3 Wunden und operative Techniken

Burkhard Paetz

3.1 Grundlagen der Wundbehandlung

Definition

Als Wunde bezeichnet man die Durchtrennung oder Beschädigung von Haut oder Schleimhaut.

3.1.1 Allgemeines

3.1.1.1 Verhindern einer Wundinfektion

So früh wie möglich sollte jede Wunde mit einem sterilen Verband bedeckt werden, um eine Kontamination von außen zu verhindern. Eine Wunde darf niemals mit bloßen Fingern berührt werden, was man als No-touch-Prinzip bezeichnet.

Pflegepraxis

Wundbehandlung nach OP. Der primär angelegte Verband wird bis zur endgültigen ärztlichen Versorgung belassen. Im Falle einer blutigen Durchnässung des Verbandmaterials sollte der Erstverband nicht entfernt, sondern unter Verwendung von saugfähigem Verbandmaterial (z. B. Kompressen) zusätzlich umwickelt werden. Der erste Verbandwechsel wird gemeinsam mit dem Arzt (i. d. R. 48 Stunden postoperativ) durchgeführt.

Antibiotika fördern die Wundheilung nicht. Eine Antibiotikagabe ist deshalb nur bei bereits entzündeten Wunden mit der Gefahr der Infektionsausbreitung über den Lymph- und Blutweg sinnvoll. Auch ist der unkritische Einsatz von Antibiotika wegen möglicher Nebenwirkungen und Resistenzentwicklung zu vermeiden.

Pflegepraxis

Infektionsprophylaxe. Wegen der möglichen Infektionsgefahr durch HIV, Hepatitiserregern und andere Keime ist der direkte Kontakt mit offenen Wunden zu vermeiden! Zum Selbstschutz und zum Schutz des Patienten sollten Sie bei Kontakt mit Hautwunden unbedingt sterile Handschuhe bzw. sterile Instrumente benutzen.

3.1.1.2 Begleitverletzungen

Vor der Versorgung kleinerer Wunden müssen schwere innere Verletzungen (z. B. Bauch- oder Thoraxtrauma) durch ärztliche Untersuchung ausgeschlossen werden. Bei schweren Verletzungen ist die Schockbekämpfung wichtiger als die Wundbehandlung.

Pflegepraxis

Beobachtung. Bei Verdacht auf schwerwiegende Begleitverletzungen sind zur Kreislaufüberwachung die sofortige Messung und die Dokumentation von Puls und Blutdruck wichtig!

Auch bei oberflächlich erscheinenden Wunden (Stichwunden, Schnittwunden) muss mit der Verletzung tiefer liegender Strukturen gerechnet werden. An den Extremitäten gilt dies insbesondere für größere Blutgefäße, Sehnen und Nerven. Vor jeder operativen Wundversorgung muss deshalb der Arzt diese Verletzungen durch klinische Untersuchungen (peripherer Puls, aktive Beweglichkeit, Sensibilität) ausschließen und den Befund schriftlich dokumentieren.

Merke

DMS. Prüfen Sie vor jeder Wundversorgung Durchblutung, Motorik und Sensibilität.

Pflegepraxis

Notfallmaßnahmen. Bei starker arterieller Blutung führt ein steriler Druckverband fast immer zur Blutstillung, insbesondere wenn der verletzte Körperteil (Gliedmaße) zusätzlich hoch gelagert wird.

Nur in Ausnahmefällen ist eine zirkuläre Kompression erforderlich ( ▶ Abb. 3.1). Um die arterielle Blutzufuhr zu unterbrechen, muss der Druck der Staubinde über dem systolischen Blutdruck (ca. 180 mmHg) liegen (Extremität kalt, keine Pulse tastbar).

Das unkontrollierte Abbinden einer Extremität mit Schlauchbinden (Tourniquet-Verband) ist zu vermeiden, weil es Nerven- und Gefäßverletzungen hervorrufen kann. Mit der Blutdruckmanschette kann hingegen kein zusätzlicher Schaden angerichtet werden.

Abb. 3.1 Provisorische Blutstillung.

Abb. 3.1a Der Kompressionsdruck muss etwas oberhalb des systolischen Blutdrucks eingestellt werden (auf ca. 180 mmHg).

Abb. 3.1b Steht keine Blutdruckmanschette zur Verfügung, darf im Notfall ein nicht zu fester (!) zirkulärer Druckverband mit einem Handtuch, Hemd o. Ä. angelegt werden, wobei zur Druckausübung auf die Wunde eine Unterlage, z. B. ein Stapel Papiertaschentücher, zwischengelegt werden muss.

Bei Wunden an Extremitäten ist immer an die Möglichkeit eines Knochenbruchs in dem verletzten Gebiet zu denken. Definitionsgemäß handelt es sich dann um eine offene Fraktur.

Wegen der schwerwiegenden Gefahr des knöchernen Infekts (Osteomyelitis) ist der sofortige sterile Verband bei offenen Frakturen besonders wichtig, um eine weitere bakterielle Verschmutzung der Wunde von außen zu verhindern.

Merke

Wundbehandlung. Grundsätzlich gilt:

• baldmöglichst steriler Verband

• Wunde nicht mit bloßen Fingern berühren (No-touch-Prinzip)

• steriler Druckverband, bei arterieller Blutung

• Ausschluss von inneren Verletzungen

• Überprüfung von Durchblutung, Motorik, Sensibilität (DMS)

• Tetanusschutz überprüfen

Zusatzinfo

Impfschutz. Bei jeder Gelegenheitswunde (auch bei Schürfwunden!) muss auf einen ausreichenden Impfschutz (Kap. ▶ 6.1.7) geachtet werden.

3.1.1.3 Offene Wundbehandlung oder primärer Wundverschluss

Der Arzt muss vor jeder Wundversorgung klären, ob ein primärer Wundverschluss oder eine offene Wundbehandlung notwendig ist. Grundsätzlich sollten nur saubere und frische Gelegenheitswunden primär verschlossen werden. Die übrigen Wunden bleiben offen und heilen sekundär durch Granulation ( ▶ Tab. 3.1 ).

Hieb-, Stich-, Biss- und Schusswunden werden grundsätzlich offen behandelt. Aufgrund des Verletzungsmechanismus muss von einer Keimverschleppung in tiefe Weichteilregionen ausgegangen werden.

Merke

Primärer Wundverschluss bei sauberen – sterilen – frischen Wunden.

Offene Wundbehandlung bei verschmutzten – infizierten – alten Wunden.

Tab. 3.1 Offene Wundbehandlung oder primärer Wundverschluss.

Offene Wundbehandlung (sekundäre Wundheilung)	Primärer Wundverschluss (primäre Wundheilung)
verschmutzte Wunden: Fremdkörper Wundtaschen Hiebwunden Stichwunden Bisswunden Schusswunden	saubere Wunden: aseptische Operationswunden oberflächliche Schnitt- und Platzwunden (falls nicht verschmutzt)
infizierte Wunden ( ▶ Abb. 3.2): Entzündungszeichen ( ▶ Tab. 3.3 ) virulente Keime	sterile Wunden ( ▶ Abb. 3.3): fehlende Entzündungszeichen (z. B. aseptische OP-Wunden)
alte Wunden (über 6 Stunden alt)	frische Wunden (unter 6 Stunden alt)

Abb. 3.2 Infizierte Wunden. Ein Beispiel für eine infizierte Wunde mit sekundärer Wundheilung.

