11 Anästhesie
Definition
Das griechische Wort „Anaesthesia“ bedeutet „Unempfindlichkeit“. Heute versteht man darunter verschiedene Verfahren zur Schmerzausschaltung. Abhängig vom Zielort im Nervensystem unterscheidet man die Teilnarkose von der Vollnarkose ( ▶ Abb. 11.1). Andere Begriffe für die Teilnarkose sind Lokalanästhesie (kurz „LA“), Regionalanästhesie oder örtliche Betäubung. Die Vollnarkose wird auch als Allgemeinanästhesie bezeichnet.
Abb. 11.1 Anästhesieverfahren. Unterschiede zwischen Teil- und Vollnarkose (TIVA = totale intravenöse Anästhesie).
11.1 Teilnarkose
Definition
Unter Teilnarkose versteht man eine lokale reversible Funktionshemmung von Nervenbahnen zu einer Schmerzausschaltung in einem begrenzten Gebiet des Körpers. Das Bewusstsein bleibt dabei erhalten.
Die Regionalanästhesie hat gegenüber der Allgemeinnarkose den Vorteil, dass der Stoffwechsel, der Säure-Basen-Haushalt sowie die Lungen- und Hirnfunktion nur in geringem Maße beeinträchtigt werden. Damit kann sie auch dann durchgeführt werden, wenn eine Vollnarkose mit einem höheren Risiko verbunden ist (z. B. bei schlechtem Allgemeinzustand des Patienten) oder vom Patienten nicht gewünscht wird. Voraussetzung für eine Teilnarkose ist, dass die Operation dafür geeignet ist.
Medikamente, die die Nervenleitung vorübergehend unterbrechen, heißen Lokalanästhetika. Sie müssen für eine Nervenblockade in die unmittelbare Umgebung der Nerven gebracht werden. Abhängig von der Applikationsart der Lokalanästhetika und der Größe der betäubten Körperregion unterscheidet man verschiedene Formen der Lokalanästhesie (s. Kap. ▶ 11.1.2).
Zusatzinfo
Die weithin vertretene Meinung, dass eine Teilnarkose gegenüber einer Allgemeinnarkose grundsätzlich das sicherere und weniger belastende Verfahren sei, trifft für periphere Leitungsblockaden zu, aber nur bedingt für die Spinal- und Periduralanästhesie.
Kontraindikationen In Bezug auf eine Teilnarkose bestehen folgende Kontraindikationen:
-
Entzündungen im Injektionsgebiet (weil die Manipulation mit der Punktionskanüle eine Keimverschleppung begünstigt)
-
Allergie gegen Lokalanästhetika (kommt allerdings selten vor)
-
Antikoagulanzienbehandlung (besonders bei den rückenmarksnahen Leitungsanästhesien sind besondere Regeln der Therapiepause zu beachten)
Pflegepraxis
Vitalzeichenkontrolle. Bei unzureichender Wirkung der Lokalanästhesie oder bei Unruhe/Angst des Patienten wird eine zusätzliche Analgosedierung, zu Schmerzreduzierung und Beruhigung eingesetzt. In diesem Fall müssen die Vitalparameter (Blutdruck, Puls, Pulsoxymetrie) sorgfältig überwacht werden.
11.1.1 Pharmaka zur Teilnarkose
Lokalanästhetika unterbrechen für einige Zeit (Stunden) die Erregungsleitung in den Nervenbahnen. Die klinisch angewandten Substanzen unterscheiden sich u.a. hinsichtlich Wirkstärke, Toxizität, Abbau und Maximaldosierung.
Die gängigsten Präparate zeigt ▶ Tab. 11.1 . Der Zusatz von gefäßverengenden Mitteln (z. B. Adrenalin) verlängert die Wirkung und vermindert die systemische Wirkung, ist aber in der Nähe von Endstromarterien (z. B. Finger) wegen der Gefahr von Nekrosen kontraindiziert.
|
Präparat |
Anwendung |
Wirkdauer |
Maximaldosis |
|
Xylocain |
alle Formen der LA |
1–2 Stunden |
200 mg |
|
Scandicain |
alle Formen der LA |
90–180 Minuten |
300 mg |
|
Carbostesin |
alle Formen der LA |
4–8 Stunden |
150 mg |
|
Naropin |
Leitungs- und rückenmarksnahe Anästhesie |
4–6 Stunden |
360 mg |
Merke
Lokalanästhetika sollten nie in ein Blutgefäß injiziert werden. Durch mehrfaches Aspirieren während der Infiltration kann dies verhindert werden.
