Das Schreckgespenst der Frauenheilkunde
Häufig, oft überaus schmerzhaft, chronisch, symptomatisch vielfältig – es gibt gute Gründe, weshalb die Endometriose als gynäkologisches Schreckgespenst bezeichnet wird, jedoch liegt hier der Fokus doch recht einseitig auf stark negativer Betrachtung. Die Endometriose ist nämlich auch in ihren Symptomen gut behandelbar, durch die Lebensweise stark beeinflussbar, äußerst unterschiedlich in ihrer Ausprägung und – für viele Frauen eine enorme Erleichterung – erst einmal nicht gefährlich. Also werfen wir doch zunächst einen genauen Blick auf das, womit wir es hier eigentlich zu tun haben.
Die Definition der Endometriose und ihr medizinischer Hintergrund
Endometriose ist, so unspezifisch sie sich auch bemerkbar macht, ein klar zu beschreibendes Krankheitsbild: Gebärmutterschleimhautartiges Gewebe wächst außerhalb der Gebärmutter, zumeist an umliegenden Stellen im Unterleib, etwa an Eierstock oder Eileiter, im Bauchraum, im sogenannten Douglas-Raum zwischen Gebärmutter und Enddarm, seltener sind auch Organe wie Blase oder Darm betroffen.
Grundsätzlich kann die Endometriose an jeder Stelle des Körpers wachsen, typischerweise treten die Gewebeansammlungen jedoch im Bauchraum auf. Wie bereits erwähnt, ist die Erkrankung alles andere als selten: Man geht davon aus, dass je nach Schätzung 7-15 % aller Frauen im gebärfähigen Alter davon betroffen sind, was deutschlandweit etwa zwei Millionen Erkrankte bedeutet, pro Jahr werden 40.000 neue Fälle angenommen. Endometriose betrifft fast ausschließlich Frauen, allerdings können auch intergeschlechtliche oder nicht-binäre Personen erkranken.
Männer bleiben von dem Leiden verschont, nur in sehr seltenen Ausnahmefällen betrifft es männliche Patienten, die wegen Prostatakrebs eine Behandlung mit hohen Dosen an Östrogen erhalten.
Die Entstehung der Erkrankung ist bis heute nicht abschließend geklärt, derzeit werden unterschiedliche Theorien diskutiert und Risikofaktoren bestimmt. Besonders bemerkenswert ist die enorme Bandbreite an Schweregraden: Von Frauen, die nicht einmal etwas von einer bestehenden Endometriose bemerken, bis hin zu Patientinnen, denen aufgrund ihrer Erkrankung der Schwerbehindertenstatus zugesprochen wird, ist das ganze Spektrum an Ausprägungen zu finden.
Der Name der Erkrankung leitet sich von „Endometrium“ her, womit die Gebärmutterschleimhaut bezeichnet wird, also jener Ort, an dem sich bei einer Schwangerschaft die befruchtete Eizelle einnistet. Liegt keine Befruchtung vor, wird ihre obere Schicht abgestoßen und vom Körper ausgeschieden, was Mädchen weltweit als oftmals lästige Monatsblutung kennen, die Menstruation. Bei der Endometriose findet sich solch gebärmutterschleimhautartiges Gewebe nun also an Stellen, an denen es nicht vorgesehen ist, und folgt dort ebenfalls dem hormonellen Zyklus.
Das bedeutet, dass auch diese sogenannten Endometrioseherde monatlich wachsen und bluten, allerdings kann das Blut nicht wie aus der Gebärmutter über die Scheide abfließen. Bei einigen Frauen sorgt das für keine besonderen Probleme, ihr Körper baut sowohl Gewebe als auch Blut einfach ab und sie bemerken oft nicht einmal etwas von der vorliegenden Erkrankung. Bei anderen Frauen ist das jedoch nicht der Fall und hier entstehen nun die typischen Endometriose-Beschwerden: Blut und Gewebe sammeln sich an, es bilden sich oft blutgefüllte Zysten – aufgrund ihrer dunklen Färbung auch als Schokoladenzysten bezeichnet – und es kommt zu Entzündungen, Verklebungen, Verwachsungen und Vernarbungen. Die Folgen sind für viele Frauen heftige Schmerzen und je nach Ort und Größenausmaß der Wucherungen können unter Umständen auch die betroffenen Organe in ihrer Funktionalität eingeschränkt werden. Das ist beispielsweise der Fall, wenn solche Endometrioseherde Darm oder Blase befallen und dort etwa zu Störungen beim Stuhlgang oder zu Blutungen führen. Für viele Frauen besonders schmerzlich: Sind etwa Eileiter oder Eierstöcke betroffen, sind nicht selten Fruchtbarkeitsprobleme die Folge.