Abb. 3.3 Sterile Wunde. Diese Operationswunde zeigt keinerlei Entzündungszeichen.

Primärer Wundverschluss

Technik Die Wundränder werden mittels Naht adaptiert.

Vorteil Der Vorteil ist die schnellere Heilung mit kosmetisch besserem Ergebnis.

Nachteil Der Nachteil des primären Wundverschlusses besteht im erhöhten Infektionsrisiko. Der primäre Wundverschluss kommt daher nur infrage, wenn die Wunde weitgehend frei von Bakterien ist.

Offene Wundbehandlung

Technik Die Wunde wird lediglich gesäubert, bei starker Verschmutzung oder Nekrosen wird sie am Wundrand ausgeschnitten. Der Verband erfolgt mit sterilem Material. Bei großer Infektionsgefahr sollte eine Ruhigstellung der Region durch einen Schienenverband erfolgen.

Vorteil Die offene Wundbehandlung ist für den Patienten das sicherste Therapieverfahren, da sie das Risiko lebensbedrohlicher Allgemeininfektionen wie Tetanus und Gasbrand mindert.

Nachteil Oft kommt es zu einer hässlichen und lang dauernden Vernarbung, was aus Sicherheitsgründen in Kauf genommen werden muss.

Vakuumverband

Der Vakuumverband (Vakuumversiegelung) ist ein Wundverband, der aus einer äußeren Wundabdeckung (Okklusion) und einer Absaugung für das Wundsekret durch Unterdruck besteht ( ▶ Abb. 3.4). Ziel eines Vakuumverbands ist es,

• Wundsekret abzusaugen,

• die Wunde zu säubern,

• ein bestehendes Wundödem zu verkleinern sowie

• die Durchblutung in der Wunde zu fördern.

Somit kann sich Granulationsgewebe bilden und eine feuchte Wundbehandlung ohne Stau von Wundexsudat wird gewährleistet.

Abb. 3.4 Vakuumverband. Ein chronisches Ulkus am Innenknöchel ist mit einem Okklusionsverband versiegelt. Das Wundsekret wird über eine Redondrainage mit Unterdruck abgesaugt.

Biochirurgisches Wunddébridement

Das biochirurgische Wunddébridement ist eine Behandlung offener Wunden mit lebenden Maden. Die speziell für diesen Zweck gezüchteten Insektenlarven befinden sich in einem Beutel (sog. Pad, ähnlich einem Teebeutel), der auf die Wunde geklebt wird. Die Maden säubern den Wundgrund und stimulieren die Granulation durch ihr abgesondertes Verdauungssekret. Indikationen sind schlecht heilende belegte Wunden wie das Ulcus cruris oder das diabetische Fußsyndrom ( ▶ Abb. 3.5).

Abb. 3.5 Biochirurgisches Wunddébridement.

Abb. 3.5a Der Beutel wurde aufgeschnitten und zeigt die Maden im Inneren.

Abb. 3.5b Zwei Beutel auf einem diabetischen Fuß. Die Maden haben von der unteren Seite der Pads direkten Kontakt zur Wunde.

3.1.1.4 Arbeitsschritte der operativen Wundversorgung

In einer chirurgischen Ambulanz gehört die operative Versorgung kleiner Hautwunden durch Naht in Lokalanästhesie zu den häufigsten ärztlichen Tätigkeiten. Ziel ist eine primäre Wundheilung mit kosmetisch zufriedenstellender Narbe ( ▶ Abb. 3.6).

• 1. Säuberung und Rasur:

  Wunde und Umgebung werden mit Tupfern, die mit steriler Kochsalzlösung getränkt sind, von Schmutz, Fremdkörpern und Blut gereinigt. Bei stärkerer Behaarung (insbesondere Kopfhaut) wird die Wundumgebung auf etwa 1 cm rasiert. Eine Ausnahme stellen die Augenbrauen dar, sie werden aus kosmetischen Gründen nie abrasiert.

• 2. Desinfektion:

  Zur Keimabtötung erfolgt das mehrmalige Betupfen mit einem Desinfektionsmittel.

• 3. Anästhesie:

  Für die meisten kleineren Gelegenheitswunden reicht eine örtliche Betäubung (Lokalanästhesie) in Form einer Infiltrationsanästhesie aus. Das Betäubungsmittel (z. B. Scandicain) wird rautenförmig von beiden Seiten in das umgebende Weichteilgewebe infiltriert.

• 4. Wundausschneidung:

  Mit sterilen Instrumenten (Pinzette, Skalpell) wird zerfetztes und verschmutztes Gewebe entfernt und der Wundrand geglättet. Die hierzu benutzten Instrumente werden, wegen der möglichen Keimberührung, für die weitere Wundversorgung nicht mehr verwendet.

• 5. Wundverschluss:

  Nach dem Wechseln der Instrumente folgt der Verschluss durch Nähte oder Klammern.

• 6. Verband:

  Der sterile Verband soll die Wunde vor Verschmutzung und bakterieller Kontamination von außen schützen. Hierzu können Pflaster oder (Saug-)Kompressen, mit einer Binde zur Fixierung, eingesetzt werden. Mehr zum Thema Wundabdeckung finden Sie in Kap. ▶ 4.2.3.

Abb. 3.6 Operative Wundversorgung.

Abb. 3.6a Lokale Infiltrationsanästhesie.

Abb. 3.6b „Anfrischen“ der Wunde durch Ausschneiden von zerfetztem und verschmutztem Gewebe.

Abb. 3.6c Primärer Wundverschluss durch Naht.

3.1.2 Wundheilung

Der Heilungsverlauf einer Wunde hängt im Wesentlichen von der Entstehungsart und von der Keimbesiedlung ab.

Eine keimarme, glatte, frische und saubere Wunde heilt schnell und ohne Infektionszeichen mit einer kleinen Narbe ab (primäre Wundheilung). Bei stärkerer Keimbesiedlung (Infektion) bilden sich durch die Abwehrvorgänge des Körpergewebes und die Bakterienvermehrung Sekret und Eiter, wodurch Heilung und Narbenbildung verzögert werden (sekundäre Wundheilung).

Der Heilungsvorgang vom Zeitpunkt der Verletzung bis zur Narbenbildung verläuft in 3 Phasen.

Exsudationsphase Im Bereich der Wunde sind kleine Blut- und Lymphgefäße eröffnet. Austretendes Blut und Gewebewasser füllen die Wundlücke auf, bis durch die Mechanismen der Blutgerinnung (Thrombenbildung) und Vasokonstriktion der Blutaustritt stoppt. Die Wunde verklebt durch Fibrin. Aus den Kapillaren treten weiße Blutzellen (Granulozyten) und Bindegewebszellen (Histiozyten und Fibroblasten) aus. Diese Zellen vernichten abgestorbene Gewebspartien und in die Wunde gelangte Keime durch Phagozytose. Die Exsudationsphase dauert ca. 4 Tage.

Proliferationsphase Aus dem Wundrand sprießen kleinste Blutgefäße (Kapillaren) in das Wundbett ein. Die Bindegewebszellen bilden Vorstufen des Kollagens (stabilisierende Eiweißfasern), wodurch die Wunde schrumpft und an Festigkeit gewinnt. Neben diversen Spurenelementen und Hormonen ist zur Kollagenbildung das Vitamin C von besonderer Bedeutung. Die Proliferationsphase dauert ca. 10 Tage.

