Le Grand Livre de la Gynécologie

LE TERME DE CANCER est un terme général puisque cette maladie peut toucher tous les organes, la peau, les os. Elle est liée à la prolifération des cellules d’un tissu normal, qui se multiplient anormalement et indéfiniment. Certaines cellules peuvent migrer de leur lieu de production et former des tumeurs à distance dans un autre tissu ou organe : les métastases. La cause du cancer peut être différente selon les organes touchés. On sait, par exemple, que le cancer du poumon est très fortement lié au tabac, que certains cancers du foie sont liés au virus de l’hépatite B, que certains autres cancers sont liés à l’environnement professionnel, comme le cancer de la vessie chez certains ouvriers de la chimie, de la plèvre pour une exposition à l’amiante, des sinus pour les travailleurs du bois…

Chez la femme, il existe des cancers liés aux hormones comme le cancer du sein, le cancer du corps de l’utérus, du côlon, d’autres liés aux virus HPV, comme les cancers du col, du vagin, de la vulve, d’autres liés au tabac comme le cancer du poumon qui sera bientôt aussi fréquent que le cancer du sein.

En France, le cancer le plus fréquent chez la femme est le cancer du sein, suivi du cancer du côlon et des poumons (voir tableau page suivante). La comparaison entre le nombre de nouveaux cas par an (incidence) et la mortalité montre bien que certains cancers sont plus à risque que d’autres. Ces chiffres ne sont valables que pour notre pays ou les pays développés. Dans les pays pauvres, le cancer du col de l’utérus arrive en tête pour la fréquence, devant le cancer du sein car, si l’espérance de vie d’une femme est de 45 ans, elle sera décédée avant d’avoir atteint l’âge du cancer du sein et elle ne bénéficiera pas du dépistage du cancer du col faute de moyens et/ou de médecins…

Nombre de nouveaux cas annuels de cancer chez la femme et nombre des décès en France (INVS 2010)

ORGANES	NOMBRE DE NOUVEAUX CAS/AN	NOMBRE DES MORTS/AN
Sein	49 814	11 201
Côlon-rectum	17 500	7 964
Poumons	6 714	5 674
Corps de l’utérus	5 774	1 800
Thyroïde	5 073	256
Ovaires	4 375	3 180
Col de l’utérus	3 068	1 067

Certains cancers peuvent être prévenus par :

une bonne hygiène de vie : si l’on ne fume pas, on a peu de risques d’avoir un cancer du poumon ;

un vaccin comme le cancer du col ;

le dépistage, qui permet de trouver une lésion précancéreuse que l’on pourra traiter facilement, évitant l’apparition du cancer comme pour le cancer du col de l’utérus ou du côlon, ou un cancer débutant, ce qui permet un traitement moins lourd et de meilleurs résultats.

Enfin, en cas d’apparition de signes cliniques : saignements, tuméfaction, il faut consulter sans attendre pour que le diagnostic soit fait le plus rapidement possible. Il est clair qu’il vaut mieux traiter un cancer débutant qu’un cancer à un stade avancé.

Le diagnostic du cancer repose sur l’analyse au microscope d’un fragment de la tumeur. Ce diagnostic posé, un bilan est fait pour apprécier l’état général et les éventuelles extensions de la maladie. Les médecins, réunis dans une commission pluridisciplinaire, étudient ce bilan et classent la maladie en utilisant le plus souvent une classification internationale en stades de 0 à IV : 0 représente le un stade très débutant et IV le stade le plus avancé. Ils utilisent aussi parfois une classification dite TNM : T pour la taille de la tumeur (de T0 à T4) ; N (nodes en anglais) pour les ganglions (de N0 pas de ganglions palpables à N4 gros ganglions cancéreux) ; et M pour les lésions à distance du cancer ou métastases (M0 pas de métastases M+ avec métastases). Il vaut donc mieux avoir une tumeur au stade I ou T1N0M0 qu’une tumeur à un stade avancé IV ou T4N3M+. Dans le premier cas, le traitement sera moins lourd et le résultat meilleur que dans le second.

Le traitement des cancers gynécologiques comporte en général plusieurs étapes avec plusieurs spécialistes de différentes disciplines : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. L’ordre des traitements varie en fonction du stade de la maladie. Dans les lésions débutantes, le chirurgien intervient en premier et il arrive que ce traitement chirurgical soit suffisant. Si la tumeur est à un stade avancé, la chirurgie n’est souvent pas possible ou trop dangereuse et le traitement commence par de la chimiothérapie pour diminuer le volume de la tumeur, et permettre alors au chirurgien d’intervenir.

Dans les pays développés, le cancer du sein est de loin le plus fréquent chez la femme. Il provoque tous les ans la mort de plus de 8 millions de femmes dans le monde. En France, 50 000 femmes sont touchées tous les ans et 11 000 en décèdent. Après 35 ans, une femme sur six aura un cancer du sein.

La fréquence du cancer du sein augmente avec :

l’âge (très rare avant 30 ans, il est fréquent après la ménopause) ;

l’absence d’enfants avant 30 ans ;

l’obésité ;

une alimentation riche en graisses saturées, en produits laitiers (beurre, fromage), en viandes ;

une prédisposition familiale, certaines femmes pouvant être porteuses d’une prédisposition familiale (gènes BCRA1 sur le chromosome 17 et BCRA2 sur le chromosome 13). C’est heureusement rare (moins de 10 % des cancers du sein).

