5. Zur Entscheidung über einen Behandlungsabbruch und -verzicht: Die Frage nach Verhältnismäßigkeit als Offenheit für die Situation des Patienten

Zeigt sich auf der Frage nach dem Grund einer Verhältnismäßigkeit oder Unverhältnismäßigkeit von Behandlungen die Frage nach der Behandlungsqualität, dann stellt sich freilich das noch weiterführende Problem, in welchem Horizont eine Abwägung dieser Qualität erfolgen soll. Lässt sich die Spannung tiefer beschreiben, welche mit der Suche nach einer verantworteten Gestaltung medizinischer Behandlung reflektiert werden kann?

Unter der Überschrift, in der Suche nach Verhältnismäßigkeit die Offenheit für die Situation des Patienten zu wahren, soll hier im nun folgenden Kapitel das persönliche Abwägen des Kranken selbst zwischen entschiedener Lebensbejahung und dem Wissen um die Relativität des Lebens zugleich thematisiert werden. In der Dynamik dieser Pole wird die moralische Tiefe der Entscheidungsfindung im Blick auf Verhältnismäßigkeit noch einmal greifbarer.

Aufgrund vielfältiger Behandlungsmöglichkeiten resultiert eine Notwendigkeit, die Entscheidung über eine Therapie zu gestalten.419 In der Medizinethik bestehen dabei verschiedene Ansätze und Formen zur ethischen Begründung von Entscheidungen.⁴²⁰ In medizinethischen Diskursen wird – und das ist in unserem Zusammenhang entscheidend – darauf verwiesen, Perspektiven einer Entscheidung offen zu halten.⁴²¹ Im Hintergrund steht dabei, dass in der heutigen Gesellschaft der Entscheidung eines Patienten bzw. seines gesetzlichen Vertreters über eine Behandlung eine große Bedeutung beigemessen wird. Die Entscheidungen am Lebensende, so die Forderung, sollen nicht mehr einfach allein dem Arzt und seiner fachlichen Einschätzung – im Sinne eines traditionellen ärztlichen Paternalismus – überlassen werden.⁴²² Auf diese Spannung ist in der Arbeit bereits hingewiesen worden.

Diese Feststellung führt in theologisch-ethischer Perspektive schließlich zu der Frage, welchen Rahmen es für eine ethische Orientierung bei einer ganz konkreten Entscheidung über einen Behandlungsverzicht bzw. Behandlungsabbruch durch den Patienten bedarf: Was ist notwendig, um – angesichts verschiedener praktischer und ethischer Ansprüche – für einen Patienten in dieser Situation die „Perspektiven einer Entscheidung über eine Therapie offen zu halten“? Welche ethischen und theologischen Kriterien sind hierfür notwendig, um eine Entscheidung in einem solchen Kontext auf die eigene Situation angemessen und verantwortlich zu fokussieren? Über diese zugespitzten Fragestellungen im Blick auf das ganz konkrete Problem der Begrenzung von Therapie kommt dabei der umfassende Horizont ethischer Klärung von Behandlungsqualität in der Spannung zwischen Lebensbejahung und Einsicht in die Relativität des Lebens in den Fokus der Untersuchung.

In diesem Kapitel soll daher ausgehend vom Kriterium der Verhältnismäßigkeit der Frage nach der Entscheidung über eine Behandlung nachgegangen werden, die nach Einschätzung des Patienten entweder abgebrochen oder nicht begonnen werden soll. In einem ersten Schritt werden dabei zwei entscheidende Grundlinien theologischer Medizinethik vorgestellt: Verantwortung und Sorge um das Leben sowie die Einschätzung des Lebens als ein grundlegendes, aber relatives Gut bilden dabei die Spannungspunkte in der Darstellung (5.1). Sie sind der Rahmen für die folgende Auseinandersetzung: In einem zweiten Schritt wird gefragt, was Verantwortung und Sorge im Sinne des Kriteriums der Verhältnismäßigkeit bei der Entscheidung über eine Behandlung heißen kann (5.2). Daran anschließend ist im Kontext des Kriteriums der Verhältnismäßigkeit zu fragen, worin die Grenzen einer Lebensverlängerung liegen können, die von den Prinzipien der Verantwortung und Sorge für das Leben getragen ist, so dass die medizinischen Maßnahmen für den Patienten unverhältnismäßig werden (5.3). Diese Struktur, die durch das Kriterium der Verhältnismäßigkeit vorgegeben wird, erweist sich auch angesichts der modernen Herausforderungen in der Medizinethik als weiterführend, da die Frage des Behandlungsabbruchs/-verzichts auf die Situation des Patienten bezogen wird. In einem Fazit werden Sorge und Verantwortung für das Leben und die Frage der Belastung auf die Entscheidungssituation bezogen (4.4). Im Anschluss an die vorherigen Überlegungen sollen Aspekte einer Äbwägungssituation gefolgert werden.

5.1. Entscheidungen über Behandlungen als ethische und theologische Fragestellungen: Zwischen Sorge um Gesundheit und Grenzen der Lebensverlängerung

Der Einsatz für das Leben von Menschen, so kann grundlegend formuliert werden, war und ist von jeher das Kernanliegen medizinischen und pflegerischen Handelns.423 Doch die Komplexität der Entscheidungsfindung hat im Kontext der modernen Medizin zugenommen. Die Notwendigkeit, Entscheidungen zu fällen, hat sich dabei erhöht.⁴²⁴ Angesichts erweiterter Handlungsmöglichkeiten und Ausweitungen der Zielstellungen besteht eine größere Unsicherheit in Entscheidungen.⁴²⁵ Zahlreiche Krankheiten können behandelt werden, während sich zugleich die Ziele und Entscheidungsmöglichkeiten differenzierter darstellen. Diese Zusammenhänge sind bereits vorgestellt worden. Nicht selten aber besteht auch die Notwendigkeit, bewusst auf eine Behandlung zu verzichten oder ihre Fortsetzung zu beenden. Diese typisch moderne Problematik wird aber zum Ausgangspunkt gerade der sich heute stellenden Suchbewegungen im Blick auf die Verhältnismäßigkeit bzw. Unverhältnismäßigkeit von Therapie.

In moraltheologischer Perspektive wird dabei die Klärung einer solchen Entscheidung in grundlegender Weise an der Abwägung zwischen Verantwortung und Sorge um das Leben auf der einen Seite und der Relativierung von Gesundheit als grundlegendes, aber relatives Gut festgemacht. Der ethische Beitrag, der mit dem Kriterium der Verhältnismäßigkeit geleistet werden kann, erschließt sich in diesem Kontext dabei besonders in der Herausforderung, genau diese „Perspektive einer Entscheidung über eine Therapie offen zu halten“.

5.1.1. Verantwortung und Sorge um das Leben

Religiöse und kirchliche Positionen in der Medizinethik lassen sich zunächst als Verantwortung und Sorge um das Leben eines Menschen zusammenfassen. Bei zahlreichen Autoren und in kirchlichen Schriften werden die Themen im Kontext der Sorge um das Leben und des Tötungsverbotes aufgegriffen.⁴²⁶

In naturrechtlich geprägten theologischen und kirchlichen Texten lässt sich eine so genannte Pflicht zur Bekämpfung der Krankheit finden. Diese Pflicht wird zunächst auf gesellschaftlicher Ebene verortet. Exemplarisch sind hier die Aussagen Papst Pius’ XII. anzuführen, da er sich sehr ausführlich zu medizinethischen Fragestellungen äußerte. So ist für ihn die medizinische Behandlung von Krankheit und Schmerz ein Teil des biblischen Schöpfungsauftrags (Gen 1,28).427 Dieser Auftrag beinhalte die Verpflichtung, „[…] den ganzen Reichtum der Schöpfung zu erforschen und nutzbar zu machen, die Kultur Schritt für Schritt voranzubringen, das Leben in dieser Welt erträglicher und schöner zu gestalten, Erleichterungen zu schaffen für die Arbeit und Ermüdung, den Schmerz, die Krankheit, den Tod, kurz, sich die Erde untertan zu machen“⁴²⁸. In einer Ansprache vor Apothekern würdigt daher Pius XII. die pharmazeutischen und medizinischen Behandlungsmöglichkeiten und äußert den Wunsch nach immer neuen medizinischen Fortschritten: „Deshalb möchten Wir Sie loben und Ihr Forschen nach neuen Heilmethoden und Heilkräften zu noch Größerem anspornen und von Herzen wünschen, daß auch die jetzt der Heilkunde zäh widerstehenden Krankheiten völlig niedergekämpft werden. Was erscheint wünschenswerter, als daß die Menschen mit gesunden Sinnen und Gliedern selbst ein hohes Alter erreichen, wenn nur mit den grauen Haaren auch der Glanz der Weisheit zunimmt?“⁴²⁹ Der Arzt besitzt nach Pius XII. die Rolle eines Helfers, die in der Nächstenliebe begründet ist. Im Falle einer Krankheit eines Menschen bestehe demnach grundsätzlich das Gebot, zu helfen und zu behandeln.⁴³⁰

Gleiches gilt für den Patienten. Pius XII. beruft sich bei der Frage der Begrenzung von Behandlungen auf das naturrechtliche Motiv, dass der Mensch seinen Leib nur als Leihgabe erhalten habe: „Der Mensch ist wahrhaftig nicht Eigentümer, unbeschränkter Herr seines Leibes, sondern nur dessen Nutznießer. Daraus gehen eine Reihe Grundsätze und Normen hervor, die den Gebrauch der Organe und Glieder des Leibes und das Recht, über sie zu verfügen, ordnen und die gleicherweise für den Patienten wie für den zu dessen Beratung herbeigerufenen Arzt gelten.“⁴³¹ Den Hintergrund dieser Aussagen bildet die naturrechtliche Auffassung, dass leibliches Leben und die Gesundheit Güter sind, die dem Menschen von Gott anvertraut sind und demgemäß die Pflicht besteht, für die Gesundheit Sorge zu tragen.432 Positiv formuliert ergibt sich daraus ein Gebot zur Bewahrung und Pflege des Leibes. In naturrechtlich konzipierten Handbüchern ist daher von einer Pflicht, „[…] den Leib als Teil des Menschenwesens hochzuhalten, das Leben vor Verletzung und Gefährdung zu schützen, den Schutz der Gesundheit (Hygiene) als eine sittliche Aufgabe des Einzelnen und der Gesellschaft aufzufassen, die ärztliche Kunst bei ernster Erkrankung zu Rate zu ziehen“⁴³³ die Rede. Dahinter steht die Auffassung, dass leibliches Leben und die Gesundheit Güter sind, die dem Menschen von Gott anvertraut sind und demgemäß die Pflicht besteht, für die Gesundheit Sorge zu tragen.⁴³⁴ In der Moraltheologie spielen dabei zwei Motive eine wichtige Rolle: Das Leben wird als ein Geschenk Gottes (Ps 91,16; Ex 20,12; Spr 10,27; Eph 6,2f.) – nicht zur willkürlichen Verfügung, sondern zur Verwaltung im Dienst Gottes – angesehen, was eine Verpflichtung zur Sorge um den eigenen Leib beinhaltet.

Jenseits naturrechtlicher Terminologie ist in der theologischen Ethik in personaler Perspektive die Wertschätzung des menschlichen Lebens als ein grundlegendes Gut bekannt, die mit einer Verantwortung für den Leib und die Gesundheit verbunden wird.⁴³⁵ Mit Peschke kann gesagt werden, dass die Hauptverantwortung für die Gesundheit beim Patienten selbst liegt, während Ärzte und Pflegekräfte ihn bei der Verwirklichung dieses Zieles unterstützen.⁴³⁶ So besteht zugleich auch das grundlegende Recht auf Seiten des Patienten, in Fragen der Sorge für seine Gesundheit zu entscheiden.⁴³⁷

Beispielhaft ist hier auch die Formulierung im Katholischen Erwachsenen-Katechismus anzuführen: „Die Bemühung um die Erhaltung, Förderung und Wiederherstellung der Gesundheit ist eine wichtige Aufgabe des einzelnen wie der Gesellschaft.“438 Gesundheit gilt, so der Katholische Erwachsenen-Katechismus, in allen Kulturen als eines der höchsten Lebensgüter.⁴³⁹ Vorausgesetzt wird ein Eigeninteresse, das auf die Sorge um Gesundheit und Heilung zielt. Dabei ist auf eine landläufige Spannung zwischen der Erfahrung von Gesundheit und Krankheit hinzuweisen: Solange der Mensch gesund ist, denkt er nicht an die Krankheit; ist er aber einmal krank, sucht er so schnell wie möglich wieder gesund zu werden.⁴⁴⁰ Paradigmatisch ist dabei die Feststellung aus dem Katholischen Erwachsenen-Katechismus, dass die Sorge um die Gesundheit allgemein eine wichtige Stellung in der Lebensgestaltung des Menschen einnimmt: „Gesundheit steht heute auf der Werteskala an hoher Stelle. Oft ist es erst die Erfahrung einer Krankheit, die uns den Wert der Gesundheit erkennen läßt […].“⁴⁴¹ Die Förderung der Gesundheit, die Vermeidung von Krankheiten sowie die Behandlung von kranken Menschen sind grundlegende Motive menschlichen Handelns.⁴⁴²

5.1.2. Leben als ein grundlegendes, aber relatives Gut

In der jüdischen und christlichen Tradition wird das Leben als ein grundlegendes Gut des Menschen verstanden, das auch zur Gestaltung und Verantwortung seines Daseins dient. Wenngleich in religiöser und theologisch-ethischer Perspektive das Leben eines Menschen als ein grundlegendes Gut gilt, so allerdings doch nicht als ein absolutes.⁴⁴³ Im Hintergrund steht dabei die moraltheologische Differenzierung zwischen grundlegenden und höheren Werten.444 In der Unterscheidung von fundamentalen Werten (oder Basisgütern) und höheren Werten (oder kulturellen Lebenszielen) wird dabei dem Körper an sich kein intrinsischer Wert beigemessen, sondern in ihm nur die äußere Grundlage für die Realisierung anderer (individueller variabler) Werte gesehen. Wenngleich dem rein biologischen Leben kein innerer Wert zuerkannt wird, so ist er als äußere Voraussetzung schützenswert. Andernfalls würde auch den kulturellen Lebenszielen eines Menschen der Boden entzogen werden.⁴⁴⁵

Aus dieser Grundeinsicht folgt, dass es keine „absolute Verpflichtung“ zur Lebenserhaltung geben kann. Fehlt nämlich in bestimmten Situationen der Lebenswille eines Patienten, so mag dies im Einzelfall tragisch sein, aber es ergibt sich daraus gleichwohl kein absoluter Zwang zum Leben. Denn Leben ist als endliches nicht „göttlich“.⁴⁴⁶

Leben und Gesundheit stellen in christlicher Perspektive nach diesem Verständnis nicht die höchsten Güter dar. Im biblischen Denken wird unter den Stichwörtern Alter, Leid und Tod eine Wahrnehmung der Grenze formuliert, die zum Menschen gehört und als Tatsache seiner Existenz zur Annahme herausfordert.

5.2. Verhältnismäßigkeit: Hoffnung auf Heilung und Erhaltung des Lebens

Sind damit die Pole genannt, von denen aus eine theologisch-ethische Hermeneutik moralischer Entscheidung angesichts der Frage von Gestaltung und Begrenzung von Therapie entworfen werden muss, kann die Bedeutung dieser beiden spannungsreichen Perspektiven für das Kriterium der Verhältnismäßigkeit konkreter beschrieben werden.

Im Blick auf die Verantwortung für die Erhaltung des Lebens muss diese Beschreibung folgendes berücksichtigen: Christliche Rede spricht von menschlichem Leben als einer Gabe Gottes und kennt zunächst eine große Wertschätzung des Lebens.447 Erhaltung und Wertschätzung des Lebens sind primäre Aspekte einer theologisch-ethischen Perspektive. Eine solche Haltung gegenüber dem Leben bedeutet für die ethische Reflexion einer Entscheidung über eine Behandlung im Sinne des Kriteriums der Verhältnismäßigkeit zunächst, Hoffnung auf Heilung dem Patienten anzubieten und dieses Angebot mutig ins Spiel zu bringen.

