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30 Endoskopie

Uwe Gottschalk, Elisabeth Kern-Waechter, Silvia Maeting

Zu den wichtigsten diagnostischen Verfahren zur Erkennung von krankheitsspezifischen Veränderungen im Gastrointestinaltrakt zählt die Endoskopie. Dabei werden die verschiedenen Abschnitte des Verdauungssystems mittels unterschiedlicher Untersuchungsverfahren inspiziert und Gewebe zur feingeweblichen Beurteilung entnommen. Zur Endoskopie gehört aber nicht nur die Diagnostik, sondern auch ein breites Spektrum therapeutischer Verfahren. Voraussetzung für die Durchführung endoskopischer Untersuchungen ist neben dem medizinisch-technischen Know-how ein umfangreiches medizinisches und pflegerisches Fachwissen, in dessen Mittelpunkt der Patient steht.

Definition

Endoskopie umfasst die Ausleuchtung und Inspektion von Hohlräumen mithilfe eines Endoskops mit der Möglichkeit einer Gewebeentnahme sowie zur Durchführung kleinerer operativer Eingriffe unter optischer Kontrolle (Hippel-Lindau). Endoskop = griech.: end(o) = innen, darinnen/Skopein = betrachten, untersuchen.

30.1 Grundlagen aus Pflege- und Bezugswissenschaften

30.1.1 Gerätetechnische Voraussetzungen

Um die verschiedenen Untersuchungen durchführen zu können, werden ein Videoturm mit Monitor, ein Videoprozessor, eine Lichtquelle und ein Endoskop entsprechend der Untersuchung benötigt ( ▶ Abb. 30.1). Für die Endosonografie und die interventionell-therapeutischen Interventionen werden zusätzliche Geräte zur Anwendung gebracht ( ▶ Abb. 30.2):

Anschluss eines Gastroskops an einen Videoturm mit Zusatzgeräten.

Abb. 30.1 

(Foto: U. Gottschalk)

Anschluss eines Gastroskops an einen Videoturm mit Zusatzgeräten.

Zur Überwachung des Patienten wird ein Monitoring mit Sauerstoffpartialdruck-, Blutdruck- und Pulsmessung benötigt. Eine EKG-Überwachung ist nur in speziellen Fällen notwendig.

Endoskopieeinheit.

Abb. 30.2 Cholangioskopie mit einem Standardendoskop (schwarz) und einem Miniendoskop (weiß).

(Foto: U. Gottschalk)

Endoskopieeinheit.

Merke

Zusätzlich muss in jeder Endoskopieabteilung eine Notfalleinheit zur Beherrschung eines cardiopulmonalen Zwischenfalls bereitstehen. Hierzu gehört auch ein Defibrillator.

30.1.2 Aufbau und Funktionen eines flexiblen Endoskops

Der Aufbau des Endoskops hängt vom Anwendungsgebiet ab. Grundsätzlich besteht ein flexibles Endoskop aus 3 Teilen: einem Einführteil, einem Kontrollteil und einem Versorgungskabel mit Versorgungsstecker ( ▶ Abb. 30.3).

Aufbau eines Endoskops.

Abb. 30.3 

Aufbau eines Endoskops.

Am Beispiel des Gastroskops sollen der Aufbau und die einzelnen Funktionen im Folgenden erklärt werden: An der distalen Spitze des Einführteils sind der Instrumentierkanal, das Objektiv, 2 Lichtleiterlinsen und die Luft-/Wassersprühdüse zu erkennen. Gesteuert wird das Endoskop über das Kontrollteil. Von dort werden alle Funktionen ausgeführt, wie

Das Versorgungskabel verbindet das Kontrollteil mit dem Versorgungsstecker. Der Versorgungsstecker wird mit dem Videoturm, der Lichtquelle, der Wasserflasche und der Absaugeinheit verbunden.

Der äußere Mantel des Endoskops umschließt die inneren Bauteile. Diese wiederum werden geschützt durch eine Metallspirale. Die inneren Bauteile setzen sich zusammen aus: Digitalkabel, Arbeitskanal, 2 Lichtleitern, Luft-Wasser-Kanal, 4 Bowdenzügen.

Kinder können i.d.R. mit schlanken Standardendoskopen untersucht werden. Dies gilt auch für die Gallen- und Pankreasgangeingriffe. Für Säuglinge und Kleinstkinder existieren Spezialendoskope.

Die Besonderheiten der verschiedenen Endoskoptypen sind in ▶ Tab. 30.1  dargestellt.

Tab. 30.1 Besonderheiten verschiedener Endoskoptypen.

Endoskoptyp

Besonderheiten

Gastroskop

Der Arbeitskanal hat einen Durchmesser von 2,0 – 3,8  mm, der größte Durchmesser eines Endoskops für die Notfallendoskopie beträgt 6 mm. Die Länge des Einführteils beträgt bei den Standardgeräten 100 cm.

Koloskop

Der Arbeitskanaldurchmesser beträgt 3,2 – 4,2  mm, die Länge des Einführteils variiert von 130  – 180  cm. Zum Versteifen der Geräte zwecks Verbesserung des Vorschubs werden auch Endoskope mit einem Versteifungsmechanismus angeboten.

Duodenoskop

Der Arbeitskanal hat einen Durchmesser von 2,0 – 4,2  mm, die Länge des Einführteils beträgt 120  cm. Das Duodenoskop hat eine Seitblickoptik zur Darstellung der Papille und einen sog. Albaranhebel zur Steuerung der Arbeitsinstrumente. Zur Inspektion der Gallen- und Pankreasgänge kann zusätzlich durch den Arbeitskanal ein Cholangioskop eingesetzt werden.

Bronchoskop

Der Durchmesser des Arbeitskanals liegt zwischen 1,2 und 3,2  mm, die Länge des Einführteils beträgt 55  cm. Es hat nur einen Bowdenzug zum Steuern des distalen Endes und keine Luft- und Wasserzufuhr.

Echoendoskop

Der Arbeitskanal hat einen Durchmesser von 2,0 – 4,2 mm, die Länge des Arbeitskanals beträgt 120 cm. Es hat ein zusätzliches Anschlusskabel für die Datenübermittlung an ein Ultraschallgerät bzw. einen Ultraschallprozessor. An der distalen Spitze eines Echoendoskops befindet sich ein Ultraschallkopf, der es ermöglicht, einen Ultraschall von „innen“ mit einer entsprechend besseren Auflösung durchzuführen. Es gibt radiäre und longitudinale Schallköpfe.

Intestinoskop

Der Arbeitskanal hat einen Durchmesser von 2,8 mm, das Intestinoskop ist 200  cm lang und ist mit 1 oder 2 Ballons versehen.

Funktion der Lichtquelle Durch die Lichtquelle wird sog. Kaltlicht in das Endoskop gegeben und mittels Helligkeitsregelungstasten festgelegt. Das Licht wird i. d. R. durch eine Xenonlampe erzeugt, die Tageslichtqualität hat. Um das Licht automatisch oder manuell zu regeln, wird die Umschalttaste bedient. Außerdem wird mittels der Lichtquelle die Luftzufuhr reguliert. Durch die Luftzufuhr werden die Hohlorgane entfaltet, sodass das entsprechende Organ inspiziert werden kann.

Funktion des Videoprozessors Die Endoskope verfügen über einen CCD-Chip, der am distalen Ende des Endoskops eingebaut ist. Über ein Digitalkabel werden die Informationssignale an den Videoprozessor weitergeleitet und dort verarbeitet. Dazu gehören eine digitale Strukturverstärkung sowie eine elektronische und mechanische Vergrößerung bis um den Faktor 150. Über den Videoprozessor wird das bearbeitete Bild an den Monitor weitergeleitet.

Bilddokumentation Die Bilddokumentation dient der Verlaufskontrolle und der Fixierung von Befunden. Diese Bilder können direkt über einen Printer ausgegeben werden. Außerdem besteht heute fast immer die Möglichkeit der Bildspeicherung durch die Vernetzung der Endoskopieeinheit mit der Praxissoftware oder dem Krankenhausbetriebssystem.