Le risque d’avoir un cancer du sein est plus faible si la femme :

a eu des enfants étant jeune ;

les a allaités (risque diminué de 5 % par période d’un an) ;

a un régime alimentaire riche en légumes, en graisses insaturées (huile d’olive et de colza) et en poissons.

FAQ

Ma grand-mère a eu un cancer du sein à 70 ans. Est-ce que je suis à haut risque de cancer du sein ?

Non. Le cancer du sein étant fréquent, il est courant d’avoir dans sa famille un membre touché par un cas de cancer du sein. Il existe un risque génétique, ce qui est rare (moins de 10 % des cas), s’il y a eu dans sa famille plus de trois cas de cancer chez des apparentés du premier degré (mère, sœur, père — car les hommes peuvent aussi avoir un cancer du sein) ou si un membre de la famille a développé un cancer du sein et des ovaires avant 40 ans. Les médecins utilisent un score pour calculer le risque et voir si une consultation spécialisée d’oncogénétique est utile. Dans ces consultations, les généticiens étudieront votre arbre généalogique, vous expliqueront quels sont vos risques et s’il faut pratiquer ou non des tests génétiques.

Traitements hormonaux et facteurs de risque

Le rôle de la prise des pilules contraceptives hormonales a été débattu. Il est certain qu’elle n’augmente pas fortement le risque, la question est celle d’une augmentation faible du risque. Les publications les plus récentes ne montrent pas d’augmentation du risque, mais il faut rester vigilant car la composition des pilules change et il s’écoule un long délai entre l’âge de la prise (15 à 35 ans) et l’âge du cancer (65 ans). Des études sont donc en permanence nécessaires pour surveiller ce problème.

Le traitement hormonal de la ménopause a aussi été incriminé. Il fait passer le risque de 1 (risque de tout le monde) à 1,2 si la femme a pris un traitement hormonal pendant plus de 5 ans. Ce risque augmente avec la durée du traitement. Il revient à la normale après l’arrêt du traitement. La baisse de la prescription des traitements hormonaux, après les études américaines de 2002, a fait baisser la fréquence des cancers du sein de près de 10 % dans les pays où ces traitements étaient largement prescrits.

Ces faits soulignent le rôle des hormones dans la genèse des cancers du sein et dans leur traitement car le cancer du sein est un cancer hormono-sensible.

Le développement du cancer du sein

À la différence du cancer du col de l’utérus, la cause du cancer du sein reste inconnue. La maladie commence par des anomalies cellulaires qui apparaissent dans les canaux du sein (75 %) ou dans les lobules qui fabriquent le lait (15 %). Tant que la prolifération cellulaire est contenue dans les canaux ou les lobules, on parle de cancer in situ canalaire ou lobulaire. Cela signifie que la maladie reste cantonnée à l’intérieur des canaux et des lobules ; il n’y a pas de développement du cancer à distance (métastases). Un traitement local, par chirurgie et/ou radiothérapie, sera suffisant.

Dès que les cellules cancéreuses envahissent les tissus voisins et sortent de l’intérieur des canaux ou des lobules, le cancer est dit invasif. Les cellules cancéreuses peuvent se déplacer dans l’organisme et envahir les ganglions du sein situés sous le bras, mais aussi passer dans la circulation sanguine pour éventuellement donner des lésions, à distance du sein : dans les poumons, le foie, les os, le cerveau. Ce sont ces lésions à distance ou métastases qui sont graves et qui nécessitent une prise en charge spécifique.

Les cancers se développent à une vitesse variable, définie par le temps de doublement des cellules cancéreuses, c’est-à-dire le temps qu’il faut pour passer de 2 à 4 cellules cancéreuses, puis de 4 à 8, 8 à 16… Il faut en moyenne 10 ans pour observer un cancer de 1 cm de diamètre. Un cancer invasif de 1 cm a donc commencé 10 ans auparavant, et des cellules ont pu se déplacer dans l’organisme. Dans ce cas, le cancer n’est donc plus uniquement une maladie locale que l’on pourra traiter uniquement par la chirurgie, mais une maladie générale pour laquelle il faudra un traitement général (chimiothérapie, hormonothérapie, immunothérapie…) après ablation de la tumeur. Le risque d’avoir des lésions à distance est fonction de la taille tumorale (plus la tumeur est grosse, plus ce risque est grand), et de l’agressivité du cancer (certains cancers ont un temps de doublement plus rapide).

Plus le cancer est dépisté tôt, meilleures sont les chances de guérison mais, le processus s’étalant sur plusieurs années, il n’y a pas « d’urgence » au sens habituel du terme au moment de sa découverte, et on a le temps de faire un bilan et de s’organiser pour commencer le traitement, mettre en place la meilleure stratégie thérapeutique.

Le dépistage

Ce cancer fréquent, qui tue encore beaucoup trop de femmes, peut faire l’objet d’un dépistage comme pour d’autres cancers (cancer du col de l’utérus, cancer de l’intestin, de la peau) :

La femme elle-même examine ses seins une fois par mois après les règles (les seins sont plus souples et plus faciles à examiner). Elle recherche une tuméfaction, une déformation du sein, un écoulement en pressant le mamelon, un ganglion sous le bras. Cet auto-examen, malheureusement, s’il permet de traiter des lésions plus précocement, n’a pas permis de faire baisser la mortalité.

