28 Männliches Genital

Alexander Fehling, Burkhard Paetz

Dieses Kapitel behandelt alle Erkrankungen des männlichen Genitals mit chirurgischer Relevanz.

28.1 Fehlbildungen

Zwei von 100 Neugeborenen zeigen angeborene Missbildungen. In einem Drittel der Fälle handelt es sich um Fehlbildungen der Urogenitalorgane. Die häufigsten Missbildungen der männlichen Geschlechtsorgane sind:

• Phimose (Penis)

• Hypo-, Epispadie (Harnröhre)

• Blasenekstrophie (Blase)

• Retentio testis (Hoden)

28.1.1 Phimose

Definition

Als Phimose (Vorhautverengung) bezeichnet man eine angeborene Enge des äußeren Vorhautrings. Die Vorhaut kann nicht über die Glans penis zurückgezogen werden.

Ursache Bei Geburt ist die Vorhaut (Präputium) normalerweise mit der Eichel (Glans penis) verbacken. Diese Verklebung löst sich spontan innerhalb der ersten 3–4 Lebensjahre. Nach dem 1. Lebensjahr haben noch ca. 60 % und nach dem 6. Lebensjahr etwa 8 % der Jungen eine Verklebung. Nur wenn die Verklebung bestehen bleibt, handelt es sich um eine Phimose.

Merke

Eine Phimose ist bis max. zum 5. Lebensjahr physiologisch.

Symptome Die wichtigsten Symptome einer Phimose sind:

• Behinderung des Harnabflusses; bei hochgradiger Einengung der Vorhaut kann dies schon im 1. Lebensjahr auftreten (abgeschwächter Harnstrahl des Säuglings)

• lokale Entzündungen (z. B. Balanitis = Entzündung der Eichel)

• im späteren Leben Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Kohabitation)

Therapie Bei symptomatischer Phimose sollte die Therapie im Vorschulalter beginnen. Bestehen keine Beschwerden, ist auch ein späterer Behandlungsbeginn möglich.

Bevor ein chirurgischer Eingriff vorgenommen wird, kann zunächst konservativ mit einer kortisonhaltigen Salbe versucht werden, ob sich die Vorhaut spontan von der Eichel löst. Falls diese Maßnahme keinen Erfolg zeigt, wird die Vorhaut operativ entfernt (Zirkumzision, „Beschneidung“, ▶ Abb. 28.1).

Bei wiederkehrenden Entzündungen, Vernarbungen (Lichen sclerosus) oder Problemen bei der Miktion ist eine frühzeitige OP anzustreben.

Früher (heute veraltet) wurde die Verklebung mit einer feinen Knopfsonde gelöst, was zu Schleimhauteinrissen, Entzündungen und narbiger Schrumpfung führen kann.

Zusatzinfo

Religion. Bei vielen Muslimen und Juden ist das rituelle „Beschneiden“ seit Jahrtausenden Teil der Religion. Der Ursprung der Beschneidung ist nicht mehr aufzuklären. Wahrscheinlich liegen hygienische Überlegungen zugrunde.

Abb. 28.1 Zirkumzision bei Phimose. Die verengte Vorhaut wird durch eine kreisrunde Inzision entfernt.

Komplikationen Ohne Therapie der Phimose können sich folgende Komplikationen entwickeln:

• Harnverhalt

• Steine unter der Vorhaut (Präputialsteine); das eingedickte Sekret verkrustet und bildet Steine

• Paraphimose (ödematöse Schwellung der hinter die Eichel zurückgestreiften Vorhaut, ▶ Abb. 28.2)

Pflegepraxis

Paraphimose. Paraphimosen werden gelegentlich bei Patienten mit einem Dauerkatheter beobachtet. Die Verengung wirkt wie ein Schnürring. Dadurch wird der venöse Abfluss unterbrochen. Zur Reposition komprimiert man Vorhaut und Eichel mit den Fingerkuppen für einige Minuten, bis sich das Ödem zurückgebildet hat und die Vorhaut über die Eichel vorgezogen werden kann.

Abb. 28.2 Paraphimose. Das Ödem der zurückgezogenen Vorhaut entwickelt sich gelegentlich bei Patienten mit einem Dauerkatheter.

28.1.2 Hypospadie

Definition

Als Hypospadie bezeichnet man eine angeborene Fehlbildung der Harnröhre, die eine nach unten offene Rinne bildet (untere Harnröhrenspalte). Bei dieser Fehlbildung der männlichen Harnröhre (Urethra) mündet die Harnröhre vor der Eichel an der Penisunterseite ( ▶ Abb. 28.3).

