XX
¿Qué métodos de detección del cáncer son realmente eficaces?
Más de medio millón de estadounidenses mueren al año a causa del cáncer[45]. Una estadística alarmante que lleva a muchas personas a acudir a sus médicos y centros de salud para someterse a todo tipo de exámenes, revisiones y pruebas, convencidas de que la clave para reducir esta cifra —o para seguir viviendo— consiste en seguir los programas de detección precoz disponibles hoy en día. Estos sistemas de detección permiten detectar en el cuerpo humano la presencia de un cáncer en su fase temprana, precisamente cuando el tratamiento tiene mayor probabilidad de éxito. Los sistemas de detección abarcan desde el mero examen visual de manchas en la piel hasta las pruebas genéticas más avanzadas. Aunque en algunos casos específicos la detección precoz del cáncer puede salvar vidas, lo cierto es que muchas de las pruebas más comunes a veces resultan inútiles, y aunque otras pueden detectar la presencia de cáncer, no incrementan de forma considerable los índices de supervivencia.
En realidad no existen recetas mágicas. No hay técnica de diagnóstico por imagen, ni análisis de sangre, ni aparatos prodigiosos capaces de detectar la presencia de cáncer en el organismo. Sí existen sin embargo, ciertas pruebas para tipos de cáncer específicos, algunas de las cuales merece la pena tener en cuenta y otras que básicamente no son más que una pérdida de tiempo y de dinero.
Los métodos de detección del cáncer constituyen todo un negocio. En ocasiones salvan vidas, pero también pueden resultar enormemente costosos e incluso perjudiciales. Algunas pruebas pueden arrojar resultados falsos, que además de provocar una tremenda ansiedad en el paciente, pueden desencadenar serios problemas. Estas pruebas pueden por otro lado no ser del todo fiables y generar una arriesgada falsa sensación de estar fuera de peligro. Si las pruebas de detección del cáncer son negativas ello quiere decir que el paciente goza de buena salud y que no muestra ningún signo externo de enfermedad. Cada técnica de detección está concebida para identificar tipos de cáncer muy específicos. La frecuencia y el tipo de técnica de detección a la que cada paciente ha de someterse deberían basarse en factores diversos, como los antecedentes familiares, la edad, el sexo o su estilo de vida. Los hombres, por ejemplo, obviamente no tienen por qué realizarse mamografías para detectar un cáncer de mama, como las mujeres tampoco tienen por qué hacerse la prueba del PSA, específica para detectar el cáncer de próstata. Estas pruebas se han diseñado para detectar los tipos de cáncer más comunes. Sin embargo, existen numerosas clases de cáncer mucho menos frecuentes, para las que no existe ningún tipo de test. La mayoría de las pruebas son económicamente asequibles, incluso las cubren los seguros médicos, se realizan con facilidad, son llevaderas y rara vez invasivas[46].
Se ha investigado a fondo sobre cuáles son los métodos de detección de cáncer más efectivos. Las técnicas han ido desarrollándose en paralelo a la evolución de los tratamientos: ensayo y error, tests, estudios y análisis de resultados. Sin embargo, aún continúa el debate sobre quién debería pasar por según qué pruebas, con qué frecuencia deberían realizarse y qué tipo de tests son verdaderamente necesarios.
AUTOEXPLORACIÓN: CÁNCER DE PIEL, CÁNCER DE MAMA, LINFOMA
Es evidente que el sistema de detección más sencillo es la observación de nuestro propio cuerpo. Cuando uno detecta una mancha extraña, un lunar que crece a velocidad sospechosa o que adquiere un color especial, es el momento de acudir al médico. Lo más probable es que no sea nada alarmante, pero también podría tratarse de un síntoma de melanoma, cáncer de piel, la forma más extendida de cáncer en Estados Unidos[47]. En este caso específico, la detección precoz puede resultar vital. Éste es el típico caso de método de detección absolutamente fiable. De hecho, un gran número de personas al año acuden a su médico o dermatólogo para una revisión, en particular cuando han estado expuestas al sol durante un tiempo considerable. La observación es la forma más sencilla y barata de detección. Y aunque puede que aumente el número de visitas al médico, a todas luces compensa, ya que elimina la ansiedad y abre las puertas a tratamientos indispensables. A la hora de combatir el cáncer de piel, el tiempo puede ser un factor determinante.
Después de la mera observación de nuestro cuerpo viene la autoexploración. En el momento en el que descubrimos un bulto en el que no habíamos reparado y que además parece crecer, debemos acudir al médico. Un bulto puede ser síntoma de diferentes clases de cáncer. Sin embargo, a pesar de que la observación de nuestro cuerpo puede salvarnos la vida, hay pocos datos que demuestren que la autoexploración incremente las tasas de supervivencia. Cuando una mujer al autoexplorarse descubre en su pecho un bulto, éste suele ser con frecuencia un primer indicio de cáncer de mama. El cáncer de mama es el segundo tipo de cáncer más común entre las mujeres estadounidenses, después del de piel[48]. Cerca de cuarenta mil mujeres mueren al año de cáncer de mama, y sólo el cáncer de pulmón lo supera en índice de mortalidad. Por fortuna esta cifra ha descendido desde el año 1990. Un estudio publicado en el Journal of Clinical Oncology asegura que entre 1990 y 2003 la tasa de mortalidad por cáncer de mama se redujo en un 24 por ciento. Entre las mujeres de menos de 70 años que padecen la clase de cáncer de mama más frecuente, el resultado fue todavía más sorprendente, ya que el porcentaje se redujo en un 38 por ciento. Sin embargo, es difícil determinar la influencia que pudo ejercer la autoexploración en estos resultados. Los métodos para detectar el cáncer de mama son muy numerosos.
La autoexploración del pecho se considera la primera vía de detección. Durante muchos años se ha inculcado en las mujeres jóvenes la importancia de la autoexploración de sus senos para localizar bultos, nódulos o algún crecimiento fuera de lo habitual. La American Cancer Society ha elaborado un protocolo bien sencillo para que las mujeres lleven a cabo una exploración personal completa. La mayoría de las mujeres conocen el procedimiento[49]. Es muy fácil, no requiere demasiado tiempo y no cuesta dinero. Muchas mujeres la realizan con regularidad. Por desgracia, en contra de lo que se suele pensar, de acuerdo con numerosos estudios, apenas hay pruebas de que esta autoexploración sirva de algo. De hecho, puede llegar a ser perjudicial, lo cual parece sorprendente, ya que la mayoría de mujeres dan por supuesto que es una herramienta de gran utilidad para la detección precoz del cáncer.
