27 Infusionen

Dietmar Stolecki

27.1 Grundlagen aus Pflege- und Bezugswissenschaften

Mit der Entdeckung des Blutkreislaufs durch Harvey zu Beginn des 17.  Jahrhunderts dauerte es vom ersten fehlgeschlagenen Infusionsversuch am Menschen bis zum 20.  Jahrhundert, ehe die Infusionstherapie eine anerkannte und probate Methode wurde, um Menschen mit Flüssigkeiten und Medikamenten intravenös zu unterstützen.

Definition

Der Begriff Infusion ist abgeleitet von dem lateinischen Wort infundere und bedeutet wörtlich: hineingießen. Gemeint ist damit das Einfließenlassen von Flüssigkeiten in den Organismus über eine Venenverweilkanüle oder einen zentralvenösen Katheter.

Notwendig wird diese Therapie, wenn die Selbstregulation (Homöostase) des Organismus durch Krankheit oder Trauma gestört ist. Vital gestörte Funktionen können wiederhergestellt und stabilisiert werden.

Ziele Zu den Zielen gehören

• Isovolämie (Aufrechterhaltung des intravasalen Flüssigkeitsvolumens),

• Isoionie (Korrektur bzw. Aufrechterhaltung der lebensnotwendigen Elektrolytkonzentrationen und deren Zusammensetzung),

• Isotonie (Wiederherstellung oder Aufrechterhaltung eines konstanten osmotischen Druckes),

• Isohydrie (Gleichgewicht des Säure-Basen-Haushalts) sowie

• Isoonkonie (Regulierung des kolloidosmotischen Drucks). Der kolloidosmotische Druck ist der osmotische Druck, der durch die Anzahl der gelösten Teilchen (Kolloide) in einer Lösung ausgeübt wird.

Des Weiteren können über zentralvenöse Katheter

• spezielle Ernährungslösungen im Sinne einer vollständigen oder partiellen parenteralen Ernährung mit Fett, Eiweiß, Kohlenhydraten, Vitaminen und Spurenelementen sowie

• Medikamente appliziert werden.

27.1.1 Wasser- und Elektrolythaushalt

Zum Verständnis des Wasser- und Elektrolythaushaltes sind Kenntnisse bzgl.

• Wassergehalt des Körpers,

• Flüssigkeitsräumen,

• Zusammensetzung und Funktion der Elektrolyte und

• Regulation des Wasserhaushaltes notwendig.

27.1.1.1 Wassergehalt des Körpers

Wasser ist die existenzielle Grundsubstanz des menschlichen Organismus und verantwortlich für verschiedene Prozesse wie Lösung und Transport von Stoffen. Gleichzeitig ist Wasser beteiligt an der Temperaturregulation.

Der Gesamtgehalt an Wasser im menschlichen Organismus wird mit ca. 50 – 70 % des Körpergewichtes angenommen, abhängig von Geschlecht, Alter und Fettgehalt des Körpers. Haben Säuglinge noch einen Wassergehalt von über 75 %, so reduziert er sich im Alter bis auf 55 %, sichtbar an der trockenen und faltigen Haut. Bei erwachsenen, normalgewichtigen Frauen beträgt er ca. 55 %, bei normalgewichtigen Männern ca. 60 % des Körpergewichtes. Adipöse Menschen haben ein kleineres Flüssigkeitsvolumen als magere bis kachektische Menschen, was sich durch die Zunahme des Fettgewebes bei gleichzeitigem Umbau des Bindegewebes von wasserreichem zu wasserärmerem erklären lässt ( ▶ Abb. 27.1, ▶ Tab. 27.1 ).

Tab. 27.1 Verteilung der Körperflüssigkeit in Prozent.

	Gesamtmenge an Flüssigkeit	Extrazellulärer Raum
		gesamt
Kinder	75–85 %	25 – 30 %	Kinder	70 – 75 %
Männer	ca. 60 %	ca. 20 %	Männer	ca. 60 %
Frauen	ca. 55 %	ca. 17 %	Frauen	ca. 55 %

Flüssigkeitsverteilung im Körper.

Abb. 27.1 Die Blutflüssigkeit macht nur knapp 4,5 % des Körpergewichts aus, steht aber mit der interstitiellen Flüssigkeit in Verbindung.

27.1.1.2 Flüssigkeitsräume

Der Gesamtwassergehalt des Körpers verteilt sich primär auf 2 Kompartimente (Teilräume):

• intrazellulärer Raum

• extrazellulärer Raum

Definition

Als extrazellulären Raum bezeichnet man den mit Flüssigkeit gefüllten Raum außerhalb der Zellen. Dieser ist unterteilt in den intravasalen Raum, der alle Flüssigkeiten von Herz, Blut- und Lymphgefäßsystem beinhaltet, und den interstitiellen Raum, der die Flüssigkeit zwischen den Zellen umschließt ( ▶ Abb. 27.2).

Flüssigkeitsräume und die Verteilung des Wassers im Körper eines Erwachsenen (nach Solomon).

Abb. 27.2 

Krankheitsbedingt kann es zur Ausbildung eines sog. dritten Raumes (third space) kommen. Dabei handelt es sich um

• physiologische Flüssigkeiten, die der aktuellen Regulation entzogen sind, z. B. Liquor und Galle,

• pathologisch bedingte Flüssigkeiten, die z. B. in den Peritonealraum (Aszites), den Gastrointestinaltrakt (Ileus), die Pleura (Erguss) oder auch das Bindegewebe gepresst (sequestriert) werden.

Hierbei kann es sich sehr wohl um größere Mengen handeln. Da dieses Wasser dem Regulationsmechanismus nicht mehr zur Verfügung steht, können große Probleme, z.B. in Form einer Synkope (Ohnmacht) oder Kreislaufversagen, aufgrund des Flüssigkeitsmangels entstehen.

Physiologische Austauschvorgänge von gelösten Substanzen und Wasser spielen sich sowohl zwischen dem intrazellulären und dem interstitiellen als auch zwischen dem interstitiellen und dem intravasalen Raum ab. Mit ca. 7 % des Gesamtvolumens an Flüssigkeit hat der intravasale Raum zwar nur einen geringen Anteil, dafür aber eine umso größere Bedeutung für die Regulation der Gesamtmenge.

Merke

Die im intravasalen Raum befindliche Flüssigkeit stellt gleichzeitig das primäre Transportsystem für den Organismus dar. Die intravasale Flüssigkeit entspricht dem Blutplasma (s.  ▶ Abb. 27.2).

27.1.1.3 Elektrolyte

Definition

Unter dem Begriff Elektrolyte versteht man Salze, Basen und Säuren, die in einer wässerigen Lösung in positiv (Kationen) und negativ geladene Teile (Anionen) zerfallen (dissoziieren).

Innerhalb der Flüssigkeitsräume befinden sich die Elektrolyte. In einer Lösung ist die positive Ladung immer gleich groß wie die negative Ladung. Es wird also ein Gleichgewicht (Äquivalenz) gehalten. Elektrolyte sind von existenzieller Bedeutung. Sie werden mit der Nahrungskette aufgenommen und über Niere, Haut und Darm ausgeschieden. ▶ Tab. 27.2  zeigt die Konzentrationen der wichtigsten Kationen und Anionen im Blutplasma, ▶ Tab. 27.3  die wesentlichen Funktionen der Elektrolyte. Es wird deutlich, dass ein ausgewogenes Verhältnis von Elektrolyten und Wasser von größter Bedeutung ist. Gängige elektrolythaltige Lösungen sind in ▶ Abb. 27.3 dargestellt.

Tab. 27.2 Wichtigste Kationen- und Anionen-Konzentration im Blutplasma.

Kation (+) in mmol/l			Anion (–) in mmol/l
	Erwachsene	Kinder		Erwachsene	Kinder
Natrium (Na+)	135 – 145	< 30 Tage: 132–147 Bis 1 Jahr: 129–143	Chlorid (Cl–)	94–110	Neugeborene: 95–116 Säuglinge: 93–112 Ältere: 95–111
Kalium (K+)	3,6–4,8	< 30 Tage: 3,6–6,1 Bis 1 Jahr: 3,6–5,8 Bis 14 Jahre: 3,1–5,1
Kalzium (Ca++)	2,1–2,6	Bis 4 Jahre: 2,1–2,6 Bis 20 Jahre: 2,3–2,8
Magnesium (Mg++)	0,73–1,06	Neugeborene: 0,48–1,05 Schulkinder: 0,6–0,95

Tab. 27.3 Funktionen der wichtigsten Elektrolyte und Auswirkungen bei Störungen der Konzentration.

Elektrolyt	Art und Lokalisation	Funktion und Wirkung	Störungen
Natrium Na+	wichtigstes Kation im extrazellulären Raum (ca. 60 %), 10 % intrazellulär, 30 % im Knochen	hauptverantwortlich für Tonizität des Extrazellularraumes mitverantwortlich für das Auslösen von Aktionspotenzialen	Erhöhung bzw. Reduktion des Flüssigkeitsgehalts und der Osmolarität neurologische Störungen wie Kopfschmerz, gesteigerte Reflexe, Somnolenz, Krampfneigung kardiovaskuläre Störungen wie Hypotonie, Tachykardie, erhöhter Venendruck periphere Ödeme, Lungenödem mit Rasselgeräuschen trockene Haut und Schleimhaut
Kalium K+	wichtigstes Kation zu 98 % im intrazellulären Raum, davon ⅘ der Menge im Skelettmuskel	als Gegenspieler zu Na+ verantwortlich für Reizübertragung an Nerven- und Muskelzellen beteiligt an Proteinsynthese und Verwertung von Kohlenhydraten	neurologische Störungen wie Müdigkeit, Schwäche, Lethargie, Verwirrtheitszustände, Lähmungen der Muskulatur, Muskelkrämpfe kardiale Störungen wie Herzrhythmusstörungen, AV-Blockierungen, Kammerflimmern Störungen der Leberfunktion bei chronischem Mangel (Ammoniakintoxikation) gastrointestinale Störungen wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö
Magnesium Mg++	neben K+ wichtigstes Kation Gesamtmenge zwischen 800 und 1100  mmol, davon ca. 50 % im Skelett, der Rest in Muskelzellen und Organen nur 1 % extrazellulär	fördert die Fibrinolyse verzögert neuromuskuläre Erregbarkeit vermindert Tonus der glatten Muskulatur	wenn zu wenig: verstärkte neuromuskuläre Erregbarkeit Nervosität, Depression, Hyperreflexie (gesteigerte Reflexbereitschaft), Muskelkrämpfe bis zur Tetanie Herzrhythmusstörungen
Kalzium Ca++	Kation Gesamtmenge ca. 1 – 2 % des Körpergewichts mit Hauptanteil in der Skelettmuskulatur nur zu 1 % in extrazellulärer Flüssigkeit	beeinträchtigt über das Membranpotenzial die Erregbarkeit der Nerven und Muskeln ist an Blutgerinnung beteiligt	erhöhte und erniedrigte neuromuskuläre Aktivität zerebrale Störungen wie Konzentrationsschwäche, Kopfschmerz, Schwindel, Nervosität, Hyperreflexie, Krämpfe trockene und spröde Haut bei chronischem Mangel intestinale Störungen wie Übelkeit, Erbrechen, Magen-Darm-Atonie
Chlorid Cl–	wichtigstes Anion des intravasalen Raums	beteiligt an Erregbarkeit von Zellmembranen enge Verbindung mit Säure-Basen-Status	allgemeine Schwäche verstärkte neuromuskuläre Erregbarkeit

Elektrolythaltige Lösungen.

Abb. 27.3 

(Foto: A. Fischer, Thieme)

In der Gesamtsumme ergeben Kationen und Anionen eine Konzentration von ca. 300 mmol/l, die sich in den verschiedenen Flüssigkeitsräumen unterschiedlich verteilen. Während sich im Intrazellularraum zumeist Kalium, Magnesium und Hydrogenphosphat befinden, sind im extrazellulären Raum v. a. Natrium, Chlorid und Natriumhydrogenkarbonat zu finden.

Die Konzentrationen dieser Substanzen in den beiden extrazellulären Räumen sind nahezu gleich; die Flüssigkeiten unterscheiden sich nur durch einen höheren Eiweißgehalt im Plasma.

Neben den positiv und negativ geladenen Elektrolyten enthält die Körperflüssigkeit aber noch weitere Stoffe wie Kristalloide und Kolloide. Beide Stoffe spielen in der Infusionstherapie eine entscheidende Rolle.

Kristalloide Das sind Mikromoleküle, die die Eigenschaft haben, bis zu 80 % ungehindert aus dem Gefäßsystem in das Gewebe diffundieren zu können. Hierzu gehören Elektrolyte und niedermolekulare Kohlenhydratlösungen.

Kolloide Das sind Makromoleküle (chemische Verbindungen mit unterschiedlichen elektrischen Ladungen, die aus einer Vielzahl von unterschiedlichen Atomen bestehen wie Kohlenhydraten und Protein). Sie verteilen sich nur im intravasalen Raum, da sie das Gefäßendothel nicht durchdringen können. Kolloide Infusionslösungen sind Albumine, Dextrane, Gelatine und Hydroxyethlystärke.

27.1.1.4 Regulation

Unter gesunden Bedingungen ist der Organismus in der Lage, große Schwankungen in der Flüssigkeitsaufnahme und -abgabe zu kompensieren. Damit aber Transport- und Stoffwechselprozesse funktionieren können, muss die Homöostase, d. h. die Aufrechterhaltung des Flüssigkeitsvolumens, der Osmolarität sowie der Elektrolytzusammensetzung und -konzentration, gewährleistet sein.

Definition

Als Osmolarität bezeichnet man die Molkonzentration aller in einem Liter Lösung wirksamen Moleküle. Dabei kann es sich um Kationen und Anionen sowie um nicht elektrisch geladene Teilchen handeln. Alle Teilchen üben einen bestimmten Druck aus, den man als ▶ osmotischen Druck bezeichnet.

Für die Homöostase sorgt eine permanent ausgeglichene Wasser- und Elektrolytbilanz, also ein immerwährendes Fließgleichgewicht. Unter physiologischen Bedingungen ist diese Bilanz genau geregelt. Bei der Aufnahme von ca. 2,5 l Wasser pro Tag muss auf der Ausfuhrseite ebenfalls eine Menge von ca. 2,5 l stehen ( ▶ Abb. 27.4). Die aufzunehmende Flüssigkeit verteilt sich auf

Flüssigkeitsaufnahme und -abgabe.

Abb. 27.4 Die tägliche Zufuhr und Abgabe von Wasser beträgt ca. 2,5 l. Ein Defizit erhöht den Durst, ein Überschuss erhöht die Urinausscheidung.

• ca. 1300 ml Getränke,

• ca. 900 ml Flüssigkeit, die in fester Nahrung enthalten ist und

• ca. 300 ml Flüssigkeit, die durch Stoffwechselvorgänge entsteht.

Demgegenüber scheidet der Organismus

• ca. 1500 ml Wasser als Urin über die Nieren,

• ca. 900 ml Wasser über Haut und Lunge (perspiratio insensibilis) und

• ca. 100 ml über den Darm als Beimengung zum Stuhl aus.