Eine Hypospadie kann verschieden ausgeprägt sein:

• glanduläre Form: Die Öffnung liegt noch im Bereich der Eichel (leichteste Form, 10 %)

• penile Hypospadie: Die Fehlmündung findet sich am Penisschaft (75 %)

• skrotale Hypospadie: In diesen Extremfällen ist das Skrotum ähnlich den großen Schamlippen der Frau gespalten (schwerste Form, 15%)

Eine Hypospadie unterschiedlicher Schweregrade findet sich bei etwa 4 von 1000 männlichen Geburten.

Abb. 28.3 Hypospadie.

Abb. 28.3a Je nach Schweregrad mündet die Harnröhre in unterschiedlicher Entfernung vor der Eichelspitze.

Abb. 28.3b Urinaustritt an der Unterseite des Penis.

Symptome und Therapie Eine Hypospadie bereitet meist keine Symptome. Die Miktion kann durch eine Verengung der Harnröhre beeinträchtigt sein, was Restharnbildung und Harnwegsinfekte zur Folge haben kann. Häufig ist auch der Penis nach unten gekrümmt, bedingt durch einen bindegewebigen Strang (Chorda) anstelle der Harnröhre. Diese Krümmung wird bei der Erektion stärker und erschwert oder verhindert später den normalen Geschlechtsverkehr.

Die operative Korrektur durch plastische Rekonstruktion sollte zwischen dem 3. und 18. Lebensmonat erfolgen. Bei diesem Eingriff wird eine begleitende Penisverkrümmung (Penisdeviation) beseitigt und anschließend die fehlende Harnröhre rekonstruiert. Ein großes Risiko bei diesen Eingriffen ist die Fistel- und Strikturbildung.

28.1.3 Epispadie

Definition

Bei einer Epispadie liegt die Harnröhre am Penisrücken rinnenförmig offen (obere Harnröhrenspalte, ▶ Abb. 28.4).

Abb. 28.4 Epispadie. Bei der oberen Harnröhrenspalte (OH) ist die Urethra am Penisrücken offen, Harnableitung über Dauerkatheter (DK), S: Skrotum.

Bei einer von 100.000 männlichen Geburten findet sich eine Epispadie. Bei einer Spaltbildung bis in den Blasensphinkter resultiert eine Harninkontinenz, da häufig die Anlage des Blasenschließmuskels fehlt. Darüber hinaus bestehen fließende Übergänge zur Blasenekstrophie (Spaltblase).

Therapie Zwischen dem 1. und 4. Lebensjahr wird der Defekt durch operative plastische Neubildung der Harnröhre behandelt. Bei defektem Blasenschließapparat wird eine funktionelle Rekonstruktion des Sphinkters angestrebt.

28.1.4 Blasenekstrophie

Definition

Als Blasenekstrophie (Spaltblase) bezeichnet man die mediane spaltförmige Öffnung in der Harnblasenvorderwand und der vorderen Bauchwand. Die Blase steht mit der Außenwelt in Verbindung.

Die Spaltblase ist eine Fehlbildung, bei der die Blasenschleimhaut in die Bauchhaut übergeht. Diese ist mit einer Bauchspalte, einer Epispadie und klaffender Symphyse gepaart. Im Durchschnitt findet sich diese Fehlbildung einmal unter 10 000 Neugeborenen. Jungen sind doppelt so häufig betroffen wie Mädchen. Gleichzeitg finden sich oft Leistenhernien, Kryptorchismus, Analatresie und Symphysenfehlbildungen.

Symptome und Therapie Das Hauptsymptom ist die Urininkontinenz. Die ständige Benetzung mit Urin führt zu Hautekzem und aufsteigendem Harnwegsinfekt (Pyelonephritis), was vor Erreichen des Erwachsenenalters zum Tode führen kann, falls keine Behandlung erfolgt.

Eine Blasenektstrophie stellt eine urologische Notfallsituation dar und sollte innerhalb der ersten 24–72 Stunden operiert werden. Das Ziel besteht in einem primären Blasenverschluss, der Adaptation der Symphyse und der Bauchwandrekonstruktion. Die Rekonstruktion des Genitals wird im 2.–5. Lebensjahr angestrebt.

28.1.5 Retentio testis

Definition

Lageanomalien des Hodens bezeichnet man als Retentio testis. Einer oder beide Hoden liegen außerhalb des Skrotums. Man spricht auch von Hodenhochstand oder Kryptorchismus (griech.: verborgener Hoden).

Gut 1% der reif geborenen Jungen weisen einen Hodenhochstand auf. Damit ist der Hodenhochstand die häufigste angeborene urologische Fehlbildung.

Die Hoden (Testes) bilden sich beim Embryo in der Nähe der Nieren ( ▶ Abb. 28.5). Von dort wandern sie normalerweise retroperitoneal nach unten (Descensus testis). Bei der Geburt sind 96 % der Hoden im Hodensack angekommen, am Ende des 1. Lebensjahrs 99 %.