Absaugeinheit Während einer endoskopischen Untersuchung werden 2 Absaugeinheiten benötigt: 1 Einheit zur Absaugung von Sekreten durch das Endoskop und 1 zusätzliche Einheit zur Rachenabsaugung.

Endowasher Der Endowasher ermöglicht eine zusätzliche intensive Spülung. Dies ist besonders wichtig bei Blutungen, um eine bessere Sicht zu haben. Um den Endowasher in Betrieb nehmen zu können, muss vor der Untersuchung das Gefäß des Endowashers mit Spüllösung gefüllt, der Fußschalter bereitgelegt und das Schlauchsystem angeschlossen werden.

30.2 Situation des Patienten in der Endoskopie

In der Endoskopieabteilung laufen die Vorbereitungen zum endoskopischen Eingriff. Die Geräte werden vor dem Eingriff nochmals auf Funktionstüchtigkeit überprüft. Das jeweilige Endoskop wird adaptiert und der Instrumententisch aufgerüstet. Die an dem Eingriff Beteiligten verständigen sich in der Fachsprache über die zu erwartende Diagnose und die vorgesehene Therapie.

Eine alltägliche Situation für das Pflege- und Ärzteteam in der Endoskopie. Aber wie erlebt der Patient die Situation?

Der Patient, der zu einer endoskopischen Untersuchung kommt, befindet sich in einer Ausnahmesituation. Der Betroffene sieht sich mit Angstgefühlen konfrontiert, die dieser – je nachdem, welche Strategien er im Laufe seines Lebens entwickeln konnte – besser oder weniger gut bewältigen kann. Sehr alte oder demente Patienten haben häufig Schwierigkeiten, die Notwendigkeit und Risikoarmut der Untersuchung zu verstehen. Dies macht eine intensive Zuwendung nötig. Bezüglich der Aufklärung muss bei Kindern und älteren, unter Betreuung stehenden Patienten beachtet werden, dass diese nicht selbst über den Eingriff entscheiden dürfen. Es muss hier klar das Einverständnis der bevollmächtigten Person vorliegen. Liegt eine vitale Bedrohung bei Kindern vor und besteht gleichzeitig ein religiöses Veto, so muss hier in sehr seltenen Fällen die schnelle Entscheidung durch eine übergeordnete Behörde eingeholt werden.

Wird genauer auf die Angstgefühle des Patienten geschaut, kann festgestellt werden, dass die Furcht vor dem Ergebnis des Eingriffes bei den allermeisten Patienten an erster Stelle steht, gefolgt von den einzelnen Auswirkungen während des Eingriffs. Er kann sich im Einzelfall fragen: Bekomme ich trotz Gastroskop im Rachenraum genügend Luft oder kann ich ersticken? Werde ich mögliche Schmerzen ertragen können? Muss ich würgen oder erbrechen? Kann ich die schlechten Gerüche ertragen? Die Gefühlsschwankungen und Unsicherheiten werden von den Patienten sehr unterschiedlich erlebt und können ihn erheblich belasten.

Aufgrund der persönlichen Unsicherheiten und Ängste fordern heute von sich aus schon ca. 90 % der Patienten eine Sedierung vor dem endoskopischen Eingriff. Trotz der hohen Akzeptanz der Sedierung schwingen auch dabei Befürchtungen und Ungewissheiten mit, wie etwa „Wer passt auf mich auf, wenn ich schlafe? Wache ich danach wieder auf? Angst vor Verlust der Selbstkontrolle – was habe ich Intimes erzählt?“

Welche pflegerischen Erwartungen kann der Patient an das Team der Endoskopie stellen? Durch die besondere Situation des Patienten vor, während und nach dem endoskopischen Eingriff erwartet der Patient aus seiner Perspektive kontinuierliche psychische Betreuung und körperliche Unterstützung vor, während und nach dem Eingriff. Die Pflegefachkräfte können den Pflege- und Unterstützungsbedarf vor, während und nach dem endoskopischen Eingriff aus professioneller Sicht einschätzen und die notwendigen Schritte einleiten und umsetzen. Es ist außerordentlich wichtig, auf die Ängste, Fragen und Bedürfnisse des Patienten gezielt einzugehen und diese ernst zu nehmen: Ein entspannter und gut informierter Patient, der zudem die Berücksichtigung seiner Bedürfnisse erlebt, arbeitet kooperativer mit, ist weniger ängstlich und benötigt meist weniger Medikamente.

Lebensphase Kind

Endoskopie

Die Endoskopie von Kindern stellt besondere Anforderungen an das Endoskopieteam. Gastroskopien und Koloskopien werden häufig durch speziell ausgebildete Kinderärzte durchgeführt. Invasiv-operative Eingriffe sind selten und so kommen hier wegen der größeren speziellen Erfahrung meist Erwachsenenendoskopiker zum Einsatz.

30.2.1 Ermittlung des Pflegebedarfs

Zur Ermittlung des Bedarfs werden die Instrumente Pflegeprozess, Pflegegespräch und Einschätzungsscores zu Hilfe genommen.

Bei stationären Patienten kann das Pflegeassessment der Kollegen auf Station zugrunde gelegt und die individuelle Risikoabschätzung vonseiten des Eingriffs vorgenommen werden, um so zielgerichtet und sicher handeln zu können. Unabhängig davon gelten allgemeine Kontraindikationen und Risikofaktoren für die jeweilige endoskopische Untersuchung.

Je nach Patientensituation werden 1 – 2 erfahrene Pflegefachkräfte zu Betreuung und Assistenz eingeplant. Erfolgt eine Sedierung, muss eine kompetente Fachkraft nur für diese Aufgabe zur Verfügung stehen.

30.2.2 Pflegegespräch

Das Pflegegespräch ist insbesondere bei ambulanten Patienten sowie bei Patienten mit zeitaufwendigen therapeutischen Eingriffen ein wichtiges Instrument, um die Erfassung des Pflegebedarfs vor, während und nach der Untersuchung sicherzustellen, und dient zudem dem Vertrauens- und Beziehungsaufbau.

Das Pflegegespräch wird i. d. R. als „halb- oder teilstrukturiertes Interview“ geführt, d. h., dass die Endoskopie-Pflegefachkräfte Leitfragen zum objektiven und subjektiven Befinden und zum Unterstützungsbedarf bei den einzelnen Eingriffen vorbereitet haben, diese Fragen jedoch in der Reihenfolge flexibel eingesetzt werden können.

Bei ambulanten Patienten erhält das Gespräch zusätzlich noch eine andere Wertigkeit, da hierbei die Vorbereitung zum Eingriff, z. B. das Einnehmen der Trinklösung vor der Koloskopie, das Aufnahme- und Entlassungsmanagement effizient geplant werden können. Es sind z. B. die Fragen zu klären: Wie lange wird der Patient noch in der Endoskopie weiter überwacht? Wer holt den Patienten aus der Endoskopieabteilung ab? Wie wird er zu Hause weiter betreut?

30.3 Pflege- und Behandlungsplan

30.3.1 Vorbereitung der Untersuchung durch das Pflegeteam

Um eine endoskopische Untersuchung ohne Komplikationen durchzuführen, sind verschiedene Dinge im Vorfeld zu beachten:

  1. administrative Vorbereitung

  2. Vorbereitung des Untersuchungsraums

  3. allgemeine pflegerische Vorbereitung

Administrative Vorbereitung Dazu gehören die Anmeldung des Patienten und die Weiterleitung besonderer Informationen über den Patienten wie Vorerkrankungen, Infektionen, Allergien und die aktuellen Gerinnungswerte, um Gewebeproben und auch therapeutische Eingriffe durchführen zu können. Vorbefunde wie Ultraschallbefunde, Röntgenbefunde, CT usw. enthalten wichtige Informationen und müssen zusammen mit der vollständigen Akte in die Endoskopieabteilung geschickt werden. Eine endoskopische Untersuchung zählt zu einem operativen Eingriff, somit muss der Patient bzw. der Betreuer durch den Arzt über Art, Umfang und mögliche Komplikationen aufgeklärt werden. Außerdem wird von dem behandelnden Arzt eine Indikation gestellt die u. a. wichtige Informationen für die Vorbereitung der Untersuchung enthält.