Éste es un campo en el que algunos estudios parecen contradecir al sentido común, así que en lugar de limitarnos a aceptar los resultados de estos estudios elaborados por especialistas y publicados en revistas de prestigio, la gente tiende a pensar con lógica y a actuar con responsabilidad. En definitiva, si uno descubre en su cuerpo algo que le preocupa, lo mejor es que acuda a su médico.
La respetada organización internacional Cochrane Collaboration llevó a cabo un par de estudios pormenorizados, realizados sobre un total del trescientas ochenta y ocho mil quinientas treinta y cinco mujeres, en China y Rusia, con el fin de determinar la utilidad real del las autoexploraciones de mama. En ambos estudios las participantes se distribuían aleatoriamente en dos grupos: a uno de los grupos se le enseñaba cómo realizar un examen minucioso del pecho, al otro no. Después de varios años no se observó absolutamente ninguna diferencia entre los dos grupos en cuanto al porcentaje de mujeres que más tarde fallecieron a causa de cáncer, lo cual significaba que la autoexploración mamaria como método de detección precoz no era determinante a la hora de salvar vidas. De lo que se deduce que no hay prueba alguna de que la autoexploración pueda salvar vidas.
Los autores del estudio incluso sugieren que, debido a las autoexploraciones, se practicó una gran cantidad de biopsias innecesarias y cirugías menores que llegaron a poner en peligro la vida de algunas de las participantes.
Otro estudio más pequeño cuestionaba la efectividad del procedimiento actual y llegaba a la conclusión de que tan sólo un insignificante 7,6 por ciento de participantes fueron capaces de detectarse un cáncer de mama en el transcurso de una autoexploración rutinaria, aunque los resultados de otros estudios oscilan entre un 26 y un sorprendente 89 por ciento. Una revisión sistemática realizada para la Canadian Task Force on Preventive Health (Grupo de trabajo canadiense para la salud preventiva) incluía ocho estudios en los que se concluía que no existía diferencia alguna entre las mujeres a quienes se les había enseñado a autoexplorarse adecuadamente y un grupo de control, en términos de diagnóstico del cáncer de mama, tamaño y fase del tumor, una vez éste ha sido descubierto, y desenlace de la enfermedad. Del informe se desprende que la autoexploración mamaria «no implica la obtención de beneficios relevantes para la salud de las mujeres [...] y a veces deriva en biopsias, visitas al médico y preocupaciones innecesarias». Se recomienda a los médicos que expliquen a sus pacientes que no existe prueba alguna de que la autoexploración haya reducido la mortalidad por cáncer de mama, y que lleva a un aumento de visitas médicas innecesarias, lo que a su vez se traduce en un incremento sustancial en el número de biopsias superfluas, con la ansiedad que éstas pueden llegar a generar.
Como resultado de todo ello, en el 2003 la American Cancer Society modificó su recomendación y donde antes indicaba que una autoexploración mensual era esencial para el mantenimiento de la salud de las mujeres mayores de 20 años, ahora sólo lo plantea como algo opcional y sugiere que únicamente la lleven a cabo las mujeres que lo consideren oportuno, sin ofrecer razones de peso para ello. De esta manera, la American Cancer Society cambió el enfoque de su campaña, y de detección precoz pasó a plantearlo como una toma de conciencia de las particularidades de cada mama, en el sentido de que una mujer sólo reparará en una alteración en sus senos cuando conoce muy bien su forma y sensibilidad. Este método de examen, más informal, anima a las mujeres a desarrollar un conocimiento general de la forma y de posibles anomalías físicas de sus pechos y a recurrir a ayuda médica sólo cuando percibe un cambio sustancial, un bulto o una erupción persistente, por poner algún ejemplo.
El principal problema a la hora de determinar el valor real de la autoexploración es que estos estudios no tienen en cuenta el tipo de tratamiento seguido por aquellas mujeres que descubrieron un bulto en su pecho, y tampoco ofrecen información sobre los resultados obtenidos. Un estudio australiano publicado en el 2000 advierte que un sorprendente 35 por ciento de las mujeres que padecen cáncer de mama se descubrieron el bulto ellas mismas, lo cual es irrelevante, ya que los investigadores no realizaron un seguimiento para determinar si ello estaba directamente relacionado con los índices de supervivencia. Los resultados son la mejor estadística. La detección tan sólo es el punto de partida para la supervivencia. Cuanto mejor sea el tratamiento aplicado al paciente de cáncer en cualquiera de sus fases, mayores serán sus posibilidades de supervivencia. Lo que ocurra en sus vidas después de la detección del bulto variará mucho en función de la calidad del tratamiento médico. Sin embargo, los estudios dejan claro que no existe ninguna relación entre la curación a largo plazo de cáncer de mama y la autoexploración.
EXPLORACIÓN MAMARIA: MAMOGRAFÍAS, ECOGRAFÍAS Y RESONANCIAS MAGNÉTICAS
Si algo nos queda claro es que una autoexploración de pecho nunca puede sustituir a una mamografía. Una mamografía es básicamente una radiografía del seno femenino que detecta cualquier aumento irregular de volumen. Es el único examen que, se ha demostrado, reduce el número de muertes por cáncer de mama. Una mamografía puede detectar un tumor del tamaño de una goma de borrar en el extremo de un lápiz del número 2, mientras que un tumor debe medir unos 24 milímetros para poder descubrirlo al tacto.
Es cierto que la mamografía a veces es incómoda y que sus resultados distan de ser perfectos. Puede no detectar un relevante número de tumores y los falsos positivos generan ansiedad con excesiva frecuencia. Pero funciona. Varios grupos de investigadores estadounidenses y holandeses llegaron a la conclusión de que al menos la mitad del 24 por ciento de descenso en el número de muertes por cáncer de mama se debe a las mamografías. Es uno de los métodos de detección que más vidas ha salvado y, llegada cierta edad o en función de sus antecedentes clínicos familiares, toda mujer debería someterse a ellas con regularidad. Esta prueba detecta tumores potencialmente cancerígenos en fase temprana, lo cual permite atacar la enfermedad de la forma más eficaz. Se calcula que las mamografías pueden detectar más del 85 por ciento de los tumores cancerígenos; al ser un método tan ampliamente aceptado, tendemos a olvidar que estamos hablando de un procedimiento relativamente nuevo. Las primeras mamografías se hicieron en 1960, pero hubo que esperar más de nueve años a que estas máquinas de rayos X específicamente diseñadas para tal finalidad estuvieran disponibles. A partir de 1976 las mamografías ya se consideraban el arma idónea para combatir el cáncer de mama, y desde entonces los investigadores trabajan para determinar cómo aplicarla con la mayor eficacia. También desde este momento quedó abierto el debate de con qué frecuencia y a partir de qué edad las mujeres deberían hacerse mamografías.