Abb. 28.5 Retentio testis. Auf seinem embryonalen Weg von der Nierengegend zum Skrotum kann der Hoden in anormaler Position liegen bleiben.

Wenn man die Keimdrüsen beim einjährigen Knaben nicht im Skrotum tasten kann, handelt es sich um einen Hodenhochstand (Retentio testis). Der Hoden kann an verschiedenen Positionen liegen ( ▶ Abb. 28.5):

• Leistenhoden: Der Hoden ist im Leistenkanal stecken geblieben (häufigste Form).

• Bauchhoden: Der Hoden liegt noch im Bauchraum.

• Pendelhoden (Wanderhoden): Der Hoden kann ohne Zug in das Skrotalfach verlagert werden, dort verbleibt er einige Zeit und pendelt nur gelegentlich in den Leistenkanal zurück.

• Gleithoden: Der Hoden gleitet nach kurzer Lage im Hodensack durch seinen zu kurzen Samenstrang sofort wieder in den Leistenkanal zurück.

Komplikationen Die Reifung der Samenzellen (Spermiogenese) erfolgt nur dann ungestört, wenn der Hoden im Skrotalfach liegt. Offenbar ist die etwas kühlere Temperatur im Skrotum Voraussetzung für eine normale Hodenentwicklung.

Bleibt die Lageanomalie unbehandelt und die männliche Keimdrüse über das 2. Lebensjahr hinaus außerhalb des Hodensacks, so ist später mit Fertilitätsstörungen und gehäufter Entwicklung von Hodentumoren zu rechnen.

Zusatzinfo

Bei Lageanomalie eines Hodens sollte die Behandlung nach 6 Monaten beginnen und bis zum 1. Geburtstag beendet sein.

Therapie Bei Vorliegen eines Hodenhochstandes sollte zunächst in den ersten 6 Lebensmonaten ein spontanter Deszensus (Abstieg) abgewartet werden. Sind ein oder beide Hoden nach 6 Monaten nicht im Skrotum tastbar, so wird über 4 Wochen eine Hormonbehandlung durchgeführt (GnRH und/oder Gonadotropin, HCG). Hierdurch soll ein Tiefertreten der Hoden erreicht werden. Der Erfolg der Hormonbehandlung liegt bei ca. 20%.

Führt die Hormonkur nicht zum Abstieg der Keimdrüsen in das Skrotalfach, so wird der Hoden durch eine Operation an seine normale Stelle verlagert und dort fixiert (Orchidopexie). Bei dieser Operation muss auch der Samenstrang mobilisiert werden. Begleitende Leistenbrüche werden mitversorgt. Die Erfolgsrate liegt zwischen 75 und 90 %. Der Eingriff sollte im 1. Lebensjahr erfolgen, weil bei einer späteren Korrektur bereits irreversible Schäden vorliegen.

28.2 Erkrankungen der Prostata

28.2.1 Prostatitis

Definition

Eine Prostatitis ist eine Entzündung der Vorsteherdrüse, die zu Beschwerden beim Wasserlassen, zu Schmerzen im Damm und Genitalbereich führen kann.

Akute Prostatitis Die akute Prostatitis entsteht meist durch aufsteigende Keime aus dem Harntrakt, durch eine Zystitis (Blasenentzündung) oder eine Epididymitis (Nebenhodenentzündung). Manchmal aber auch infolge eines Blasenkatheters oder nach einer Prostatabiopsie.

Die bakterielle Entzündung geht mit Fieber, Krankheitsgefühl und Schmerzen im Damm einher.

Bei Verdacht auf eine Prostatitis sind eine Urinkultur, eine Blutuntersuchung (CRP, Blutbild), eine Sonografie und ggf. ein transrektaler Ultraschall zielführend. Therapeutisch erfolgt eine Antibiotikatherapie für 2–4 Wochen.

Chronische Prostatitis Eine Prostataentzündung, die über mehr als 3 Monate besteht, wird als chronische Prostatitis bezeichnet.

28.2.2 Prostatahyperplasie

Definition

Als Prostatahyperplasie bezeichnet man eine gutartige Vergrößerung der Vorsteherdrüse durch Wucherung des Drüsengewebes (Adenom, ▶ Abb. 28.6). Man spricht auch von Prostatahypertrophie oder benigner Prostatahyperplasie (BPH).

Abb. 28.6 Benigne Prostatahyperplasie (BPH). Die gutartige Vergrößerung der Vorsteherdrüse engt die Harnröhre ein.

Ursache Die Vorsteherdrüse unterliegt den Einflüssen der Geschlechtshormone Testosteron und Östrogen. Die benigne Prostatavergrößerung entsteht durch einen Abfall der Testosteronproduktion (altersbedingt) bei anhaltender Östrogenproduktion.

