Introducción

«Cuán importantes son un buen método de pensar y el camino correcto a la comprensión de las cosas contribuyen a alcanzar la perfección que encierra el conocimiento verdadero».

 

THOMAS SPRAT con motivo de la fundación de la Royal Society

 

 

Los estudios demuestran...

Tal vez sea ésta la frase más usada en la historia de la publicidad. Impresiona, ¿no es cierto? «Los estudios demuestran...» como si una legión de investigadores llevara años trabajando diligentemente en laboratorios para probar este argumento desde el punto de vista científico. Parece decir que hay de hecho, una investigación científica detrás de cada afirmación que se hace sobre un producto. Es una frase clave empleada en portadas de revistas, en titulares y en anuncios televisivos, a menudo en su versión ampliada: «Nuevos estudios demuestran...» o «Estudios confidenciales demuestran...».

Básicamente esta frase tiene el mismo valor que una receta escrita por un famoso de la televisión. Por desgracia impresiona a mucha gente y la lleva a creer que existe en realidad una prueba científica detrás de la afirmación. Si no fuera una forma eficaz de atraer consumidores, los editores y los publicistas no seguirían empleándola. El problema es que se trata de una frase que carece de valor intrínseco alguno y cualquiera puede usarla para vender cualquier cosa. Si no sabemos quién realizó el estudio, cómo se diseñó éste, cuáles fueron sus dimensiones, qué duración tuvo y una multitud de otros detalles, no tenemos forma de saber si las afirmaciones que se hacen son o no ciertas.

¿Qué es un estudio científico válido? ¿Cómo se lleva a cabo? ¿En qué deberíamos fijarnos cuando leemos el informe de un estudio?

Desde la creación de la Royal Society of London for the Improvement of Natural Knowledge (Real sociedad londinense para la mejora del conocimiento natural) en 1660 los científicos han confiado en el método científico para diferenciar entre hechos y opiniones. El método científico es simplemente el proceso de experimentación, que empieza con una hipótesis, una idea, continúa con un experimento y termina en una conclusión. Para los consumidores de productos farmacéuticos y para los médicos la mejor forma de determinar el valor de cualquier información oída o leída es averiguar su fuente, las maneras en que ha sido testada —si es que lo ha sido— y qué personas y organización llevaron a cabo y supervisaron las pruebas.

Es una ecuación muy sencilla. Los productos relacionados con la salud que tienen valor han sido testados por personas responsables mediante estándares científicos aceptables y los resultados de los estudios han sido publicados. La otra posibilidad es que una cantidad estadísticamente significativa de datos procedentes del mundo real haya sido acumulada y examinada por personas responsables empleando métodos probados y que han llegado a conclusiones inexorables, que han sido testadas de verdad y que pueden ser reproducidas por otras personas de manera independiente. Saber cómo cuestionar estas afirmaciones es lo que nos convierte en consumidores informados de productos farmacéuticos.

Tal y como hemos dicho, la ciencia médica está haciendo en la actualidad extraordinarios avances y descubrimientos. Cada día literalmente los investigadores encuentran cosas que pueden cambiarnos e incluso salvarnos la vida. Pero para que tengan algún valor para nosotros necesitamos saber la diferencia entre lo que es de verdad beneficioso y lo que es mera publicidad y palabrería. Lo cierto es que no hay relación alguna entre el tamaño de un titular de periódico y la verdad: existe una gigantesca diferencia entre una observación interesante hecha en un pequeño laboratorio sueco sobre un fármaco que parece actuar sobre células cancerígenas y una vacuna aprobada para prevenir el cáncer cervical después de más de dos décadas de ensayos clínicos, pero es posible que ambas cosas reciban la misma atención en la prensa.

El indicador más fiable de la validez científica de una teoría, un nuevo fármaco o un nuevo procedimiento médico son los a menudo numerosos años durante los cuales han sido testados clínicamente. Es la versión médica del ensayo y el error, aunque el ensayo suele por lo general terminar cuando se descubre el error. Resulta sorprendente darse cuenta de que las reglas básicas para los ensayos clínicos en las que se basa nuestro sistema las describió por primera vez hace casi mil años el médico persa Avicena en su Canon de medicina. En este libro Avicena sentó los principios básicos para los ensayos experimentales que tienen por objeto determinar la efectividad de medicamentos y otras sustancias. Entre otras reglas estaban: «El efecto del medicamento debe producirse de forma constante o al menos en muchos casos, ya que si esto no ocurriera, entonces se ha tratado de un efecto accidental», con lo que quería decir que los resultados han de poder replicarse por diferentes personas trabajando en lugares diferentes, y «La experimentación debe estar hecha con el cuerpo humano, ya que probar un medicamento en un león o un caballo puede no demostrar nada sobre sus efectos en el hombre».