Nebenwirkungen Obwohl Nebenwirkungen bei richtiger Technik sehr selten vorkommen, können sie lebensbedrohlich sein. Bei Überdosierung kommen als toxische Reaktionen vor:
-
Krämpfe, Koma und Atemstillstand (durch Störung des Zentralnervensystems)
-
Verlangsamung des Herzschlags (Bradykardie), Kreislaufkollaps bis zum Herzstillstand
Pflegepraxis
Beobachtung. Mögliche Symptome und erste Warnsignale einer toxischen Reaktion können ein Taubheitsgefühl der Zunge oder der Mundregion sowie ein metallischer Geschmack sein.
11.1.2 Lokalanästhesie
11.1.2.1 Oberflächenanästhesie
Bei der Oberflächenanästhesie wird das Lokalanästhetikum als Gel, Spray oder in Form von Tropfen auf Schleimhäute aufgebracht und diffundiert direkt zu den sensiblen Rezeptoren und feinen Ästen der sensiblen Nerven.
Klinische Anwendung Die Oberflächenanästhesie wird v. a. in der Augenheilkunde, im HNO-Bereich und in der Urologie (z. B. bei der Harnröhrenkatheterisierung) angewandt.
11.1.2.2 Infiltrationsanästhesie
Bei der Infiltrationsanästhesie wird das Lokalanästhetikum mit einer Kanüle durch die Haut bzw. Schleimhaut in die Umgebung des Operationsgebiets injiziert, wo es sich im Gewebe durch Diffusion ausbreitet und die sensiblen Nervenenden lähmt.
Klinische Anwendung Nach Desinfektion und sterilem Abdecken des Wundgebiets wird das Operationsgebiet von 2 oder mehreren Einstichpunkten fächerförmig um- und unterspritzt ( ▶ Abb. 3.6). Die lokale Schmerzausschaltung breitet sich nach 5–10 Minuten aus und hält etwa 60 Minuten an.
Dieses Verfahren ist besonders geeignet zur Versorgung kleinerer Wunden und zur operativen Entfernung oberflächlicher (kleinerer) Geschwülste.
Pflegepraxis
Vorbereitung. Bei einer Lokalanästhesie ist eine Prämedikation nicht notwendig, der Patient muss auch nicht nüchtern sein.
11.1.3 Leitungsanästhesie
11.1.3.1 Blockade einzelner Nerven
Das Lokalanästhetikum wird durch Punktion der Haut in unmittelbarer Nähe eines peripheren Nervenstrangs deponiert. Diese Form der örtlichen Betäubung blockiert distal der Injektionsstelle alle sensiblen Qualitäten (Schmerz-, Tast- und Temperaturempfinden) im Versorgungsgebiet des entsprechenden Nervs. Bei gemischten (sensomotorischen) Nerven werden bei höherer Konzentration des Lokalanästhetikums evtl. auch die dickeren motorischen Nervenfasern blockiert.
Block nach Oberst Als Block nach Oberst bezeichnet man eine Leitungsanästhesie am Finger- oder Zehengrundgelenk ( ▶ Abb. 11.2).
Blockade der Unterarmnerven Abhängig von der Lokalisation des Operationsgebiets wird einer der 3 Unterarmnerven an geeigneter Stelle anästhesiert ( ▶ Abb. 11.3).
Abb. 11.2 Block nach Oberst.
Abb. 11.2a Durch 2 Injektionen an der Fingerbasis lassen sich alle 4 Nerven eines Fingers anästhesieren.
Abb. 11.2b Querschnitt (Fingernerven rot umkreist).
Abb. 11.3 Leitungsanästhesie am Unterarm. Injektionsstellen und anästhesierter Bezirk sind farblich hervorgehoben.
Klinische Anwendung Die Leitungsanästhesie ist in allen Disziplinen der operativen Medizin weit verbreitet:
-
In der Zahnheilkunde und im HNO-Bereich werden viele Eingriffe in Leitungsanästhesie des N. trigeminus schmerzfrei durchgeführt.
-
In der Gynäkologie blockiert man den N. pudendus bei geburtshilflichen Maßnahmen.
-
In der Chirurgie wird die Leitungsanästhesie v. a. bei Eingriffen an Arm und Hand sowie zur Schmerzbehandlung bei Rippenfrakturen (Interkostalblockade) angewandt.
Merke
In ein Lokalanästhetikum dürfen keine gefäßverengenden (vasokonstriktiven) Substanzen (z.B. Adrenalin) zugemischt werden, da diese zu einer Ischämie der Endarterien führen können.
11.1.3.2 Plexusblockade
In einem Nervenplexus liegen mehrere gemischte (sensomotorische) Nerven eng beieinander. Die Leitungsanästhesie des Armplexus (Plexusanästhesie) führt daher zu einer Betäubung des gesamten Armes ( ▶ Abb. 11.4).
