Het placebo-effect
Afgezien van alle andere gevaren van de aanvullende en alternatieve geneeskunde ben ik het diepst teleurgesteld over de manier waarop ze ons inzicht in ons lichaam vertekent. Zoals de theorie van de oerknal veel interessanter is dan het scheppingsverhaal in Genesis, zo is het verhaal dat de wetenschap ons over de natuurlijke wereld kan vertellen veel interessanter dan welk fabeltje dan ook over magische pillen die door een alternatieve therapeut in elkaar zijn geflanst. Om dat evenwicht te herstellen geef ik je een razendsnelle rondleiding door een van de meest bizarre en inzichtgevende takken van medisch onderzoek: het verband tussen ons lichaam en onze geest, de rol van betekenisgeving bij genezing, en in het bijzonder het ‘placebo-effect’.
Net als kwakzalverij raakten placebo’s in de geneeskunde uit de mode zodra het biomedische model tastbare resultaten begon op te leveren. Een hoofdartikel uit 1890 luidde hun doodsklok: daarin werd verhaald van een dokter die zijn patiënte injecties gaf met water in plaats van met morfine. Ze herstelde volkomen, maar ontdekte het bedrog, begon een rechtszaak over de rekening en won. Het hoofdartikel was een klaagzang, want zolang de geneeskunde bestaat, weten dokters al dat geruststelling en vriendelijk gedrag bijzonder effectief kunnen werken. Destijds vroeg de Medical Press: ‘Zal [de placebo] ooit weer de kans krijgen haar prachtige psychologische werkzaamheid te doen gelden, die evenzeer vaststaat als die van de veel giftigere echte medicijnen?’
Gelukkig is het gebruik ervan blijven bestaan. Door de geschiedenis heen is het placebo-effect bijzonder goed gedocumenteerd op het gebied van pijn, en sommige verhalen zijn saillant. Henry Beecher, een Amerikaanse anesthesist, schreef over het opereren van een soldaat met afschuwelijke verwondingen in een veldhospitaal tijdens de Tweede Wereldoorlog; hij gebruikte zout water omdat alle morfine op was, en tot zijn verbazing verdroeg de patiënt dat goed.2 Peter Parker, een Amerikaanse missionaris, beschreef halverwege de negentiende eeuw dat hij een operatie zonder verdoving had uitgevoerd bij een Chinese patiënte: na de operatie ‘sprong ze op’, maakte een buiging en liep de kamer uit alsof er niets gebeurd was.3
In de jaren negentig van de negentiende eeuw voerde Theodor Kocher in Bern 1600 schildklieroperaties uit zonder verdoving; ik neem mijn pet af voor een man die gecompliceerde operaties in de hals kan uitvoeren bij patiënten die bij bewustzijn zijn. Aan het begin van de negentiende eeuw voerde Mitchel volledige amputaties en mastectomieën uit, geheel zonder verdoving, en chirurgen uit de tijd van voor de uitvinding van anesthesie hebben vaak beschreven dat sommige volkomen wakkere patiënten verdroegen dat spieren werden doorgesneden en botten werden doorgezaagd zonder zelfs maar hun tanden op elkaar te klemmen. Misschien kun je meer verdragen dan je denkt.
In dit verband zijn twee op de televisie uitgezonden stunts uit 2006 interessant. De eerste was een nogal melodramatische operatie ‘onder hypnose’ op Channel 4. ‘We willen het debat over deze belangrijke medische kwestie op gang brengen’, verklaarde het productiebedrijf Zigzag, bekend van programma’s als Mile High Club en Streak Party. De operatie, een kleine ingreep tegen hernia, werd uitgevoerd met een verlaagde dosis verdovingsmiddelen, maar men deed alsof het om een medisch wonder ging.
De tweede stunt werd uitgezonden in Alternative Medicine: The Evidence, een nogal dweperig programma op BBC2, gepresenteerd door Kathy Sykes (‘professor in Algemeen Wetenschappelijk Inzicht’). Tegen deze serie werd op het hoogste niveau met succes een klacht ingediend wegens misleiding van het publiek. De kijkers dachten dat ze een patiënt hadden gezien die een borstoperatie onderging met alleen acupunctuur als verdoving, maar dat was niet zo. Ook hier had de patiënt een reeks gebruikelijke verdovingsmiddelen gekregen om de operatie uit te kunnen voeren.*
≡ In de reeks kwam ook een experiment met neurale beeldvorming over acupunctuur voor, gefinancierd door de BBC, en een van de betrokken wetenschappers klaagde achteraf dat de resultaten niet alleen overdreven waren geïnterpreteerd (iets wat je van de media kunt verwachten, zoals we zullen zien), maar dat de druk van de financierende instantie – dat wil zeggen de BBC – om een positief resultaat te leveren de spuigaten uitliep. Dit is een perfect voorbeeld van wat je in de wetenschap níét doet, en het feit dat het programma werd geleid door een ‘professor in Algemeen Wetenschappelijk Inzicht’ verklaart tot op zekere hoogte waarom we tegenwoordig in zo’n deerniswekkende situatie verkeren. De BBC heeft het programma verdedigd in een brief die door tien academici was ondertekend. Een aantal van deze academici heeft later gezegd dat ze de brief niet hebben ondertekend. Het gaat je verstand werkelijk te boven.
Wanneer je deze misleidende verhalen naast de realiteit legt – namelijk dat er vaak operaties zijn uitgevoerd zonder verdoving, zander placebo’s, zonder alternatieve therapeuten, zonder hypnotiseurs en zonder televisieproducenten – dan maken die programma’s plotseling een veel minder dramatische indruk.
Maar het zijn slechts verhalen, en het meervoud van anekdote is niet ‘data’. Iedereen weet wel iets van de kracht van de geest – of het nu gaat om verhalen over moeders die intense pijn verdragen om geen ketel kokend water op hun baby te laten vallen, of over mannen die een auto waaronder hun vriendin ligt optillen alsof ze de Incredible Hulk zelf zijn – maar een experiment opzetten dat de psychologische en culturele voordelen van een behandeling scheidt van de biomedische effecten is lastiger dan je denkt. Waar moet je een placebo per slot van rekening mee vergelijken? Met een andere placebo? Of met helemaal geen behandeling?
In de meeste onderzoeken ontbreekt een groep die geen behandeling ondergaat waarmee zowel de placebo als het medicijn vergeleken kan worden, en wel om een heel goede ethische reden: als je patiënten ziek zijn, moet je hun geen behandeling onthouden vanwege je eigen zielige belangstelling voor het placebo-effect. Men vindt het tegenwoordig in de meeste gevallen zelfs onjuist een placebo in een test te gebruiken: waar mogelijk moet je je nieuwe behandeling vergelijken met de beste al bestaande gangbare behandeling.