Probablemente el ensayo clínico más famoso de la historia lo realizó en 1747 el inglés James Lind a bordo del buque HMS Salisbury al demostrar que los cítricos ayudan a prevenir el escorbuto. Lind no descubrió este hecho, sino que lo demostró. Dividió a doce marineros aquejados de escorbuto en seis parejas y dio a cada una la misma dieta básica, pero complementando sus comidas con distintas sustancias, entre ellas, sidra, agua de mar, vinagre, nuez moscada y fruta fresca. A los seis días uno de los dos hombres que habían consumido naranjas y limones estaba listo para volver al trabajo y el segundo estaba casi recuperado. Los resultaron fueron contundentes y la comparación demostraba de forma irrefutable que el tratamiento funcionaba. Otros repitieron el experimento y obtuvieron idénticos resultados.

Las reglas establecidas por Avicena y otros después de él constituyen los cimientos del sistema moderno de ensayos clínicos, creado para garantizar que los fármacos y otras sustancias son seguros y eficaces; es decir, que producen los efectos que sus fabricantes proponen.

En Estados Unidos estas pruebas clínicas se realizan bajo la supervisión de la Food and Drug Administration (FDA) del gobierno federal. El Bureau of Chemistry, que más tarde se convertiría en la FDA, fue creado por Abraham Lincoln hace más de ciento cincuenta años, pero tenía un poder limitado, fuera de advertir a los consumidores del peligro de comprar productos mal etiquetados. De hecho, en 1911 el Tribunal Supremo sentenció que el gobierno no tenía el derecho legal de vetar las afirmaciones falsas sobre la supuesta eficacia de fármacos.

La moderna FDA, con su fuerte poder regulatorio, nació en 1938, después de que más de cien personas murieran al ingerir un producto medicinal no testado en el laboratorio llamado elixir sulfanilamida. Después se descubrió que lo que habían bebido era anticongelante. Hasta que ocurrió este desastre las compañías farmacéuticas no tenían obligación de realizar prueba alguna antes de comercializar un nuevo producto, ni siquiera estaban obligadas a realizar ensayos con animales. Para 1950 la FDA tenía más autoridad para proteger a los consumidores de fármacos potencialmente mortales y con el tiempo se ha convertido en una gran agencia regulatoria encargada de velar por la seguridad de los medicamentos, básicamente supervisando los ensayos clínicos de nuevos productos.

Un medicamento aprobado por la FDA ha sido testado clínicamente y ha obtenido el visto bueno del gobierno, demostrando que es seguro y que sus efectos son precisamente los anunciados por su fabricante[5]. Así que, en teoría, si un fármaco ha sido aprobado por la FDA, deberíamos suponer que es al menos seguro, y con toda probabilidad hará lo que debería hacer. Por desgracia ha habido varios ejemplos en los que se ha aprobado un medicamento y sólo después de que fuera comercializado y su uso se hubiera extendido se ha manifestado un problema grave relacionado con su consumo que ha obligado a retirarlo del mercado.

Mucho antes de los ensayos clínicos se han realizado experimentos pilotos básicos en laboratorios para determinar con exactitud cómo funciona la sustancia y cómo debería testarse. Una vez que un medicamento parece funcionar bien en el laboratorio, entonces se diseña el ensayo clínico. Para diseñar el protocolo, es decir, las reglas según las que se va a conducir el ensayo clínico, el responsable del mismo debe decidir el objetivo de su estudio: por ejemplo, para examinar los efectos del interferón en pacientes con hepatitis C, la mitad de un grupo tomaba este producto mientras que a la otra mitad se le administraba placebo, una sustancia del todo inofensiva. A continuación los investigadores examinaban a los pacientes que habían tomado interferón para comprobar si su carga viral había descendido y sus enzimas hepáticas habían mejorado.

A continuación se describen los estudios y los ensayos de laboratorio realizados con animales que sentaron las bases para los ensayos con humanos. Literalmente alrededor de uno entre mil fármacos pasan de la fase del laboratorio a la de ensayo clínico.

La fase I de un ensayo clínico es, básicamente, determinar la seguridad, la tolerabilidad y cómo se metaboliza el fármaco en el organismo humano. Un pequeño número de voluntarios sanos son encerrados en una habitación por unos cuantos días, durante los cuales se vigila cuidadosamente todo lo que entra y sale de sus cuerpos. En esta fase inicial el medicamento se administra a un número reducido de personas sanas en cantidades progresivamente mayores sólo para comprobar si lo toleran bien, cómo lo descompone el cuerpo y si tiene o no efectos secundarios peligrosos. Si surge algún tipo de preocupación relativa a la seguridad del producto, entonces los ensayos se interrumpen de forma automática.

La fase II está pensada para determinar la dosis apropiada y si un fármaco es efectivo en dichas dosis. ¿Tiene efectos beneficiosos? En esta fase el fármaco se administra a un número razonable de pacientes para probar que es seguro y eficaz. Se administra a la mitad de un número mayor de pacientes, mientras que la otra mitad recibe placebo o bien el tratamiento estándar para la enfermedad, o bien nada. Aunque un ensayo clínico puede realizarse con docenas o con miles de pacientes, los únicos criterios que deben reunir dichos pacientes son criterios predeterminados para el ensayo en cuestión. Si un fabricante quiere probar un nuevo medicamento para paliar los efectos de la diabetes, por ejemplo, entonces todos los participantes en el estudio deben ser diabéticos. Y si el fármaco está pensado para prevenir la diabetes, entonces los participantes no deben tener la enfermedad. Pero todos los participantes de este estudio en particular han de presentar una serie de características determinadas y hasta cierto punto similares: si se está testando un medicamento que se supone previene la diabetes, no será apropiado incluir a niños de bajo riesgo en el estudio.