Zusatzinfo

Die Prostatahyperplasie betrifft ca. 50 % aller Männer über 60 Jahre und stellt die häufigste Form der männlichen Blasenentleerungsstörung dar.

Symptome Es kommt besonders im Bereich der Harnröhre zu einer Vergrößerung des Drüsengewebes. Dies engt die Harnröhre ein, sodass klinisch Zeichen einer Harnabflussstörung im Vordergrund stehen:

• Der Harnstrahl wird dünner und schwächer.

• Die Miktionszeit ist deutlich verlängert.

• Die Patienten empfinden gehäuften Harndrang, entleeren jedoch jeweils nur geringe Urinmengen (Pollakisurie).

• Die Blase kann aufgrund der Abflussbehinderung nicht vollständig entleert werden, es bildet sich Restharn.

• Die Muskelstränge der Blasenwand verdicken sich allmählich, weil das Hohlorgan den Urin ständig gegen erhöhten Abflusswiderstand austreiben muss. Endoskopisch erinnern diese hypertrophierten Muskelzüge an vorspringende „Balken“ eines Deckengewölbes, man spricht deshalb von einer Balkenblase.

• Bei Blasenfüllung kommt es zu einer Kontraktion des Blasenmuskels, der Patient verliert unwillkürlich Urin, ist also inkontinent (Überlaufblase).

Komplikationen Die wichtigsten sind der akuter Harnverhalt, der Harnwegsinfekt und die Harnrückstauung bis in die Nieren mit der Gefahr der Nierenschädigung.

Diagnostik Die Diagnose einer Prostatavergrößerung kann mit dem Finger bei der rektal-digitalen Untersuchung gestellt werden. Zur weiteren Abklärung wird eine Sonografie durchgeführt (durch die Bauchhaut und transrektal). Damit lässt sich auch der Restharn quantifizieren.

Zur Messung des Harnstrahls dient die Uroflowmetrie (Normalwert maximales Sekundenvolumen 20–50 ml).

Zur standardisierten Erfassung der Symptome dient ein normierter Fragebogen (IPSS-Bogen)

Die endoskopische Untersuchung (Urethrozystoskopie) ermöglicht den Ausschluss einer Harnröhrenstriktur oder Sphinktersklerose (Blasenschließmuskelstarre) als mögliche Ursache der Beschwerden.

Therapie

Medikamente In leichten Fällen können pflanzliche Präparate und (Alpha-Blocker) eine subjektive Besserung bewirken. Durch die Gabe von Finasterid oder Dudasterid können Größenreduktion und Besserung der Beschwerden erzielt werden.

Nicht operative Therapie Durch den Einsatz von Laserverfahren kann eine Vaporisation (Verdampfen) des Prostatagewebes und damit eine Verbesserung des Wasserlassens erzielt werden. Bei diesem Verfahren wird das Adenom mit dem Laser zerschnitten und in die Blase verlagert. Nach Zerkleinerung kann es über die Harnröhre entfernt werden. Weitere Behandlungsmethoden der Prostatahyperplasie sind der hochfokussierte Ultraschall (HIFU), die Mikrowellentherapie, die Nadelablation der Prostata und das Urolift-Verfahren (Auseinanderdrängen der Prostata durch kleine Anker).

Transurethrale Resektion (TUR) Über die Harnröhre wird der harnröhrennahe Anteil der Prostata durch eine transurethrale Resektion (TUR) mit dem elektrischen Messer entfernt ( ▶ Abb. 28.7). Die Drüsenkapsel bleibt dabei erhalten. Die TUR der Prostata wird als TUR-P abgekürzt und in Laienkreisen als „Aushobeln“ oder „Ausschälen“ bezeichnet.

Adenomektomie (Prostatektomie) Wenn die genannten Therapien nicht ausreichen, ist eine offene Operation erforderlich. Der Zugang erfolgt über einen Unterbauchschnitt (längs oder quer), wobei man über die eröffnete Harnblase (transvesikal) oder oberhalb des Schambeins (retropubisch) zur Prostata gelangt ( ▶ Abb. 28.8). Prostatakapsel und Samenblasen werden belassen.

Pflegepraxis

Katheter und Drainagen. Ein 3-lumiger transurethraler Blasenkatheter (Spülkatheter) dient nicht nur der Schienung der Harnröhre. Zusätzlich kann während der ersten 2–3 postoperativen Tage eine Blasenspülung erfolgen, um Blutkoagel zu verhindern. Während der Spüldauer muss regelmäßig die Spülmenge bilanziert und das Aussehen der Spülflüssigkeit beurteilt werden.
Die Drainagen können meist nach 2 Tagen gezogen werden.