Abb. 11.4 Plexusanästhesie. Zur Blockade des Plexus brachialis erfolgt die Punktion entweder unterhalb des Schlüsselbeins (a) (infraklavikulärer Zugang, sog. vertikal-infraklavikuläre Punktion, VIP) oder neben der tastbaren Arterie in der Achsel (axillärer Zugang) (b).
Technik Das Lokalanästhetikum muss direkt neben dem Nervenplexus deponiert werden, eine Einspritzung in den Nerv (intraneural) kann zu Läsionen des Plexus führen. Daher ist eine korrekte Platzierung der Kanüle wichtig. Die Injektion in ein Blutgefäß (intravasal) wird durch mehrfaches Aspirieren während des Einstechens verhindert.
Pflegepraxis
Überwachung. Wegen der Gefahr von Nebenwirkungen sind bei einer Plexusanästhesie bestimmte vorsorgliche Maßnahmen erforderlich:
-
Legen einer Venenverweilkanüle
-
Kreislaufüberwachung (Monitoring), besonders während der ersten 30 Minuten nach Einspritzen des Lokalanästhetikums
-
apparative Ausstattung für eine Beatmung mit Intubationsmöglichkeit muss vorhanden sein
-
Bereitstellung von Notfallmedikamenten
11.1.3.3 Spinalanästhesie
Bei den rückenmarksnahen Anästhesieverfahren ( ▶ Abb. 11.5) unterscheidet man die Spinalanästhesie von der Periduralanästhesie. Die Spinalanästhesie wird auch als Lumbalanästhesie bezeichnet. Die Periduralanästhesie (PDA) nennt man auch Epiduralanästhesie.
Beide Blockaden wirken ähnlich und finden Anwendung bei Eingriffen am Thorax und im Abdomen sowie an den unteren Extremitäten. Der entscheidende Vorteil liegt in der Schmerzausschaltung beim wachen und kooperativen Patienten oder in Verbindung mit der Vollnarkose als Schmerztherapie während und nach der Operation.
Abb. 11.5 Rückenmarksnahe Leitungsanästhesien. Bei der Spinalanästhesie wird das Anästhetikum in den liquorhaltigen Spinalraum injiziert. Bei der Periduralanästhesie wird das Anästhetikum zwischen beide Blätter der harten Hirnhaut (Dura mater) injiziert. Es gelangt in den mit Fett- und Bindegewebe ausgefüllten Periduralraum (Epiduralraum).
Abb. 11.5a Querschnitt.
Abb. 11.5b Sagittalschnitt.
Technik Die Punktion des Liquorraums erfolgt am sitzenden oder liegenden Patienten in Höhe des 2.–5. Lendenwirbelkörpers ( ▶ Abb. 11.5 u. ▶ Abb. 11.6). Nach Aspiration von klarem Liquor wird das Lokalanästhetikum in den Spinalraum injiziert, wo es die aus dem Rückenmark austretenden Nervenfasern (Cauda equina) blockiert. Die Betäubung der unteren Körperhälfte breitet sich innerhalb weniger Minuten aus und dauert 1–3 Stunden an.
Mit speziellen Punktionsnadeln kann man auch einen dünnen Katheter in den Liquorraum vorschieben. Über diesen lässt sich kontinuierlich oder wiederholt Lokalanästhetikum einbringen. Damit ist die Spinalanästhesie zeitlich nicht begrenzt.
Abb. 11.6 Spinalanästhesie. Punktion des Rückenmarkkanals beim sitzenden Patienten.
Zusatzinfo
Lähmung. Eine Lähmung oberhalb des 8. Brustwirbels führt zu ernsten Kreislaufproblemen, da der thorakale Sympathikus beeinträchtigt wird. Eine Ausbreitung bis zum 4. Halssegment birgt die Gefahr des Atemstillstands durch Lähmung des Zwerchfells, sodass eine künstliche Beatmung notwendig wird.
Pflegepraxis
Lagerung. Nach der Punktion sollte der Patient mit leicht erhöhtem Oberkörper gelagert werden, bis die Wirkung des Lokalanästhetikums an den nervalen Strukturen im Spinalraum eintritt (dauert ca. 20 Minuten). Eine Kopftieflage sollte vermieden werden.
Beobachtung. Voraussetzung für die Durchführung einer Spinalanästhesie sind die Anlage einer Venenverweilkanüle und die Bereitstellung aller Hilfsmittel wie für eine Narkose. Der Patient bedarf insbesondere während der ersten halben Stunde nach Einbringen des Lokalanästhetikums einer intensiven Monitorüberwachung der vitalen Funktionen wie bei einer Vollnarkose.