En un estudio europeo sobre enfermedades cardiacas, por ejemplo, a la mitad de los participantes se les dio aspirina y a la otra mitad, nada. Al cabo de cinco años se hizo un recuento de muertes. El valor de la aspirina en el tratamiento de las enfermedades cardiacas había quedado probado estadística y concluyentemente.

Si hay un problema con un fármaco o simplemente no funciona, lo común es que se descubra durante la fase II y se ponga fin al ensayo. Pero si los resultados de la segunda fase siguen siendo prometedores, entonces se pasa a la fase III, la de los ensayos pivotales (o decisivos), en los que el fármaco se pone a prueba en un grupo estadísticamente más significativo. «Estadísticamente significativo» quiere decir que hay menos de un cinco por ciento de posibilidades de que los resultados sean fruto del azar. No cero, sino menos de cinco. Existen varias maneras de llevar a cabo los ensayos de la fase III, pero el modelo por excelencia, el mejor de todos, es el ensayo aleatorio, de doble ciego y controlado por placebo. Lo de aleatorio quiere decir que el medicamento se administra a la mitad del grupo de estudio escogida al azar; no existe una razón especial por la que uno de los participantes reciba el medicamento o el placebo. Doble ciego quiere decir que ni los participantes en el estudio ni los médicos saben quién está tomando el medicamento. En general todos los participantes deben ser lo más idóneos posible al estudio en cuestión, a saber, tener rasgos demográficos similares, así como síntomas de riesgo de contraer la enfermedad parecidos. Por esta razón, la asignación de pacientes a un grupo o a otro se hace de manera aleatoria. Aunque ayuda a establecer los posibles efectos del fármaco que se está testando, esta táctica genera dudas sobre hasta qué punto los resultados obtenidos son aplicables a la población en general. A menudo los medicamentos se prueban con varones adultos, lo que conduce a preguntarse cómo se comportarán en mujeres y niños. Recientemente se han hecho esfuerzos para asegurar que los ensayos incluyan muestreos más amplios de población. Uno de los estudios aleatorios más conocidos —y de mayor éxito— fue el de la vacuna contra la polio de Jonas Salk. En 1953 se inoculó a cientos de miles de niños estadounidenses, la mitad de ellos recibieron la vacuna de Salk; la otra mitad, placebo. El resultado estadístico demostró que la vacuna funcionaba e inmediatamente se administró a todos los niños que no habían sido inoculados; con el tiempo se erradicó la enfermedad.

Los ensayos de fase III duran varios años y son costosos desde el punto de vista económico, pero proporcionan las pruebas definitivas de la validez del medicamento y pueden llevar a que la FDA apruebe su distribución en el mercado. Cuantos más sujetos se incluyan en la fase III, mayor validez tendrán los resultados obtenidos. De manera que cuando usted lea sobre un ensayo clínico, es importante saber cuáles fueron sus dimensiones. He aquí algo donde, sin duda, más es siempre más.

La fase IV o de farmacovigilancia consiste en supervisar la actuación del medicamento una vez que ha sido comercializado con el fin de detectar posibles problemas que no se manifestaran en las fases anteriores. Ha habido varios medicamentos que han llegado a las farmacias, pero después de su consumo extendido se ha descubierto un problema de gravedad. Pero cuando un fármaco ha sido testado y aprobado por la FDA[6] los consumidores pueden estar seguros de que en la mayoría de los casos se comportará como se espera. Por ejemplo, en el futuro no veremos noticias en la prensa anunciando que el Lipitor (atorvastatina cálcica) no reduce los niveles de colesterol. Los ensayos clínicos siguen siendo el método más fiable de que disponemos para determinar los beneficios de un medicamento.

Claro que no son infalibles. Cuando hay tanto dinero en juego y un fármaco especialmente popular puede arrojar beneficios de hasta cinco mil millones de dólares al año, son muchas las presiones para comercializar los productos lo antes posible. Los estudios pueden, por tanto, estar diseñados para maximizar las probabilidades de que un fármaco determinado funcione. Esto puede hacerse eligiendo testar el medicamento sólo en sujetos que tengan más probabilidades de experimentar sus beneficios en un periodo corto de tiempo o estableciendo criterios de valoración que maximicen las posibilidades de obtener resultados beneficiosos. Uno de los mayores problemas a que se enfrentan las compañías farmacéuticas es que la licencia de una patente dura únicamente veinte años y pueden ser necesarios hasta diez para conseguir que el fármaco sea aprobado, lo que deja sólo diez años para recuperar la inversión realizada. Así que es tremendamente beneficioso conseguir que el fármaco se apruebe lo antes posible. Pero en la mayoría de los casos, cuando se trata de decidir si la información que leemos es o no fiable, si el producto ha obtenido la aprobación de la FDA, entonces podemos estar seguros de su fiabilidad.