Lo mismo que el cáncer de próstata en los hombres, el cáncer de mama irrumpe en la vida de muchas mujeres a partir de los 40, aunque realmente no existe relación estadística sustancial entre el cáncer de mama y la edad. Unas cuarenta y una mil mujeres estadounidenses mueren anualmente de cáncer de mama, pero sólo una de cada treinta y tres tiene menos de 40 años y una de catorce, menos de 45[50]. La American Cancer Society recomienda a las mujeres que se hagan la primera mamografía entre los 35 y los 40 años para establecer las referencias que más adelante servirán a los médicos para comparar los cambios ocurridos en su pecho. Por otro lado, estadísticamente se ha comprobado que las mamografías reducen el número de muertes por cáncer de mama en las mujeres de más de 50 años. En la franja de edad comprendida entre 40 y 50 años las ventajas en cambio son cuestionables, lo cual genera cierta confusión entre médicos y pacientes.
La U.S. Preventive Services Task Force (Grupo de trabajo de servicios preventivos de Estados Unidos) desató la polémica a finales de 2009 al denunciar las escasas ventajas de las mamografías anuales a partir de los 40 años, recomendando que se hicieran cada dos años[51]. Entre los diversos estudios que el grupo de trabajo recogió figuraba un informe británico publicado en 2006 que durante una década se había hecho el seguimiento de más de ciento cincuenta mil mujeres. A alrededor de un tercio de aquellas mujeres se les realizaron mamografías a partir de los 40. Los resultados concedieron escaso valor a las pruebas comenzadas a partir de dicha edad. De acuerdo con las estadísticas, mil novecientas mujeres de entre 40 y 50 años tuvieron que hacerse mamografías con regularidad para prevenir un único caso de fallecimiento por cáncer de mama en los siguientes veinte años. Por otro lado, alrededor de un 10 por ciento de las mujeres dieron un falso positivo y un 1 por ciento tuvo que hacerse una biopsia. El grupo de trabajo concluyó que la capacidad de las mamografías para detectar tumores de mama en mujeres de entre 40 y 50 años no era sustancialmente relevante, y que sin embargo, el número de falsos positivos y de biopsias podría reducirse a la mitad.
La respuesta de las organizaciones contra el cáncer de mama que criticaban el estudio fue inmediata, generando aún mayor confusión. El doctor Steven Come, profesor de medicina asociado en el Harvard Medical School y director del Programa oncológico para el cáncer de mama en el Beth Israel Deaconess Medical Center señaló: «Las recomendaciones de la U.S. Preventative Services Task Force son una reevaluación basada en información de modelos de pruebas ya existentes. El análisis se centra en una comparación entre unos hechos positivos (reducción de la mortalidad) frente a los efectos negativos de estas pruebas, realizadas a partir de determinadas edades y llevadas a cabo en intervalos de tiempo distintos. La reducción de la mortalidad en mujeres en edades comprendidas entre los 40 y 50 años, unida al número más elevado de efectos adversos induce a la Task Force a recomendar a las mujeres de esta edad que no se sometan a la prueba de forma rutinaria. Sin embargo, sí parece estar de acuerdo en que cada paciente deberá valorar con su médico esta decisión en el caso de que existan factores de riesgo individuales que hay que considerar. La Task Force, por otro lado, aconseja las mamografías a partir de los 50 años. La nueva recomendación de que el test se realice sólo cada dos años se basa exclusivamente en un modelo matemático que compara los beneficios de realizar la mamografía cada dos años en lugar de cada año (entendidos como periodos cortos), con las ventajas de reducir a la mitad las consecuencias negativas de la prueba (al realizarse la mamografía cada dos años, estos efectos adversos se producen también sólo cada dos años). Personalmente me siento menos cómodo con esta recomendación, al menos de momento, máxime si tenemos en cuenta que más de ocho estudios en profundidad sobre los beneficios de la mamografía concluyeron que un intervalo de entre dieciocho y veinticuatro meses era excesivo».
Antiguamente las mamografías se hacían con película, pero la tecnología digital empezó a extenderse a partir del año 2000. Entre las ventajas de la mamografía digital cabe destacar la posibilidad de manipular la imagen en el ordenador, para por ejemplo aclarar las partes oscuras y mostrar los resultados de inmediato sin tener que esperar al revelado de la película. El Digital Mammographic Imaging Screening Trial, que se inició en octubre de 2001 y en el que terminaron por participar casi cincuenta mil mujeres, realizaba una comparación entre los dos tipos de mamografía. A grandes rasgos, los resultados mostraron una diferencia estadística mínima en el conjunto de las participantes en cuanto al número de tumores detectados siguiendo las diferentes técnicas, aunque la mamografía digital obtuvo resultados significativamente mejores cuando se trataba de detectar cánceres en mujeres menores de 50 años, mujeres de cualquier edad con tejido mamario denso o cualquier mujer que hubiera tenido al menos una regla transcurrido un año desde su mamografía. Según un estudio reciente realizado en la Northwestern University, la mamografía digital es aproximadamente un 20 por ciento más fiable a la hora de identificar el cáncer de mama.
La recomendación actual de la American Cancer Society sigue siendo la misma: las mujeres de entre 40 y 50 años deben realizarse una mamografía cada uno o dos años, mientras que las mujeres que superan los 50 debería hacerse una mamografía al año. Las mujeres con antecedentes de cáncer de mama, tanto personal como familiar, tal vez deberían someterse a estos exámenes con mayor frecuencia, aunque ésta es una decisión a tomar entre cada paciente y su médico. Además, una mamografía siempre es más efectiva si se combina con un examen físico completo.
