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Contents
Geleitwort von Bundesminister Hermann Gröhe
Geleitwort von Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery
Geleitwort von Hedwig François-Kettner
Patientensicherheitsmanagement als evolutionärer Schritt in der Entwicklung des Themenfelds Patientensicherheit
Autorenverzeichnis
Verzeichnis der Abkürzungen
1 Patientensicherheit
1.1 Action Areas der Weltgesundheitsorganisation zur Patientensicherheit
1.2 Patientensicherheit in Europa und nationale Initiativen
1.3 Patientensicherheit als nationales Gesundheitsziel (DACH)
1.4 Klinisches Risikomanagement
1.5 Das High 5s-Projekt
2 Der Faktor Mensch
2.1 Einführung in das Thema Human Factors
2.2 Das soziotechnische System Gesundheitsversorgung
2.3 Psychische, kognitive und soziale Einflussfaktoren auf die Patientensicherheit
2.4 Systemgestaltung (Human Factors Engineering)
2.5 Persönlichkeit und riskantes Verhalten
3 Der Einfluss komplexer Systeme auf die Patientensicherheit
3.1 Systemtheorien, Organisationstheoretische Ansätze
3.2 Bedeutung der Patientensicherheit im Gesundheitssystem
3.3 Kollektive Achtsamkeit als Erfolgsfaktor von High Reliability Organization
4 Effektive Teambildung und Kommunikation
4.1 Gelingende Kommunikation in der Medizin
4.2 Kommunikative Störungen und die Folgen für die Patientensicherheit
4.3 Simulationsbasiertes Lernen im Team (Teamkommunikation)
4.4 Training kommunikativer Fähigkeiten
4.5 Teamentwicklung und -bildung in der Medizin (action teams)
4.6 Kritische Situationen im Team meistern – Ein experimenteller Designansatz zur Analyse der Trainingswirksamkeit bei Rettungs-Teams
5 Lernen aus Fehlern und Schadenereignissen
5.1 Von der Fehlerkultur zur Sicherheitskultur
5.2 Fehlerformen und ihre Entstehung
5.3 Die Psychologie des Fehlers und Fehlerreduzierung
5.4 Behandlungsfehler
5.5 Diagnostische Fehler
5.6 Fehler in der Aufklärung und Dokumentation
5.7 Übergabefehler
5.8 Fehler in der pflegerischen Versorgung
5.9 Notaufnahme
5.10 Chirurgie und Traumatologie
5.11 Anästhesiologie
5.12 Geburtshilfe
5.13 Innere Medizin
5.14 Pädiatrie, Neonatologie
5.15 Psychiatrie
5.16 Intensivmedizin und -pflege
5.17 Patientensicherheit in der Pflege
5.18 Patientensicherheit in der Medizintechnik
5.19 Medizintechnik und Ergonomie – Human Factors Engineering
5.20 Fehler in der Labormedizin und ihre Vermeidung
5.21 Rettungsdienst
5.22 Freiheitsentziehende Maßnahmen
6 Techniken des klinischen Risikomanagements und deren Umsetzung
6.1 Die retrospektive Fallanalyse – Ein Instrument zur Aufarbeitung von Schadenfällen in der Medizin
6.2 Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
6.3 Global Trigger Tool – GT-Ausstattung für die Patientensicherheit?
6.4 CIRS – Critical Incident Reporting System
6.5 Beschwerdemanagement
6.6 Patientenbefragungen und Patientensicherheit
6.7 Risikoaudits
6.8 Patientensicherheit und Informationstechnologien
6.9 Scoring-Systeme (am Beispiel PatientatriskScore)
6.10 Checklisten zur Vermeidung von Patientenschäden
6.11 Ein Monitoring und Frühwarnsystem für klinische Versorgungsprozesse am Beispiel des akuten Myokardinfarkts
6.12 Ausbildung im Thema „Patientensicherheit“ – Fachkräfte früh für eine Sicherheitskultur sensibilisieren
7 Versicherungskonzepte und Risikomanagement
7.1 Absicherungsmanagement im Gesundheitswesen
7.2 Erwartungen der Versicherer an ein klinisches Risikomanagement
7.3 Versicherungskonzepte für das stationäre Gesundheitswesen
7.4 Erfahrungen aus der Kooperation des klinikinternen Risikomanagements mit dem Haftpflichtversicherer
8 Patientensicherheit in Qualitätsmanagement- und Zertifizierungsverfahren
8.1 Qualitätsmanagementverfahren und Zertifizierung unter besonderer Berücksichtigung des klinischen Risikomanagements
8.2 Entstehungsprozess eines QRM-Systems am Beispiel der DIN-EN-ISO-Zertifizierung
8.3 JCI – Akkreditierungen: Implikationen für die Patientensicherheit in Deutschland, Österreich und der Schweiz
8.4 ONR 49000 ff
8.5 Bewertung und Evaluation des klinischen Risikomanagements durch einen Sicherheitsindex
8.6 Peer Review
9 Patienten- und Mitarbeiterbeteiligung an der Patientensicherheit
9.1 Patientenbeteiligung zur Patientensicherheit
9.2 Erwartungen von Patienten
9.3 Die Rolle von Patienten und Patientengruppen
9.4 Sprachbarrieren
9.5 Personalstruktur (Arbeitszeiten, Personalschlüssel)
9.6 Second Victim: die Situation von Mitarbeitenden nach einem Behandlungszwischenfall
9.7 Shared Decision Making: Zwischen Forschung und Praxis
9.8 Kommunikation und Prozedere im Schadenfall
10 Infektionsprävention und Infektionskontrolle
10.1 Hygienemanagement, Infektionsprävention und Patientensicherheit aus juristischer Sicht
10.2 Hygienemaßnahmen im Gesundheitswesen
11 Arzneimitteltherapiesicherheit
11.1 Arzneimitteltherapiesicherheit
11.2 Vermeidungsstrategien von Fehlern bei der Arzneimitteltherapie
12 Patientensicherheit im nichtklinischen Bereich
12.1 Patientensicherheit bei sektoralen Patientenwechsel
12.2 Ambulante Medizin
12.3 (Patienten)-Sicherheit im Langzeitpflegebereich
12.4 Die Rolle der ambulanten Pflege
13 Die Kultur der Patientensicherheit
13.1 Sicherheitskultur
13.2 Patientensicherheit als Unternehmensziel
13.3 Verantwortlichkeitsprinzipien auf operativer Ebene
13.4 Funktion und Rolle eines Risikomanagers
13.5 Patientensicherheitsmarketing
Stichwortverzeichnis
Fußnoten
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