Vollständig heilen lässt sich eine Endometriose bislang nicht, ihr Verlauf wird als chronisch eingestuft und kann sich unbehandelt während der gesamten Zeit der Fruchtbarkeit – also zwischen der ersten und letzten Regelblutung im Leben einer Frau, Menarche und Menopause – weiterentwickeln. Das klingt zunächst entmutigend, allerdings gehört auch eine helle Seite zur Medaille: Die Wucherungen sind gutartig und damit per se, anders als etwa Krebs, erst einmal nicht gefährlich. Außerdem ist ihr Verhalten recht unvorhersehbar, es gibt durchaus Fälle, in denen sich Endometrioseherde spontan und von selbst wieder zurückbilden. Und nicht zuletzt steht heute ein Strauß an Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, die Beschwerden lindern oder sogar verschwinden lassen können und zahlreichen Betroffenen ein weitgehend unbeschwertes Leben ermöglichen. Auch Frauen, denen die Endometriose beim Kinderwunsch im Wege steht, können mittlerweile dank Operationen oder Kinderwunschbehandlungen Hoffnung schöpfen.
Fakten auf einen Blick:
* Krankheitsbild: Gebärmutterschleimhautartiges Gewebe wächst außerhalb der Gebärmutter
* Lokalisierung: kann an jeder Stelle des Körpers wachsen, typischerweise im Bauchraum
* Betroffene: etwa 7-15 % aller Frauen im gebärfähigen Alter, pro Jahr 40.000 neue Fälle
* Schweregrade sehr differenziert
* Mögliche Folgen: Störungen der Funktionalität anderer Organe, Blutungen, Störungen beim Stuhlgang, Fruchtbarkeitsprobleme
* Heilung: bislang noch keine Heilchancen, chronisch, Wucherungen jedoch gutartig
rASRM-Klassifikation und ENZIAN-Score: Unterschiedliche Ausprägung der Endometriose
Während die eine Betroffene lediglich über stärkere Regelschmerzen klagt, sind bei der nächsten Organe wie die Blase beeinträchtigt, die Dritte ist in ihrem Alltagsleben stark eingeschränkt und so mancher Glückspilz bemerkt gar nichts davon. Um der vielfältigen Ausprägung der Krankheit gerecht zu werden und den Schweregrad besser bestimmen zu können, haben sich zwei Verfahren etabliert, die die Erkrankung nach bestimmten Kriterien kategorisieren.
Das macht insbesondere aus zwei Gründen Sinn: Erstens lässt sich so besser einschätzen, wie viel Behandlung bzw. welche Art der Behandlung tatsächlich angewandt werden sollte, zweitens spielt die Einteilung eine wichtige Rolle bei einer etwaigen Beantragung von Nachteilsausgleichen.
In OP-Berichten zu Endometriosefällen stoßen Sie stets auf einen Buchstabensalat, der darauf abzielt, den Schweregrad der Erkrankung zu beschreiben. Am weitesten verbreitet ist die rASRM-Klassifizierung, die von der amerikanischen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin entwickelt wurde. Die genaue Berechnung nach einem Punktesystem ist ziemlich komplex, als Betroffene dürfen Sie diesen Berechnungsaufwand jedoch getrost Ihrem Arzt überlassen und können sich mit einer übersichtlichen Erklärung zufriedengeben: Vereinfacht gesagt wird hier die flächenmäßige Ausbreitung an Bauchfell und Eierstöcken angegeben, wobei für verschiedene Bereiche je nach Befall Punkte zu vergeben sind, die schließlich zu einer Gesamtzahl zusammengerechnet werden.
Der rASRM Score (revised American Society of Reproductive Medicine) klassifiziert den flächendeckenden Schweregrad der Endometriose anhand eines Punktesystems.