Regenerationsphase In diesem letzten Abschnitt der Wundheilung findet eine weitere Vernetzung und Stabilisierung der Kollagenfasern statt. Es kommt zur Narbenbildung. Die Narbe hat nach ca. 2 Wochen eine ausreichende Reißfestigkeit erreicht, um Hautfäden entfernen zu können. Bis eine Narbe ihre maximale Belastbarkeit erreicht hat, vergehen ca. 3 Monate.

3.1.2.1 Primäre Wundheilung

Bei der primären Wundheilung heilen die direkt aneinander adaptierten Wundränder unter Bildung einer schmalen Narbe zusammen.

Zusatzinfo

Die primäre Wundheilung bezeichnet man auch als Heilung per primam intentionem, abgekürzt: p.-p.-Heilung.

Die Haut muss also primär geschlossen werden. Dies geschieht spontan oder durch ärztliche Unterstützung mittels Naht, Klammern oder Pflaster. Die Wundränder verwachsen unter Bildung einer schmalen Narbe direkt miteinander. Anfangs ist die Narbe hellrot und weich. Durch vermehrte Bildung von Bindegewebsfasern wird sie allmählich weiß und nimmt an Festigkeit zu.

Die primäre Wundheilung ( ▶ Abb. 3.7) wird üblicherweise bei aseptisch entstandenen Operationswunden erreicht. Alle anderen Wunden sind hingegen mehr oder weniger stark bakteriell besiedelt. Sofern die Verletzung sauber und frisch (weniger als 6 Stunden alt) ist, wird allerdings auch bei unkomplizierten Gelegenheitswunden (Schnitt- und Platzwunden) die primäre Wundheilung angestrebt. In diesen Fällen sollten die traumatisierten Wundränder ausgeschnitten werden (etwa 2 mm), bevor die Haut primär durch Naht verschlossen wird.

Pflegepraxis

Wundbehandlung. Voraussetzungen für eine primäre Wundheilung sind:

• glatte, direkt adaptierende Wundränder

• Wunde weniger als 6 Stunden alt

• Wunde nicht infiziert oder

• aseptische Operationswunde

Abb. 3.7 Primäre Wundheilung.

Abb. 3.7a Saubere frische Wunde.

Abb. 3.7b Primärer Wundverschluss.

Abb. 3.7c Primärheilung mit schmaler Narbe.

Abb. 3.7d Primärheilung mit schmaler Narbe.

3.1.2.2 Sekundäre Wundheilung

Bei der sekundären Wundheilung wird die Wunde nicht primär geschlossen. Die Hautränder klaffen auseinander und die Wunde heilt aus der Tiefe durch Granulation, Kontraktion und anschließende Epithelialisierung unter Bildung einer meist breiten Narbe.

Zusatzinfo

Die sekundäre Wundheilung wird auch als Heilung per secundam intentionem bezeichnet, abgekürzt: p.-s.-Heilung.

Wird eine ursprünglich saubere und keimfreie Wunde (z. B. Schnittwunde mit sterilem Messer) nicht sofort durch Naht verschlossen, ist sie innerhalb weniger Stunden durch Bakterien besiedelt. Denn Bakterien befinden sich überall (sind ubiquitär), auch in der gemeinhin als sauber angesehenen Raumluft.

Jede bakteriell besiedelte Wunde sollte sicherheitshalber sekundär heilen ( ▶ Abb. 3.8). Bei einem Wundverschluss durch primäre Hautnaht besteht bei diesen Wunden nämlich die Gefahr, dass bereits am Wundgrund haftende Bakterien (Eitererreger) sich bei verschlossener Haut in der Tiefe der Wunde vermehren und zur Bildung eines Eiterherds (Abszess) führen können. Dieser Abszess würde durch anhaltende Keimvermehrung an Größe zunehmen und schließlich nach außen durchbrechen, den primären Hautverschluss also wieder eröffnen. Deshalb wird jede Wunde, bei der eine nennenswerte Keimbesiedlung des Gewebes anzunehmen ist, nicht primär verschlossen. Solche wahrscheinlich infizierten Wunden werden also „offen“ gelassen und heilen durch Granulation aus der Tiefe. Eiter und Wundsekret können so ungehindert nach außen abfließen.

Abb. 3.8 Sekundäre Wundheilung. Die großflächige Wunde am Bauch (Laparostoma) heilt sekundär durch Granulation aus der Tiefe.

Diese Form der „offenen“ Wundbehandlung führt „sekundär“ zur Heilung durch Narbenbildung. Der Heilungsprozess dauert länger als bei der primären Wundheilung. Die Narben werden breiter und kosmetisch weniger befriedigend.

Pflegepraxis

Wundbehandlung. Voraussetzungen für eine sekundäre Wundheilung sind:

• klaffende Wundränder

• infizierte Wunde

• Wunde älter als 6 Stunden

3.1.2.3 Wundheilungsstörungen

Eine Vielzahl von Faktoren hat Einfluss auf die Wundheilung. Man unterteilt sie in lokale und allgemeine Faktoren ( ▶ Tab. 3.2 ).

Während der Heilung einer durch Naht verschlossenen Wunde können verschiedene Komplikationen auftreten.

Tab. 3.2 Einflussfaktoren auf die Wundheilung.

	Heilungsfördernde Faktoren	Heilungshemmende Faktoren
Lokale Faktoren
Keimbesiedlung	keimfreie Wunde	bakterieller Infekt
Verschmutzung	schmutzfreie Wunde	Fremdkörper Nekrosen Wundtaschen Hämatom
Durchblutung	gute Durchblutung, Wärme	Zirkulationsstörung durch Druck (starke äußere Kompression) Spannung der Wundränder Wundödem oder Hämatom Vorschädigung des Gewebes (Bestrahlung, Voroperationen)
Ruhigstellung	Ruhigstellung der Wunde durch Schiene oder Verband	Bewegung im Wundgebiet zu frühe Belastung
Operationstechnik	atraumatisches, gewebeschonendes Arbeiten	traumatisierende Operationstechnik
Allgemeine Faktoren
Alter	jugendliches Alter	höheres Alter
Allgemeinzustand	guter Allgemein- und Ernährungszustand	schlechter Allgemeinzustand Stoffwechselstörungen, z.B. Diabetes mellitus maligne Tumoren HIV Unterernährung Eiweißmangel Anämie
Vitamine und Spurenelemente	z.B. Vitamin C Zink	Vitaminmangel Malabsorptions- und Maldigestionssyndrome
Medikamente	(kein Präparat mit heilungsfördernder Wirkung bekannt)	Kortison, Zytostatika (Chemotherapie) u. a.

Hämatom

Ein Bluterguss entsteht durch Nachblutung aus Gefäßen im Wundbereich. Die Wunde schwillt an und ist schmerzhaft. Meistens kommt die Blutung spontan zum Stillstand, das Hämatom wird dann im Laufe einiger Wochen resorbiert. Größere Hämatome müssen operativ entfernt werden (Hämatomausräumung).

Infektion

Ein Wundinfekt entsteht durch Vermehrung von Bakterien, die praktisch in jeder Gelegenheitswunde anzutreffen sind.

Wurde die Hautwunde primär verschlossen, kann der entstehende Eiter nicht abfließen. Durch „Verhalt“ (Retention) der Bakterien bildet sich ein Abszess oder eine Phlegmone. Der Infekt zeigt sich etwa 5–10 Tage nach dem Wundverschluss durch lokale Entzündungszeichen ( ▶ Tab. 3.3 ) und Fieber.