Nachbehandlung Der Anästhesist legt die Dauer der postoperativen Bettruhe individuell fest. Diese kann bis zu 6 Stunden betragen.
Klinische Anwendung Mit der Spinalanästhesie lässt sich eine sensible, motorische und vegetative Blockade der unteren Körperhälfte herbeiführen. Dementsprechend ist das Verfahren geeignet für Operationen im Unterbauch, in der Leistenregion und an den Beinen.
Komplikationen Nach Anlage einer Spinalanästhesie ist mit einem Blutdruckabfall, einer Bradykardie und (selten) einer Störung der Atmung zu rechnen. Postoperativ kommt v.a. der „postspinale“ Kopfschmerz mit einer Häufigkeit von 15 % vor. Eine engmaschige Kontrolle von Puls (EKG), Blutdruck und Atmung ist nach einer Spinalanästhesie daher erforderlich.
Pflegepraxis
Überwachung. Bei stärkeren postspinalen Kopfschmerzen, insbesondere in Verbindung mit Seh- oder Hörstörungen, sollte auf jeden Fall der Arzt informiert werden!
11.1.3.4 Periduralanästhesie
Technik Bei der Periduralanästhesie (PDA, Epiduralanästhesie) wird das Lokalanästhetikum in den nur wenige Millimeter breiten Periduralraum injiziert ( ▶ Abb. 11.5). Abhängig von der Höhe der Punktionsstelle und der Menge des injizierten Lokalanästhetikums breitet sich die Anästhesie gürtelförmig oder über mehrere Segmente aus. Der Einfluss der Lagerung ist hierbei wesentlich geringer als bei der Spinalanästhesie.
Die Spinalanästhesie gewährleistet mit hoher Sicherheit, dass die Schmerzausschaltung komplett ist. Die Schmerzausschaltung bei der Periduralanästhesie ist demgegenüber nicht immer vollständig („blinde Zonen“). Dafür lässt sich die Periduralanästhesie besser steuern.
Die PDA erfolgt in Höhe der Lumbalregion oder auch höher (thorakal).
Die Lagerung des Patienten erfolgt wie bei der Spinalanästhesie ( ▶ Abb. 11.6). Nach der Injektion von 10–20 ml Lokalanästhetikum breitet sich die Anästhesie nach 10–30 Minuten aus und dauert 1–3 Stunden.
Die Applikation des Lokalanästhetikums erfolgt entweder als Einzelinjektion oder aber intermittierend über einen Periduralkatheter (dünner Plastikverweilkatheter, der durch die Periduralnadel vorgeschoben wird). Bei Verwendung der Kathetertechnik bestehen aufgrund der Möglichkeit beliebig häufiger Nachinjektionen kaum zeitliche Beschränkungen der Anästhesiedauer.
Pflegepraxis
Schmerztherapie. Ein Periduralkatheter kann zur Analgesie (Schmerzausschaltung) auch auf Allgemeinstation noch mehrere Tage belassen werden.
Klinische Anwendung Die Periduralanästhesie eignet sich für Operationen am Thorax, im Abdomen und an den Beinen.
Häufig wird diese Form der Lokalanästhesie auch in der Schmerztherapie eingesetzt:
-
Über einen noch in den ersten postoperativen Tagen liegenden Periduralkatheter kann eine wirkungsvolle Schmerztherapie durchgeführt werden, die geringere systemische Auswirkungen hat als eine intravenöse Analgesie.
-
Die PDA-Kathetertechnik eignet sich auch zur regionalen Schmerzbehandlung, z. B. bei Rippenfrakturen oder Tumorschmerzen.
Zusatzinfo
Bei großen abdominellen Eingriffen kommt die PDA auch in Kombination mit einer Allgemeinnarkose zum Einsatz. Dabei erlauben vegetative Blockade und Schmerzausschaltung durch die PDA eine flachere Narkose mit geringerer Belastung des Kreislaufs und des Stoffwechsels. Die Patienten sind dadurch postoperativ früher wach.
11.2 Vollnarkose
Definition
Unter Vollnarkose versteht man einen künstlich herbeigeführten reversiblen Bewusstseinsverlust (Lähmungszustand des Zentralnervensystems), der mit Schmerzfreiheit, Reflexdämpfung und (wenn erforderlich) Muskelentspannung einhergeht. Die Muskelentspannung erfordert eine sichere Beatmung des Patienten. Die Vollnarkose wird auch als Allgemeinanästhesie bezeichnet.
11.2.1 Pharmaka zur Vollnarkose
Zusatzinfo
Die erste erfolgreiche Allgemeinanästhesie gelang 1846 in Form einer Äthertropfnarkose. Wenig später wurde die Chloroformnarkose eingeführt. Heute sind diese Mittel zur Narkose nicht mehr gebräuchlich.