5.2.1. Hoffnung auf Heilung als Prämisse einer Entscheidung

Grundlegender Tenor bei moraltheologischen Autoren und in kirchlichen Erklärungen, die sich zum Kriterium der Verhältnismäßigkeit in medizinischen Entscheidungssituationen äußern, ist, dass die Mittel zur Erhaltung des Lebens eine Hoffnung auf Heilung (spes salutis) für den Patienten bieten sollen.⁴⁴⁸ Besteht bei Behandlungen eine Hoffnung auf Heilung, so seien diese auch einzusetzen. Medizinische Maßnahmen, die eine Hoffnung auf Heilung für den Patienten ermöglichen, werden dann als „verhältnismäßig“, „gewöhnlich“ oder als für den Patienten „hilfreich“ bezeichnet.⁴⁴⁹

Die Hoffnung auf Heilung auch bei sehr komplexen Behandlungen, die früher mitunter zum Tod des Patienten führten, konnte dank zahlreicher Innovationen in der Medizin – insbesondere in den Industrieländern – erhöht werden. Technische Geräte ermöglichen intensivmedizinische Maßnahmen, die vor Jahrzehnten unvorstellbar gewesen sind und vielen Menschen das Leben retten.450 Durch eine effektive Anästhesie sind aufwendige Operationen auf eine schmerzarme Weise möglich. Zahlreiche Diagnosemöglichkeiten konnten bis auf die molekulargenetische Ebene ausgedehnt werden und lassen Interventionen und Prognosen über Krankheiten zu, die sich erst in einem späteren Lebensalter ausbilden. Die Transplantationschirurgie ermöglicht Behandlungen und die Chance auf ein Weiterleben des Patienten selbst dann, wenn ein Organ seine Funktion eingestellt hat.

Für einzelne Autoren zu Beginn des 20. Jahrhunderts bedeutete dies sogar, dass auch lebensgefährliche Operationen zur Abwendung der Lebensgefahr als verhältnismäßig einzustufen und daher erlaubt seien, weil sie an die Stelle des vorauszusehenden Todes die Wahrscheinlichkeit oder wenigstens die Möglichkeit der Lebenserhaltung setzten.⁴⁵¹

„Hoffnung auf Heilung“ als Prämisse in der Entscheidung betrifft beispielsweise auch Patienten, die im Koma oder im Wachkoma liegen. Prognosen über die Heilungschancen und die Rekonvaleszenzen sind statistisch zu verstehen und können einen Unsicherheitsfaktor aufweisen.⁴⁵² In theologischethischer Perspektive drückt sich dabei eine grundsätzlich positive Haltung gegenüber Leben in all seinen Phasen aus. Auch angesichts Krankheit und Leid soll Leben nicht leichtfertig aufgegeben werden. Dem Leben wird im Horizont des christlichen Glaubens eine Sinndimension beigemessen, die in allen Lebenssituationen Geltung besitzt.⁴⁵³

5.2.2. Leben als ein grundlegendes und schützenswertes Gut

Hoffnung auf Heilung sowie die Verantwortung und Sorge um Gesundheit stellen in diesem Sinn Grundkategorien des Kriteriums der Verhältnismäßigkeit dar. In der religiösen Sprache und der theologischen Ethik werden in normativer Hinsicht zudem der Schutz des eigenen, aber auch des Lebens anderer Menschen benannt.⁴⁵⁴ In ethischer Perspektive ist daher nach der Begründung für dieses Gebot zu fragen.

Einen wichtigen Hinweis dazu gibt Prat. Er geht bei der Deutung des Kriteriums der Verhältnismäßigkeit von dem Grundsatz der Heiligkeit des Lebens aus. Die Frage nach der Möglichkeit eines Behandlungsabbruchs/ -verzichts hat „[…] sich zunächst auf das Prinzip der ‚Heiligkeit des Lebens’ [zu] stützen, einem Grundsatz der Bioethik, der sich aus der Würde der Person ableiten läßt. Er besagt, daß das Leben ein primäres und fundamentales Gut der menschlichen Person ist, dessen Wert unermeßlich und unvergleichlich ist.“455

Schutz und Sorge um das Leben stehen demnach den Überlegungen über einen Behandlungsabbruch/-verzicht voran. Die religiöse Beschreibung des Lebens als „heilig“ drückt dabei die Forderung nach einem umfassenden Schutz des menschlichen Lebens in all seinen Phasen aus.⁴⁵⁶ Auch in biblischer Perspektive wird Leben höchster Schutz zugesprochen. Die zentrale Aussage zum Lebensschutz ist das fünfte Gebot: „Du sollst nicht morden.“ (Ex 20,13; Dtn 5,17).⁴⁵⁷ Da Leben als ein grundlegendes Gut des Menschen gilt, kommt ihm schließlich auch Wertschätzung und Schutz zu. Jegliche medizinethische Reflexion im Bereich der katholischen Moraltheologie geht dabei von einer Erhaltung und Wertschätzung des Lebens in diesem Sinne aus. Die Hochachtung des menschlichen Lebens in den Zeugnissen des Alten und Neuen Testamentes führen von Anfang an zu elementaren ethischen und rechtlichen Schutzbestimmungen.⁴⁵⁸

Für den Menschen stellt das Leben selbst ein fundamentales Gut dar, denn es ist die Voraussetzung für jegliche Lebensvollzüge und Handlungen.⁴⁵⁹ In der Enzyklika „Evangelium vitae“ wird daher von der Größe und Kostbarkeit des Lebens gesprochen, denn „[…] das Leben in der Zeit ist Grundvoraussetzung, Einstiegsmoment und integrierender Bestandteil des gesamten einheitlichen Lebensprozesses des menschlichen Seins“⁴⁶⁰. Auf normativer Ebene wird gefolgert, dass das Leben als wichtigstes Gut des Menschen in höchstem Maß geachtet werden soll.

Ausführungen von Moraltheologen zur Frage der Verhältnismäßigkeit bei einem Behandlungsabbruch/-verzicht nehmen daher ihren Ausgangspunkt zunächst bei der Sorge und Verantwortung für das eigene sowie für das fremde Leben.461 Diese Auffassung hat ihre anthropologische Grundlage in der Wertschätzung Lebens als ein grundlegendes Gut.⁴⁶²

In biblischer und theologisch-ethischer Perspektive wird menschliches Leben als ein dynamischer Relationsbegriff beschrieben, d. h. Leben ist ein Ausdruck der Beziehungen zu dem lebendigen Gott, von dem alles Leben stammt.⁴⁶³ Der Horizont des menschlichen Lebens führt über diesseitige Kategorien hinaus, so die Enzyklika „Evangelium vitae“, da der Mensch in der Beziehung zu Gott steht: „Der Mensch ist zu einer Lebensfülle berufen, die weit über die Dimensionen seiner irdischen Existenz hinausgeht, da sie in der Teilhabe am Leben Gottes selber besteht. Die Erhabenheit dieser übernatürlichen Berufung enthüllt die Größe und Kostbarkeit des menschlichen Lebens auch in seinem zeitlich-irdischen Stadium.“⁴⁶⁴

Die Achtung des Menschenlebens stellt dabei selbst einen Fortschritt dar. So ist das Leben das kostbarste Gut jedes Menschen unabhängig von Alter und Konstitution und die Pflicht zur Achtung jedes Menschenlebens gehört unabdingbar zu den fundamentalsten menschlichen Errungenschaften.⁴⁶⁵

Die religiöse Begründung für die Erhaltung und den prinzipiellen Schutz menschlichen Lebens erfolgt zumeist anhand schöpfungstheologischer Aussagen.⁴⁶⁶ Leben – und nicht nur das menschliche – gilt eben als heilig.⁴⁶⁷

In der christlichen Ethik erfährt daher jegliches menschliches Leben Wertschätzung – ganz gleich ob gesund, krank oder alt.468 In der Enzyklika „Evangelium vitae“ wird zudem darauf hingewiesen, dass die Hochachtung des Lebens auch durch die tägliche Erfahrung der Ungewissheit und von der Kenntnis der es gefährdenden Bedrohungen gespeist wird. Das Tötungsverbot wird daher in seiner Systematik gewendet: „Implizit […] spornt es zu einem positiven Verhalten der absoluten Achtung vor dem Leben an mit dem Ziel, es zu fördern und auf dem Weg der Liebe, die sich verschenkt, die annimmt und dient, fortzuschreiten.“⁴⁶⁹

Gegenüber bloßen Nützlichkeitserwägungen, Außenbewertungen und Ideologisierungen kommt aus christlicher Perspektive Wertschätzung und Schutz des Lebens allen Menschen zu.⁴⁷⁰ Dies gründet in der Bestimmung, die Gott dem Menschen gegeben hat und die erst im Reich Gottes vollendet wird, aber dennoch bereits irdisch zugesprochen ist.⁴⁷¹

Für die ethische Bewertung eines Behandlungsabbruchs/-verzichts im Kontext des Kriteriums der Verhältnismäßigkeit lässt sich als Schlussfolgerung ziehen, dass das Gut des menschlichen Lebens in einem möglichen Güterkonflikt nicht einfach gegen andere, wenn auch wichtige Güter abgewogen und ihnen nachgeordnet werden kann: Dem Gut des menschlichen Lebens nämlich kommt – gerade nach dem Prinzip der gegenseitigen Fundierung der Güter – im Vergleich zu allen anderen Gütern fundamentale Bedeutung zu.⁴⁷² Auch hier gilt es, eine notwendige Offenheit in der Behandlung gegenüber allen Menschen und Patienten zu wahren: Alle kranken Menschen bedürfen in der Gesellschaft einer besonderen Beachtung und Unterstützung.473

5.2.3. Das Aushalten von Anstrengungen und Aufwendungen in der Behandlung

Da Leben ein grundlegendes Gut ist, gilt es als äußerst schützenswert. Jedoch schließt sich daran die Frage an, was „Verhältnismäßigkeit“ angesichts von Anstrengungen und Aufwendungen in einer Behandlung heißen kann.

Moraltheologische Autoren haben in Auseinandersetzungen mit dem Kriterium der Verhältnismäßigkeit – wie im Kapitel zur begriffsgeschichtlichen Entwicklung gezeigt wurde – auf die Gewöhnlichkeit (media communia) und Einfachheit (media facilia, media non difficilia) medizinischer Mittel verwiesen.⁴⁷⁴ Medizinische Behandlungen und Arzneimittel galten demnach als „ordentlich“, wenn für den Patienten durch ihre Anwendung keine „besonderen“ Schwierigkeiten erwuchsen.

Im Blick auf die konkrete Fragestellung nach einem Behandlungsverzicht bzw. Behandlungsabbruch ist allerdings aus der Begriffsanalyse festzuhalten: Neben der Unbestimmtheit des Begriffes „Gewöhnlichkeit“ ist auch auf die Problematik der Formulierungen „einfache Mittel“ und „nicht schwierige Mittel“ hinzuweisen. Der Ausdruck „einfach“ kann zu Missverständnissen führen: Die Befürchtung besteht darin, dass damit Vorstellungen verbunden werden, die besagen, dass „gewöhnliche“ medizinische Maßnahmen keinerlei Schwierigkeiten oder Mühen beinhalten würden. Zu berücksichtigen sei hier, dass auch Mittel, die als „gewöhnlich“ bezeichnet werden, für einen Patienten Härten mit sich bringen können.

Prinzipiell wird für die spezielle Fragestellung aus den bisherigen Analysen der Arbeit deutlich: Wenngleich der Rekurs auf „Mittel“ angesichts des medizinischen Fortschritts in Aporien führt, so zeigt die Rede von „gewöhnlichen Mitteln“ ein Verständnis der Sorge um kranke und sterbende Menschen, dass das Leben eines Menschen nicht leichtfertig aufzugeben sei. Mit „gewöhnlich“ werden von den Autoren Aufwendungen und Anstrengungen für die Lebenserhaltung, welche die meisten Menschen in der Sorge für ihr Leben geben würden, beschrieben.⁴⁷⁵

Sorge und Verantwortung für das menschliche Leben können im Sinne der Verhältnismäßigkeit jedoch auch bedeuten, Anstrengungen und Aufwendungen, die durch eine Behandlung entstehen können, in Kauf zu nehmen.476 Auch angesichts der zahlreichen Fortschritte in der Medizin ist ein realistischer Blick auf das, was der Patient erwarten, aber auch leisten und mittragen muss, notwendig. Schonendere, zum Teil minimalinvasive Operationsverfahren, schmerzstillende Anästhesie und Palliativmedizin ermöglichen eine Reduzierung der Belastung für den Patienten und den sterbenden Menschen. Dennoch gehören Vorstellungen über „leidfreie“ Behandlungen, Therapien ohne Mühe und Anstrengungen für den Patienten in den Bereich der Utopien und Illusionen.⁴⁷⁷

Das erste Prinzip bei der Abwägung der Verhältnismäßigkeit im Blick auf einem konkreten Behandlungsverzicht bzw. Behandlungsabbruch erinnert in einer gewissen Ergänzung zu den oben gemachten Aussagen in Bezug auf den Wandel von krankheitsbedingten zu behandlungsbedingten Mühen moderner medizinischer Therapien das notwendige Faktum: Behandlungen sind mit Anstrengungen und Aufwendungen verbunden. Krankheit und Sterben sind – wie oben gezeigt wurde – nicht nur unter körperlichen Gesichtspunkten, sondern auch unter ganzheitlichen Aspekten eine besondere Situation, in denen zwischenmenschliche Konflikte, psychisches Leid und seelische Fragen aufbrechen können.⁴⁷⁸ Insofern sind die Erfahrungen der Vergangenheit auch heute relevant.⁴⁷⁹ „Schon zu allen Zeiten mussten Patienten in der Auseinandersetzung mit ihrer Gesundheit und Krankheit Mühen auf sich nehmen. Es hat immer der Kraft bedurft, für die Gesundheit zu sorgen, angefangen bei der täglichen Hygiene über die Essenskultur bis hin zur Erhaltung der eigenen Beweglichkeit.“⁴⁸⁰

Im Sinne der Verhältnismäßigkeit erstreckt sich dabei die Frage aber wohl – und das ist eine typisch moderne Fragestellung – nach der Belastung des Patienten auf eine mögliche Verlängerung des Sterbevorgangs, der durch technisch-therapeutische Anwendungen beeinflusst werden kann. Dennoch: Der Begriff „Belastung“ hebt sich jedoch von der Vorstellung ab, Mühe und Leid überhaupt zu vermeiden. Solche Beschreibungen würden bei medizinischen Letztentscheidungen nicht weiterhelfen.481

Mit Böckle ist daher auf die Notwendigkeit, physisches Leid auch angesichts moderner Möglichkeiten in der Anästhesie anzunehmen, hinzuweisen. Während Schmerzen weitestgehend palliativmedizinisch gelindert werden können, bleibt die Erfahrung des Leids als Herausforderung für den Menschen bestehen. In christlicher Perspektive heißt dies: „Das Wort vom sinnlosen Leiden ist […] ein gefährliches Wort. Es spiegelt einen sehr oberflächlichen Standpunkt wider. Wer etwas tiefer denkt, wird erkennen, daß die Fähigkeit zu leiden, ähnlich wie die Fähigkeit sich zu freuen, etwas bedeutungsvoll Menschliches aussagt. […] Schmerz und Pein meinen vornehmlich den physischen, den körperlich wahrnehmbaren Schmerz. Physische Schmerzen sollen und können wir heute weitgehend bekämpfen. Die Fähigkeit zu leiden gehört dagegen zum Menschsein. Ein Leben ohne Leiden ist beinahe so unmenschlich wie ein Leben ohne Freuden. Gerade dieses vertiefte Verständnis von Leiden läßt aber auch verstehen, daß nicht selten unerträgliche physische Schmerzen die Leidensfähigkeit erheblich beeinträchtigen. Ihre Bekämpfung bildet darum unter Umständen die Voraussetzung für eine menschliche Leidensbewältigung.“⁴⁸²