27.1.1.5 Regelmechanismen bei Störungen des Wasserhaushaltes

Der Mensch verfügt über ein sehr differenziertes System von Kontroll- und Regelmechanismen (nervale und hormonelle Steuerungsprozesse), die in der Lage sind, die „inneren Anforderungen“ des Wasser- und Elektrolythaushaltes auszugleichen und ihren Defiziten Ausdruck zu verleihen. Beteiligt sind v. a. die Hypophyse, die Nieren, die Nebennieren, die Lunge und das sympathische Nervensystem. Der Organismus befindet sich in einem permanenten dynamischen Gleichgewicht zwischen Aufnahme und Abgabe.

Die Flüssigkeitsaufnahme kann

• geringer sein als die Ausscheidung (Dehydratation) oder

• größer sein als die Ausscheidung (Hyperhydratation).

Dehydratation

Ist die Flüssigkeitsaufnahme geringer als die -ausscheidung, trocknet der Organismus aus und man spricht von Dehydratation. Symptome sind eine trockene Zunge und trockene Schleimhäute. Der Mensch empfindet Durst und wird danach streben, dieses Defizit und Bedürfnis auszugleichen. Parallel versucht sich der Organismus gegen weitere Defizite zu schützen. Man unterscheidet:

• isotone Dehydratation

• hypotone Dehydratation

• hypertone Dehydratation

Isotone Dehydratation Bei diesem Flüssigkeitsmangel entspricht der Verlust von Wasser dem von Salzen.

Hypotone Dehydratation Dieser Zustand ergibt sich durch einen stärkeren Salzverlust gegenüber einem geringen Wasserverlust, wodurch das Volumen im Extrazellularraum minimiert ist und zeitgleich eine zu geringe Osmolarität vorliegt. Ursachen dafür sind z. B. starkes Schwitzen, zu geringe Flüssigkeitszufuhr oder Gabe salzfreier Infusionslösungen (z.B. Glukose 5%). Auch Übelkeit, Erbrechen (Emesis) und Durchfall (Diarrhö) sind ursächlich. Zu den weiteren Symptomen gehören:

• reduzierter Hautturgor

• Tachykardie

• Hypotonie

• Oligurie

• Obstipation

• zunehmende Verwirrtheit (gerade bei älteren Menschen) bis hin zur Apathie (Antriebslosigkeit)

• Hautödeme (bedingt durch den osmotischen Druck gelangt Flüssigkeit aus dem hypotonen Extrazellularraum in die Zellen). Hält diese Dehydratation länger an, können durch die Ausprägung eines Hirnödems neurologische Symptome (Krämpfe, Benommenheit) folgen.

Hypertone Dehydratation In dieser Situation ist der Verlust an Wasser deutlich größer als der von Salzen. In der Folge wird das intravasale Volumen gegenüber dem extravasalen und dem intrazellulären Volumen hyperton, wodurch Wasser aus der Zelle in den intravasalen Raum strömt. Dadurch entstehen einerseits intrazellulär ein Wassermangel und andererseits eine Kreislaufdysregulation, da das intravasale Volumen zunimmt. Nun wird über einen Regelkreis veranlasst, dass das im Hypothalamus gebildete und im Hypophysenhinterlappen gespeicherte antidiuretische Hormon (ADH) ausgeschüttet wird. Dieses Hormon gelangt über das Blut zur Niere und erzwingt dort eine reduzierte Wasserausscheidung. Bekommt der Organismus jetzt keine Flüssigkeit, steigt der Hämatokritwert an und die Erythrozyten können verklumpen (agglutinieren), was schlimmstenfalls zu einem akuten Kreislaufversagen führt. Symptomatisch zeigen sich neben starkem Durst und trockener Haut/Schleimhaut auch

• Fieber,

• Benommenheit und Verwirrtheit sowie

• Oligurie bis Anurie.

Hyperhydratation

Überwiegt die Flüssigkeitsaufnahme, kommt es zur Überwässerung (Hyperhydratation). Hier unterscheidet man 2 Formen:

• hypertone Hyperhydratation

• hypotone Hyperhydratation

Hypertone Überwässerung Sie ergibt sich durch ein Zuviel an Infusionslösung oder durch hormonelle Störungen (z. B. durch einen Aldosteron-produzierenden Tumor) bei gleichzeitig eingeschränkter Nierenfunktion. Die Folge ist ein Anstieg der Natriumkonzentration, was zwar ebenfalls Durstgefühl auslöst, aber keine Kreislaufprobleme bedingt.

Hypotone Überwässerung Diese Form kann bei Dialysepatienten entstehen, deren Nierenfunktion aufgehoben ist und gleichzeitig zu viel Flüssigkeit trinken. Der Organismus versucht, die unterschiedlichen Konzentrationen der Lösungen in den jeweiligen Räumen im Gleichgewicht zu halten. Die Konzentrationen von Kationen und Anionen sind sowohl im Plasma wie auch im intrazellulären Raum im Gleichgewicht. Das gelingt durch die sog. Osmose.

Osmose

Definition

Unter Osmose versteht man den Übergang des Lösungsmittels einer Lösung durch eine semipermeable (halbdurchlässige) Membran, die zwar durchlässig für das Lösungsmittel, nicht aber für darin gelöste Stoffe ist ( ▶ Abb. 27.5).

Semipermeable Membran.

Abb. 27.5 Durch die semipermeable (halbdurchlässige) Membran fließt Flüssigkeit, um die Konzentration der elektrisch geladenen Teilchen (rechts) auszugleichen. Der osmotische Druck lässt den Spiegel auf der rechten Seite steigen.

Osmose entsteht durch unterschiedliche Druckverhältnisse in den Lösungen diesseits und jenseits der Membran. Die treibende Kraft ist der osmotische Druck (griech.: osmo = Stoß), mit dem ein Lösungsmittel durch eine semipermeable Membran zu einer Lösung mit einer höheren Konzentration von gelösten Teilchen gezogen wird. Die Einheit des osmotischen Drucks wird in osmol/l bzw. mosmol/l angegeben.

Wirkung Steigt die Konzentration von Elektrolyten im Extrazellularraum an, diffundiert Wasser nach extrazellulär, wodurch die Konzentration der Teilchen intrazellulär ansteigt und gleichzeitig die Flüssigkeit im extrazellulären Raum verdünnt wird.

Werden die Regelvorgänge des Wasser- und Elektrolythaushaltes durch Krankheit, Unfall oder Operation gestört, so ist der Organismus selbst nicht oder nicht mehr ausreichend in der Lage, Veränderungen zu kompensieren. Es müssen Ersatzlösungen infundiert werden.

27.1.2 Infusionslösungen

Infusionslösungen müssen nach ihrer Herstellung absolut steril und pyrogenfrei, also frei von fiebererzeugenden Substanzen, in den Handel gelangen. Sie werden in Glas- und Kunststoffflaschen oder in Beuteln aus Kunststoff geliefert. Grundsätzlich wird zwischen iso-, hypo- und hypertonen Lösungen unterschieden:

• Isotone Lösungen haben einen gleich großen osmotischen Druck wie das Plasma (ca. 300 mosmol/l).

• Hypotone Lösungen haben einen geringeren Druck, also eine niedrigere Osmolarität (≤ 270 mosmol/l).

• Hypertone Lösungen verfügen über einen höheren Druck (≥ 310 mosmol/l).

Merke

Zur Vermeidung von Reizzuständen der Venenwände, von Thrombosen und Thrombophlebitiden müssen hypertone Lösungen v. a. bei mehr als 800 mosmol/l unabdingbar über einen zentralen Venenkatheter infundiert werden. Bei Unsicherheiten bezüglich der Wahl des Zugangs und der zu infundierenden Lösung sollten unbedingt die Angaben des Herstellers gelesen werden! Neben der Reizung der Venenwände können auch die Erythrozyten geschädigt werden.

Welche Infusionslösungen eingesetzt werden, ergibt sich aus der weiteren Zielsetzung und der individuellen Situation des Patienten. Ist die Infusionstherapie nur von kürzerer Dauer und kann der Patient nach wenigen Stunden wieder trinken und essen, werden Basislösungen wie NaCl 0,9 % oder Glukose 5 % eingesetzt.

Die Indikation für die unterschiedlichen Lösungen ergibt sich aufgrund bereits bestehender oder zu erwartender Defizite. So werden Elektrolytlösungen, kolloidale Volumenersatzlösungen, osmotherapeutisch wirksame Lösungen oder Ernährungslösungen infundiert ( ▶ Tab. 27.4 ).

Tab. 27.4 Zusammensetzung und Funktion von Infusionslösungen.

Lösungen	Zusammensetzung und Funktion	Anwendungshinweise
Kristalloide Lösungen Dies sind kristallisierbare Substanzen, die ungehindert durch die Zellmembran diffundieren können (80 % gelangen ins Gewebe).
Elektrolytlösungen (Voll-, Zweidrittel-, Halb-, Eindrittellösungen) Beispiele: NaCl 0,9%, Ringer-Lactat, Sterofundin	enthalten unterschiedliche Ionenkonzentrationen dienen der Zufuhr von Flüssigkeit und Elektrolyten in unterschiedlichen Konzentrationen Verwendung bei moderatem Volumenmangel, als perioperativer Flüssigkeitsersatz Trägerlösungen für Medikamente	bei der Infusion ist die Osmolarität in Bezug zum venösen Zugang zu berücksichtigen (evtl. muss die Infusion über ZVK verabreicht werden) Lösungen müssen klar, die Behälter unbeschädigt sein max. 5  ml/kg Körpergewicht/Std. Cave: Flüssigkeit diffundiert wegen fehlender onkotisch wirksamer Bestanteile schnell ins Interstitium (Ödemgefahr) hämodynamische Wirksamkeit nur kurz (nur 25% der Lösung bleiben intravasal)
Energielieferanten
Kohlenhydratlösungen (Glukose)	Zufuhr von Kalorien im Rahmen der parenteralen Ernährung Glukosezufuhr bei vermindertem Blutzucker Zufuhr von elektrolytfreiem Wasser (G5 %)	Bei Glukoselösungen ≥ 10% regelmäßig Blutzuckerspiegel und Kalium kontrollieren dürfen nicht parallel mit Blutkonserven über gleiche Kanüle oder gleiches Lumen des ZVK laufen (Pseudoagglutination) ab 20 % Glukose Unverträglichkeitsreaktion möglich durch sauren pH Infusionsgeschwindigkeit 1,25 – 5 ml/kg Körpergewicht/Std.
Fettlösungen	Fettemulsionen zur Deckung des Bedarfs an Energie und essenziellen Fettsäuren	Blutbild, Lipide, Thrombozyten und Elektrolyte regelmäßig kontrollieren häufig Inkompatibilitäten mit Heparin und Kalzium
Aminosäuren	essenziell für den Eiweißstoffwechsel und notwendig für die Synthese von Strukturbausteinen zur partiellen parenteralen Ernährung	vor Licht geschützt lagern Infusionsgeschwindigkeit: 2–3 ml/Min.
Kolloidale Lösungen (Plasmaexpander) Plasmaexpander sind hochmolekulare Substanzen (Molekulargewicht > 10 000), die Wasser an sich binden (auch aus dem Gewebe), dadurch Volumenzunahme größer als zugeführtes Volumen
Albumine (5% oder 20%)	Human Albumin enthält Proteine, die aus menschlichem Blut (Plasmaspender) gewonnen werden zur Kreislaufsubstitution in Abhängigkeit vom klinischen Bild des Patienten (Einsatz ist seltener)	Infektionsgefahr, da Biohumanprodukt: auf allergische Reaktionen achten! Infusion direkt oder verdünnt in einer isotonen Lösung (z.B. 0,9%ige Kochsalz- oder 5%ige Glukoselösung) Albuminlösungen dürfen nicht mit Wasser für Injektionszwecke verdünnt werden, wegen Gefahr der Hämolyse
Dextrane	bestehen aus Polysacchariden (Mehrfachzucker) Sie werden enzymatisch durch Bakterien extrazellulär produziert zur Therapie des Volumenmangels mit hohem Volumeneffekt	wegen Gefahr der Anaphylaxie (Antikörperbildung) muss vorher unbedingt eine Prophylaxe mit Promit durchgeführt werden Patienten engmaschig beobachten (Gefahr des Bronchospasmus, Atem- und Kreislaufstillstand)
Hydroxyethylstärke (HES)	besteht aus Wachsmaisstärke zur Therapie des Volumenmangels fördert die Durchblutung in der Mikrozirkulation zur Vorbereitung bei Spinalanästhesie (SPA: verursacht Vasodilatation)	keine Anwendung bei Patienten mit Sepsis, schweren Verbrennungen, Nierenfunktionsstörungen, zerebralen Blutungen Nebenwirkung: Pruritus (Juckreiz)
Gelatine	zur Therapie des Volumenmangels zur Vorbereitung bei Spinalanästhesie (SPA: verursacht Vasodilatation) wegen Nebenwirkungen zurzeit nicht mehr empfohlen	evtl. Unverträglichkeit, Gefahr von Allergie bis Anaphylaxie, evtl. Gerinnungsprobleme, Verdacht auf Nephrotoxizität

27.2 Zugangswege der Infusionstherapie

Lösungen können auf unterschiedlichen Wegen infundiert werden. Hauptsächlich geschieht dies über das venöse Gefäßsystem. Bei Kindern wie auch bei Erwachsenen gibt es noch die Möglichkeit der intraossären Infusion, bei der eine Lösung in einen Röhrenknochen appliziert wird. Selten geworden sind subkutane Infusionen, bei denen Lösungen z. B. in den Oberschenkel infundiert werden.

Der primäre Zugangsweg ist das venöse Gefäßsystem. Es bietet nicht nur ideale Bedingungen für Infusionen, Transfusionen und Medikamente, sondern garantiert auch einen schnellen Wirkungseintritt. Gleichermaßen können venöse Zugänge auch für diagnostische Zwecke, wie Blutentnahmen oder Messungen innerhalb des Herz-Kreislauf-Systems genutzt werden. Geeignet sind dafür Venenverweilkanülen und zentrale Venenkatheter, die vorübergehend im Gefäßsystem platziert werden, sowie implantierbare venöse Kathetersysteme für eine dauerhafte Applikation (z.B. Portkatheter).

Punktionsorte Die Auswahl des Punktionsortes für vorübergehende venöse Gefäßzugänge ( ▶ Abb. 27.6) orientiert sich an der Fragestellung, wozu der venöse Zugang gebraucht wird. Bei kurzfristiger Infusionstherapie, z. B. bei einem vermeintlich kleineren operativen Eingriff, wird der Zugang vom Handrücken des Patienten an aufwärts über den Unterarm bis zur Ellenbeuge gewählt (von distal nach proximal). Bei länger dauernder Therapie können folgende Venen punktiert werden:

Punktierbare Venen an Hand, Unterarm, Leiste und oberer Thoraxhälfte.

Abb. 27.6 

• V. cephalica, V. basilica oder V. mediana cubiti am Arm

• V. jugularis interna oder externa am Hals

• V. subclavia oberhalb des Schlüsselbeins

Möglich ist auch die Punktion der V. femoralis, die allerdings aufgrund der problematischen Umgebung aus hygienischer Sicht seltener punktiert wird. Während bei Erwachsenen kaum Venen am Unterschenkel oder Fußrücken ausgewählt werden, erfolgt die Punktion an diesen Stellen v.a. bei Neugeborenen und Säuglingen häufiger.