Allgemeinnarkosen werden kaum noch unter ausschließlicher Verwendung eines einzigen Medikaments durchgeführt. Man führt heute sog. Kombinationsnarkosen durch. Hierbei können verschiedene Substanzen mit spezifischer Wirkung auf Schmerz, Schlaf und Muskelentspannung verabreicht werden, die aufgrund der geringeren Dosierung weniger Nebenwirkungen hervorrufen.
Für die klinische Praxis eignen sich v.a. jene Anästhetika, deren Wirkung rasch einsetzt und schnell abklingt (gute Steuerbarkeit). Sie werden entweder intravenös als Injektionsnarkotika oder über die Lunge als Inhalationsnarkotika verabreicht. Zusätzlich werden Opiate zur Schmerzausschaltung (Analgesierung) eingesetzt. Ist eine tiefere Muskelentspannung nötig, kommen auch Muskelrelaxanzien zum Einsatz ( ▶ Tab. 11.2 ).
Merke
Die Allgemeinanästhesie (Narkose) setzt sich aus 3 Komponenten zusammen (Kombinationsnarkose):
-
Schlaf (durch Narkotika)
-
Analgesie (durch Opiate)
-
Muskelentspannung (durch Muskelrelaxanzien)
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Präparat |
Steuerbarkeit der Narkose |
hypnotisierende Wirkung |
analgesierende Wirkung |
muskelrelaxierende Wirkung |
|
|
Injektionsnarkotika |
|||||
|
Thiopental |
Trapanal |
– |
+++ |
– |
– |
|
Etomidat |
Hypnomidate |
+ |
++ |
– |
– |
|
Disoprivan |
Propofol |
++ |
++ |
– |
– |
|
Ketamin |
Ketanest |
+ |
++ |
++ |
– |
|
Inhalationsnarkotika |
|||||
|
volatile Anästhetika |
+++ |
++ |
+ |
+ |
|
|
Ethrane |
||||
|
Forene, Aerrane |
||||
|
Sevorane |
||||
|
Suprane |
||||
|
Lachgas |
+++ |
+ |
++ |
– |
|
|
Opiate |
|||||
|
Fentanyl |
Fentanyl |
++ |
– |
+++ |
– |
|
Alfentanil |
Rapifen |
+++ |
– |
+++ |
– |
|
Remifentanil |
Ultiva |
+++ |
+ |
+++ |
– |
|
Sufentanil |
Sufenta |
++ |
+ |
+++ |
– |
|
Muskelrelaxanzien |
|||||
|
Succinylcholin |
Lysthenon, Pantolax |
+++ |
– |
– |
+++ |
|
Curare-Mechanismus |
|||||
|
Pancuronium |
+ |
– |
– |
+++ |
|
Norcuron |
++ |
– |
– |
+++ |
|
Tracrium |
++ |
– |
– |
+++ |
|
Mivacron |
+++ |
– |
– |
+++ |
11.2.1.1 Injektionsnarkotika
Intravenöse Narkotika wirken vorwiegend hypnotisch (Schlaf, Bewusstlosigkeit) und haben keine nennenswerte analgetische Wirkung (Ausnahme: Ketanest). Nach intravenöser Gabe schläft der Patient rasch ein.
Dauer und Intensität der narkotischen Wirkung werden bestimmt von der verabreichten Dosis, der Verteilung in Blut und Gewebe, dem Abbau zu unwirksamen Verbindungen (in der Leber) und der Ausscheidungsgeschwindigkeit (über Leber und Niere). Generell sind Injektionsnarkotika aufgrund ihrer langen Verweildauer im Körper meist schlechter steuerbar als Inhalationsnarkotika.
Klinische Anwendung Injektionsnarkotika dienen bevorzugt zur Narkoseeinleitung. Es wird rasch ein tiefes Narkosestadium erreicht. Die Aufrechterhaltung der Narkose erfolgt dann mit einer kombinierten Inhalationsanästhesie oder der TIVA (totale intravenöse Anästhesie) in Kombination mit einem Analgetikum.
Pflegepraxis
Überwachung. Kurzdauernde Eingriffe (z.B. zur Diagnostik oder bei einem schmerzhaften Verbandwechsel) werden häufig durch die alleinige Gabe von Injektionsnarkotika (z. B. mit Ketanest) durchgeführt. Auch bei diesen „Kurznarkosen“ kommt es zum Wegfall der Atemschutzreflexe und zu einer allgemein dämpfenden Wirkung auf Atmung und Kreislauf. Deshalb sind eine entsprechende Überwachung und die Bereitstellung aller Einrichtungen zur künstlichen Beatmung sowie Medikamente zur Notfallversorgung wichtig.