Daraufhin erfolgt die Einteilung in eines von vier Stadien:
* Stadium I bzw. rASRM I wird als „minimale Endometriose“ bezeichnet
* Stadium II bzw. rASRM I beschreibt eine „mäßige Endometriose“
* Stadium III bzw. rASRM III spricht von „moderater Endometriose“
* Stadium IV bzw. rASRM IV, die schwersten Fälle der Kategorie, sind als „schwere Endometriose“ anzusehen
Mit dieser Einteilung lässt sich recht gut darstellen, wie viel Fläche von Endometrioseherden befallen ist, ein äußerst entscheidender Faktor wird hier allerdings nicht berücksichtigt: Nämlich die Feststellung, wie tief infiltrierend (durchdringend) die Endometriose ist.
Denn das Gewebe kann nicht nur auf der Oberfläche in die Breite wachsen, sondern eben auch in die Tiefe, und einem großen Herd, der zwar in der Breite nicht besonders auffällig ist, allerdings stark in die Tiefe wächst, würde mit der bloßen rASRM-Darstellung in seinem Schweregrad nicht gerecht werden.
Abhilfe schafft hier der ENZIAN-Score. Er verteilt je nach Lokalisation Buchstabenkombinationen, wobei den Buchstaben A-C jeweils noch eine Zahl zugeordnet wird, mittels derer die Größe eines Herdes angegeben wird. A2 etwa bezeichnet den Befall zwischen Enddarm und Vagina/Gebärmutterhals in einer Tiefe von 1 bis 3 cm.
Der ENZIAN-Score klassifiziert den infiltrierenden Schweregrad der Endometriose anhand eines gemischten Buchstaben- & Zahlensystems.
Mit dieser Systematik wird die tief infiltrierende Endometriose beschrieben, mit der Weiterentwicklung #ENZIAN gibt es mittlerweile jedoch eine Klassifikationsmöglichkeit, die umfassend die gesamte Erkrankung abbildet. So kann etwa unterschiedlich starker, unterschiedlich tief infiltrierender Befall an unterschiedlichen Stellen in einem großen Befund angegeben werden, bei dem die ENZIAN-Codes durch weitere Bezeichnungsmöglichkeiten ergänzt werden, wie etwa P für Peritoneum (Bauchfell) oder O für Ovar (Eierstock).
Ergänzt um Zahlenangaben wird die Größe der Herde angegeben, unter Verwendung des Buchstaben T mit entsprechenden Zahlen lassen sich auch Verwachsungen und Verklebungen der Eileiter und des Eierstocks mit Gewebe der Umgebung beschreiben und auch hier ist eine Abbildung des Schweregrads möglich.
Ebenfalls neu: Die Klassifizierung kann nicht nur postoperativ genutzt werden, um den vorgenommenen Eingriff zu dokumentieren, sondern auch Erkenntnisse aus Ultraschall- oder MRT-Untersuchungen können so festgehalten werden. Welche Methode genutzt wurde, wird ebenfalls mit Kürzeln angegeben, etwa (u) für Ultraschall. Lässt sich etwas nicht klassifizieren, so wird hierauf mit (x) hingewiesen. Die gesamte Systematisierung eines solchen Befundes ist äußerst kleinteilig und komplex, wer etwa beim eigenen OP-Bericht wirklich durchblicken möchte, muss sich entsprechende Tabellen neben den Befund legen oder sich detailliert vom Arzt aufklären lassen.
Was zudem wichtig ist: Die Aussagekraft dieser Kategorisierungen ist nicht uneingeschränkt. Sie dienen in erster Linie dazu, einem operierenden oder behandelnden Arzt die Möglichkeit zu geben, anderen Behandlern detailliert und gezielt die Gesamtlage darzustellen.
Die Einstufung in unterschiedliche Schweregrade spielt dann ebenfalls eine Rolle, wenn etwa Rehamaßnahmen bewilligt werden sollen oder der Antrag auf einen Schwerbehindertenausweis gestellt wird.