En niet alleen om ethische redenen (al is het vastgelegd in het Helsinki-akkoorden, de internationale bijbel voor ethiek). Met behulp van placebo’s gecontroleerde tests worden door de reguliere geneeskunde ook met afkeuring bezien omdat men daar weet dat het een gemakkelijke manier is om de zaken naar je hand te zetten en positieve gegevens te verkrijgen die de grote nieuwe investering van je bedrijf ondersteunen. In de echte wereld van de toegepaste geneeskunde vinden patiënten en artsen het niet zo interessant of een nieuw medicijn beter werkt dan niets, maar ze willen wel weten of het beter werkt dan de beste behandeling die al bestaat.
Ooit waren onderzoekers luchthartiger. De Tuskegee Syphilis Study behoort bijvoorbeeld tot de grootste schanddaden in Amerika, als je dat tegenwoordig nog zo kunt zeggen: De us Health Service rekruteerde in 1932 399 arme, zwarte Amerikaanse mannen voor een observatieonderzoek: men wilde weten wat er gebeurde als syfilis simpelweg onbehandeld bleef. Verbazend genoeg liep het onderzoek tot 1972 door. In 1949 werd penicilline geïntroduceerd als een effectieve behandeling tegen syfilis. Deze mannen kregen dat medicijn niet, en ook geen Salvarsan, en pas in 1997 bood Bill Clinton daarvoor zijn verontschuldigingen aan.
Wanneer we geen onethische wetenschappelijke experimenten op zieke mensen willen uitvoeren met behulp van groepen die geen behandeling krijgen, hoe moeten we dan de omvang van het placebo-effect op eigentijdse ziekten bepalen? Ten eerste kunnen we, tamelijk vindingrijk, de ene placebo met de andere vergelijken.
Het eerste experiment op dit gebied was een meta-analyse van Daniel Moerman, een antropoloog die zich in het placebo-effect heeft gespecialiseerd.4 Hij haalde de testgegevens uit met behulp van placebo’s gecontroleerde tests van medicijnen voor maagzweren, en dat was zijn eerste slimme zet, want maagzweren zijn uitstekend te onderzoeken: hun aanwezigheid of afwezigheid kan objectief worden vastgesteld met een gastroscopische camera die in de maag wordt ingebracht, zodat er geen twijfel mogelijk is.
Moerman gebruikte alleen de testgegevens over placebo’s, en deed toen zijn tweede slimme zet: van al deze onderzoeken van alle verschillende medicijnen met hun verschillende doseringen gebruikte hij alleen het percentage genezingen van de placebogroepen, waarbij de placebo uit vier suikerpillen per dag bestond. Opzienbarend genoeg ontdekte hij dat vier suikerpillen beter zijn dan twee (deze bevindingen zijn bij een andere reeks data gerepliceerd, voor degenen die geïnteresseerd genoeg zijn om zich zorgen te maken over de mogelijkheden tot replicatie van belangrijke ontdekkingen).5
Dus vier pillen zijn beter dan twee, maar hoe kan dat? Heeft een placebopil simpelweg hetzelfde effect als iedere andere pil? Bestaat er een curve van reacties op diverse doses, zoals farmaceuten die voor ieder ander medicijn zouden ontdekken? Het antwoord is dat het placebo-effect over veel meer gaat dan alleen de pil: het gaat over de culturele betekenis van de behandeling. Pillen manifesteren zich niet alleen in je maag: ze worden op bepaalde manieren toegediend, ze hebben verschillende vormen en worden ingenomen met bepaalde verwachtingen, en dat heeft allemaal invloed op iemands opvattingen over zijn gezondheid en dus op het resultaat. Daarom is homeopathie een volmaakt voorbeeld van de waarde van ceremonieel handelen.
Ik begrijp dat dit een onwaarschijnlijke indruk op je kan maken en daarom heb ik een aantal van de beste gegevens over het placebo-effect samengevoegd, met de volgende uitdaging: kijk maar of je een betere verklaring kunt vinden voor wat, zo garandeer ik, een wel bijzonder vreemde reeks experimentele resultaten is.
Om te beginnen deed Blackwell (1972) een serie experimenten met zevenenvijftig studenten om het effect van kleur – en ook van het aantal tabletten – te bepalen.6 De proefpersonen moesten een saaie lezing van een uur aanhoren en kregen of één of twee pillen die of blauw of roze waren. Hun werd verteld dat ze ofwel een opwekkend ofwel een kalmerend middel kregen. Aangezien dit een psychologisch onderzoek was uit de tijd waarin je met je proefpersonen kon doen wat je wilde – je mocht zelfs tegen hen liegen – bestond de behandeling van alle studenten simpelweg uit suikerpillen van verschillende kleuren.
Toen de onderzoekers daarna de mate van alertheid en andere subjectieve effecten maten, ontdekten ze dat twee pillen effectiever waren dan één, zoals we hadden kunnen verwachten (en twee pillen wekten ook meer bijwerkingen op). Ze ontdekten eveneens dat kleur een effect had op het resultaat: met roze suikertabletten handhaafden de proefpersonen hun concentratie beter dan met blauwe. Omdat kleur op zichzelf geen intrinsieke farmacologische eigenschappen heeft, kon het verschil in effect slechts het gevolg zijn van de culturele betekenissen van roze en blauw: roze is stimulerend, blauw is rustgevend. Een ander onderzoek wekte het vermoeden dat oxazepam, een medicijn dat op valium lijkt (en dat onze huisarts me eens tevergeefs voorschreef omdat ik als kind hyperactief was), effectiever werkt bij het behandelen van angst als de tabletten groen zijn, en meer uitwerking heeft bij depressie wanneer ze geel zijn.7
Farmaceutische bedrijven kennen de voordelen van de promotie van een merknaam als geen ander: per slot van rekening geven ze meer uit aan public relations dan aan onderzoek en ontwikkeling. Zoals je van deze mannen met grote huizen op het platteland kunt verwachten, brengen ze deze theoretische ideeën in de praktijk: daarom is bijvoorbeeld prozac wit en blauw. En mocht je denken dat ik hier aan het muggenziften ben: in een literatuuronderzoek naar de kleur van pillen die heden ten dage op de markt zijn, werd ontdekt dat stimulerende medicijnen vaker rood, oranje of geel zijn, en antidepressiva en kalmerende middelen over het algemeen blauw, groen of paars.8
Vorm heeft een nog sterker effect dan kleur. In 1970 werd ontdekt dat een kalmerend middel, chloordiazepoxide, effectiever was in de vorm van capsules dan in de vorm van pillen, zelfs in precies dezelfde dosis: capsules voelden in die tijd nieuwer en ‘wetenschappelijker’ aan.9 Misschien heb je jezelf betrapt op verkwisting en bij de drogist meer betaald voor ibuprofencapsules.