Un estudio dirigido por el American College of Radiology Imaging Network informó en 2008 que una mamografía complementada con ecografía aumentaba en un 28 por ciento el número de tumores encontrados. La ecografía es la segunda técnica de diagnóstico por imagen más usada en la medicina preventiva. Debido a las limitaciones de la mamografía y a la aprensión que suscitan los rayos X, el interés en esta aplicación se está disparando. La ecografía es una técnica mediante la cual las ondas sonoras de muy alta frecuencia rebotan sobre un objeto sólido y dan una imagen. En un principio se empleó para examinar material inerte, principalmente en construcción naval y fue precisamente en el Naval Medical Research Institute donde se utilizó por primera vez a finales de la década de 1940 para observar el interior de un cuerpo humano. En 1953 un grupo de suecos licenciados en física nuclear analizaron un corazón humano utilizando un aparato que tomaron prestado de una empresa de construcción naval, y así comenzó su aplicación médica. El primer ecógrafo se comercializó en Estados Unidos en 1963 y desde entonces se ha convertido en una herramienta de diagnóstico de relevancia vital en todos los campos de la medicina. Sin embargo, puesto que no siempre detecta algunos síntomas tempranos de tumor que las mamografías sí encuentran, no suele utilizarse como primera herramienta a la hora diagnosticar el cáncer de mama.
El estudio del College of Radiology analizó información extraída de un ensayo realizado con dos mil seiscientas treinta y siete mujeres que fueron examinadas utilizando ambas técnicas. Al cabo de un año a cuarenta de ellas se les diagnosticó cáncer de mama, la mamografía había detectado con éxito veinte de los cuarenta casos, pero la combinación de mamografía y la ecografía detectó treinta y un casos, con lo que la utilidad de esta prueba diagnóstica quedó probada. Lamentablemente la ecografía también aumentó considerablemente los llamados falsos positivos, que a menudo condujeron a biopsias innecesarias. En cambio la mamografía sólo originó una única biopsia superflua, mientras que la combinación de ambas pruebas llevó a diez biopsias innecesarias. Es decir, que por un lado la ecografía puede encontrar tumores que la mamografía no detecta, pero también incrementa significativamente la posibilidad de falsos positivos.
Existe un tercer método para la detección preventiva del cáncer de mama, la imagen por resonancia magnética o MRI, por sus siglas en inglés. En ella un imán conectado a un ordenador «fotografía» cada parte del seno desde el interior hacia afuera. Las pruebas demuestran que las resonancias son significativamente más precisas que las mamografías, con un 71-100 por ciento de precisión comparado al 16-40 por ciento de las mamografías. Pero son más costosas, y requieren más tiempo que las mamografías o la ecografía y, excepto en el caso de mujeres con alto riesgo, su utilización para chequeos anuales es probablemente innecesaria. Hoy en día las MRI se emplean sobre todo para confirmar la existencia de tumores ya conocidos, para investigar más profundamente zonas sospechosas reveladas en mamografías o en reconocimientos médicos, para detectar pérdidas o rupturas en implantes y para analizar tejido mamario excesivamente denso. Las MRI suelen acompañar a la mamografía en la prueba anual recomendada.
Investigadores de la clínica oncológica Anderson de la Universidad de Texas se plantearon si para las mujeres podría resultar ventajoso alternar mamografía y resonancia magnética cada seis meses, lo cual reduciría la mitad el intervalo entre las pruebas. Un estudio piloto realizado en 2008 evaluó a trescientas treinta y cuatro mujeres en situación de riesgo, incluyendo mujeres con antecedentes familiares de cáncer, mujeres que habían superado un cáncer de mama, que habían tenido que someterse a una biopsia o con altos factores de riesgo. De ellas, ochenta y seis fueron tratadas alternándose ambas técnicas y se detectaron nueve tumores: cinco se detectaron mediante resonancia magnética y no mediante mamografía, tres fueron diagnosticados gracias a ambas técnicas y uno no fue detectado con ninguna de las dos pruebas. El autor principal del estudio, el doctor Huong Le-Petross, profesor adjunto de radiología diagnostica en la clínica Anderson fue contundente: «El panorama general es que la MRI es capaz de localizar cánceres que las mamografías no detectan. Lo cual quiere decir que en aquella población [la de alto riesgo] es más recomendable la resonancia magnética, capaz de localizar pequeñas lesiones que pasarían desapercibidas en una mamografía».
Así que, mientras se realiza un estudio a largo plazo a fin de determinar si este protocolo puede salvar vidas, lo recomendable en este momento, para aquellas mujeres con alto riesgo de desarrollar tumores, teniendo en cuenta determinados factores incluyendo antecedentes familiares, parece ser la alternancia de mamografías y resonancias en intervalos de seis meses.
Otra prueba adicional accesible hoy en día para las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama es el test para detectar la presencia en el ADN de mutaciones hereditarias del tumor supresor de los genes humanos BRCA1 y BRCA2, relacionados con el cáncer de mama (en inglés breast cancer, de ahí las siglas). A las mujeres que padecen esta mutación se les diagnostica síndrome de cáncer hereditario de mama y de ovario. Las mujeres a las que se les detecta esta mutación sufren un riesgo significativamente mayor de contraer cáncer de mama o de ovario, e incluso de otros tipos cánceres de potencialmente mortales. Aunque los investigadores no saben con seguridad si estas mutaciones son el único motivo del aumento de riesgo de cáncer, las mujeres que las padecen tienen hasta cinco veces más posibilidades que el resto de desarrollar cáncer de mama y entre un 15 y un 40 por ciento son más susceptibles de contraer cáncer de ovario en algún momento de sus vidas. Sin embargo, a pesar de que estos datos puedan parecer escalofriantes, estamos hablando de un síndrome verdaderamente excepcional, ya que sólo entre un 5 y un 10 por ciento de los cánceres son hereditarios.
Una mujer que da positivo en una prueba genética deberá seguir ciertos pasos: someterse desde muy joven a pruebas de detección precoz, posibles gracias a las nuevas técnicas, que permitan intervenciones tempranas, seguir tratamientos farmacológicos con tamoxifeno —que, está demostrado, reduce a más de la mitad la incidencia de cáncer en mujeres con síndrome de cáncer hereditario de mama y de ovario—, o someterse a cirugía electiva. Muchas mujeres que padecen esta mutación y tienen además importantes antecedentes familiares han optado por la extirpación quirúrgica del tejido de riesgo, lo cual puede implicar una doble mastectomía o la extirpación de las trompas de Falopio y los ovarios, a pesar de que este tipo de cirugía no elimina por completo el riesgo de cáncer.