Auch in einer medizinisch scheinbar aussichtslosen Situation für den Patienten kann es deshalb von Interesse sein, eine Behandlung fortzuführen.⁴⁸³ Dies liegt für ihn in der faktisch vorhandenen Möglichkeit, während seines Sterbens einen Sinn in dem ihm verbleibenden Leben zu sehen. Denn es gibt Menschen, die dankbar sind für jeden Tag, der ihnen noch vergönnt ist, unter anderem weil sie noch so vieles, was ihnen nützlich und sinnvoll erscheint, tun oder zu Ende bringen wollen.⁴⁸⁴

Die Möglichkeit, Leben zu verlängern, kann daher für den Patienten von Interesse sein, weil er noch eine bestimmte individuelle oder soziale Aufgabe zu erfüllen hat. Ganz grundlegend kann ein Leben einfach durch die Tatsache Sinn haben, dass der Patient lebt. Das ist etwa auch dann noch der Fall, wenn Kommunikation, das heißt irgendein Kontakt auf menschlicher Ebene, möglich ist, und sollte er auch nur in einem menschlichen Reagieren auf die Pflege bestehen.485 In einer extremen Grenzformulierung ließe sich sogar sagen: Hinsichtlich der sozialen Dimension des menschlichen Daseins kann daran anschließend geschlussfolgert werden, dass das Leben eines Menschen als sinnvoll erachtet wird, einfach weil es einen Appell an den Mitmenschen zur Verwirklichung einer selbstlosen Liebe richtet. Wenn ein solches Leben auch rein individuell betrachtet nur noch wenig Perspektiven bietet, kann es in seiner sozialen Dimension doch einen Sinn haben. Es ist diese „Sinnsolidarität“, die vom Patienten und auch von der Umgebung verlangen kann, dass er dieses Leben bis zum Ende lebt.⁴⁸⁶

5.2.4. Berücksichtigung der Verpflichtung des Patienten auf soziale Anliegen

In biologischer Perspektive handelt es sich in den Augenblicken von Sterben und Tod um terminale und finale Phasen menschlichen Lebens. Zugleich ist die Zeit von Sterben und Tod in biografischer und zwischenmenschlicher Hinsicht eine Zeit des Endes und der Abschiednahme.⁴⁸⁷ Auch kranke und sterbende Menschen sind in soziale Kontexte eingebunden.⁴⁸⁸ Eine Behandlung kann für einen Patienten deshalb auch verhältnismäßig sein, wenn der Wunsch, Freunde und Angehörige noch einmal zu treffen, besteht. Dabei kann die Sehnsucht, ein letztes Mal Kontakt – eventuell nach langer Zeit – aufzunehmen und sich zu verabschieden, so stark sein, dass Belastungen, Ängste und Mühen durch eine Lebensverlängerung in Kauf genommen werden. In den letzten Stunden des Lebens kann schließlich für den Patienten die Möglichkeit bestehen, familiäre Angelegenheiten zu regeln, unter Umständen mit Angehörigen Dinge zu ordnen und auf diese Weise miteinander versöhnt zu sterben.

Autoren verweisen im Kontext des Kriteriums der Verhältnismäßigkeit auch auf mögliche gesellschaftliche und politische Aufgaben, die unter Umständen für den Patienten selbst als Verpflichtung noch anliegen. Sie sprechen dabei auch von einer Verhältnismäßigkeit in Bezug auf den sozialen Status (secundum proportionem status).489 Dieser Aspekt zielt auf die soziale Einbindung und mögliche Verantwortung des Patienten hinsichtlich des Gemeinwohls. Die Anwendung „außergewöhnlicher Mittel“ kann unter Umständen notwendig sein, wenn z. B. die Verlängerung des Lebens für das Gemeinwohl von Bedeutung ist, wie es bei einem bedeutenden Staatsmann der Fall sein kann; oder wenn eine zumindest begrenzte Verlängerung des Lebens von einigen Tagen einen Menschen in die Lage versetzte, wichtige Familienangelegenheiten zu regeln.⁴⁹⁰

So ist bei dieser im vierten Teil der Arbeit gestellten konkreten Frage nach der Bedeutung des Kriteriums in Bezug auf medizinische Entscheidungen bei Behandlungsverzicht und Behandlungsabbruch noch einmal ausdrücklich festzuhalten: Verhältnismäßigkeit bedeutet also nicht, willkürlich über sein Leben zu verfügen, sondern in Bezug auf bestehende Aufgaben Verantwortung zu übernehmen. Die Bedeutung einer verantwortungsvollen Entscheidung kann mit Sporken folgendermaßen formuliert werden: Der Patient „[…] ist sich selbst Verantwortung für seine eigene Lebensaufgabe schuldig. Verantwortung auch gegenüber seinen Mitmenschen, soweit er noch bestimmte soziale Verpflichtungen zu erfüllen hat.“⁴⁹¹

5.3. Unverhältnismäßigkeit: Belastung des Patienten als Maß der Entscheidung

Dennoch: Im Spannungsfeld steht in ethischer Perspektive neben der Sorge und der Verantwortung für das Leben auch die Entscheidung über einen Behandlungsabbruch/-verzicht im Sinne der Nichtanwendung medizinischer Möglichkeiten der Therapierung oder Lebenserhaltung auf der rein biologischen Ebene. Neben der Sorge für die Erhaltung des Lebens wurde in der grundlegenden theologisch-ethischen Hermeneutik auch das Wissen und die Relativität des Lebens als Gegenpol thematisiert. Im folgenden Abschnitt soll der Frage nachgegangen werden, welchen Rahmen das Kriterium der Verhältnismäßigkeit auch in dieser Hinsicht bietet und auf welche Weise auch hier die Offenheit für die Situation des Patienten gewahrt werden kann.

Im Zusammenhang mit der Frage nach der Verhältnismäßigkeit medizinischer Behandlungen wird in der Erklärung der Glaubenskongregation auf die Rede vom „Recht auf den Tod“ verwiesen. Dabei wird unter diesem Recht verstanden, „[…] in ruhiger Verfassung mit menschlicher und christlicher Würde sterben zu können“492. Aus diesem Recht wird geschlussfolgert, dass „[…] die Anwendung therapeutischer Mittel zuweilen manche Frage aufwerfen“⁴⁹³ kann. In menschlicher und christlicher Würde sterben zu können, wie es in der Erklärung der Glaubenskongregation heißt, bezieht sich dabei auf einen begrenzten Einsatz medizinischer Mittel. Eine solche Begrenzung der Mittel zielt auf eine ausdrückliche Berücksichtigung der Situation des Patienten.

Hinsichtlich der Abwägung einer Therapie wird dem Patienten, dann den Angehörigen und Ärzten eine Entscheidungskompetenz zugemessen: „Die betreffenden Entscheidungen stehen dem Gewissen des Kranken oder seiner rechtmäßigen Vertreter wie auch der Ärzte zu […].“⁴⁹⁴

Die Frage nach einem Sterben in ruhiger Verfassung wird von einzelnen Autoren auch als ein „ungestörtes Sterben“⁴⁹⁵ bezeichnet. Der Sterbende ist mitunter von vielen technischen Hilfsmitteln umgeben, die das Sterben selbst eine künstliche Prozedur werden lassen, da die unmittelbaren Momente im Sterben bis zu einem gewissen Grad beeinflussbar geworden sind.⁴⁹⁶ Durch die zahlreichen Möglichkeiten der Lebensverlängerung dauert der Sterbeprozess unter Umständen länger, als es zu Zeiten vormoderner Medizin der Fall war.

Moraltheologische Autoren formulieren angesichts dieser Herausforderungen das Desiderat, das Bedürfnis von Patienten, ungestört sterben zu können, zu berücksichtigen.497 Die Frage, wie ein würdiges Sterben ermöglicht werden kann, verweist jedoch zunächst auf die Annahme, dass aus einem Patienten ein sterbender Mensch wird.⁴⁹⁸ Gerade angesichts vielfältiger medizinischer Interventionsmöglichkeiten mag die Akzeptanz, dass ein Mensch stirbt, nicht leicht fallen. Mit der Frage nach der Verhältnismäßigkeit kann darauf verwiesen werden, dass hier der Einschätzung des Patienten bzw. der gesetzlichen Vertreter hinsichtlich der Konstitution eine besondere Bedeutung zukommt. Die Abhängigkeit von einer solchen Einschätzung bedeutet – wie oben beschrieben – nicht, dass der Mensch willkürlich über sein Leben verfügt.⁴⁹⁹ Vielmehr geht es um die Frage nach der Belastung für den Patienten durch Behandlung und Krankheit, um den Patienten vor einer zu erschwerenden Beeinflussung des Sterbeprozesses zu schützen und das Sterben zuzulassen.⁵⁰⁰

5.3.1. Irreversibilität einer Krankheit

Autoren verweisen darauf, dass sich Entscheidungssituationen im gegenwärtigen medizinischen Alltag komplexer gestalten als zu früheren Zeiten: „Traditionelle medizinische Therapie endete dann, wenn das Maß der Mittel zu heilen ausgeschöpft war.“⁵⁰¹ Eine solche Eindeutigkeit über das Ende einer Behandlung scheint heute gemindert, wenn nicht gar unwiederbringlich verloren. Auch in Bezug auf einen irreversiblen Krankheitsverlauf ist zu bemerken, dass auf vielfache Weise die Krankheits- und Sterbeprozesse beeinflusst und verlängert werden können.

Und doch wird hinsichtlich der Irreversibilität einer Krankheit mit der Frage nach der Verhältnismäßigkeit darauf verwiesen, dass eine einmal begonnene Behandlung abgebrochen werden könne, wenn sie dem Zweck, zu dem sie eingeführt worden ist, nicht mehr dient und keine Besserung eintritt.502 Eine grundlegende kirchliche Äußerung, in der vorrangig auf die Situation des Patienten abgezielt wird, findet sich in der Erklärung der Glaubenskongregation: „Wenn der Tod näher kommt und durch keine Therapie mehr verhindert werden kann, darf man sich im Gewissen entschließen, auf weitere Heilversuche zu verzichten, die nur eine schwache oder schmerzvolle Verlängerung des Lebens bewirken könnten, ohne daß man jedoch die normalen Hilfen unterläßt, die man in solchen Fällen einem Kranken schuldet. Dann liegt kein Grund vor, daß der Arzt Bedenken haben müßte, als habe er einem Gefährdeten die Hilfe verweigert.“⁵⁰³

Die Bedeutung des Kriteriums der Verhältnismäßigkeit kann dabei in einer solchen Situation mit der synonymen Unterscheidung zwischen „hilfreichen“ und „nicht-hilfreichen“ Behandlungen deutlich gemacht werden. Häring erläutert diese Differenzierung an einem Beispiel: „Denke an jemand, der nahe daran ist, an Krebs und unter großen Schmerzen zu sterben, und in dieser Situation von einer Lungenentzündung befallen wird. Gewisse Antibiotika sind heutzutage Standardarsenal der Medizin; doch viele würden es als grausam und ungewöhnlich empfinden, sie zur Anwendung zu bringen und so die Behandlung des Patienten zu verlängern.“⁵⁰⁴ Sonst „übliche Mittel“ der Behandlung sind daher nicht unbedingt auch „gewöhnliche Mittel“ zur Lebenserhaltung.

Bereitet die Erhaltung des Lebens für den Patienten allzu große Schwierigkeiten, so kann sich der grundsätzliche Auftrag der Medizin, die Gesundheit wiederherzustellen, in das Anliegen, Leiden und Schmerzen zu lindern und eine Verlängerung des Lebens nur soweit anzustreben, wie dadurch nicht zusätzliche Leiden und eine Verlängerung des Leidensweges durch die Behandlung verursacht werden, verändern. Das Ziel medizinischen Handelns liegt nicht in einer von der Zeugung bis zum Tod gleich zu befolgenden abstrakten Norm, das Leben zu erhalten, sondern in der Berücksichtigung der Bedürfnisse der kranken und sterbenden Person.505 Der Sterbende kann also erwarten, dass das Sterben nicht durch unangemessene Maßnahmen manipuliert wird. Er hat auch den Anspruch darauf, als Sterbender wahrgenommen und behandelt zu werden.⁵⁰⁶

Wenn in diesem Sinne der Auftrag der Medizin darin besteht, zu heilen und keinem mehr Leiden zuzufügen als zu nehmen, dann ist die Erkenntnis der Irreversibilität einer Krankheit von ganz entscheidender Bedeutung für die Rangordnung der Behandlungsziele. Denn die Linderung von Leiden und Schmerzen tritt in bestimmten Situationen in der Rangordnung vor die Lebensverlängerung, und zwar umso mehr, je mehr die Leidenszustände zunehmen. Bei dieser Rangordnung wird es dann auch deutlich, dass es Leidenszustände geben kann, bei denen das Behandlungsziel „Lebensverlängerung“ ganz preiszugeben ist zugunsten des Auftrags, Schmerzen und Leiden zu lindern.⁵⁰⁷ Neben der palliativmedizinischen Versorgung des Patienten bleibt es das primäre Ziel medizinischen und pflegerischen Handelns, das Selbstbewusstsein der Person und ihre mitmenschlichen Beziehungen zu erhalten. Menschliche und seelsorgliche Zuwendung gewinnen nun an besonderer Bedeutung.

5.3.2. Belastungen und Gefahren durch Krankheit und Behandlung

Sind mit Hilfe medizinischer Behandlungen und Technik auf vielfältige Weise Beeinflussungen der Prozesse von Krankheit, Sterben und Tod möglich,⁵⁰⁸ konnte durch spezialisiertere Formen der Diagnostik und Therapie im 20. Jahrhundert eine wesentliche Verbesserung in der Behandlung akuter Krankheitszustände erreicht werden, so bringt die Erhöhung der durchschnittlichen Lebenserwartung für die Menschen dennoch oftmals eine Ausdehnung einer Lebensphase mit sich, die jedoch häufig auch mit Krankheit, Regression und Schmerzen verbunden ist.⁵⁰⁹ Studien aus Soziologie und Medizin zeigen zudem, dass neben einer Erweiterung des Krankheitspanoramas Behandlungen eben selbst Auswirkungen auf die Konstitution haben können. Hier ist – wie oben gezeigt – auf die Rede von einer „Technisierungsspirale“ als Teil eines systemischen Verselbstständigungsprozesses zu verweisen.510 Im folgenden Abschnitt sollen die damit verbundenen Belastungen und Gefahren für den Patienten eingehender auf die Abwägungssituation nach dem Kriterium der Verhältnismäßigkeit unter der Perspektive des Behandlungsverzichtes bzw. Handlungsabbruches analysiert werden.

5.3.2.1. Belastungen und kein langfristiges Wohl für den Patienten durch eine Behandlung

Nach Verhältnismäßigkeit zu fragen, so wurde bereits deutlich, bedeutet, dass Entscheidungen über Behandlungen nicht nur gemäß einer Indikation, sondern auch von den Auswirkungen auf den Gesamtzustand des Patienten her bewertet werden.⁵¹¹ Wenn nun nach Offenheit für die Situation eines Patienten unter der Perspektive auch der Relativität von Gesundheit und Leben gefragt wird, so heißt dies im Kontext des Kriteriums, dass der Patient selbst, in seiner Situation der Maßstab der Entscheidung ist. Auch wenn ein medizinischer Eingriff oder eine Therapie hinsichtlich des Krankheitsbildes wirksam und vorteilhaft für den Patienten sein mögen, so bleibt die Frage, ob dieser medizinische Eingriff dem Wohl des Patienten insgesamt dient. Mit Cahill ist diese wichtige Bedeutung des Kriteriums der Verhältnismäßigkeit im Blick zu behalten: So kam „[…] eine weitere Bedeutungsvariante hinzu und verlieh dem Begriff der ‚gewöhnlichen Behandlungsmaßnahme‘ eine neue Schattierung. Diese neue Variante zieht in Betracht, inwieweit eine gewöhnliche Maßnahme dem physischen Zustand des Patienten insgesamt förderlich ist.“⁵¹² Relevanz erhält nicht allein die Frage, ob eine medizinische Maßnahme belastend für den Patienten ist, sondern ob sie im Ganzen für den Patienten dienlich ist.⁵¹³ Was kann nun aber „insgesamt förderlich“ für den Patienten heißen?