Die Behandlung besteht in der Eröffnung und Drainage der Wunde, damit der Eiter abfließen kann. Die Wunde heilt dann sekundär durch Granulation aus der Tiefe.

Tab. 3.3 Lokale Symptome einer Wundinfektion.

Lateinischer Begriff	Bedeutung
Tumor	Schwellung
Rubor	Rötung
Calor	(lokale) Überwärmung
Dolor	Schmerz
Functio laesa	(lokale) Funktionseinschränkung

Wunddehiszenz

Als Wunddehiszenz bezeichnet man das Wiederaufplatzen nach einem primären Nahtverschluss. Diese Störung kann schon nach wenigen Tagen, bei noch liegenden Fäden, auftreten. Meistens standen die Wundränder dann schon primär unter zu großer Spannung. Gelegentlich geht eine Wunde noch 2–3 Wochen nach der Operation auf. Die Ursache einer derart späten Wunddehiszenz ist oft ein bis dahin nicht erkannter Lokalinfekt, der eine feste Vernarbung verhindert.

Platzbauch. Von einem Platzbauch spricht man, wenn sich der Bauchdeckenverschluss nach einer Laparotomie über alle Schichten eröffnet, sodass der Darm sichtbar wird ( ▶ Abb. 9.4 und ▶ Abb. 9.5). Der Platzbauch ist ein chirurgischer Notfall und erfordert den sofortigen nochmaligen operativen Bauchdeckenverschluss. Oberflächliche Hautdehiszenzen bedürfen dagegen keiner speziellen Behandlung.

3.1.2.4 Narbenbildung

Die Narbe ist das Endergebnis der Wundheilung. Nur wenige Organe (Knochen, Leber) können den verletzungsbedingten Defekt durch organspezifisches Gewebe ohne funktionelle Einbuße ersetzen. Zumeist stellt die Narbe einen Defekt dar, da sie überwiegend aus Bindegewebe besteht und sich dadurch vom ursprünglich verletzten Gewebe in qualitativer und funktioneller Hinsicht unterscheidet.

Aussehen

Die Hautnarbe ist anfänglich gut durchblutet. Deshalb sieht eine frische Narbe rötlich aus. Im Laufe von Wochen bis Monaten nimmt der Bindegewebsanteil weiter zu und die Narbe blasst allmählich ab. Der Endzustand ist erst nach ca. 6 Monaten erreicht.

Schrumpfungsneigung

Das Bindegewebe der Narbe neigt zu Schrumpfung und Verringerung seiner Elastizität. Dieser Umstand hat besonders bei ausgedehnten Wunden in Gelenknähe (Brandwunden) große Bedeutung, weil es hierdurch zu Bewegungseinschränkungen kommen kann.

Pflegepraxis

Hautpflege. Durch Bewegungsübungen und Einreiben mit fetthaltigen Salben kann man versuchen, die noch junge Narbe geschmeidig zu halten und stärkerer Schrumpfung vorzubeugen.

Keloid

Störungen der Wundheilung, aber auch anlagebedingte Faktoren (Prädisposition) können zu einer überschießenden Bindegewebsbildung führen. Die Narbe erscheint dann wulstig verdickt, oft leicht gerötet (Narbenkeloid, ▶ Abb. 3.9).

Wenn bei einem Patienten früher erlittene Wunden zur Keloidbildung geführt haben, werden neuerliche Wunden wahrscheinlich ebenfalls ein Keloid bilden. Deshalb hat die Exzision eines Narbenkeloids oft nicht das gewünschte kosmetische Ergebnis. Rezidive sind leider häufig.

Abb. 3.9 Narbenkeloid. Befund 1 Jahr nach drittgradiger Verbrennung mit Hauttransplantation (Meshgraft).

3.1.2.5 Heilungsdauer

Die Heilungsdauer einer Wunde ist von vielen inneren und äußeren Faktoren abhängig ( ▶ Tab. 3.4 ).

Merke

Grundsätzlich gilt bezüglich der Heilungsdauer:

• Gut durchblutetes Gewebe (Schleimhäute, innere Organe) heilt schneller.

• Schlecht durchblutetes (bradytrophes) Gewebe (Sehnen, Knorpel) heilt langsamer.

• Bei Kindern heilt alles schneller.

Tab. 3.4 Heilungsdauer verschiedener Gewebe.

Gewebe	Heilungsdauer
Schleimhaut	3 Tage
Haut ( ▶ Tab. 3.6 )	5–21 Tage
Parenchymatöse Organe (z. B. Leber, Niere)	5–7 Tage
Darmanastomosen	5–9 Tage
Sehnen und Bänder	6 Wochen
Knorpel	6 Wochen
Knochen	3 Wochen bis 3 Monate
Faszie	3 Monate

3.1.3 Nahtmaterial anwenden und entfernen

3.1.3.1 Nahtmaterial

Während kleinere Schnittwunden mit Klammerpflaster (z. B. Steristrips) adaptiert werden können, verwendet man für den Hautverschluss Fäden oder Metallklammern ( ▶ Abb. 3.10, ▶ Abb. 3.11). Die erreichten Ergebnisse sind gleich gut. Beide Materialien werden nach Abschluss der Wundheilung entfernt. Eine Zusammenfassung der Nahtmaterialien zeigt ▶ Tab. 3.5 .

Tab. 3.5 Nahtmaterialien und Resorptionszeiten im Körper.

Material	Resorptionszeit
Nicht resorbierbar:
Kunststoffe (z. B. Polyamid, Polyäthylen)	keine Resorption
Stahl (Draht, Klammern)	keine Resorption
Resorbierbar:
synthetisches Material
z. B. Vicryl, Dexon, PGS	3–6 Wochen
z. B. PDS, Maxon	3 Monate

Abb. 3.10 Verschluss von Hautwunden.

Abb. 3.10a Klammerpflaster nur bei kleinen Wunden.

Abb. 3.10b Naht mit Nadel und Faden.

Abb. 3.10c Naht mit Nadel und Faden.

Abb. 3.11 Tacker. Setzen der Metallklammern mit einem Spezialgerät, Tacker oder Stapler genannt.

3.1.3.2 Fäden

Der Faden ist das wichtigste Nahtmaterial. Er wird zum Wundverschluss bei inneren und äußeren Organen sowie zur Unterbindung (Ligatur) oder Umstechung von Blutgefäßen eingesetzt.

Chirurgisches Nahtmaterial kann unterschiedliche Eigenschaften aufweisen bspw. bezüglich der Reiß- und Knotenfestigkeit, der Resorbierbarkeit oder der Gewebeverträglichkeit. Je nach Anforderung der Wunde wählt der Chirurg das Nahtmaterial aus.

Das Fadenmaterial lässt sich unter dem Gesichtspunkt der Resorbierbarkeit in 2 Gruppen einteilen ( ▶ Tab. 3.5 ).

Nicht resorbierbare Fäden Diese Fäden werden vom Körper nicht angegriffen und sind noch nach Jahren nachweisbar. Die nicht resorbierbaren Nahtmaterialien können ohne Schaden im Körper belassen werden. Heute bestehen die nicht resorbierbaren Fäden alle aus Kunststoff. Drahtnähte verwendet man, wenn eine besonders große und lang anhaltende Reißfestigkeit nötig ist, z. B. am Knochen und bei Sehnennähten.