La prueba genética consiste en un sencillo análisis de sangre y puede costar entre varios cientos y miles de dólares[52]. Los resultados tardan un tiempo. Hoy por hoy no existe ninguna recomendación específica sobre qué tipo de paciente debería someterse a este test, pero probablemente las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama de parentesco particularmente cercano deberían considerarlo. Los resultados ayudarán a identificar el riesgo de contraer cáncer, y en ningún caso implicarán diagnóstico de cáncer. De hecho, muchas mujeres con esta mutación nunca llegan a enfermar. Sin embargo, al tratarse de un test genético y porque todos compartimos material genético con nuestros familiares, también nos proporciona información sobre éstos, incluidos nuestros hijos y los hijos de nuestros hijos. Hay por ello muchas investigaciones centradas en comprobar si éste puede ser el origen de muchos tipos de cáncer, con la esperanza de encontrar una cura genética o algún sistema de prevención.
CITOLOGÍAS VAGINALES
Otro de los tests para detectar otro tipo de cáncer de eficacia probada y que ha salvado muchas vidas es la citología vaginal o prueba de Papanicolaou. La citología detecta con éxito células cervicales potencialmente cancerígenas. Se trata de un sencillo test en el que se toma una muestra del cérvix o cuello uterino y se examina bajo el microscopio para identificar inflamaciones celulares anómalas. La pregunta más evidente sobre este tipo de prueba es por qué no todas las mujeres se la realizan. La American Cancer Society advierte que el 60 por ciento de las mujeres con cáncer cervical no se habían hecho una citología en los cinco años anteriores o incluso nunca[53]. En octubre de 2007 el New England Journal of Medicine anunció que un nuevo test, todavía más sencillo, era más eficaz que la citología, de sesenta años de antigüedad. Las limitaciones de ésta, que detecta algo más del 55 por ciento de las células de cáncer cervical tradicionalmente se compensan por la frecuencia con que se realizan. Si en un examen no aparecen ciertas células, es muy probable que sí lo hagan en la citología del siguiente año.
En un estudio canadiense dirigido por la McGill University se realizó a diez mil ciento cincuenta y cuatro mujeres con riesgo de contraer cáncer cervical una citología vaginal tradicional y la nueva prueba del VPH. El test del virus del papiloma humano o VPH busca la presencia de virus que pueden generar cáncer cervical antes que células cancerosas. A estas mujeres se les realizaron las dos pruebas pero en diferente orden, a fin de comparar la eficacia de cada una en la detección de lesiones cancerosas. Además de identificar mejor la presencia de cáncer cervical, la prueba del VPH detectó el 94,6 por ciento de lesiones de alto grado —cáncer potencial— mientras que la citología convencional, diferente a la prueba de Papanicolaou de base líquida normalmente empleada en Estados Unidos, identificó sólo el 55,4 por ciento de estos tumores malignos. Esta prueba de base líquida más común en Estados Unidos parece reaccionar de manera más sensible a la presencia de células cancerígenas o potencialmente cancerígenas. El test del VPH es ligeramente más costoso que la citología, pero más sencillo de realizar; sin embargo, aún no ha sido aprobado y de momento no puede sustituir la prueba de detección tradicional, aunque muchos médicos estadounidenses están empezando a utilizarla, en combinación con la citología vaginal[54].
Un estudio sueco realizado con más de doce mil mujeres evaluó la utilidad de emplear a la vez ambos métodos. En las pruebas iniciales se detectaron un 51 por ciento más de células cancerígenas o potencialmente cancerígenas cuando se emplearon ambas técnicas. El seguimiento revelaba que a las mujeres a las que se les realizaban las dos pruebas finalmente desarrollaban un 42 por ciento menos de casos de cáncer, de lo que claramente se deducía que la utilización de ambas técnicas entrañaba mayor protección para las pacientes. Tanto la prueba de Papanicolaou como el nuevo test del VPH utilizados individualmente o en conjunto son un sistema de detección precoz fundamental para médicos y pacientes. La pregunta por tanto sigue siendo por qué las mujeres en situación de riesgo no se someten a estos tests una vez al año. Es de esperar más que en un futuro no muy lejano la combinación de ambas pruebas diagnósticas se convierta en el protocolo habitual.
LAS PRUEBAS DE PSA Y DRE PARA EL CÁNCER DE PRÓSTATA
Muchos hombres tienen como costumbre realizarse regularmente la prueba del PSA, que detecta la presencia de cáncer en la próstata, aun siendo cada vez mayor la certeza de que no se trata más que de una pérdida de tiempo y de dinero. Lo cierto es que el cáncer de próstata puede con frecuencia convertirse en una enfermedad mortal. En 2008 doscientos mil varones fueron diagnosticados de este cáncer, de los cuales murieron veintiocho mil[55]. A pesar de ello la eficacia real de la prueba del PSA, empleada para detectar el cáncer de próstata, sigue siendo cuestionable. El antígeno prostático específico o PSA, es una proteína segregada por la próstata que pasa a la circulación sanguínea. Puede encontrarse y evaluarse en los análisis de sangre. Hasta la fecha se pensaba que un nivel elevado de PSA era indicio de algún problema en la próstata, por lo que se recomendaba un seguimiento posterior. Esta prueba también era considerada como un sistema científico de alerta. A finales de la década de 1980 se hizo popular y millones de hombres empezaron a hacérsela una vez al año. Existen sin embargo, pocas pruebas de que el análisis de PSA pueda salvar vidas y de que tenga ninguna eficacia real.
El urólogo de la Universidad de Stanford, Thomas Stamey, que en 1987 fue uno de los primeros científicos en relacionar un nivel alto de PSA con el cáncer de próstata, hoy defiende que esta prueba no debe considerarse un detector fiable. Se han encontrado indicios de cáncer de próstata en autopsias realizadas en varones que nunca tuvieron ningún síntoma y muchos hombres con un PSA elevado nunca han llegado a desarrollar la enfermedad. Es cierto que un nivel alto de PSA puede ser indicador de algún problema, pero en la gran mayoría de los casos no suele tratarse de cáncer, sino de una infección, una inflamación o de un agrandamiento de la próstata no provocado por un cáncer.