27.2.1 Venenverweilkanülen

Die Venenverweilkanülen haben je nach Hersteller unterschiedliche Firmenbezeichnungen, z. B. Viggo, Venüle oder Braunüle. Alle bestehen aus mehreren Teilen ( ▶ Abb. 27.7). Die innenseitige Teflonbeschichtung sorgt für eine geringere Adhäsion, sodass weniger Thromben gebildet werden. Der Luer-Lock-Ansatz garantiert, dass alle zur Verfügung stehenden Überleitsysteme angeschlossen werden können. Über das Zuspritzventil ist es möglich, Medikamente direkt in die Vene zu injizieren. Vielfach sind innenseitig Bakterienfilter eingesetzt, um eine Kontamination zu minimieren. Heutige Kanülen bieten einen größeren Selbstschutz vor Stichverletzungen. Sobald der Mandrin der Kanüle zurückgezogen wird, klappt ein Stahlnetz über die Kanülenspitze, sodass eine Stichverletzung ausgeschlossen ist ( ▶ Abb. 27.7 b). Aber Achtung: Nicht alle zur Anwendung kommenden Kanülen verfügen über eine solche Schutzvorrichtung!

Sicherheitsvenenverweilkanüle mit Luer-Lock-Anschluss.

Abb. 27.7 Eine Schutzvorrichtung an der Kanülenspitze, die die scharfe Spitze nach erfolgter Punktion umspannt, beugt Stichverletzungen vor.

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Das ▶ Legen einer Venenverweilkanüle, deren Versorgung und Verbandwechsel werden im Pflege- und Behandlungsplan beschrieben.

27.2.1.1 Auswahl der Verweilkanüle

Venenverweilkanülen gibt es in Längen von 19–45 mm. Die Größen sind farbig codiert. Bei der Punktion einer Vene richtet sich die Auswahl der Kanüle nach

• den peripheren Venenverhältnissen und der beabsichtigten Therapie,

• der voraussichtlichen Liegedauer der Kanüle und

• der gewünschten bzw. erforderlichen Durchflussrate ( ▶ Tab. 27.5 ).

Tab. 27.5 Venenverweilkanülen mit Durchflussmenge, Farbcodierung und Größen.

Farbcode	Gauge (inG)	Innendurchmesser (in mm)	Außendurchmesser (in mm)	Durchflussrate (in ml/Min.)
braun/orange	14	1,6	2,0–2,2	bis 330
grau	16	1,3	1,7	bis 195
weiß	17	1,1	1,4	bis 125
grün	18	1,0	1,2	bis 95
rosa	20	0,8	1,0	bis 60
blau	22	0,6	0,8	bis 35
gelb	24	0,4	0,7	bis 22

Merke

Je kürzer die Verweildauer der Kanüle und je weniger über die Kanüle infundiert werden muss, desto kleiner kann die Kanüle sein.

Wird eine kleinlumige Kanüle benutzt, bleibt ein ausreichender Blutfluss erhalten, wodurch hinter dem distalen Ende ein schneller Verdünnungseffekt erzielt wird. In Notfällen, in denen große Mengen an Flüssigkeit in kurzer Zeit infundiert oder gar Blut übertragen werden muss, sollte die jeweils größtmögliche Kanüle gewählt werden. Eine Kanüle darf das Venenlumen aber niemals vollständig ausfüllen.

Butterfly Die Flügelkanüle, die sog. Butterfly-Kanüle ( ▶ Abb. 27.8), besteht aus einem kleinen Kunststoffschlauch und einer Stahlhohlnadel. Vor der Punktion werden die Flügel zwecks besserer Handhabung hochgestellt. Nach der Insertion werden die Flügel auf der Haut ausgebreitet und mit einem Pflaster fixiert. Die Kanülen eignen sich zur kurzzeitigen Infusion, zur Blutentnahme oder bei sehr schlechten Venenverhältnissen.

Spezialkanüle Butterfly.

Abb. 27.8 

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

27.2.2 Zentraler Venenkatheter (ZVK)

Zentrale Venenkatheter werden als Set geliefert in Form von

• geschlossenen Kathetersystemen (z. B. Cavafix), die steril von einer Hülle umgeben sind,

• offenen Kathetersystemen, die erst einer sterilen Verpackung zu entnehmen sind und nach der sog. Seldinger-Technik gelegt werden.

Je nach Anzahl ihrer Lumina (innerer Durchmesser einer Röhre) werden sie als Mono- oder Multilumenkatheter bezeichnet ( ▶ Abb. 27.9). Die Bedürfnisse der Therapie entscheiden, ob ein mehr- oder monolumiger Katheter eingesetzt wird. Nach der Punktion einer großen Vene wird der Katheter in eine zentrale Position vorgeschoben und erhält seine endständige Position vor dem rechten Vorhof des Herzens in der V. cava superior (obere Hohlvene).

Mit einem mehrlumigen Katheter kann z. B. gleichzeitig parenteral ernährt, Medikamente appliziert und der zentralvenöse Druck gemessen werden.

Das ▶ Legen eines ZVK sowie dessen Versorgung und Verbandwechsel werden im Pflege- und Behandlungsplan beschrieben.

Zentrale Venenkatheter.

Abb. 27.9 a Einlumiger Polyurethankatheter zur Katheterisierung der oberen Hohlvene, 32 cm lang, in steriler Hülle, b dreilumiges Cavakatheter-Besteck für hohe Durchflussraten und Akutdialyse zur Katheterisierung der oberen Hohlvene nach der Seldinger-Methode.

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

27.2.2.1 Indikationen für den ZVK

Notwendig werden zentralvenöse Katheter, wenn

• ein sicherer venöser Zugang für einen längeren Zeitraum gebraucht wird,

• periphere Venen nicht punktierbar sind,

• hochwirksame Medikamente herznah appliziert werden müssen (z. B. Katecholamine, Nitropräparate),

• Medikamente verabreicht werden, die eine starke Venenreizung hervorrufen (z. B. Kalium, Zytostatika),

• der Patient hochkalorisch ernährt werden soll (Osmolarität ≥ 800),

• diagnostische Gründe vorliegen (Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung, Blutentnahmen, Messung des zentralvenösen Druckes (ZVD).

27.2.2.2 Materialbeschaffenheit

Es stehen zentralvenöse Katheter aus Polyurethan (sehr gute Bioverträglichkeit, niedrige Thrombogenität) zur Verfügung, die teilweise mit speziellen Beschichtungen ausgestattet sind.

Dazu gehören Hydromer, Silber und Biguanid.

Hydromerbeschichtung Das Hydromer ist eine spezielle Oberflächenbeschichtung, die durch Körperflüssigkeit und Wasser aktiviert wird und einen Flüssigkeitsfilm bildet. Dieser Film

• minimiert die Verklebung des Blutes an der Katheteroberfläche (Adhäsion),

• sorgt für eine extrem hohe Verträglichkeit (Kompatibilität) und

• vermindert die Bildung von Thromben (thrombogenetische Eigenschaft).

Beschichtungen mit Silber oder Biguanid Silber hat eine antimikrobielle Wirkung. Durch die bakterizide, fungizide und virusinaktivierende Wirkung von Biguanid kann die Reduktion von katheterassoziierten Infektionen ebenso gewährleistet werden.

Weitere Forderungen ZVK sind röntgenkontrastgebend und weisen Längenmarkierungen zur besseren Positionierung auf. Alle Katheter sind für Kinder und Erwachsene in der Länge von 6 – 70 cm verfügbar.

27.2.3 Implantierbare venöse Kathetersysteme

Chronische Krankheiten und onkologische Krankheitsbilder erfordern oft eine langfristige medikamentöse Behandlung oder eine parenterale Ernährungstherapie über das venöse Gefäßsystem. Bei herkömmlichen Venenzugängen müssen die Betroffenen viele Punktionen oder mehrere Katheterwechsel erdulden. Die Folgen sind häufige Phlebitiden (Gefäßentzündungen), viele Krankenhausaufenthalte oder ambulante Behandlungen zur Anlage neuer Katheter. Zudem ist die Mobilität der Betroffenen stark eingeschränkt.

Um die Bedingungen für Patienten mit Dauerinfusionen oder Langzeittherapien zu verbessern, wurden sog. implantierbare Venenkatheter entwickelt, um die Selbstständigkeit der Patienten zu verbessern und die medizinischen Bedingungen einer länger dauernden Infusionstherapie zu optimieren.

Bei den implantierbaren Venenkathetern unterscheidet man 2 Systeme:

• teilweise implantierbare Katheter (Hickman-Broviac und Groshong)

• vollständig implantierbare Katheter (Portkatheter)

Beide Systeme werden unter sterilen Bedingungen zumeist in Lokal-, aber auch in Allgemeinanästhesie implantiert. Sie können mehrere Wochen bis zu einigen Jahren ohne Wechsel genutzt werden.

▶ Versorgung und Verbandwechsel von implantierbaren Venenkathetern werden im Pflege- und Behandlungsplan beschrieben.

Indikationen Beide Katheterarten (teilweise oder vollständig implantierbare Katheter) werden bei schwerkranken Patienten eingesetzt:

• als sicherer venöser Zugang zur medikamentösen Langzeittherapie (z. B. Antibiose)

• zur Schmerztherapie

• bei häufigen Intervallinfusionen

• zur Prophylaxe von Phlebitiden bei Gabe von aggressiven Medikationen (z. B. Chemotherapeutika)

• bei schlechten Venenverhältnissen

• bei lang dauernder parenteraler Ernährung (z. B. Lösungen mit hoher Osmolarität)

• bei sich häufig wiederholenden Blutentnahmen

• zur Transfusion von Blutprodukten

• zur Behandlung von chronischen Krankheiten (AIDS, Arthritis, Osteomyelitis, onkologische Erkrankungen), um Selbstständigkeit und Mobilität zu erhöhen, sodass nach Klinikaufenthalt kein weiterer stationärer Krankenhausaufenthalt erforderlich wird.

Zugangswege Die venösen Zugangswege der getunnelten bzw. der Portkatheter sind identisch:

• V. jugularis

• V. subclavia

• V. basilica

• V. cephalica

27.2.3.1 Teilweise implantierbare Systeme

Diese Venenkatheter werden nur teilweise implantiert. Das bedeutet, dass

• ein Teil außerhalb des Körpers bleibt (extrakorporal),

• ein Segment unter die Haut gelegt (subkutan) und

• ein Teil in einer zentralen Vene (intravasal) platziert wird.

Bedingt durch den Verlauf des Katheters im Unterhautfettgewebe (deswegen die Bezeichnung „getunnelter Katheter“) ist das Infektionsrisiko gegenüber herkömmlichen ZVKs deutlich reduziert. Das distale, intravasale Ende liegt dabei, wie bei anderen zentralvenösen Kathetern, in der Vena cava superior vor dem rechten Vorhof. Beispiele sind

• Hickman-Broviac-Katheter und

• Groshong-Katheter.

Hickman-Broviac-Katheter

Dieser aus Silikonkautschuk hergestellte Katheter verfügt über ein oder mehrere Lumen und kann wie andere zentralvenöse Systeme zur Bestimmung der richtigen Lage radiologisch dargestellt werden ( ▶ Abb. 27.10).

Hickman-Broviac-Katheter.

Abb. 27.10 Der Hickman-Broviac-Katheter verfügt über eine spezielle Muffe am subkutanen Anteil. Diese sorgt für eine sichere Fixierung in der Haut. Am extrakorporalen Anteil ist der Katheter mit einer Schutzmanschette verstärkt. Schlauchklemmen sorgen für einen sicheren Verschluss.

Der Katheter besteht aus 3 Teilen:

• intravasaler Anteil

• subkutaner Anteil

• extrakorporaler Anteil

Der intravasale Anteil wird mit seiner Spitze wie ein konventioneller zentralvenöser Katheter in der Vena cava superior unmittelbar vor dem rechten Vorhof platziert.

Am subkutanen Anteil (Tunnel) sorgt eine spezielle, aus Polyester bestehende Muffe für eine sichere Fixierung in der Haut und damit Schutz vor Dislokation. Sie bietet gleichzeitig Schutz gegen aufsteigende Infektionen.

Am extrakorporalen Anteil ist das Material des Katheters mit einer Schutzmanschette verstärkt. Eine hier angebrachte Schlauchklemme sorgt für einen sicheren Verschluss des Katheters (Luftembolie). Am proximalen Ende befinden sich Luer-Lock-Anschlüsse zur Anbindung an handelsübliche Überleitsysteme.

Implantation

Bei der chirurgischen Implantation (OP) beider Katheterarten wird zunächst der Katheter durch Spülung mit NaCl 0,9 % von Luft befreit und zur Vermeidung einer Thrombosierung heparinisiert. Nach Freilegung einer zentralen Vene schiebt der Chirurg das distale Ende bis vor den rechten Vorhof. Das subkutane Segment führt er unter der Haut Richtung vordere Thoraxwand, sodass der extrakorporale Anteil nahe der Mamille ausgeleitet wird ( ▶ Abb. 27.11). Zur Vermeidung einer Luftembolie liegt der Patient dabei in ▶ Trendelenburg-Lage.

Groshong-Katheter.

Abb. 27.11 Das subkutane Segment des implantierten Groshong-Katheters wird unter der Haut Richtung vordere Thoraxwand geführt, sodass der extrakorporale Anteil rechts oder links neben dem Brustbein ausgeleitet wird.

Groshong-Katheter

Der Groshong-Katheter ähnelt im Aufbau dem Hickman-Broviac-Katheter. Er unterscheidet sich aber durch eine abgerundete Spitze am distalen Ende. Hier befindet sich zusätzlich ein spezielles Ventil, das auf Druck reagiert. Dieses sog. Groshong-Ventil ist an jedem Lumen des Katheters angebracht und öffnet sich, wenn eine Lösung infundiert, injiziert oder umgekehrt Flüssigkeit aspiriert wird. Ohne Nutzung des Katheters bleibt es verschlossen. Ein Austritt von Flüssigkeit oder Eindringen von Luft ist nicht möglich. Schlauchklemmen am proximalen Ende des Katheters sind daher nicht erforderlich ( ▶ Abb. 27.12).

Groshong-Katheter.

Abb. 27.12 Der Groshong-Katheter hat am distalen Ende eine abgerundete Spitze und ein spezielles Ventil, das sich nur öffnet, wenn eine Lösung infundiert, injiziert oder umgekehrt Flüssigkeit aspiriert wird.

Konnektoren

Die proximalen Lumen werden mit selbstschließenden Konnektoren (auch Katheteransatzstücke genannt) verbunden, die für beide Katheter zur Verfügung stehen. Sie verbinden über einen Luer-Lock-Anschluss den Katheter mit dem Überleitsystem. Am proximalen Ende des Konnektors befindet sich eine Dichtungsmembran. Sie sorgt dafür, dass

• ein Ausfluss von Blut verhindert wird und

• Medikamente nicht zurücklaufen können.

Vor einer Blutentnahme, Medikamentenapplikation oder Infusionstherapie wird die Membran mit einem Desinfektionsmittel versehen (Einwirkzeit beachten) und mit einer sterilen Kompresse wischdesinfiziert. Zur Prävention einer Kontamination wird der Konnektor bei laufender oder nach abgeschlossener Therapie mit einer sterilen Kompresse versehen. Konnektoren können nach Herstellerangaben bis zu 7 Tage benutzt werden.

