu zweifeln – was dazu führt, dass sie sich noch mehr zurückziehen«.

Nachdem sie unzählige Fälle dieser Art erlebt hatte, forschte sie nach, wie eine Depression diagnostiziert wurde, und veröffentlichte wissenschaftliche Artikel vor allem über einen bestimmten Aspekt dabei. Die Methode, mit der Ärzte Depressionen erkennen sollen, wird in den Vereinigten Staaten im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) dargelegt, einem Handbuch, das mittlerweile in der fünften überarbeiteten Auflage vorliegt und von psychiatrischen Fachgruppen verfasst wird. Auf dieses Werk berufen sich fast alle Allgemeinmediziner in den USA, und es übt auf der ganzen Welt großen Einfluss aus. Laut dieser »Bibel« wird die Diagnose Depression gestellt, wenn der Patient annähernd jeden Tag mindestens fünf von neun Symptomen zeigt: zum Beispiel depressive Stimmung, vermindertes Interesse an Vergnügungen oder Gefühle der Wertlosigkeit.

Doch schon bei der ersten Anwendung dieser Checkliste machte Joanne eine merkwürdige Entdeckung. Fast jeder, der trauert, entspricht den klinischen Kriterien für Depression. Wenn man sich einfach nur an diese Liste hält, müsste praktisch jeder, der einen Menschen verloren hat, die klare Diagnose einer psychischen Erkrankung erhalten.

Das bereitete vielen Ärzten und Psychiatern Unbehagen. So erfanden die Autoren des DSM ein Schlupfloch, das unter der Bezeichnung »Trauer-Ausschluss« bekannt wurde. 3

Demnach kann jemand unter einer Bedingung, und nur unter dieser Bedingung, die Symptome einer Depression zeigen, ohne als psychisch krank betrachtet zu werden – nämlich dann, wenn er den Tod eines nahestehenden Menschen vor nicht allzu langer Zeit zu beklagen hat. Wenn jemand, sagen wir ein Baby, eine Schwester oder die Mutter verloren hat, wird ihm ein Jahr lang zugestanden, die Symptome einer Depression zu zeigen. Ist der Betroffene nach Ablauf dieser Frist immer noch zutiefst traurig, gilt er jedoch als psychisch krank. In den verschiedenen Ausgaben des DSM wurde diese zeitliche Grenze mehrmals verändert: Sie wurde auf drei Monate, einen Monat und schließlich auf lediglich zwei Wochen verkürzt.

»Für mich ist das die größte Kränkung«, sagte Joanne Cacciatore zu mir. »Es ist nicht nur ein Angriff auf die Trauer und die Beziehung [zu dem verstorbenen Menschen], es ist auch ein Angriff auf die Liebe. Ich meine, warum trauern wir? [Wenn] mein Nachbar [auf der anderen Straßenseite] sterben würde und ich ihn nicht kenne, würde ich wahrscheinlich sagen: ›Oh, das tut mir leid für seine Familie‹, aber ich trauere nicht. Wenn ich die Person aber liebe, trauere ich. Wir trauern, weil wir geliebt haben.« Zu sagen, eine Trauer, die über eine künstlich gesetzte Zeitgrenze hinweg anhält, sei pathologisch und es handle sich um eine Krankheit, die mit Medikamenten behandelt werden müsse, bedeutet nach Joannes Ansicht, den Kern des Menschseins zu leugnen.

Joanne hatte eine Patientin, deren Tochter im ersten College-Semester aus einem Park entführt und bei lebendigem Leibe verbrannt worden war. Wie kommen wir dazu, dieser Mutter zu sagen, sie habe eine psychische Erkrankung, fragte sie mich, nur weil sie viele Jahre später immer noch leidet? Aber genau so steht es im DSM .

Die Qualen der Trauer, so Joanne, seien keineswegs irrational, sondern notwendig. »Ich möchte mich nicht einmal von ihrem Tod erholen«, sagt sie über ihre Tochter Chayenne. »Mit dem Schmerz über ihren Tod verbunden zu bleiben hilft mir, meiner Arbeit aus vollem, mitfühlendem Herzen nachzugehen« und ein möglichst ausgefülltes Leben zu führen. »Ich habe die Schuldgefühle und die Scham, die ich empfand, und auch den Verrat integriert, indem ich anderen diene«, erklärte sie mir, während einige der Pferde, die von ihr gerettet wurden, hinter ihr auf der Wiese herumliefen. »In gewisser Weise ist also mein Dienst an anderen meine Art der Entschädigung – es ist meine Art, mich jeden Tag bei ihr zu entschuldigen. Es tut mir leid, dass ich dich nicht auf einem sicheren Pfad in die Welt gebracht habe, und deswegen werde ich deine Liebe in die Welt bringen.«

So gewann sie Verständnis für das Leid anderer, wie sie es vorher nicht hatte. Es »macht mich stärker«, sagt sie, »sogar dort, wo ich verwundbar bin«.

