8.1 Komplikationen postoperativ
8.1.1 Hämatom
Hämatom postoperativ
Die Diagnose eines Hämatoms ist klinisch leicht zu stellen, bei kleinen Hämatomen kann die Diagnose sonographisch gesichert werden. Bei abwartender Haltung besteht die Therapie aus Kompressionsverband, Sandsack und kühlenden Auflagen, die die Zunahme des Hämatoms verhindern sollen. Nützlich ist die tägliche Kontrolle und Markierung der Ausdehnung mittels Farbstift. Eine chirurgische Intervention ist in der Regel nicht erforderlich. Bei starken Schmerzen und persistierender Blutung ist eine Intervention unumgänglich. Bei Patienten, die mit Antikoagulanzien behandelt werden, erscheint es günstig, die Antikoagulation erst nach 3–5 Tagen wieder aufzunehmen.
8.1.2 Luftpolster in der Schrittmachertasche („air trapping “)
In sehr seltenen Fällen kann es zu einem Luftpolster zwischen subkutanem bzw. subfaszialem Gewebe und Schrittmacher kommen, das vor allem bei ummantelten (einseitig isolierten = „coated“) Aggregaten zum Stimulationsausfall bei unipolarer Simulationskonfiguration führen kann.
Fallbeispiel
Ein schrittmacherabhängiger Patient bekam einen Schrittmacherwechsel bei liegender unipolarer ventrikulärer Sonde. Diese wies gute Messwerte auf. Die postoperative EKG-Kontrolle zeigte eine perfekte Funktion des implantierten Systems. Einige Stunden später erlitt der Patient schwere Schwindelanfälle bei komplettem Exitblock. Die Impedanz, die an beiden Sonden gemessen wurde, war größer als 3 kOhm. Bei Druck auf das Schrittmachergehäuse wurde die normale Funktion wieder hergestellt mit einer normalen Impedanz der Sonden. Jede Verringerung des Drucks führte wiederum zu einem Exitblock. Nach Absaugen eines Luftpolsters mittels einer Kanüle zeigte sich sofort und auch später im Langzeitverlauf eine regelrechte Funktion.
8.1.3 Pneumothorax , Hämatothorax und Hämomediastinum
Postoperatives Röntgenbild des Thorax zeigt einen Pneumothorax, nach Punktion der V. subclavia. Aus: Fischer und Ritter (2002)
Extrem selten ist das Hämomediastinum.
8.1.4 Postoperative Kreislauf-regulationsstörungen
Bei manchen Patienten kann es nach Implantation des Schrittmachers zu Kreislaufregulationsstörungen kommen, insbesondere wenn vorher Bradykardien bestanden. Häufig ist eine solche Rhythmusstörung mit einem bradykardiebedingten Hypertonus verbunden. Vor allem bei DDD-Schrittmachern (z. B. bei Patienten mit komplettem AV-Block) oder bei frequenzadaptiven Schrittmachern kann der plötzliche erhebliche Frequenzunterschied einen Blutdruckabfall und massive Kreislaufregulationsstörungen auslösen. In einigen Fällen empfiehlt es sich dann, den DDD-Modus oder die Frequenzadaptation auszuschalten und für 2–3 Tage auf einen VVI- oder DDI-Modus mit langsam ansteigender Stimulationsfrequenz (z. B. 50–70 ipm) als Übergangsregelung umzustellen.
Fallbeispiel
Einer 80-jährigen Patientin, die unter symptomatischen Schwindelerscheinungen bei komplettem AV-Block und einer ventrikulären Eigenfrequenz von ca. 30 min−1 litt, wurde ein DDD-Schrittmacher implantiert. Vor der Implantation bestand ein bradykardiebedingter Hypertonus von 200/90 mmHg. Nach Implantation des DDD-Schrittmachers triggert der Sinusrhythmus (120 min−1) die ventrikuläre Frequenz mit einem symptomatischen postoperativen Blutdruckabfall (auf 90 mmHg systolisch). Der Schrittmacher wurde deshalb auf DDI mit einer Stimulationsfrequenz von 60 ipm umprogrammiert. Der Blutdruck normalisierte sich daraufhin (130/80 mmHg). Einen Tag später wurde die Stimulationsfrequenz auf 70 ipm erhöht. Zwei Tage nach Implantation konnte dann wieder auf den DDD-Modus zurückprogrammiert werden. Es ergab sich danach eine vorhofgesteuerte Frequenz von ca. 75 min−1. Das Blutdruckverhalten hatte sich auf Werte von 140/80 mmHg einreguliert.