Vorbereitung des Untersuchungsraums Die medizinisch-technischen Geräte mit Überwachungsmonitor werden bereitgestellt. Entsprechend der Intervention werden der Instrumententisch, die Medikamente zur Sedierung sowie die Materialien zur Anlage einer Venenverweilkanüle vorbereitet. In jeden Untersuchungsraum gehören auch ein Abwurf für spitze Gegenstände, ein Müllbeutel und ein Wäschesack für die Schmutzwäsche (ABC-Müll).

Allgemeine pflegerische Vorbereitung Nachdem die zuständige Pflegekraft den Patienten begrüßt und sich vorgestellt hat, wird der Patient in den Untersuchungsraum gebracht. Die Akte wird auf Vollständigkeit überprüft und Informationen, die der Patient zusätzlich angibt, werden in dem bereitgelegten Pflegedokumentationsbogen festgehalten. Während dieser vorbereitenden Maßnahmen befindet sich der Patient in einer besonderen Gefühlssituation, die es zu beachten gilt. Deshalb sind in diesem Moment ein genaues Wahrnehmen und Einfühlen in die Situation des Patienten ausgesprochen wichtig, um angemessen auf ihn eingehen zu können. Sind alle Fragen des Patienten geklärt, wird vorhandene Prothetik wie Zahnersatz und Hörgerät entfernt, gekennzeichnet und sturzsicher aufbewahrt.

Insbesondere Säuglinge und Kleinstkinder sollten durch einen erfahrenen Anästhesisten zur Vermeidung einer psychischen Überlastung narkotisiert werden. Oftmals erfolgt in diesem Rahmen eine Intubation. Bei sehr alten Patienten besteht demgegenüber die Gefahr, dass das Sedierungsmedikament nur sehr langsam abgebaut wird und er dadurch eine lange Nachbeobachtungsphase benötigt. Auf gar keinen Fall darf ein noch nicht erwachter Patient unbeobachtet auf der Station bleiben.

Zu Kreislaufüberwachung und Überprüfung der Vitalzeichen wird für die Untersuchungszeit und für die Aufwachphase eine Überwachung angebracht. Dabei wird das Pulsoximeter zur Messung der Pulsfrequenz und Sauerstoffsättigung und die RR-Manschette zur Blutdruckmessung angebracht ( ▶ Abb. 30.4). Eine Überwachung mittels EKG ist dann notwendig, wenn der Patient kardiologisch und pulmologisch vorbelastet ist oder eine langwierige Untersuchung bevorsteht. Zusätzlich erhält der Patient Sauerstoff über eine Nasensonde.

Zur Überwachung werden Puls, Blutdruck und Sauerstoffsättigung gemessen.

Abb. 30.4 

(Foto: K. Gampper, Thieme)

Zur Überwachung werden Puls, Blutdruck und Sauerstoffsättigung gemessen.

30.3.2 Durchführung endoskopischer Untersuchungen anhand von Fallbeispielen

Im Folgenden werden einige endoskopische Untersuchungen anhand von Fallbeispielen dargestellt. Eine Übersicht über die therapeutischen Maßnahmen während der Untersuchung gibt ▶ Tab. 30.2 .

Tab. 30.2 Endoskopische Untersuchungen.

Untersuchungsverfahren

Therapeutische Maßnahmen während der Untersuchung

Gastroskopie

  • Blutstillung mittels Varizensklerosierung, Gummibandligatur , Unterspitzen mit Adrenalin, Fibrinverklebung, Histoacrylverklebung, Argon-Plasma-Koagulation, Clip-Applikation

  • Polypektomie

  • Mukosektomie, Submukosadissektion

  • Dilatation

  • Bougierung

  • Achalasiebehandlung

  • Stentplatzierung

  • Therapie des Zenker-Divertikels

  • Platzierung einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie

  • Fremdkörperentfernung

Koloskopie

  • Blutstillung mittels Unterspitzen mit Adrenalin, Fibrinverklebung, Argon-Plasma-Koagulation, Clip-Applikation

  • Polypektomie

  • Mukosektomie, Vollwandresektion

  • Dilatation

  • Stentplatzierung

  • Fremdkörperentfernung

Proktoskopie

  • Hämorrhoidenligatur

ERCP

  • Papillotomie

  • Cholangioskopie

  • Steinextraktion

  • mechanische Lithotripsie

  • elektrohydraulische Lithotripsie

  • Stentplatzierung Kunststoff/Metall

  • Bougierung

  • Ballondilatation

PTCD

  • Drainageplatzierung intern/extern

  • Stentimplantation

  • Steinextraktion

  • Rendezvous-Verfahren

  • Cholangioskopie

Endosonografie

transoral:

  • Feinnadelpunktion

  • transgastrale Pseudozystendrainage

  • transduodenale Pseudozystendrainage

  • Gallengangs- und Pankreasgangdrainage

  • Nekrosektomien

rektal:

  • Abszessdarstellung

  • Fisteldarstellung

Intestinoskopie

  • Blutstillung

  • Polypektomie

  • Fremdkörperentfernung

  • Dilatation

  • Durchführung einer ERCP bei schwierigen anatomischen Verhältnissen

30.3.2.1 Gastroskopie mit Verdacht auf Blutung

Fallbeispiel

Ein 35-jähriger Patient gibt an, seit mehreren Tagen Schmerzen im Epigastrium zu verspüren und Teerstuhl abgesetzt zu haben. Nach geringer Nahrungsaufnahme besserten sich die Beschwerden, sodass er häufig nachts aufstand und an den Kühlschrank ging. Es bestehen z. Z. erhebliche private Sorgen, die den Patienten stark belasten. Es besteht der Verdacht auf ein Zwölffingerdarmgeschwür (Ulcus duodeni). Bei einer Gastroduodenoskopie findet sich im Bulbus duodeni ein 8 mm großes Ulkus mit Fibrinbelag. Dem Magenantrum und dem Corpus werden Gewebeproben entnommen und einem Urease-Schnelltest unterzogen. Dabei findet sich ein positiver Nachweis auf den Befall mit Helicobacter pylori. Mittels der Therapie mit einem Protonenpumpenblocker und zweier Antibiotika erfolgt die Eradikationsbehandlung und der Patient ist nach 2 Tagen bereits weitestgehend beschwerdefrei.

Medizinisch-technische Vorbereitung

Der Patient ist nüchtern und hat kein Blut erbrochen, sodass ein Standardgastroskop zum Einsatz kommt. Da er jedoch seit wenigen Tagen Teerstuhl abgesetzt hat, wird zur Sicherheit das Gefäß des Endowashers mit NaCl-Spüllösung befüllt, das Schlauchsystem angeschlossen und beide Geräte auf Funktionstüchtigkeit geprüft.

Instrumententisch zur Gastroskopie mit Blutung

Bei der Gastroskopie mit Intervention kommen 2 Instrumententische zum Einsatz ( ▶ Abb. 30.5).

Instrumententische zur Gastroskopie.

Abb. 30.5 a Grundtisch, b Tisch zur Blutstillung.

(Foto: K. Gampper, Thieme)

Instrumententische zur Gastroskopie.

Auf dem Grundtisch wird zum Spülen ein Gefäß mit NaCl-Spüllösung bereitgestellt, mit einem Entschäumer versetzt und zur Applikation eine 50-ml-Spritze zum Spülen bereitgelegt. Um das Endoskop gleitfähig zu machen, werden Kompressen und Gleitgel benötigt ( ▶ Abb. 30.5  a). Das Gastroskop wird über den Mund eingeführt, und um das Endoskop vor Bissen zu schützen, bedarf es eines Beißschutzrings. Werden während der Untersuchung krankhafte Veränderungen gesehen, müssen diese feingeweblich untersucht werden, dafür wird eine Biopsiezange verwendet. Die Gewebeproben werden in ein Gefäß mit 4 %iger Formalinlösung gebracht oder es wird zusätzlich ein HP-Test durchgeführt.