De wijze van toediening heeft eveneens een effect: in drie afzonderlijke experimenten is aangetoond dat injecties met zout water bij hoge bloeddruk, hoofdpijn en pijn na operaties effectiever zijn, niet omdat injecties met zout water beter werken dan suikerpillen – dat is niet zo – maar omdat, zoals iedereen weet, een injectie een veel indrukwekkender ingreep is dan gewoon een pil innemen.10
Alternatieve therapeuten herkennen zich wellicht meer in een artikel dat de BMJ onlangs publiceerde en waarin twee verschillende placebobehandelingen voor pijn in de arm met elkaar werden vergeleken: de ene was een suikerpil en de andere was een ‘ritueel’, een behandeling die gemodelleerd was naar de acupunctuur. De test wees uit dat het complexere placeboritueel heilzamer werkte.
Maar de ultieme getuigenis van de sociale constructie van het placebo-effect moet wel het bizarre verhaal over verpakking zijn.’ Bij pijn kun je vermoeden dat verwachting een bijzonder significant effect zal hebben. De meeste mensen hebben ontdekt dat ze, in ieder geval in zekere mate, minder pijn voelen als ze voor afleiding zorgen, en dat kiespijn bij stress erger wordt.
Branthwaite en Cooper hebben in 1981 een werkelijk buitengewoon onderzoek gedaan onder 835 vrouwen met hoofdpijn.’ Er waren vier onderzoeksgroepen: de proefpersonen kregen aspirine of placebopillen, en die pillen waren verpakt in effen, saaie, neutrale doosjes of in kleurige, opvallende verpakkingen met een merknaam erop. Zoals te verwachten viel, hebben ze ontdekt dat aspirine meer effect had bij hoofdpijn dan placebopillen, maar tevens dat de verpakking op zichzelf een heilzaam effect had en de werking van zowel de placebo als de aspirine versterkte.
Sommige mensen die ik ken, willen nog steeds alleen maar pijnstillers met een merknaam erop. Zoals je je kunt voorstellen, heb ik mijn halve leven lang geprobeerd ze uit te leggen dat dat geldverspilling is, maar eigenlijk is de paradox van de experimentele gegevens van Branthwaite en Cooper dat zij al die tijd gelijk hadden. Wat de farmacologische theorie ook zegt, de versie met een merknaam is beter, daar kun je niet omheen. Dat kan gedeeltelijk aan de prijs liggen: in een recent onderzoek over pijn veroorzaakt door elektrische schokken werd aangetoond dat de pijnstillende behandeling beter werkte als aan de proefpersonen werd verteld dat deze 2,50 dollar kostte in plaats van 10 dollarcent.13 (En een artikel dat momenteel in druk is, toont aan dat mensen eerder een advies opvolgen als ze ervoor hebben betaald.)14
Het kan nog beter – of nog erger, afhankelijk van hoe je het vindt dat je wereldbeeld een buiteling maakt. Montgomery en Kirsch (1996) vertelden studenten dat ze deelnamen aan een onderzoek over een nieuw middel voor lokale anesthesie dat ‘trivaricaine’ werd genoemd.15 Trivaricaine is bruin, je brengt het aan op je huid, het ruikt als een medicijn en het werkt zo sterk dat je handschoenen moet aantrekken als je ermee werkt; dat werd in ieder geval impliciet aan de studenten duidelijk gemaakt. In feite bestaat het middel uit water, jodium en tijmolie (voor de geur), en de experimentator (die ook een witte jas aanhad) droeg slechts rubberen handschoenen voor het theatrale effect. Niets van dat alles heeft invloed op pijn.
De trivaricaine werd op een van beide wijsvingers van de proefpersoon aangebracht en de onderzoekers oefenden daarop vervolgens pijnlijke druk uit met een bankschroef. De een na de ander kreeg, in wisselende volgorde, pijn te verduren en vervolgens werd op die plek trivaricaine aangebracht, waarna, zoals je waarschijnlijk al verwacht had, de proefpersonen melding maakten van minder pijn en minder onaangename gevoelens bij de vingers die van tevoren met trivaricaine waren behandeld. Dit is een placebo-effect, maar deze keer komen er geen pillen aan te pas.
Het wordt nog gekker. Namaak-ultrasone klanken werken heilzaam bij kiespijn, men heeft aangetoond dat placebooperaties tegen pijn in de knie werken (de chirurg maakt zogenaamd kleine insnijdingen en rommelt wat aan, net alsof hij iets nuttigs doet), en zelfs dat placebo-operaties helpen bij angina.
Dat is nogal wat. Angina is de pijn die je voelt als je hartspier niet genoeg zuurstof krijgt voor het werk dat hij doet. Daarom wordt de pijn erger bij oefening, want dan moet je hart harder werken. Je kunt dezelfde pijn in je dijen krijgen nadat je tien trappen bent opgerend; het hangt er maar van af hoe fit je bent.
Behandelingen die bij angina helpen, verwijden meestal de bloedvaten die naar het hart lopen, en voor dit doel gebruikt men heel vaak een groep chemische stoffen die ‘nitraten’ worden genoemd. Ze ontspannen het gladde spierweefsel in het lichaam, waardoor de slagaders worden verwijd en er meer bloed doorheen kan stromen (ze ontspannen ook andere gladde spieren, waaronder je anale sluitspier. Daarom wordt een variant ervan als ‘vloeibaar goud’ verkocht in seksshops).
In de jaren vijftig ontstond het idee dat je de bloedvaten in het hart weer kon laten groeien en dikker kon laten worden door een vrij onbelangrijke slagader voor in de borstkas, een aftakking van de hoofdslagaders van het hart, af te sluiten. Zo zou de hoofdtak van de slagader de boodschap krijgen dat de slagader dikker moest worden, zodat het lichaam voor de gek werd gehouden.