Die »Trauer-Ausschluss-Klausel« förderte etwas zutage, was den Autoren des DSM – das man auch als das Destillat der etablierten psychiatrischen Denkweise bezeichnen könnte – zutiefst peinlich war. Sie sahen sich gezwungen, in ihrem eigenen offiziellen Handbuch einzuräumen, dass es plausibel – und vielleicht sogar notwendig – ist, dass jemand unter bestimmten Umständen die Symptome einer Depression zeigt.

Doch sobald man das einmal eingestanden hat, stellt sich eine weitere auf der Hand liegende Frage. Warum ist der Tod das einzige Ereignis im Leben, bei dem eine Depression eine angemessene Reaktion ist? Warum nicht, wenn der Ehemann einen nach dreißig Jahren verlassen hat? Warum nicht, wenn man für die nächsten dreißig Jahre im Hamsterrad eines sinnlosen Jobs gefangen ist, den man hasst? Warum nicht, wenn man obdachlos ist und unter einer Brücke lebt? Wenn es unter den einen Bedingungen plausibel ist, könnte es dann nicht andere Bedingungen geben, unter denen es ebenfalls einleuchtet? 4

Das aber sprengt ein Loch ins Ruder des Bootes, in dem die Verfasser des DSM schon so lange sitzen. Plötzlich dringt das Leben – in all seiner Komplexität – in die Diagnostizierung von Depressionen und Ängsten. Sie können nicht mehr nur eine Frage des chemischen Ungleichgewichts sein, wie die Checklisten der Symptome nahelegen. Sie müssten vielmehr als Reaktion auf die Umstände des Betroffenen betrachtet werden.

Als Joanne Cacciatore die »Trauer-Ausschluss-Klausel« genauer unter die Lupe nahm, gelangte sie zu der Überzeugung, dass sie einen grundlegenden Fehler unserer Kultur in Bezug auf Leid und Schmerz offenbart, und zwar weit über die Trauer hinaus. Wir versäumen es, »den Kontext zu berücksichtigen«. 5 Wir tun so, als könne man menschliches Leid allein anhand einer Checkliste beurteilen, die aus unserem Leben herausgelöst ist, und sie dann als Gehirnerkrankung etikettieren.

Als sie das sagte, erzählte ich ihr, dass mich in den dreizehn Jahren, in denen mir immer höhere Dosen verschrieben wurden, kein Arzt je gefragt hatte, ob es einen Grund dafür geben könnte, dass ich mich so niedergeschlagen fühlte. Daraufhin meinte sie, ich sei kein Einzelfall – und das sei eine Katastrophe. Die Botschaft, die ich von meinen Ärzten erhielt – dass unser Leid schlicht die Folge einer Störung im Gehirn sei –, führe dazu, dass wir »von uns selbst abgeschnitten werden, was wiederum zum Abgeschnittensein von anderen führt«.

Würden wir bei der Behandlung von Depressionen und Ängsten das reale Leben der Patienten mit in Betracht ziehen, sagte Joanne, wäre »eine vollständige Überholung des Systems« notwendig. Es gebe viele gute und gewissenhafte Psychiater, die in dieser tieferen Weise denken möchten, betonte sie, und die sehen, wie beschränkt das ist, was wir im Moment tun. Anstatt zu sagen, unser Schmerz sei eine irrationale Zuckung, die mithilfe von Medikamenten beseitigt werden muss, erkennen sie, dass wir besser hinhören und herausfinden müssen, was dieser Schmerz uns sagt.

In den meisten Fällen, so Joanne, müssten wir aufhören, von »geistiger Gesundheit« zu sprechen – was Bilder von Gehirnscans und defekten Synapsen heraufbeschwört –, und stattdessen von »emotionaler Gesundheit« reden. »Warum nennen wir es geistige Gesundheit?«, fragte sie mich. »Weil wir ein rein naturwissenschaftliches Verständnis haben. Wir möchten, dass es wissenschaftlich klingt. Aber es geht um unsere Emotionen.«