Beschädigung der Kathetersysteme

Der extrakorporale Anteil kann durch fehlerhafte Handhabung (z. B. Verschluss mit Pean-Klemme) beschädigt werden, sodass eine Reparatur mit einem speziellen Reparatur-Set erforderlich wird. Ein gänzlicher Wechsel oder ein erneuter operativer Eingriff kann so verhindert werden. Nur Ärzte oder Pflegende dürfen diese Reparaturen vornehmen.

27.2.3.2 Vollständig implantierbare Systeme

Die sog. Portkatheter unterscheiden sich von teilweise implantierbaren Systemen durch ein am Katheter angeschlossenes Reservoir. Dieser auch als Port oder Kammer bezeichnete Anteil besteht aus Kunststoff, Keramik oder Titan. Er wird mit dem Kathetersystem vollständig unter der Haut implantiert ( ▶ Abb. 27.13). Der Hohlraum des Ports wird durch eine selbstschließende Silikonmembran (Septum) begrenzt. Beispiele dafür sind Intraport, Port-A-Cath, Vital-Port oder Bard-Port.

Einstich in das Port-A-Cath-System.

Abb. 27.13 Für Bolusinjektionen und Blutentnahmen wird eine gerade Huber-Nadel gewählt, für Infusionen und Bluttransfusionen eine gebogene. Gerade Nadeln dienen der kurzfristigen Punktion, gebogene Nadeln werden für eine länger dauernde Therapie verwendet, weil sie näher am Körper liegen und damit besser zu handhaben sind.

Implantation Bei der Implantation wird die Kammer in eine geöffnete Hauttasche gelegt ( ▶ Abb. 27.14). Nach Verbindung mit dem Port wird der Katheter unter der Haut fortgeleitet und in einer zentralen Vene platziert. Ein Sicherungsring sorgt für eine feste Verbindung beider Anteile des Systems. Die Kammer selbst wird mit subkutanen Nähten fixiert.

Diese Fotoserie zeigt, wie ein Port unter dem Schlüsselbein rechts an die V. subclavia angeschlossen wird.

Abb. 27.14 

(Foto: Thieme Verlagsgruppe)

Lokalisation Zur Anlage eines Ports dienen i. d. R. anatomische Bereiche mit knöchernem Untergrund, sodass die Punktion der Kammer unproblematisch möglich ist ( ▶ Abb. 27.15). Der Chirurg achtet bei der Wahl des Implantationsortes darauf, dass der Patient in der Lage sein wird, den Port später auch selbst zu punktieren. Zur Verfügung stehen Einzel- oder Doppelports sowie kleinere Größen, die bei Erwachsenen am Unterarm platziert oder für Kinder genutzt werden können.

Mögliche Platzierungen eines Ports am Oberkörper.

Abb. 27.15 

Nutzungsdauer Trotz einer hohen Anzahl möglicher Punktionen hält die Membran bei richtiger Wahl der Kanüle und Einsatz richtiger Technik bis zu 2 Jahre.

Zur Punktion des Ports und anschließender Infusionsgabe s. Kapitel ▶ „Punktion von Portsystemen“.

27.2.3.3 Komplikationen beider Systeme

Wie bei allen Implantaten ist mit Abstoßungsreaktionen zu rechnen, die allerdings nicht sehr häufig vorkommen. Ebenso selten sind Luftembolie, Hämato- und Pneumothorax (Blut- oder Luftansammlung im Thorax). Zu den häufigeren Problemen gehören

• lokale Infektion bis zur Sepsis,

• Thrombose des Gefäßes,

• Katheterdislokation und

• Katheterverschluss.

27.3 Infusionsmaterial und Zubehör

27.3.1 Überleitsysteme

Infusionsbestecke oder Überleitsysteme stellen die Verbindung zwischen dem Infusionsbehälter und dem venösen Zugang her. Es stehen 2 Arten zur Verfügung:

1. Systeme zur schwerkraftgesteuerten Überleitung ( ▶ Abb. 27.16 a)

2. Systeme zur pumpengesteuerten Übertragung ( ▶ Abb. 27.16 b)

Infusionssysteme.

Abb. 27.16 a Systeme zur schwerkraftgesteuerten Überleitung, b Systeme zur pumpengesteuerten Übertragung.

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Beide Infusionssysteme werden mit dem Infusionsbehälter gekoppelt. Sie bestehen aus

• einem Einstichdorn,

• einem Belüftungsfilter,

• einer Tropfenkammer,

• einer Durchflussregler,

• einem Überleitungsschlauch.

27.3.2 Weiteres Zubehör

Die Überleitungssysteme können ergänzt werden durch

• Infusionsfilter,

• Rückschlagventile,

• Konnektoren.

27.3.2.1 Infusionsfilter

Infusionsfilter haben die Aufgabe, Glas- und Plastikpartikel der Infusionsbehälter sowie Mikroorganismen und Pyrogene zurückzuhalten. Mit ihrem Einsatz kann die Nutzungsdauer eines Überleitungssystems nach Angabe der Hersteller auf bis zu 96 Std. erhöht werden (normal 24 Std.). Die Filter werden zwischen Überleitsystem und Venenkatheter eingesetzt ( ▶ Abb. 27.17). Wenn auch die Phlebitisrate bei peripher gelegten Venenverweilkanülen gesenkt werden konnte, gibt das Robert Koch-Institut (2002) aus infektionspräventiver Perspektive keine Empfehlung für den routinemäßigen Einsatz solcher Filter.

Formen von Infusionsfiltern mit 3-Wege-Hahn-System.

Abb. 27.17 

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

27.3.2.2 Rückschlagventile

Ihre Ventilfunktion soll eine zielgerichtete Flussrichtung der Infusionslösung garantieren. Sie verhindern, dass Blut vom Patienten in das Überleitsystem zurückfließt und dass bei 2 gleichzeitig laufenden Infusionen die Flüssigkeit des einen in den anderen Behälter fließt. Das gilt umso mehr bei einer kombinierten Infusionstherapie mit Pumpensteuerung und mit Schwerkraft.

27.3.2.3 Konnektoren

Mit speziellen Verbindungen, sog. Konnektoren, ist es möglich, Infusionen parallel laufen zu lassen oder zusätzlich Medikamente zu injizieren. Es gibt verschiedene Konnektoren:

• 3-Weg-Hähne

• Hahnenbänke

• Mehrfachverbindungen

3-Wege-Hähne Sie haben eine „männliche“ Schraubverbindung (Luer-Lock) zur Kanüle und zwei „weibliche“ Öffnungen. Diese beiden Anschlüsse sind passend für die Überleitsysteme. Durch Umstellung des Hahnenkükens kann wahlweise 1 oder 2 Infusionen appliziert werden ( ▶ Abb. 27.18).

Hahnenbänke

3-Wege-Hahn (blau) für venöses System.

Abb. 27.18 

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Werden mehrere 3-Wege-Hähne aneinandergereiht, spricht man von einer Hahnenbank. Sie werden patientenfern am Infusionsständer angebracht und erlauben die parallele Infusion mehrerer Lösungen. An der Hahnenbank befindet sich eine Zuleitung, die mit dem venösen Zugang verbunden wird ( ▶ Abb. 27.19).

3-fach-Hahnenbank.

Abb. 27.19 

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Mehrfachverbindungen Sie werden direkt mit dem Katheter verbunden und haben wie Hahnenbänke 3 – 5 weitere Anschlüsse für Infusionszuleitungen. Ihre Nachteile liegen in der patientennahen Ablage und ihrem Gewicht. Bei Umlagerungen des Patienten zieht die gesamte Masse am Katheter und führt nicht selten zu Reizzuständen.

Merke

Achten Sie bei Verwendung von Mehrfachverbindungen ( ▶ Abb. 27.25) auf eine ausreichende Zugentlastung und Fixierung.

Praxistipp

Bei Nutzung von Hahnenbänken sollte zusätzlich auch am Katheter ein 3-Wege-Hahn angebracht werden, damit bei Bedarf weitere Medikamente ohne lange Wegstrecke appliziert werden können.

27.4 Steuerung von Infusionen

Infusionen können mittels Schwerkraft oder durch Pumpen gesteuert appliziert werden. Es stehen jeweils unterschiedliche Überleitungssysteme zur Verfügung.

27.4.1 Schwerkraftgesteuerte Infusionen

Bei einer Schwerkraftinfusion verläuft die Applikation der Infusionslösung ohne die äußere Einwirkung einer Pumpe. Die Flüssigkeitszufuhr erfolgt über das hydrostatische Druckgefälle zwischen Infusionshöhe und Patient (Applikationsdruck). Die Höhendifferenz ist dabei ausschlaggebend (neben Strömungswiderständen, Viskosität und Dichte der Lösung) für die Flussrate. Wird eine Verlängerung durch z.B. eine Hahnenbank in das Infusionssystem eingebaut, hat dies auch Auswirkungen auf die Strömungsgeschwindigkeit; die Flussrate wird verlangsamt. Um sie trotz der Verlängerung hoch zu halten, ist es wichtig, die Hahnenbank oberhalb des Patientenniveaus anzubringen.

27.4.1.1 Druckinfusionen

Infusionslösungen in Kunststoffbehältern können im Bedarfsfall auch mit Druck appliziert werden. Dazu wird

• die mit dem Überleitsystem vorbereitete Infusionslösung in eine spezielle Druckmanschette eingespannt ( ▶ Abb. 27.20),

Auf die in eine Druckmanschette eingespannte Infusionsflasche wirkt ein Druck von 200 mmHg ein.

Abb. 27.20 

• am Manometer ein Druck von bis zu 300 mmHg erzeugt,

• das Infusionssystem mit der Kanüle bzw. dem ZVK verbunden und

• der Durchflussregler geöffnet.

Auf diesem Weg kann im Notfall schnell Flüssigkeit substituiert werden, wie es bei einem massiven Volumenmangel z. B. im Schockgeschehen erforderlich sein kann.

Merke

Beim Einsatz einer Druckinfusion ist es wichtig, dass die Belüftung verschlossen wird und keine anderen Infusionen laufen, da sonst die Gefahr besteht, dass einerseits Luft appliziert oder die unter Druck stehende Infusionslösung in die frei laufenden Infusionsbehälter hochgedrückt wird.

27.4.2 Pumpengesteuerte Infusionen

Mit Infusionspumpen können Infusionslösungen exakt dosiert appliziert werden. Da die Pumpen sehr unterschiedlich konzipiert sind, muss man sich in die Betriebssysteme einweisen lassen (Vorschrift des Medizin-Produkte-Gesetzes). Man unterscheidet:

• elektrische Infusionspumpen ( ▶ Abb. 27.21 a)

Pumpengesteuerte Infusion.

Abb. 27.21 a elektrische Infusionspumpe (Infusomat), b elektrische Spritzenpumpe (Perfusor).

(Fotos: K. Oborny, Thieme)

• elektrische Spritzenpumpen ( ▶ Abb. 27.21 b)

Beide Gerätetypen sind mit Akkus ausgestattet, sodass auch während des Transports eines Patienten die Infusionslösungen weiterlaufen können. Zugleich versetzen sie den mobilen Patienten in die Lage, sich in einem gewissen Radius zu bewegen.

27.4.2.1 Infusionspumpen

Infusionspumpen arbeiten nach 2 Prinzipien:

1. Die Flüssigkeit wird peristaltisch vorangetrieben (durch Rollerwalzen).

2. Die Flüssigkeit wird linear vorangetrieben.

Beide Systeme sind mit Luft- und Druckdetektoren ausgestattet. Bei eintretender Luft oder bei z. B. nicht korrekt ausgerichtetem 3-Wege-Hahn und damit einhergehender Druckerhöhung im System stoppen die Infusionspumpen ihre Aktivität und geben Alarm.

Das Überleitsystem für Infusionspumpen wird gefüllt und anschließend mit seinem elastischen Schlauch in dem Antriebssystem der Infusionspumpe eingespannt ( ▶ Abb. 27.22). Die Infusion kann gestartet werden, wenn der Tropfendetektor an der Tropfenkammer befestigt wurde.

Infusionssystem einspannen.

Abb. 27.22 Das Überleitsystem wird mit seinem elastischen Schlauch im Antriebssystem der Infusionspumpe eingespannt.

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Förderratenberechnung Die Geräte verfügen über eine automatische Förderratenberechnung. Dazu werden die Daten eines Volumen- und Zeitlimits am Gerät eingegeben, womit die Infusionstherapie sehr genau gesteuert werden kann.

Spritzenpumpen

Spritzenpumpen werden ebenfalls elektrisch betrieben und befördern in einem konstanten Fluss Infusionslösungen zum Patienten. Hierzu stehen spezielle Spritzen und Überleitsysteme zur Verfügung, die luftleer gefüllt in die Spritzenpumpen eingespannt und mit dem venösen Zugang verbunden werden.

Da diese Geräte nur mit einem Druck-, nicht aber mit einem Luftalarm ausgestattet sind, müssen Spritze und Überleitsystem unbedingt luftleer gefüllt werden, da sonst die Gefahr besteht, dass Luft in das venöse System des Patienten gelangt, was ggf. zu einer Luftembolie führen kann.

Förderratenberechnung Auch die Inhalte der Spritzenpumpen lassen sich per Tastatur eingeben, sodass eine Erkennung der applizierten Medikamente am Display der Pumpe möglich ist.

Merke

Elektrisch betriebene Spritzenpumpen gehören in die Klasse 2 b (aktive Medizinprodukte) und sind damit einweisungspflichtig. Das Medizin-Produkte-Gesetz (MPG) besagt, dass jeder Anwender für die ordnungsgemäße Bedienung der Geräte verantwortlich ist und haftet. Daher liegt die volle Verantwortung für die Nutzung von solchen Geräten beim Anwender, also bei Pflegenden und Ärzten. Sie haben damit ein Recht auf eine Einweisung, entweder durch den Hersteller oder durch einen speziell geschulten Mitarbeiter der Abteilung!

27.5 Situation des Patienten

Die Infusionstherapie begleitet viele Therapien und wird kurz-, mittel- und langfristig eingesetzt. Sie ist aber nicht frei von Nebenwirkungen. Für viele Patienten beginnen Einschränkungen bereits mit der Venenpunktion.

Bei der Venenpunktion selbst handelt es sich nicht, wie vielfach behauptet wird, nur um einen „Piks“, sondern häufig auch um eine schmerzhafte Intervention. Daher sollten Lokalanästhetika vor der Punktion einer Vene insbesondere vor Platzierung eines zentralvenösen Katheters eine selbstverständliche Vorbereitung darstellen. Teilen Sie dem Patienten etwaige Schwierigkeiten mit, es ist sein Körper und er hat ein Recht zu erfahren, was mit ihm passiert!

Bei der Applikation von Medikamenten können Nebenwirkungen eintreten, auf die im Vorfeld aufmerksam gemacht werden muss (z. B. Reizung der Intima). Oftmals müssen Patienten bei vollständig parenteraler Ernährung auf eine orale Nahrungsaufnahme und damit auf bekannte geschmackliche Empfindungen des Gaumens verzichten. Hier ist an Alternativen bzw. ergänzende Angebote zu denken, um olfaktorische und gustatorische Reize zu bieten.