Definition

Der HP-Test ist ein Urease-Färbetest für den Nachweis des Bakteriums Helicobacter pylori, bei dem die Gewebeproben auf einen Nährboden aufgebracht werden. Dieser Test wird nach 24 Std. abgelesen und ist dann positiv, wenn sich der Nährboden pinkfarben verfärbt hat ( ▶ Abb. 30.6).

Positiver HP-Test.

Abb. 30.6 

(Foto: K. Gampper, Thieme)

Positiver HP-Test.

Da bei dem Patienten im Fallbeispiel der Verdacht auf eine Blutung besteht, wird zusätzlich zum Gastroskopiegrundtisch ein Tisch zur Blutstillung vorbereitet ( ▶ Abb. 30.5  b). Auf diesen Tisch gehören:

Spezielle pflegerische Vorbereitung zur Gastroskopie mit Blutung

Der Patient wird in Linksseitenlage gelagert, um eine Aspiration durch Blut oder Sekrete zu vermeiden. Zum Schutz des Patienten vor Verschmutzungen wird unter seinen Kopf eine wasserdichte, saugfähige Unterlage gelegt. Unmittelbar vor der Untersuchung wird der Beißschutzring eingesetzt und der Patient sediert.

Untersuchungsablauf

Der Arzt führt das Gastroskop. Inspiziert werden während der Untersuchung: Mund und Pharynx (Rachenraum), Larynx (Kehlkopf), Speiseröhre, Magen, Duodenum. Indikationen im Kindesalter sind hauptsächlich angeborene Anomalien und Fremdkörperentfernungen. Beim alten Patienten stehen Blutungen und Neoplasien im Vordergrund. Da der Patient in diesem Fallbeispiel ein Ulkus im bulbus duodeni hat, wird je eine Gewebeprobe aus dem Antrum und Corpus entnommen, da eine Besiedelung mit dem Helicobacter pylori bei einem Ulkus an dieser Stelle sehr hoch ist ( ▶ Abb. 30.7).

Ulkus im Bulbus duodeni.

Abb. 30.7 

Ulkus im Bulbus duodeni.

Durchführung der Biopsie Die Biopsiezange wird der Sterilgutverpackung entnommen, auf Funktionstüchtigkeit geprüft und unter sterilen Bedingungen angereicht. Nach Anordnung des Arztes und der Wiederholung des Kommandos durch die Pflegende wird die Zange geöffnet, und nachdem der Arzt das Gewebe gegriffen hat, auf Ansage geschlossen und aus dem Biopsiekanal des Endoskops entfernt. Das Biopsat wird in den bereitgestellten HP-Test eingebracht. Zieht der Arzt das Gastroskop aus dem Patienten, wischt die Pflegende den äußeren Mantel mit einer Kompresse ab, damit die Umgebung nicht kontaminiert wird. Nach der Untersuchung werden das Endoskop und sonstiges Zubehör der Geräteaufbereitung zugeführt.

Spezielle pflegerische Betreuung während der Gastroskopie

Beim Einführen des Gastroskops ist es hilfreich, wenn der Kopf des Patienten sanft in gebeugter Haltung gehalten wird. Er wird aufgefordert, ruhig und gleichmäßig zu atmen. Speichel, der sich im Mund sammelt, sollte nicht hinuntergeschluckt werden, sondern auf die saugenden Hilfsmittel fließen. Die Unterlage wird bei Bedarf gewechselt. Gegebenenfalls kann eine zusätzliche Rachenabsaugung notwendig werden.

Je nach Überwachungsmonitoring werden Werte des Pulsoximeters und Blutdrucks beachtet und dokumentiert, ebenso wird kontinuierlich auf das Atemmuster, das Hautkolorit und allergische Reaktionen geachtet.

Dem wachen Patienten werden zusätzlich die Untersuchungsschritte mitgeteilt, damit er sich orientieren kann. Bei Bedarf kann nonverbaler Kontakt in Form von Halten der Hand oder beruhigendem Streichen über den Arm sehr hilfreich sein.

30.3.2.2 Koloskopie

Fallbeispiel

Kurz nach dem 50. Geburtstag des Patienten hat der Hausarzt im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung eine Stuhlprobe auf okkultes Blut untersuchen lassen. Beschwerden vonseiten des Patienten bestanden nicht. Diese Stuhlprobe fiel positiv aus (Blut im Stuhl) und es erfolgte daraufhin eine Koloskopie bis in das terminale Ileum. Im Sigma zeigte sich ein semizirkulärer polypöser Tumor. Histologisch handelte es sich um ein Adenokarzinom und eine Hemikolektomie links schloss sich in den nächsten Tagen an. Metastasen waren weder in der Sonografie noch in der Computertomografie nachzuweisen. Da ein Lymphknotenbefall vorlag, erfolgte anschließend eine ambulante Chemotherapie. Der Patient ist inzwischen 55 Jahre alt und ohne Rezidiv.

Spezielle medizinisch-technische Vorbereitung

Da der Patient noch keine Koloskopie hatte und somit keine Informationen vorhanden sind bezüglich eines besonders langen Kolons, wird ein Koloskop mit einer Nutzungslänge von 130 cm an die Versorgungseinheit angeschlossen und getestet. Zur Vorbereitung hat der Patient ein Abführmittel getrunken und nach seinen Angaben führt er jetzt nur noch kamillefarbenes Wasser ab. Ein Endowasher ist bei dieser guten Vorbereitung nicht nötig, wird aber trotzdem zur Sicherheit komplett bereitgestellt. Ein Hochfrequenzschneidegerät zur möglichen Polypabtragung wird vollständig vorbereitet und angeschaltet ( ▶ Abb. 30.8).

Hochfrequenzschneidegerät.

Abb. 30.8 

(Foto: K. Gampper, Thieme)

Hochfrequenzschneidegerät.

Instrumententisch zur Koloskopie

Um während der Untersuchung kleine Stuhlreste wegspülen zu können, werden die 50-ml-Spritze zum Spülen und das Gefäß mit NaCl-Spüllösung mit Entschäumer versetzt bereitgestellt. Auch werden das Gleitgel und die Kompressen benötigt. Zur Gewebeentnahme werden eine Biopsiezange mit entsprechender Länge des Koloskops und mehrere Histologieröhrchen mit Formalin 4 % vorbereitet. All diese Dinge gehören auf den Grundtisch ( ▶ Abb. 30.9 a). Da die genaue Ursache der Blutung nicht bekannt ist, werden auf einem zweiten Tisch folgende Instrumente und Materialien zur Gewebeentnahme, eventuellen Polypabtragung und Blutstillung bereitgelegt ( ▶ Abb. 30.9  b):

Instrumententisch zur Koloskopie.

Abb. 30.9 

Abb. 30.9a Grundtisch zur Polypabtragung,

(Foto: K. Gampper, Thieme)

Grundtisch zur Polypabtragung,

Abb. 30.9b Tisch für Zusatzinstrumentarium.

(Foto: U. Gottschalk)

Tisch für Zusatzinstrumentarium.

Verschiedene Polypenfallen.

Abb. 30.10 

(Foto: K. Gampper, Thieme)

Verschiedene Polypenfallen.

Spezielle pflegerische Vorbereitung zur Koloskopie mit Polypabtragung

Der Patient erhält für die Untersuchung eine Untersuchungshose. Die Untersuchungsliege des Patienten wird mit einer wasserdichten, saugfähigen Unterlage ausgelegt. Der Patient wird in stabiler Seitenlage positioniert. Anschließend wird er zugedeckt, um seine Intimsphäre zu wahren und ihn vor Auskühlung zu schützen.

