XV
¿Previene la circuncisión el contagio del sida?
Los titulares del Wall Street Journal anunciaron en 2005 una noticia extraordinaria: «Un estudio concluye que la circuncisión reduce el riesgo de contraer sida en un 70 por ciento». Según el artículo, los hombres circuncidados tenían muchas menos probabilidades de contraer sida al mantener relaciones heterosexuales; la circuncisión reducía el riesgo de que hombres que mantenían relaciones con mujeres infectadas contrajeran sida ¡en un 70 por ciento! Resultaba fácil leer el artículo y convencerse de que estábamos a punto de prevenir la propagación del VIH. Aunque se trata de un descubrimiento importante y que podría salvar innumerables vidas, el problema del informe era que, aunque completamente preciso, los resultados que revelaba no eran trasladables a muchos de los lectores del artículo. Y de hecho, para lectores que tan sólo echaron un vistazo a los titulares o escucharon un extracto del artículo por radio o televisión, esta información podía resultar hasta peligrosa.
La dificultad de evaluar la credibilidad de los titulares que leemos o escuchamos en los medios de comunicación es que, en muchos casos, no dan toda la información. Y si lo hacen, ésta se encuentra escondida y hay que leer con mucha atención para encontrarla. Y sin conocer todos los datos que hay detrás de los titulares no es posible evaluar correctamente la información. En este caso conocer los hechos sólo por encima podía conducir a situaciones peligrosas.
El sida es una plaga en África. Hay hasta cinco millones de casos nuevos cada año y más de cuatro mil cuatrocientas personas mueren de esta enfermedad cada día en el África subsahariana. El descubrimiento de que la circuncisión podía salvar vidas empezó con la observación de que la incidencia de sida era más alta en una tribu africana que no practicaba la circuncisión que en otra que sí la practicaba.
Muchos descubrimientos científicos importantes han empezado con una simple observación. Pero hacer inferencias o, peor aún, extraer conclusiones de la simple observación puede ser una insensatez. Me recuerda a la historia del científico que había entrenado a una pulga para que saltara por encima de una caja de cerillas cada vez que él se lo ordenaba. Un día empezó a preguntarse cuál de las parejas de patas de la pulga sería responsable de esta hazaña acrobática, así que cogió unas tijeras y le cortó las patas traseras al animal. A continuación le ordenó: «salta». La pulga logró de alguna forma saltar por encima de la caja de cerillas. Entonces el científico le cortó las patas centrales y repitió: «salta». La pulga saltó. Por último, el hombre le cortó las patas delanteras y cuando dijo: «salta» la pulga no se movió, llevándole a la irrefutable conclusión de que si cortamos las patas a un insecto lo dejamos sordo.
La observación es el primer paso hacia el conocimiento científico, pero sin ensayos clínicos que la demuestren, se queda en mera curiosidad. En el caso de que la circuncisión pueda prevenir el sida, un estudio de cuatro años de duración realizado con setecientos cuarenta y cinco conductores de camión —se eligió a conductores de camión porque se sabe que recurren a menudo a los servicios de prostitutas cuando viajan— en Kenia comenzado en 1993 vino a apoyar esta observación y condujo a un estudio clínico aleatorio y controlado llevado a cabo por investigadores franceses.
Su metodología cumplía los requisitos de los mejores estudios. Tres mil varones africanos que no tenían sida fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: mil quinientos de ellos fueron circuncidados y los otros mil quinientos, no. La intención era que el estudio durara veintiún meses, pero transcurrido un año los resultados eran tan contundentes que se interrumpió para permitir que los hombres sanos, sexualmente activos y sin circuncidar pudieran beneficiarse de la protección que proporcionaba la circuncisión. Por cada diez hombres no circuncisos que se infectaban sólo tres circuncidados contraían el virus.
La Sociedad Internacional de Sida realizó un estudio similar. Tal y como lo explicó David Cooper, codirector del mismo: «Siempre hemos sabido que en los países africanos la tasa de sida en la población musulmana es muy inferior». Inferior a la tasa de no musulmanes, quería decir Cooper, refiriéndose al hecho de que tanto los musulmanes como los judíos son circuncidados al nacer, mientras que la mayoría de los no musulmanes no lo son. En este estudio de 2007 dos mil varones heterosexuales de Sudáfrica, Uganda y Kenia fueron divididos en dos grupos de más o menos el mismo tamaño. La mitad de ellos fueron circuncidados y la otra mitad no. «La reducción en la infección por VIH (después de la circuncisión) fue de alrededor del 60 por ciento», informó Cooper. «Así pues, está claro: funciona».
Aunque se han hecho investigaciones sobre cómo proporciona la circuncisión protección frente al sida y existen algunas teorías al respecto, aún no se han descubierto las razones precisas. Entre las hipótesis está el hecho de que la piel del prepucio es muy fina, por lo que puede resultar arañada durante el acto sexual, lo que da oportunidad al virus del sida a infiltrarse en el organismo. También hay células en el prepucio que parecen mezclarse con facilidad con las células infectadas de VIH. Cualquiera que sea la razón, el hecho es que funciona... en África. El peligro está en lo que los medios de comunicación no decían, o al menos no recalcaban suficientemente.
