XXXV
¿Son peligrosos los empastes dentales de amalgama?
La cuestión de si la amalgama empleada en los empastes dentales es potencialmente tóxica o no es una de las controversias más antiguas de la medicina. Tenemos noticia de una forma de amalgama dental empleada en China hace casi mil quinientos años, aunque en Estados Unidos no se introdujo hasta 1833, por dos franceses que se hacían pasar por dentistas. Casi inmediatamente sus competidores estadounidenses empezaron a advertir a sus clientes de que estos «empastes de plata», como se les llamaba debido a su color, causaban intoxicación por mercurio. Aunque las pruebas de que los modernos empastes de amalgama no suponen riesgo alguno para la salud son apabullantes, la idea contraria, que condujo a la creación de la American Society of Dental Surgeons (Sociedad estadounidense de cirujanos dentales), continúa siendo objeto de debate. Se calcula que hasta un 95 por ciento de los empastes que se utilizan en la actualidad son de composite, pero la amalgama sigue empleándose en las caries de mayor tamaño y en determinadas zonas de la boca.
El debate volvió a cobrar fuerza a finales de la década de 1970, cuando nuevas tecnologías demostraron que, lejos de ser una sustancia inerte, como se creía hasta entonces, la amalgama dental libera continuamente vapor de mercurio en la boca de quien la lleva, y que finalmente es absorbido por el organismo. El mercurio es un metal de origen natural que tiene numerosas y valiosas aplicaciones, pero en la odontología se emplea en combinación con otros materiales, como la plata, el cobre y el zinc. La ventaja de la amalgama sobre los composites de resina, porcelana u oro, que también se emplean para hacer empastes, es que es más duradera y considerablemente más barata.
Todos los seres humanos están expuestos al mercurio de forma habitual. Las fábricas los liberan, está en el agua que bebemos, en el suelo y en los alimentos. Está demostrado que el mercurio puede ser extremadamente peligroso, pero sólo en grandes cantidades. Una exposición continuada a altos niveles de mercurio, provenga de donde provenga, puede provocar una variedad de problemas, desde fallo renal, pérdida de memoria, irritabilidad, defectos de nacimiento y desórdenes del sistema inmune. Las preguntas a contestar son: qué cantidad de mercurio es peligrosa y si los empastes de amalgama lo liberan en cantidades suficientes como para constituir un peligro.
Hay algunos indicios de que sí puede ser peligroso. Un estudio suizo-alemán de seis años de duración con tres mil ciento sesenta y dos participantes que terminó en 1997 encontró que el 23 por ciento daban positivo en unas pruebas de alergia al mercurio inorgánico, que ochenta y cinco individuos afirmaban tener síntomas consistentes en síndrome de fatiga crónica y que el 78 por ciento de éstos declaraban haber mejorado cuando les fueron sustituidos los empastes de amalgama por otros de composite. Estudios posteriores han revelado un patrón similar, a saber, que un porcentaje significativo de pacientes con una variedad de enfermedades mejoran cuando se les retiran los empastes de amalgama. En un estudio realizado en 2007 en la República Checa, veinticinco de treinta y cinco pacientes con enfermedades autoinmunes y alérgicas, incluyendo lupus, esclerosis múltiple y eccema, experimentaron una mejoría seis meses después de serles reemplazados los empastes de amalgama. Una monografía publicada en 2003 por la Organización Mundial de la Salud informaba de que aunque no existen pruebas de que el mercurio que liberan los empastes de amalgama se concentre en el cerebro, hay indicios de que «incluso con niveles muy bajos de mercurio pueden detectarse alteraciones sutiles en las funciones visuales». Otros estudios han establecido correlaciones poco específicas entre el número de empastes que tiene un individuo y su riesgo de contraer diversas enfermedades, tales como cáncer, problemas de tiroides o trastornos del sistema nervioso. Aunque algunas de estas afirmaciones son científicamente dudosas, el hecho es que las conclusiones de determinados estudios serios han dado lugar a titulares alarmantes. Y el tema saltó a la palestra de nuevo en 2008, cuando Noruega, Suecia y Dinamarca prohibieron el uso de amalgama en empastes dentales y varios otros países empezaron a recomendar a los dentistas que emplearan otros materiales siempre que fuera posible.