Resorbierbare Fäden Auch die resorbierbaren Fäden werden heute synthetisch hergestellt. Die Auflösung durch enzymatischen Abbau im menschlichen Körper erfolgt innerhalb von Wochen. Im Körperinneren wird fast nur noch resorbierbares Nahtmaterial eingesetzt.

Fadendicke Die neuere Einteilung der Fadendicke verwendet das metrische System und gibt den Fadendurchmesser in Zehntelmillimetern an. Die Fadenstärke „Metric 2“ entspricht also einem Außendurchmesser von 0,2 mm. Die ältere Stärkenbezeichnung ist historisch begründet und steht in keinem Zusammenhang mit dem metrischen System. Die Zahlen entsprechen willkürlichen Größen, die ebenso gut durch Buchstaben ersetzt werden könnten. Der wahre Durchmesser lässt sich aus dieser Bezeichnung nicht erkennen. Sie ist aber immer noch gebräuchlich. Vom dünnen bis zum dickeren Faden wird die Stärke folgendermaßen angegeben: 7/0, 6/0, 5/0, 3/0, 2/0.

3.1.3.3 Fadenziehen und Klammerentfernen

Hautfäden werden gezogen, wenn die Wunde ausreichend fest verheilt ist ( ▶ Tab. 3.6 ). Sie können aber auch ohne Schaden länger belassen werden. Gleiches gilt für die Hautklammern. Die technische Durchführung zeigen ▶ Abb. 3.12 und ▶ Abb. 3.13.

Tab. 3.6 Zeitpunkt der Fädenentfernung bei Hautwunden.

Lokalisation der Hautwunde	Zeitpunkt
Gesicht (Kinder)	4–5 Tage
Gesicht (Erwachsene)	5–7 Tage
Hals (z. B. Strumaoperation)	5–6 Tage
Thorax und Bauchschnitte (Magen, Galle, Kolon)	10–12 Tage
Bauchschnitte nach Relaparotomie oder zytostatischer Vorbehandlung	21 Tage
Wunden an Extremitäten	14 Tage
Wunden in Gelenknähe	21 Tage und länger
Wunden am Amputationsstumpf	21 Tage und länger

Abb. 3.12 Faden ziehen.

Abb. 3.12a Nach Desinfektion wird der Faden mit einer anatomischen Pinzette angehoben und direkt oberhalb der Haut durchtrennt. So vermeidet man das Durchziehen eines unsterilen Fadenanteils durch den Stichkanal (Keimverschleppung in den Stichkanal!).

Abb. 3.12b Nach Desinfektion wird der Faden mit einer anatomischen Pinzette angehoben und direkt oberhalb der Haut durchtrennt. So vermeidet man das Durchziehen eines unsterilen Fadenanteils durch den Stichkanal (Keimverschleppung in den Stichkanal!).

Abb. 3.12c Die Fäden sind gezogen.

Abb. 3.13 Hautklammerentfernung. a–f Der speziell dafür entwickelte Hautklammerentferner wird mit seiner unteren Gabel zwischen Haut und Klammer geschoben. Durch Zusammendrücken der Griffe wird die Metallklammer aufgebogen, sodass sie sich aus der Haut herausheben lässt.

Man verwendet in der Chirurgie 2 Formen von Pinzetten ( ▶ Abb. 3.14):

• Die anatomische Pinzette hat breite, geriffelte Endflächen, mit denen sich auch ein dünner Faden gut fassen lässt. Man verwendet sie deshalb z. B. zum Fädenziehen.

• Die chirurgische Pinzette mit ihren Zacken an den Enden dient dem Chirurgen zum Fassen des Gewebes (z. B. Wundrand). Die Zacke verhindert dabei ein Herausgleiten des Gewebes. Zum Fassen eines Fadens ist die chirurgische Pinzette ungeeignet, weil der Faden nicht eingeklemmt werden kann und leicht herausrutscht.

Abb. 3.14 Pinzetten. Links anatomische Pinzette, rechts chirurgische Pinzette.

3.2 Wundarten

Die Entstehungsursache einer Wunde ist für die Wundbehandlung und den Heilungsverlauf von entscheidender Bedeutung. Deshalb werden Wunden nach der Art der einwirkenden Gewalt eingeteilt:

• mechanisch bedingte Wunden

• thermische Wunden, durch Wärme- (Kap. ▶ 13.1) oder Kälteeinwirkung (Kap. ▶ 13.3) bedingt

• chemische Wunden, durch Säuren- oder Laugeneinwirkungen (Kap. ▶ 13.5) ausgelöst

3.2.1 Mechanisch bedingte Wunden

Die mechanisch bedingten Wunden bezeichnet man nach der Art des Traumas ( ▶ Abb. 3.15):

3.2.1.1 Ursachen und Therapie verschiedener Wundarten

Nach ihrer Ursache unterscheidet man unter den mechanisch bedingten Wunden ( ▶ Abb. 3.15):

Abb. 3.15 Wunden. Mechanisch bedingte Wunden.

Schürfwunde

Bei dieser oberflächlichen Verletzung ist nur die oberste Hautschicht „abgeschürft“. Hierdurch werden die kleinen Gefäße der Lederhaut eröffnet, weshalb man im Bereich einer Schürfwunde punktförmige Blutungen sieht. Die Infektionsgefahr ist gering, die Heilungstendenz gut.

Therapie Eine Desinfektion der Wunde und ein steriler Verband sind ausreichend. Bei großen Schürfwunden verklebt die Wunde mit dem aufgebrachten Verbandmaterial, was beim Wechseln des Verbands Schmerzen bereitet und kleine Blutungen durch Ablösen des Schorfes verursacht. Das Verkleben kann man verhindern, indem man eine Gaze zwischen Schürfwunde und Verband legt oder eine mit Metalline beschichtete Kompresse verwendet.

Schnittwunde

Bei einem Hautschnitt entsteht eine Wunde mit glatten Wundrändern. Die Heilungstendenz ist gut, weil keine größere Weichteiltraumatisierung durch Quetschung besteht.

Therapie Falls die Wunde frisch und sauber ist, erfolgt die primäre operative Wundversorgung durch Naht.

Zusatzinfo

Da Schnittwunden tief in die Weichteile hineinreichen können, muss immer an die Mitverletzung von Muskeln, Sehnen, Nerven oder Blutgefäßen gedacht werden.

Stichwunde

Stichwunden haben eine kleine äußere Verletzung, die aber weit in die Tiefe reichen kann. Es muss immer mit der Möglichkeit gerechnet werden, dass unter der Haut Gefäße, Nerven oder Organe verletzt sind. Die Infektionsgefahr ist groß, weil Keime in tiefe Weichteilschichten gelangt sein können. Deshalb werden Stichwunden häufig nicht durch Naht verschlossen, sondern offen gelassen. Sie sollen sich durch sekundäre Wundheilung verschließen.

Therapie Wegen der Keimverschleppung in tiefe Weichteilschichten darf die äußere Haut nicht genäht werden. Kleinere Stichwunden außerhalb des Körperstamms werden desinfiziert und bleiben offen. Größere Stichverletzungen sollten operativ revidiert werden: Ausschneiden des Stichkanals und Kontrolle auf Fremdkörper und Begleitverletzungen über die gesamte Stichlänge. Wichtig ist die klinische Untersuchung, ob tiefer gelegene Strukturen (Gefäße, Sehnen, Nerven) mit verletzt sind.

Platzwunde

Die Platzwunde, meist als Kopfplatzwunde, ist eine der häufigsten Wunden überhaupt.