11.2.1.2 Inhalationsnarkotika
Hierzu gehören die vorwiegend hypnotisch wirkenden gasförmigen (volatilen) Anästhetika und das stark analgetisch wirkende Lachgas ( ▶ Tab. 11.2 ). Die gasförmigen Narkotika werden in einem speziellen „Verdampfer“ des Narkoseapparats aufbereitet und der Atemluft des Patienten beigemischt ( ▶ Abb. 11.7).
Die Steuerung der Narkose erfolgt über Dosiereinrichtungen am Narkoseapparat durch Verminderung oder Erhöhung der Anästhetikakonzentration im Einatmungsgemisch. Stoppt der Anästhesist die Zufuhr eines Inhalationsnarkotikums, so wird dieses innerhalb kurzer Zeit abgeatmet, womit sich die narkosebedingten Funktionsänderungen schnell normalisieren. Dadurch ist eine Inhalationsnarkose gut steuerbar.
Abb. 11.7 Narkoseapparat.
Abb. 11.7a Schematische Darstellung eines halb geschlossenes Systems. Dem Patienten wird ein Gasgemisch aus Sauerstoff (O2) und einem Inhalationsanästhetikum (hier Isofluran) zugeführt.
Abb. 11.7b Narkosegerät.
(Foto: P. Blåfield, Thieme)
Klinische Anwendung Die meisten operativen Eingriffe können weitgehend in Inhalationsnarkose durchgeführt werden. Dabei kann Lachgas (analgetischer Effekt) mit einem gasförmigen Anästhetikum (narkotischer und geringer analgetischer Effekt) kombiniert werden, da sich beide in ihrem Wirkungsspektrum ergänzen.
11.2.1.3 Opiate
Bei den meisten Kombinationsnarkosen werden zur Schmerzausschaltung ergänzend intravenöse Opiumderivate als intravenöse Analgetika verabreicht.
11.2.1.4 Muskelrelaxanzien
Muskelrelaxanzien lähmen die quergestreifte (willkürliche) Muskulatur, also die Skelettmuskulatur und das Zwerchfell. Die alleinige Gabe eines Muskelrelaxans würde deshalb zum Tod führen, wenn nicht zeitgleich eine künstliche Beatmung erfolgt.
Zusatzinfo
Curare-Mechanismus. Curare ist ein seit Jahrhunderten bekanntes pflanzliches Gift. Es wird noch heute von südamerikanischen Indianern als Pfeilgift benutzt, um damit Tiere zu töten. Curare blockiert die Wirkung von Acetylcholin und bewirkt damit eine schlaffe Muskellähmung. Gehirn und Herz sind kaum betroffen. Der Tod tritt bei vollem Bewusstsein durch Lähmung der Atemmuskeln ein.
Bis heute werden Abkömmlinge des Curare als Muskelrelaxanzien benutzt ( ▶ Tab. 11.2 ). Insbesondere bei einer Baucheröffnung (Laparotomie) haben die Chirurgen leichteren Zugang und mehr Sicht in den Bauchraum, wenn die Bauchmuskeln des Patienten inaktiv sind und der Patient nicht „presst“. Wenn der Anästhesist Muskelrelaxanzien verabreicht, muss er eine künstliche Beatmung mit Vollnarkose durchführen.
Klinische Anwendung Muskelrelaxanzien werden verabreicht, wenn die Art der Operation eine Entspannung der quergestreiften Muskulatur erfordert (Bauchhöhlen- oder Brustkorberöffnung). Alle Präparate werden intravenös verabreicht. Die Wirkungsdauer reicht von wenigen Minuten bis zu 2 Stunden. Die eigentliche „Betäubung“ muss durch andere Pharmaka mit hypnotischer Wirkung erfolgen.
11.2.2 Prämedikation
Die Prämedikation dient zu Beruhigung und Stressreduzierung des Patienten vor einer Narkose. Pharmakologisch werden häufig Benzodiazepine eingesetzt.
Pflegepraxis
Medikamentengabe. Die Einnahme einer Tablette mit etwas Flüssigkeit widerspricht nicht dem Nüchternheitsgebot. Die Prämedikation wird meist auf Station von Pflegefachkräften verabreicht. Damit die gewünschte Wirkung beim Einschleusen in den Operationssaal und bei der Narkoseeinleitung erreicht wird, ist auf zeitgerechte Gabe zu achten (bei oraler Gabe etwa 1 Stunde vorher). Die Applikation ist mit Dosierung, Zeitangabe und namentlicher Gegenzeichnung auf dem Narkoseprotokoll zu dokumentieren.