Aunque todo esto pueda sonar preocupante y sintamos la tentación de correr a nuestro dentista para que nos retire nuestros empastes plateados, el hecho es que son mayoría los estudios que demuestran que no existe relación entre empastes dentales y enfermedad. Para responder a esta pregunta, el Nacional Institutes of Health patrocinó los dos primeros ensayos clínicos aleatorios destinados a evaluar el peligro real de los empastes de amalgama en niños. Los resultados se publicaron en 2006 en el Journal of the American Medical Association. En uno de ellos participaron quinientos treinta y cuatro niños de Nueva Inglaterra de edades comprendidas entre los 6 y los 10 años, que tenían numerosas caries pero a los que nunca se había puesto empastes de amalgama. Se les dividió en dos grupos: a los del primero se les puso empastes de amalgama, y a los del segundo, empastes de composite sin mercurio. Ambos grupos participaron en exhaustivos tests para determinar su cociente intelectual y al cabo de cinco años «los autores no encontraron pruebas de que la exposición a mercurio contenido en empastes de amalgama estuviera asociado a ningún trastorno neuropsicológico». La doctora Sonja McKinay, investigadora principal del estudio, explicaba: «Nos aseguramos de diseñar el estudio de manera que los tests fueran capaces de detectar una caída de hasta tres puntos en el cociente intelectual. No apreciamos efectos adversos en el cociente intelectual de los niños, como tampoco en otras funciones neuropsicológicas ni renales».
En el segundo ensayo, conducido de manera simultánea al anterior en Lisboa, a doscientos cincuenta y tres niños de entre 8 y 10 años con caries dentales sin tratar se les pusieron empastes de amalgama, y a otros trescientos cincuenta y cuatro de composite. Después se realizó un seguimiento durante siete años, que incluía un test anual estándar para evaluar la memoria, la atención, la coordinación física y la respuesta nerviosa. Aunque los niños con empastes de amalgama demostraron tener niveles ligeramente más altos —aunque siempre dentro de los límites considerados seguros— de mercurio en orina, no se apreciaron diferencias de rendimiento entre los dos grupos.
Una revisión sistemática y un metaanálisis conducido por el Center for Clinical Epidemiology and Evaluation del Vancouver Hospital en 2007 examinó todos los estudios que supuestamente buscaban vincular los empastes de amalgama con esclerosis múltiple y encontró «un aumento ligero e insignificante desde el punto de vista estadístico en el riesgo de esclerosis múltiple en individuos con empastes de amalgama», lo que quiere decir que no se encontraron pruebas de que la amalgama cause esclerosis múltiple. Sin embargo, los autores señalaron que muy pocos de los estudios tenían en cuenta el tamaño de los empastes, la superficie expuesta o el periodo de tiempo que se llevaba el empaste y sugerían que estudios futuros deberían incluir dicha información «con el fin de descartar de forma definitiva cualquier vínculo entre la amalgama y la esclerosis múltiple».
Y un metaanálisis realizado por la Federación Dental Mundial concluyó igualmente que no hay indicios científicos de que el mercurio empleado en la amalgama dental sea peligroso para los pacientes, excepto en casos concretos de personas con hipersensibilidad a este metal.
Desde luego una manera adecuada de abordar el riesgo que puede suponer la exposición prolongada al mercurio es examinar sus efectos en dentistas que llevan muchos años usándolos en su consulta. Aunque algunos investigadores declaran haber encontrado niveles elevados de mercurio en la orina de dentistas y técnicos dentales, no hay pruebas de que sea peligroso o cause problemas de salud.
Lo que sí son peligrosos en cambio son los dentistas que aconsejan a sus pacientes deshacerse de los empastes de amalgama y sustituirlos por otros. Consumer Reports informó a sus lectores de que existen pruebas abrumadoras de que los empastes de amalgama no son peligrosos y de que «si un dentista quiere quitarle sus empastes aduciendo que contienen mercurio, vigile su cartera». Y el Comité de Ética de la American Dental Association advierte que «la retirada de empastes de amalgama en pacientes no alérgicos sobre la única base de que se están retirando sustancias tóxicas para el organismo [...] es inadecuado y poco ético»[72].