Die Verhältnismäßigkeit zwischen der Belastung durch eine Behandlung (burden) und der Hoffnung auf Erhaltung des Lebens und Wohlergehen des Patienten (benefit) („Many theologians today (following the late Gerald Kelly, S.J., and recently the Sacred Congregation for the Doctrine of the Faith) consider not only the burden; they consider the benefit.“514) steht im Kontext moderner Therapieverläufe immer häufiger unter der Relevanz, auf welchen Zeitraum sich Resultat und Wirkung einer Behandlung erstrecken. Auch die Aussagen in der Erklärung der Glaubenskongregation sind an dieser Stelle von Bedeutung: Hier wird darauf verwiesen, dass die Art der Therapie, der Grad ihrer Schwierigkeiten und Gefahren mit den möglichen Resultaten abgewogen werden sollten, die man unter Berücksichtigung des Zustands des Kranken sowie seiner körperlichen und seelischen Kräfte erwarten kann.⁵¹⁵ Die zu erwartende Heilung und das Wohl, das einem Patienten langfristig durch eine Behandlung zuteilwerden soll, können Beweggründe für einen Behandlungsabbruch/-verzicht darstellen. Nicht allein ein möglicherweise nur kurzfristiger Erfolg in der Behandlung wird somit in den Blick genommen, sondern mögliche Auswirkungen auf den Gesamtzustand in mittel- und langfristiger Perspektive.

5.3.2.2. Gefahren für den Patienten durch eine Behandlung

Viele medizinische Therapieformen bieten für die Patienten eine große Hoffnung und Aussicht auf Erfolg hinsichtlich der Heilung von einer Krankheit.⁵¹⁶ Jedoch bestehen auch bei modernen Behandlungsmethoden mögliche Risiken für den Patienten. Im Kontext der Verhältnismäßigkeit wird von Autoren darauf hingewiesen, dass niemand zu „Unsicherem“ gehalten sei. Wenn eine medizinische Behandlung ein Risiko oder eine Gefahr und zugleich keine Hoffnung auf Erfolg biete, so gilt sie in Anlehnung an den moraltheologischen Grundsatz „nemo ad inutile tenetur“ als „nicht verpflichtend“.⁵¹⁷ Auch eine Behandlung lege artis oder eine Operation auf dem höchsten Niveau der Medizin und der besten Kompetenz eines Arztes rechtfertigten nicht automatisch einen Eingriff, wenn dabei nicht die Hoffnung auf Erfolg und das Wohl das Risiko für den Patienten überwiegen.⁵¹⁸

Bereits Moraltheologen aus dem 17. Jahrhundert verweisen in ihren Ausführungen auf das Element der Gefahr, die mögliche Heilmittel, Behandlungen und medizinische Experimente mit sich bringen können.519 Verhältnismäßigkeit heißt hier, den Einsatz medizinischer Mittel abzuwägen, bis zu welchem Punkt diese hilfreich sind und wo sich diese Hilfe selbst aufhebt und zu einer Belastung für den Patienten wird.⁵²⁰ Für die Frage nach der Entscheidung über eine Behandlung kann dies bedeuten, dass aus einer Behandlung ein bloßer „Kampf gegen den Tod“ werden kann und die Belastungen und Gefahren für einen Patienten überwiegen können.

In theologisch-ethischer Perspektive kann daher mit Eibach folgendermaßen formuliert werden: „Leben um den Preis des Verlusts der Fähigkeit zu Glaube und Liebe zu erhalten oder zu verlängern, ist theologisch-ethisch nicht zu begründen.“⁵²¹ Demzufolge könne es nicht Ziel einer Behandlung sein, Menschen über das Maß der ihnen von einer menschlichen Verfügung entzogenen Instanz aufgenötigten Leiden noch zusätzliche Leiden zuzufügen, von sich aus ein größeres Maß an Leiden zu verursachen, also mehr zu schaden als zu helfen.⁵²² Die Entscheidung über eine Behandlung bezieht sich dabei auf mögliche Schwierigkeiten und Gefahren in der Behandlung sowie der Einnahme von Medikamenten und deren Erfolg daher höchst unsicher ist und eine große Belastung für den Patienten darstellen kann.

Stephan Ernst verweist daher auf die innere Struktur des Kriteriums. Dabei wird die Situation des Patienten in der Behandlung in den Blick genommen.⁵²³ Demnach wäre ein Mittel „unverhältnismäßig“, wenn es durch seine Nebenwirkungen mehr Schaden anrichtet, als für die Erreichung des angestrebten Gutes notwendig ist bzw. wenn durch seine Nebenwirkungen das angestrebte Gut langfristig und im Ganzen eher gemindert oder zerstört als tatsächlich gefördert wird; eine Handlung also kontraproduktiv wird und die negativen Folgen einer Behandlung das angestrebte Gut überwiegen.524

5.3.3. Subjektivität und Objektivität in der Unterscheidung: Die Frage nach der Verhältnismäßigkeit als eine Entscheidung anhand der Belastung und des Patientenwohls

Einzelne Autoren, so konnte in den vorherigen Abschnitten gezeigt werden, versuchen mit Hilfe des Terminus Verhältnismäßigkeit, die Situation des Patienten als notwendige Konstante für eine Entscheidung über eine Behandlung zu bestimmen. Die Diskurse um die Ausgestaltung der Patientenautonomie zeigen dabei, dass Menschen heute sehr engagiert sind, die Umstände ihres Sterbens selbst beeinflussen zu wollen.⁵²⁵ Gerade angesichts der vielfältigen Möglichkeiten medizinischer Behandlung auch in finalen Stadien des Menschenlebens bedarf es der Entscheidung und der Gestaltung des Sterbeprozesses. Es ist daher einsichtig, dass der Patient – wo er es kann und will – aus seiner bloß passiven Rolle herausgenommen wird, um mit seiner Wahl zwischen den Vorteilen und den Nachteilen die möglichen Behandlungen zu strukturieren.⁵²⁶

Mit Hilfe des Kriteriums der Verhältnismäßigkeit kann gerade auf diese notwendige Offenheit hinsichtlich der Berücksichtigung der individuellen Situation des Patienten verwiesen werden. In der Erklärung der Glaubenskongregation heißt es, dass eine Abwägung der Mittel nur gelingen kann, wenn die Art der Therapie, der Grad ihrer Schwierigkeiten und Gefahren, der benötigte Aufwand sowie die Möglichkeiten ihrer Anwendung mit den Resultaten verglichen werden, die unter der Berücksichtigung des Zustandes des Kranken sowie seiner körperlichen und seelischen Kräfte erwartet werden können.⁵²⁷ Es geht in der Entscheidung um die Situation des Patienten und nicht um den äußerlichen und deshalb zufälligen kulturellen, geografischen oder gesellschaftlichen Kontext der Handlung. Grundsätzlich ist es von Bedeutung, welche Mittel überhaupt verfügbar und zugänglich sind. Die Frage der Verhältnismäßigkeit ist jedoch eine vom kulturellen und technischen Entwicklungsstand unterschiedene Frage. Daher können auch Behandlungsmaßnahmen, die leicht verfügbar sind und als „gewöhnliche“ Mittel gelten, sich unter Umständen dennoch als „unverhältnismäßig“ erweisen.528

Es ist in diesem Zusammenhang bemerkenswert, dass Pius XII. in einer Ansprache zu den sittlichen Grenzen der ärztlichen Forschungs- und Behandlungsmethoden im Jahr 1952 das „Interesse des Patienten“ („L’‚intérêt du patient‘“) benennt, das vielfach als sittliche Rechtfertigung für medizinische Behandlungen herangezogen werde.⁵²⁹ Im Blick auf die Verhältnismäßigkeit solcher Behandlungen muss festgehalten werden, dass gerade diesem „Interesse des Patienten“ in einem subjektiven Sinn, d. h. auf die Bewertung durch den Patienten selbst bezogenen Verständnis dabei eine paradigmatische Bedeutung auch für die Interpretation des Kriteriums der Verhältnismäßigkeit zukommt.

In der Ansprache zu moralischen Problemen der medizinisch weit reichenden Intervention der Wiederbelebung im Jahr 1957 heißt es in diesem Sinne bei Pius XII. bezeichnenderweise, dass „unübliche Mittel“ nicht verpflichtend seien. Allein der Gebrauch „üblicher Mittel“, d. h. der Mittel, die keine außergewöhnliche Belastung für den Patienten selbst oder für andere mit sich bringt, wäre demnach verpflichtend.⁵³⁰ Im Hintergrund der Ansprache Pius’ XII. steht – wie weiter oben schon weitgehend entfaltet – die Argumentationsfigur „Wohl der Person“, die sich u. a. in den zahlreichen medizinethischen Stellungnahmen Pius’ XII. finden lässt.⁵³¹ Sie besitzt in der ethischen Argumentation Relevanz, weil in ihr dem einzelnen Patienten eine zentrale Stellung eingeräumt wird. So sei der erste und unmittelbarste Grund, warum alle Moral sich an der Person des Menschen messen lassen muss, dessen Einzigartigkeit und Sonderstellung.⁵³² In theologisch-ethischer Perspektive wird die zentrale Bedeutung des Menschen damit begründet, dass Gott den Menschen will.⁵³³

Den Grundgedanken bildet daher die Überlegung, was zu tun und zu lassen ist, um dem Wohl der menschlichen Person zu dienen: Der sittliche Anspruch ist von ihm her zu erkennen und zu begründen. Gut und darum zu tun ist, was dem personalen Wohl des Menschen entspricht und dient, was ihn als Menschen fördert, sein Menschsein entfaltet, ihn mehr und besser sein lässt. Umgekehrt ist alles, was dem Wohl der Person schadet, was die personale Entfaltung verhindert, verzögert oder vermindert, das sittlich Negative, das darum nicht zu tun, sondern zu lassen ist.534

Beim Abbruch oder Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen wird aus theologischer Perspektive ganz im Sinne einer solchen am Wohl der Person orientierten umfassenden Argumentation der Situation des Patienten eine vorrangige Bedeutung in der Entscheidungsfindung beigemessen. Die Autoren beschreiben den Entscheidungshorizont im Kontext der Verhältnismäßigkeit in Kategorien, die sich auf den Willen und die Situation des Patienten beziehen.⁵³⁵ Dies führt zur Frage, auf welche Weise die Situation des Patienten dabei Berücksichtigung findet.

Wesentlich ist in medizinethischer Hinsicht, dass im Ansatz vom Wohl der Person die Situation des Patienten die zentrale Stellung in einer Entscheidung einnimmt. Dabei ist gegenüber einem bloß subjektivistischen Missverständnis einer solchen Interpretation festzuhalten: Hinsichtlich der Entscheidung über einen Behandlungsabbruch/-verzicht lassen sich im Kriterium der Verhältnismäßigkeit sowohl „subjektive“ als auch „objektive“ Aspekte finden.⁵³⁶ Die Frage der Belastung einer Behandlung für den Patienten verweist zwar zunächst auf subjektive Empfindungen. Was für einen Menschen „belastend“ ist, kann dieser nur selbst beurteilen. Was für den einen Menschen ein erträgliches Maß an Leiden darstellt, kann für den anderen untragbar erscheinen, weil dieser eine andere Persönlichkeitsstruktur hat, andere Erwartungen an das Leben stellt oder auch mit einem geringen Maß an Daseinssinn vermittelnder Zuwendung von Seiten der Mitmenschen rechnen muss.537 Indem nach den Folgen einer Behandlung für die Person gefragt wird, kommt das subjektive Element zur Geltung, sodass die einzelne Person nicht rein schematisch, völlig unabhängig von jeder persönlichen Eigenart behandelt werden kann.⁵³⁸

Die Frage der Belastung birgt aber auch objektive Aspekte in sich. Indem auf die Konstitution der Person und die Folgen einer Handlung geachtet wird, kommt das objektive Moment zur Geltung. Folgen sind Fakten, die man nicht von sich aus festlegen kann; sie ergeben sich unabhängig vom subjektiven Wollen und Wünschen.⁵³⁹ Mögliche Beschwerden oder Wünsche des Patienten können idealiter in einem Gespräch von Arzt und Patient artikuliert werden.

So erweist sich das Abwägen der Verhältnismäßigkeit in einer komplexen medizinischen Situation im Hinblick auf einen Behandlungsverzicht oder Behandlungsabbruch als ein Ineinander von subjektiven und objektiven Motiven. Behandlungsmaßnahmen, die nicht mehr zu einer Verbesserung oder Aufrechterhaltung der Möglichkeit des Lebensvollzugs beitragen, sondern diesen eher beeinträchtigen, können unterlassen oder auch abgebrochen werden, auch wenn das biologische Leben nicht in dem Maße verlängert wird, wie es medizinisch-technisch möglich wäre. Dabei kommt es wesentlich auf die Entscheidung des Patienten oder gegebenenfalls der gesetzlichen Vertreter an. In der Erklärung der Glaubenskongregation wird darauf verwiesen, dass medizinische Maßnahmen abgebrochen werden können, „[…] wenn das Ergebnis die auf sie gesetzte Hoffnung nicht rechtfertigt. Bei dieser Entscheidung sind aber der berechtigte Wunsch des Kranken und seiner Angehörigen sowie das Urteil kompetenter Fachärzte zu berücksichtigen.“⁵⁴⁰

Dies gilt auch für Therapien, die den Lebensvollzug im Ganzen und langfristig eher einschränken als fördern. Bei Patienten beispielsweise mit einer Krebserkrankung ist es mitunter medizinisch noch möglich, das Leben zu verlängern. Doch kann dadurch dem Patienten die Möglichkeit genommen werden, ohne noch laufende medizinische Behandlung sterben zu können, das Ende seines Lebens unter Umständen bewusst und in Kommunikation mit den Angehörigen zu erleben. Neben dem fachlichen Urteil von Ärzten gilt es, den Willen und die Situation des Patienten zu berücksichtigen. Es spielen bei solchen Erwägungen, gerade weil es um die Gestaltung der individuellen Lebensmöglichkeiten geht, immer auch persönliche, biografische, die Identität des jeweiligen Patienten betreffende Faktoren eine Rolle.541

Die Freiheit der Entscheidung des Patienten wird u. a. auch in der Stellungnahme Pius’ XII. zur Anwendung von bewusstseinsausschaltenden Schmerz- und Betäubungsmitteln bei Patienten deutlich, die als Nebenwirkung den Tod schneller herbeiführen können: „Wenn keine religiöse oder moralische Verpflichtung entgegensteht und ernste Gründe vorhanden sind, sie zu benützen, darf man sie sogar den Sterbenden verabreichen, wenn sie einwilligen. […] Wenn aber der Sterbende zustimmt, ist es erlaubt, maßvoll Betäubungsmittel zu gebrauchen, die seine Schmerzen lindern, aber auch den Tod rascher herbeiführen.“⁵⁴²

Mit dem Kriterium der Verhältnismäßigkeit kann dabei darauf verwiesen werden, dass die Entscheidung über einen Behandlungsabbruch und -verzicht nach individuellen Maßstäben erfolgen soll und der Tod zwar in letzter Passivität hingenommen wird, es dazu aber einer sittlichen Entscheidung bedarf, für die Freiheit nicht weniger aktuiert werden muss als für die Setzung einer positiven Tat.