Sondenanschlüsse für Vorhof und Ventrikel vertauscht
Fehlkonnektion der Sonden beim Zweikammerschrittmacher. Der Schrittmacher ist über lange Strecken inhibiert durch die P-Wellen, die über den ventrikulären Eingang des Schrittmachers wahrgenommen werden. Aus: Fischer und Ritter (2002)
8.1.5 Perioperative Komplikationen
Überblick über die perioperativen Komplikationen nach Implantation. Pneu = interventionspflichtiger Pneumothorax, Sonde A = Sondendislokation der Vorhofsonde, Sonde V = Sondendislokation der Ventrikelsonde, Infektion = postoperative Wundinfektion nach Definition der CDC (Centers for Disease Control and Prevention), Sonstige = Fälle mit mind. einer der folgenden perioperativen Komplikationen: Asystolie, Kammerflimmern, interventionspflichtiger Perikarderguss, interventionspflichtiger Hämatothorax, Sondendysfunktion oder sonstiger interventionspflichtiger perioperativer Komplikation. Aus: Markewitz (2010)
8.2 Komplikationen postoperativ und im Langzeitverlauf
8.2.1 Infektion
Eine gefürchtete Komplikation ist die Früh- oder Spätinfektion des Schrittmachersystems. Beschwerden wie unklare Temperaturerhöhungen, Schüttelfost, Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Die Inspektion der Schrittmachertasche kann Hinweise für eine mögliche Infektion des Schrittmachersystems geben. In jedem Fall ist eine weitere Diagnostik mit Blutkultur, TEE etc. notwendig.
Bei Nachweis einer Infektion des Schrittmachersystems empfehlen die aktuellen Leitlinien die Explantation des gesamten Systems. Diese darf nur in einem Zentrum mit Herzchirurgischer Abteilung am Hause (und in Notfallthorakotomiebereitschaft) vorgenommen werden.
In besonderen Fällen (Wunsch des Patienten, eingeschränkte Lebenserwartung oder Operationsfähigkeit) kann versucht werden, mit einer systemischen Antibiotikagabe gemäß Antibiogramm die Beschwerden zu verbessern. Ein dauerhafter Erfolg ist meistens nicht gegeben.
Unklare Temperaturerhöhungen bei Schrittmacherträgern bedürfen einer subtilen Diagnostik.
Frühinfektionen
Frühinfektionen (Wochen postoperativ) treten meistens als Tascheninfektion auf. Lokale Zeichen sind Rötung, Überwärmung, Spannung der Haut oder lokale Fluktuation. Lokale Zeichen können diskret sein oder auch fehlen. Bei sonographisch nachgewiesenem Erguss kann die Punktion des Ergusses für den Keimnachweis hilfreich sein.
Spätinfektionen
Spätinfektionen (6 Monate bis Jahre postoperativ) können häufig beobachtet werden bei Dialysepatienten, bei Portträgern, bei immunsupprimierten und drogenabhängigen Patienten. Typischerweise handelt es sich um eine Infektion mit Staphylococcus epidermidis, aber auch Staphylococcus aureus. In Ausnahmefällen findet sich eine Kontamination mit Pilzen oder Enterokokken. Die Spätinfektionen zeigen oft einen chronisch larvierten Verlauf, der meistens durch nur geringe Temperaturerhöhung und selten durch Schüttelfrostepisoden gekennzeichnet ist. Lokale Zeichen fehlen üblicherweise oder ähneln denen einer drohenden Perforation. Diskutiert werden als Ursachen polymerassoziierte Infektionen mit Staphylokokken (insbesondere S. epidermidis), die einen chronischen Verlauf nehmen und unter bestimmten Situationen, wie unter Immunsuppression, aktiviert werden.
8.2.2 Migration /Perforation des Schrittmachergehäuses
Perforation des Schrittmachergehäuses. Aus: Fischer und Ritter (2002)
Eine drohende Perforation zeichnet sich ab bei zunehmender Taschenrötung und Verlust des subkutanen Fettgewebes und dünner Haut. Wenn eine Infektion sicher ausgeschlossen werden kann, ist durch eine Verlagerung des Schrittmachers in tiefere Gewebeschichten – unter Umständen subpektoral – Abhilfe zu schaffen. Externer Druck oder Reibung auf der Schrittmachertasche (z. B. Rucksackträger) können durch entsprechende Polsterung vermieden werden. Eine Rarität sind Taschenprobleme wegen Unverträglichkeiten der Legierungsbestandteile des Schrittmachergehäuses.
Ätiologisch kommt auch eine schleichende Staphylococcus-epidermidis-Infektion in Frage.