Pero incluso teniendo en cuenta el hecho de que exista una preponderancia de pruebas que señalan que los empastes de amalgama no son peligrosos, muchos pacientes siguen pidiendo a su dentista que no los utilice. El odontólogo de Riverdale, Nueva York, Paul Hertz, ex presidente de la división del Bronx de la American Dental Association y antiguo jefe de cirugía plástica en el St. Barnabas Medical Center, afirma: «Tengo muchos pacientes que me insisten en que no les ponga empastes de ningún metal, no sólo de amalgama, tampoco de oro o paladio, cuando les empasto una caries. También tengo bastantes que quieren que les reemplace empastes en perfecto estado. Siempre les digo que no les interesa, que fuentes profesionales aseguran que no existe ningún problema médico asociado a los empastes de mercurio, que los de composite son más caros y que, incluso en el mejor de los casos, tienen una duración menor, pero sigue habiendo gente que insiste en que se los cambie. De hecho, la mayoría de los dentistas emplean hoy empastes de composite de resina porque no deja de haber protestas. Y ello a pesar de que los empastes de amalgama son más resistenets y duran más. La principal ventaja de los empastes de composite es que no se distinguen del diente; son por tanto más estéticos, pero duran menos. Allí donde el acceso es más difícil el empaste de amalgama sigue siendo una mejor opción. Los de composite, para que funcionen, requieren un aislamiento extremo y un control de la humedad. Se colocan en pequeñas cantidades y hay que emplear una fuente de luz. Estos dos requerimientos pueden convertirse en obstáculo en determinadas zonas de la boca. La elección en estos casos por tanto está en emplear amalgama o recurrir a un procedimiento mucho más caro, como la corona dental. Con todo, el 98 por ciento de los empastes que pongo son sin mercurio».
Si me dan a elegir, yo me quedo con un empaste pequeño de amalgama antes que con un procedimiento más complejo, como el de la corona, que requiere una mayor preparación del diente y por tanto numerosas visitas al dentista con las correspondientes inyecciones de anestesia local.
Es éste un campo donde las investigaciones prosiguen. Durante mucho tiempo la FDA afirmaba «que no existen pruebas científicas válidas de que la amalgama suponga riesgo alguno para los pacientes», pero en 2008 modificó su postura, advirtiendo que «la amalgama dental contiene mercurio, que puede tener efectos neurotóxicos en el sistema nervioso de niños y en fetos. [...] Mujeres embarazadas y personas con alguna enfermedad que las haga más sensibles a la exposición al mercurio [...] deberían considerar sus opciones con su médico». La FDA no recomendaba sustituir los empastes de amalgama por otros.
En respuesta a esta rectificación de la FDA la American Dental Association reiteró que la amalgama «es un material seguro, asequible y duradero que lleva empleándose en la dentadura de más de cien millones de estadounidenses».
El Centro para el Control de Enfermedades también declaró que los empastes de amalgama no representan una amenaza para la salud: «Los informes que sugieren que el mercurio de los empastes de amalgama causa enfermedades como alzhéimer o esclerosis múltiple no están respaldados por pruebas científicas. Los estudios además sugieren que retirar los empastes de amalgama no supone beneficio alguno para la salud».
Con el tiempo este debate desaparecerá. Dado el ritmo a que se producen los avances en odontología, es muy probable que los empastes de composite se perfeccionen hasta sustituir por completo a los de amalgama. Aunque también es posible que dentro de varias décadas la gente empiece a hacerse preguntas similares sobre el composite. Además, el número total de caries dentales ha ido descendiendo, en especial entre niños en edad escolar y jóvenes, lo que ha reducido el uso de la amalgama. Pero en este momento el consenso indica que si usted ya tiene empastes de amalgama, no debe preocuparse, pues no le harán ningún daño. Y tal vez el dato más importante a tener en cuenta es que una buena higiene dental es la mejor manera de evitar las caries.
El consejo del doctor Chopra
El principal problema de los empastes de amalgama y la posibilidad de que liberen mercurio y causen problemas médicos es que son demasiadas las personas a las que parece preocuparles. Aunque parece ser que estos empastes liberan cantidades mínimas de vapor de mercurio, no existen apenas indicios de que ello pueda resultar perjudicial. Los empastes de amalgama son más económicos y resistentes que los de composite, y están más indicados según qué situaciones. Si su dentista le recomienda un empaste de amalgama, sepa que no hay peligro en aceptar su recomendación. Y no existen pruebas creíbles que justifiquen la sustitución de empastes de amalgama por otros de composite.