Helaas bleek dit onzin te zijn, maar pas nadat het een tijdje in de mode was geweest. In 1959 werd een met behulp van placebo’s gecontroleerde test van de operatie gedaan: sommige operaties werden volgens de regels der kunst uitgevoerd, maar bij de placebo-operaties deed men net alsof men opereerde, maar werden er geen slagaders afgesloten.16 Men ontdekte dat de placebo-operatie even goed werkte als de echte – mensen leken in beide gevallen wat beter te worden, er bestond weinig verschil tussen beide groepen – maar het raarste was dat niemand zich daar destijds druk om maakte: de echte operatie was niet beter dan de pseudo-operatie, maar hoe kon dan verklaard worden dat de patiënten zich daardoor lange tijd beter voelden? Niemand dacht aan de kracht van een placebo. De operatie werd simpelweg naar de prullenbak verwezen.
Het was niet de enige keer dat een placebo aan de ernstigere kant van het medische spectrum bleek te werken. Een Zweeds onderzoek uit het einde van de jaren negentig heeft aangetoond dat het met patiënten met niet-ingeschakelde pacemakers beter ging dan voorheen (zij het minder goed dan met mensen met wél ingeschakelde pacemakers, voor alle duidelijkheid).17 Nog recenter bleek uit een onderzoek van een technisch zeer geavanceerde ‘angioplastiek’ – behandeling, waarbij een grote en wetenschappelijk ogende laserkatheter een rol speelde, dat een pseudobehandeling bijna even effectief was als de volledige behandelprocedure.
‘Elektrische apparatuur oefent grote aantrekkingskracht op patiënten uit,’ schreef dr. Alan Johnson in 1994 over deze test in The Lancet, ‘en recentelijk spreekt alles wat met het woord ‘laser’ te maken heeft tot de verbeelding.’ Hij heeft geen ongelijk. Ik heb ooit een bezoek gebracht aan Lilias Curtin (de alternatieve therapeute van Cherie Booth), en ze onderwierp me aan ‘edelsteentherapie’ met behulp van een groot, glimmend, wetenschappelijk ogend apparaat dat lichtstralen van verschillende kleuren op mijn borstkas liet schijnen. In de context van het laser-katheterexperiment begrijp je de aantrekkingskracht van dingen als edelsteentherapie maar al te goed. Omdat het bewijsmateriaal zich op deze manier opstapelt, begrijp je in de context van dit hoofdstuk eigenlijk ook heel goed wat alternatieve therapeuten allemaal beweren, ondanks al hun onbezonnen, prachtige, gezaghebbende en meelevende interventies.
Zelfs bij levensstijlgoeroes is een kijkje genomen, in de vorm van een elegant onderzoek waarin het effect werd gemeten van het feit dat je gewoon verteld wordt dat je iets gezonds doet.19 Vierentachtig kamermeisjes die in verschillende hotels werkten, werden in twee groepen verdeeld: aan de ene groep werd verteld dat het schoonmaken van hotelkamers ‘gezonde lichaamsbeweging’ is en ‘overeenkomt met de adviezen voor een actieve levensstijl van de nationale gezondheidsdienst’, naast gedetailleerde verklaringen van het hoe en waarom; de controlegroep kreeg deze bemoedigende informatie niet en ging gewoon door met het schoonmaken van hotelkamers. Vier weken later meenden de vrouwen uit de ‘geïnformeerde’ groep dat ze significant meer aan lichaamsbeweging deden dan voorheen, en inderdaad waren hun gewicht, lichaamsvet, verhouding tussen de omvang van taille en heupen, en Body Mass Index significant afgenomen, maar verbazend genoeg vermeldden beide groepen dezelfde mate van activiteit.*
≡ Ik geef toe dat dit een bizar en extravagant experimenteel resultaat is, en als je er een goede verklaring voor hebt, zou de wereld die graag van je horen. Zie het notenapparaat, lees het hele artikel op het internet, begin een weblog of schrijf een brief aan het tijdschrift waarin het is gepubliceerd.
Als je vurig in je behandeling gelooft, ook al tonen gecontroleerde tests aan dat ze volkomen nutteloos is, dan zijn de resultaten ervan veel beter, gaat het veel beter met je patiënten en heb je bovendien een veel hoger inkomen. Ik denk dat dit het opmerkelijke succes verklaart van enkele minder begaafde, maar goedgelovige leden van onze beroepsgroep, naast de heftige afkeer van statistiek en gecontroleerde tests die modieuze en succesvolle artsen gewoonlijk aan de dag leggen.
Richard Asher, Talking Sense, Pitman Medical, Londen 1972
Zoals je onderhand wel weet, kunnen we in het onderzoek naar verwachting en geloof pillen en apparaten wel de rug toekeren. Zo blijkt bijvoorbeeld dat wat de dokter zegt en wat de dokter gelooft beide een effect op genezing hebben. Mocht dat vanzelfsprekend klinken, dan kan ik zeggen dat het een effect heeft dat elegant in zorgvuldig opgezette experimenten is gemeten.
Gryll en Katahn (1978) gaven patiënten een suikerpil alvorens ze een injectie in het tandvlees kregen, maar de artsen die de pil verstrekten, deden dat op twee verschillende manieren: de pil werd of zeer overdreven aangeprezen (‘dit is een pas ontwikkelde pil waarvan is aangetoond dat hij bijzonder effectief is […] hij werkt vrijwel direct […]’) of gebagatelliseerd (‘deze pil is recent ontwikkeld […] maar ik denk zelf dat hij niet veel uitwerking heeft […]’). De pillen die met de positieve boodschap werden uitgedeeld, hadden minder angst, minder ongerustheid en minder pijn tot gevolg.20
Ook al zegt de dokter niets, wat hij weet, kan de resultaten van een behandeling beïnvloeden: de informatie lekt uit via zijn manier van doen, zijn stemming, zijn fronsen en nerveuze glimlachjes, zoals Gracely (1985) in een werkelijk vernuftig experiment heeft aangetoond, ook al moet je je wel even concentreren om het te begrijpen.21
Hij zocht patiënten van wie een verstandskies zou worden getrokken en deelde hen naar willekeur in drie behandelgroepen in: ze zouden ofwel zout water krijgen (een placebo die ‘niets doet’, in ieder geval niet in fysiologische zin), ofwel fentanyl (een opiaat en een uitstekende pijnstiller – de waarde ervan op de zwarte markt bewijst dat), ofwel naloxon (een opiaat dat de receptoren blokkeert en de pijn in feite verergert).
In geen van de gevallen wisten de artsen welke behandeling ze toedienden, maar Gracely bestudeerde eigenlijk het effect van de overtuigingen van de dokter, en daarom werden alle drie groepen in tweeën verdeeld. Aan de dokters van de eerste groep werd naar waarheid verteld dat ze een placebo, naloxon of de pijnstiller fentanyl gaven: deze groep dokters wist dat de kans bestond dat ze iets gaven wat de pijn verlichtte.