Un membre du corps médical (médecin, infirmière, sage-femme) examine les seins. Là encore, cela permet de traiter des lésions plus précocement, mais ne permet pas de faire baisser la mortalité.

Une radiographie du sein ou mammographie dépiste une lésion cancéreuse avant qu’elle ne soit palpable, c’est-à-dire plus petite que 1 cm. C’est cette modalité qui a été choisie dans beaucoup de pays d’Europe et d’Amérique du Nord. Une mammographie de face et de profil de chaque sein chez un radiologue agréé, est proposée après 50 ans et jusqu’à 74 ans tous les deux ans. Cette radio est relue par un groupe de radiologues pour éviter les erreurs (faux négatif : la lésion n’a pas été vue par le premier radiologue ; faux positif : le premier radiologue pense à tort qu’il y a une anomalie). Si la radio relue est normale, la femme est reconvoquée deux ans après. Si la radiographie est anormale ou douteuse, il faut faire des examens complémentaires (échographie, biopsie) pour un diagnostic exact. En effet, ce n’est que l’analyse d’un prélèvement d’un morceau de tissu suspect qui permet d’affirmer la présence ou non d’un cancer. La radio n’est qu’une image.

Réalisation d’une mammographie

Aspect d’un cancer sur une mammographie

L’objectif du dépistage est de faire baisser la mortalité de 20 à 30 %. Cet objectif ne peut être atteint que si le dépistage mammographique est bien organisé (appareils radiographiques de qualité contrôlée, radiologues formés, double lecture), porte sur plus de 70 % de la population, et est suivi d’un traitement bien adapté. Il a aussi des inconvénients liés aux faux positifs qui entraînent des biopsies inutiles, aux faux négatifs qui laissent apparaître des cancers entre deux mammographies (on parle de cancers de l’intervalle), au sur-diagnostic de lésions in situ qui n’auraient jamais évolué.

Les publications les plus récentes font cependant apparaître une baisse de la mortalité liée à l’association du dépistage (qui permet le traitement de plus petites lésions) et d’une prise en charge optimale.

FAQ

Ma sœur a eu un cancer du sein à 41 ans. J’ai 35 ans et j’ai très peur de faire aussi un cancer du sein. Est-ce que je ne devrais pas faire une mammographie de dépistage sans attendre d’avoir 40 ans ?

Si c’est le seul cas dans votre famille, il ne faut pas faire de mammographie avant 50 ans pour plusieurs raisons. À 35 ans, on ne verra pas grand-chose car le sein est très dense à cet âge. Les mammographies ne sont pas sans danger chez les femmes de moins de 40 ans. Faites trop tôt et trop fréquemment, elles peuvent induire des lésions cancéreuses.

Comment reconnaître un cancer du sein ?

Le cancer du sein peut se voir à tous les âges de la vie, y compris pendant la grossesse. Il est cependant plus fréquent après la ménopause. Il faut donc voir son médecin si l’on constate l’apparition :

d’une tuméfaction dure, mal limitée, indolore, dans le sein ;

un pli ou une modification de la peau du sein ;

un écoulement par le mamelon, surtout s’il est sanglant ;

une modification du mamelon qui rentre ou présente un eczéma ;

un ganglion sous le bras.

Le médecin vous examinera et vous prescrira s’il le juge nécessaire une radiographie et/ou une échographie des seins. En fonction du résultat de ces examens, il verra s’il faut ou non faire une biopsie (prélèvement). Celle-ci pourra être faite par le radiologue ou le chirurgien. L’annonce du diagnostic est faite dans le cadre d’une consultation médicale prolongée pour que vous puissiez poser toutes les questions qui vous préoccupent. Une infirmière pourra compléter vos informations. Un soutien psychologique avec une psychologue spécialisée vous sera proposé.

Le traitement

Un groupe de médecins spécialisés, un chirurgien, un radiothérapeute, un oncologue (spécialiste des traitements médicaux des cancers), le pathologiste qui aura analysé la tumeur, se concertent pour étudier le dossier et proposer un plan de traitement. La patiente peut discuter avec le médecin référent, en général le chirurgien, des différentes possibilités de traitement.

Le traitement des cancers du sein débutants (ce qui est le cas le plus fréquent aujourd’hui) comprend plusieurs phases :

Une opération chirurgicale qui enlève :

la tumeur en passant au large pour laisser les berges du fragment saines, c’est-à-dire sans cancer ;

les ganglions du sein. Pour les petites tumeurs de moins de 15 mm, le chirurgien enlève en général simplement le premier ganglion dit « ganglion sentinelle » (voir chapitre 8). Si celui-ci est négatif, on ne prélève pas d’autres ganglions pour éviter les gros bras. En effet les ganglions lymphatiques permettent à la lymphe de rejoindre la circulation sanguine. L’ablation des ganglions, surtout si elle est associée à une radiothérapie, va perturber la circulation de la lymphe et provoquer un gros bras. Si le ganglion sentinelle est positif, il faut enlever les autres ganglions ;

le sein et les ganglions si la tumeur est étendue (> 3 cm) ou si plusieurs endroits du sein sont atteints.