De vez en cuando los resultados de los ensayos clínicos sorprenden a quienes lo están llevando a cabo. Un ejemplo clásico es el de los científicos que creían que una clase de medicamentos llamados activadores de óxido nítrico sería beneficiosa para pacientes con enfermedades cardiacas, porque dilatarían los vasos sanguíneos del corazón. Por lo general el mayor problema en un ensayo clínico es asegurarse de que los participantes toman el medicamento siguiendo las indicaciones, pero este estudio fue distinto. De hecho, muchos participantes varones pidieron que se les administrara de nuevo el medicamento. Cuando los científicos se pusieron a investigar la razón de esta inesperada petición, se encontraron con que los pacientes que ingerían la pastilla experimentaban una erección.

El patrocinador del estudio decidió en un alarde de profesionalidad: «Al diablo con la enfermedad cardiaca; éste es el mejor medicamento que se ha inventado jamás». A continuación realizaron un nuevo estudio, esta vez probando que el fármaco curaba un problema para el que ni siquiera existía un nombre oficial. Así que llamaron a la dolencia disfunción eréctil y al fármaco, Viagra, y ganaron miles de millones de dólares.

Aunque un ensayo clínico realizado de forma adecuada continúa siendo la mejor manera de probar el valor de un medicamento, no es la única fuente fiable de información. Un ensayo de grandes dimensiones en fase III puede costar hasta cien millones de dólares, así que se realiza sólo cuando hay mucho en juego o cuando los beneficios potenciales son muy elevados.

El mundo sería un lugar más seguro —en el que todos podríamos determinar con facilidad lo que es bueno para nosotros— si los ensayos clínicos fueran el único método aceptado para demostrar el valor de un nuevo producto. Pero eso, claro está, no es así. Hay algunos descubrimientos que necesitan ser testados, que no pueden confrontarse únicamente con placebo. Aunque los procedimientos quirúrgicos en Estados Unidos no están sujetos a la aprobación de la FDA, como no es posible comprobar su viabilidad simulando operaciones, hay que ponerlos en práctica con pacientes reales y después comparar los resultados con los obtenidos anteriormente. Y si se trata de un tipo de operación completamente nueva, entonces habrá que medir su validez a largo plazo haciendo un seguimiento prolongado de los pacientes.

En estas situaciones los análisis estadísticos pueden proporcionar información de valor sobre los beneficios de un tratamiento. Pero las estadísticas pueden ser problemáticas, por eso se emplean tan a menudo para anunciar productos relacionados con la salud como suplementos vitamínicos o dentífrico. Tal y como advirtió Mark Twain en una ocasión, hay «mentiras, condenadas mentiras y después están las estadísticas». Hay que tener mucho cuidado cuando un estudio cita estadísticas para demostrar su valor y sin dar información sobre el contexto en que se recopilaron dichas estadísticas. «La mitad de los médicos recomienda...» puede referirse a quinientos de mil o a uno de dos. Las estadísticas a menudo se usan para hacer que algo de escaso valor parezca extremadamente beneficioso. Por ejemplo, si un fármaco o un tratamiento en circulación beneficia a una persona de cada mil y aparece uno nuevo que eleva esa proporción a dos personas de cada mil, entonces el fabricante podrá argumentar, y con toda la razón, que su fármaco es el doble de eficaz que el anterior, sin necesidad de explicar que de hecho, beneficia a menos del 1 por ciento de quienes lo toman y que tal vez cuesta hasta el doble del tratamiento existente.

Para los casos en que los ensayos clínicos aleatorios no son viables la ciencia ha desarrollado otro tipo de estudios para determinar el valor de un descubrimiento. Un estudio de casos prácticos, por ejemplo, a menudo comienza cuando un médico o un científico reparan en un dato de interés en algunos de sus pacientes y empiezan a preguntarse sobre sus causas. Los estudios de casos prácticos son tal vez la fuente de información menos fiable, puesto que en realidad son poco más que anecdóticos.

Pero pueden ganar en valor si conducen a estudios de mayor envergadura. Probablemente el mejor ejemplo de esto sea un estudio de casos prácticos realizado en la década de 1950, cuando el doctor Lawrence Craven, un médico de Glendale, California, que se dedicaba sobre todo a practicar amigdalectomías, reparó en que sus pacientes postoperatorios no parecían sangrar en exceso hasta que se les daba aspirina masticable para el dolor. No tenía pruebas de que la aspirina masticable les hiciera sangrar más, tan sólo lo sospechaba. No realizó medición ninguna, no estableció un grupo de control, se limitó a hacer una observación. Bien, es interesante, pensó, y se preguntó si tal vez la aspirina actuaba como anticoagulante, si reducía las probabilidades de formación de coágulos. Entonces fue un paso más allá. Sabía que la formación de coágulos era la causa primera de ataques al corazón e ictus. Así que en 1948 recetó una aspirina diaria a cuatrocientos de sus pacientes varones. Dos años más tarde informó de que ni uno solo de ellos había tenido infartos o ictus. Desde entonces empezó a recomendar a amigos y pacientes que tomaran una aspirina al día.