5.4. Zusammenfassung: Die Frage nach der Verhältnismäßigkeit als Offenheit für die Situation des Patienten – Sorge für das Leben in Krankheit und Sterben

Fasst man die Überlegungen dieses fünften Kapitels zusammen, dann lässt sich sagen: Das Kriterium der Verhältnismäßigkeit der Mittel dient in den Abwägungssituationen heutiger, moderner Medizin dazu, gerade – entgegen seines in der Begriffsgeschichte auch spürbaren Verständnisses als Bewertungsinstrument objektiver medizinischer Methoden, Ressourcen und Techniken (ein „Missverständnis“, wie es in der Begriffskritik vorgestellt wird) – der Offenhaltung der subjektiven Entscheidung des Patienten zur Bewältigung komplexer medizinischer Optionen. Wohl kommt der Arzt als sachkundiger Berater und Wegbegleiter innerhalb dieser Abwägung in den Blick. Aber die Entscheidung über eine Behandlung im Sinne der Verhältnismäßigkeit steht in theologisch-ethischer Perspektive, wie in den vorherigen Abschnitten gezeigt wurde, im Spannungsfeld von Lebenserhaltung, Relativität des Lebens und der Berücksichtigung der Belastung für den Patienten selbst.

Als Konsequenz aus den vorherigen Überlegungen soll deshalb festgehalten werden: „Offenheit“ für die Situation des Patienten in der Entscheidung über eine Behandlung im Sinne des Kriteriums der Verhältnismäßigkeit bedeutet deshalb das Ringen um eine patientengerechte Entscheidung (5.4.1), wobei der Arzt bei dieser Entscheidung als Wegbegleiter erscheint, der zum einen die objektiven Indikationen einbringt, aber auch zugleich die subjektive Abwägung unterstützen muss (5.4.2). Der Patient selbst aber hat dabei die moralische Aufgabe, zwischen der Pflicht zur Lebenserhaltung und der Akzeptanz der Begrenztheit des Lebens abzuwägen.

5.4.1. Die Frage nach Verhältnismäßigkeit als patientengerechte Entscheidung

Wurde in der Untersuchung des Kriteriums der Verhältnismäßigkeit deutlich, dass in einer Entscheidung über eine Behandlung die Berücksichtigung des Wohles sowie der Situation eines Patienten grundlegend ist, so drückt der Moraltheologe Karl-Heinz Peschke seine Deutung des Kriteriums folgendermaßen aus: „Dieses Kriterium ist praktisch eine nähere Verdeutlichung der ‚berechtigten Hoffnung auf Nutzen für den Patienten‘ in der Unterscheidung von gewöhnlichen/außergewöhnlichen Mitteln […].“⁵⁴³ In ähnlicher Weise erfolgen in kirchlichen Ansprachen Äußerungen zur Frage der Entscheidungsfindung. Pius XII. verweist im Kontext naturrechtlicher Moraltheologie hinsichtlich der „Grenzen der ärztlichen Forschungs- und Behandlungsmethoden“ auf den Willen des Patienten: „Zunächst muß vorausgesetzt werden, daß der Arzt, als Privatperson, gegen den Willen des Patienten keine Anordnung treffen und keinen Eingriff vornehmen darf. Denn der Arzt hat über den Patienten nur soviel Vollmacht und Verfügungsrecht, als der Patient ihm gibt, sei es ausdrücklich, sei es einschließlich und stillschweigend.“⁵⁴⁴ Patienten haben so das fundamentale Recht zu entscheiden, ob sie einer Behandlung zustimmen oder nicht. Die Ärzte können daher nicht ohne diese ihre Zustimmung handeln.⁵⁴⁵ Peschke begründet dies auf grundlegende Weise folgendermaßen: „Die ethische Grundlage für dieses Recht ist der Sachverhalt, daß die Patienten als Menschen den Ärzten gleichgestellt sind, daß ihr Wohlbefinden in Frage steht und nicht das des Arztes, und daß sie als die unmittelbar Betroffenen in der Regel am besten wissen, was ihnen dient – nicht nur in Hinsicht auf ihre körperliche Gesundheit, sondern auch in Bezug auf ihre sozialen und spirituellen Lebensumstände.“546

Verhältnismäßigkeit heißt deshalb an dieser Stelle in einer ganz ursprünglichen Weise, auf die Situation des Patienten zu verweisen. Diese ursprüngliche Bezogenheit auf den Patienten als Subjekt ist das Ergebnis seiner Interpretation im Kontext moderner Medizin! Die Bedürfnisse, die Kräfte und Belastungen des Patienten müssen in den Blick genommen werden, um eine Entscheidung über eine Behandlung fällen zu können und diese zu gestalten. Dies gilt insbesondere für einen Therapieverzicht, der nicht mehr nur passiv hingenommen, sondern häufig auch entschieden werden muss.⁵⁴⁷ Abwägung und Gestaltung in der Therapie sind notwendig, da Behandlungen und Anwendungen stets eine Ambivalenz besitzen: Die gleichen Behandlungsmaßnahmen können dem Patienten nützen, zugleich aber auch eine Belastung für ihn darstellen.⁵⁴⁸

Eine Entscheidung über eine Behandlung „patientengerecht“ zu gestalten, führt in ethischer Perspektive zu einem weiteren Aspekt. Eine patientengerechte Entscheidung zu fällen heißt im Sinne der Verhältnismäßigkeit dann auch, dass Patienten nicht „gleich“ im Sinne von „dasselbe“ behandelt werden. So kann bei derselben Indikation die gleiche Behandlung dem einen Patienten nützen, für den anderen Patienten eine Belastung darstellen. Ungleiche Behandlungen müssen daher nicht dem Gerechtigkeitsprinzip bei gleichzeitiger Berücksichtigung von subjektiven Präferenzen des Betroffenen widersprechen. So ist zu betonen, dass eine Behandlung nicht in jedem Fall eine rein äußerliche Gleichbehandlung bedeutet: Nicht jedem das Gleiche, sondern jedem das Seine (suum cuique) lautet somit auch hier der Grundsatz des Gerechtigkeitsprinzips.⁵⁴⁹ Eine Behandlung im Sinne der Verhältnismäßigkeit patientengerecht zu gestalten ist deshalb schließlich eine Frage der individuellen Abwägung – von Seiten des Patienten bzw. der Angehörigen und der Ärzte. Die Entscheidung über einen Behandlungsabbruch und -verzicht stellt dabei eine Grenzsituation dar. Die folgenden Worte von Karl Rahner illustrieren die Notwendigkeit einer individuellen Abwägung: Hier ist dann jene Situation gegeben, für die sich keine Regeln mehr benennen lassen, „[…] die sachlich eindeutig, unmittelbar anwendbar und für alle einsichtig wären […]“550. Entscheidungen über Behandlungen können also nicht nach strikten Regeln gefällt werden, sondern nur in Hinblick auf den einzelnen Patienten.

Die medizinethische Forderung nach der Offenhaltung von Perspektiven von Gesundheit und Krankheit zielt auf eine Entscheidung ab, die der Situation des Patienten gerecht werden soll. Entscheidungen am Lebensende können nicht einfach dem Arzt und seiner fachlichen Einschätzung überlassen werden. Die Einbeziehung der Patienten in die medizinischen Entscheidungen ist daher auch aufgrund der Komplexität moderner Therapie begründet. Im Kontext des Kriteriums der Verhältnismäßigkeit bedeutet dies, den Willen und die Situation des Patienten innerhalb der Entscheidung mit dem Arzt zugrunde zu legen.⁵⁵¹ Gerade durch die vielfältigen medizinischen Möglichkeiten der Intervention ist der Patient – je nach seiner Entscheidungsfähigkeit – notwendigerweise eingebunden. Angesichts der möglichen Belastungen wird der subjektive Faktor in der Entscheidung über eine Behandlung bedeutsamer: Um wie viel Gesundheit möchte der Patient kämpfen? Dabei scheint den gewachsenen nuancierten Möglichkeiten in der Medizin die Notwendigkeit einer bewussten, eigenverantwortlichen Wahl zu entsprechen.⁵⁵²

5.4.2. Die Frage nach Verhältnismäßigkeit als gemeinsamer Weg

In Ethik und Moraltheologie wird der Berücksichtigung der Selbstbestimmung des Patienten insbesondere bei Entscheidungen am Lebensende eine bedeutende Rolle eingeräumt.⁵⁵³ Das so genannte Autonomiemodell besitzt dabei jenseits einer paternalistischen Entscheidungskultur auch in der Rechtssprechung einen besonderen Stellenwert. Es gilt als Standardmodell in der medizinischen Entscheidungsfindung, bei dem der Patient das Recht auf einen „informed consent“ (informierter Konsens) hat und die letzte Verantwortung trägt.554 Dies hat zudem den Vorteil, dass der Patient notwendigerweise stärker in die Entscheidungsfindung eingebunden wird. So heben auch Soziologen und Ethiker die vergangenen Veränderungen in der Arzt-Patienten-Beziehung hervor: „Durch Fortschritte der Rechtssprechung und gewandelte soziale Norm werden Patienten schließlich in immer größerem Umfang am ärztlichen Entscheidungshandeln beteiligt und zu Eigenaktivierung und Übernahme von Verantwortung aufgefordert. Dadurch wird die strukturelle Asymmetrie in der Beziehung deutlich verringert.“⁵⁵⁵ Eine der modernen Medizin entsprechende Interpretation des Kriteriums der Verhältnismäßigkeit spiegelt genau diese tief greifenden Wandlungsprozesse wider.

Jedoch weisen Autoren darauf hin, dass es in der konkreten medizinischen Praxis oft schwer ist, den tatsächlichen Willen von entscheidungsfähigen Personen in psychisch äußerst belastenden Krankheitssituationen auszumachen. Unterschiedlichste Beweggründe wirken auf die Entscheidung ein; Vorsätze werden nicht selten relativiert.⁵⁵⁶

Schwierigkeiten bergen Entscheidungsfindungen in sich, bei denen der Patient nicht mehr selbst eine Entscheidung wahrnehmen kann und damit andere diese stellvertretend für ihn treffen müssen. In solchen Fällen gilt es, nach dem „mutmaßlichen Willen“ des Patienten zu entscheiden.⁵⁵⁷ Die nächsten Angehörigen sollen als primäre Informationsquelle für den nicht ausdrücklich geäußerten Patientenwillen dienen und bekommen zugleich die Verantwortung für die anstehende Entscheidung über einzuleitende oder abzubrechende medizinische Maßnahmen übertragen. Viele Angehörige sind jedoch in einer solchen Situation mit diesen Anforderungen überfordert. Hinzu kommt, dass sie häufig den mutmaßlichen Willen des Betroffenen nicht kohärent wiedergeben können. Emotionale Anspannung, von einem geliebten Menschen loslassen zu müssen, oder umgekehrt unter Umständen sogar ein persönliches Interesse am baldigen Tod eines Menschen können die Entscheidung beeinflussen.⁵⁵⁸

Der Arzt besitzt aufgrund seiner Profession eine bedeutende Rolle in der Entscheidungsfindung im Spannungsfeld der Abwägung, Leben zu erhalten und am Sterben nicht zu hindern. Eine für diese Frage wichtige Aussage ist in einer Ansprache Pius’ XII. zu finden. In der Ansprache „Über moralische Probleme der Wiederbelebung“ versucht Pius XII. die Aufgaben eines Arztes zu umschreiben: „Die natürliche Vernunft und die christliche Moral sagen, daß der Arzt (und wem immer es obliegt, für seinen Nächsten zu sorgen) das Recht und die Pflicht hat, im Falle einer ernsten Krankheit die Maßnahmen zu treffen, die nötig sind, um Leben und Gesundheit zu erhalten. Diese Pflicht, die er gegenüber sich selbst, gegenüber Gott, gegenüber der menschlichen Gemeinschaft und häufiger noch gegenüber gewissen ganz bestimmten Personen hat, entspringt der geordneten Nächstenliebe (caritas), dem Gehorsam gegenüber dem Schöpfer, der sozialen Gerechtigkeit und selbst der Gerechtigkeit schlechthin sowie der Rücksicht auf die Angehörigen.“559 Die Aufgabe des Arztes repräsentiert demnach – hier zunächst festgemacht in der Sorge um Wohl und Heilung des Patienten – die objektive medizinische Indikation in der Entscheidungsfindung.

Zugleich soll jedoch vermieden werden, dass ein Patient im terminalen Stadium belastenden Behandlungen ausgesetzt ist.⁵⁶⁰ Bei einer Entscheidung ist auf die Belastung durch eine Behandlung oder Lebensverlängerung für den Patienten zu achten. Ärztliches Handeln legitimiert sich im Allgemeinen nicht allein durch seine therapeutische Sinnhaftigkeit (Indikation), sondern auch durch die ärztliche Wahrnehmung der Optionen und der Zustimmung des Patienten.⁵⁶¹ Sie sind nicht erst ein nachrangiger Teil der objektiven medizinischen Beurteilung. Man könnte vielleicht sogar pointiert formulieren: Sondern unter den Bedingungen moderner Medizin und ihres komplexen Feldes von Optionen wird die subjektive Beteiligung des Patienten am „Behandlungspfad“ zu einem wesentlichen Teil medizinischer Indikation selbst. Der Wille des Patienten ist auch in diesem Sinne zunächst ausschlaggebend für jede therapeutische Intervention, die an ihm vorgenommen wird.562

Nach der Verhältnismäßigkeit zu fragen bedeutet dabei aber schließlich, einen Patienten nicht allein in seiner Entscheidung zu lassen. Die Entscheidung ist stets in einen größeren ethischen Rahmen eingebunden: „Hoffnung auf Heilung“ und Verantwortung für kranke und sterbende Menschen stehen auf der einen Seite sowie die Vermeidung von Belastung in terminalen Prozessen auf der anderen. Aufgrund seiner medizinischen Kompetenz besitzt der Arzt in diesem Spannungsgeflecht eine entscheidende Stellung. Soll die Entscheidung gerade in wirklicher Freiheit erfolgen, dann muss sie in einem mühsamen Prozess gemeinsam erarbeitet werden.⁵⁶³ Eine solche Entscheidung liegt dabei jenseits einer „automatischen Bewertung durch Scoring-Systeme“: „[D]ie statistischen Aussagen, mit denen die Risiken bestimmt werden, sagen über den konkreten Einzelfall nichts aus. Und der Einzelfall selbst ist nicht einfach das Resultat aus meßbaren Daten. Soll der Entscheid aus wirklicher Freiheit erfolgen, dann muß er in einem mühsamen Prozeß gemeinsam erarbeitet werden.“⁵⁶⁴

In jedem Fall müssen die Gründe erforscht werden, die den Patienten zu seinem Wunsch bewegen, etwa die Behandlung abzubrechen. Mit Böckle lässt sich diese nicht zu vernachlässigende Sorge folgendermaßen beschreiben: „Vielleicht ist es das Gefühl äußerer wie innerer Verlassenheit, vielleicht der Eindruck, den Angehörigen oder dem Personal nur zur Last zu fallen. Bei den vielen alten und kranken Menschen, die heute von Ihren [sic!] Familien buchstäblich in Kliniken und Pflegeheime abgeschoben werden, wächst dieses Gefühl der Nutzlosigkeit oft ins Unerträgliche. Sie sind es, die in erster Linie den Wunsch äußern, man möge sie doch sterben lassen.“⁵⁶⁵

Die Einsamkeit des Kranken kann jedoch kein Grund sein zum Abbruch medizinischer Bemühungen. Der Ruf des Einsamen nach dem Tod, so kann mit Böckle formuliert werden, ist vielmehr ein Schrei nach mitmenschlicher Zuwendung.⁵⁶⁶ Eine fürsorgende Haltung liegt jenseits einer autoritativen und paternalistischen Bevormundung des Patienten durch den Arzt. Insbesondere wenn die Freiheit des Patienten ernst genommen werden soll, gilt es, den Patienten in seiner Entscheidung nicht allein zu lassen.⁵⁶⁷ Gerade angesichts komplexer Entscheidungsfindungen in der modernen Medizin gewinnt diese Perspektive weiter an Bedeutung. Eine verantwortungsvolle Haltung einzunehmen heißt dann, sich fürsorglich für das Wohl des Patienten einzusetzen.