Obviamente titulares como éstos despiertan gran expectación, y así fue en Estados Unidos. Pero de lo que no se informaba es de que este estudio puede tener muy poca validez a la hora de prevenir la propagación del sida en Estados Unidos. Pocas personas sabrían esto sólo leyendo los titulares de la noticia. Por ejemplo, un artículo publicado en 2006 por el New York Times sobre los estudios realizados en África llevaba el siguiente titular: «La circuncisión reduce el riesgo de sida en un 50 por ciento, informa la U. S. Agency».
Al leer este titular era fácil concluir que la agencia estadounidense se refería a una reducción de la incidencia de sida en Estados Unidos. Sólo leyendo el artículo hasta el final era posible saber que este descubrimiento era de escasa relevancia en dicho país. Hay dos razones para esto: la primera es que la cepa del virus que causa la infección en África es distinta de la de Estados Unidos y Europa. Pensemos en dos cepas distintas del virus de la gripe; aunque se parecen en muchas cosas, también son lo suficientemente diferentes como para que la vacuna contra una no sirva de nada frente a la otra. Y por el momento no existen ensayos clínicos sobre el valor protector de la circuncisión frente a la cepa del virus del sida que se da en Estados Unidos y Europa[37].
La segunda razón, igualmente importante, es que el virus del VIH se propaga de formas muy distintas en África que en Europa y Estados Unidos. En África se propaga sobre todo a través de relaciones heterosexuales con múltiples parejas. En Estados Unidos y Europa lo propagan sobre todo hombres homosexuales y drogodependientes que comparten agujas. El peligro reside en que hombres estadounidenses y europeos que lean este titular o sólo los primeros párrafos del artículo se sientan seguros por estar circuncidados. Y no deberían. Insisto: no deberían. Los estudios africanos no investigaron el valor de la circuncisión en la prevención de la propagación del virus en el sexo anal. Y obviamente la circuncisión no tiene valor preventivo alguno para quienes comparten agujas infectadas.
De hecho, en agosto de 2009 el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades informó de que el estudio más amplio realizado en Estados Unidos, que incluía a cinco mil varones que habían practicado sexo anal con una pareja infectada del VIH, confirmaba estudios previos que demostraban que la circuncisión no previene el sida en hombres homosexuales. La tasa de infección era similar en varones circuncidados y no circuncidados.
Evidentemente, un ensayo clínico sólo tiene valor para los consumidores si se informa sobre sus resultados de forma amplia y con precisión. Aunque alguno de los artículos mencionaban el hecho de que el VIH se propaga de forma distinta en África que en Estados Unidos, muy pocos hablaban de la diferencia de cepas del virus. Los titulares con los que se informó de este estudio sencillamente no contenían información pertinente para los lectores estadounidenses... pero éstos no lo sabían.
De hecho, pocas enfermedades son tratadas con menos rigor por los medios de comunicación que el sida. Desde los primeros días en que se conoció su existencia hasta hoy los medios han continuado haciéndose eco de rumores, matices e información imprecisa. Por esta razón es importante leer los artículos completos en lugar de limitarse a los titulares, y también hay que saber evaluar la información contenida en el artículo. Entre las informaciones erróneas que se han difundido sobre el sida estaba que puede contagiarse por un simple beso porque se transmitía en la saliva, o que el primer fármaco que demostró tener cierta efectividad, el AZT, era en realidad un veneno que mataba a la gente. O que la enfermedad podía curarse calentando la sangre. El doctor Howard Libman, director del programa de VIH en el Beth Israel Deaconess Medical Center y profesor de medicina en Harvard recuerda como un día un paciente le entregó una cinta de vídeo. «Se han publicado toda clase de noticias sobre la efectividad de tratamientos que sustituyen por completo la sangre de un organismo. A principios de la década de 1990 un paciente me dio una cinta de vídeo donde se mostraba un calentamiento sanguíneo extracorporal. Supuestamente la sangre del paciente se pasaba por una máquina que mataba a los virus calentándolos y después se le trasfundía de nuevo. Mi paciente pensó que podía tratarse de un procedimiento efectivo y quería que le diera mi sincera opinión. Como todas las supuestas curas milagrosas, no tenía valor alguno. Pero él pensaba que podía funcionar. Y la desinformación continúa. Desde luego mucha gente cree que la epidemia ha dejado de ser un problema de salud de primera magnitud, cuando de hecho, probablemente hay entre cuarenta mil y cincuenta mil nuevos casos de sida en Estados Unidos cada año[38]. La segunda idea equivocada es que el VIH es hoy tratable en todo el mundo y eso no es exactamente así. El tratamiento estándar actual es un cóctel de varios fármacos antivirales. Hay tres probabilidades entre cuatro de que este cóctel suprima la presencia del virus en la sangre y se traduzca en una restauración del sistema inmune en personas con buen estado de salud. Sabemos que los pacientes pueden seguir ese tratamiento durante quince años, pero no sabemos si esa supresión del virus es indefinida».
El consejo del doctor Chopra
La información que dan los medios sobre cuestiones de salud a menudo es sensacionalista, dirigida más a captar la atención que a evaluar de manera rigurosa el valor médico de lo que se dice. Es importante leer toda la información antes de darla por buena. Es este caso concreto, los titulares suelen llevar a asunciones equivocadas. La circuncisión sí parece prevenir la propagación del sida en personas heterosexuales en África, pero no en homosexuales occidentales que practiquen el sexo anal.