Sie begegnet ihren Patienten nicht mit einer Checkliste, sondern indem sie sagt: »Erzählen Sie mir Ihre Geschichte. Ach du meine Güte, wie schlimm. Ich würde wahrscheinlich genauso empfinden, wenn ich mich in Ihrer Situation befände. Wahrscheinlich hätte ich dieselben ›Symptome‹ … Schauen wir uns einmal Ihre Lebensumstände an.« Manchmal kann man für jemanden nicht mehr tun, als ihn zu umarmen. Die Mutter, deren Tochter bei lebendigem Leibe verbrannt worden war, kam eines Tages vor Schmerz heulend und schreiend zu Joanne. Joanne setzte sich auf den Boden, nahm sie in die Arme und ließ den Schmerz herauskommen, und danach fühlte sich die Mutter eine Zeit lang ein wenig erleichtert, weil sie wusste, dass sie nicht allein war. Manchmal ist das alles, was wir tun können, aber es ist eine Menge.

Und wie mir später klar werden sollte, lenkt einen der Schmerz, wenn man ihm lauscht und ihn in seinem Kontext betrachtet, manchmal auf einen Pfad, der aus ihm hinausführt.

Heute, erklärte mir Joanne, gleicht unsere Methode »einem Pflaster, mit dem wir ein amputiertes Glied versehen. [Wenn] man jemanden vor sich hat, der in tiefste Verzweiflung geraten ist, [sollten wir] nicht mehr nur die Symptome behandeln. Die Symptome sind nur die Boten eines tiefer liegenden Problems.« Und dem sollten wir uns jetzt widmen.

Es gab also jahrzehntelang im Kern der psychiatrischen Bibel einen Widerspruch. Der Öffentlichkeit sagte man zwei miteinander unvereinbare Dinge. Erstens, dass die Symptome einer Depression schlicht und einfach die Folge eines chemischen Ungleichgewichts im Gehirn seien, das mithilfe von Medikamenten behoben werden müsse. Zweitens, dass es irgendwie zugleich auch eine einzige Situation gibt, in der alle Symptome einer Depression die Reaktion auf ein schreckliches Ereignis im Leben des Betroffenen sind. In diesem einzigen Fall sei die Ursache nicht ein chemisches Ungleichgewicht und Medikamente nicht die Lösung.

Dieser Widerspruch beunruhigte eine Reihe von Leuten. Er warf zu viele Fragen auf. Menschen wie Joanne Cacciatore gelang es, aufgrund dieser Tatsache Debatten zu erzwingen, die viele nicht zulassen wollten.

Doch die Psychiater, die die fünfte und neueste, 2015 erschienene Ausgabe des DSM verfassten, fanden einen Ausweg. Sie verwarfen die »Trauer-Ausschluss-Klausel«. In der neuen Version ist sie nicht mehr zu finden. Es gibt dort nur noch die Checkliste der Symptome, versehen mit einer schwammigen Fußnote. 6 Wenn also Ihr Baby stirbt und Sie am nächsten Tag zum Arzt gehen, weil Sie zutiefst verzweifelt sind, »kann er [jetzt] sofort die Diagnose stellen«, erklärte mir Joanne.

Und so bleibt das alte Modell bestehen. Depression ist etwas, das man auf einer Checkliste findet. Wenn man die Kriterien erfüllt, ist man psychisch krank. Vergessen Sie den Lebenszusammenhang. Schauen Sie sich die Symptome an. Fragen Sie nicht, was im Leben des Betroffenen geschieht.

Ein solches Denken, sagte Joanne, führe sie zu der Ansicht, dass »wir in einer vollkommen abgekoppelten Kultur leben, wir verstehen einfach nichts vom menschlichen Leiden«. Sie sah mich an, und ich dachte an all das, was sie durchgemacht hatte. Und an die Weisheit, die sie dabei gewonnen hatte.

Sie kniff die Augen zusammen: »Wir verstehen es einfach nicht.«

Lange nachdem ich mit Joanne gesprochen und noch viel mehr recherchiert hatte, hörte ich mir die Aufzeichnung des Interviews noch einmal an. Die Tatsache, dass Trauer und Depression dieselben Symptome mit sich bringen, so wurde mir allmählich klar, musste eine Bedeutung haben. Dann fragte ich mich eines Tages, nachdem ich einige depressive Personen befragt hatte: Ist die Depression vielleicht in Wirklichkeit eine Form von Trauer – darum, dass unser Leben nicht so verläuft, wie es sollte? Was, wenn sie eine Form der Trauer um die Verbindungen wäre, die wir verloren haben, die wir aber brauchen?

Doch um verständlich zu machen, wie ich auf diese Frage kam, muss ich einen Schritt zurückgehen – zu einem Zeitpunkt, als es in der wissenschaftlichen Erforschung von Depressionen und Ängsten einen entscheidenden Durchbruch gab.