Neben der potenziellen Infektionsgefahr bei einer Infusionstherapie kann es zu weiteren Beeinträchtigungen im täglichen Leben kommen:

• Infusionsflasche und -ständer werden zum ständigen Begleiter, womit die Mobilität sowie einzelne Fähigkeiten des Patienten eingeschränkt werden.

• Die Körperpflege sowie das Ankleiden werden schwieriger, da Verband und Zuleitung im Weg sind.

• Der Bewegungsradius wird eingeschränkt in Abhängigkeit von der Länge der zuleitenden Systeme.

• Alarmierende Infusionspumpen mit einer Lautstärke von bis zu 90 Dezibel stören nicht nur den Schlaf-Wach-Rhythmus, sondern können zur ausgeprägten psychischen Belastung werden.

• Nicht selten wird der Patient von der Angst geplagt, sich durch eine Bewegung Kanüle oder Katheter ungewollt zu entfernen.

Diese und weitere Beeinträchtigungen erfordern eine erhöhte Aufmerksamkeit sowie Unterstützung durch Pflegende.

27.6 Pflege- und Behandlungsplan

Die Indikationsstellung für eine Infusionstherapie obliegt ausschließlich dem behandelnden Arzt. Er hat die Anordnungs- und Gesamtverantwortung und entscheidet,

• welche Infusionen

• über welchen Zeitraum

• mit welcher Geschwindigkeit/Menge pro Zeiteinheit und

• mit welchen evtl. Zusätzen gegeben werden.

Merke

Ärzte können die Durchführung einer Infusion auf Pflegefachkräfte übertragen. Gesundheits- und Krankenpflegeschüler sind davon ausdrücklich ausgenommen, da sie rechtlich nicht selbstständig handeln dürfen! Die Delegation erfolgt ad personam, also an eine konkrete Person. Gemäß dem erteilten Auftrag übernimmt die Pflegende die Durchführungsverantwortung.

Aufgaben der Pflege Im Rahmen der Infusionstherapie ergeben sich folgende Schwerpunkte:

• Vorbereitung und Verabreichung von Infusionen

• Überwachung der Infusionstherapie

• Kontrolle und Dokumentation der Flüssigkeitsbilanz sowie der via Infusion applizierten Medikamente

• Vorbereitungen und ggf. Assistenz zur Platzierung einer Verweilkanüle bzw. eines zentralen Venenkatheters

• Messung und Dokumentation des ZVD

27.6.1 Vorbereitung und Verabreichung von Infusionen

27.6.1.1 Infusion richten

Infusionslösungen müssen aus hygienischen Gründen immer zeitnah zum Applikationszeitpunkt aseptisch vorbereitet werden. Bevor eine Infusionstherapie gemäß der Verordnung des Arztes gestartet werden kann, wird zunächst das notwendige Material zusammengestellt. Benötigt werden

• Infusionsständer,

• Infusionslösung mit passendem Überleitsystem,

• bei Glasflaschen evtl. zusätzliche Aufhängung,

• evtl. eine Infusionspumpe.

Anschließend erfolgt eine Wischdesinfektion der Arbeitsfläche, danach eine Händedesinfektion.

• verordnete Lösung und benötigtes Material auf der Arbeitsplatte richten (6-R-Regel beachten!)

• Verfallsdatum der Infusion sowie evtl. Trübung oder Ausflockung der Lösung kontrollieren

• Verschlussring bzw. -kappe der Infusionsflasche entfernen (Membran je nach Herstellerangaben desinfizieren)

• Überleitsystem der sterilen Verpackung entnehmen

• Einstichdorn unter Wahrung der Asepsis durch den Gummistopfen stechen

• Durchflussregler schließen

• Infusionslösung am Infusionsständer aufhängen und bei Bedarf Belüftung öffnen

• Tropfenkammer durch kräftigen Druck des Tropfkammerunterteils bis zur Hälfte füllen

• Durchflussregler öffnen und das gesamte System vollständig entlüften

Praxistipp

Je nach Hersteller kann die Desinfektion der Membran erforderlich sein oder nicht. Beachten Sie deshalb unbedingt die Herstellerangaben!

Der Ablauf zur Vorbereitung einer Infusion sieht folgendermaßen aus ( ▶ Abb. 27.23):

Üblicher Ablauf bei der Infusionsvorbereitung.

Abb. 27.23 Bevor die Materialien für die Infusion vorbereitet werden, Wischdesinfektion der Arbeitsfläche durchführen (Einwirkzeit abwarten), Fenster und Türen schließen.

(Fotos: A. Fischer, Thieme; P. Blåfield, Thieme)

27.6.1.2 Medikamente hinzufügen

Sollen der Infusionslösung Medikamente zugesetzt werden, muss auf folgende 6 Prinzipien geachtet werden:

1. Hygiene Das Richten erfolgt unter sterilen Bedingungen an einem sauberen Arbeitsplatz (Hände-, Flächendesinfektion mit einem gelisteten Mittel der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie, kurz DGHM). Fenster und Türen schließen. Es werden nur die aktuell notwendigen Infusionen vorbereitet (keine Lagerhaltung).

2. Kontrolle Medikamente sollen nur dann der laufenden Infusion zugesetzt werden, wenn dies absolut notwendig ist.

Vor der Vermischung ist auf Inkompatibilität (Unverträglichkeiten mit anderen Arzneimitteln) und auf das Haltbarkeitsdatum des Medikamentes zu achten. Als Trägerlösungen eignen sich isotone Natriumchlorid- oder Glukoselösungen. Weniger gut sind Elektrolyt- und Aminosäurelösungen.

3. Durchführung Das Medikament wird in einer sterilen Einmalspritze aufgezogen und mittels Kanüle oder durch sog. Zuspritzspikes durch den Gummistopfen der Infusionsflasche in die Lösung gespritzt.

Die Infusionslösung wird zur besseren Verteilung des Zusatzes leicht gedreht oder gekippt.

Merke

Vorsicht! Bei nicht durchmischten Lösungen kann sich der medikamentöse Zusatz so absetzen, dass er mit den ersten Millilitern bereits infundiert wird, was einer sehr hohen und damit gefährlichen Konzentration entsprechen kann!

4. Veränderungen Bei Veränderungen der Lösung in Form von Farbe oder Konsistenz (Ausflockungen) darf die Lösung nicht verwendet werden. Das ist nicht immer leicht zu beurteilen, da die Medikamente z. T. selbst farbig sind.

5. Dokumentation Auf der Infusionslösung werden das injizierte Medikament, die Dosierung, der Name des Patienten, das Datum und die Uhrzeit sowie der Name des die Infusion richtenden Mitarbeiters mittels Etiketten notiert.

6. Überdruck Sollte ein größeres Volumen an Medikamenten zugesetzt werden müssen, so wird zunächst die gleiche Menge an Infusionslösung dem Behälter entnommen, damit es nicht zur Überfüllung kommt ( ▶ Abb. 27.24). Damit wird der Infusionsbehälter gleichzeitig entlüftet, sodass durch Überdruck keine Fontäne emporschießt! Geeignet sind dazu Spikes. Die notwendigerweise entnommene Menge an Lösung wird in der Bilanz berücksichtigt. Das bedeutet in der Bilanz: 460 ml Infusionslösung + 40 ml Medikamente.

Infusionsflasche mit Spike und Medikamentenzusatz.

Abb. 27.24 

Merke

Vorsicht beim nachträglichen Zumischen von Medikamenten in eine bereits laufende Infusion! Beachten Sie unbedingt die Restmenge an Trägerlösung in Bezug zum medikamentösen Zusatz, da die Konzentration ggf. gefährlich hoch werden kann. Unbedingt Rücksprache mit dem Arzt halten.

27.6.1.3 Infusionslösung anwärmen

Infusionslösungen werden i. d. R. bei Zimmertemperatur gelagert. Mit der Applikation „zimmerwarmer“ Lösungen geht dem Menschen insbesondere bei einer Therapie mit mehreren Infusionen aber Energie verloren, die er für andere Körperfunktionen benötigt. Daher kann es sinnvoll und auch notwendig sein, die Infusionslösungen vor der Applikation anzuwärmen. Vorgewärmte Infusionen sind indiziert bei Patienten,

• die hypotherm sind,

• bei denen ein lang dauernder operativer Eingriff bevorsteht (Wärmeverlust),

• die viele Infusionen in kurzer Zeit erhalten (Gefahr der Hypothermie),

• die polytraumatisiert sind oder Verbrennungen erlitten haben (Störung der Thermoregulation),

• die aufgrund ihres geringen Lebensalters (Frühgeborene) noch keine ausreichenden Fettreserven als Kälteschutz haben.

Vorwärmung Eine gezielte Vorwärmung der Lösung lässt sich durch einen Wärmeluftschrank erreichen . Auch wenn die vorgewärmten Lösungen während der Applikation abkühlen, ist der Effekt als positiv im Sinne des Wärmeerhalts zu bewerten.

27.6.1.4 Infusion anhängen

Die vorbereitete Infusion wird am Bett des Patienten an den Infusionsständer gehängt und die Infusionszuleitung am venösen Zugang des Patienten konnektiert. Dabei ist darauf zu achten, dass die Infusionsleitung in Form eines Siphons liegt (S-förmig zum Patienten führt), sodass vor dem Eindringen von Luft vorgebeugt wird. Zahlreiche Infusionssysteme verfügen über eine AirStop-Membran, sodass das Eindringen von Luft verhindert wird. Starten und Wechseln von Infusionslösungen sind an Pflegende delegierbare ärztliche Aufgaben. Krankenpflegeschüler sind nicht formell qualifiziert und dürfen daher diese Aufgaben nicht allein wahrnehmen.

Mehrere Infusionen koordinieren

Um eine reibungslose Infusionstherapie bei parallel zu applizierenden Lösungen zu ermöglichen, ist zu überlegen, ob die Lösungen ausschließlich schwerkraftgesteuert oder in Kombination mit Pumpensteuerung infundiert werden. Sollten Sie eine Kombination nutzen müssen, so wählen Sie für die schwerkraftgesteuerte Infusion ein System mit Rückschlagventil und konnektieren diese Leitung patientennah vor der pumpengesteuerten Infusionsleitung.

Die vorbereiteten Infusionen werden mit der jeweiligen Infusionsleitung namentlich gekennzeichnet (etikettiert) und unmittelbar am venösen Zugang mittels 3-Wege-Hahn konnektiert.

Wird eine Hahnenbank genutzt, ist die schwerkraftgesteuerte Infusion patientennah anzubringen, damit diese so wenig wie möglich durch eine druckgesteuerte Infusion beeinträchtigt wird ( ▶ Abb. 27.25). Es kann sonst zu einem Rückfluss in der schwerkraftbetriebenen Infusionslösung kommen, da der Druck der Pumpensteuerung zu groß ist. Hier empfiehlt sich, wenn nicht schon in der Infusionsleitung integriert, die Verwendung von ▶ Rückschlagventilen.

Vorteile der Hahnenbank sind:

• klare Zuordnung der Lösungen an der Hahnenbank (jede Lösung ist besser zu identifizieren)

• geringere Beeinträchtigung des Patienten, da nicht viele, sondern nur eine Infusionsleitung seinen Aktionsradius beeinflusst

• minimiertes Gewicht am venösen Zugang, sodass weniger Zug und mechanische Reizungen entstehen

Kennzeichnung der zuführenden Leitungen.

Abb. 27.25 Die zu applizierenden Medikamente sind eindeutig gekennzeichnet und den jeweiligen Lumina des ZVK zugeordnet.

Überwachung der Infusionstherapie

Zu den Aufgaben der Pflegenden gehört die Sicherstellung eines ordnungsgemäßen Ablaufs der Infusionstherapie.

Dementsprechend müssen Pflegende

• die vorgegebene Reihenfolge der Lösungen beachten,

• die Flussgeschwindigkeit einstellen und kontrollieren,

• den Füllungszustand des Infusionssystems regelmäßig inspizieren, um eine Luftinfusion zu vermeiden,

• bei parallel laufenden Infusionen dafür sorgen, dass alle Lösungen in der vorbestimmten Zeit infundiert werden,

• auf Inkompatibilitäten achten (Unverträglichkeiten, die sich durch Ausflockung zeigen),

• einen evtl. parenteralen Flüssigkeitsbedarf anhand des zentralvenösen Drucks und des klinischen Bildes des Patienten erkennen und dem Arzt signalisieren,

• regelmäßig Ein- und Ausfuhr bilanzieren und dokumentieren,

• den Ablauf in Bezug auf Menge, Art und Zeit dokumentieren,

• die Punktionsstellen regelmäßig inspizieren und Verband wechseln sowie

• die Vitalzeichen kontinuierlich erfassen und dokumentieren.

27.6.1.5 Schwerkraftgesteuerte Infusionen einstellen und kontrollieren

Die häufig verwendete Methode der schwerkraftgesteuerten Applikation ist stromunabhängig und überall durchführbar.

Tropfgeschwindigkeit berechnen

Mittels des Durchflussreglers wird die Menge bzw. Tropfgeschwindigkeit der Flüssigkeit durch vorsichtiges Auf- bzw. Zudrehen geregelt ( ▶ Tab. 27.6 ). Dabei gilt:

Tab. 27.6 Übersicht zu Tropfengeschwindigkeit bei durch Schwerkraft gesteuerter Infusion, Förderrate bei druckgesteuerter Infusion.

Infusionszeit	Gesamtmenge	ca. Tropfen pro Minute	Förderrate in ml pro Stunde
24 Std.	2000 ml	28	83,33
	1500 ml	21	62,5
	1000 ml	14	41,66
	500 ml	7	20,83
12 Std.	2000 ml	56	166,66
	1000 ml	28	83,33
	500 ml	14	41,66
8 Std.	1000 ml	42	125
	500 ml	21	62,5
6 Std.	500 ml	28	83,33
4 Std.	500 ml	42	125
2 Std.	500 ml	83	250
1 Std.	500 ml	166	500
	250 ml	83	250
	100 ml	33	100
30 Min.	100 ml	66	200
	50 ml	33	100

• 20 Tropfen pro Minute entsprechen 1 ml

• 1 Tropfen pro Minute entspricht 3 ml pro Stunde (60 Tropfen)

Bei Anordnung eines Gesamtvolumens und einer vorgegebenen Zeit, in der der Patient die Menge bekommen soll, lässt sich die Flussgeschwindigkeit wie in ▶ Abb. 27.26 dargestellt ermitteln.

Formel zur Berechnung der Tropfgeschwindigkeit bei schwerkraftgesteuerten Infusionen.

Abb. 27.26 

Probleme bei schwerkraftgesteuerten Infusionen

Bei der durch Schwerkraft gesteuerten Infusionstherapie können Probleme auftauchen, die die Förderrate einer definierten Applikationsmenge beeinflussen. Der Patient erhält zu wenig oder zu viel in vorgegebener Zeit. Die Ursachen sind entweder eine zu niedrige oder eine zu hohe Förderrate.

Zu niedrige Förderrate Ursachen einer zu niedrigen Förderrate sind:

• Die Höhendifferenz zwischen Patient und Infusionslösung ist zu niedrig.

• Die Belüftung des Infusionsbehälters ist nicht ausreichend, der Infusionsbehälter zieht sich zusammen und entwickelt einen Unterdruck.