Pflegepraxis
Überwachung. Ältere Patienten reagieren manchmal paradox auf die Prämedikation. Anstatt beruhigt zu werden, zeigen sie Verwirrtheits- und Unruhezustände. Deshalb bedarf der prämedizierte Patient auf Station und auf dem Transport einer sorgfältigen Überwachung, insbesondere bezüglich der Atmung und auffälliger Verhaltensweisen.
11.2.3 Techniken der Vollnarkose
11.2.3.1 Intubationsnarkose (ITN)
Die Intubationsnarkose ist eine häufige Form der Vollnarkose. Die Sicherung der Atemwege erfolgt durch einen endotrachealen Tubus. Dieses Kunststoffrohr wird durch Mund und Kehlkopf in die Luftröhre vorgeschoben ( ▶ Abb. 11.8). Weil die Trachea gegenüber dem Rachenraum durch den aufgeblasenen Ballon („Cuff“) „geblockt“ ist, wird im Fall eines Erbrechens der Weg des Mageninhalts in Trachea und Lunge versperrt.
Abb. 11.8 Intubation.
Abb. 11.8a Der endotracheale Tubus hat einen Ballon (Cuff) zur Abdichtung der Atemwege.
Abb. 11.8b Durch Anheben des Kehlkopfdeckels mit der Spitze des Laryngoskops wird der Blick zur Stimmritze frei,
Abb. 11.8c sodass der Tubus unter Sicht eingeschoben werden kann.
(Foto: P. Blåfield)
Abb. 11.8d Über den Luer-Lock-Spritzenansatz wird mithilfe einer 10-ml-Einmalspritze der Cuff geblockt.
Klinische Anwendung Die Intubationsnarkose kann bei allen operativen Eingriffen angewandt werden, zwingend erforderlich ist sie bei allen Notfalleingriffen und wenn ein erhöhtes Aspirationsrisiko besteht, z.B. bei nicht nüchternen Patienten oder dem Krankheitsbild des Ileus.
11.2.3.2 Maskennarkose
Das Gasgemisch zur Durchführung der Narkose wird über eine Mund und Nase bedeckende Maske zugeführt. Zusätzlich wird ein Guedel-Tubus eingeführt, um die Atemwege offenzuhalten ( ▶ Abb. 11.9).
Klinische Anwendung Zur Anwendung kommt die Maskennarkose bei kurz dauernden Eingriffen, die keine Muskelrelaxierung erfordern.
Abb. 11.9 Maskennarkose.
Abb. 11.9a Der Guedel-Tubus endet oberhalb des Kehlkopfdeckels und hält die Atemwege frei.
Abb. 11.9b Die Beatmungsmaske wird luftdicht abschließend über Mund und Nase aufgesetzt.
11.2.3.3 Larynxmaske und Larynxtubus
Die Larynxmaske ( ▶ Abb. 11.10) wird auf den Kehlkopf gestülpt. Der Larynxtubus ( ▶ Abb. 11.11) wird bewusst in den Ösophagus eingebracht. Beide werden mit luftgefüllten Blockadetechniken abgedichtet. Dadurch wird eine Sicherung der Atemwege ermöglicht. Das Verfahren schont den Kehlkopfapparat und die Handhabung für den Anästhesisten ist einfacher als bei einer ITN, weil die laryngoskopische Darstellung des Kehlkopfs beim Einbringen der Larynxmaske oder des Larynxtubus nicht erforderlich ist.
Klinische Anwendung Der Aspirationsschutz ist schlechter als bei einer Intubationsnarkose, weshalb die Verfahren nur bei nüchternen Patienten mit leerem Magen eingesetzt werden dürfen.
Abb. 11.10 Larynxmaske.
Abb. 11.10a Foto einer Larynxmaske.
Abb. 11.10b Die Larynxmaske wird einem narkotisierten Patienten eingeführt.
Abb. 11.11 Larynxtubus.
11.2.3.4 Totale intravenöse Anästhesie (TIVA)
Bei der TIVA werden intravenöse Medikamente statt Narkosegase eingesetzt. Voraussetzung für die Steuerbarkeit einer TIVA ist der Einsatz von Präparaten mit kurzer Wirkungszeit. Man verwendet Kurznarkotika und kurz wirkende Opioide zur Schmerzausschaltung. Wie bei der Inhalationsnarkose kann die TIVA ohne Relaxierung bei erhaltener oder assistierter Spontanatmung erfolgen. Ist eine Muskelentspannung erforderlich, kann bei der TIVA auch ein Relaxans eingesetzt werden.