Wo ein Therapieverzicht offensichtlich unsinnig erscheint oder Zweifel an der sachlichen Urteilsfindung des Patienten besteht, bleibt dem Arzt die Pflicht, zu einer tragfähigen Willensbildung des Patienten beizutragen.568 Es ist dann zu wenig, allein eine abstrakte Selbstbestimmung zu garantieren, mit der man den Patienten isoliert.⁵⁶⁹ Denn das Leben ist das fundamentalste Gut und als solches Bedingung der Möglichkeit aller anderen Güter.

Hinzu kommt: Der Arzt wird den Wunsch des Patienten nach einem Abbruch der Behandlung aber dann ernst nehmen und solidarisch mittragen können, wenn er ihn als Ergebnis reifer Überlegung erkennt.⁵⁷⁰ Ob in schwerer Krankheit oder auch angesichts des Todes noch bestimmte medizinische Maßnahmen erfolgen sollen oder nicht, kann der Arzt in einem beratenden Gespräch mit dem Patienten bzw. seinen Angehörigen ermitteln. Hier kann der Patient seine Ängste und Wünsche äußern, der Arzt aber auch die Angemessenheit oder Unangemessenheit verschiedener Therapiemöglichkeiten erläutern und plausibel machen.⁵⁷¹ Die Fürsorge des Arztes, dessen Rolle als Garant des Lebens beschrieben wird, steht dabei im Dienst des Patienten, um auf dieser Grundlage die Behandlung hinsichtlich der Kräfte des Patienten, der Grenzen und Möglichkeiten patientengerecht und fürsorglich zu gestalten.

So ist mit den Aussagen der Glaubenskongregation zu betonen, dass in einem solchen kommunikativen Zusammenhang sehr wohl gerade die Ärzte eine Abwägung vornehmen können, ob dem Einsatz an Instrumenten und Personal die erwarteten Erfolge entsprechen und ob die angewandte Therapie dem Kranken nicht Schmerzen und Beschwerden bringt, die in keinem Verhältnis zu den Vorteilen stehen, die sie ihm verschaffen kann.⁵⁷² Die Belastung für den Patienten, die Frage nach dem Wohl ist dabei das kritische Maß für den Sinn und die Grenze des Einsatzes medizinischer Mittel. Hier gilt es, über den Abbruch einer Therapie zu entscheiden, wenn für eine begonnene Behandlung die medizinische Indikation endet oder der Wille des Patienten sich ändert, den begonnenen Weg weiter mitzutragen.

Zu berücksichtigen ist jedoch, dass sich häufig erst nach Aufnahme einer Therapie eine Prognose über den weiteren Behandlungsverlauf anfertigen lässt. Insbesondere in der Intensivmedizin stellt sich das Grundproblem der medizinischen Ethik, die freie Selbstbestimmung des Patienten mit der besonderen Verantwortung und medizinischen Handlungskompetenz des Arztes zu verbinden.573 In der Regel können in der Notfallmedizin, in der es auf rasche Hilfeleistung ankommt, Vorerkrankungen und Patientenverfügungen nicht berücksichtigt werden, die Patientenaufklärung ist häufig nicht möglich oder geschieht unter Zeitdruck, die Lebenserhaltung steht im Vordergrund.⁵⁷⁴

Im Sinne der Verhältnismäßigkeit geht es aber auch hier um ein Abwägen zwischen Lebenserhaltung und Behandlungsabbruch. Das heißt: Wenn schließlich deutlich wird, daß auch durch eine Intensivtherapie keine eigentliche Hoffnung auf Stabilisierung der Gesundheit besteht und somit nur das Sterben künstlich verlängert wird, ist ein Verzicht auf intensivmedizinische Maßnahmen keine angemaßte Verfügung über das Leben.

Karl Rahner verweist deshalb auch in einem solchen Kontext darauf, dass der Arzt nicht bloß in den Dienst einer physiologischen Lebensverteidigung, sondern im Dienst eines Menschen und seiner einen und ganzen Lebensgeschichte getreten ist, wenn er einen Kranken als Patienten angenommen hat.⁵⁷⁵ Betrachtet der Mediziner seine Arbeit als Dienst am Menschen, so kann ihm die Freiheit des Kranken, die im Sterben an ihre Grenze und an ihre Vollendung kommt, nicht gleichgültig sein: „Er [der Arzt, M. B.] kämpft auch um den Raum und das Recht gerade dieser letzten Freiheit. Er und nicht nur der Kranke sollen sich in schweigend gelassener Hoffnung dem Mysterium des Todes ergeben, nachdem sie für dieses irdische Leben bis zum Letzten gekämpft haben.“⁵⁷⁶ Insofern ist der Arzt – mit den Worten Rahners – auch Diener der Freiheit, um für den Menschen den Raum für eine Entscheidung über eine Behandlung zu belassen.

⁴¹⁹  Vgl. dazu im zweiten Kapitel Abschnitt 2.2.

⁴²⁰  Vgl. u. a. Honnefelder, L., Art. Medizinische Ethik. 2. Systematisch, 655ff.

⁴²¹  Vgl. Illhardt, F.-J., Art. Gesundheit, Gesundheitswesen, II. Ethisch, 605f.

⁴²²  Vgl. Römelt, J., Dem Sterben einen Sinn geben, 16f.

⁴²³  Vgl. Kapitel 1.

⁴²⁴  Vgl. Kapitel 2.

⁴²⁵  Vgl. Lanzerath, D., Krankheit, 78ff.

⁴²⁶  Vgl. u. a. Enzyklika „Evangelium vitae“, 79–81 (Nr. 65). Erklärung der Kongregation für die Glaubenslehre zur Euthanasie, 11. Ligorio, A. M. de, Theologia Moralis, 1, 627 [= III, no. 372.].

⁴²⁷  Vgl. Sailer, M., Medizin in christlicher Verantwortung, 72.

⁴²⁸  Pius XII., Die schmerzlose Geburt im sittlich-religiösen Urteil. Ansprache an Ärzte (8.1.1956), UG 5468–5491, UG 5487 (= AAS 48 [1956], 82–93). Vgl. auch Pius XII., Drei religiöse und moralische Fragen bezüglich der Anästhesie. Ansprache an die Teilnehmer des IX. Nationalkongresses der Italienischen Gesellschaft für Anästhesiologie (24.2.1957), AAS 49 (1957), 129–147, UG 5506–5537, UG 5515, 5519. Pius XII., Die Aufgabe des christlichen Arztes, UG 2218ff.

⁴²⁹  Pius XII., Der Apotheker in der heutigen Gesellschaft. Ansprache an die Teilnehmer des Internationalen Kongresses für Geschichte der Pharmazeutik (11.9.1954). UG 5610–5619, UG 5615 (= AAS 46 [1954], 536–540).

⁴³⁰  Vgl. Pius XII., Über moralische Probleme der Wiederbelebung, 229.

⁴³¹  Pius XII., Die Aufgabe des christlichen Arztes. Ansprache an die italienischen Mitglieder der Medizinisch-biologischen Vereinigung St. Lukas (12.11.1944), UG 2218–2251, UG 2223. Im Hintergrund dieses Prinzips steht die Erfahrung des Menschen, dass menschliches Leben nie selbst gemacht werden kann und daher den Charakter eines Geschenkes besitzt. Vgl. Peschke, K.-H., Christliche Ethik, 268.

⁴³²  Vgl. u. a. Pius XII., Grenzen der ärztlichen Forschungs- und Behandlungsmethoden, UG 2263.

⁴³³  Mausbach, J., Katholische Moraltheologie. Die spezielle Moraltheologie – 9. Aufl., 65.

⁴³⁴  Vgl. u. a. Arntz, Klaus, Freiheitliche Autonomie am Ende des Lebens. Ethische Anmerkungen zur Debatte um die Sterbehilfe, in: Erzbischöfliches Generalvikariat (Hg.), Eu thanatos. Medizin und Ethik an der Grenze des Lebens. Paderborn 2005, 17–32. Zimmermann-Acklin, M., Euthanasie, 157ff. Peschke, K.-H., Christliche Ethik, 269f. Mausbach, J., Katholische Moraltheologie. Die spezielle Moraltheologie – 9. Aufl., 67f. Cronin, D. A., The Moral Law, 3–32.

⁴³⁵  Vgl. 5.2.3. in diesem Kapitel.

⁴³⁶  Vgl. Peschke, K.-H., Christliche Ethik, 284.

⁴³⁷  Vgl. Peschke, K.-H., Christliche Ethik, 284f.

⁴³⁸  Deutsche Bischofskonferenz (Hg.), Katholischer Erwachsenen-Katechismus. Bd. 2, 276. Vgl. auch Erklärung der Kongregation für die Glaubenslehre zur Euthanasie, 11. Prat, E. H., Behandlungsabbruch und Behandlungsverzicht. Häring, B., Frei in Christus, Bd. 3, 68.

⁴³⁹  Vgl. Deutsche Bischofskonferenz (Hg.), Katholischer Erwachsenen-Katechismus. Bd. 2, 276.

⁴⁴⁰  Vgl. Schockenhoff, E., Ethik des Lebens, 215. Einschränkend ist auf Ausnahmen hinzuweisen, wie z. B. psychische Erkrankungen.

⁴⁴¹  Deutsche Bischofskonferenz (Hg.), Katholischer Erwachsenen-Katechismus. Bd. 2, 276.

⁴⁴²  Auch in medizinethischen Erklärungen wird das Leben eines Menschen als höchstes Ziel innerhalb der Rechts- und Sittenordnung eingestuft und in seiner Entfaltung die vorrangige ärztliche Aufgabe gesehen. In der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Medizinrecht zur Behandlung schwerst geschädigter Neugeborener, der so genannten Einbecker Empfehlung, heißt es dazu im ersten Paragrafen: „1. Das menschliche Leben ist ein Wert höchsten Ranges innerhalb unserer Rechts- und Sittenordnung. Sein Schutz ist staatliche Pflicht (Art. 2 Abs. 2 Grundgesetz), seine Einhaltung vorrangige ärztliche Aufgabe.“ Grenzen ärztlicher Behandlungspflicht bei schwerstgeschädigten Neugeborenen, Einbecker Empfehlungen (1992). Zit. n. Gabriele Wolfslast; Christoph Conrads (Hg.), Textsammlung Sterbehilfe. Berlin [u. a.] 2001, 121–125. Vgl. auch Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung (2011). Deichgräber, Karl, Der hippokratische Eid. Stuttgart ⁴1983.

⁴⁴³  Vgl. u. a. Die österreichischen Bischöfe, Leben in Fülle, 9. Vgl. dazu auch die drei so genannten klassischen Ausnahmen des Tötungsverbots. Vgl. Auer, A., Die Unverfügbarkeit des Lebens und das Recht auf einen natürlichen Tod, 23. Auer, A., Das Recht des Menschen, 82. Cahill, L. S., Hochachtung vor dem Leben, 184. Sporken, P., Menschlich sterben, 26. Johannes Paul II., Enzyklika „Redemptor hominis“ (4.3.1979). (Verlautbarungen des Apostolischen Stuhls, 6) Bonn 1979, 32ff. (Nr. 16). McCormick, R. A., To Save or Let Die, 174. Pius XII., Körperkultur und Christentum, UG 2053. Thomas von Aquino, Summe der Theologie, Bd. 3, 300ff. (S. th. II.II, q. 64).

⁴⁴⁴  Vgl. u. a. Brantl, J., Entscheidung durch Unterscheidung, 215ff. Schuster, Josef, Behandlungsverzicht bzw. Behandlungsabbruch aus moraltheologischer Sicht. http://www.sankt-georgen.de/leseraum/schuster3.html (29.03.2014). Enzyklika „Evangelium vitae“, 80 (Nr. 65). Ziegler, Josef Georg, Römisch-katholische Wertung der Euthanasie. Sterbehilfe und Lebensverkürzung aus moraltheologischer Sicht, in: Hans-Dieter Hiersche, Euthanasie. Probleme der Sterbehilfe. Eine interdisziplinäre Stellungnahme. München 1975, 53–88, 60. Pius XII., Über moralische Probleme der Wiederbelebung, 229. McCormick sieht in dem theologisch-ethischen Prinzip der Heiligkeit des Lebens eine Position, die das menschliche Leben als ein grundlegendes, aber nicht absolutes Gut auffasst: „In the past, the Judeo-Christian tradition has attempted to walk a balanced middle path between medical vitalism (that preserves life at any cost) and medical pessimism (that kills when life seems frustrating, burdensome, ‚useless‘). Both of these extremes root in an identical idolatry of–an attitude that, at least by inference, views death as an unmitigated, absolute evil, and life as the absolute good. The middle course that has structured Judeo-Christian attitudes is that life is indeed a basic and precious good, but a good to be preserved precisely as the condition of other values.“ McCormick, R. A., To Save or Let Die, 174.

⁴⁴⁵  Vgl. Schockenhoff, E., Ethik des Lebens, 194.

⁴⁴⁶  Vgl. Honecker, Martin, Art. Leben, 4. Theologisch, in: LBE 2. (Studienausgabe) Gütersloh 2000, 534–537, 536.

⁴⁴⁷  Vgl. dazu Abschnitt 5.1.1. Vgl. auch Ernst, S., Verhältnismäßige und unverhältnismäßige Mittel, 44f. Ziegler, J. G., Römisch-katholische Wertung, 57f.

⁴⁴⁸  Vgl. dazu u. a. Enzyklika „Evangelium vitae“, 80 (Nr. 65). Häring, B., Frei in Christus, Bd. 3, 124. Erklärung der Kongregation für die Glaubenslehre zur Euthanasie, 11. Koch, A., Lehrbuch der Moraltheologie, 255. Ligorio, A. M. de, Theologia Moralis, 1, 627 [= III, no. 372.]. Victoria, F. de, Relectio de Temp., n. 1.

⁴⁴⁹  Cronin weist darauf hin, dass das Element der Hoffnung auf Heilung einen common sense darstellt. Es wäre, so Cronin, widersinnig, Patienten an eine moralische Verpflichtung zu binden, die mit der Einnahme von Medikamenten oder Behandlungsmaßnahmen verbunden ist, die keine Hoffnung auf Heilung bieten würden. Vgl. Cronin, D. A., The Moral Law, 85.

⁴⁵⁰  Vgl. u. a. Maio, Giovanni, Therapieziel Hoffnung – Zur Bedeutung der Hoffnung in einer technisierten Medizin, in: ZME 61 (2015), 257–269. Lanzerath, D., Krankheit, 80f. Schneck, P., Geschichte der Medizin systematisch, 192ff. Ackerknecht, E. H., Geschichte der Medizin, 159ff.

⁴⁵¹  Vgl. u. a. Capellmann, C., Pastoralmedizin, 53f. Vgl. dazu Kapitel 3.

⁴⁵²  Vgl. u. a. Die österreichischen Bischöfe, Leben in Fülle, 10. Jörg, J., Art. Apallisches Syndrom, 184–188.

⁴⁵³  Vgl. Römelt, J., Freiheit, die mehr ist als Willkür, 271.

⁴⁵⁴  Vgl. dazu Abschnitt 5.1.1.

⁴⁵⁵  Prat, E. H., Behandlungsabbruch und Behandlungsverzicht.