In de tweede groep werden de dokters voorgelogen: hun werd verteld dat ze ofwel een placebo ofwel naloxon gaven, twee middelen die óf niets deden, óf de pijn verergerden. Maar in werkelijkheid kregen enkelen van hun patiënten, zonder dat de dokters het wisten, de pijnstiller fentanyl. Zoals je onderhand verwacht, bleek er een verschil te zijn tussen de resultaten van de twee groepen, alleen maar door manipulatie van wat de dokters geloofden over de injectie die ze gaven, ook al was hun verboden daarover iets tegen de patiënten te zeggen: de eerste groep had significant minder pijn. Dit verschil had niets te maken met het feitelijke medicijn dat werd gegeven, en zelfs niet met de informatie die de patiënten hadden gekregen: het hing allemaal af van wat de dokters wisten. Misschien krompen ze ineen toen ze de injectie gaven. Waarschijnlijk had jij dat ook gedaan.
Ook al doen dokters niets, ze kunnen alleen al door hun houding geruststellen. En zelfs geruststelling kan in zekere zin worden gesplitst in informatieve bestanddelen. In 1987 heeft Thomas aangetoond dat alleen al het stellen van een diagnose – ook als het een pseudodiagnose of een ‘placebo’ – diagnose was – heilzaam werkte.22 Tweehonderd patiënten met abnormale symptomen, maar zonder concrete medische diagnose werden naar willekeur in twee groepen verdeeld. Aan de patiënten uit de ene groep werd verteld: ‘Ik weet niet zeker wat er met u aan de hand is’, en twee weken later voelde maar 39 procent zich beter. Aan de andere groep werd een solide diagnose gegeven, zonder gedoe eromheen, en aan de proefpersonen werd zelfverzekerd meegedeeld dat ze binnen een paar dagen hersteld zouden zijn. Van die groep werd 64 procent binnen twee weken beter.
Hier doemt het spookbeeld op van iets wat nog verder gaat dan het placebo-effect, en dat is opnieuw een aanslag op het werk van alternatieve therapeuten: want blijkbaar geven ze niet alleen placebobehandelingen, maar ook placeboverklaringen of placebodiagnoses: ongegronde, onbewezen, vaak excentrieke beweringen over de aard van de ziekte van de patiënt, waarbij magische eigenschappen, energie, verondersteld vitaminetekort of ‘onevenwichtigheid’ een rol spelen, die alleen de therapeut naar eigen zeggen begrijpt.
En het laat zich aanzien dat zo’n placeboverklaring, zelfs als ze op louter fantasie berust, heilzaam voor de patiënt kan zijn, zij het, interessant genoeg, niet zonder bijkomstige schade: ze moet tactvol worden gegeven, want wanneer je iemand zelfverzekerd en gezaghebbend in de rol van zieke duwt, kun je destructieve opvattingen over ziekte en destructief gedrag bekrachtigen, symptomen als pijnlijke spieren (waar veel mensen dagelijks last van hebben) onnodig medicaliseren en verhinderen dat mensen hun leven gewoon weer oppakken en beter worden. Het is een bijzonder hachelijk terrein.
Zo zou ik door kunnen gaan. In feite is er een enorme hoeveelheid onderzoek gedaan naar de waarde van een goede therapeutische relatie, en de algemene bevinding is dat dokters die een warme, vriendelijke en geruststellende houding aannemen effectiever zijn dan dokters die hun consulten formeel houden en geen geruststelling geven. In de reële wereld zijn er structurele culturele veranderingen gaande waardoor het voor een arts steeds moeilijker wordt een consult therapeutisch zo goed mogelijk te benutten. Allereerst is er de tijdsdruk: binnen een afspraak van zes minuten kan een huisarts niet veel uitrichten.
Maar naast deze praktische beperkingen hebben zich ook structurele veranderingen voorgedaan in de ethische veronderstellingen van de medische beroepsgroep, waardoor geruststelling steeds meer buiten de boot valt. Een moderne arts moet bijvoorbeeld zijn best doen naar woorden te zoeken die rechtvaardigen dat hij een placebo voorschrijft, en wel omdat hij zich aan twee verschillende ethische principes moet houden: het ene is onze verplichting onze patiënten zo effectief mogelijk te genezen en het andere is onze verplichting hun geen leugens te vertellen. In veel gevallen is het verbod op geruststelling en op het gladstrijken van verontrustende feiten zozeer geformaliseerd dat dit niet meer binnen redelijke proporties valt, zoals de arts en filosoof Raymond Tallis onlangs heeft geschreven: ‘De drang patiënten volledig op de hoogte te stellen heeft tot een exponentiële toename geleid van de formele vereisten voor instemming die patiënten slechts verwarren en bang maken, en die een obstakel vormen voor het krijgen van de nodige medische aandacht.’23
Ik wil geen moment suggereren dat dit historisch gezien niet juist is. Literatuuronderzoek toont aan dat patiënten willen dat hun artsen hun de waarheid zeggen over diagnoses en behandelingen (ook al moet je dit soort gegevens met een korreltje zout nemen, want uit die onderzoeken blijkt eveneens dat onder alle publieke figuren artsen het meest worden vertrouwd, en journalisten het minst, al lijkt dit niet de les te zijn van het mediabedrog over de bmr-prik).
Vreemd is misschien dat autonomie, volledige informatie en instemming van de patiënt voorrang krijgen boven doeltreffendheid – want daar hebben we het hier over – en dat dat in de medische wereld is aanvaard zonder noemenswaardige discussie. Ook al behoort de gezaghebbende en paternalistische geruststelling van de Victoriaanse arts met zijn ‘overdonderende kennis’ tot het verleden, toch suggereert het succes van de alternatieve therapeuten – die hun patiënten misleiden, bedriegen en overdonderen met wetenschappelijk klinkende, ‘gezaghebbende’ verklaringen, net als de meest bevoogdende Victoriaanse arts die je je maar kunt voorstellen – dat er misschien nog steeds een markt bestaat voor die benadering.
Ongeveer honderd jaar geleden zijn deze ethische kwesties zorgvuldig gedocumenteerd door toedoen van Quesalid, een wijze indiaan uit Canada.24 Quesalid was een scepticus: hij dacht dat sjamanisme boerenbedrog was, dat het slechts werkte op basis van geloof, en hij werd infiltrant om dit idee te onderzoeken. Hij vond een sjamaan die bereid was hem in dienst te nemen, en van hem leerde hij alle trucs, inclusief de klassieke waarbij de genezer een klein bosje donsveertjes in zijn mond verbergt en het op het hoogtepunt van zijn helende ritueel kokhalzend uitspuwt, onder het bloed, omdat hij stiekem in zijn lip heeft gebeten, en het plechtig aan de toeschouwers presenteert als een bewijs van ziekte dat hij aan het lichaam van de patiënt heeft onttrokken.