Abb. 28.7 Elektroresektion der Prostata. Mit dem durch die Harnröhre eingeführten Resektoskop wird das Drüsengewebe unter Sicht elektrisch abgetragen (TUR = transurethrale Resektion).

Abb. 28.8 Adenomektomie der Prostata.

Abb. 28.8a Transvesikaler Zugang.

Abb. 28.8b Retropubischer Zugang.

28.2.3 Prostatakarzinom

Definition

Das Prostatakarzinom ist als maligner Tumor der Vorsteherdrüse die häufigste Krebserkrankung des Mannes ( ▶ Tab. 15.4 ).

Symptome 40% der Männer entwickeln ein Prostatakarzinom, 10% werden symptomatisch und 3% sterben daran. Es stellt die dritthäufigste Krebstodesursache dar. Betroffen sind überwiegend Männer zwischen 50 und 75 Jahren.

Das Karzinom entsteht häufig im dorsalen Bereich der Prostata, also harnröhrenfern. Deshalb kommt es erst spät zu Harnabflussstörungen (im Gegensatz zur Prostatahyperplasie).

Im Anfangsstadium ist das Prostatakarzinom weitgehend symptomlos. Im fortgeschrittenen Stadium können folgende Symptome auftreten:

• Harnverhalt

• Hämaturie (durch Tumorzerfall oder Gefäßneubildung)

• Inkontinenz (aufgrund einer Schließmuskelinfiltration)

• Impotenz

• Nierenstauung (durch Tumorinfiltration der Harnleiter)

Knochenschmerzen oder pathologische Frakturen treten zudem häufig auf, da das Prostatakarzinom früh hämatogen in das Skelettsystem metastasiert (besonders im Bereich der Lendenwirbelsäule und des Beckens).

Diagnostik Der Tumormarker PSA (prostataspezifisches Antigen) wird in der Vorsteherdrüse gebildet und ist beim Karzinom im Serum fast immer erhöht.

Merke

Der PSA-Wert im Blut ist zur Früherkennung des Prostatakarzinoms das beste Verfahren und wesentlich aussagekräftiger als die rektal-digitale Untersuchung.

Bei der rektal-digitalen Untersuchung tastet man eine höckrige und derbe Vorsteherdrüse nur bei größeren Tumoren. Deshalb muss bei erhöhtem PSA-Wert eine histologische Abklärung erfolgen. Dazu wird das Organ vom Lumen des Enddarms (transrektal) unter endosonografischer Kontrolle mit einer Nadel punktiert (Nadelbiopsie, Stanzbiopsie oder „Prostatastanze“). Bei fraglicher Metastasierung erfolgt ein MRT oder Skelettszintigramm.

28.2.3.1 Therapie beim Prostatakarzinom

Die Behandlung des Prostatakarzinoms hängt wesentlich von der individuellen Konstellation ab, insbesondere vom Alter des Patienten, dem Tumorstadium und dem Differenzierungsgrad der Tumorzellen. Eine kurative OP mit dauerhafter Heilung ist nur möglich, wenn das Tumorwachstum die Prostatakapsel nicht durchbrochen und keine Metastasen gesetzt hat.

Aktive Überwachung Bei einem kleinen gut differenzierten Tumor und niedrigem PSA-Wert unter 10 ng/ml ist ein abwartendes und beobachtendes Vorgehen gerechtfertigt, wenn der Patient einen Aufschub der nebenwirkungsreichen Therapien wünscht. Durch eine engmaschige Kontrolle (PSA, Re-Biopsie) wird gewährleistet, dass ein Fortschreiten der Erkrankung frühzeitig erkannt und eine definitive Therapie eingeleitet werden kann. Bei 50% dieser Patienten ist innerhalb von 15 Jahren keine weitere Therapie erforderlich.

Radikale Prostatektomie Die Entfernung der gesamten Prostata inklusive Samenblasen und iliakalen Lymphknoten ist bei Patienten mit einer Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren der „Goldstandard“ in der Therapie des lokalisierten Prostatakarzinoms. Diese OP wird auch bei Männern mit einem lokal fortgeschrittenen Tumor oder auch bei Mikro-Lymphknotenmetastasen mit guten Ergebnissen durchgeführt.

Die klassische offene Operation erfolgt über einen suprapubischen Schnitt. Die laparoskopische Prostatektomie erfordert mehrere chirurgische Instrumente (Trokare), die über kleine Inzisionen im Unterbauch eingebracht werden. Die roboterassistierte Operation (z.B. da Vinci) erfolgt ebenfalls laparoskopisch. Dabei werden die Handbewegungen des Chirurgen durch die Robotikeinheit auf die Instrumente im Körperinneren übertragen.