⁴⁵⁶  Vgl. u. a. Die österreichischen Bischöfe, Leben in Fülle, 9. Arntz, K., Freiheitliche Autonomie am Ende des Lebens, 1. Zimmermann-Acklin, M., Euthanasie, 157ff. Dies hat in weiten Teilen der kirchenamtlichen und theologischen Ethik eine kritische Auseinandersetzung mit dem assistierten Suizid und der aktiven Euthanasie zur Folge. Vgl. u. a. Gemeinsames Hirtenschreiben der Bischöfe von Freiburg, Strasbourg und Basel, „Die Herausforderung des Sterbens annehmen“, 2; 7. Enzyklika „Evangelium vitae“, 78ff. (Nr. 64ff.). Die Deutschen Bischöfe, Das Lebensrecht des Menschen und die Euthanasie. Cronin, D. A., The Moral Law, 3–32. Kritisch zu dieser Argumentationsfigur u. a. Zimmermann-Acklin, M., Euthanasie, 157ff.

⁴⁵⁷  In modernen Bibelübertragungen ist zumeist die Übersetzung „Du sollst nicht töten.“ zu finden. Vgl. dazu u. a. Zimmermann-Acklin, M., Euthanasie, 157ff. Deutsche Bischofskonferenz (Hg.), Katholischer Erwachsenen-Katechismus. Bd. 2, 270.

⁴⁵⁸  Vgl. Schockenhoff, E., Ethik des Lebens, 124.

⁴⁵⁹  Vgl. u. a. Schockenhoff, E., Ethik des Lebens, 194. Deutsche Bischofskonferenz (Hg.), Katholischer Erwachsenen-Katechismus. Bd. 2, 287. Böckle, F., Verantwortlich leben, 40.

⁴⁶⁰  Enzyklika „Evangelium vitae“, 7 (Nr. 2). Vgl. Arntz, K., Freiheitliche Autonomie am Ende des Lebens, 11.

⁴⁶¹  Zu berücksichtigen ist dabei, dass zahlreiche moraltheologische Autoren die Frage der Verhältnismäßigkeit bei einem Behandlungsabbruch und -verzicht im Kontext des Schutzes des Lebens erörtern (5. Gebot etc.). Vgl. u. a. Prat, E. H., Behandlungsabbruch und Behandlungsverzicht. Enzyklika „Evangelium vitae“, 79f. (Nr. 65). Erklärung der Kongregation für die Glaubenslehre zur Euthanasie, 11. Cronin, D. A., The Moral Law, 3–32.

⁴⁶²  Vgl. u. a. Schockenhoff, E., Ethik des Lebens, 124.

⁴⁶³  Vgl. Schockenhoff, E., Ethik des Lebens, 121. Körtner, U. H. J., Unverfügbarkeit des Lebens?, 14.

⁴⁶⁴  Enzyklika „Evangelium vitae“, 7 (Nr. 2).

⁴⁶⁵  Vgl. Sporken, P., Menschlich sterben, 25.

⁴⁶⁶  Vgl. Deutsche Bischofskonferenz (Hg.), Katholischer Erwachsenen-Katechismus. Bd. 2, 276. Schüller weist auf die Problematik dieser Argumentation hin, wenn von Schöpfer in univoker und nicht analoger Weise die Rede ist, da das „Recht“ über Leben dann als ein Konkurrenzverhältnis abgebildet wird. Vgl. Schüller, Bruno, Die Begründung sittlicher Urteile. Typen ethischer Argumentation in der Moraltheologie. Düsseldorf ³1987, 238–251.

⁴⁶⁷  Vgl. Schockenhoff, E., Ethik des Lebens, 112f. Zur Semantik der Begriffe heilig/profan in „Heiligkeit des Lebens“ vgl. Zimmermann-Acklin, M., Euthanasie, 165ff.

⁴⁶⁸  Vgl. u. a. Enzyklika „Evangelium vitae“, 57 (Nr. 46). Eibach, U., Medizin und Menschenwürde, 96ff. Erklärung der Kongregation für die Glaubenslehre zur Euthanasie, 7.

⁴⁶⁹  Enzyklika „Evangelium vitae“, 67 (Nr. 54). Vgl. dazu auch das alttestamentliche Gebot, die Eltern zu ehren (Ex 20,12; Dtn 5,16). Vgl. Enzyklika „Evangelium vitae“, 41 (Nr. 31).

⁴⁷⁰  Vgl. u. a. Laubach, Thomas, Art. Leben, VI. Theologisch-ethisch, in: LThK 6. (Sonderausgabe) Freiburg [u. a.] 2006, 716f. Körtner, U. H. J., Unverfügbarkeit des Lebens?, 116f. Demmer, K., Leben in Menschenhand, 148.

⁴⁷¹  Vgl. Eibach, Ulrich, Art. Lebensschutz, in: LThK 6. (Sonderausgabe) Freiburg [u. a.] 2006, 730. Eibach, U., Medizin und Menschenwürde, 96. In religiöser Sprache wird der grundsätzliche Schutz des Lebens aller Menschen u. a. mit der sog. Gottebenbildlichkeit begründet. Vgl. zur exegetischen Kontroverse u. a. Scharbert, J., Genesis 1 – 11, 48f. Worin die Gottebenbildlichkeit besteht, wird verschieden gedeutet. In theologisch-ethischer Hinsicht ist die Beziehung des Menschen zu seinem Schöpfer relevant. Vgl. Merks, K.-W., Art. Gottebenbildlichkeit, V. Theologisch-ethisch, 876–877. Peters, A., Art. Bild Gottes, IV. Dogmatisch, 506–515. Schockenhoff betont den doppelten Aspekt der Schöpfung in Form der geschaffenen Welt und der daraus resultierenden Geschichte. Somit stellt Geschichte, in der sich der Mensch zum alleinigen „Herrn der Geschichte“ machen könnte, keinen Gegenbegriff zur Schöpfung dar. Vgl. Schockenhoff, E., Ethik des Lebens, 104–110. Vgl. auch Johannes XXIII., Enzyklika „Pacem in terris“ (11.4.1963), Nr. 3, DH 3955.

⁴⁷²  Vgl. Ernst, S., Verhältnismäßige und unverhältnismäßige Mittel, 48.

⁴⁷³  Vgl. Katechismus der Katholischen Kirche, 579 (Nr. 2276). Häring, B., Frei in Christus, Bd. 3, 124.

⁴⁷⁴  Vgl. u. a. Peschke, K.-H., Christliche Ethik, 290. Erklärung der Kongregation für die Glaubenslehre zur Euthanasie, 12. Laymann, P., Theologia Moralis (Quinque Libros), Lib. 3, tr. 3, part. 3, cap. 1, n. 4. Vitoria, F. a, Relectio de Temperantia, n. 12.Sayrus, G., Clavis Regia Casuum Conscientiae, Lib. VII, Cap. IX, n. 28.

⁴⁷⁵  Vgl. Cronin, D. A., The Moral Law, 98.

⁴⁷⁶  Weber zählt leichte und rasch vorübergehende Belastungen für den Patienten aufgrund von Behandlungen dazu. Vgl. Weber, H., Spezielle Moraltheologie, 228.

⁴⁷⁷  Vgl. Römelt, Josef, Gesundheit – höchstes Gut? Theologisch-ethische Hermeneutik der Herausforderungen der modernen Medizinkultur, in: George Augustin (Hg. u. a.), Christliches Ethos und Lebenskultur (FS Heribert Niderschlag). Paderborn 2009, 345–359, 350. Weber verweist darauf, dass u. a. intensivmedizinische Maßnahmen stets mit vorübergehenden Belastungen verbunden sind. Vgl. Weber, H., Spezielle Moraltheologie, 228.

⁴⁷⁸  Vgl. Kapitel 4.

⁴⁷⁹  Vgl. hierzu die Unterscheidung zwischen moderaten Schwierigkeiten und Belastungen sowie tiefgreifenden Schwierigkeiten und Belastungen für den Patienten in der Theologiegeschichte des Kriteriums. Medizinische Behandlungen, die nur ein moderates Maß an Schwierigkeit und Belastung für den Patienten aufweisen, wurden nicht zu den außergewöhnlichen Mitteln gezählt. Vgl. u. a. Merkelbach, Benedikt, Summa Theologiae Moralis, I. Paris [u. a.] 1935, n. 222. Cronin, D. A., The Moral Law, 102.

⁴⁸⁰  Römelt, J., Gesundheit – höchstes Gut?, 350.

⁴⁸¹  Vgl. Römelt, J., Freiheit, die mehr ist als Willkür, 268.

⁴⁸²  Böckle, F., Verantwortlich leben, 37f.

⁴⁸³  Vgl. Sporken, P., Darf die Medizin was sie kann?, 198. Sporken, Paul, Probleme um das Lebensende, in: Theologisches Jahrbuch 1976. Leipzig 1976, 369–388, 378. Sporken, P., Menschlich sterben, 80f. Sporken, P., Die Sorge um den kranken Menschen, 217.

⁴⁸⁴  Vgl. Sporken, P., Die Sorge um den kranken Menschen, 217.

⁴⁸⁵  Vgl. Sporken, P., Die Sorge um den kranken Menschen, 217.

⁴⁸⁶  Vgl. Sporken, P., Die Sorge um den kranken Menschen, 217. Sporken verweist dabei allerdings explizit auf die „Kann“-Bestimmung, da die Entscheidung dem Interesse des Patienten in seiner Ganzheit zu dienen habe.

⁴⁸⁷  Vgl. Auer Alfons, Art. Alter, 3. Ethisch, in: LBE 1. (Studienausgabe) Gütersloh 2000, 136–139.

⁴⁸⁸  Vgl. u. a. Sporken, P., Die Sorge um den kranken Menschen, 216. Deutsche Bischofskonferenz (Hg.), Katholischer Erwachsenen-Katechismus. Bd. 2, 276.

⁴⁸⁹  Nach Jone zählen zu den „außerordentlichen Mitteln“ auch das Aufsuchen „entlegener Länder oder Bäder“, namhafter Ärzte und schwierige Operationen. „Eine Ausnahme findet nur statt, wenn jemand seiner Familie oder dem Staate sehr notwendig ist, und der Erfolg moralisch gewiß ist.“ Jone, H., Katholische Moraltheologie, 172f. Vgl. u. a. auch Pius XII., Die sittlichen Grenzen, 73. Ligorio, A. M. de, Theologia Moralis, 1, 627 [= III, no. 372.]. Lugo, J. de, De Iustitia Et Iure, Disp. 10, Sect. 1, n. 36. Báñez, D., Kommentar, II II, q. 65, a. 1.

⁴⁹⁰  Vgl. Peschke, K.-H., Christliche Ethik, 290f.

⁴⁹¹  Sporken, P., Die Sorge um den kranken Menschen, 216. Cronin betont: „Furthermore, this principle applies not only to the determination of ordinary means in general but actually each element of ordinary means must be considered in the light of one’s conditions or status. The elements of extraordinary means also are subject to a comparison with one’s status in life and this must be kept in mind too.“ Cronin, D. A., The Moral Law, 94.

⁴⁹²  Erklärung der Kongregation für die Glaubenslehre zur Euthanasie, 11. Zudem wird in der Erklärung darauf hingewiesen, dass unter diesem Recht nicht verstanden wird, „[…] sich durch eigene oder fremde Hand nach Gutdünken den Tod zu geben […]“. Erklärung der Kongregation für die Glaubenslehre zur Euthanasie, 11. Einzelne Autoren verweisen auch auf die Forderung nach einem „natürlichem Tod“. In ethischer Perspektive mündet dies in dem Desiderat nach einem „menschenwürdigen Sterben“. Vgl. Auer, A., Das Recht des Menschen, 86.

⁴⁹³  Erklärung der Kongregation für die Glaubenslehre zur Euthanasie, 11. Vgl. auch Gemeinsames Hirtenschreiben der Bischöfe von Freiburg, Strasbourg und Basel, „Die Herausforderung des Sterbens annehmen“, 1f.

⁴⁹⁴  Erklärung der Kongregation für die Glaubenslehre zur Euthanasie, 11. Vgl. dazu auch Deutsche Bischofskonferenz (Hg.), Katholischer Erwachsenen-Katechismus. Bd. 2, 308. Sailer, M., Medizin in christlicher Verantwortung, 143. Molina, Luis de, De Iustitia Et Iure. Moguntiae 1659, Tom. IV, Tract. III, disp. I, col. 514.

⁴⁹⁵  Vgl. u. a. Sporken, P., Menschlich sterben, 34. Sporken, P., Die Sorge um den kranken Menschen, 215. Vgl. auch Sporken, P., Darf die Medizin was sie kann?, 186–212.

⁴⁹⁶  Ein endogener Alterstod stellt in vielen Fällen eher die Ausnahme dar, da die meisten Menschen infolge einer bedeutsamen Störung sterben. So befinden sich unter den rund 850.000 Sterbefällen in Deutschland nach vorsichtigen Schätzungen rund 300.000 bis 400.000 Patienten, bei denen behandlungsbegrenzende Entscheidungen am Lebensende zu treffen sind. Vgl. Janes, I.; Schick, S., Sterbehilfe – im Spiegel der Rechtstatsachenforschung, 484.

⁴⁹⁷  Sporken, P., Die Sorge um den kranken Menschen, 215.

⁴⁹⁸  Vgl. Eid, V., Das Sterben bestehen, 203. Auer, A., Art. Behandlungsabbruch/Behandlungsverzicht, 2. Ethik, 177.

⁴⁹⁹  Vgl. Sporken, P., Die Sorge um den kranken Menschen, 216.

⁵⁰⁰  Häring formuliert dies zugespitzt folgendermaßen: „Das technische Können der Medizin darf nicht dazu führen, daß dem Menschen das Recht verweigert wird, in Frieden zu sterben.“ Häring, B., Heilender Dienst, 124.

⁵⁰¹  Römelt, J., Dem Sterben einen Sinn geben, 14.

⁵⁰²  Vgl. u. a. Ernst, S., Verhältnismäßige und unverhältnismäßige Mittel, 48. Eibach, U., Medizin und Menschenwürde, 391. Lutterotti, M. v., Art. Behandlungsabbruch/Behandlungsverzicht, 1. Medizin, 170–174. Auer, A., Die Unverfügbarkeit des Lebens und das Recht auf einen natürlichen Tod, 23ff. Sporken, P., Die Sorge um den kranken Menschen, 215.

⁵⁰³  Erklärung der Kongregation für die Glaubenslehre zur Euthanasie, 12. Vgl. Reiter, J., Es geht um den Patienten, 442. Koch formulierte bereits im 19. Jahrhundert: Ist eine Rettung des Patienten durch Medikamente dagegen nicht mehr möglich, „[…] so ist der Kranke auch damit nicht mehr zu plagen, und je zweifelhafter die Wirkung der Arznei ist, je schwerer dem Kranken der Gebrauch derselben fällt, desto weniger darf man ihn dazu nötigen“. Koch, A., Lehrbuch der Moraltheologie, 255.

⁵⁰⁴  Bok, Sissella, Death and Dying. Ethical Views, in: Warren T. Reich (Ed.), Encyclopedia of Bioethics I, New York 1995, 271ff. Zit. n. Häring, B., Frei in Christus, Bd. 3, 125.

⁵⁰⁵  Eibach weist daraufhin, dass die schweren Belastungen in einer intensivmedizinischen Behandlung durch eine gute psychologische Betreuung zwar gelindert, aber grundsätzlich kaum vermieden werden können. Vgl. Eibach, U., Medizin und Menschenwürde, 384. Weber, H., Spezielle Moraltheologie, 228.

⁵⁰⁶  Vgl. u. a. Eid, V., Das Sterben bestehen, 202.

⁵⁰⁷  Vgl. Eibach, U., Medizin und Menschenwürde, 391.

⁵⁰⁸  Vgl. u. a. Baberg, H. T.; Kielstein, R.; Zeeuw, J. de; Sass, H.-M., Ärztliches Abwägen, 171–212. Badura, B., Arbeit im Krankenhaus, 70. Vgl. dazu Kapitel 2.

⁵⁰⁹  Vgl. Höhn, H.-J., Zeit zu leben, 61f.

⁵¹⁰  Vgl. Feuerstein, G., Zielkomplexe und Technisierungsprozesse, 119. Badura, B., Arbeit im Krankenhaus, 70. Vgl. in Kapitel 2 Abschnitt 2.2.