Quesalid kon het bedrog bewijzen, als ingewijde kende hij de truc, en hij was erop gebrand de bedriegers te ontmaskeren. Maar tijdens zijn opleiding moest hij ook praktisch werk doen, en een familie ‘van wie een familielid gedroomd had dat hij hun redder was’ vroeg hem een zieke patiënt te bezoeken. Hij deed de truc met de donsveertjes en was verbijsterd en verlegen toen hij zag dat zijn patiënt beter werd.
Ook al behield Quesalid een gezonde scepsis ten aanzien van zijn collega’s, toch volgde hij een lange en productieve loopbaan als heler en sjamaan. In zijn artikel ‘The Sorcerer and his Magie’ weet de antropoloog Claude Lévi-Strauss niet goed wat hij ervan moet denken: ‘Het is duidelijk dat hij zijn vak gewetensvol uitoefent, dat hij trots is op zijn prestaties en dat hij de techniek van het bloederige dons vurig tegen alle concurrerende denkrichtingen verdedigt. Hij lijkt de bedrieglijkheid van de techniek, die hij aanvankelijk zo verachtelijk vond, volledig uit het oog te hebben verloren.’
Natuurlijk is het niet per se nodig je patiënt te bedriegen om het placebo-effect zo sterk mogelijk te maken: een klassiek onderzoek uit 1965 – al was dat klein en werd er geen controlegroep gebruikt – geeft een aanwijzing van wat er mogelijk is.25 De onderzoekers gaven met succes driemaal per dag een roze placebopil aan ‘neurotische’ patiënten, en de verklaring die daarover aan de patiënten werd gegeven, was verrassend duidelijk:
Er werd een draaiboek geschreven waar men zich zorgvuldig aan hield: ‘Mr. Doe, […] u hebt pas over een week uw volgende afspraak, en we willen graag iets doen om uw symptomen wat te verlichten. Bij aandoeningen als de uwe worden veel verschillende soorten tranquillizers en soortgelijke pillen gebruikt, en daar hebben patiënten vaak baat bij. Maar veel mensen met uw aandoening hebben ook baat gehad bij zogenaamde suikerpillen, en wij denken dat die ook u zouden kunnen helpen. Weet u wat een suikerpil is? Dat is een pil waar geen enkel medicijn in zit. Ik denk dat deze pil bij u zal helpen, net als bij veel anderen. Wilt u het proberen?’ De patiënt kreeg vervolgens een potje met een voorraad roze placebocapsules met het etiket van het Johns Hopkins Hospital erop. Hij kreeg de instructie driemaal per dag bij het eten een capsule in te nemen.
De toestand van de patiënten verbeterde aanzienlijk. Zo zou ik door kunnen gaan, maar dat klinkt allemaal wat armetierig: we weten allemaal dat pijn een sterke psychologische component heeft. Wat zou je zeggen van wat solidere materie, iets wat meer tegen de intuïtie in gaat, iets wat…wetenschappelijker lijkt?
Dr. Stewart Wolf trok het placebo-effect tot het uiterste door.26 Tegen twee vrouwen die allebei last hadden van misselijkheid en braken, en van wie één zwanger was, zei hij een behandeling te hebben die hun symptomen zou verlichten. Hij bracht een buisje in hun maag in (zodat ze de afschuwelijk bittere smaak niet zouden proeven) en diende hun ipecac toe, een medicijn dat juist misselijkheid en braken opwekt.
Niet alleen werden de symptomen van de patiënten minder, maar ook hun maagcontracties, die door ipecac zouden moeten toenemen, namen af. Hoe klein deze steekproef ook is, de resultaten doen vermoeden dat ervoor gezorgd kan worden dat een medicijn het tegengestelde effect heeft van wat je farmaceutisch gesproken zou voorspellen, simpelweg door verwachtingen te manipuleren. In dit geval overtroefde het placebo-effect zelfs de farmacologische effecten.
Bestaat er enig wetenschappelijk laboratoriumonderzoek dat kan verklaren wat er gebeurt wanneer we een placebo innemen? Zeker, hier en daar, al zijn deze experimenten niet eenvoudig uit te voeren. Men heeft bijvoorbeeld aangetoond dat de effecten van een echt medicijn soms teweeggebracht kunnen worden door een placebo-‘versie’, niet alleen bij mensen, maar ook bij dieren.27 De meeste medicijnen tegen de ziekte van Parkinson werken door de afscheiding van dopamine te bevorderen: patiënten die een placebobehandeling kregen, vertoonden extra dopamine-afscheiding in de hersenen.
Zubieta (2005) heeft aangetoond dat proefpersonen die pijn ondergingen en vervolgens een placebo kregen, meer endorfinen afscheidden dan mensen die niets kregen.28 (Ik voel me verplicht te vermelden dat ik dit onderzoek wat twijfelachtig vind omdat de mensen die de placebo kregen, ook meer pijnlijke stimuli hadden ondergaan, en ook dat zorgt voor een hogere afscheiding van endorfinen: beschouw dit maar als een raampje waardoor je een blik kunt werpen op de wonderlijke wereld van de interpretatie van onduidelijke gegevens).
Als we ons nader verdiepen in het theoretische werk over het dierenrijk, ontdekken we dat het immuunsysteem van dieren geconditioneerd kan worden om op placebo’s te reageren, net zoals de hond van Pavlov leerde kwijlen in reactie op een belletje. Onderzoekers hebben veranderingen in het immuunsysteem van honden geconstateerd, alleen maar door hun suikerwater met een smaakje te geven; dat water was geassocieerd met verzwakking van het immuunsysteem door cyclofosfamide, een medicijn dat het immuunsysteem minder goed laat werken, door dat water herhaaldelijk samen met cyclofosfamide toe te dienen.29
Een soortgelijk effect is aangetoond bij mensen: de onderzoekers gaven gezonde proefpersonen een drankje met een speciaal smaakje, samen met cyclosporine A (een medicijn dat het immuunsysteem meetbaar verzwakt).30 Zodra de associatie door voldoende herhaling was gevormd, ontdekten ze dat het drankje alleen ook tot een geringe verzwakking van het immuunsysteem kon leiden. Onderzoekers zijn er zelfs in geslaagd een associatie op te wekken tussen zoet poeder en de natuurlijke activiteit van cellen die het immuunsysteem ondersteunen.31
Wat betekent dit alles voor jou en mij?