8.2.3 Pektoralisstimulation (Muskelzucken )
Konnektorproblem mit Leckstrom,
Isolationsdefekt mit Leckstrom,
hohe Impulsamplitude bei unipolarer Programmierung.
Wiederholte Messungen der Sondenimpedanzen in Kombination mit extremen Armbewegungen bei maximaler In- und Exspiration erlauben gelegentlich die Diagnose eines Isolationsdefektes. Eine Röntgenaufnahme ermöglicht die Diagnose einer unzureichenden Konnektion der Sonde im Schrittmacherkonnektor, bei Isolationsdefekten kann durch eine Röntgenaufnahme die Diagnose manchmal gestellt werden. Falls das Problem durch Umprogrammierung der Polarität, geringere Impulsamplitude und/oder Verkürzen der Impulsdauer nicht gelöst werden kann, erscheint ein Revisionseingriff unausweichlich.
8.2.4 Zwerchfellstimulation
Zwerchfellzucken ist auf eine Stimulation des N. phrenicus durch die atriale Sonde, durch hohe Amplitude der LV-Sonde im Koronarsinus oder in seltenen Fällen auf eine Perforation zurückzuführen. Jedes neu aufgetretene Zwerchfellzucken ist verdächtig und kann auf eine Sondendislokation oder -perforation hinweisen. In der Regel ist eine operative Revision angezeigt.
8.2.5 Thrombosen und Thromboembolien
Ausgeprägte Thrombose der V. subclavia (über der Herzschrittmachersonde) mit Kollateralkreislauf über die Jugularvene. Aus: Fischer und Ritter (2002)
Die Durchgängigkeit der Venen vor Sondenrevisionseingriffen bei Z. n. Thrombose bedarf einer präoperativen Diagnostik wie z. B. Sonographie oder/und Röntgenkontrastmitteluntersuchung.
8.2.6 Sondenprobleme
Sondendislokationen
DDD-Modus 70 ipm AVD 150 ms. Die atriale Sonde ist in den Ausflusstrakt des rechten Ventrikels disloziert. Links: Der Vorhofstimulus führt zu einer rechtsventrikulären Stimulation. Es wird kein ventrikulärer Stimulus abgegeben. Inhibierung der ventrikulären Impulsabgabe durch die bereits erfolgte ventrikuläre Depolarisation durch die atriale Sonde. Rechts: Da in diesem Modell die Magnetauflage nicht zu einer D00 und V00 Stimulation führt, findet sich jetzt das typische Bild der rechtsventrikulären apikalen Stimulation (linksschenkelblockartige Morphologie). Beachte: unterschiedliche elektrische Achse bei Stimulation durch die dislozierte atriale Sonde im rechtsventrikulären Ausflusstrakt im Vergleich zur Stimulation durch die ventrikuläre Sonde in der Apexregion
Sondendislokation: Die ventrikuläre Sonde ist in das Atrium disloziert, da unter der P-Welle (im Oberflächen-EKG) die Markerannotation außer AS („atrial sensing“) auch VS („ventricular sensing“) zeigt
a, b Atriale Sonde im Koronarsinus. a: Thorax p.a.; b: Thorax seitlich
Die Dislokation der ventrikulären Sonde ist sehr selten.
nicht ausreichende Fixierung der Sonde an der Faszie,
Ungenügende Reserve-Schlingenbildung – im Stehen straffen sich die Sonden, insbesondere bei Inspiration,
Arbeiten und Sport mit Armgymnastik und starker Streckung des Oberkörpers, in den ersten 2–3 Monaten nach OP,
Twiddler-Syndrom (◘ Abb. 8.10).
a, b a: Schrittmacheraggregat nach Implantation; b: Twiddler-Syndrom : Sondenlage nach Manipulation der Patientin. Die Sonden sind knäuelartig um das Schrittmacheraggregat aufgewickel. (Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Lars Krämer, Köln)
Sondenperforation
Perforation der ventrikulären Sonde durch die Herzwand (Computertomogramm 3D)
Isolationsdefekt
Ein Isolationsdefekt führt zu unterschiedlichen Symptomen wie Mitstimulation des M. pectoralis, Reizschwellenanstieg oder Totalausfall. Ursache für diese Symtomatik ist in der Regel ein Leckstrom an der Stelle des Defektes.