L’irradiation du sein par radiothérapie, obligatoire si le sein est conservé car le chirurgien a enlevé uniquement la tumeur. Elle diminue le taux de récidives dans le sein traité. Elle est discutée si le chirurgien a enlevé le sein. Ce traitement nécessite de se rendre au centre de radiothérapie tous les jours pendant six semaines pour des séances d’irradiations de quelques minutes. Il entraîne comme effets secondaires des rougeurs sur le sein (comme des coups de soleil) et un peu de fatigue. Il ne fait pas tomber les cheveux.

La chimiothérapie consiste à injecter par voie veineuse des médicaments qui détruisent les cellules cancéreuses. Ces médicaments abaissent également la production des cellules du sang (globules rouges, globules blancs, plaquettes qui doivent être surveillés) et font tomber les cheveux. Il faut se rendre à l’hôpital souvent deux fois par mois pour une perfusion de ces médicaments qui dure une ou deux heures, et cela pendant six mois. Les médicaments utilisés sont adaptés en fonction de la nature de la tumeur, du bilan d’extension de la tumeur, et de l’état de santé de la patiente.

L’hormonothérapie consiste à prendre oralement des médicaments contre les œstrogènes qui jouent un rôle dans le développement des cancers du sein. Les personnes dont la tumeur comporte des récepteurs hormonaux observés lors de l’analyse en laboratoire, doivent prendre un comprimé par jour, pendant 3 à 5 ans. S’il n’y a pas de récepteurs hormonaux, ce traitement est inutile. Il est très bien supporté et ne fait pas tomber les cheveux. Il peut donner des bouffées de chaleur, comme à la ménopause ou des douleurs dans les articulations, et peut engendrer la survenue de phlébites chez les patientes âgées.

Le plan de traitement

Après l’intervention chirurgicale, l’analyse de la tumeur (type, recherche des récepteurs hormonaux, analyse génétique) et des ganglions, les médecins de l’équipe classent la patiente comme :

à faible risque de récidive car la tumeur paraît peu agressive, comporte des récepteurs hormonaux. Les ganglions sont négatifs. L’analyse génétique est bonne. Dans ce cas, l’opération chirurgicale est suivie d’une irradiation du sein et des hormones sont prescrites pendant 5 ans ;

à risque de récidive car la tumeur paraît agressive, ne comporte pas de récepteurs hormonaux, n’a pas une bonne analyse génétique. Les ganglions sont positifs. Dans ce cas, l’opération chirurgicale est suivie d’une chimiothérapie pendant six mois, puis d’une radiothérapie sur le sein.

Mais chaque patiente est particulière et, dans les cas intermédiaires, la chimiothérapie est discutée en fonction des différents paramètres (âge, type de tumeur, récepteurs, génétique, nombre de ganglions). Un logiciel peut aider les médecins à évaluer les avantages attendus de ces traitements.

Cas particuliers

Si le cancer apparaît chez une femme de moins de 50 ans, la chimiothérapie est en général proposée.

Dans les cancers in situ, le traitement chirurgical seul ou associé à la radiothérapie peut être suffisant si le chirurgien a pu enlever toute la lésion. Si la lésion est étendue, l’ablation du sein (mastectomie) pourra être nécessaire. Cette opération peut être associée à une reconstruction faite lors de la même intervention ou secondairement (voir chapitre 8 page 249).

Si la tumeur est volumineuse (> 3 cm) lors de sa découverte, il est en général proposé de commencer par la chimiothérapie. Si celle-ci fait diminuer notablement la tumeur à moins de 3 cm, un traitement conservant le sein peut être envisagé. Sinon, il faudra faire une mastectomie. Dans ce cas, la reconstruction ne pourra être proposée qu’un an ou deux après la fin du traitement.

En cas de cancer du sein découvert au cours d’une grossesse, si le diagnostic est fait pendant le premier trimestre, une interruption de grossesse sera proposée pour commencer le traitement. S’il est fait au cours du deuxième ou du troisième trimestre, le traitement chirurgical pourra être entrepris, mais il faudra attendre que l’enfant soit viable pour le faire naître et pratiquer la chimiothérapie ou la radiothérapie. Dans certains cas où l’enfant serait très prématuré, on pourra commencer une chimiothérapie adaptée pendant la grossesse.

La surveillance après traitement

La surveillance se fait avec les différents médecins de l’équipe, le médecin traitant et le gynécologue. Les consultations avec l’un d’eux ont lieu tous les trois mois pendant trois ans, puis tous les ans. Une radiographie annuelle des seins est suffisante si la patiente va bien. Sinon des examens complémentaires peuvent être prescrits en fonction des signes cliniques.

Pour la contraception, le stérilet au cuivre est la meilleure solution.

FAQ

J’ai eu un cancer du sein. Puis-je avoir encore un enfant ?

Si vous êtes jeune et désirez un enfant, il faudra en parler avec vos médecins. Il faut attendre en général deux ou trois ans après la fin du traitement. Il est bien démontré que la survenue d’une grossesse ne modifie pas le pronostic du cancer. Si la grossesse est une surprise après la fin du traitement, il n’y a pas de raisons médicales de l’interrompre.