Durch starke Prellung des Gewebes platzt die Haut im Zentrum der Gewalteinwirkung auf. Die Platzwunde ist oberflächlich, die Hautränder sind jedoch häufig zerfetzt und durch die Kontusion traumatisiert. Die Infektionsgefahr ist größer als bei glatt begrenzten Schnittwunden. Stark zerfetzte oder gequetschte Hautränder werden deshalb vor der operativen Naht exzidiert (herausgeschnitten).

Therapie Falls die Wunde frisch und sauber ist, erfolgt die primäre operative Wundversorgung durch Naht.

Ablederungswunde (Décollement)

Eine Ablederungswunde entsteht durch tangential (abscherend) einwirkende Gewalt, wobei größere Hautpartien von den tiefer liegenden Weichteilschichten (Muskelfaszien) getrennt werden. Wegen der großen Wundfläche entstehen häufig starke Blutverluste.

Kratzwunde

Kratzwunden sind oberflächliche Risswunden und werden gewöhnlich von Tieren zugefügt. Wegen der Verschmutzung besteht erhebliche Infektionsgefahr. Deshalb erfolgt kein primärer Wundverschluss.

Quetschwunde

Eine Quetschwunde entsteht, ähnlich wie die Platzwunde, durch stumpfe Gewalteinwirkung. Unterhalb der zerfetzten Wundränder finden sich häufig ausgedehnte Weichteilgewebezerstörungen mit tiefen Wundtaschen. Die Infektionsgefahr ist hoch, da das zerklüftete Gewebe günstige Bedingungen für die Vermehrung von Bakterien bietet, die bei Sauerstoffmangel besonders gut wachsen (Anaerobier). Hierzu gehören die Erreger des Gasbrands und des Tetanus.

Therapie Die Quetschwunde wird operativ versorgt. Dabei sind alle nekrosegefährdeten Bezirke zu entfernen (großzügige Wundausschneidung). Der dann saubere und gut durchblutete Hautdefekt bleibt offen und wird steril verbunden.

Schusswunde

Bei Schusswunden unterscheidet man:

• Streifschuss: Die Haut wurde von einem Geschoss lediglich gestreift.

• Steckschuss: Die Kugel tritt in den Körper ein und bleibt im Gewebe stecken.

• Durchschuss: Das Geschoss hat den ganzen Körper durchschlagen. Die Ausschussöffnung ist größer und zerfetzter als die Einschussöffnung.

Häufig sind innere Organe lebensbedrohlich verletzt. Durch Aufprall auf Knochen kann das Geschoss von seiner Richtung abgelenkt werden. Splittert der Knochen, spricht man von einem Schussbruch.

Merke

Alle Schusswunden sind stark infektionsgefährdet!

Diagnostik Zur Lokalisation verbliebener Projektilanteile (Steckschuss) und zum Ausschluss röntgenologisch fassbarer Organverletzungen (Schussbruch, Pneumo- oder Hämatothorax) sind immer Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen erforderlich.

Therapie Wegen der Nekrosen und der Keimverschleppung in die Tiefe erfolgt keine primäre Hautnaht! Die Wunde wird nur desinfiziert und oberflächlich revidiert: Ausschneidung nekrotischer und zerfetzter Wundanteile. Wenn tiefer gelegene Organe mitverletzt sind, richtet sich die Behandlung nach den entsprechenden Organverletzungen. Wenn keine Infektion auftritt und der Fremdkörper keine Beschwerden verursacht, kann das Projektil ohne Schaden im Körper belassen werden.

Risswunde

Durch Gewalteinwirkung spitzer oder scharfer Gegenstände (Nagel, Säge, Krallen) reißt die Haut und das darunterliegende Weichteilgewebe auf. Die Wundränder sind zerfetzt. Bei tiefen Risswunden besteht eine starke Blutungsneigung.

Bisswunde

Eine Bisswunde entsteht vorwiegend durch Bisse von Tieren.

Da der Speichel von Tieren (und auch von Menschen) immer bakterienhaltig ist, sind alle Bisswunden als infiziert anzusehen. Diese Wunden werden deshalb nicht genäht, sondern offen gelassen und evtl. ausgeschnitten.

Merke

Bei allen Wunden besteht die Gefahr einer Tetanusinfektion. Bei Tierbissen (besonders von Füchsen und Nagetieren) sollte man zusätzlich an die Möglichkeit einer Tollwutinfektion denken.

Therapie Die Wunde wird desinfiziert, ausgeschnitten und offen behandelt. Es erfolgt kein Nahtverschluss, außer aus kosmetischen Gründen im Gesicht. Nur bei sehr großen Bisswunden kann eine teilweise Adaptation der Hautränder durch Naht erfolgen. Wegen des hohen Infektionsrisikos ist die Indikation zur Antibiotikagabe großzügig zu stellen.

Schlangenbiss

Die häufigste Giftschlange im deutschsprachigen Raum ist die Kreuzotter. 98 % aller Kreuzotterbisse betreffen Hände und Füße. Um die Bisswunde bildet sich ein Ödem, das sich Richtung Körperstamm ausbreitet. Blutdruckabfall, Übelkeit und neurologische Ausfälle sind Zeichen einer systemischen Giftwirkung.

Therapie Bei geeigneter Behandlung kommt es nur in 10% der Fälle zu schweren Verläufen. Todesfälle sind nach einem Kreuzotterbiss Raritäten. Es ist aber ein Vergiftungsnotfall, weshalb schnellstmöglich eine geeignete Klinik aufgesucht werden sollte.

Pflegepraxis

Notfallmaßnahmen bei Giftschlangenbissen:

• Ruhigstellung der Extremität (wichtigste Sofortmaßnahme)

• Hochlagern und Kühlen der Extremität

• kein Abbinden der Extremität (Erhöhung der lokalen Toxizität)

• keine Inzision oder Exzision

• kein Aussaugen (bakterielle Kontamination)

• lokale Desinfektion der Bisswunde und steriler Verband

• Tetanusimpfschutz sicherstellen

• passive Immunisierung mit einem Antivenin („Gegengift“)

Zeckenbiss

Therapie Die komplette Entfernung der Zecke sollte mit einer speziellen Zeckenzange erfolgen, die man in jeder Apotheke erhält ( ▶ Abb. 3.16). Vorher und nachher ist eine Wunddesinfektion durchzuführen. Die frühere Empfehlung, die Zecke vor der Entfernung mit Nagellack, Klebstoff o. Ä. zu bestreichen, ist nicht mehr gültig, weil es dadurch zu einer vermehrten Abgabe von Krankheitserregern kommen kann.

Zusatzinfo

Aktuelle Infos zur Gefährdung durch Zecken finden Sie unter www.zecken.de.

Abb. 3.16 Zeckenbiss. Die Zecke wird mit einer Zeckenzange extrahiert und dabei möglichst weit vorne gefasst.

Zecken können Krankheiten übertragen, 2 sind für den Menschen besonders gefährlich:

• Frühsommer-Meningoenzephalitis(FSME): eine Virusinfektion. Sie betrifft das zentrale Nervensystem und äußert sich in Lähmungen (ähnlich Poliomyelitis), die meistens reversibel sind. In Endemiegebieten wird deshalb eine prophylaktische Impfung empfohlen. Direkt nach einem Zeckenbiss ist auch die passive Immunisierung möglich (Kap. ▶ 6.1.7).