Untersuchungsablauf

Vor der Koloskopie führt der Arzt eine digitale Untersuchung durch und kann damit die Schließmuskelspannung testen, Knoten und Tumoren in diesem Bereich ausschließen und die Verschieblichkeit der Wand über der Prostata kontrollieren. Danach wird das Koloskop durch den Arzt eingeführt und so viel Luft in den Darm eingebracht, dass dieser sich entfaltet. Auf Anordnung des Arztes schiebt die Pflegende das Endoskop unter Sicht langsam vorwärts, während der Arzt die Richtung des Endoskops mittels Steuerungsrädern und leichten Drehens des Endoskops steuert. Da ein großer Teil des Darms mobil im Bauchraum liegt, unterstützt die Pflegende durch gezielten Druck auf die Bauchdecke die Fixierung des Kolons. Ist der Ileozökalbereich mit der Bauhin’schen Klappe erreicht, wird nun das Koloskop langsam zurückgezogen und alle Abschnitte des Kolons mit Zökum, Colon ascendens, Colon transversum, Colon descendens, Colon sigmoideum, Rektum und Anus ausgiebig inspiziert.

Der Patient im Fallbeispiel hat eine die Hälfte der Zirkumferenz einnehmende Wucherung, die makroskopisch ein Karzinom vermuten lässt ( ▶ Abb. 30.11). Dieser Bereich wird reichlich biopsiert. Auf Ansage des Arztes wird die Zange der Sterilgutverpackung entnommen, auf Funktionstüchtigkeit geprüft und steril angereicht. Geöffnet und geschlossen wird die Zange auf Kommando des Arztes, dabei werden diese Kommandos wiederholt. Nach dem Entfernen der Zange aus dem Arbeitskanal des Koloskops werden die Gewebeproben in das bereitstehende Histologieröhrchen gegeben ( ▶ Abb. 30.12). Sind genügend Gewebeproben entnommen und alle Bereiche des Kolons betrachtet worden, wird das Endoskop entfernt. Der äußere Mantel des Endoskops wird mit einer feuchten Kompresse abgewischt, durchgesaugt und abgelegt. Das Endoskop und alle Zusatzinstrumente werden der Geräteaufbereitung zugeführt.

Semizirkuläres Kolonkarzinom.

Abb. 30.11 

Semizirkuläres Kolonkarzinom.

Histologieröhrchen mit Gewebeproben.

Abb. 30.12 

Histologieröhrchen mit Gewebeproben.

Spezielle pflegerische Betreuung während der Koloskopie mit Polypenabtragung

Bei der Koloskopie ist öfter mit Umlagerungen zu rechnen. Daher ist es wichtig, dass der Patient immer wieder sicher positioniert wird und zugedeckt bleibt.

Kurz vor der Polypenabtragung wird dem Patienten eine Neutralelektrode zum Ableiten des Hochfrequenzstroms an den Oberschenkel oder Oberarm appliziert, da Muskelgewebe am besten den Strom leitet. Hierbei ist zu beachten, dass die Hautfläche trocken, frei von Verletzungen, von starkem Haarwuchs und von Narbengewebe ist. Bei der Informationssammlung vor dem Eingriff wird geklärt, ob der Patient in den betreffenden Bereichen Implantate hat. Wenn ja, wird dieser Bereich nicht für das Aufkleben der Neutralelektrode benutzt. Die Koloskopie von Kindern stellt besondere Erfahrungen an den Untersucher und das Pflegepersonal, da wegen der fehlenden Fixierung des Sigmas ein geradliniger Vorschub des Endoskops eine gute Zusammenarbeit des Endoskopieteams voraussetzt.

Lebensphase Kind

Koloskopie

Fast immer sind Kinder bei der Koloskopie narkotisiert, sodass Informationen über mögliche Schmerzauslösungen nicht vorhanden sind. Die häufigste Indikation im Kindesalter ist die Blutung. Die Luftinsufflation kann bei Säuglingen sehr schnell zur Lungenkompression führen und darf nur in kleinen Portionen erfolgen.

Im Gegensatz zu den Komplikationen bei Kindern kommt es bei alten Menschen häufiger zu Perforationen, da die Darmwände sehr dünn sind.

Neben dem Monitoring werden kontinuierlich die Vitalzeichen beobachtet und dokumentiert. Bei Bauchkrämpfen oder stark geblähtem Bauch kann die Aufforderung zum Luftablassen hilfreich sein. Die Schmerzäußerungen des Patienten können ein Hinweis auf den Darmverlauf sein. Deshalb sind diese wahrzunehmen, zu deuten und dem Arzt weiterzuleiten. Die unter dem Gesäß liegenden saugenden Hilfsmittel werden regelmäßig gewechselt, damit der Patient nicht in seinen Ausscheidungen liegen muss.

30.3.2.3 ERCP – endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikografie

Fallbeispiel

Kolik im Oberbauch und anschließender Ikterus: Nach der Hochzeitsfeier ihres Sohnes litt die 53-jährige Patientin nachts unter kolikartigen Oberbauchschmerzen im rechten Oberbauch mit Ausstrahlung in den Rücken und in die Schulter. Am nächsten Nachmittag bemerkte sie eine rötlich-braune Färbung des Urins und der Stuhlgang war hell. Die Skleren zeigten bei der Betrachtung im Handspiegel am Fenster eine gelbe Verfärbung. Als sich die Patientin am nächsten Morgen in der Rettungsstelle vorstellte, zeigten sich neben einer Erhöhung des Bilirubins im Serum bereits eine Erweiterung des Gallenganges auf 10 mm und eine mit kleinen Konkrementen gefüllte Gallenblase. Bei der darauf umgehend veranlassten ERCP wurden nach einer Papillotomie mehrere Konkremente aus dem Gallengang entfernt. 2 Tage später wurde die Patientin aus dem Krankenhaus entlassen und einen Monat später die Cholezystektomie durchgeführt.

Spezielle medizinisch-technische Vorbereitung

Bei der ERCP wird das Duodenoskop, das eine Seitblickoptik hat, bis zur Papilla vateri vorgeschoben und dort platziert. Die Instrumente werden über die Papilla vateri in das Gallengang- oder Pankreasgangsystem eingebracht und können dann nur unter Röntgensicht gesehen werden. Deshalb wird die Untersuchung nur unter radiologischer Kontrolle durchgeführt. Zum Eröffnen der Papille wird ein Hochfrequenz- Schneidegerät benötigt, dieses wird vorbereitet und angeschaltet.

Instrumententisch zur ERCP

Für die ERCP werden 3 Instrumententische benötigt. Auf dem ERCP-Grundtisch werden eine 50-ml-Spritze zum Spülen von Sekreten, ein Gefäß mit NaCl-Spüllösung mit Entschäumer versetzt, Kompressen, Beißschutzring und Gleitgel bereitgestellt.

Der zweite Instrumententisch ist der unsterile Tisch, auf dem alle Instrumente bereitgelegt werden, die für diese Indikation nötig sind ( ▶ Abb. 30.13  a). Dazu gehören:

Instrumententische zur ERCP.

Abb. 30.13 

Abb. 30.13a Tisch für Zusatzinstrumentarium (unsteriler Tisch),

(Foto: U. Gottschalk)

Tisch für Zusatzinstrumentarium (unsteriler Tisch),

Abb. 30.13b steriler Tisch.

(Foto: K. Gampper, Thieme)

steriler Tisch.

Der dritte Tisch ist steril ( ▶ Abb. 30.13  b). Folgende Materialien werden auf diesem Tisch vorbereitet:

Spezielle pflegerische Vorbereitung zur ERCP mit Steinextraktion

Der Patient wird in Bauchlage positioniert, das Gesicht des Patienten ist auf die linke Seite gedreht. Da der Eingriff länger dauern kann, ist auf eine weiche Auflage auf dem Röntgentisch zu achten, um die Gefahr von Druckläsionen zu mindern. Lagerungshilfsmittel sind je nach Einschränkung des Patienten erforderlich. Da die Untersuchung unter Röntgendurchleuchtung erfolgt, ist der Strahlenschutz zu beachten. Der Patient wird während der Untersuchung zugedeckt, damit er nicht auskühlt.