Le cancer du col de l’utérus est dû à un virus, le papillomavirus humain (HPV pour human papillomavirus). Ce virus possède de nombreux types (120) dont certains donnent des lésions bénignes comme les verrues digitales ou génitales, ce sont les virus de type 6 ou 11. D’autres peuvent induire des cancers du col, du vagin, de la vulve, du canal anal ou de l’oropharynx. Pour le cancer du col de l’utérus, ce sont les HPV types 16, 18, 31, 33, 45… qui sont en cause.

Toutes les personnes qui ont des rapports sexuels ont été infectées par ces virus dès le début de la vie sexuelle. Dans la majorité des cas, la personne s’immunise et le virus disparaît. Seules 10 % des femmes conservent des virus cancérigènes (HPV oncogènes) dans le vagin. Ce sont elles qui sont à risque de cancer du col, mais ce cancer n’apparaîtra que vers 40 ou 45 ans.

En effet, le virus pénètre dans la muqueuse du col utérin à la jonction de la muqueuse commune au vagin et de la muqueuse qui sécrète la glaire cervicale (muqueuse glandulaire). Il modifie l’une de ces deux muqueuses qui présente alors des cellules pathologiques. Ces états précancéreux peuvent guérir tout seuls ou au contraire évoluer vers un cancer d’abord in situ s’il ne franchit pas les limites de la muqueuse, puis invasif lorsqu’il franchit la muqueuse pour envahir le muscle utérin puis les ganglions de l’utérus. Cette évolution vers le cancer invasif est accélérée par le tabac (la nicotine s’élimine par la glaire cervicale) et la baisse des défenses immunitaires comme dans le sida.

Il s’écoule 20 à 25 ans entre le début des lésions et le cancer visible à l’œil nu. Un examen régulier dépiste les anomalies des cellules et permet de traiter les lésions précancéreuses du col. Ce cancer est en voie de disparition dans les pays riches où il est dépisté depuis plus de 50 ans et il y a maintenant un vaccin. En France, chaque année, on n’en observe que 3 000 nouveaux cas, ce qui est peu par rapport aux 50 000 cancers du sein. Il est très fréquent dans les pays pauvres : 500 000 cas par an entraînant 250 000 morts.

Modification de la muqueuse du col utérin après pénétration du virus HPV oncogène

La prévention

Il existe actuellement deux vaccins contre le virus et donc contre le cancer du col. Il est recommandé de faire ce vaccin entre 11 et 14 ans, ou en rattrapage jusqu’à l’âge de 19 ans révolus. Il s’agit d’effectuer au total trois injections. Le prix est de 334 à 370 € remboursés par la Sécurité sociale. Dans certains départements, la Ligue contre le cancer prend le reste à charge pour les personnes qui n’ont pas de mutuelle.

L’un des vaccins (Gardasil^®) protège contre les virus 6 et 11 et 16 et 18 et donc contre les cancers induits par les virus 16 et 18, mais aussi contre les verrues dues aux virus 6 et 11. Son prix est de 370,32 € pour les trois injections

L’autre (Cervarix^®) ne protège que contre les cancers dus aux virus 16-18. Son prix est de 334,56 €.

Après une dizaine d’années de recul, ces vaccins ont montré une très bonne efficacité voisine de 100 % pour les états précancéreux, les cancers in situ qui précédent les cancers invasifs. On a donc de bonnes raisons de penser qu’ils permettront d’éviter les trois quarts des cancers du col mais pas tous. En effet, il existe d’autres virus cancérigènes que le 16 et le 18. C’est la raison pour laquelle il faut continuer le dépistage par frottis, mais sans doute à l’avenir selon des modalités différentes de celles préconisées aujourd’hui… Par ailleurs, les taux d’anticorps étant encore très élevés chez les patientes vaccinées il y a plus de 10 ans, on ne sait pas s’il faudra ou non faire des rappels. Les effets secondaires connus sont très minimes et limités à un malaise lors de la piqûre ou à un peu de fièvre après.

L’autre méthode de prévention est le frottis cervical. Il consiste à introduire un spéculum (voir chapitre 4), et à prélever des cellules du col avec une spatule en bois ou une petite brosse.

Ce prélèvement doit être fait en dehors des règles, à distance des rapports sexuels (48 heures) en l’absence d’infection ou de traitement local par des ovules. Il est ensuite envoyé au laboratoire qui enverra le résultat au médecin 15 jours après. Ce résultat doit comporter une appréciation sur :

la qualité du prélèvement : bon ou mauvais (dans ce cas à refaire) ;

la normalité ou non des cellules, uniquement si le prélèvement est bien fait.

Parfois, il peut répondre que le prélèvement est douteux, car il n’est pas franchement normal, ni franchement pathologique.

Un frottis : pour qui ?

À toutes les femmes qui ont des rapports sexuels et un utérus. Il faut le différer en cas d’infection ou de règles.

Il est recommandé de commencer le frottis à 25 ans et, en cas de résultat normal, de recommencer l’année suivante puis généralement tous les 3 ans jusqu’à 65 ans. En effet, un cancer du col utérin va se développer au bout de 20 à 25 ans, et si l’on n’a rien à 65 ans et qu’on s’est bien fait suivre, les chances d’avoir un cancer sont nulles.