Una vez detectado el cáncer de próstata, tampoco hay consenso sobre el tratamiento a seguir. Al contrario de lo que ocurre con la mayoría de otros cánceres, el de próstata es extremadamente extendido en varones de edad avanzada, y al ser de crecimiento muy lento, el tratamiento que suele aplicarse no es tan agresivo como con otros tipos de cáncer. De hecho, para muchos hombres con cáncer de próstata, el tratamiento, que podría en algunos casos provocar impotencia o incontinencia, resulta mucho más perjudicial que convivir con la enfermedad. Muchos hombres que no reciben tratamiento viven con cáncer de próstata hasta que fallecen por otro motivo. Por otro lado, sin tener un desglose por edades de los veintiocho mil hombres que fallecieron en 2008 a causa de esta enfermedad resulta imposible determinar si la prueba de detección habría cambiado la estadística.
El debate sobre la eficacia del PSA se extiende a otros aspectos del test, como los niveles que deben considerarse sospechosos. Investigaciones recientes han demostrado que la mayoría de los hombres con un nivel de PSA elevado no padecen cáncer de próstata, mientras que casi un tercio de los hombres diagnosticados con cáncer de próstata tenían el nivel de PSA normal. Varios investigadores del programa de veteranos de guerra Veterans Affairs Connecticut Healthcare System, dirigidos por el doctor John Concato, compararon a quinientos uno individuos que murieron de cáncer de próstata con otros quinientos uno veteranos que gozaban de buena salud, para buscar alguna diferencia en el porcentaje de cada grupo testado. Si es cierto que la prueba de PSA podía salvar vidas, entonces los resultados mostrarían que habían muerto más hombres del grupo no testado. Lo cierto es que el porcentaje de hombres en ambos grupos a los que se había hecho la prueba era más o menos igual; es decir, que la prueba de PSA no era determinante en los resultados.
Existen sin embargo, todavía muchos defensores acérrimos de la prueba del PSA. Algunos médicos sugieren que la diferencia anual en los niveles —la velocidad del PSA— podría ser un sistema de detección más idóneo que el nivel de PSA por sí solo, ya que es síntoma de actividad prostática. Y ello puede bastar para salvar vidas. Otros médicos en cambio opinan que, por pequeño que sea el potencial de las pruebas de PSA de salvar vidas, debe realizarse de todas maneras, pues siempre habrá pacientes que se beneficien. El profesor de urología de la Northwestern University, William Catalona, es tajante: «Muchos varones mueren a causa de cáncer de próstata y las pruebas de que el sistema de detección salva vidas son abrumadoras». Su adjunto, el doctor Robert Nadler, coincide con él y además añade: «La tasa de mortalidad por cáncer de próstata está descendiendo y estoy convencido de que ello se debe a la prueba del PSA».
En la actualidad se están realizando numerosos ensayos clínicos a largo plazo con el fin de determinar la efectividad real de la prueba del PSA. El director médico de la American Cancer Society, Otis W. Brawley declaró ante la prensa: «Si la prueba del PSA no salva vidas, evidentemente no será necesaria. Lo que ocurre es que todavía no está comprobado». Hoy por hoy, ninguna de las organizaciones científicas o médicas acreditadas recomienda a los varones sanos realizarse pruebas de detección de cáncer de próstata como el PSA de forma rutinaria. Lo que sí aconsejan, sin embargo, es que cada paciente consulte a su médico sobre las ventajas e inconvenientes de las pruebas. En 2008 el grupo de trabajo United States Preventative Services Task Force sugirió que en los varones de más de 75 años, así como en los hombres con una esperanza de vida inferior a diez años, el riesgo de la prueba era mayor que sus ventajas, por lo que se les recomendaba no someterse a ella. Incluso en caso de cáncer de próstata diagnosticado, el tratamiento no conseguiría alargarles la vida. En cuanto al resto de los varones, el Task Force reconoce que los datos no son lo suficientemente concluyentes para recomendar que se hagan pruebas de PSA anuales.
La American Cancer Society aconseja a los médicos ofrecer a sus pacientes la prueba del PSA y una exploración rectal digital o DRE (por sus siglas en inglés) —en la cual el especialista examina la glándula prostataria para detectar anomalías— a partir de los 50 años. Puesto que depende exclusivamente de la experiencia del especialista, el tacto rectal no se considera una prueba del todo fiable, pero muchos expertos siguen recomendando a los pacientes con alto riesgo de cáncer de próstata —un grupo que incluye afroamericanos y varones con algún familiar cercano al que se haya diagnosticado esta enfermedad antes de los 65 años— que se lo hagan anualmente a partir de los 45 años, y en el caso de que sean varios los miembros de la familia que hayan tenido el cáncer, adelantarla incluso a los 40.
COLONOSCOPIAS, SIGMOIDOSCOPIAS Y PRUEBA DE SANGRE OCULTA EN LAS HECES PARA EL CÁNCER COLORRECTAL
La prueba menos popular pero más efectiva es el sistema básico de detección de cáncer colorrectal. El cáncer de colon provoca anualmente alrededor de cincuenta mil muertes, muchas de las cuales podrían evitarse con una detección precoz. La mayoría de los cánceres de colon se presentan en forma pólipos o tumores extraños en el colon. Estos pólipos suelen ser bastante frecuentes entre los varones de más de 50 años y la mayoría resultan benignos o no cancerígenos. Sin embargo, algunos se convierten en malignos y pueden prevenirse extirpándolos una vez detectados. La colonoscopia es el mejor sistema de detección. La inventó en 1970 el doctor Hiromi Shinya, que trabajaba en el Beth Israel Medical Center de Nueva York. «Hasta aquel momento», refiere el doctor Mark Cwern, cirujano colegiado, compañero del doctor Shinya, y responsable a su vez de más de setenta y cinco mil colonoscopias, «nadie había utilizado un instrumento flexible para las exploraciones de colon. Empleaban un tubo largo y flexible con una extensión luminosa que se introducía por la boca para observar la parte superior del colon y un sigmoidoscopio rígido para la parte inferior. El doctor Shinya consiguió introducir el tubo flexible por el recto y manipularlo por todo el colon, pero lo más importante fue que descubrió que podía extraer pólipos utilizando un asa de alambre, una especie de cuerda de piano empujada a través de un catéter que le permitía extirpar pólipos a medida que los iba encontrando». Una cámara de vídeo al final de la extensión permite a los médicos escanear literalmente las paredes del colon en busca de pólipos o cualquier otro tipo de tumores potencialmente cancerígenos. Como explica el doctor Cwern: «Es imposible saber cuántas vidas se han salvado gracias a la resección de pólipos antes de que llegaran a transformarse en cancerígenos. Es obvio que cuando se elimina la causa potencial de la enfermedad, mayores son las posibilidades de evitar el cáncer». La resección de pólipos es un procedimiento completamente indoloro que a menudo se realiza al mismo tiempo que la prueba de detección. Incluso en el caso de que estos pólipos sean cancerosos, la detección precoz permite extirparlos antes de que el cáncer se extienda.