Zu bedenken gilt in jedem Falle: Eine solche Klassifizierung beschreibt stets nur den aktuellen Moment und aufgrund der Wachstums- und Veränderungsfreudigkeit der Endometrioseherde kann das Bild beim nächsten OP-Termin schon wieder völlig anders aussehen. Für Betroffene manchmal frustrierend ist außerdem die Tatsache, dass die Einteilung Symptome nicht berücksichtigt. Vereinfacht ausgedrückt: Es kann sein, dass Sie unter heftigen Schmerzen leiden, aber als rASRM I zu klassifizieren sind, was eine minimale Endometriose beschreibt. Gleichzeitig gibt es Frauen mit stärkstem Befall, die kaum Beschwerden haben. Generell wird zwar beobachtet, dass stärkere Ausprägungen auch meist mit stärkeren Beschwerden einhergehen, zwingend ist das aber nicht. Auch über die Erfolgsaussichten einer Behandlung oder bezüglich der oftmals gefürchteten Frage nach der Fruchtbarkeit können die Klassifizierungen keine Aussage treffen.
Risikofaktoren: Warum die Krankheit immer häufiger wird
Endometriose ist erst vor nicht allzu langer Zeit ins Bewusstsein einer breiteren Öffentlichkeit gerückt und auch im Hinblick auf die Forschungslage wird in mehrerlei Hinsicht noch im Dunklen getappt. So ist auch die Frage nach dem „Warum“ noch nicht eindeutig zu beantworten, obgleich einige Erkenntnisse als gesichert gelten und andere als zumindest sehr wahrscheinlich betrachtet werden dürfen.
Weshalb erkranken nun manche Frauen daran und andere wiederum nicht, gerade, da die Krankheit offensichtlich auch junge und ansonsten gesunde Frauen genauso treffen kann? Und hat unsere moderne Lebensweise womöglich etwas damit zu tun, dass die Diagnose „Endometriose“ mit zunehmender Häufigkeit gestellt wird?
Als gesichert gilt in jedem Falle: Die Gene tragen zumindest eine hohe Mitschuld. Bestimmte genetische Mutationen am Neuropeptid-S-Rezeptor 1, der sowohl in Endometriose-Zellen sehr aktiv ist als auch in Immunzellen innerhalb der Bauchhöhle, werden häufig bei Patientinnen mit stark ausgeprägter Endometriose gefunden. Eine Veranlagung aufgrund von vererbten Eigenschaften spielt offensichtlich eine entscheidende Rolle, alleine verantwortlich ist sie allerdings nicht. Was sich darüber hinaus wissenschaftlich eindeutig beobachten lässt, ist ein ganz anderer Zusammenhang, und bei dem hat die westliche Lebenswelt des 21. Jahrhunderts durchaus großen Einfluss: Die absolute Anzahl an Menstruationstagen im Leben einer Frau. Denn diese Zahl hat sich aus verschiedenen Gründen in den letzten Jahrzehnten signifikant erhöht und Studien haben festgestellt, dass eine recht einfache Formel gilt: Je mehr Menstruationstage, desto höher die Wahrscheinlichkeit, eine Endometriose zu entwickeln. Frühe Menarche, späte Menopause, lange monatliche Periodendauer, Zwischenblutungen, wenige Schwangerschaften, kurze Stillzeiten – all das führt dazu, dass eine Frau in ihrem Leben mehr Menstruationstage erlebt, und vieles davon ist heutzutage weiter verbreitet als je zuvor und wird teilweise ganz konkret von unserer modernen Lebensweise beeinflusst.
Da ist zunächst das Menarchealter zu nennen, also der Zeitpunkt, zu dem Mädchen ihre erste Regelblutung erleben. Geht man etwa für das Jahr 1860 nach heutigen Erkenntnissen davon aus, dass der Altersdurchschnitt für die Menarche bei etwa 16,6 Jahren lag, so wird bereits 1980 ein deutlich gesunkenes Alter beobachtet, nämlich 12,5. Ob sich seitdem noch große Veränderungen in Bezug auf den Menarchezeitpunkt ergeben haben, ist umstritten, allerdings weicht auch die generelle Lebensweise von damals in den entscheidenden Punkten nicht sonderlich von unserer heutigen ab.