Der Patient darf keine kontrastgebenden Metalle im Bereich der Durchleuchtung tragen, da diese die Beurteilung der Röntgenaufnahme beeinträchtigen.

Untersuchungsablauf

Der Arzt führt vorsichtig das Duodenoskop über den Mund ein bis zur Papille. Da das Duodenoskop eine Seitblickoptik hat, können die Abschnitte zwischen Mund und Duodenum nur partiell eingesehen werden.

Lebensphase Kind

Spezialendoskop

Kinder unter 10 kg bzw. unter einem Jahr sollten mit einem Spezialendoskop von 7,5 mm Durchmesser untersucht werden.

Liegt das distale Ende des Duodenoskops so, dass die Papilla vateri dargestellt wird, wird auf Anordnung durch den Arzt der Darstellungskatheter angereicht. Ist der Gallengang sondiert, wird über den Darstellungskatheter unter Anweisung Kontrastmittel gespritzt. Durch das Kontrastmittel wird das Gallengangsystem sichtbar und krankhafte Veränderungen können dargestellt werden ( ▶ Abb. 30.14).

Untersuchung der Galle.

Abb. 30.14 a Großes Gallengangskonkrement, b Karzinom der Papilla vateri.

Untersuchung der Galle.

Die Patientin im oben aufgeführten Fallbeispiel hatte Gallensteine. Um diese entfernen zu können, muss der Sphinkter Papilla vateri aufgeschnitten werden. Dies erfolgt durch den Wechsel des Darstellungskatheters auf ein Papillotom. Ist das Papillotom im Gangsystem platziert, wird es auf Ansage des Arztes und Wiederholen des Kommandos durch die Pflegekraft gespannt. Dann setzt der Arzt das Papillotom durch das Betätigen des Fußschalters unter Strom. Ist die Papilla vateri eröffnet, wird das Papillotom entfernt und durch das Steinextraktionskörbchen ersetzt. Das Steinextraktionskörbchen wird in den Gallengang vorgeschoben und nach Ansage geöffnet. Der Arzt fängt die Steine ein und entfernt sie aus dem Gallengang und legt sie in das Duodenum ab. Von dort gehen die Steine via naturalis ab.

Sind alle Steine entfernt, erfolgt eine abschließende Röntgenkontrolle durch Einbringen von Kontrastmittel über das Steinextraktionskörbchen, das anschließend aus dem Arbeitskanal des Duodenoskops entfernt wird. Nach dem Entfernen des Endoskops wird der Mantel des Endoskopieeinführteils mit einer feuchten Kompresse abgewischt, durchgesaugt und zusammen mit dem gebrauchten Instrumentarium der Aufbereitung zugeführt.

Spezielle pflegerische Betreuung während der ERCP mit Steinextraktion

Durch die Bauchlage erfährt der Patient eine stärkere Einschränkung von Bewegungsfreiheit, des Blickfeldes und der Atmung. Patienten mit kardialen Beschwerden und Atemnot müssen bei dieser Lagerung besonders engmaschig beobachtet werden. Da bei diesem Eingriff Kontrastmittel appliziert wird, ist neben den üblichen Vitalzeichenkontrollen auch auf eine mögliche Kontrastmittelallergie zu achten. Eingriffe am Gallengang sind im Kindesalter extrem selten. Da die Cholangiolithiasis hauptsächlich im hohen Lebensalter auftritt, sind von der ERCP meist alte Patienten betroffen.

Die Neutralelektrode wird kurz vor dem Aufschneiden der Papilla vateri in der schon beschriebenen Weise am Patienten angebracht. Die unter dem Kopf liegenden saugenden Hilfsmittel werden regelmäßig gewechselt, damit der Patient nicht in seinem Speichel liegen muss.

30.3.2.4 Endosonografie mit Feinnadelpunktion

Fallbeispiel

Bereits seit Wochen leidet der Patient unter Rückenschmerzen und die Betreuung durch den Orthopäden hat bisher keine Besserung erbracht. Aus differenzialdiagnostischen Gründen wurde eine Oberbauchsonografie veranlasst. Hier fand sich eine Zyste im Pankreaskopf. Wegen der Adipositas des Patienten war die Aussage jedoch begrenzt. Unter dem Verdacht eines Bauchspeicheldrüsentumors wurde eine Endosonografie durchgeführt. Vom Duodenum aus konnte der Pankreaskopf gut sonografisch dargestellt werden und die Zyste zeigte solide Anteile. Mittels einer Feinnadel erfolgte die Zystenpunktion durch das Endoskop. Im gewonnenen Sekret waren die Tumormarker CEA und CA 19–9 stark erhöht und in der Zytologie zeigten sich maligne Zellen. Daraufhin erfolgte die pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion unter Mitnahme des Duodenums, durch das die Punktionsnadel geführt wurde.

Spezielle medizinisch-technische Vorbereitung

Zur Endosonografie mit Punktion wird ein Echoendoskop mit einem longitudinalen Schallkopf bereitgestellt. Das Echoendoskop wird an den Videoturm und das Anschlusskabel für die Datenübermittlung der Ultraschalldaten an ein Ultraschallgerät angeschlossen. Ultraschall gelingt nur, wenn zwischen dem Ultraschallkopf ( ▶ Abb. 30.15) und der Schleimhaut keine Luft ist. Dies ist an verschiedenen Stellen im Magen und Duodenum schwierig. Überbrückt werden kann dies durch Einbringen von NaCl-Spüllösung mittels Endowasher. Deshalb wird der Endowasher vorbereitet und bereitgestellt.

Longitudinaler Schallkopf.

Abb. 30.15 

(Foto: K. Gampper, Thieme)

Longitudinaler Schallkopf.

Instrumententisch zur Endosonografie mit Feinnadelpunktion

2 Instrumententische werden für die Endosonografie mit Feinnadelpunktion benötigt. Der 1. Tisch ist der Grundtisch:

Der 2. Tisch wird für die Punktion vorbereitet ( ▶ Abb. 30.16):

Instrumententisch für die endosonografische Punktion.

Abb. 30.16 

(Foto: K. Gampper, Thieme)

Instrumententisch für die endosonografische Punktion.

Spezielle pflegerische Vorbereitung

Die Lagerung des Patienten erfolgt in Linksseitenlage. Da eventuell NaCl-Spüllösung zum Auffüllen des Magens gegeben wird, ist besonderes Augenmerk auf die Gefahr der Aspiration zu legen.

Untersuchungsablauf

Der Arzt führt das Echoendoskop ein und schallt den Pankreaskopf und Umgebung ( ▶ Abb. 30.17). Hat er die fragliche Läsion eingestellt, wird die Punktionsnadel auf Ansage unter sterilen Bedingungen angereicht und am Arbeitskanal des Echoendoskops arretiert. In der Punktionsnadel befindet sich ein Mandrin, der durch den Arzt unmittelbar vor der Punktion bis in die Punktionsnadel zurückgezogen wird. Hat der Arzt die Nadel in der Läsion platziert, wird der Mandrin vollständig entfernt und die vorbereitete Aspirationsspritze angereicht.

Ultraschallbild des Pankreaskopfes mit Punktion.

Abb. 30.17 

(Foto: K. Gampper, Thieme)

Ultraschallbild des Pankreaskopfes mit Punktion.