La colonoscopia es a día de hoy el método más extendido y eficaz de prevenir el cáncer de colon. Es realmente efectivo y todo el mundo a partir de los 50 años —edad en la que los pólipos comienzan a crecer con mayor rapidez— debería realizarse una regularmente. Aquellas personas con antecedentes familiares de cáncer de colon deberían incluso considerar hacerse la primera colonoscopia a los 40 años. Lamentablemente solo un 50 por ciento de la población que debería someterse a una colonoscopia ha llegado a practicársela. En mi opinión, la mortalidad por cáncer de colon se reduciría en un 90 por ciento si más gente se hiciera esta prueba.
El cáncer de colon es un cáncer curable y por tanto la detección precoz es absolutamente esencial. Una de las razones por las que muchas personas no se realizan esta prueba es porque han oído decir que la preparación del día anterior es un tanto desagradable. La prueba sólo es eficaz cuando el colon está lo suficientemente limpio para ser examinado de forma minuciosa, de manera que el día anterior a la prueba el paciente tiene que prepararse, lo que normalmente comporta beber una gran cantidad de preparado especial, además de un laxante para evacuarlo, lo cual implicará que el paciente se pasará el día yendo al cuarto de baño. Llegado el momento de la prueba, el paciente permanece sedado, con lo cual no siente ninguna molestia[56].
Pero pasar un día desagradable no es nada comparado con los beneficios que se obtienen. Si se realiza con sedación, la colonoscopia es un procedimiento indoloro. De hecho, muchos médicos afirman que lo primero que los pacientes dicen al despertar de la prueba es: «¿Cuándo piensa usted empezar?». Aunque no tenemos aún estadísticas que aclaren cómo influye la colonoscopia en la reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal, es evidente que la extirpación de pólipos y otros tumores es determinante. La American Cancer Society calcula que las colonoscopias pueden reducir la tasa de mortandad hasta en un 50 por ciento, mientras que otras organizaciones hablan del 70 por ciento.
Existe no obstante una pequeña controversia, aunque de poca importancia. Un estudio publicado a finales de 2008 en la prestigiosa Annals of Internal Medicine revelaba que, por algún motivo todavía desconocido, la colonoscopia era considerablemente menos efectiva de lo que se creía a la hora de detectar pólipos en el lado derecho del colon. Investigadores canadienses examinaron los expedientes de diez mil pacientes que habían muerto de cáncer de colon entre 1996 y 2003 y de otros cincuenta mil individuos que no habían fallecido a causa de esta enfermedad. Trataban de evaluar la efectividad de la colonoscopia, determinando cuántos pacientes que se habían sometido habían fallecido más tarde de cáncer de colon frente a los que no se habían sometido a la prueba y habían muerto también. Las estadísticas se compilaron diferenciando los lados izquierdo y derecho de colon. Las conclusiones sorprendieron a toda la comunidad médica: había menos muertes causadas por cáncer en el lado izquierdo y sin embargo, la colonoscopia no había prevenido ninguna causada por cáncer en el lado derecho. «No existe explicación médica», señaló el doctor Cwern, aunque sospecha que al menos algunas de estas exploraciones fueron realizadas por médicos menos experimentados en el manejo del colonoscopio. «Básicamente habría dos aspectos a tener en cuenta. En primer lugar la limpieza previa pudo no ser completa, y si uno no tiene la destreza visual requerida para examinar un colon de forma adecuada es posible que pase por alto alguna alteración. A veces se encuentran en el lateral derecho de la parte superior del colon residuos que no se han conseguido eliminar del todo. En segundo lugar, la experiencia es un grado a la hora de llevar a cabo este tipo de exploraciones. Cuantas más exploraciones se hagan, mayores serán las posibilidades de encontrar algo oculto bajo un pliegue o un pólipo poco protuberante. Las paredes del colon pueden albergar lesiones casi planas, incluso hundidas y algunos médicos se limitan a buscar lesiones protuberantes más típicas o que descansan sobre un pedículo, es decir que literalmente saltan a la vista. Pero cuando la limpieza es buena y el médico se toma su tiempo, no existe explicación alguna para que el lado derecho de la parte superior del colon no sea examinada al detalle».
Éste es el mensaje: la colonoscopia sigue siendo el mejor método de detección precoz y prevención del cáncer de colon, aunque no es infalible, y cualquier persona que descubra sangre en sus heces debería acudir a su médico.
Por cierto, si alguna vez tiene que hacerse una colonoscopia, programe la cita por la mañana. De un estudio realizado por investigadores de la Cleveland Clinic se dedujo que por algún extraño motivo, en las colonoscopias realizadas por la mañana se detectaban más pólipos que en las pruebas hechas por la tarde. Parece ser que el índice de detección va decayendo a lo largo del día. Aunque no hay explicación médica, existe la teoría de que los especialistas que llevan a cabo estas pruebas van perdiendo capacidad de atención conforme avanza el día.
Hay otras pruebas de detección de cáncer de colon menos invasivas, pero de alguna manera también menos efectivas. La más novedosa es la llamada colonoscopia virtual, en la que se obtiene una imagen en 3D del colon y se evita tener que introducir el tubo por el recto. La mayor ventaja de esta prueba es que el paciente no tiene que estar sedado, por lo que la probabilidad de efectos secundarios temporales desaparece. El National Cancer Institute realizó ensayos comparativos de estos dos tipos de colonoscopia y en septiembre de 2008 anunció que la colonoscopia virtual es «altamente precisa a la hora de detectar pólipos colorrectales de tamaño grande y mediano», y que gracias a ella se habían podido detectar el 90 por ciento de los pólipos de gran tamaño que más tarde serían encontrados en colonoscopias convencionales. Pero aunque la colonoscopia virtual ofrece ciertas ventajas, como coste, seguridad y comodidad, es en realidad menos recomendable que la convencional. Los pacientes tienen que pasar por el mismo proceso incómodo de preparación y las lesiones pequeñas o planas pueden no ser detectadas. Además, en el caso de que se detectara un pólipo, éste habrá de ser extirpado en una colonoscopia normal. Por otro lado, este test no siempre distingue entre un residuo fecal y una lesión, lo que puede llevar a confusión. Y si para llegar al mismo punto son necesarios dos días de preparación en lugar de uno ¿para qué molestarnos?