Als entscheidend für das Eintreten der Periode werden nämlich die Faktoren Ernährung, allgemeiner Gesundheitszustand, Hygienestandards und insbesondere das Gewicht ausgemacht und hier haben sich in den letzten 40 Jahren keine wirklich bemerkenswerten Veränderungen ergeben, ganz im Gegensatz etwa zu der Zeit zwischen 1860 und 1980. Und zunächst sind die Entwicklungen äußerst erfreulich, denn ein guter Gesundheitszustand, gute hygienische Verhältnisse und eine Ernährung, die den Körper von Geburt an mit allem versorgt, was er braucht, sind schließlich die wohl größten Errungenschaften unserer modernen Wohlstandsgesellschaft. In vielerlei Hinsicht sorgen sie für Gesundheit in nie dagewesenem Maße – nur mit Hinblick auf die Endometriose ergibt sich gleichzeitig offensichtlich ein Nachteil. Denn so optimal versorgte Mädchenkörper können sich den Eintritt in die Fruchtbarkeit früher „leisten“ und Mädchen, die schon Jahre früher zu menstruieren beginnen, erleben insgesamt deutlich mehr Periodentage und steigern dadurch ihr Endometrioserisiko.
Ganz besonders ausschlaggebend ist zudem ein Faktor, der auch abseits der Endometriose zu einem wachsenden Gesundheitsrisiko unserer Gesellschaft wird: das Gewicht. Der Anteil übergewichtiger Erwachsener, aber auch Kinder, steigt fortwährend an und die Wissenschaft hat einen klaren Zusammenhang zwischen Gewicht und Menarchezeitpunkt ausgemacht: mehr Körperfett – durchschnittlich früheres Eintreten der Regelblutung. Und da wir heute so übergewichtig sind wie nie zuvor, überrascht auch die Tatsache nicht, dass mittlerweile nicht nur vereinzelt bereits Mädchen im Alter von neun oder zehn Jahren ihre Menarche erleben.
Hier wird also ein ganz direkter Zusammenhang zwischen moderner Lebensweise und Endometrioserisiko sichtbar, diskutiert wird außerdem auch, ob erhöhter Stress dazu führen könnte, dass die Regelblutungen früher einsetzen. Die Zahl der Menstruationstage steigert sich jedoch auch aus weiteren Gründen, die mit unserer Sozialgesellschaft zusammenhängen.
So werden Frauen deutlich seltener schwanger als etwa ihre Vorfahren vor 100 Jahren und wenn sie Kinder gebären, stillen sie weniger lang. Da während Schwangerschaft und meist auch Stillzeit die Periode ausfällt, sammelt eine moderne Frau, die etwa zwei Kinder hat oder gar kinderlos bleibt, deutlich mehr Punkte auf Ihrem Menstruationstagekonto an als eine Geschlechtsgenossin, die mit 30 bereits eine große Kinderschar geboren hat und also signifikante Zeitspannen in Schwangerschaft und damit menstruationslos verbracht hat. Und schließlich sorgt unsere gute gesundheitliche Versorgung dafür, dass Frauen länger fruchtbar bleiben und damit auch länger menstruieren.
Gibt es nun abseits von Menstruationstagen und genetischer Veranlagung noch weitere Risikofaktoren für eine Endometriose? Abschließend geklärt ist das noch nicht, insbesondere mit der Frage nach einem Einfluss der Ernährung befassen sich Forscher noch und haben zumindest bereits Vermutungen angestellt. So kann eine direkte Verbindung etwa mit dem Konsum von Milchprodukten, Fleisch oder Fisch – den typischen Verdächtigen für allerhand Zivilisationskrankheiten – nicht beobachtet werden, Hinweise ergeben sich allerdings darauf, dass ein hoher Konsum von frischem Obst und grünem Gemüse das Risiko senken könnte. Da das heutzutage leider bei immer weniger Menschen in ausreichender Menge auf dem täglichen Ernährungsplan steht, kann man durchaus davon ausgehen, dass auch hier unsere modernen Lebensgewohnheiten in Sachen Endometrioserisiko einen negativen Beitrag leisten.
Als letzter Risikofaktor wird außerdem die Stärke der monatlichen Blutungen genannt. Frauen mit ausgeprägter Menstruation erkranken demnach mit höherer Wahrscheinlichkeit an Endometriose als Geschlechtsgenossinnen, bei denen die Blutungen schwach ausfallen. Die gute Gesundheits- und Ernährungssituation spielt hierbei lediglich insofern eine Rolle, als bekannterweise Untergewicht, Mangelernährung oder Erkrankungen zum Ausfall oder zur starken Schwächung von Blutungen führen können.