En cas de résultat anormal, le gynécologue examine le col avec une loupe binoculaire (un colposcope, voir chapitre 8) pour localiser les anomalies du col et réaliser une biopsie (prélèvement) qui, seule, permet de faire un diagnostic précis entre un état précancéreux et un vrai cancer invasif.

Un frottis de dépistage anormal n’est pas le diagnostic. Le frottis n’est qu’un test simple qui permet de repérer, parmi les femmes en bonne santé, celles qui ont peut-être une lésion précancéreuse du col qui ne se voit pas à l’œil nu.

Comment comprendre le résultat de son frottis ?

Au laboratoire d’analyses, le cytologiste doit répondre à plusieurs questions d’après les règles internationales.

Est-ce que le prélèvement est de bonne qualité ?

Le cytologiste doit y trouver en quantité suffisante des cellules de la muqueuse qui tapisse la partie du col dans le vagin (cellules épidermoïdes) et des cellules de la partie qui sécrète le mucus (cellules glandulaires). Il ne doit pas y avoir de pus, de microbes ou de parasites comme le trichomonas. Si le prélèvement est insuffisant (peu de cellules) ou infecté, le cytologiste doit l’indiquer, dire qu’il ne peut pas donner de réponse sur le dépistage du cancer et conseiller de refaire un nouveau prélèvement après éventuellement un traitement antibiotique s’il y avait des signes d’infection.

Si le prélèvement est de bonne qualité, le cytologiste peut donner une information sur la qualité des cellules qui peuvent être normales, pathologiques ou difficiles à interpréter.

Le plus souvent, il répond que tout est normal et il faudra donc refaire un frottis dans 3 ans.

Si le frottis est anormal, le cytologiste peut indiquer que le frottis évoque une lésion de bas grade ou CIN 1 (cervical intra epithélial neoplasia) ou une lésion de haut grade (CIN 3).

Dans certains cas, le cytologiste ne peut pas se prononcer, le frottis n’étant pas franchement normal mais pas non plus franchement pathologique. On parle alors d’ASCUS ou cellules atypiques de signification indéterminée (atypical squamous cell of undetermined significance).

Enfin, le frottis peut franchement évoquer un cancer invasif.

Le frottis n’est pas le diagnostic. Un frottis pathologique ne veut pas dire cancer, mais seulement qu’il faut aller examiner le col de près et éventuellement faire une biopsie pour avoir un diagnostic précis du type d’anomalie. Le gynécologue regardera le col avec une loupe binoculaire (colposcope) pour voir la zone de jonction entre les deux muqueuses, localiser la zone pathologique et éventuellement faire une biopsie qui, seule, donne le diagnostic.

Les signes cliniques

Si le cancer du col de l’utérus n’a pas été dépisté parce que la femme n’a pas été vue pour le dépistage par un médecin ou une sage-femme, le cancer peut être découvert grâce aux signes suivants :

des saignements minimes apparaissant entre les règles, soit spontanément, soit après des rapports sexuels ;

des écoulements aqueux plus ou moins striés de sang ;

des douleurs.

Il faut consulter un médecin qui, à l’examen clinique, utilise un spéculum pour examiner le col utérin. En cas de lésions suspectes, le médecin pratique une biopsie (un prélèvement). Le diagnostic de cancer du col fait, il faut compléter par un bilan avec une IRM (imagerie par résonance magnétique), nécessaire pour apprécier le volume du col, l’envahissement éventuel des organes voisins (vessie, rectum) et une atteinte éventuelle des ganglions de l’utérus.

Le traitement

Il est, comme toujours en cancérologie, proposé par un groupe de médecins spécialisés (un chirurgien gynécologue, un radiothérapeute, un chimiothérapeute, le pathologiste qui aura analysé la tumeur en laboratoire) lors d’une consultation pluridisciplinaire pendant laquelle le cas de la patiente aura été discuté. Le gynécologue présente à la patiente les différentes propositions thérapeutiques en fonction de la gravité de son cancer, de son âge et de son désir d’enfant.

Les lésions précancéreuses de bas grade peuvent être simplement surveillées car elles régressent souvent seules en 6 à 12 mois. Il faut revoir le gynécologue dans les 6 à 12 mois. En cas de persistance de la lésion, son ablation ou sa destruction au laser pourra être envisagée.

Les lésions précancéreuses de haut grade doivent être traitées, car elles évoluent plus souvent vers le cancer. Selon l’étendue de la lésion, le gynécologue propose une destruction au laser si l’ensemble de la lésion est bien visible ou une conisation si la lésion remonte dans le col. Il s’agit alors d’une petite intervention en hospitalisation de jour sous anesthésie locorégionale qui enlève un petit cône de col. L’analyse du cône permet de vérifier que toute la lésion a été enlevée. Cette intervention simple permet de conserver l’utérus, les règles et les possibilités de grossesse. Un frottis annuel vérifie l’absence de récidive.