Mientras, prosiguió con sus investigaciones, y con el tiempo llegó a estudiar la historia médica de cerca de ocho mil personas. Descubrió que ninguna de las que tomaban aspirina de forma regular había sufrido un ataque al corazón o un ictus. Por desgracia sus rudimentarios estudios se publicaron en revistas de medicina de escasa circulación, como el Missisippi Valley Medical Journal y el Journal of Insurance Medicine y apenas concitaron interés.

Hubieron de transcurrir más de dos décadas hasta que se realizaron ensayos clínicos a gran escala basados en las hipótesis de Craven. En 1981 un equipo de investigadores de la Facultad de Medicina de Harvard y el Brigham and Women’s Hospital reclutaron a más de veintidós mil médicos varones para el llamado Physicians’ Health Study (Estudio sobre la salud de los médicos). Estos médicos accedieron a tomar una aspirina en días alternos durante cinco años. A la mitad de ellos se les administró aspirina de verdad y a la otra mitad, placebo. Pero sólo dos años después los resultados eran tan espectaculares —era evidente que la aspirina prevenía las enfermedades cardiacas— que se puso fin al estudio y se recomendó oficialmente que los pacientes con riesgo coronario tomaran una aspirina al día.

Por desgracia muchos de los titulares más provocativos y prometedores provienen de estudios de casos prácticos sin demostrar. Por ejemplo, un medicamento llamado interferón está aprobado para el tratamiento de la hepatitis C. Unos pocos años después de haber sido aprobado, una revista de baja circulación publicó el informe de un médico que advertía: «He tratado a muchos pacientes con interferón y dos de ellos se han quedado ciegos. Quiero llamar la atención sobre el hecho de que puede tratarse de un efecto secundario del interferón tal vez excepcional, pero en todo caso muy poco deseable». Millones de personas consumen interferón y muchas personas se quedan ciegas. Es una asociación, nada más. En ocasiones estos informes de casos resultan ser ciertos, pero en otras carecen de validez. Aunque no existen pruebas de que el interferón cause ceguera, el médico que lo recete a un paciente deberá interrumpir el tratamiento de inmediato si el paciente comienza a perder visión y remitirle al oftalmólogo. Aunque los estudios de casos prácticos pueden llegar a los titulares de los periódicos, tienen poco o ningún valor si no se testan de manera exhaustiva y pueden conducir a tomar decisiones perjudiciales, como interrumpir de manera prematura una terapia beneficiosa.

Mejor que un caso de estudios prácticos es el estudio epidemiológico, que se define como «el estudio de lo que ocurre con la población». Consiste en emplear estadísticas para tratar de identificar problemas médicos en grupos específicos de población. Estos grupos específicos están formados por aquellas personas que tienen el riesgo de contraer una enfermedad concreta. Por ejemplo, los investigadores quieren saber qué porcentaje de jugadores de béisbol de primera división contraen la gripe durante la temporada, así que el grupo de población está integrado por todos los jugadores de béisbol de primera división. Los epidemiólogos recopilan estadísticas y las emplean para determinar la prevalencia de la enfermedad y a continuación descubrir qué miembros de la población están o no en situación de riesgo. Los epidemiólogos no necesitan comprender la razón de que un suceso en particular ocurra, no precisan saber la causa, sólo el hecho que se está produciendo y si existe una razón inidentificable para el mismo. La ciencia de la epidemiología se remonta a Londres en 1854, cuando una epidemia de cólera azotó el distrito del Soho. El doctor John Snow entrevistó a residentes de la zona y se convenció de que la fuente de la enfermedad era una bomba de agua de uso público. Aunque examinó el agua procedente de esta bomba empleando los instrumentos de laboratorio más modernos de que se disponía entonces, no fue capaz de demostrar científicamente que el agua estaba infectada. Pero las estadísticas eran concluyentes: las personas que bebían agua de este pozo en particular tenían mayores probabilidades de contraer el cólera. Dibujó un mapa con concentraciones de brotes de cólera alrededor de este pozo y por fin fue capaz de convencer a las autoridades locales de que lo clausuraran. Aunque nunca pudo demostrar que el pozo era el causante de la epidemia, sí fue capaz de ilustrar una fuerte asociación estadística.

Tal vez el descubrimiento epidemiológico reciente más significativo sea el realizado por médicos ingleses en 1954 llamado British Doctors’ Study, que apuntaba a la existencia de un fuerte vínculo entre el tabaco y el cáncer de pulmón. Este estudio no investigaba las maneras en que el tabaco causaba cáncer de pulmón, no presentaba pruebas al respecto, simplemente mostraba que los médicos que fumaban corrían un riesgo considerablemente mayor de contraer cáncer de pulmón que los que no fumaban.