Die Harnröhre muss nach radikaler Prostatektomie durch End-zu-End-Naht (vesikourethrale Anastomose) wiederhergestellt werden. Postoperativ erlangen etwa 90 % der Männer ihre Kontinenz zurück.

Pflegepraxis

Katheter. Zur Entlastung der Harnröhrenanastomose wird nach radikaler Prostatektomie bei allen Verfahren ein transurethraler Katheter eingelegt. Dieser verbleibt mehrere Tage. Vor der Katheterentfernung kann die Dichtigkeit der Naht radiologisch durch ein Zystogramm über den liegenden Katheter gesichert werden.

Merke

Nach kompletter Tumorentfernung durch radikale Prostatektomie sinkt der PSA-Wert auf 0. Ein erneuter PSA-Anstieg spricht für ein Tumorrezidiv.

Strahlentherapie Die Radiotherapie stellt bei Männern mit einem lokalisierten Prostatakarzinom eine Alternative zur OP dar. Die Bestrahlung der Prostata kann durch die Haut „von außen“ oder durch Einstechen kleiner radioaktiver Stäbchen (Seeds) „von innen“ erfolgen (Brachytherapie). Nach Bestrahlung sinkt der PSA-Wert auf einen niedrigen Wert, jedoch nicht auf null ab. Ein Anstieg weist auf ein Rezidiv hin.

Neue Therapieverfahren Organerhaltende Alternativen sind die Kryotherapie (Einbringen von Kältesonden) oder hochfokussierter intensiver Ultraschall (HIFU).

Palliative Therapieansätze

Orchiektomie Das Wachstum des Prostatakarzinoms wird durch körpereigene Androgene gefördert. Die Entfernung des Hodengewebes unter Erhaltung des Nebenhodens und der Hodenkapseln (subkapsuläre Orchiektomie) schaltet die Produktionsstätte des Testosterons aus. Der Eingriff erfolgt von einem Leistenschnitt (wie bei einem Leistenbruch) oder einem Skrotalschnitt.

Hormonbehandlung Zur antiandrogenen Therapie steht neben der operativen Kastration (Orchiektomie) auch die medikamentöse Kastration durch Pharmaka zur Verfügung. Geeignete Medikamente sind z.B. Antiandrogene, LHRH-Analoga, LHRH-Antagonisten. Zur Reduktion von Nebenwirkungen der antihormonellen Therapie wird der Einsatz erst bei Symptomen der Metastasen empfohlen.

Zusatzinfo

Orchiektomie oder Hormonbehandlung sind die Verfahren der Wahl bei lokal inoperablem oder metastasierendem Krebs der Vorsteherdrüse.

Chemotherapie Die Anwendung von Zytostatika kann ein Fortschreiten des Tumorwachstums für mehrere Monate eindämmen.

Palliative transurethrale Resektion (TUR) Ist die Harnröhre bei fortgeschrittenem Tumorwachstum hochgradig stenosiert und lässt sich die Geschwulst nicht radikal entfernen, so sollte die palliative Elektroresektion (TUR, ▶ Abb. 28.7) erfolgen. Ansonsten muss ein suprapubischer Blasenkatheter zur Harnableitung für den Rest des Lebens gelegt werden.

28.3 Erkrankungen der Hodenregion

28.3.1 Hodentorsion

Definition

Eine Hodentorsion ist eine Stieldrehung des Hodens bei abnormer Beweglichkeit im Skrotum.

Die Hodentorsion kommt fast nur bei Kindern und Jugendlichen vor. Die Keimdrüse dreht sich um die Achse des Samenstrangs, wobei die versorgenden Gefäße abgeschnürt werden (Strangulation). Folge ist eine Nekrose des Hodens ( ▶ Abb. 28.9), womit das Organ funktionsunfähig wird.

Abb. 28.9 Hodentorsion.

Abb. 28.9a Äußerer Aspekt bei Hodentorsion links.

Abb. 28.9b Nekrotischer, irreversibel geschädigter Hoden (intraoperativ).

Symptome und Diagnostik Die Hodentorsion ereignet sich meist während körperlicher Aktivität (z. B. Spiel oder Sport) und geht mit plötzlich auftretenden starken Schmerzen einher. Bei der Untersuchung ist der Hoden geschwollen und druckempfindlich.

Therapie Nach Beseitigung der Verdrehung (Detorsion) wird der Hoden mit Nähten an der Skrotalwand fixiert (Orchidopexie).

Pflegepraxis

Notfallmaßnahmen. Der stielgedrehte (torquierte) Hoden kann nur gerettet werden, wenn er innerhalb von 6 Stunden operiert wird (chirurgischer Notfall).

28.3.2 Nebenhodenentzündung

Definition

Die Nebenhodenentzündung (Epididymitis) ist eine meist einseitige Infektion des Nebenhodens.