• Der 3-Wege-Hahn ist nicht in Flussrichtung gestellt.

• Die Infusionszuleitung ist abgeknickt.

• Die Zuleitung ist möglicherweise aufgrund der Inkompatibilität einzelner Lösungen okkludiert (verstopft).

• Der venöse Zugang ist verlegt (Thrombosierung).

• Es liegt eine Leckage vor.

Zu hohe Förderrate Ursache einer zu hohen Förderrate:

• Die Höhendifferenz zwischen Patient und Infusionsbehälter ist zu groß, weshalb die Tröpfchengröße und damit die Gesamtmenge pro Tropfen zunehmen.

27.6.1.6 Pumpengesteuerte Infusionen einstellen und kontrollieren

Vor dem Einsatz eines elektrisch betriebenen Gerätes muss sich der Anwender vom ordnungsgemäßen Zustand des Gerätes überzeugen. Das jeweilige Überleitsystem darf keinerlei Schäden an der Verpackung aufweisen (Sterilität).

Merke

Elektrisch betriebene Spritzenpumpen sind nach dem Medizinproduktegesetz (MPG) einweisungspflichtig! Nur von einer legitimierten Person eingewiesene Mitarbeiter dürfen diese Geräte anwenden. Das bedingt eine Grundeinführung und eine ständige Aktualisierung des Wissens bezüglich der zu betreibenden Geräte. Zudem ist jeder Anwender für die ordnungsgemäße Bedienung der Geräte verantwortlich und haftet auch dafür! Daher liegt die volle Verantwortung für die Nutzung von solchen Geräten beim Anwender, also der Pflegenden oder dem Arzt, nicht aber dem Gesundheits- und Krankenpflegeschüler!

Infusionspumpe in Betrieb nehmen

Die Infusionspumpe wird folgendermaßen bedient:

• Infusionspumpe am Infusionsständer befestigen und Netzstecker an den Stromkreis anschließen

• Gerät einschalten (Gerät nimmt einen Check vor)

• die vorbereitete Infusion bei geschlossenem Durchflussregler am Infusionsständer aufhängen und die Infusionsleitung gemäß der Gebrauchsanweisung in die Infusionspumpe einlegen; die Vorrichtung schließen

• Luftdetektor an der Tropfkammer befestigen

• Gesamtmenge der Lösung und Geschwindigkeit der Applikation einstellen

• Verbindung mit dem venösen Zugang herstellen: Handschuhe anziehen

• Bei Venenverweilkanüle: Tupfer unter den venösen Zugang legen, Mandrin entfernen und verwerfen, Überleitsystem anschließen

• Bei ZVK: das gewählte Lumen mit anhängender Klemme verschließen, Überleitsystem konnektieren, Klemme öffnen

• Durchflussregler öffnen

• Starttaste drücken (am Display ist die Geschwindigkeit in ml/Std. zu erkennen, ▶ Abb. 27.27)

• Für kurze Zeit beim Patienten verweilen und Funktion der Pumpe auf einwandfreien Lauf kontrollieren

Am Display der Infusionspumpe ist die Infusionsgeschwindigkeit in ml/Std. gut zu erkennen.

Abb. 27.27 

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Spritzenpumpe in Betrieb nehmen

Eine Spritzenpumpe wird folgendermaßen bedient:

• Spritzenpumpe am Infusionsständer befestigen und Netzstecker an den Stromkreis anschließen

• Gerät einschalten (Selbstcheck des Gerätes)

• vollständig entlüftete Spritze in die Spritzenpumpe einspannen und arretieren, das aufgeklebte Etikett (Name, Medikament, Dosierung, Datum, Uhrzeit, Kürzel) sollte dabei immer sichtbar sein

• Spritzenpumpe programmieren (Menge in ml/Std. oder Volumen und Zeitintervall der Applikation einstellen)

• den Anschluss an den venösen Zugang wie oben beschrieben herstellen

• Starttaste drücken und einen Moment zur Kontrolle des einwandfreien Betriebs beim Patienten verweilen

Probleme bei Infusionspumpen

Die meisten Fehler sind nicht technisch bedingt, sondern durch den Anwender verursacht. 10 Tipps sollen dem Anwender helfen, damit die Sicherheit des Patienten konstant gewährt bleibt ( ▶ Abb. 27.28).

Informationsblatt mit Tipps zu Problemen mit Infusionspumpen.

Abb. 27.28 

27.6.1.7 Überwachung auf Nebenwirkungen

Neben erwünschten Wirkungen können natürlich unerwünschte Nebenwirkungen und Probleme bei der Infusionstherapie auftreten. Die Nebenwirkungen hängen zumeist von der infundierten Grundlösung ab. Bei parallel laufenden Infusionen, v. a. mit medikamentösen Zusätzen, sind Inkompatibilitäten das größte Problem. Viele Hersteller bieten kostenlos Listen und PC-Programme (z. B. KiK = Kompatibilität im Katheter der Fa. B. Braun) an, auf denen die meisten Infusionslösungen zu finden sind, die über ein Lumen ohne Inkompatibilitätsprobleme infundiert werden können.

Ein weiteres Problem kann eine zu schnelle Infusionsgeschwindigkeit darstellen, sodass kardiale und pulmonale Komplikationen entstehen können, was v. a. bei vorgeschädigten Patienten eintreten kann. Die Kontrolle von Herz-Kreislauf-Parametern (Blutdruck, Puls, Herzrhythmus) sowie der Atmung (Atemfrequenz und -tiefe) gibt frühzeitige Hinweise auf evtl. Probleme.

27.6.2 Flüssigkeitsbilanz

Bei allen Infusionstherapien ist eine exakte Bilanzierung der Ein- und Ausfuhr notwendig. Diese Aufgabe kann an Pflegende delegiert werden.

27.6.2.1 Einfuhr

Neben allen oral aufgenommenen Flüssigkeiten (Getränke, Suppen, Eiswürfel) werden auch sämtliche kristalloide und kolloidale Lösungen sowie Blut getrennt aufgeführt und summiert. In der Intensivtherapie werden sogar alle i. v.-Medikationen addiert, die zu größeren Mengen führen können und nicht vernachlässigt werden dürfen. Man unterscheidet in dieser Bilanz oft zwischen einer sog. blauen (Kristalloide) und roten Bilanz (Kolloidale und Blut), um die Flüssigkeitsaufnahme besser beurteilen zu können.

27.6.2.2 Ausfuhr

Demgegenüber stehen alle ausgeführten Flüssigkeiten. Dazu zählen:

• über die Niere ausgeschiedener Urin

• über die Magensonde abgesonderter Magensaft

• über die Schweißdrüsen abgegebenes Wasser [(glanduläre Wasserabgabe oder Perspiratio sensibilis); glandulär = Drüse]

• über die Haut, Schleimhaut und Lunge diffundiertes Wasser (extraglanduläre Wasserabgabe oder Perspiratio insensibilis)

• Stuhl, dem ca. 100 ml Wasser beigemengt sind

• verloren gegangenes Blut

Alle bilanzierbaren Flüssigkeiten werden in einer Rechnung miteinander verglichen, sodass Differenzen deutlich werden. Eine positive Bilanz bedeutet ein Zuviel an Wasser, eine negative Bilanz ein Zuwenig an Flüssigkeit ( ▶ Abb. 27.29).

Bilanzierung.

Abb. 27.29 Zur Überwachung der Flüssigkeitsaufnahme und -ausscheidung werden alle bilanzierbaren Flüssigkeiten in einer Rechnung miteinander verglichen. Eine positive Bilanz bedeutet ein Zuviel an Flüssigkeit, eine negative Bilanz ein Zuwenig an Flüssigkeit.

27.6.3 Vorbereitung und Legen einer Venenverweilkanüle

27.6.3.1 Patienten vorbereiten

Die Aufklärung über Zweck, Art und etwaige Dauer einer Infusionstherapie ist ärztliche Aufgabe. Dennoch müssen Pflegende hinreichende Kenntnisse haben bzgl. Anlage einer Infusion, Durchführung und Überwachung der Infusionstherapie. Hinzu kommen eventuelle Fragen, die den Patienten beschäftigen und die durch Pflegende beantwortet werden können. Sie betreuen den Patienten kontinuierlich und sind damit Hauptansprechpartner. Im Zweifelsfall muss die Frage an den zuständigen Arzt weitergeleitet werden, da nur er die Aufklärungspflicht innehat.

27.6.3.2 Kanülierung vorbereiten

Für die Anlage einer Venenverweilkanüle werden folgende Materialien benötigt:

• Handschuhe als Schutz vor Kontaminationen

• Hautdesinfektionsmittel

• Tupfer

• Stauschlauch

• Spritze mit Lokalanästhetikum

• Venenverweilkanülen (Auswahl bereithalten)

• steriles Pflaster zur Fixierung der Kanüle und Abdeckung der Punktionsstelle

• evtl. eine Schere und ein Rasierer bei stark behaarter Haut im Punktionsbereich

• eine Unterlage zum Schutz des Bettlakens

• zusätzlich evtl. ein Lagerungskissen für den Arm

Alle beteiligten Personen müssen eine ▶ hygienische Händedesinfektion durchführen. Das Tragen von Schutzhandschuhen dient dem Selbstschutz.

27.6.3.3 Kanülierung durchführen

Nach Aufklärung des Patienten wird der Unterarm des bequem in Rückenposition liegenden Patienten freigelegt. Danach ergibt sich folgendes Vorgehen, wie in nachfolgender Abbildung zu sehen ( ▶ Abb. 27.30):

• Handschuhe anziehen

• Haut und Venenstatus inspizieren, ggf. Punktionsbereich rasieren

• Stauschlauch anlegen, um die Venen zu füllen (der Stauungsdruck darf den arteriellen Druck nicht überschreiten)

• wenn die Venenfüllung nicht ausreicht, Patient zum Öffnen und Schließen der Faust auffordern (bessere Venenfüllung)

• Hautareal desinfizieren (Einwirkzeit beachten!)

• Kanülenverpackung noch einmal kontrollieren (steril?)

• unbeschädigte Kanüle aus der Verpackung nehmen und anreichen

• Arzt punktiert die Vene, zieht nach Rückfluss von Blut den Stahlmandrin zurück und schiebt die Plastikkanüle in der Vene vor

• Stauschlauch nach erfolgreicher Punktion lösen

• sterilen Pflasterverband anlegen (es gibt spezielle Pflaster, die die Punktionsstelle abdecken und gleichzeitig die Kanüle fixieren

• Stahlmandrin unter Abdrücken der Vene herausziehen

• kontaminierten Stahlmandrin in den dafür vorgesehenen Behälter abwerfen

• intravasale Lage kontrollieren durch Injektion einiger ml NaCl 0,9 %

• bei intravasaler Lage Infusionsleitung anschließen und Infusionstherapie starten

Die Infusionszuleitung muss ausreichend vor Zug gesichert werden, um eine Infusionstherapie sicher durchzuführen und unnötige Venenreizungen durch Bewegungen innerhalb der Vene zu verhindern. Die Phlebitisrate der am Handrücken platzierten Kanülen fällt am geringsten aus (RKI 2002).

Die Fotoserie zeigt, wie eine Venenverweilkanüle gelegt wird.

Abb. 27.30 

(Foto: Thieme Verlagsgruppe)

Lebensphase Kind

Venenverweilkanüle

Gefäßzugänge bei Kindern sind oft schwieriger zu legen und gehören unabdingbar in die Hände von erfahrenem Personal. Zur Punktion bieten sich neben den Extremitäten noch der Hals und der Kopf an ( ▶ Abb. 27.31).

Vor der Punktion kann durch Erwärmung der Haut und durch Venenstauung die Punktion erleichtert werden. Zur Schonung des Kindes sollte bei frühzeitigem Beginn ein lokalanästhesierendes EMLA-Pflaster geklebt werden, das den Punktionsschmerz deutlich reduziert. Da das Lokalanästhetikum eine Vasokonstriktion hervorruft (Engstellung der Gefäße), sollte das Pflaster ca. 15 Minuten vor der geplanten Punktion entfernt werden.

Periphere und zentrale Venenzugangsmöglichkeiten bei Kindern.

Abb. 27.31 

(Abb. nach: Trieschmann U, Kaufmann J, Menzel C. Besonderheiten des Gefäßzugangs bei Kindern. Intensivmed.up2date 2015; 11(03): 257–276)

Praxistipp

Verlassen Sie den Patienten erst, wenn mehrere Milliliter der Infusionslösung eingelaufen und keine Komplikationen aufgetreten sind! Wichtig ist die Dokumentation der Kanülierung mit Angabe von Größe und Lokalisation der Kanüle durch den Arzt (Pflegende sollten evtl. daran erinnern!).

Zum Verbandwechsel venöser Zugänge s. Kapitel ▶ „Verbandwechsel“.

27.6.4 Vorbereitung und Legen eines ZVK

27.6.4.1 Material richten

Vor der asepetischen Anlage von zentralvenösen Kathetern werden eine Infusion sowie sterile und unsterile Materialien gerichtet.

Sterile Materialien Diese sind:

• zentraler Venenkatheter in der gewünschten Länge (abhängig vom Punktionsort)

• Handschuhe, Kompressen, Unterlage

• Lochtuch, Abdecktuch und Einmalkanülen bei zentralen Venen oder bei Seldinger-Technik

• Kittel

• 10-ml-Einmalspritze für NaCl 0,9 %

• 5-ml-Einmalspritze für Lokalanästhetikum

• 3-Wege-Hahn

• Nadelhalter und Nahtmaterial (z. B. Seide der Größe 0)

• steriles Pflaster

Unsterile Materialien Diese sind:

• Kopfhaube, Mundschutz

• Einmalunterlage bei peripher anzulegenden geschlossenen Kathetern (z. B. Cavafix)

• Handschuhe und Hautdesinfektionsmittel

• Rasierer und Stauchschlauch

• Ampullen mit 0,9 % NaCl und Lokalanästhetikum

• Schere und Abwurf

27.6.4.2 Kanülierung durchführen

Die Auswahl des Punktionsortes richtet sich nach den Venenverhältnissen. ▶ Tab. 27.7  gibt einen Überblick über punktierbare Venen und die mit der Punktion und Liegedauer einhergehenden, möglichen Komplikationen.

Tab. 27.7 Komplikationen bei Venenpunktionen und Kathetern. Bei der Punktion von peripheren und zentralen Venen können immer Komplikationen auftreten. Ebenso können durch die Liegedauer der Katheter Beeinträchtigungen für den Patienten entstehen.