De hecho, en determinados casos, como ocurrió con la bomba de agua del doctor Snow, el simple descubrimiento del vínculo puede conducir directamente a la resolución del problema. Hay una enfermedad relativamente común llamada celiaquía. Un médico holandés reparó que durante la Segunda Guerra Mundial muchos de los que sufrían esta enfermedad mejoraban, pero que empeoraban al terminar la guerra. La pregunta era ¿por qué? Tras considerables investigaciones el doctor Willem K. Dickie se dio cuenta de que la guerra había limitado mucho la disponibilidad de pan y se preguntó si uno de los ingredientes de este alimento podía ser el causante de la enfermedad. Resultó que estaba en lo cierto. Investigaciones posteriores demostraron que la celiaquía era resultado de la alergia al trigo.

Los estudios epidemiológicos tienden a examinar datos ya existentes en lugar de producir otros nuevos. Se trata por tanto de estudios retrospectivos, es decir, que los datos ya han sido compilados y ahora se examinan para tratar de detectar en ellos relaciones significativas. Por ejemplo, sería casi imposible para los investigadores organizar un ensayo clínico para estudiar los efectos a largo plazo de beber café en personas con enfermedades hepáticas, porque haría falta encontrar a miles de personas que o bien no beben café o bien están dispuestas a renunciar a él y después hacerles un seguimiento de varias décadas. Eso no va a ocurrir, Pero como esa clase de datos ya existen, puede explotarse de formas productivas.

La base de todos los estudios es el análisis estadístico. El éxito o el fracaso se miden en cifras. Tantas personas hicieron esto; tantas hicieron lo otro; cuántas de ellas siguieron sanas, cuántas enfermaron. Rara vez las cifras serán blancas o negras, 100 por cien de esto y 0 por cien de aquello. Pero nos revelarán cuántas personas se benefician de una solución. Un análisis estadístico conducido adecuadamente puede proporcionar información precisa e importante, pero para que podamos evaluar su valor —es decir, responder a la pregunta: ¿está el resultado relacionado con nuestra experiencia personal?— hemos de saber de dónde proceden las cifras y conocer la metodología empleada por los investigadores para compilarlas. Si los titulares de una publicación sensacionalista anuncian que el brócoli puede causar calvicie, en lugar de aceptar esta información tal cual debemos averiguar quién condujo el estudio, quién lo patrocinó, qué era exactamente lo que se proponía examinar y quién participó en él. ¿Tal vez se pensó que el brócoli producía calvicie porque los participantes en el estudio eran hombres mayores de 45 años, muchos de los cuales tenían una disposición genética a la calvicie? ¿O quizá el estudio era demasiado limitado como para producir resultados estadísticos legítimos? ¿Acaso el patrocinador del estudio era una compañía interesada en vender coliflor en lugar de brócoli?

Los estudios estadísticos pueden variar mucho en cuanto al tamaño de muestreo, de modo que cuando varios grupos diferentes llevan a cabo estudios similares, los resultados pueden combinarse en un llamado metaanálisis. Un metaanálisis es más poderoso que un estudio individual. Por ejemplo, el hecho de que ha habido numerosos estudios sobre los efectos del café en el hígado permite a un estadístico —incluso uno que no haya tenido nada que ver con los estudios realizados— combinar todos los resultados y llegar a una conclusión válida. Es complicado, porque los protocolos —el diseño— de los distintos estudios no suelen coincidir exactamente, pero a menudo hay áreas amplias que son similares y por tanto susceptibles de comparación. Al comienzo de un metaanálisis prospectivo hay que definir los criterios por los que se van a incluir o no determinados estudios. Supongamos, por ejemplo, que se han realizado siete estudios que investigan la relación entre el consumo de café y el cáncer de hígado. Un estadístico examinará los siete, pero desde el principio descartará tres de ellos, tal vez porque el cuestionario inicial que se empleó en los mismos no era exhaustivo, o los investigadores no hicieron las preguntas adecuadas para el metaanálisis; quizá simplemente el método de seguimiento no es aceptable. Eso nos dejaría con cuatro estudios válidos. Cada uno tiene generalidades comunes; tal vez todos incluyeron a gran número de pacientes a los que se realizó seguimiento durante más de veinte años. Uno de esos estudios incluía a cuatrocientos pacientes y mostraba una reducción de 37 por ciento en incidencia de cáncer hepático en personas que bebían dos o más tazas de café diarias. Otro estudio realizado con trescientos pacientes revelaba una reducción del 43 por ciento. Combinando varios estudios en un metaanálisis que incluya a miles de pacientes se puede demostrar estadísticamente que beber al menos una taza de café al día reduce las probabilidades de contraer cáncer de hígado en un 41 por ciento, que es exactamente la conclusión a que llegó el metaanálisis. No hubo intentos de explicar por qué esto es cierto, tan sólo se concluyó que es cierto. Los metaanálisis no tienen como objetivo descubrir el porqué de algo, sólo que algo es. A partir de ahí es tarea de otros científicos desentrañar las razones de ello.