La sigmoidoscopia es un sistema muy similar a la colonoscopia pero no tan completo, en el que una cámara de vídeo iluminada colocada al final de un tubo llamado sigmoidoscopio se adentra en el recto y la parte inferior del colon. Este procedimiento permite la resección de cualquier tumor sospechoso, pero puesto que sólo explora alrededor de un tercio de la superficie del colon no es tan completo ni concluyente como la colonoscopia. La sigmoidoscopia es —tal y como yo lo veo— el equivalente a hacerse la mamografía de un solo pecho. Hace unas décadas, esta prueba combinada con el enema de bario estaba considerada el colmo de la tecnología. En mi opinión no es más que una pérdida de tiempo. Por fortuna raramente se utiliza en nuestros días.
La sencilla prueba diagnóstica de sangre oculta en las heces es sin duda la menos invasiva, pero hoy en día carece de valor real. Por lo general consiste en un análisis de las heces una vez se ha encontrado sangre en la deposición, síntoma de cáncer de colon. El paciente utiliza un envase especial para recoger distintas muestras de heces que después tendrá que llevar al médico o al laboratorio para ser analizadas. El problema de este tipo de prueba es que la presencia de sangre en las heces suele normalmente producirse por hemorroides y no por pólipos cancerígenos. Por otro lado, la ausencia de sangre no siempre es determinante, ya que los pacientes de cáncer de colon sangran sólo de forma intermitente. En resumen, la prueba diagnóstica más concluyente es siempre la colonoscopia.
Además de estos procedimientos tradicionales han surgido nuevos sistemas de detección todavía en fase de investigación. El National Cancer Institute patrocina en la actualidad un estudio sobre un test óptico mínimamente invasivo, que se basa en el principio de reflexión de la luz para detectar anomalías en las células del colon de forma precoz. Entre sus muchas ventajas están que no requiere de la temida preparación y que puede realizarse en la misma consulta del médico. Pero todavía quedan unos años hasta que estas pruebas sean accesibles y el peligro está en que algunas personas prefieran esperar antes de someterse a otro tipo de tests.
El mayor problema en las pruebas de detección de cáncer de colon probablemente sea que son demasiadas las personas que no quieren someterse a ellas. Los motivos son varios, seguramente la idea poco grata de que le introduzcan a uno un tubo por el recto sea uno de ellos, también el proceso depurativo que hay seguir el día anterior, pero está demostrado que esta prueba puede salvar muchas vidas. Y cuantas más personas se la hagan, más vidas se salvarán. Nuestro médico puede ayudarnos a decidir qué tipo de prueba es la más adecuada para nosotros. Lo más importante es que tanto hombres como mujeres se hagan exámenes de colon a partir de los 50 años. La U.S. Preventive Services Task Force recomienda una colonoscopia una vez cada diez años, excepto si se han detectado ya pólipos, en cuyo caso deben hacerse con mayor frecuencia. Muchos especialistas la recomiendan incluso cada cinco años, una vez cumplidos los 50. El análisis de sangre puede hacerse cada uno o dos años. La Task Force también recomienda a la población mayor de 85 años no someterse a la prueba, ya que en su caso los riesgos superan los beneficios.
RAYOS X, MRI Y TAC
Existen otros sistemas de detección de determinados tipos de cáncer, pruebas que deberían limitarse a las personas que están dentro de los grupos de riesgo, bien sea por enfermedades previas o historial médico familiar. Así, un fumador o ex fumador, por ejemplo, debería contemplar la posibilidad de hacerse la prueba de cáncer de pulmón.
Hasta hace unos años, los rayos X eran considerados el mejor método de detección de cáncer de pulmón, hasta que se demostró que en realidad salvaban pocas vidas. En cuanto a las resonancia magnética nuclear o MRI y la tomografía axial computarizada o TAC, salvo que exista un factor específico de riesgo, por lo general no suponen más que una pérdida de tiempo y dinero en personas que gozan de buena salud. Fumadores y ex fumadores pueden sin embargo, sacar de ellas algún provecho.
Aunque no necesariamente. Cada año ciento setenta mil estadounidenses son diagnosticados de cáncer de pulmón y la mayoría en una fase tan avanzada que son extremadamente difíciles de tratar[57]. En 1993 el National Cancer Institute dirigió un complejo estudio de ocho años de duración en el que participaron ciento cincuenta y cinco mil hombres y mujeres, entre ellos fumadores, ex fumadores y personas que nunca habían fumado. Los resultados preliminares publicados en el número de diciembre de 2005 del Journal of the National Cancer Institute parecían confirmar los estudios anteriores. De acuerdo con la doctora Christine Berg, directora del estudio: «El índice de detección precoz del cáncer fue más positivo de lo que solemos observar en el conjunto de la comunidad. [...] Sin embargo, tendremos que ver si esto se traduce en una reducción en la tasa de mortalidad. El valor predictivo positivo era más bien bajo, lo que significa que muchos de los resultados del los rayos X iniciales eran falsos positivos. Cuando se obtiene un resultado positivo de una radiografía de pulmón el mensaje es: no hay por qué alarmarse».
En este test inicial, un 44 por ciento de los cánceres detectados estaban todavía en fase 1, que es cuando el cáncer de pulmón es más tratable. Y aunque los resultados iniciales son sugerentes, la gran mayoría de estudios han demostrado que la prueba de rayos X no aumenta los índices de supervivencia.
El consejo del doctor Chopra
Existen métodos de detección del cáncer que pueden salvar muchas vidas, como son la citología vaginal, la mamografía, la exploración de la piel y la colonoscopia. Un número muy limitado de personas con antecedentes familiares importantes de cáncer de mama o de ovarios debería contemplar la posibilidad de realizarse una prueba genética.
Aunque la eficacia de la autoexploración mamaria no está del todo demostrada, el doctor Come señala que si bien la Preventive Task Force «no recomienda enseñar a las mujeres cómo realizar la autoexploración mamaria ni la incentiva oficialmente, ello no implica que dejemos de tomar conciencia de nuestros cuerpos. Todos debemos conocer muy bien nuestro cuerpo y acudir al médico siempre que detectemos la más mínima alteración».
Y aunque todas estas pruebas diagnósticas tienen limitaciones, lo cierto es que salvan vidas.