Conisation du col utérin

« Je vais effectuer une conisation en clinique »

J’ai 45 ans. Ma gynéco que je vais consulter régulièrement m’a dit, il y a 8 mois, que j’avais une infection à papillomavirus qu’il fallait surveiller (sans avoir souffert d’aucun signe particulier). J’y suis donc retournée, et au frottis, il y avait un problème. 15 jours plus tard, on a effectué en clinique un prélèvement de mon col de l’utérus. Je viens d’avoir les résultats : il y a bien des cellules cancéreuses, et il va falloir que je retourne en clinique faire une conisation, c’est-à-dire une opération qui enlève une partie du col de l’utérus. J’ai un peu peur, mais je fais confiance à l’équipe qui me soigne.

ACOUHAR, FORUM

Si le cancer est invasif, plusieurs solutions sont possibles en fonction du stade de la maladie :

L’opération chirurgicale consiste à enlever l’utérus, le haut du vagin et les ganglions. Cette intervention peut se faire à ventre ouvert ou par cœlioscopie.

La curiethérapie consiste à détruire la tumeur en mettant des produits radioactifs (césium) au contact dans le vagin. Une hospitalisation de quelques jours est nécessaire dans un service de radiothérapie.

La radiothérapie externe complète la destruction de la tumeur en irradiant aussi les ganglions de l’utérus s’ils ont été atteints. Le traitement se fait par des séances quotidiennes, brèves sans hospitalisation, mais obligeant à venir tous les jours pendant un mois et demi.

La chimiothérapie est utilisée en association avec la radiothérapie pour traiter les lésions volumineuses (> 4 cm) qui ne peuvent être traitées par chirurgie et/ou par curiethérapie.

Cancer du col utérin et grossesse

FAQ

On m’a découvert une lésion précancéreuse du col utérin et j’ai démarré une grossesse avant le traitement. Faut-il interrompre cette grossesse à laquelle je tiens beaucoup car elle a mis du temps à arriver ?

Non, il ne faut pas interrompre cette grossesse. On peut attendre l’accouchement en surveillant le col à chaque trimestre et revoir le traitement après l’accouchement. Il n’y a pas lieu non plus de faire une césarienne.

Si une lésion précancéreuse est découverte lors d’une grossesse, il faut attendre l’accouchement pour revoir la question. Il n’y a pas d’urgence, ces lésions évoluant lentement et pouvant même régresser.

Si un cancer invasif est découvert chez une femme enceinte, le médecin peut proposer une interruption de grossesse si la découverte est faite au début de la grossesse. Sinon, il est possible d’attendre que l’enfant soit viable (après 34 semaines) pour faire une césarienne et traiter le cancer.

Chez une jeune femme qui n’a pas eu encore d’enfant et qui a un cancer du col invasif de petite taille, on peut aussi proposer une ablation du col en conservant l’utérus (trachéloraphie). Cette intervention permet de mener à bien une grossesse à condition de cercler le col pour le fermer et d’arrêter précocement le travail, car le risque d’accouchement prématuré est grand.

La surveillance après le traitement

Il est recommandé de voir son gynécologue tous les ans pour un examen clinique et un frottis. La vie normale doit reprendre, y compris les rapports sexuels. Si ceux-ci sont difficiles, le médecin pourra prescrire un traitement hormonal et/ou un lubrifiant à appliquer pour améliorer la sécheresse vaginale.

Le cancer du corps de l’utérus n’a rien à voir avec le cancer du col. C’est un cancer de la muqueuse qui tapisse la cavité utérine. De ce fait on l’appelle aussi cancer de l’endomètre. Il n’est pas dû à un virus, mais à un dérèglement hormonal. La prise de la pilule pendant plusieurs années en diminue la fréquence par deux. C’est un cancer qui se voit surtout après la ménopause, autour de 70 ans ; cependant dans 15 % des cas, on peut le voir avant la ménopause. Il est plus fréquent chez les femmes obèses, diabétiques ou qui ont pris des traitements hormonaux sans progestérone.

Contrairement au cancer du col, il n’y a pas de possibilités de le dépister. Il est plus fréquent que le cancer du col (5 700 cas par an) du fait du vieillissement de la population et de l’absence de dépistage. Il se révèle par des saignements ou des écoulements vaginaux roussâtres après la ménopause. À l’examen gynécologique, l’utérus est anormalement gros pour une femme ménopausée dont l’utérus devrait être petit et atrophié. L’échographie visualise une muqueuse endométriale épaisse dans l’utérus, ce qui n’est pas habituel à cet âge. Une hystéroscopie permet de voir le cancer et d’en prélever un fragment pour le faire analyser. C’est l’analyse du fragment qui permet de faire le diagnostic du cancer et d’en apprécier l’agressivité.

Le diagnostic fait, le bilan préopératoire juge de l’état général, surtout si la patiente est âgée, obèse, diabétique, hypertendue… ce qui peut rendre l’opération risquée. Un scanner ou une IRM déterminent l’extension du cancer à la vessie en avant, au rectum en arrière et aux ganglions, ce qui permet de classer le cancer entre le stade I (débutant) et le stade IV (avancé car envahissant les organes voisins).

Heureusement, dans les trois quarts des cas, il s’agit d’un stade I et le traitement est possible. Il consiste en l’ablation de l’utérus, des ovaires et des ganglions. L’intervention peut se faire à ventre ouvert ou par cœlioscopie.