Hay un tipo particular de estudio que, más que ningún otro, ha cambiado para mejor las vidas de personas. Se trata del estudio longitudinal. Gran parte de los datos que han sido analizados escrupulosamente y que nos han proporcionado valiosa información sobre cómo se vive y se muere en Estados Unidos y en Europa proceden de estos proyectos de investigación a largo plazo que han seguido el historial médico de miles de personas a lo largo de décadas. La mayoría de la gente no sabe siquiera que estos estudios se están llevando a cabo. En 1940, por ejemplo, investigadores de Harvard empezaron a hacer un seguimiento del estado de salud física y mental de doscientos sesenta y ocho estudiantes de segundo año y de cuatrocientos cincuenta y seis residentes de barrios urbanos desfavorecidos de aproximadamente la misma edad. Los participantes han completado cuestionarios sobre sus vidas de forma regular. Se trata de un estudio epidemiológico, lo que quiere decir que no se han realizado acciones para influir o cambiar las vidas de los sujetos de estudio, sino que se limitan a recoger los datos. A partir de esta valiosa cantidad de información, los investigadores han podido llegar a determinadas conclusiones, incluido el hecho de que la salud de los licenciados de Harvard a los 75 años era similar a la de los residentes urbanos a los 65, con la excepción de veinticinco residentes en zonas urbanas desfavorecidas que se licenciaron en la universidad y cuya salud era comparable a la de los estudiantes de Harvard. Los investigadores concluyeron que poseer una educación universitaria —no necesariamente en Harvard— influye de manera decisiva en la evolución del estado de salud de los individuos.

En la actualidad hay en marcha varios estudios longitudinales importantes. En el llamado The Johns Hopkins Precursors Study se han recogido datos de las vidas de alumnos del Hopkins Medical School entre 1948 y 1964. Este conjunto de datos ha permitido a los investigadores entender la conexión entre asuntos tan diversos como el efecto del colesterol alto en adultos jóvenes en la incidencia posterior de enfermedades cardiacas o la relación entre obesidad y diabetes[7].

El reputado Framingham Heart Study siguió la pista a tres generaciones de participantes (algo más de cinco mil en total) de edades comprendidas entre 30 y 60 desde principios de 1948. Mucha de la información sobre enfermedades cardiacas de que disponemos hoy día, incluidos los efectos de la alimentación, el ejercicio y la medicación habitual como la aspirina, proceden de los datos de este estudio. El Kaiser Permanente Medical Care Program amplió los datos procedentes de una de las primeras sociedades médicas privadas creadas a comienzos de la década de 1940 y terminó por contar con una base de datos de más de ciento veinticinco mil personas.

El Nurses’ Health Study ha seguido a ciento veintiuna mil enfermeras colegiadas desde 1976 para estudiar la incidencia de enfermedades cardiacas y de cáncer en mujeres. Este estudio de cohortes —un grupo de individuos que comparten una experiencia particular, que puede ir desde tener la misma fecha de nacimiento a ser una enfermera colegiada— de enfermeras de entre 30 y 55 años ha dado como resultado más de cien estudios publicados sobre temas tan variados como los beneficios de la aspirina y la vitamina E a las dietas bajas en grasas en mujeres menopáusicas.

El decisivo Physicians’ Health Study se inició en 1982 con el objetivo de evaluar los beneficios de la aspirina y el betacaroteno para prevenir las enfermedades del corazón y desembocó en un cambio fundamental en nuestra manera de combatir las dolencias cardiacas. Antes que un estudio epidemiológico se trató de un ensayo aleatorio en el que se administraba a los pacientes aspirina, betacaroteno (precursor de la vitamina A) o placebo. Aunque el estudio concluyó en 1995, los participantes en el mismo continúan completando cuestionarios y sumando información a lo que ya sabemos sobre enfermedades coronarias. El Physicians’ Health Study II, otro estudio aleatorio, se empezó en 1997 para determinar si las vitaminas E y C o una multivitamina prevenían el infarto, el cáncer, las enfermedades oculares o el deterioro cognitivo, y a día de hoy ha demostrado que los complementos vitamínicos tienen poco efecto ante estas dolencias.

En la actualidad hay varios estudios a largo plazo en curso siguiendo una cohorte, un grupo específico de población, durante un periodo de tiempo prolongado con el fin de aislar información. Por ejemplo, el National Children’s Study, que con el tiempo habrá seguido a cien mil niños en Duplin County, Carolina del Norte y el barrio neoyorquino de Queens desde su nacimiento hasta su vigésimo primer cumpleaños para intentar determinar los efectos de la genética y la influencia del entorno en una serie de enfermedades crónicas graves, acaba de ponerse en marcha, mientras que el Minnesota Twin Study, que sigue la pista a gemelos criados juntos y por separado para tratar de evaluar el impacto de los genes y el entorno en niños lleva en marcha desde 1989. La información reunida en todos estos estudios de larga duración ha tenido un gran impacto en el conocimiento científico. Pero cuando leemos sobre esta clase de estudios de larga duración, o epidemiológicos, es importante conocer su tamaño y duración exactos, sus objetivos y qué institución o qué equipo de investigadores los conducen. Por ejemplo, un estudio de larga duración en el que sólo participan diez personas tiene escaso valor.