Mensen koesteren nogal eens de kleinerende gedachte dat pijn die door een placebo wordt verholpen alleen maar ‘tussen de oren’ kan zitten. Uit onderzoeksgegevens blijkt dat zelfs artsen en verpleegsters daar soms in trappen.32 In een artikel in The Lancet uit 1954 – een tijd waarin artsen volkomen anders over patiënten spraken – staat: ‘Voor sommige onintelligente en onaangepaste patiënten wordt het leven draaglijker door een potje medicijnen waarmee het ego kan worden opgekrikt.’
Dat is onjuist. Het slaat nergens op van jezelf een uitzondering te maken en net te doen of dit over anderen gaat, want we reageren allemaal op placebo’s. In literatuuronderzoeken en experimenten hebben onderzoekers hun best gedaan om ‘mensen die op placebo’s reageren’ te karakteriseren, maar de resultaten doen over het algemeen denken aan een horoscoop die op iedereen toepasbaar is: ‘Mensen die op placebo’s reageren’ zijn extraverter, maar ook neurotischer, beter aangepast én grotere dwarsliggers, sociaal vaardiger, strijdlustiger maar toch inschikkelijker enzovoort. ‘De persoon die op placebo’s reageert’ is iedereen. Jij bent iemand die op placebo’s reageert.33 Je lichaam haalt trucjes uit met je geest. Je kunt jezelf niet vertrouwen.
Wat kunnen we uit dit alles concluderen? Moerman plaatst het placebo-effect in een nieuw kader en noemt het ‘de zingevende respons’: ‘De psychologische en fysiologische effecten van zingeving bij de behandeling van ziekten’, en dat is een fascinerend model. Hij heeft eveneens een van de meest indrukwekkende kwantitatieve analyses van het placebo-effect uitgevoerd en ging na hoe dat effect verandert in verband met de context, opnieuw bij maagzweren.34 Zoals we eerder hebben gezegd, is deze ziekte bijzonder goed te bestuderen omdat maagzweren vaak voorkomen en goed behandelbaar zijn, maar vooral omdat het succes van de behandeling met behulp van de gastroscoop ondubbelzinnig kan worden vastgesteld.
Moerman heeft 117 onderzoeken naar medicijnen tegen maagzweren uit de periode tussen 1975 en 1994 onder de loep genomen en ontdekte verbazingwekkend genoeg dat ze met elkaar in wisselwerking staan op een manier die je nooit zou verwachten, namelijk in culturele en niet in farmacologische zin. Cimetidine was een van de eerste medicijnen tegen maagzweren die op de markt verschenen, en het wordt nog steeds gebruikt: in 1975, toen het nieuw was, liet het in de diverse verschillende tests gemiddeld 80 procent van de maagzweren verdwijnen. Maar na verloop van tijd daalde het succespercentage naar slechts 50 procent. Het interessantst is dat deze afname zich vooral voordeed na het op de markt brengen van ranitidine, vijf jaar later, een concurrerend en, zo dacht men, beter medicijn. Dus hetzelfde medicijn werd na verloop van tijd minder effectief omdat er andere medicijnen op de markt kwamen.
Dit is op allerlei manieren te interpreteren. Natuurlijk kan het te maken hebben gehad met veranderende onderzoeksprotocollen. Maar een bijzonder fascinerende mogelijkheid is dat de oudere medicijnen na introductie van nieuwe minder effectief werden omdat artsen er minder sterk in gingen geloven. In een ander onderzoek uit 2002 werden vijfenzeventig tests van antidepressiva uit de afgelopen twintig jaar onder de loep genomen; men ontdekte dat de reacties op placebo’s de laatste jaren significant sterker zijn geworden (net als de reacties op medicijnen), misschien omdat we hierover hogere verwachtingen zijn gaan koesteren.35
Bevindingen als deze hebben niet alleen belangrijke consequenties voor onze visie op het placebo-effect maar op alle medicijnen, omdat dit effect een zeer werkzame, universele kracht zou kunnen zijn: we mogen vooral niet vergeten dat het placebo-effect, of het ‘effect van zingeving’, cultureel specifiek is. Pijnstillers met een merknaam mogen bij ons dan beter werken dan pijnstillers uit een neutraal doosje, maar iemand die 6.000 jaar voor Christus kiespijn had, of in het Amazonegebied in 1880, of in de jaren zeventig van de vorige eeuw in Rusland heeft nooit die tv-reclame gezien van die mooie vrouw die ineenkrimpt door een kloppende rode boog van pijn op haar voorhoofd en de pijnstiller inneemt, waarna een zacht, geruststellend blauw haar lichaam doordringt…in een wereld zonder die culturele condities waarbinnen het spel wordt gespeeld, zou je verwachten dat aspirine altijd hetzelfde effect heeft, ongeacht het doosje waar hij uit komt.
Dit heeft ook interessante implicaties voor de overdraagbaarheid van alternatieve therapieën. Zo heeft de romanschrijfster Jeanette Winterson een artikel in The Times geschreven om geld in te zamelen voor een project om aidspatiënten in Botswana, waar een kwart van de bevolking seropositief is, met homeopathie te behandelen. We moeten hier de ironie terzijde schuiven dat homeopathie wordt geïntroduceerd in een land dat een oorlog om waterbronnen voert met het naburige Namibië, en eveneens de tragedie buiten beschouwing laten dat Botswana door aids, die zo sterk om zich heen grijpt, wordt vernietigd – ik zeg het nog eens: een kwart van de bevolking is seropositief. Als er niet snel en doortastend maatregelen worden genomen tegen deze ziekte, zou het economisch actieve deel van de bevolking simpelweg kunnen uitsterven, waardoor Botswana een niet-bestaand land zou worden.
Wanneer we al deze tragiek buiten beschouwing laten, is voor ons de gedachte interessant dat je je westerse, individualistische, op de mondigheid van de patiënt gerichte, antimedische bestel en zeer cultureel specifieke placebo’s zou kunnen overdragen naar een land met zo weinig infrastructuur voor gezondheidszorg en toch succesvol zou kunnen zijn. De grootste ironie is dat het effect van homeopathie, vooropgesteld dat aidspatiënten in Botswana er al baat bij hebben, mogelijk te danken is aan de impliciete associatie ervan met de in witte jassen gestoken westerse geneeskunde die zoveel Afrikaanse landen zo ontzettend hard nodig hebben.