• Borreliose: eine bakterielle Infektion, die sich primär als zunehmende Rötung um die Eintrittspforte herum zeigt. Die Behandlung erfolgt bei Beginn klinischer Zeichen mit Antibiotika.

Insektenstich

Therapie Ein evtl. verbliebener Stachel sollte entfernt und die Wunde desinfiziert werden. Bei stärkerer Schwellung mit Juckreiz werden lokal antihistaminhaltige Salben aufgetragen und kühlende Verbände angelegt. Bei Stichen im Rachenraum mit der Gefahr der Atemwegseinengung durch die Schwellung werden systemisch (möglichst intravenös) Kortison, Kalzium und Antihistaminika verabreicht.

Pfählungsverletzung

Die Pfählungsverletzung entsteht durch Eindringen von pfahlartigen Gegenständen in den Körper. Äußerlich ähneln Pfählungsverletzungen dem Bild einer Stichwunde. Der Eintritt des verletzenden Gegenstands kann jedoch auch durch natürliche Körperöffnungen (Mund, After, Scheide) erfolgen. Die Gefahr innerer Weichteilverletzungen mit Perforation von Hohlorganen ist groß und erfordert die sofortige operative Behandlung.

3.3 Operative Techniken

3.3.1 Schnittführungen

Um mit möglichst geringer Traumatisierung eine ausreichende Übersicht im Operationsgebiet zu erlangen, haben sich bestimmte Schnittführungen im Bereich der Haut bewährt. Die wichtigsten standardisierten Schnittführungen im Bereich des Körperstamms zeigt ▶ Abb. 3.17.

3.3.1.1 Kocher-Kragenschnitt

Lokalisation Querschnitt oberhalb der Jugulargrube.

Anwendung Besonders für Schilddrüsenoperationen.

3.3.1.2 Sternotomie

Lokalisation Längsspaltung des Brustbeins als Zugang zum Brustkorb.

Anwendung Herzoperationen.

3.3.1.3 Laterale Thorakotomie

Lokalisation Seitliche Eröffnung des Brustkorbs zwischen den Rippen.

Anwendung Lungenoperationen.

3.3.1.4 Quere Thorakotomie

Lokalisation Querer Schnitt mit Durchtrennung des Brustbeins unterhalb der Mammae (kosmetisch günstig bei Frauen).

Anwendung Exploration beider unteren Lungenanteile, z. B. bei Metastasenentfernung beidseits.

3.3.1.5 Bardenheuer-Schnitt

Lokalisation Schnitt unterhalb der Brustdrüse (die Narbe wird von der erhaltenen Brust weitgehend verdeckt).

Anwendung Brustoperation.

3.3.1.6 Periareolärer Schnitt

Lokalisation Schnitt verläuft konzentrisch zum Warzenhof (Areola); wird oft als „Mamillenrandschnitt“ bezeichnet.

Anwendung Probeentnahme (PE) oder Tumorexzision aus der Brustdrüse.

3.3.1.7 Mediane Laparotomie

Lokalisation Senkrechte Öffnung der Bauchhöhle in der Mittellinie (Linea alba); der Schnitt liegt zwischen den geraden Bauchmuskeln, durchtrennt also keine Muskulatur und kaum Hautnerven.

Anwendung Magen- und Darmoperationen, Zugang zu allen Abdominalorganen.

3.3.1.8 Rippenbogenrandschnitt

Lokalisation Schräger Schnitt unterhalb des rechten oder linken Rippenbogens zur Eröffnung der Bauchhöhle.

Anwendung Gallenoperationen oder Milzentfernung (Splenektomie).

3.3.1.9 Oberbauchquerschnitt

Lokalisation Querschnitt im Oberbauch.

Anwendung Große Oberbauchoperationen, z. B. Bauchspeicheldrüsen- und Leberoperationen.

3.3.1.10 Flankenschnitt

Lokalisation Seitlicher Zugang zum Retroperitonealraum, wobei die Bauchhöhle (Peritoneum) nicht eröffnet wird.

Anwendung Nieren- und Nebennierenoperationen.

3.3.1.11 Transrektalschnitt

Lokalisation Der rechte oder linke gerade Bauchmuskel (M. rectus abdominis) wird in Längsrichtung stumpf gespalten, um einen Zugang zur Bauchhöhle zu erreichen; der Schnitt wird bevorzugt im rechten Ober- oder Unterbauch angelegt.

Anwendung Gallenoperationen (Schnitt rechter Oberbauch) oder Blinddarmoperationen (Schnitt rechter Unterbauch).

3.3.1.12 Pararektalschnitt

Lokalisation Ähnliche Schnittführung wie beim Transrektalschnitt, nur liegt der pararektale Schnitt seitlich neben (= para) dem geraden Bauchmuskel.

Anwendung Galle- oder Blinddarmoperationen.

3.3.1.13 Wechselschnitt

Lokalisation Schrägschnitt im rechten Unterbauch, wobei die Hautinzision in Richtung der Spaltlinien verläuft und aus kosmetischen Gründen häufig möglichst tief nach unten verlegt wird („Bikini-Schnitt“); zur Durchtrennung der darunterliegenden Weichteilschichten (Bauchmuskeln mit Faszien) wird die Schnittrichtung entsprechend dem Faserverlauf gewechselt, deshalb die Bezeichnung „Wechselschnitt“.

Anwendung Blinddarmentfernung (Appendektomie).

3.3.1.14 Pfannenstiel-Schnitt

Lokalisation Unterer Querschnitt über dem Schambein als Zugang zum kleinen Becken.

Anwendung Gynäkologische Operationen und Kaiserschnitt (Sectio caesarea).

Abb. 3.17 Schnittführungen am Körperstamm.

3.3.2 Operative Blutstillung

Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Blutstillung in einem Wund- oder Operationsgebiet.

Ligatur, Umstechung, Gefäßclip und Elektrokoagulation gehören zu den wichtigsten Möglichkeiten der Blutstillung.

Ligatur Der blutende Gefäßstummel wird mit einer Klemme gefasst und etwas angehoben ( ▶ Abb. 3.18a). Unter der Klemme wird das Blutgefäß mit einem Faden unterbunden (ligiert).

Abb. 3.18 Operative Blutstillung.

Abb. 3.18a Ligatur (= Unterbindung).

Abb. 3.18b Umstechung (= Durchstechung).

Abb. 3.18c Gefäßclip.

Umstechung Kann der Gefäßstummel nicht sicher mit einer Klemme gefasst und ligiert werden, so wird die unmittelbare Umgebung der Blutaustrittsstelle mit Nadel und Faden durchstochen und durch das anschließende Verknoten so weit gerafft, dass die Blutung steht ( ▶ Abb. 3.18b).

Gefäßclip Statt durch Ligatur mit einem Faden kann ein Gefäßlumen auch durch Clipping verschlossen werden ( ▶ Abb. 3.18c). Mit speziellen Haltern wird der Clip in die richtige Position gebracht und über dem Gefäß zusammengedrückt. Die Clips bestehen aus Metall (überwiegend Titan), das vom Körper nicht angegriffen wird und im Körper dauerhaft verbleiben kann.

Elektrokoagulation Das blutende Gefäß wird mit einer Pinzette gefasst und unter Strom gesetzt. Dadurch kommt es zu einer lokalen Überhitzung („Verkochung“) des Gewebes mit der Folge der Eiweißdenaturierung und Verklebung des Gefäßlumens. Diese Methode der Blutstillung wird heute bei fast allen Operationen eingesetzt.