Klinische Anwendung Wegen der kurzen Wirkdauer der eingesetzten intravenösen Pharmaka hat der Patient eine kurze Aufwachzeit. TIVA wird deshalb besonders bei kurzen Eingriffen eingesetzt und ist besonders geeignet für ambulante Operationen.
11.2.3.5 Kombinationsnarkose
Zu einer Vollnarkose kann zusätzlich eine Form der Teilnarkose angewandt werden. Durch den Einsatz von Lokalanästhetika wird die Dosis der erforderlichen Schmerzmittel während und nach der Operation vermindert. Besonders die Kombination einer Vollnarkose mit einer rückenmarksnahen Blockade (z. B. Periduralkatheter) erlaubt eine nebenwirkungsarme und gut steuerbare Schmerzbekämpfung.
11.2.4 Komplikationen nach Vollnarkose
11.2.4.1 Atemdepression
Eine Atemdepression kann auch noch 2 Stunden nach der Narkose auftreten. Der Patient atmet nach der Aufwachphase zunächst normal, erst später kommt es zu einer Störung der Atmung.
Pflegepraxis
Beobachtung. Folgende Symptome können auf eine Atemdepression hinweisen:
-
verminderte Atemtiefe
-
Atemfrequenz erhöht oder erniedrigt
-
Sauerstoffsättigung verringert
11.2.4.2 Maligne Hyperthermie
Definition
Bei der malignen Hyperthermie handelt es sich um eine lebensbedrohliche metabolische (stoffwechselbedingte) Entgleisung mit massiver Überwärmung des Organismus bis 42°C. Sie ist selten, tritt v. a. während und seltener nach der Narkose auf (1:50000).
Ursache Wesentliche Voraussetzung sind genetische Veränderungen, die vor einer Narkose fast nie bekannt sind. Die Zufuhr mancher Narkosemittel wirkt als Auslöser (Trigger) für die Entwicklung einer malignen Hyperthermie. Auslösende Triggersubstanzen sind einige gasförmige Inhalationsanästhetika und depolarisierende Muskelrelaxanzien (z.B. Succinylcholin).
Symptome Diese sind variabel. Frühsymptome sind: CO₂-Anstieg in der Atemluft, Tachykardie, Muskelstarre, metabolische Azidose (Übersäuerung des Blutes). Der namensgebende Temperaturanstieg erfolgt oft später.
Pflegepraxis
Überwachung. Sollte innerhalb der ersten postoperativen Stunden (meist 6, maximal 24 Stunden) ein Temperaturanstieg auffallen, muss immer an eine maligne Hyperthermie gedacht und der Anästhesist verständigt werden!
Therapie Beim intraoperativen Auftreten wird die OP schnellstmöglich beendet. Zur Not erfolgt ein Methodenwechsel, wobei andere Pharmaka eingesetzt werden, die keine maligne Hyperthermie auslösen (z.B. Lachgas, Opioide, Benzodiazepine, nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien).
Pflegepraxis
Notfallmaßnahmen bei maligner Hyperthermie:
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höchstmögliche O2-Zufuhr als Erstmaßnahme
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Volumengabe
-
baldmöglichst Übernahme auf die Intensivstation
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Reintubation
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Verabreichung von Dantrolen
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Ausgleich der Azidose
-
systematische Kühlung des Patienten
11.2.5 Verhaltensrichtlinien nach Vollnarkose
Nach abgeschlossener Aufwachphase kann die Koordinationsfähigkeit des Patienten trotz scheinbar normalen Verhaltens noch erheblich beeinträchtigt sein. Deshalb muss v.a. nach ambulant durchgeführten Eingriffen der Patient entsprechend beraten und vor seiner Entlassung mündlich sowie schriftlich über die Verhaltensrichtlinien nach Vollnarkose informiert werden.
Pflegepraxis
Beratung. Informieren Sie den Patienten über die Verhaltensrichtlinien nach einer Vollnarkose:
-
Der Patient muss nach dem Aufwachen mindestens 2 Stunden engmaschig überwacht werden. Die Beobachtungsmaßnahmen (zumindest EKG, Blutdruck, Atmung, Bewusstsein) sind bis zum Erreichen stabiler Kreislaufverhältnisse, der vollständigen Ansprechbarkeit und der uneingeschränkten Spontanatmung fortzuführen.
-
Der Patient darf schluckweise Wasser trinken, wenn er wach ist und über sichere Reflexe verfügt (gilt für kleinere Operationen außerhalb des Bauchraums).
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Der Patient darf nur in Anwesenheit einer Begleitperson nach Hause entlassen werden.
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Der Patient ist darauf hinzuweisen, dass er nach einer Narkose für 24 Stunden nicht verkehrstüchtig ist und deshalb kein Fahrzeug fahren darf!