Dus als je nu een praatje met een alternatieve therapeut gaat maken over de inhoud van dit hoofdstuk – en dat zou ik bijzonder graag willen – wat krijg je dan te horen? Zullen ze lachen en instemmend knikken dat hun rituelen in de loop van vele eeuwen zorgvuldig en gedetailleerd zijn geconstrueerd op basis van experimenten die tot doel hadden de best mogelijke placeboreactie op te wekken? Dat er in het ware verhaal over het verband tussen lichaam en geest meer fascinerende mysteries te vinden zijn dan in de bizarre ideeën over kwantumenergiepatronen in een suikerpil?
Voor mij is dit opnieuw een voorbeeld van een fascinerende paradox in de denkwijze van alternatieve therapeuten: wanneer ze beweren dat hun behandelingen een specifiek en meetbaar effect op het lichaam hebben, dankzij specifieke technische mechanismen en niet dankzij ritueel, pleiten ze voor een bijzonder ouderwetse en naïeve vorm van biologisch reductionisme, waarbij de mechanismen van hun interventies, en niet de therapeutische relatie en de ceremonie, het positieve effect op genezing bepalen. Ook hier gaat het er niet alleen om dat ze geen bewijzen hebben voor hun beweringen over de werking van hun behandelingen, maar is het bovendien zo dat die beweringen mechanistisch, intellectueel teleurstellend en gewoon minder interessant zijn dan de werkelijkheid.
Maar meer dan wat ook roept het placebo-effect fascinerende ethische dilemma’s en conflicten op rondom onze gevoelens over de pseudo-wetenschap. Laten we het tot nu toe meest concrete voorbeeld nemen: zijn de homeopathische suikerpillen een vorm van uitbuiting als ze alleen als een placebo werken? Een pragmatische arts kan de waarde van een behandeling alleen in overweging nemen door rekening te houden met de context ervan.
Hier volgt een duidelijk voorbeeld van het nut van een placebo. Tijdens de cholera-epidemie in de negentiende eeuw deden zich in het London Homeopathie Hospital driemaal minder sterfgevallen voor dan in het Middlesex Hospital, maar in deze situatie is het onwaarschijnlijk dat een placebo-effect zo heilzaam zou kunnen zijn. De reden voor het homeopathische succes is hier interessanter: in die tijd was niemand in staat cholera te behandelen. Dus terwijl afschuwelijke medische praktijken als aderlaten voor grote schade zorgden, hadden de homeopathische behandelingen gelukkig geen enkel effect.
Ook tegenwoordig komt het vaak voor dat mensen behandeld willen worden, maar dat de geneeskunde weinig te bieden heeft – zoals bij allerlei vormen van rugpijn, stress op het werk, medisch onverklaarbare vermoeidheid en de meeste verkoudheden, om maar een paar voorbeelden te noemen. Als je een zogenaamde medische behandeling ondergaat en elk medicijn uit het boekje probeert, krijg je alleen maar last van bijwerkingen. In deze omstandigheden lijkt een suikerpil een verstandige keuze zolang hij behoedzaam kan worden toegediend, ideaal gesproken met een minimum aan bedrog.
Homeopathie kan onverwachts nut hebben, maar ook onverwachte bijwerkingen vertonen. In dingen geloven waar geen bewijzen voor zijn brengt zijn eigen ondermijnende intellectuele bijwerkingen met zich mee, net zoals het voorschrijven van een pil risico’s heeft: het medicaliseert problemen, zoals we zullen zien, het kan destructieve opvattingen over ziekte bekrachtigen en het kan het idee versterken dat een pil een geschikt antwoord is op een sociaal probleem of een onschuldige virusziekte.
Er bestaat ook concretere schade, specifiek voor de cultuur waarin de placebo wordt gegeven. Een gebruikelijke homeopathische marketingstrategie is bijvoorbeeld het zwartmaken van de reguliere geneeskunde. Dat heeft een simpele commerciële reden: onderzoeksgegevens laten zien dat een teleurstellende ervaring met die geneeskunde bijna de enige factor is die sterk correleert met de keuze voor alternatieve therapieën. Dit zeg ik niet om op die geneeskunde af te geven: een onderzoek heeft uitgewezen dat meer dan de helft van alle benaderde homeopaten ouders het advies gaf hun kinderen geen bmr-prik te laten geven; zo gingen ze onverantwoordelijk om met wat zeer waarschijnlijk bekend zal worden als het mediabedrog over die inenting.36 Hoe was het mogelijk dat alternatieve therapeuten het vaccinatieprogramma zo vaak stilzwijgend ondermijnden? Het bureau van prins Charles heeft geprobeerd de belangrijkste onderzoeker van die kwestie te laten ontslaan.
In een onderzoek van Newsnight van de BBC werd ontdekt dat bijna alle benaderde homeopaten niet-effectieve homeopathische pillen aanraadden ter bescherming tegen malaria en adviseerden om geen preventieve middelen tegen malaria in te nemen, zonder zelfs maar basale aanwijzingen voor het voorkomen van muggenbeten te geven. Misschien vind je dit holistisch noch ‘aanvullend’. Hoe gingen de door zichzelf benoemde ‘regulerende instanties’ van de homeopathie hiermee om? Geen enkele ervan ondernam actie tegen de betrokken homeopaten.
En wanneer homeopaten geen programma’s van de gezondheidszorg ondermijnen en hun patiënten niet blootstellen aan fatale ziekten, kunnen hun in extreme gevallen fatale diagnoses ontgaan als ze medisch niet gekwalificeerd zijn, of ze kunnen er zelfs bewust geen aandacht aan besteden: soms zeggen ze zelfingenomen tegen hun patiënten hun inhalatoren niet meer te gebruiken of de medicijnen tegen hun hartkwaal weg te gooien. Daarvan bestaan genoeg voorbeelden, maar ik vind het beneden mijn waardigheid daarvan hier bewijzen te geven. Ik beperk me ertoe te zeggen dat homeopaten, ook al is er misschien een rol weggelegd voor een ethische placebo, in ieder geval bekwaam hebben laten zien dat ze noch over de wijsheid noch over de professionaliteit beschikken zo’n placebo toe te dienen. Ondertussen vragen modieuze dokters zich soms af – en dat getuigt niet van veel vindingrijkheid – of ze niet mee moeten gaan doen en zelf suikerpillen moeten gaan verkopen, want ze staan versteld van de commerciële aantrekkingskracht ervan. Natuurlijk is het een uitstekend idee gebruik te maken van bestaand onderzoek, maar alleen om behandelingen te verbeteren die écht beter zijn dan een placebo en om de gezondheidszorg te verbeteren zonder onze patiënten te misleiden.