Ein Isolationsdefekt verringert die Impedanz des Gesamtstromkreises. Der Isolationsverlust der Elektrode führt zu einem Kurzschluss und somit zu einem Abfall der Impedanz, Reizschwellenanstieg und in einigen Fällen zur Mitstimulation des M. pectoralis aufgrund des Leckstroms (► Abschn. 8.2 ). Aus: Fischer und Ritter (2002)
Der Isolationsdefekt bei unipolarer Stimulation fällt auf durch eine Abnahme der Impedanz. Da der Isolationsdefekt bei bipolaren Sonden am äußeren Leiter (anodischen), am inneren Leiter (kathodischen) oder an beiden Leitern gleichzeitig auftreten kann, ist eine zuverlässige Aussage über die Integrität der Sonde nur bei bipolarer Stimulation möglich.
Isolationsdefekte führen zu einem Abfall der Stimulationsimpedanz, die – um signifikant zu sein – um >20 % abfallen muss, im Vergleich zu früheren Impedanzmessungen. Impedanzen, die bei bipolarer Stimulation <300 Ohm betragen, sind verdächtig für einen Isolationsdefekt (zwischen äußerer und innerer Wendel). Niedrige Impedanzen führen zu einer Erhöhung des Energieverbrauchs des Schrittmachers (► Abschn. 1.4.1).
Das Röntgenbild zeigt einen Isolationsdefekt und eine Fraktur der äußeren Wendel (bipolare Elektrode), unipolar regelrechte Funktion. Aus: Fischer und Ritter (2002)
Beschädigungen der Sonde treten bevorzugt an der Stelle der Fixierung der Sonde bei ihrer Einführung in Höhe der Venen unter der Ligatur auf, vor allem wenn kein Sleeve (vormontierte kleine Schutzhülle auf der Sonde) erklären wurde. Eine andere typische Stelle ist der Durchtritt zwischen der ersten Rippe und der Klavikula, wenn die Sonde nach medial angesetzter Subklaviapunktion eingeführt wurde, aber auch an jedem Knickpunkt der Sonde, z. B. bei einer gewaltsamen Einführung in die zuführende Vene oder, wenn der überstehende Teil der Sonde im Bereich der Schrittmachertasche nicht spannungsfrei in das Gewebe eingelegt wurde.
Sondenbruch
Ein Sondenbruch führt zu einem hohen Anstieg der Elektrodenimpedanz und damit der Impedanz des Gesamtstromkreises. Aus: Fischer und Ritter (2002)
Langzeitmessung der Elektrodenimpedanz. Elektrodendefekt nach 195 Tagen. Aus: Fischer und Ritter (2002)
Der Sondenbruch kann in der Regel bei einer unipolaren Sonde auf einem Röntgenbild relativ leicht diagnostiziert werden, schwieriger ist die Diagnose bei einer bipolaren Sonde.
a, b Die Diagnose Sondenbruch ist nur nach Biegung der Sonde nachweisbar: a: normale Position; b: unter Zug. Aus: Fischer und Ritter (2002)
Fallbeispiel
Ein Schrittmacherpatient wurde wegen intermittierender Synkopen stationär aufgenommen. Bei der Schrittmacherkontrolle fand sich ein regelrechtes Schrittmacher-EKG mit normalen Stimulations- und Wahrnehmungswerten. Erst nach bestimmten Bewegungen im Schulterbereich traten intermittierend ein Exit- und ein Entranceblock auf. Auf mehreren Röntgenaufnahmen wurde der Elektrodenbruch nicht gesehen. Selbst nach ausgiebigen Provokationstests ließ sich ein Exitblock nicht auslösen. Auch nach Entfernen der Elektrode war die Bruchstelle erst nach Auseinanderziehen der Elektrode erkennbar (◘ Abb. 8.16).
Wenn ein Elektrodenbruch vermutet wird, sollten verschiedene Armbewegungen und Schulterbewegungen unter EKG-Kontrolle durchgeführt werden. Positionsveränderungen, tiefe In- und Exspirationsmanöver sowie Manipulationen am Aggregat unter Messung der Impedanzen lassen gelegentlich eine Diagnose zu.