Zur Vorbereitung der Aspirationsspritze gehört der Aufbau eines Vakuums in der Spritze durch Schließen des 3-Wege-Hahns und Zurückziehen des Kolbens, bis die Kolbensicherung greift. Die Aspirationsspritze wird an die Punktionsnadel durch einen Luer-Lock-Anschluss verschraubt. Der 3-Wege-Hahn wird geöffnet, dadurch entsteht ein Sog auf das Gewebe. Der Arzt bewegt die Punktionsnadel innerhalb der Läsion auf und ab. Zum Entfernen der Punktionsnadel wird der Sog aufgehoben, indem der Arzt die Kolbensicherung öffnet und den Druck langsam ablässt. Nun wird die Punktionsnadel entfernt und das gewonnene Material auf Objektträgern ausgestrichen ( ▶ Abb. 30.18). Ist genug Material vorhanden, wird das Echoendoskop entfernt, abgewischt, durchgesaugt und der Aufbereitung zugeführt.

Ausstrich auf Objektträger.

Abb. 30.18 

(Foto: K. Gampper, Thieme)

Ausstrich auf Objektträger.

30.3.3 Allgemeine Nachsorge unmittelbar nach der Untersuchung

Der Patient verbleibt so lange monitorüberwacht, bis die Vitalzeichen stabil sind und er wach ist. In dieser Zeit ist es wichtig, dass die Pflegende den Patienten weiter beobachtet. Die Vitalzeichen des Patienten vor, während und nach der Untersuchung werden auf dem Pflegedokumentationsbogen notiert. So ist sichergestellt, dass eine lückenlose Weiterbetreuung und -behandlung erfolgen kann. Ebenfalls vermerkt werden die Medikamente, die der Patient während des Aufenthalts in der Endoskopie erhalten hat, und Besonderheiten, die während der Untersuchung aufgetreten sind. Auch werden die Anordnungen des Arztes bezüglich der Nahrungskarenz und der Bettruhe sowie weiterer Kreislaufkontrollen und spätere Blutentnahmen auf dem Pflegedokumentationsbogen verzeichnet. Die Gewebeproben werden mit Patientendaten versehen und zum Versand bereitgestellt.

Ist der Patient ansprechbar und kreislaufstabil, wird der stationäre Patient einer examinierten Pflegekraft der Station übergeben, die dort die Überwachung des Patienten weiterführt.

30.3.4 Überwachung des ambulanten Patienten

Der ambulante Patient wird nach dem Eingriff in einen Überwachungsraum gebracht und – je nach Situation – weiter mit Sauerstoff versorgt und bleibt am Monitoring angeschlossen. Kontinuierlich wird er von der Endoskopiepflegefachkraft beobachtet und seine individuelle Situation eingeschätzt. Falls es der Patient wünscht und die Patientensituation es erlaubt, können zu diesem Zeitpunkt die Angehörigen miteinbezogen werden. Der Patient ist entlassbereit, wenn die Entlasskriterien erfüllt sind. Die Entlasskriterien modifiziert nach DGAI (Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin) sind:

Die Entlassung wird von der überwachenden Endoskopiefachkraft koordiniert, die Freigabe erfolgt durch den Endoskopeur oder Arzt.

Je nachdem, was im Rahmen des Pflegegesprächs im Vorfeld festgelegt wurde, werden jetzt die Angehörigen oder ein gewerbliches Transportunternehmen informiert, damit der Patient mit Begleitung nach Hause entlassen werden kann.

Der Patient und die ihn zu betreuenden Personen sind darüber zu informieren, welche Komplikationen im speziellen Fall auftreten können, was bei Problemen zu tun ist und wann sie wen wo hinzuziehen oder anrufen müssen. Diese Instruktionen sollten schriftlich dokumentiert und dem Patienten bzw. den ihn betreuenden Personen ausgehändigt werden. Es ist vorsorglich darauf hinzuweisen, dass die Patienten bis zu 24 Std. nach der Sedierung und/oder Analgesie keine Verträge abschließen, keine komplizierten Maschinen bedienen, nicht am Straßenverkehr teilnehmen dürfen und keinen Alkohol zu sich nehmen sollten.

Sehr hilfreich für den Patienten und seine Angehörigen sind Merkblätter und Informationsbroschüren. Sie beinhalten Hinweise zur Untersuchung, die bei dem Patienten durchgeführt wurde, und geben schriftliche Verhaltensanweisungen, z. B. zu Ernährung und körperlicher Anstrengung, sowie eine Telefonnummer, die bei Komplikationen genutzt werden kann. Auf dem Markt erhältlich sind Bögen zur dokumentierten Qualitätssicherung, z. B. proCompliance, in denen die Nachsorge und das Verhalten nach ambulanten Endoskopien vermerkt werden können.

Praxistipp

Bewährt hat sich eine telefonische Nachfrage über den Gesundheitszustand am postendoskopischen Tag. Hierbei kann zudem das Entlassungsmanagement evaluiert werden.

30.3.5 Aufbereitung flexibler Endoskope

Einsatz- und konstruktionsbedingt sind die flexiblen Endoskope als semikritische Medizinprodukte mit besonderen Anforderungen an die Aufbereitung eingestuft.

Durch das Endoskop wird die Schleimhaut nicht durchdrungen, sondern nur berührt. Es gelangen jedoch durch die endoskopische Untersuchung Blut, Sekrete, Bakterien und Viren an den äußeren Mantel des Endoskops und des inneren dünnlumigen Kanalsystems. Daher besteht die Forderung, dass die Endoskope nach jedem Einsatz desinfiziert werden müssen.

Zur Dekontamination können folgende Verfahren gewählt werden (vgl. RKI-Empfehlung „Anforderung an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumentariums“):

Durch alle 3 Methoden – korrekt ausgeführt – können sichere Ergebnisse erzielt werden.

Mit dieser Methodenauswahl konkurriert jedoch die Forderung aus dem Medizinproduktegesetz. Nach diesem Gesetz kommt für die Aufbereitung von Medizinprodukten nur ein validiertes und dokumentiertes Verfahren in Betracht, d. h., dass einem maschinellen validierbaren Verfahren der Vorzug zu geben ist.

Nachfolgend die einzelnen Aufbereitungsschritte (in Anlehnung der Checkliste RKI-Empfehlung), die so nach jedem Einsatz des Endoskops zu erfolgen haben:

30.3.5.1 Vorreinigung

Sofort nach Extraktion des Endoskops aus dem Körper des Patienten erfolgt die Vorreinigung. Schon beim Herausziehen des Endoskops wird das Einführteil mit einem fusselfreien Einwegtuch abgewischt und unmittelbar im Anschluss an die Untersuchung sofort mit Reinigungslösung durchgesaugt. Beim Eintauchen und Durchsaugen werden abwechselnd Absaug-, Luft- und Wasserventil betätigt, um so alle Kanäle durchzuspülen. Es wird so lange durchgesaugt, bis durch den Absaugschlauch klare Flüssigkeit zu sehen ist. Dies dient der Keimerstentsorgung und verhindert das Antrocknen von organischem Material und chemischer Rückstände im Kanalsystem. Das RKI empfiehlt eine nicht fixierende Reinigungslösung.

Durch ein konstruktionsbedingtes Zusammenlaufen des Luft- und Wasserkanals bei den Olympus-Endoskopen in den letzten ca. 25 cm im distalen Ende wird aus Schadenspräventionsgründen das Einsetzen eines Reinigungsventils empfohlen. Dies geschieht unter Spritzschutz, indem an der Lichtquelle die Luftzufuhr kurzzeitig ausgeschaltet wird. Beim Durchdrücken des Reinigungsventils gelangen gleichzeitig Luft und Wasser durch die beiden Kanäle.

Abschließend werden alle Kanäle luftleer gesaugt und das Endoskop von Optikspülsystem, Lichtquelle und Absaugschlauch dekonnektiert. Dabei ist auf keimreduziertes Arbeiten zu achten.

Das Endoskop wird in einem Wannensystem in den Aufbereitungsraum transportiert. Dies dient dem Kontaminationsschutz des Untersuchungsumfeldes. Bei dem Wannensystem ist zu beachten, dass es mindestens die Ausmaße eines Endoskop-Transportkoffers, glatte und desinfektionsmittelresistente Oberflächen hat und geschlossen werden kann.