Ursache Die Entzündung entsteht durch Keimverschleppung von einer Harnröhrenentzündung, Prostatitis (durch Dauerkatheter) oder nach urologischen Eingriffen (z. B. Zystoskopie, Prostataoperation).

Symptome Die wichtigsten Symptome sind:

• starke lokale Schmerzen

• Schwellung und Rötung der betroffenen Skrotalhälfte

• hohes Fieber

Der oft plötzliche Beginn kann zur Verwechslung mit einer Hodentorsion Anlass geben. Im Kindesalter ist die Entzündung eher selten.

Therapie Die Behandlung ist konservativ. Es wird Bettruhe verordnet. Das Skrotum wird mit einem Hodenbänkchen hochgelagert. Feuchte Umschläge wirken schmerzlindernd. Es werden Antibiotika gegeben.

28.3.3 Hodentumoren

Hodengeschwülste sind in 95 % der Fälle maligne. Bei jungen Männern zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr ist der Hodentumor der häufigste maligne Tumor. Insgesamt tritt er selten auf und macht 1–2 % aller malignen Tumoren des Mannes aus. Nach dem Gewebetyp unterscheidet man die Seminome (ca. 55%) von den Nicht-Seminomen.

Jede unklare Hodenschwellung ist bis zum Beweis des Gegenteils als bösartig anzusehen – im Zweifel sind Probefreilegung und histologische Untersuchung erforderlich.

Bei einem Hodenhochstand wird 20-mal häufiger eine maligne Entartung beobachtet.

Symptome Der Hodenkrebs bereitet kaum Beschwerden und wird deshalb meist erst spät entdeckt. Typisch ist eine derb-harte schmerzlose Schwellung der Keimdrüse. In einigen Fällen tritt eine Gynäkomastie auf. In 10 % der Fälle wird der Hodentumor durch seine Metastasen auffällig. Einige Hodentumoren produzieren Tumormarker, die zur Diagnostik und postoperativen Verlaufskontrolle Bedeutung haben.

Zusatzinfo

Zu den Tumormarkern gehören das α-Fetoprotein (AFP) und das β-Human-Chorion-Gonadotropin (β-HCG), die plazentare alkalische Phosphatase (PLAP) und die Laktatdehydrogenase (LDH).

Die Tumoren metastasieren rasch über das Lymphsystem in das Retroperitoneum (Lymphknoten neben der Aorta). Eine Metastasierung auf dem Blutweg bevorzugt in Lunge und Leber erfolgt deutlich später.

Therapie Die malignen Hodentumoren sind eine Domäne der modernen Chemotherapie. Dennoch muss der tumoröse Hoden operativ entfernt werden (Orchiektomie, Semikastration). Dabei muss zwischen dem Seminom und dem Nicht-Seminom unterschieden werden:

Seminom Nach der Semikastration reicht eine aktive Überwachung, wenn keine Metastasen vorliegen. Bei Lymphknotenmetastasen wird eine Strahlentherapie des Retroperitoneums durchgeführt, bei großen Lymphknotenmetastasen > 5 cm (Stadium IIc) eine zusätzliche Chemotherapie.

Nicht-Seminom Auch bei einem Nicht-Seminom erfolgt eine Semikastration. Gibt es keinen Anhalt für Metastasen, so kann sich der Patient für eine aktive Überwachung oder eine adjuvante Chemotherapie entscheiden. Bei Vorliegen von Metastasen ist eine Polychemotherapie notwendig. Verbliebene Residualtumoren werden operativ entfernt (z.B. retroperitoneale Lymphadenektomie).

Prognose Die Chemotherapie mit Cisplatin und anderen Zytostatika hat die Prognose massiv verbessert. 90 % aller Patienten mit Hodenkrebs werden geheilt, unabhängig vom Tumorstadium.

28.3.4 Hydrozele

Definition

Als Hydrozele („Wasserbruch“) bezeichnet man eine angeborene oder erworbene seröse Flüssigkeitsansammlung im Hodensack.

Symptome Es zeigt sich eine schmerzlose, glatt begrenzte, prallelastische Hodenschwellung im Verlauf des Samenstrangs.

Diagnostik Differenzialdiagnostisch sind ein Hodentumor und ein Leistenbruch auszuschließen, was mit der Sonografie möglich ist.

Zusatzinfo

Diaphanoskopie: Das Skrotum wird mit einer hellen Leuchte durchstrahlt, wobei die wasserhaltige Hydrozele das Licht weitgehend durchlässt (leuchtet rötlich), der solide Hodentumor hingegen nicht.

Therapie Die Entleerung durch Punktion führt fast immer zum Rezidiv. Eine Heilung muss deshalb operativ erfolgen, wobei die Wand der Hydrozele abgetragen und umgestülpt wird (Operation nach Winkelmann).