Laserkoagulation Die lokalisierte Überhitzung durch den Laserstrahl bewirkt die Verklebung der Gefäßlumina. Dies führt zum Stillstand der Blutung. Das Verfahren eignet sich zur Blutstillung bei zerreißlichen parenchymatösen Organen (Leber, Milz), bei denen herkömmliche Blutstillungsmethoden wie Ligatur und Durchstechung oft keinen ausreichenden Halt finden.

Infrarotkoagulation Durch die lokale Applikation von Infrarotlicht auf blutende Organflächen (Leber, Milz) ist eine Blutstillung durch Verklebung der kleinen Gefäße erreichbar.

Fibrinkleber An inneren Organen (Leber, Milz, Niere) können Wunden und Anastomosen auch mit industriell hergestelltem Fibrin verschlossen werden. Der Fibrinkleber wird, ähnlich einer Zahnpastatube, auf die Wunde des inneren Organs oder auf eine Naht appliziert.

Vliesgebundene Hämostase Das Vlies ähnelt einem Stück Watte und wird auf das blutende Gewebe aufgelegt. Es enthält gerinnungsfördernde Substanzen, die die Blutung stoppen sollen. Das Material wird vom Körper resorbiert.

Tamponade Bei großflächigen, diffus blutenden Wunden werden nicht resorbierbare Tücher (Bauchtücher) zur Kompression der Gefäße in die Bauchhöhle eingelegt, wenn andere Maßnahmen der Blutstillung nicht gelingen. Das nicht resorbierbare Material muss natürlich nach einigen Tagen durch einen erneuten Eingriff entfernt werden. Beispiel: Beim Leber-Packing wird das durch ein Trauma zerfetzte Organ unter Kompression in Bauchtücher eingewickelt.

3.3.3 Chirurgische Nahttechnik

3.3.3.1 Praktisches Vorgehen

Bei (oberflächlichen) Gelegenheitswunden ist der Verschluss der Hautschicht durch Naht ausreichend.

Bei (tieferen) Operationswunden werden die durchtrennten Gewebeschichten einzeln verschlossen. So erfolgt z. B. am Bauch der Verschluss schichtweise von innen nach außen:

• 1. Schicht: Naht des Bauchfells (Peritoneum)

• 2. Schicht: Naht der Muskeln und Faszien

• 3. Schicht: Adaptation des Unterhautfettgewebes (Subkutangewebe)

• 4. Schicht: zuletzt die Naht der Haut

Von außen sieht man nur die Hautfäden.

Schlingennaht Bei langstreckigen Operationswunden wie der Laparotomie (Bauchschnitt) wird ein langer, fortlaufender resorbierender Faden mäanderförmig durch die Faszie und das Peritoneum gestochen, um beide Wundränder zusammenzunähen. Es erfolgen keine Einzelknopfnähte, die nach jedem Stich verknotet werden müssen. Der Wundverschluss geht schneller, die Ergebnisse sind ähnlich. Es gibt nicht mehr und nicht weniger Narbenbrüche. Deshalb wird die Schlingennaht beim Bauchdeckenverschluss für die Schichten Peritoneum, Muskeln und Faszien zunehmend eingesetzt.

Zur Durchführung einer Naht wird die Nadel mit Faden im Nadelhalter gefasst. Mit der anderen Hand hält der Operateur das zu nähende Gewebe in einer Pinzette. Es gibt verschiedene Möglichkeiten für eine Hautnaht ( ▶ Abb. 3.19). Die Entscheidung, welche Form der Hautnaht verwendet wird, richtet sich nach verschiedenen Gesichtspunkten, z. B. nach der gewünschten Adaptation der Wundränder (besser bei Einzelknopfnaht) oder kosmetischen Gesichtspunkten (feinere Narbe bei Intrakutannaht, ▶ Abb. 3.20).

Abb. 3.19 Gebräuchliche Hautnähte.

Abb. 3.19a Einzelknopfnaht.

Abb. 3.19b Rückstichnaht.

Abb. 3.19c Intrakutannaht.

Abb. 3.20 Intrakutannaht. Wunde 6 Tage nach Halsschlagaderoperation. Der resorbierbare Faden unter der Haut ist nicht zu sehen. Es müssen keine Fäden gezogen werden.

3.3.3.2 Traumatische und atraumatische Naht

Eine herkömmliche Nadel ( ▶ Abb. 3.21a) weist am Ende im Bereich des Öhrs (Einfädelstelle für Faden) eine Verdickung auf, wo der Faden eingefädelt wird. Beim Durchstechen des Gewebes kann diese Aufweitung am Nadelende zu kleinen Gewebeverletzungen durch Aufdehnung des Stichkanals führen. Es resultiert also eine gewisse Traumatisierung des Gewebes, man spricht deshalb von traumatischer Naht.

Bei der atraumatischen Naht ist das Nadelende nicht verdickt ( ▶ Abb. 3.21b), es kommt deshalb nicht zu einer Gewebeschädigung beim Setzen einer Naht. Der Faden ist vom Hersteller bereits in die Nadel eingeschweißt, braucht also nicht mehr eingefädelt zu werden.

Abb. 3.21 Chirurgische Nadeln.

Abb. 3.21a Normale Nadel mit manuell eingespanntem Faden.

Abb. 3.21b Atraumatische Nadel-Faden-Einheit.

Abb. 3.21c Atraumatische Nadel-Faden-Einheit.

3.3.4 Nähapparate

Definition

Nähapparate pressen Metallklammern (Clips) in das Gewebe, die die Wundränder zusammenhalten. Diese industriellen Hilfsmittel werden auch Stapler genannt.

3.3.4.1 Nähapparate für die Haut

An der äußeren Haut werden die in einem Magazin befindlichen Clips durch manuellen Hebeldruck einzeln gesetzt ( ▶ Abb. 3.11) und nach Abschluss der Wundheilung entfernt. Der Vorteil dieser Methode ist, dass das Staplern (auch Tackern genannt) schneller geht als die Naht mit Nadel und Faden.

3.3.4.2 Nähapparate für den Darm

Im Körperinneren können die kleinen Metallclips ohne Nachteile verbleiben. Sie werden nicht aufgelöst und sind zeitlebens im Röntgenbild erkennbar.

Abb. 3.22 Nähapparate.

Abb. 3.22a Stapler zum Verschluss eines Darmlumens.

Abb. 3.22b Stapler zur Herstellung einer Darmanastomose. Bei Hebeldruck bewegt sich der links abgebildete Gerätekopf nach rechts, schneidet die beiden Darmränder inkl. Faden ab und setzt gleichzeitig eine zirkuläre Klammerreihe.

Abb. 3.22c Der Ausschnitt zeigt die fertige Anastomose vom Darminneren.

Stapler zum Verschluss eines Darmlumens Durch einen Hebeldruck wird der Darm mit einer zweireihigen Clipanordnung luftdicht verschlossen ( ▶ Abb. 3.22a).

Stapler zur Herstellung einer Darmanastomose Durch einen Hebeldruck werden 2 Darmenden durch eine zirkuläre Klammerreihe miteinander verbunden. Besonders gebräuchlich ist das Verfahren für die Anastomose nach anteriorer Rektumresektion. Das Gerät und die Art der Clipauslösung erinnern an die Bedienung einer Schusswaffe, weshalb man auch von Nähpistole spricht ( ▶ Abb. 3.22b).