30.3.5.2 Dichtigkeitstest

Aus Gründen der Schadensprävention empfehlen die Hersteller von Endoskopen vor dem Einlegen der Geräte in die Reinigungslösung einen Dichtigkeitstest, um so durch etwaige Perforationen Wassereinbrüche und in Folge teure Reparaturen am Endoskop zu vermeiden. Dabei wird der manuelle Dichtigkeitstester nach Herstellerangaben noch in der Wanne angeschlossen und bei laufendem Test in das Becken mit Reinigungslösung gelegt und bewegt.

Merke

Vor dem Einlegen des Videoendoskops in die Reinigungslösung muss unbedingt die Wasserschutzkappe nach Herstellerangaben angebracht werden. Ein ungeschütztes Einlegen des Videoendoskops kann einen großen Schaden an dem elektronischen System verursachen.

30.3.5.3 Manuelle Reinigung

Durch die manuelle Reinigung mit speziellen auf das Endoskop abgestimmten Bürsten werden alle zugänglichen Kanäle sorgfältig gereinigt, bis an dem Bürstenkopf keine Verunreinigungen mehr zu sehen sind. Durch diesen Vorgang kann die Keimzahl in den langlumigen Kanälen bis zu 4-log-Stufen (Stärke der Keimtötung) reduziert werden. Zudem können Parasiten oder Parasitenzysten entfernt werden. Diese können i. d. R. nicht oder nur unzulänglich durch Desinfektionsmittel eliminiert werden.

30.3.5.4 Abspülen der Reinigungslösung

Nach der manuellen Reinigung sind das Kanalsystem und der Außenmantel des Endoskops mit Trinkwasser zu spülen, um die gelösten Schmutzpartikel zu entfernen. Zudem werden unerwünschte Interaktionen des Reinigungsmittels mit dem nachfolgend eingesetzten Desinfektionsmittel vermieden.

Bis zu diesem Dekontaminationsschritt werden alle Endoskope gleich behandelt. Je nach Methode erfolgen die weiteren Schritte.

Manuelle Aufbereitung
Manuelle Desinfektion

Bei diesem Verfahren wird das Endoskop vollständig in die Desinfektionslösung eingelegt und sämtliche Kanäle mit entsprechenden Spülansätzen luftblasenfrei befüllt. Als Desinfektionsmittel kommen Produkte aus der VAH- bzw. RKI-Liste infrage. Darüber hinaus müssen die Endoskophersteller die Produkte für ihre Geräte freigegeben haben.

Schlussspülung

Durch die Schlussspülung soll erreicht werden, dass das Desinfektionsmittel vollständig aus dem Endoskop entfernt wird, um Gesundheitsschädigungen am Patienten und Beeinträchtigungen am Endoskop zu vermeiden.

Trocknung

Dieser Schritt erfolgt auf der reinen Seite des Aufbereitungsraumes. Kommt das Endoskop sofort wieder zum Einsatz, genügen das Freiblasen der Kanäle und der elektrischen Kontakte sowie das Trocknen des Außenmantels mit einem keimarmen, fusselfreien Tuch.

Bei der Verwendung von medizinischer Druckluft ist darauf zu achten, dass die max. Druckangaben der Endoskophersteller einzuhalten sind. Es werden max. 0,5 bar empfohlen, damit die Klebestellen im Inneren des Endoskops nicht zusätzlich belastet werden.

Wird das Endoskop am Ende des Untersuchungsprogramms nicht mehr gebraucht, ist auf vollständige Trocknung zu achten. Dabei wird in der gleichen Art und Weise vorgegangen, jedoch unter Verlängerung des Trocknungszeitraums. Außerdem können die Trompetenventileingänge mit 70 % Isopropanol getränkten Wattestäben vorsichtig getrocknet werden. Die Trocknungsphase sollte mit größter Sorgfältigkeit durchgeführt werden, um das Wachstum von Mikroorganismen in der Restfeuchtigkeit zu vermeiden.

Funktionskontrollen

Zur Schadensprävention wird am Ende des Untersuchungsprogramms das Endoskop einer ausführlichen Funktionsprüfung unterzogen. Hierbei werden die Verschleißteile, wie das Distalgummi, der äußere Endoskopmantel, die Bowdenzüge bei deren Abwinkelung und das distale Ende mit den Optikdeckgläsern, genau inspiziert, um Veränderungen sofort zu erkennen. In regelmäßigen Abständen wird von den Herstellern empfohlen, das distale Ende mit einer Lupe zu kontrollieren, um kleine Haarrisse frühzeitig zu erkennen und so Wassereinbrüche ins optische und elektronische System zu vermeiden.

Lagerung

Damit Stagnationszonen im Kanalsystem des Endoskops vermieden werden, sollen die Endoskope hängend, kontaminationsgeschützt und sicher gelagert werden.

Halbautomatische Aufbereitung

Die halbautomatische oder auch teilautomatische Aufbereitung unterscheidet sich von der manuellen Methode nur unwesentlich. Die Schritte Desinfektion und Schlussspülung werden automatisch durch Zirkulation der Flüssigkeiten durch das Kanalsystem vorgenommen. Dadurch entsteht ein höherer mechanischer Reiz. Für den Einsatz von Reinigungs- und Desinfektionsmitteln gelten die gleichen Vorgaben wie bei der manuellen Desinfektion.

Da die Einzelschritte vor der Desinfektion und die Schritte nach der Schlussspülung identisch mit der manuellen Aufbereitung sind, wird an dieser Stelle auf das vorher Beschriebene verwiesen.

Desinfektion

Das gereinigte Endoskop wird in die Wanne des Desinfektionsgeräts eingelegt und mit den gerätespezifischen Adaptern und Spülansätzen korrekt angeschlossen. Der Deckel wird geschlossen und der Programmablauf des Halbautomaten gestartet.

Die Konzentration und Einwirkzeit der Desinfektionslösung sind nach Herstellerangaben exakt einzuhalten.

Schlussspülung

In manchen Desinfektionsgeräten werden Schlussspülung und Trocknung im Anschluss an die Desinfektion automatisch übernommen. Ist dies nicht der Fall, muss das Endoskop der Lösung entnommen werden. Die Kanäle werden mit Luft freigeblasen und in ein weiteres Becken mit mikrobiologisch einwandfreiem Wasser eingelegt. Das Endoskop wird wieder korrekt angeschlossen und der Spülablauf gestartet. Für jedes Gerät wird mikrobiologisch einwandfreies, frisches Spülwasser verwendet.

Maschinelle Aufbereitung

Bei der maschinellen Aufbereitung erfolgen die Reinigung, Desinfektion und Schlussspülung nach einem festgelegten Programm in einem Reinigungs- und Desinfektionsgerät für Endoskope (RDG-E). Um ein sicheres Ergebnis zu erhalten, sind eine manuelle Vorreinigung und ein Abspülen der Reinigungslösung nach wie vor notwendig. Das RDG-E muss validierbar sein und folgende Kriterien erfüllen:

Nach Entnahme aus dem RDG-E schließen sich die Funktionskontrolle und die Lagerung wie schon beschrieben an.

30.4 Lern- und Leseservice

30.4.1 Literatur

[1592] Classen M, Tytgat GNJ, Lightdale CJ. Gastroenterologische Endoskopie. Stuttgart: Thieme; 2004

[1593] Gottschalk H, Maeting S, Kernwaechter E, Hrsg. Thiemes Endoskopieassistenz. Stuttgart: Thieme; 2009

[1594] Kahl S, Köhler G, Dormann A. Interventionelle Endoskopie. München: Urban & Fischer; 2007

[1595] Messmann H, Hrsg. Lehratlas der Koloskopie. Stuttgart: Thieme; 2004

[1596] Sander R, Hofmeier C, Hrsg. Assistenz und Pflege in der Endoskopie. Stuttgart: Kohlhammer; 2005

[1597] Wilcox CM, Munoz-Navas M, Sung JY. Atlas of clinical gastrointestinal Endoscopy. New York: Saunders Elsevier; 2007