Los resultados de estos estudios se hacen públicos en revistas médicas, que son los verdaderos jueces del valor de un estudio y de las conclusiones a que ha llegado. Una vez que el estudio se ha terminado, si los investigadores quieren ver publicados sus resultados, entonces deben someterlo a un proceso de revisión por pares. Dentro de las publicaciones médicas existe una jerarquía, y las más respetadas han consolidado su reputación publicando únicamente los estudios más valiosos desde el punto de vista científico. Antes de decidir si la revista debe o no publicar los resultados de un estudio, el editor y varios de los especialistas encargados de la revisión valoran su calidad y las conclusiones a que han llegado sus autores. Publicar en una de estas prestigiosas revistas equivale a decir que el estudio se condujo correctamente y que los resultados son de fiar. En la mayoría de los casos, cuando un estudio se publica en The New England Journal of Medicine o en The Journal of the American Medical Association o en la revista británica The Lancet, por ejemplo, los lectores saben, sin necesidad de comprobar los parámetros del estudio, que éste se realizó de acuerdo a estándares médicos aceptados y que los resultados son fiables. Pero incluso estas publicaciones se han visto obligadas en ocasiones a retractarse de un estudio.

Hay otras publicaciones respetadas en cada uno de los distintos campos de la medicina. Si por alguna razón desconfían de la calidad del ensayo clínico, estas revistas rehusarán publicarlo. Ello no quiere decir necesariamente que el estudio no sea válido, tan sólo que tal vez incluía demasiados pocos pacientes o no tenía en cuenta determinado aspecto. En ese caso los investigadores pueden remitirlo a una publicación menos prestigiosa y así sucesivamente, hasta encontrar una dispuesta a publicarlo. No existe ninguna ley que diga que los resultados de un estudio han de ser publicados; a menudo, si el estudio cuenta con financiación privada, y una vez concluido, sus resultados no coinciden con los esperados por el patrocinador, éste puede decidir que no se publique, y entonces nadie sabrá de su existencia. Además un artículo sobre algo que no funciona por lo general recibe escasa atención, de manera que las revistas no suelen estar interesadas en publicar datos negativos. Dicho esto, estos datos negativos a veces son tan importantes como los positivos, y recientemente el gobierno estadounidense ha tomado medidas para que haya una relación pública de todos los ensayos clínicos en proceso y aconseja la difusión de los efectos secundarios de los medicamentos.

Estas revistas son fuente de gran parte de la información que después se publica tanto en periódicos serios como en la prensa sensacionalista. Por desgracia existen cientos de revistas médicas, algunas de ellas publicaciones pequeñas de nombres sonoros que no son ni muy conocidas ni muy respetadas en la comunidad médica. Pero pocas personas fuera de este mundo entienden la diferencia entre estas publicaciones y el Journal of the American Medical Association. El hecho de que un estudio haya sido publicado es lo que les importa y lo que dota a éste de valor; también el hecho de que el tema tratado haya merecido la atención de los medios de comunicación.

Publicar importa. Pero tener la oportunidad de presentar los resultados de un estudio de investigación en un simposio nacional también se considera una aceptación de los pares de sus resultados. Hay una regla por lo común respetada en el mundo de la medicina en general por la que los investigadores no pueden hablar con periodistas hasta que su estudio ha sido publicado en una revista o presentado en un congreso de escala nacional. De hecho, esto funciona en ambas direcciones: las revistas médicas serias no hablarán con investigadores hasta que éstos hayan publicado o presentado en público las conclusiones de sus trabajos. De hecho, si un investigador llama a un periodista responsable, lo primero que éste le preguntará es: «¿Dónde ha publicado esto?» o «¿Dónde lo ha presentado?». Si la respuesta es: «Bueno, aún no lo he hecho, pero he realizado el estudio con cien pacientes y los resultados son asombrosos», un periodista serio ni se molestará en continuar con la conversación.

Al igual que muchos de mis colegas, incluido el doctor Alan Lotvin, mi colaborador en este libro que cuenta con una carrera larga y distinguida, mi pasión por la medicina no ha disminuido tras casi cuatro décadas de practicarla. Entre las muchas cosas que amo de mi profesión es el hecho de que cambia todos los días. Evoluciona, y en ocasiones se revoluciona. Tengo el privilegio de dirigir y enseñar a cerca de una docena de estudiantes de posgrado en la Facultad de Medicina de Harvard cada año y de formar a cuarenta mil médicos anualmente. En este libro presentamos de forma objetiva el estado de la cuestión de una serie de temas controvertidos que han dominado los debates médicos, desde el supuesto beneficio de los complementos vitamínicos a si los envases de plástico pueden contaminar o no los líquidos que contienen. En ningún momento se afirma si creemos que algo es o no verdad, tan sólo informamos sobre lo que los estudios clínicos y una serie de exámenes han demostrado.

Hemos dividido el libro en cinco grandes áreas y hemos investigado aquellos asuntos que parecen preocupar más a la gente. Nuestro propósito general es convertir a nuestros lectores en consumidores médicos informados, de manera que la próxima vez que escuchen la frasecita mágica: «Los estudios demuestran...» realmente entiendan lo que significa.