16.5 Puls und Blutdruck – Grundlagen aus Pflege- und Bezugswissenschaften

Franz Sitzmann

Anatomie und Physiologie im Fokus

(nach Schwegler u. Lucius 2016)

Herz-Kreislauf-System im Überblick

Das Herz-Kreislauf-System hat u.a. die Aufgabe, die Durchblutung des Organismus zu gewährleisten.

Kreislauf

Mit der linken Kammer pumpt das Herz das Blut durch die arteriellen Blutgefäße des großen Kreislaufs zu den Blutkapillaren der Körperperipherie. Über die Venen gelangt es zurück zum Herzen und wird nun im kleinen Lungenkreislauf von der rechten Herzkammer durch die Lunge gepumpt und wieder dem linken Herz zugeleitet.

Blutvolumen

Im sog. Niederdrucksystem, also in den Venen, im rechten Herzen und in den Gefäßen des kleinen Kreislaufs befinden sich ca. 80 % des gesamten Blutvolumens. Es beträgt rund 4–5 l.

Blutspeicher

Das Niederdrucksystem dient als Blutspeicher. Die Venen weisen hohe Dehnbarkeit und große Kapazität auf. Die Fähigkeit zur Verminderung der Gefäßweite der Venen (Konstriktionsfähigkeit) ermöglicht es, das Volumen bei Bedarf in Anspruch zu nehmen. Mangelnde Kompensation der Speicherfunktion zeigt sich bei orthostatischen Dysregulations-Reaktionen (Kollaps) während des Lagewechsels nach längerer Immobilisation.

ZVD

Der zentralvenöse Druck ist eine wichtige Größe zur Beurteilung von rechtsventrikulärer Vorlast und Volumenstatus. Bei zu geringem Blutvolumen ist fast ausschließlich das Niederdrucksystem verkleinert. Bei normaler Herztätigkeit beträgt der mittlere Venendruck in Höhe des rechten Vorhofs herznah 1–10 mmHg (Umrechnungsfaktor: 1 mmHg ≈ 1,36 cmH2O Wassersäule).

HZV

Das Herzzeitvolumen errechnet sich aus Herzfrequenz mal Schlagvolumen und beträgt in Ruhe ca. 5 l/Min. Eine Steigerung von Frequenz und/oder Schlagvolumen kann das HZV auf ein Vielfaches erhöhen.

Blutversorgung der Organe

Das HZV verteilt sich nach Lebenswichtigkeit und momentanem Bedarf auf die Organe ( ▶ Abb. 16.26). Vorrangig wird eine ausreichende Durchblutung des Gehirns (ca. 13 % des Ruhe-HZV) aufrechterhalten, da es nicht nur ein lebenswichtiges Organ ist, sondern auch auf einen O2-Mangel besonders empfindlich reagiert. Auch die Durchblutung der Koronararterien des Herzmuskels (in Ruhe ca. 4 % des HZV) darf nicht abfallen, da die daraus resultierende Störung der Pumpfunktion den gesamten Kreislauf in Mitleidenschaft ziehen würde. Die Nieren erhalten rund 20 – 25 % des HZV. Die im Verhältnis zu ihrem geringen Gewicht sehr hohe Durchblutung dient zum allergrößten Teil der Kontroll- und Ausscheidungsfunktion dieses Organs. Bei drohendem Schock kann daher die Nierendurchblutung vorübergehend zugunsten von Herz und Gehirn gedrosselt werden. Durch die Skelettmuskulatur fließen bei starker körperlicher Arbeit bis ca. ¾ des erhöhten HZV. Während der Verdauung erhält der Magen-Darm-Trakt einen relativ hohen Anteil am HZV. Die Durchblutung der Haut (in Ruhe ca. 10 % des HZV) dient in erster Linie der Wärmeabgabe.

Organdurchblutung (nach Silbernagl u. Despopoulos 2007).

Abb. 16.26 

Organdurchblutung (nach Silbernagl u. Despopoulos 2007).

16.5.1 Bedeutung der Vitalzeichen

Zu den Vitalzeichen gehören neben der Atmung auch Puls und Blutdruck. Sie geben Hinweise auf körperliche Veränderungen und psychischen Zustand. Bei Erregungszuständen oder Ängsten verändern sich die Vitalzeichen mitunter sehr deutlich: Wir sind dann schnell „auf 180“. Puls und Blutdruck steigen, die Atemfrequenz verändert sich. Auch wenn ein Patient bewusstlos ist, ermöglichen die Vitalzeichen Rückschlüsse, z. B. auf Schmerzen. Das wird, neben anderen Überwachungsparametern, z. B. in der Anästhesie genutzt.