Une irradiation par radiothérapie du vagin est souvent nécessaire pour éviter les récidives. Si l’intervention n’est pas possible, le traitement repose sur l’irradiation et l’hormonothérapie, voire la chimiothérapie, mais elle est mal supportée à cet âge. Comme les trois quarts des cancers de l’endomètre sont vus au stade I, les résultats sont bons et le taux de malades sans récidive à 5 ans est de 90 %.

Après le traitement, une surveillance annuelle est nécessaire. Elle repose sur un examen général et gynécologique. Il n’y a pas lieu de faire d’examens complémentaires (échographie, scanner, prise de sang) si l’examen général est normal. Après un traitement du cancer de l’endomètre, il n’est pas recommandé de donner un traitement hormonal de la ménopause.

Le cancer des ovaires est un cancer rare (4 300 cas par an), mais souvent grave car diagnostiqué à un stade avancé. Les ovaires sont en effet peu accessibles. Ils sont touchés par plusieurs sortes de tumeurs, les plus fréquentes (80 %) étant des tumeurs du revêtement de l’ovaire. Il n’y a pas de dépistage possible, même par échographie. La prise de la pilule pendant plusieurs années diminue la fréquence de survenue de ces cancers par deux. Ce cancer touche en général la femme âgée après la ménopause, mais il peut toucher les femmes jeunes, obligeant à enlever un ou deux ovaires, ce qui peut compromettre les espoirs de grossesse. Dans ce cas, une congélation du tissu ovarien ou des ovocytes peut être proposée avant l’intervention.

Les signes cliniques

Le cancer de l’ovaire est découvert du fait de douleurs abdominales, d’une augmentation de volume de l’abdomen, de troubles du transit ou de troubles des règles. Ce sont donc des troubles banaux qu’il ne faut pas négliger. Seul l’examen gynécologique permet de percevoir l’augmentation du volume des ovaires.

L’échographie par voie abdominale ou vaginale est le meilleur examen pour voir les ovaires et faire le diagnostic probable d’un cancer de l’ovaire.

Une prise de sang permet de doser le CA 125 (cancer antigène), un marqueur du cancer de l’ovaire lorsque son taux sanguin est élevé.

Un scanner étudie l’extension du cancer aux organes voisins et aux ganglions le long de l’aorte. Une intervention à ventre ouvert ou par cœlioscopie prélève du tissu tumoral dont l’analyse confirmera s’il s’agit ou non d’un cancer. Cette analyse peut être délicate, car il existe des états intermédiaires entre tumeurs bénignes et malignes que l’on appelle lésions frontières.

Le traitement

Il dépend du stade de la lésion dans la classification internationale qui va de I à IV. Il associe :

la chirurgie qui consiste à enlever l’utérus (hystérectomie), les deux ovaires et les ganglions le long de l’aorte ; elle peut être élargie à l’intestin et à la rate si la tumeur a envahi ces organes, ce qui est fréquent ;

la chimiothérapie pour détruire d’éventuelles cellules persistant après la chirurgie, ou diminuer le volume du cancer pour permettre ensuite une chirurgie impossible d’emblée ;

la radiothérapie dans certains cas.

Si la tumeur est débutante (stade I ou II), la chirurgie sera faite d’emblée (hystérectomie ne conservant pas les ovaires et ablation des ganglions de l’utérus et de ceux placés le long de l’artère aorte (voir chapitre 8). Dans certains cas, si la patiente est jeune, désire des enfants et si la tumeur ne touche qu’un seul ovaire (ou est une tumeur frontière), le chirurgien peut laisser l’utérus et l’ovaire sain. Après l’intervention, une chimiothérapie sera proposée pour éviter les récidives.

Si la tumeur est à un stade avancé (stade III ou IV), la cœlioscopie pour prélever du tissu tumoral et l’analyser est suivie d’une chimiothérapie. Si la chimiothérapie est efficace et que le volume de la tumeur diminue, une opération chirurgicale sera proposée pour enlever l’utérus, les deux ovaires, et les lésions restantes. Une chimiothérapie sera reprise après la chirurgie.

Le traitement des cancers de l’ovaire est délicat et demande une prise en charge dans un centre spécialisé. Le pronostic est fonction de la qualité du traitement, en particulier de l’ablation totale des lésions cancéreuses, ce qui peut être difficile. Il dépend du stade au moment de la découverte. Environ 90 % des patientes en bonne santé n’ont pas de récidive lorsque le cancer a été détecté au stade I.

La surveillance

Elle repose sur l’examen général et gynécologique, et sur le dosage dans le sang du CA 125 s’il était positif au départ. Après la chirurgie et/ou la chimiothérapie, le dosage de ce marqueur revient à la normale. Tant que l’examen clinique est normal ainsi que le taux de CA 125, la patiente peut être rassurée. S’il y a des signes cliniques ou un taux de CA 125 qui s’élève, il faut rechercher la récidive avec une échographie ou un scanner.

Chez la femme jeune qui a eu un traitement conservateur (un ovaire toujours présent), une ou plusieurs grossesses sont possibles. Un traitement hormonal de la ménopause est possible après une ablation de l’utérus et des ovaires pour tumeur ovarienne, car ces cancers de l’ovaire ne sont pas sensibles aux hormones comme les cancers du sein ou du corps de l’utérus.