Punktionsort	Komplikationen bei Punktieren und Legen der Katheter	Gefahren beim liegenden Katheter	Länge der Katheter
allen Punktionsorten gemeinsam:	Fehlpunktion Hämatom	Thrombophlebitis lokale bis systemische Infektion Arrhythmien
Periphere Venen
V. basilica und V. cephalica	Katheter lässt sich nicht immer vorschieben: Hilfe durch Pflegende erforderlich, um die Lage des zu punktierenden Armes zu verändern	hohe Rate von Thrombophlebitiden Herzrhythmusstörungen durch Vorrutschen des Katheters (Bewegen des Armes) Herzwandperforation durch Vorrutschen des Katheters Einschränkung der Selbstfürsorge des Patienten	bis 70 cm
V. femoralis	wird nur noch selten punktiert versehentliche Punktion der A. femoralis mit massiver Blutungsgefahr	hohe Infektionsgefahr wegen benachbarter Körperregionen Bein muss absolut ruhig gestellt sein	bis 70 cm
Zentrale Venen
V. jugularis externa	Perforation des Gefäßes mit starker Blutung Pneumothorax (Luft im Thorax; selten)	Vorteil: geringe Bewegungseinschränkung	6 – 45 cm
V. jugularis interna	Pneumothorax, zumeist nur bei Verwendung zu langer Kanülen Hämathorax (Blut im Pleuraraum) durch Perforation eines unteren Segments der Vene Luftembolie Chylothorax: nur bei linker Jugularisvene durch Punktion des Ductus thoracicus (Ansammlung von fetthaltiger Lymphe im Pleuraraum) Infusionsthorax bei unbemerkter Perforation	größere Blutung und Luftembolie bei Diskonnektion Vorteil: geringere Bewegungseinschränkung als peripherer Venenkatheter	6 – 45 cm
V. subclavia	hauptsächlich Gefahr eines Pneumothorax auch Chylothorax bei Punktion der V. subclavia links möglich Hämatothorax durch Perforation der A. subclavia Luftembolie Infusionsthorax Verletzung des Plexus brachialis	Luftembolie	6 – 45 cm

Lagerung/Positionierung Wird der ZVK über eine periphere Vene am Arm gelegt, wird der Patient bequem auf dem Rücken gelagert.

Merke

Bei der Punktion der V. jugularis interna und externa wird der Patient in 15°-Kopftieflage (Trendelenburg-Lage) gebracht. Sie dient bei der Punktion der V. jugularis interna zur Vermeidung einer Luftembolie, bei Punktion der V. jugularis externa zur besseren Venenfüllung.

Seldinger-Technik Soll ein Katheter mit Seldinger-Technik gelegt werden, müssen weitere Aspekte berücksichtigt werden (s. u.). In beiden Fällen wird vorab ein Lokalanästhetikum in die Haut injiziert, da die Anlage eines ZVK sehr schmerzhaft ist. Bei der Seldinger-Technik handelt es sich um einen mehrphasigen Einführungsprozess ( ▶ Abb. 27.32).

Nach der Seldinger-Technik wird ein ZVK in die V. jugularis gelegt.

Abb. 27.32 Zur Kanülierung der V. jugularis interna rechts nach der Seldinger-Technik wird zuerst das entsprechende Hautareal desinfiziert.

Abb. 27.32a Vor der Punktion werden die Lumen des ZVK mit Kochsalz und damit luftleer aufgefüllt.

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Abb. 27.32b Der Arzt punktiert die V. jugularis unter Palpation der A. carotis.

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Abb. 27.32c Über die in der V. jugularis liegende Nadel wird ein Seldinger-Draht vorgeschoben.

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Abb. 27.32d Nach Entfernen der Nadel wird über den Seldinger-Draht der ZVK vorgeschoben.

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Abb. 27.32e Nach Platzierung des ZVK wird die korrekte intravasale Lage durch Aspiration von Blut bestätigt.

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Pflegerische Aufgaben

Die Pflegenden übernehmen folgende Aufgaben:

• Mundschutz anlegen, hygienische Händedesinfektion

• Materialien auf einem kleinen Beistelltisch richten

• bei Punktion eines Armes Einmalunterlage unterlegen

• sterilen Materialien anreichen

• Vitalfunktionen während der Katheteranlage überwachen

• Patienten beobachten

• Patienten in gewünschte, zulässige, für ihn bequeme Position bringen

• Materialien vor der Entsorgung auf Vollständigkeit kontrollieren

• Lagekontrolle des Katheters mit der Röntgenabteilung koordinieren

Ärztliche Aufgaben

Nachdem der Arzt Kopf- und Mundschutz angezogen hat, führt er eine hygienische Händedesinfektion durch. Um die Lage der zu punktierenden Vene besser identifizieren zu können, erfolgt meist eine sonografische Kontrolle. Eine akzidentielle (unerwünschte) Punktion einer Arterie kann so vermieden werden. Dazu legt der Arzt einen Ultraschallkopf auf das Gebiet der zu punktierenden Vene und orientiert sich an den anatomischen Gegebenheiten. Gegebenenfalls markiert er die zu punktierende Stelle. Dann zieht der Arzt einen sterilen Einmalkittel und sterile Handschuhe an. Nach einer ausreichenden Hautdesinfektion deckt er den zu punktierenden Bereich steril mit einem Tuch ab. Nun wird die Vene punktiert, der Stahlmandrin entfernt und ein Führungsdraht intravasal platziert ( ▶ Abb. 27.32). Nach Entfernung der Kunststoffkanüle wird der Katheter über den Führungsdraht bis zur endgültigen Position vorgeschoben und abschließend der Führungsdraht entfernt. Jetzt wird an jedem Lumen ein Dreiwegehahn angeschlossen, die intravasale Lage mittels einer Injektion mit Kochsalz geprüft und der Dreiwegehahn verschlossen. Abschließend wird/werden

• die Punktionsstelle gereinigt und desinfiziert,

• der Katheter zur Sicherung angenäht oder mit sterilen Pflastern fixiert,

• ein steriler Verband zum Schutz angelegt,

• alle Abdeckungen entfernt und die Katheteranlage dokumentiert.

Bei der Verwendung großlumiger ZVK wird ggf. zusätzlich ein mit dem Katheterset mitgelieferter Dilatator verwendet. Dieser wird zunächst über den platzierten Führungsdraht in die Vene geschoben, womit die Punktionsstelle und das punktierte Gefäß geweitet werden. Danach wird der Dilatator entfernt und wie beschrieben der Katheter gelegt.

Merke

Die Rate katheterassoziierter Infektionen kann nachweislich durch die Einhaltung sog. „hygienischer Algorithmen“ (schrittweiser Handlungsabläufe) reduziert werden. Dies gilt sowohl für die Anlage des Katheters als auch für den Verbandwechsel.

Lagekontrolle

Abschließend muss überprüft werden, ob der Katheter korrekt positioniert ist ( ▶ Abb. 27.33). Zur Lagekontrolle stehen 2 Möglichkeiten zur Verfügung:

Lagekontrolle des ZVK.

Abb. 27.33 a Die Röntgenaufnahme zeigt die korrekte Lage (gelber Pfeil und Kreis) eines ZVK in der V. cava superior vor dem rechten Vorhof und EKG-Ableitungen mit zuführenden Kabeln (rote Kreise). b In der atrialen EKG-Ableitung wird die Fehllage in Form einer erhöhten P-Welle sichtbar.

1. atriale EKG-Ableitung (Atrium = Vorhof)

2. Röntgenaufnahme

Für die atriale Kontrolle sind spezielle Katheter, ein dazugehöriges Kabel und ein EKG-Monitor erforderlich. Der Katheter wird vorgeschoben, bis im EKG eine deutlich erhöhte P-Welle sichtbar wird. Das zeigt, dass sich der Katheter im rechten Vorhof befindet. Nun wird der ZVK langsam zurückgezogen, bis das EKG wieder normal ist. Die Katheterspitze befindet sich nun korrekt vor dem rechten Vorhof. Sowohl die Anlage als auch die Lagekontrolle müssen durch den Arzt dokumentiert werden.

Das Röntgenbild zeigt zumeist eindeutig die korrekte Lage des ZVK.

27.6.5 Versorgung venöser Zugänge

27.6.5.1 Verbandwechsel

Zur Prävention lokaler Venenreaktionen und v. a. venenkatheterassoziierter Infektionen (90 %) stellen aseptische Bedingungen beim Umgang mit venösen Zugängen eine Grundvoraussetzung dar. Ursachen für mikrobielle Kontaminationen sind

• die Keimbesiedelung der Haut des Patienten (extraluminaler Infektionsweg) und

• die Berührung des venösen Zugangs bzw. die Diskonnektion von venösem Zugang und Infusionssystem (luminaler Infektionsweg).

Das Verbandmaterial bietet weitgehend Schutz vor Kontaminationen. Aber ohne adäquates hygienisches Verhalten und Einhalten konsequenter Regeln nützt der beste Verband nichts.

Material

Es stehen unterschiedliche Materialien und Techniken für den Verbandwechsel zur Verfügung:

• sterile Gazeverbände

• transparente, wasserdampfdurchlässige Folienverbände aus Polyurethan

Bei der Verwendung von Gazeverbänden wird ein Verbandwechsel innerhalb von 48 Std. empfohlen (bei Bedarf z. B. bei Verschmutzungen auch häufiger). Bei transparenten Verbänden liegt das Wechselintervall bei bis zu 7 Tagen (siehe Produktbeschreibungen).

Durchführung

Nach den Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch-Instituts (RKI) sind folgende Empfehlungen zu berücksichtigen ( ▶ Abb. 27.34, ▶ Abb. 27.35):

Die Pflegende führt einen Verbandwechsel am peripheren Venenkatheter durch.

Abb. 27.34 

(Foto: W. Krüper, Thieme)

Verbandwechsel ZVK.

Abb. 27.35 Der Verbandwechsel am ZVK ist eine anspruchsvolle Aufgabe, die Fingerspitzengefühl erfordert. Die hygienischen Vorschriften müssen unbedingt eingehalten werden.

(Foto: D. Stolecki (St.-Johannes-Hospital))

• hygienische Händedesinfektion vor und nach jedem Verbandwechsel

• Verbandwechsel

  • unter Verwendung von sterilen Handschuhen oder

  • mittels sog. Non-Touch-Technik: Verwenden von unsterilen Handschuhen, jedoch sterilen Instrumenten (Pinzetten, Scheren)

• täglicher Verbandwechsel, wenn der Verband keine Inspektion der Insertionsstelle ermöglicht

• sofortiger Verbandwechsel bei Durchfeuchtung, Verschmutzung oder Ablösung

• keine Verwendung von antibakteriellen Salben an der Einstichstelle, da eine Wirksamkeit nicht bewiesen ist und einige Präparate die Resistenzentwicklung von Keimen fördern können

Nach der Information des Patienten und der Vorbereitung des Materials wird wie folgt vorgegangen:

• Patient beim Einnehmen einer bequemen Position unterstützen

• unsterile Handschuhe anziehen (Selbstschutz)

• alten Verband vorsichtig entfernen und mit Handschuhen in Abwurf entsorgen

• die Punktions- und Konnektionsstellen desinfizieren (alkoholische Antiseptika)

• mögliche Inkrustierungen unter sterilen Bedingungen entfernen

• Einstichstelle nochmals von innen nach außen desinfizierend reinigen

• Einstichstelle und umgebendes Hautareal auf Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, Schmerz), Unverträglichkeitsreaktionen (Pflaster) und Nebenwirkungen (ausgelaufene Infusionslösung) inspizieren

• neuen Verband steril anlegen

• Verbandwechsel dokumentieren

Merke

Als Grundsatz für Manipulationen an venösen Zugängen gilt: so oft wie nötig, so wenig wie möglich! Diskonnektionen sind auf das Minimum zu beschränken. Vor jeder Berührung der venösen Zugänge und ihrer Verbindungsstellen müssen die Hände desinfiziert werden.

27.6.5.2 Weitere Maßnahmen

Alle zuleitenden Systeme, Konnektoren und 3-Wege-Hähne werden gemäß Herstellerangaben innerhalb von 24–72 Std. gewechselt (Infektionsprophylaxe). Wenn vorübergehend keine weiteren Infusionen laufen müssen, kann die Venenverweilkanüle mit NaCl 0,9 % gespült und/oder mit einem Kunststoffmandrin abgestöpselt werden (Mandrin muss die gleiche Größe wie die Kanüle haben, daher auf Farbcodierung achten!).

Merke

Thrombosierte Kanülen und ZVK dürfen niemals unter Druck freigespült werden, da die Gefahr einer Embolie besteht! Arzt benachrichtigen, der ggf. eine neue Kanüle legt und die alte zieht.

Zentrale Venenkatheter sollen niemals ohne Infusion sein, also niemals nur verschließen. Die Gefahr einer Thrombosierung ist sehr groß. Es müsste ein neuer ZVK gelegt werden. Es empfiehlt sich, das Lumen mit einer kontinuierlichen minimalen Dosis (3–5 ml) einer kristalloiden Lösung zu befahren. Eine Heparinisierung eines nicht genutzten Lumens am ZVK wird laut RKI wegen möglicher Blutungsneigung nicht empfohlen.

27.6.6 Messung des zentralvenösen Drucks (ZVD)

Definition

Der zentralvenöse Druck ist der über einen ZVK in der V. cava superior gemessene Druck. Er entspricht dem Druck im rechten Vorhof des Herzens. Der ZVD liefert Informationen bzgl. Venentonus, Rechtsherzfunktion und intravasalem Flüssigkeitsvolumen.

Als alleiniger Wert zur Diagnose eines Volumenmangels ist er jedoch nicht ausreichend, da z.B. der ZVD bei Rechtsherzversagen, Lungenembolie, Perikardtamponade (Herzbeutel) oder auch Spannungspneumothorax) erhöht ist.

Für die Ermittlung des zentralvenösen Druckes stehen 2 Messmethoden zur Verfügung:

• Messung über Wassersäule oder

• elektrische Messung mittels eines Transducers

Der Referenzpunkt (Nullpunkt) liegt in Höhe des rechten Vorhofs. Der hier zu findende hydrostatische Indifferenzpunkt ist der Ort in einem flüssigkeitsgefüllten Raum, an dem der hydrostatische Druck auch bei Lageänderung des Körpers unverändert bleibt. Bei der Messung liegt der Patient flach auf dem Rücken, soweit es die Erkrankung zulässt.

Normwert Der Normwert des ZVD variiert und liegt zwischen 1 und 9 mmHg. 1 mmHg entspricht 1,36 cm Wassersäule (H₂O). Wird die Messung mittels Wassersäule ermittelt, beträgt der Umrechnungsfaktor für mmHg 0,74. Damit lassen sich bei angenommenen Fehlmessungen Vergleiche anstellen.

27.6.6.1 Messung über Wassersäule

Die Messung des ZVD erfolgt in 5 Schritten:

1. Material vorbereiten

2. System füllen

3. Nullpunkt bestimmen

4. Messung durchführen

5. nachbereiten und die ermittelten Werte dokumentieren

1. Schritt: Material vorbereiten

Erforderlich sind

• eine Thoraxschublehre zur Ermittlung des Referenzpunktes,

• ein Fettstift zur Markierung des Referenzpunktes,

• ein am Infusionsständer befestigtes Venotonometer (Messskala mit Pfeil),

• 0,9 %ige Kochsalzlösung,

• ZVD-Messsystem (dreischenkelig) mit 3-Wege-Hahn.

2. Schritt: System füllen

Das Messsystem besteht aus 3 Lumina, die mit einem 3-Wege-Hahn verbunden sind. Das Messsystem wird der Verpackung entnommen, das Überleitsystem mit der Infusionsflasche konnektiert und nach Aufhängen der Kochsalzflasche das komplette System mit Kochsalzlösung gefüllt. Der Messschenkel wird in das Venotonometer (Messlatte) gespannt und das Überleitungssystem am ZVK fixiert.