⁵¹¹  Vgl. u. a. Reiter, J., Es geht um den Patienten, 442. Auer, A., Art. Behandlungsabbruch/Behandlungsverzicht, 2. Ethik, 179. Erklärung der Kongregation für die Glaubenslehre zur Euthanasie, 11. Kautzky, R., Der ärztliche Kampf, 313. Vgl. dazu Kapitel 4 dieser Arbeit.

⁵¹²  Cahill, L. S., Hochachtung vor dem Leben, 189. Cahill verdeutlicht diese Bedeutungsvariante beispielhaft mit der Frage nach der Gabe von Insulin für einen Patienten mit Diabetes, der an unheilbarem Krebs leidet.

⁵¹³  Vgl. Eid, V., Das Sterben bestehen, 202. Cahill, L. S., Hochachtung vor dem Leben, 189. Cahill bezieht sich dabei auf die Frage der ganzheitlichen Medizin und die Frage zusätzlicher Behandlungen abseits der eigentlichen Indikation.

⁵¹⁴  McCormick, R., Life and its Preservation, 103. Vgl. dazu auch Cahill, L. S., Hochachtung vor dem Leben, 189. McCartney, J. J., The Development of the Doctrine, 215–224.

⁵¹⁵  Vgl. Erklärung der Kongregation für die Glaubenslehre zur Euthanasie, 11.

⁵¹⁶  Vgl. Gemeinsames Hirtenschreiben der Bischöfe von Freiburg, Strasbourg und Basel, „Die Herausforderung des Sterbens annehmen“, 2. Capellmann, C., Pastoralmedizin, 55f., O’Donnell, T. J., Medicine and Christian Morality, 49f. Noldin, H.; A. Schmitt (Hg.), Summa Theologiae Moralis, vol. II, no. 328.

⁵¹⁷  Vgl. Cronin, D. A., The Moral Law, 89.

⁵¹⁸  Eine Kontinuität lässt sich auch in der Formulierung der Relativität hinsichtlich der Hoffnung auf Heilung feststellen. In einem Aufsatz aus dem Jahr 1955 spricht Raber Taylor von Risiken, die einzelne moderne Behandlungen für den Patienten mit sich bringen können. Der Patient sollte daher vorher über die Risiken einer Behandlung aufgeklärt werden: „The skillfull performance of the operation did not, ruled the Supreme Court, excuse the doctor who had breached his duty to make a full disclosure of the surgical risk […].“ Taylor, Raber, Consent for Treatment, in: The Linacre Quarterly (1955), 131–135, 133. Diese Aufklärungspflicht ist in der Arzt-Patient-Beziehung im „Informed-consent“-Modell etabliert. Vgl. Siegrist, J., Art. Arzt-Patienten-Beziehung. 3. Ethisch, 245–248. Holzem, C., Patientenautonomie. Giese, C., Die Patientenautonomie.

⁵¹⁹  Vgl. u. a. Lugo, J. de, De Iustitia Et Iure, Disp. 10, Sect. 1, n. 30. Ligorio, A. M. de, Theologia Moralis, 1, 627 [= III, no. 372.].

⁵²⁰  Vgl. Ernst, S., Verhältnismäßigkeit der Mittel, 285–309. Ernst, S., Verhältnismäßige und unverhältnismäßige Mittel, 43–57. Häring, B., Frei in Christus, Bd. 3, 124f. Thielicke, Helmut, Wer darf sterben? Freiburg ²1980, 13. Bei Kelly „usefulness“. Vgl. Kelly, G., Medico-Moral Problems, 133. Kelly, Gerald, The Duty of Using Artifical Means of Preserving Life, in: TS 11 (1950), 201210, 214.

⁵²¹  Eibach, U., Medizin und Menschenwürde, 343.

⁵²²  Vgl. Eibach, U., Medizin und Menschenwürde, 345f.

⁵²³  Vgl. Ernst, S., Verhältnismäßige und unverhältnismäßige Mittel, 44.

⁵²⁴  Vgl. Ernst, S., Verhältnismäßige und unverhältnismäßige Mittel, 48. Im Hintergrund steht hierbei die Differenzierung des Begriffes „Verhältnismäßigkeit“ als Geeignetheit, Erforderlichkeit und Verhältnismäßigkeit im engeren Sinn. Vgl. Hollerbach, A., Art. Verhältnismäßigkeit, 669–670. Clérico, L., Die Struktur der Verhältnismäßigkeit, 29. Korff, Wilhelm, Die Energiefrage auf dem Prüfstand, in: Wilhelm Korff (Hg.), Die Energiefrage. Entdeckung ihrer ethischen Dimension. Trier 1992, 25.

⁵²⁵  Vgl. Römelt, J., Menschenwürdiges Sterben, 525.

⁵²⁶  Vgl. Römelt, J., Menschenwürdiges Sterben, 528.

⁵²⁷  Vgl. Erklärung der Kongregation für die Glaubenslehre zur Euthanasie, 11.

⁵²⁸  Vgl. dazu Abschnitt 5.3.2.

⁵²⁹  Vgl. Pius XII., Die sittlichen Grenzen, 72f.

⁵³⁰  „Aber sie [die natürliche Vernunft und die christliche Moral, M. B.] verpflichtet gewöhnlich nur zum Gebrauch der (entsprechend den Umständen, dem Ort, der Zeit, der Kultur) üblichen Mittel, d. h. der Mittel, die keine außergewöhnliche Belastung für einen selbst oder andere mit sich bringen.“ Pius XII., Über moralische Probleme der Wiederbelebung, 229. Pius XII. verweist in der Ansprache grundlegend auf das Recht und die Pflicht des Arztes, im Falle einer ernsten Krankheit Maßnahmen zu treffen, die nötig sind, um Leben und Gesundheit des Patienten zu erhalten.

⁵³¹  Vgl. Sailer, M., Medizin in christlicher Verantwortung, 99ff.

⁵³²  Vgl. Weber, H., Allgemeine Moraltheologie, 154.

⁵³³  Die Person gilt dabei aufgrund schöpfungstheologischer Annahmen als „Maß“ der Entscheidung: „Der Mensch und sein Wohl sind das Maß, weil Gott den Menschen will.“ Weber, H., Allgemeine Moraltheologie, 155. Dabei ist das Wohl des Menschen nicht als Konkurrenz zur Stellung Gottes zu begreifen, sondern als in der Sache zusammengehend. Vgl. dazu u. a. Johannes Paul II., Enzyklika „Redemptor hominis“, Nr. 8. Pastoralkonstitution des Zweiten Vatikanischen Konzils „Gaudium et spes“, Nr. 12.

⁵³⁴  Vgl. Weber, H., Allgemeine Moraltheologie, 154. Zu Grunde liegt dem Kriterium die christliche Auffassung vom Menschen, der immer auch Person ist und als solche auch nicht im Dienst guter Folgen verzweckt werden darf. Vgl. dazu auch GS 12ff.

⁵³⁵  Vgl. u. a. Ernst, S., Verhältnismäßige und unverhältnismäßige Mittel, 48. Erklärung der Kongregation für die Glaubenslehre zur Euthanasie, 11. Pius XII., Über moralische Probleme der Wiederbelebung, 229.

⁵³⁶  Vgl. Demmer, K., Leben in Menschenhand, 147. McCormick, R., Life and its Preservation, 102. McCartney, J. J., The Development of the Doctrine, 215–224.

⁵³⁷  Vgl. Eibach, U., Medizin und Menschenwürde, 167.

⁵³⁸  Vgl. Weber, H., Allgemeine Moraltheologie, 162f.

⁵³⁹  Vgl. Weber, H., Allgemeine Moraltheologie, 162.

⁵⁴⁰  Erklärung der Kongregation für die Glaubenslehre zur Euthanasie, 12.

⁵⁴¹  Vgl. Ernst, S., Verhältnismäßige und unverhältnismäßige Mittel, 51.

⁵⁴²  Pius XII., Die psychopharmakologische Therapeutik im Lichte der christlichen Moral. Ansprache an die Teilnehmer der 1. Tagung des „Collegium Internationale Neuro-Psycho-Pharmacologicum“ (9.9.1958), UG 5427–5445, UG 5442 (= AAS 50 [1958], 687–696). Zur sog. Duplex-effectus-Lehre vgl. u. a. McCormick, R., Das Prinzip der Doppelwirkung, 662–670. Zimmermann-Acklin, M., Euthanasie, 290–325.

⁵⁴³  Peschke, K.-H., Christliche Ethik, 290.

⁵⁴⁴  Pius XII., Grenzen der ärztlichen Forschungs- und Behandlungsmethoden, UG 2262.

⁵⁴⁵  Vgl. Peschke, K.-H., Christliche Ethik, 285.

⁵⁴⁶  Peschke, K.-H., Christliche Ethik, 285.

⁵⁴⁷  Vgl. Römelt, J., Dem Sterben einen Sinn geben, 16. Auf die Notwendigkeit einer Entscheidung über einen Behandlungsabbruch/-verzicht wird auch in einer Untersuchung des Tübinger Medizinethikers Georg Marckmann hingewiesen. Vgl. Marckmann, Georg, Lebensverlängerung um jeden Preis? Ethische Entscheidungskonflikte bei der passiven Sterbehilfe, in: ÄBW (2004) 9, 89.

⁵⁴⁸  Vgl. Laun, Andreas, Art. Maß, in: NLChM. Innsbruck [u. a.] 1990, 463–465, 465.

⁵⁴⁹  Vgl. Arntz, K., Unbegrenzte Lebensqualität?, 351. Häring, B., Frei in Christus, Bd. 3, 125.

⁵⁵⁰  Rahner, Karl, Die Freiheit des Kranken in theologischer Sicht, in: Karl Rahner, Schriften zur Theologie, Bd. XII. Zürich [u. a.] 1975, 439–454, 453. Vgl. Weber, H., Spezielle Moraltheologie, 229.

⁵⁵¹  In rechtlicher Hinsicht besitzt der entscheidungsfähige Patient eine wesentliche Bedeutung. Nach der Aufklärung des Patienten durch den Arzt muss der Patient seine Zustimmung zur Behandlung geben („informed consent“). Vgl. Giese, C., Die Patientenautonomie. Deutsch, E., Art. Behandlungsverzicht/Behandlungsabbruch, 2. Rechtlich, 314ff. Holzem, C., Patientenautonomie, 18.

⁵⁵²  Vgl. Römelt, J., Dem Sterben einen Sinn geben, 17.

⁵⁵³  Vgl. u. a. Siegrist, J., Art. Arzt-Patienten-Beziehung. 1. Zum Problemstand, 238–242. Schockenhoff, E., Ethik des Lebens, 249. Holzem, C., Patientenautonomie, 18. Peschke, K.-H., Christliche Ethik, 285. Vgl. dazu in Kapitel 1 Abschnitt 1.2.

⁵⁵⁴  Vgl. u. a. Brantl, J., Entscheidung durch Unterscheidung, 204. Beauchamp, T. L.; Childress J. F., Principles of Biomedical Ethics, 176. Siegrist, J., Art. Arzt-Patienten-Beziehung, 3. Ethisch, 245–248.

⁵⁵⁵  Siegrist, Johannes, Art. Arzt-Patienten-Beziehung. 1. Zum Problemstand, in: LBE 1. (Studienausgabe) Gütersloh 2000, 238–242, 242.

⁵⁵⁶  Vgl. Maio, Giovanni, Abschaffung des Schicksals? Zum impliziten Versprechen einer Medizin ohne Maß, in: StZ 228 (2010), 807–816, 811f.

⁵⁵⁷  Vgl. Lutterotti, M. v., Art. Behandlungsabbruch/Behandlungsverzicht, 1. Medizin, 172.

⁵⁵⁸  In Deutschland sind daher laut Beschluss des XII. Zivilsenats des Bundesgerichtshofes bei vormundschaftlichen Genehmigungen von Betreuerentscheidungen in Bezug auf lebensverlängernde Maßnahmen an einwilligungsunfähigen Patienten die Betreuer daran gebunden, dass dieser seine Einwilligung in eine von Seiten des Arztes angebotene lebenserhaltende oder lebensverlängernde Behandlung nur mit Zustimmung des Vormundschaftsgerichts wirksam verweigern kann. Vgl. Beschluss vom 17. März 2003 – XII. ZB 2/03. Neubert, Michael C., Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten, in: Katrin Göring-Eckardt (Hg.), Würdig leben bis zuletzt. Sterbehilfe, Hilfe beim Sterben, Sterbebegleitung; eine Streitschrift. Gütersloh 2007, 35–58, 52f.

⁵⁵⁹  Pius XII., Über moralische Probleme der Wiederbelebung, 229. Vgl. Erklärung der Kongregation für die Glaubenslehre zur Euthanasie, 11.

⁵⁶⁰  Vgl. u. a. Pius XII., Über moralische Probleme der Wiederbelebung, 229. Erklärung der Kongregation für die Glaubenslehre zur Euthanasie, 11.

⁵⁶¹  Zu verweisen ist darauf, dass auch angesichts möglicher evidenzbasierter Leitlinien und Scoringsysteme eine Entscheidung von Seiten des Arztes und des Patienten über eine Behandlung notwendig ist. Vgl. dazu u. a. Wiesing, U., Ethische Aspekte der Evidence-Based Medicine, 299. Böckle, F., Verantwortlich leben, 64f. Rager, G., Medizin als praktische Wissenschaft, 79. Sporken, P., Die Sorge um den kranken Menschen, 277f.

⁵⁶²  Vgl. Koch, Hans-Georg, Art. Behandlungsabbruch/Behandlungsverzicht, 3. Recht, in: LMed. Freiburg [u. a.] 1992, 181–191, 187.

⁵⁶³  Vgl. Böckle, F., Verantwortlich leben, 64f.

⁵⁶⁴  Böckle, F., Verantwortlich leben, 64.

⁵⁶⁵  Böckle, F., Verantwortlich leben, 65.

⁵⁶⁶  Vgl. Böckle, F., Verantwortlich leben, 65.

⁵⁶⁷  Vgl. dazu auch Rahner, K., Die Freiheit des Kranken, 454.

⁵⁶⁸  Vgl. Schockenhoff, E., Ethik des Lebens, 249.

⁵⁶⁹  Vgl. Ernst, Stephan, Innere Grenzen der Autonomie. Ethische Überlegungen zur gesetzlichen Regelung von Patientenverfügungen, in: Lebendige Seelsorge 56 (2005), 248–252, 251.

⁵⁷⁰  Zur Illustration sei ein Beispiel Böckles genannt: „Ich denke hier ganz konkret an die Begleitung von Menschen, die auf die künstliche Niere angewiesen sind. Nach Jahren beispielhafter Bereitschaft im Therapieprogramm können die Nebenwirkungen so gravierend werden, daß die Schwelle des Zumutbaren erreicht wird. Erfahrene Begleiter solcher Menschen wissen, daß als Ergebnis einer gelungenen Aufarbeitung des Leidens der Entschluß zum Abbruch der Therapie und eine zuversichtliche Annahme des Todes wachsen kann.“ Böckle, F., Verantwortlich leben, 65f.

⁵⁷¹  Vgl. Ernst, S., Innere Grenzen der Autonomie, 250f.

⁵⁷²  Vgl. Erklärung der Kongregation für die Glaubenslehre zur Euthanasie, 12.

⁵⁷³  Vgl. Deutsch, Erwin, Art. Behandlung/Behandlungspflicht, 2. Rechtlich, in: LBE 1. (Studienausgabe) Gütersloh 2000, 305–307, 306.

⁵⁷⁴  Vgl. Hayduk, Karl; Adamczak, Michael; Derichs, Richard, Behandlung/Behandlungspflicht, 1. Zum Problemstand, in: LBE 1. (Studienausgabe) Gütersloh 2000, 302–305, 304.

⁵⁷⁵  Vgl. Rahner, K., Die Freiheit des Kranken, 452.

⁵⁷⁶  Rahner, K., Die Freiheit des Kranken, 454.