8.2.7 Konnektorprobleme
a, b Konnektorgehäuse mit Side-Lock-Fixation; a: geöffnet; b: geschlossen
Die Sonden werden in diesem Schrittmachermodell nicht mit Schrauben fixiert, sondern durch einen Side-Lock-Konnektor gehalten. Die atriale Sonde ist zurückgerutscht. Der Pin des Sondensteckers (kleiner Pfeil) hat noch Kontakt mit dem Schrittmacherkonnektor, sodass die Sonde in unipolarer Konfiguration noch funktioniert, jedoch nicht in bipolarer Konfiguration. Der bipolare Pol des Sondensteckers (großer Pfeil) hat den Kontakt verloren (Elektrodenimpedanz bei bipolarer Stimulation >3000 Ohm)
a, b a: Inkompatibilität des Konnektors einer 3,2-mm-Sonde („low profile“) zum Schrittmacher mit IS1-Konnektorgehäuse: der Stift ist zu lang, weder Dichtlippen am Stecker noch im Konnektorgehäuse; b: Schwierigkeit des Anschlusses eines IS1-Sondensteckers an einen Schrittmacher mit 3,2-mm-Konnektorgehäuse („low profile“): Der Stift ist zu kurz; beide, Gehäuse und Stecker, haben Dichtlippen. Aus: Fischer und Ritter (2002)
Gefahr des Elektrodenbruchs bei Sonde, deren starrer Teil über den Epoxydkopf des Schrittmachers hinausragt (Long Pin). Aus: Fischer und Ritter (2002)
Schraube ungenügend oder schräg festgedreht.
Defekter Schraubenschacht, der nicht bis zur Schraube durchgebohrt ist, was das Gefühl vermittelt, die Schraube festgezogen zu haben.
Sondenstecker nicht weit genug in den Schrittmacherkonnektor eingeführt.
Zu langer Stift am Elektrodenstecker, der nicht in das Konnektorgehäuse des Schrittmachers passt.
Dichtungsprobleme, wenn eine Sonde ohne Dichtungslippen in einen Schrittmacher ohne Dichtungslippen gesteckt wird (Dichtlippen nicht aufeinander abgestimmt, Flüssigkeit kann eintreten).
Erschwerte Einführung eines Sondensteckers mit Dichtungslippen in einen Schrittmacher, der die Dichtungslippen an anderen – nicht passenden – Stellen hat (Dichtlippen nicht aufeinander abgestimmt).
Erschwerte Einführung bei bestimmten 3,2-mm-Elektroden, wobei man einen Bruch an der Verbindungsstelle zwischen Zuleitungsspirale (weich) und dem Stecker des Konnektors (hart) feststellt. Dies ist zu beobachten, wenn die Verbindungsstelle nicht im Inneren des Schrittmacherkonnektors zum liegen kommt und dort nicht geschützt ist, weil dessen Kammer zu kurz ist. Es ist leicht nachvollziehbar, dass die mechanischen Belastungen, die an diesem Schwachpunkt auftreten, zum Bruch führen können (◘ Abb. 8.16).
Inkompatibilität zwischen verschiedenen 3,2-mm-Sonden und Schrittmachern mit einem Side-Lock-Konnektor, dessen Kompressibilität der Isolation höher ist als die der Sonden; die Konnektion von Sonden und Schrittmacherkonnektor hält keine Zugkraft von 10 Newton.
Mögliche Beschädigung einer unipolaren 3,2-mm-Elektrode, die in ein bipolares 3,2-mm-Konnektorgehäuse geschoben wird, wenn die Schraube des positiven Pols auf eine Sonde geschraubt wird, die keinen metallischen Ring an dieser Stelle hat.
8.2.8 Fluktuation der Stimulations- und Wahrnehmungsschwellen
Temporäre Reizschwellenanstiege im Rahmen metabolischer Entgleisungen (Diabetes mellitus, Elektrolytentgleisungen z. B. Hyperkaliämie etc.) stellen nur selten ein ernstes Problem dar. Bekannt sind dramatische Reizschwellenanstiege unter Pharmakotherapie, z. B. Amiodaron oder Flecainid.
Reizschwellenanstieg nach Myokarditis bei unveränderter Impedanz
Permanente Probleme bei Reiz- oder Wahrnehmungsschwellen, manchmal Jahre nachdem die chronische Reizschwelle (zwischen 3 und 6 Monaten nach Implantation) erreicht wurde, bedürfen einer chirurgischen Intervention.
8.2.9 Schrittmacherdefekte
Defekte des Schrittmacheraggregates treten sehr selten auf. Ursachen können im Rahmen des Produktionsprozesses Materialfehler, Versiegelungsprobleme des Gehäuses oder Einschluss von Verunreinigungen im Schrittmachergehäuse sein. Diese Fehler verursachen teilweise interne Kurzschlüsse und Kriechströme mit vorzeitiger Batterieentladung. Auch externe Einwirkungen von elektrischen, magnetischen oder elektromagnetischen Störfeldern, Röntgenstrahlung oder starker mechanischer Druck können die korrekte Schrittmacherfunktion erheblich beeinträchtigen. Neben Hardwarefehlern kommen Softwarefehler in Betracht, sodass der Inhalt von Speicherzellen komplett verloren gehen kann.