28.3.5 Varikozele

Definition

Als Varikozele bezeichnet man die krampfaderartige Erweiterung des Venengeflechts (Plexus pampiniformis) im Hodensack.

Ursache Ursache der Varikozele ist ein gestörter Blutrückfluss über die Hodenvene (V. testicularis) bei insuffizienten Venenklappen. Dadurch kann ein retrograder Blutstrom (von oben nach unten) entstehen, der durch hydrostatischen Druck zu einer venösen Stauung im Plexus pampiniformis und Hoden führt.

Symptome und Diagnostik Die Varikozele tritt in 90 % linksseitig auf, was mit der rechtwinkligen (ungünstigen) Einmündung der linken Hodenvene in die Nierenvene erklärt wird.

Die Veränderung ist als weiches „wurmartiges“ Venenkonvolut im Verlauf des Samenstrangs sicht- und tastbar. Gelegentlich wird über ziehende Schmerzen im Hoden geklagt.

Die Varikozele ist in der Regel symptomlos und fällt häufig im Rahmen einer Infertilitätsdiagnostik auf. Sie kann zu einer Schädigung der Samenzellen mit Infertilität (Unfruchtbarkeit) führen. Die Ursache liegt in einer durch den Blutstrom bedingten unphysiologischen Temperaturerhöhung im Skrotum, was die Spermienreifung beeinträchtigt.

Therapie Die Indikationen zu einer Therapie stellen die Infertilität, Schmerzen, kindliche Varikozelen mit Hodenatrophien oder auch kosmetische Beeinträchtigungen dar. Heute wird die ambulant durchführbare antegrade Sklerosierung der varikozelenspeisenden Vene bevorzugt ( ▶ Abb. 28.10). Durch die Verödung der Hodenvene wird der hydrostatische Druck auf den Plexus pampiniformis und Hoden vermindert. Die Spermienqualität und Schwangerschaftsrate können durch diesen Eingriff erhöht werden. Alternativ wird die Hodenvene im Retroperitoneum laparoskopisch oder offen chirurgisch unterbunden oder im Bereich des Samenstrangs reseziert.

Abb. 28.10 Sklerosierungstherapie der Varikozele. Nach Punktion der rechten Leistenvene wird unter Röntgendurchleuchtung ein Katheter durch die V. cava und linke Nierenvene bis in die linke Hodenvene (V. testicularis) vorgeschoben. Dort wird ein Verödungsmittel in die Hodenvene injiziert, wodurch das Gefäß verklebt.

28.3.6 Männliche Sterilisation

Beim Mann erfolgt die Sterilisation durch die Vasektomie, die beidseitige operative Unterbrechung des Samenleiters (Vas deferens). In örtlicher Betäubung werden die beiden Samenleiter über 2 kleine Schnitte am Hodensack aufgesucht und ca. 2 cm des Samenstrangs reseziert.

Auf den männlichen Hormonhaushalt hat die Vasektomie keinen Einfluss. Die Infertilität ist dauerhaft.

Fallbeispiel

Sterilisation des Mannes. Frau Sparm ist genervt. „Du weißt ja gar nicht, wie das ist mit der ständigen Migräne und den ganzen Problemen …“, schreit sie ihren Mann an. „Das kommt alles nur von der Pille.“ Frau Sparm ist 39 und hat 3 Kinder mit ihrem Ehemann Lutz (46). Seit 5 Jahren nimmt sie ein orales Kontrazeptivum und fühlt sich seitdem unwohl. Natürlich ist es nicht immer so schlimm wie heute, aber sie kommt damit nicht zurecht. Sie ist etwas übergewichtig und hatte in der letzten Schwangerschaft eine Venenentzündung. „Du kannst doch auch was machen“, bittet sie ihn – schon etwas versöhnlicher. „Ich vertrage die Pille nicht und mein Thromboserisiko wird dadurch massiv erhöht – und eine Spirale will ich nicht.“ Herr Sparm sagt nichts und denkt darüber nach. Dann fragt er seinen Hausarzt. „Es ist nur ein kleiner Eingriff in örtlicher Betäubung, geht ambulant“, heißt es. „Eine viel kleinere OP als die Eileiterdurchtrennung bei einer Frau“, fährt der Hausarzt fort, „und alles funktioniert danach wie vorher. Sogar der Samenerguss bleibt, er ist nur etwas geringer.“ Lutz Sparm erzählt davon in seinem Kegelklub. Alle lachen ihn aus. Aber Lutz lässt eine Vasektomie machen. Und er bereut es nicht. Denn die Partnerschaft hat in jeder Hinsicht gewonnen, weil sich seine Frau besser fühlt.