3. Schritt: Nullpunkt bestimmen

Der informierte Patient wird unter Berücksichtigung von Kontraindikationen (z. B. erhöhter intrakranieller Druck) in eine flache Rückenlage gebracht. Die Thoraxschublehre wird in Höhe des Herzens vorsichtig unter den Thorax des Patienten geschoben. Nun wird die Wasserwaage auf der Schublehre ins Lot gebracht. Der Referenzpunkt (Nullpunkt) befindet sich in Höhe des Dorns der Thoraxschublehre.

Mit Zustimmung des Patienten sollte der Referenzpunkt mit einem Fettstift am Thorax gekennzeichnet werden. Danach die am Infusionsständer befestigte Messlatte an den Patienten heranfahren und Pfeil so ausklappen, dass seine Spitze direkt auf den markierten Referenzpunkt zeigt ( ▶ Abb. 27.36).

ZVD-Messung.

Abb. 27.36 Ermittlung des Referenzpunkts mittels Thoraxschublehre. Die Messlatte (Manometer) stimmt mit dem Nullpunkt und dem ermittelten Referenzpunkt (in Höhe des rechten Vorhofes) überein. Das Messsystem ist mit dem ZVK verbunden.

(Grafik: Karin Baum, Thieme)

4. Schritt: Messung durchführen

Alle Infusionen, v. a. druckgesteuerte, müssen angehalten werden (soweit medizinisch möglich), damit es später nicht zu Bolusinjektionen kommt. Die weiteren Schritte sehen wie folgt aus:

• Das angeschlossene Messsystem wird durch Öffnen des daran befindlichen 3-Wege-Hahns freigegeben.

• Zunächst werden einige Milliliter Kochsalzlösung aus dem Infusionsbehälter in den ZVK gespült, sodass der ZVK frei durchgängig ist (manchmal können Verklebungen durch Glukose und andere Lösungen auftreten).

• Durch Umstellung des 3-Wege-Hahns in Richtung des Venotonometers (Messlatte) kann jetzt die Kochsalzlösung aus dem Messschenkel in den Patienten fließen.

• Die Wassersäule senkt sich atemsynchron bis zum Erreichen des tatsächlichen Wertes, der jetzt abgelesen und dokumentiert werden kann.

5. Schritt: Nachbereitung

Bei der Nachbereitung ist Folgendes zu beachten:

• Das Messsystem wird mithilfe des eigenen 3-Wege-Hahns blockiert, sodass Flüssigkeit nicht ungewollt austreten kann.

• Der Dreiwegehahn am ZVK wird wieder in Richtung der Infusionen umgestellt. Achtung: noch einmal sicherstellen, dass keine Bolusinjektionen durch nicht abgestellte druck- oder schwerkraftgesteuerte Infusionen eintreten!

• Wenn der Zugang am 3-Wege-Hahn des ZVK für andere Zwecke benutzt werden muss, wird das Messsystem vom ZVK gelöst, der Schraubverschluss mit einem sterilen Verschlussstopfen versehen und an der Aufhängung der Durchflussregler befestigt.

• Der Patient wird wieder in eine für ihn angenehme und zulässige Position gebracht.

Merke

Bei atemsynchronen Bewegungen des Flüssigkeitsspiegels können Schwankungen so groß sein, dass ein Mittelwert angenommen und als ZVD notiert werden muss.

27.6.6.2 Elektrische Messung des ZVD

Diese ZVD-Messung wird zumeist auf „intermediate care“ oder Intensivstationen sowie in der Anästhesie eingesetzt. Anstelle einer Wassersäule ist wie bei der arteriellen Blutdruckmessung technisches Zubehör notwendig.

Die Vorteile dieses Messverfahrens sind v. a. bei mehrlumigen Kathetern:

• permanente und direkte Überwachung des ZVD

• minimierte Kontaminationsgefahr, da eine permanente Diskonnektion nicht mehr erforderlich ist

Material

Für die elektrische Messung wird benötigt:

• Messsystem mit druckstabilen Schläuchen

• Druckmanschette

• 0,9 %ige, evtl. heparinisierte (nach Standard der Klinik) Kochsalzlösung im Beutel

• Transducer (Druckwandler)

• Monitor mit Druckmessvorrichtung

Vorbereitung

• Das Messsystem wird luftleer mit (heparinisierter) Kochsalzlösung gefüllt und im Druckbeutel eingespannt am Infusionsständer befestigt.

• Der Druckdom wird in einer Halterung am Patientenbett in Höhe des ermittelten Referenzpunktes fixiert ( ▶ Abb. 27.37).

Einmaldruckwandler.

Abb. 27.37 Der Einmaldruckwandler, in Höhe des Referenzpunktes in einer Halterung fixiert, dient zur Messung des arteriellen Blutdrucks und des zentralvenösen Drucks.

• Das Messsystem wird über ein Kabel mit dem Monitor verbunden.

• Am Monitor wird der Messort „ZVD“ angewählt und nun der Nullabgleich (Eichung) des Transducers durchgeführt, indem man den 3-Wege-Hahn am Druckwandler zur Atmosphäre hin öffnet und am Monitor die Nulltaste drückt.

Durchführung

Nach Anschluss des Messsystems am ZVK wird der Patient (wenn medizinisch möglich) flach gelagert und der 3-Wege-Hahn am ZVK in Richtung Transducer gestellt. Auf dem Monitor erscheinen eine ZVD-Kurve ( ▶ Abb. 27.38) und ein in mmHg angegebener ZVD-Wert.

Normale ZVD-Kurve.

Abb. 27.38 

Die Nachbereitungen sind identisch mit den für die Messung über Wassersäule beschriebenen.

Merke

Der Wert allein reicht nicht aus. Es muss immer eine ZVD-Kurve zu sehen sein, die sicherstellt, dass tatsächlich der ZVD gemessen wird. Ist der Katheter z. B. verrutscht, ergibt die Messung falsche Werte, die nur auffallen können, wenn man dazu eine Kurve sieht.

27.6.7 Pflegemaßnahmen bei vollständig implantierbaren Systemen

Bei der pflegerischen Versorgung von Patienten mit vollständig implantierbaren Kathetern stehen einige Vorbehaltsaufgaben im Vordergrund, sodass innerhalb der Klinik geregelt sein muss, was Pflegende per Delegation an Tätigkeiten übernehmen dürfen. In jedem Fall gehören spezielle Unterweisungen zu den Grundvoraussetzungen, um mit diesen Systemen fachgerecht umgehen zu können.

Aufgaben der Pflege Neben der generellen Krankenbeobachtung und der Unterstützung stehen für die Pflegenden bei der Infusionstherapie über implantierbare Systeme folgende Schwerpunkte im Vordergrund:

• Beobachtung und Kontrolle der Punktionsstelle und der Infusionssysteme

• Punktion des Ports

• Anschluss von Infusionen

• regelmäßige Spülung der Systeme

• Verbandwechsel und Versorgung des Systems

• Dokumentation aller Maßnahmen und Veränderungen

27.6.7.1 Punktion von Portsystemen

Über die erste Nutzung des Portsystems entscheidet der Chirurg. Sollten keine Schwellungen im Bereich des Ports vorliegen, die eine Wartezeit von bis zu mehreren Tagen bedingen, kann das Portsystem ebenso wie die teilimplantierten Systeme sofort genutzt werden.

Richten des Materials

Steriles Zubehör Für vollständig implantierte Portsysteme wird folgendes sterile Zubehör benötigt:

• sterile Handschuhe

• nicht stanzende Nadel 20 – 22 Gauge mit integrierter Verlängerung ( ▶ Abb. 27.39)

Portnadeln.

Abb. 27.39 a Spezialschliff-Sicherheitskanüle mit abgewinkelter Nadelspitze 20G, b Portkanüle mit Fixierflügeln 20G.

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

• zwei 10-ml-Spritzen oder größer

• 10 – 20 ml NaCl 0,9 %

• Lochtuch

• Pflaster- oder Folienverband

• evtl. Lokalanäshetikum

• Antikoagulans (evtl. Heparin)

• ggf. ein Infusionsset (Verlängerung)

Unsteriles Zubehör Gerichtet werden

• Hautdesinfektionsmittel, Mundschutz,

• Einmalhandschuhe und Abwurf.

Vorbereitung des Patienten

Fragen Sie den Patienten, ob sich seit der letzten Kanülierung Probleme ergeben haben (Schmerzen, Rötung, Druckempfindlichkeit), die auf Komplikationen wie lokale Entzündungen oder Thrombose hinweisen. Nach Erläuterung der Vorgehensweise wird eine für den Patienten bequeme und für die Punktion günstige Lage gewählt.

Durchführung der Kanülierung

Die Punktion erfolgt unter aseptischen Bedingungen. Alle sterilen Materialien werden auf einem steril gedeckten Tisch vorbereitet. Für eine Bolusinjektion oder Blutentnahme reicht eine Sprühdesinfektion des Hautareals mit ausreichender Einwirkzeit. Für eine Infusionstherapie und bei lang liegender Kanüle empfiehlt sich eine chirurgische Wischdesinfektion.

Nach Abdeckung der Haut mittels Lochtuch wird die Haut oberhalb des Ports mit einer Hand gestrafft. Vor der Punktion wird der Patient gebeten, tief einzuatmen und die Luft anzuhalten. Währenddessen wird die Kanüle langsam senkrecht bis zum Erreichen des Bodens der Portkammer eingeführt und senkrecht gehalten. Das ist wichtig, damit es nicht durch eine unvollständige Einführung zum Verschluss der Kanüle durch das Septum kommen kann. Gleichzeitig kann die Kanüle durch zu schnelles Eindringen beschädigt werden und später beim Herausziehen die Membran zerstören.

Sobald die Kanüle platziert ist, wird der Patient aufgefordert weiterzuatmen. Durch Aspiration von Blut muss die richtige Lage der Kanüle überprüft werden. Danach kann die Verlängerung abgeklemmt und die Spritze verworfen werden.

Eine Alternative stellt die Punktion mit einer rechtwinklig abgebogenen sog. Huber-Nadel dar ( ▶ Abb. 27.40).

Rechtwinklig gebogene Huber-Nadel mit Verlängerung (Infusionsset).

Abb. 27.40 

Verbandwechsel Der Verband wird analog zu den konventionellen zentralvenösen Kathetern unter sterilen Bedingungen mit Transparent- oder Kompressenverbänden gewechselt.

27.6.7.2 Anwendung der Portsysteme

Die vollständig implantierten Portsysteme werden überwiegend genutzt

• für die Chemotherapie,

• zur Blutentnahme,

• für Bolusinjektionen,

• für Infusionen.

Blutentnahme über Portsystem

Nach Aspiration von 10 ml Blut und Verwerfen der Spritze wird die Verlängerung abgeklemmt und das Blutentnahmeröhrchen mit dem Adapter konnektiert. Unmittelbar nach der Blutentnahme wird das System verschlossen, eine Spritze mit 20 ml NaCl 0,9 % konnektiert und nach Öffnen der Klemme das System gespült. Abschließend wird die das System verschlossen und die Spritze entfernt.

Bolusinjektion über Portsystem

Vor der Applikation des Medikaments wird das Portsystem mit 0,9 % NaCl gespült, um einen freien Abfluss zu gewährleisten. Dann folgendermaßen vorgehen:

• Zuleitung abklemmen, Spritze verwerfen

• Spritze mit dem zu applizierenden Medikament adaptieren

• Klemme öffnen, Medikament injizieren (auf eventuelle Fehlinjektion achten)

• System abklemmen, Spritze verwerfen

Sollen mehrere Medikamente nacheinander injiziert werden, muss nach jeder Injektion eine Spülung mit Kochsalz erfolgen. Ansonsten wird der Port abschließend mit heparinisierter Kochsalzlösung geblockt, um eine Okklusion zu verhindern. Danach kann die Kanüle unter Druck auf den Stempel (Vermeidung von Blutrückfluss) vorsichtig aus dem Port gezogen werden.

Für Blutentnahmen und Bolusinjektionen müssen Spritzen von 10 – 20 ml benutzt werden, damit kein zu großer Druck (> 40 psi) erzeugt und der Port nicht geschädigt wird.

Infusion über Portsystem

Das Verfahren zur Anlage einer Infusion ist sehr ähnlich ( ▶ Abb. 27.41). Nach sicherer Punktion und Spülung des Ports wird die Punktionsnadel fixiert und zusammen mit dem Areal des Ports steril verbunden. Dabei sollte ein Teil der Schlauchverlängerung als Schlaufe unter dem Verband fixiert werden, sodass sich ein evtl. Zug nicht direkt auf den Port auswirken kann. Der Luer-Lock-Anschluss wird mit dem Überleitsystem konnektiert.

Infusion über das Portsystem.

Abb. 27.41 a Nach der Punktion wird der Port gespült, b der Luer-Lock-Anschluss des Ports wird mit dem Überleitsystem konnektiert, c zu Beginn der Infusionstherapie ist auf eine mögliche Schwellung zu achten, die auf eine Fehlinfusion hinweist.

Zu Beginn der Infusionstherapie ist auf eine mögliche Schwellung zu achten, die auf eine Fehlinfusion hinweist. Nach der Infusion wird das Überleitsystem von der Verlängerung getrennt und das System mit 10 ml Kochsalzlösung gespült. Ist unmittelbar danach keine weitere Infusion erforderlich, wird das Portsystem nach Vorgabe der Klinik heparinisiert (z. B. 100 IE Heparin pro ml). Die Kanüle bleibt liegen (max. bis zu 2 Wochen).

Wird das System länger nicht benutzt, wird die Punktionsnadel unter Druck auf den Stempel entfernt. Es empfehlen sich eine Spülung und eine erneute Blockung mit Heparin innerhalb von 4 Wochen. Ein Verband des Ports ist hierbei nicht erforderlich.

27.6.8 Maßnahmen bei teilweise implantierten Kathetern

Teilimplantierte Kathetersysteme können unmittelbar nach ihrer Anlage genutzt werden. Zu den pflegerischen Maßnahmen gehören:

• Sicherstellung der hygienischen Bedingungen

• Wechsel der Infusionslösungen

• regelmäßige Spülungen der jeweiligen Lumina

27.6.8.1 Hygiene, Wechsel der Infusionslösungen, Spülungen

Die hygienische Versorgung von Patienten mit partiell implantierten Kathetern entspricht den Leitlinien der zentralvenösen Katheter (Verbandwechsel).

Sowohl der Hickman- als auch der Groshong-Katheter wird mit 10 ml steriler NaCl 0,9% Lösung je Schenkel nach jeder Blutentnahme und bei Infusionsende gespült. Der Hickman-Katheter sollte mit 2,5 ml verdünnter Heparin-Lösung (z.B. 100 IE Heparin/ml in 0,9% NaCl) abschließend geblockt werden, wenn keine Kontraindikationen gegenüber Heparin bestehen. Bei einem notwendigen Wechsel der Infusionslösung wird das neue Infusionssystem unter aseptischen Bedingungen konnektiert.

Erfolgt keine kontinuierliche Infusionstherapie, werden die einzelnen Lumen des Katheters regelmäßig mit 10 ml NaCl 0,9 % gespült. Werden Nährstofflösungen eingesetzt, empfiehlt sich eine Spülung der Lumen mit 20 ml NaCl 0,9 %.

27.7 Lern- und Leseservice

27.7.1 Literatur

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27.7.2 Internetadressen

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