Erkennen pathologischer Veränderungen Wenn die Vitalzeichen stark verändert oder nicht mehr wahrnehmbar sind (z. B. Fehlen des Pulses) besteht Lebensgefahr. Durch sorgfältige Kontrolle der Vitalzeichen lassen sich viele Erkrankungen oder Verschlechterungen von Krankheiten rechtzeitig erkennen. Es ist deshalb für jede Pflegeperson wichtig, die Vitalzeichen exakt, technisch sicher und an der richtigen Stelle messen und beurteilen zu können, damit sie gefährliche von ungefährlichen Abweichungen unterscheiden kann.

16.6 Puls und Blutdruck – Pflegesituationen erkennen, erfassen und bewerten

16.6.1 Puls auffinden und messen

Der Puls (lat. Pulsus = Stoß) wird durch Kontraktion des Herzens hervorgerufen. Er ist der fühlbare Anstoß der Druckwelle an der Arterienwand.

Windkesselfunktion Während der Austreibungsphase wird kinetische Energie (Bewegungsenergie) beim Übertritt von Blut in die Aorta durch die Dehnung der Gefäßwände in potenzielle (Deformations-)Energie verwandelt, d. h., ein Teil des in die Aorta transportierten Herzschlagvolumens wird gespeichert („Windkesselfunktion“) ( ▶ Abb. 16.27 a). In der Füllungsphase des Herzens lässt der Druck in der Aorta nach, die gedehnte Gefäßwand zieht sich wieder zusammen und setzt die gespeicherte Blutmenge frei ( ▶ Abb. 16.27 b).

Windkesselfunktion der Aorta.

Abb. 16.27 Während der Systole weitet sich die Gefäßwand, das Blut strömt ein (a). Bei der Diastole wird das Blutvolumen gleichmäßig abgegeben (b).

(Grafik von: Baum K, Gay S, Voll M; Thieme)

Windkesselfunktion der Aorta.

16.6.1.1 Puls auffinden – Messorte

Grundsätzlich gilt, dass der Puls an jeder Arterie (Schlagader) gemessen werden kann, die nahe an der Körperoberfläche liegt und gegen festes Gewebe (Knochen, Muskulatur) gedrückt werden kann. Da der Blutdruck in den Venen bis auf wenige mmHg absinkt, ist bei ihnen kein Puls mehr zu fühlen. Man unterscheidet den

Der zentrale Puls kann an allen großen, herznahen Arterien getastet werden und gibt relativ genau die Herzfrequenz wieder. Bei der peripheren Messung können schwache Pulswellen (bei Arrhythmien, Hypotonie) an den kleinen Arterien nicht immer getastet werden. Messen Sie daher den Puls bei Arrhythmien oder im Schock immer an zentralen Gefäßen.

Orte zur zentralen Messung

Der zentrale Puls kann an den folgenden Arterien gemessen werden ( ▶ Abb. 16.28).

Verlauf der Gefäße an den häufigsten Pulsmessorten.

Abb. 16.28 

Verlauf der Gefäße an den häufigsten Pulsmessorten.

A. subclavia (Schlüsselbeinarterie) Die Arterie ist nur bei sehr schlanken Patienten tastbar!

A. carotis communis (Halsschlagader)

Der zentrale Puls ist an der Halsschlagader gut zu tasten.

Abb. 16.29 

(Foto: A. Fischer, Thieme)

Der zentrale Puls ist an der Halsschlagader gut zu tasten.

Ist bei einem Patienten kein peripherer Puls tastbar, kann auch der „Carotispuls“, rechts oder links neben dem Kehlkopf getastet werden ( ▶ Abb. 16.29). Der Daumen sollte bei der Pulsmessung nicht verwendet werden, da es sonst passieren kann, dass der eigene Puls und nicht der des Patienten getastet wird.

An 2 Ästen der A. carotis kann der zentrale Puls ebenfalls gemessen werden:

Praxistipp

Es besteht die Gefahr heftiger Kreislaufreaktionen (Karotis-Sinus-Reflex), wenn auf die empfindlichen Nervenendungen der A. carotis communis (auf Höhe des Schildknorpel-Oberrandes) gedrückt wird: Abfall der Herzfrequenz und des Blutdrucks durch Vagusreiz. Diesen Puls darf man daher nur mit leichtem Druck und nicht zu lange tasten!

A. femoralis (Leistenarterie) Der Puls ist unterhalb des Leistenbandes an der Innenseite des Oberschenkels zu tasten. Die A. femoralis ist Punktionsort für arterielle Blutproben und hat diagnostische Bedeutung für eine arterielle Verschlusskrankheit.

Fontanelle des Säuglings Beim Neugeborenen klaffen an einigen Stellen weite Lücken zwischen den Knochen des Schädeldachs. An der Kopfhaut kann man die arteriellen Pulsationen der Hirnarterien sehen oder durch zartes Auflegen der Hand fühlen.

Herzspitzenstoß Bei jeder Systole „stößt“ die Herzspitze gegen die Brustwand. Diese Bewegung ist oft gut zu tasten, bei manchen Menschen ist sie als pulsierende Vorwölbung an der Brustwand zu sehen.

Praxistipp

Obwohl die A. carotis und A. radialis die bei weitem wichtigsten Pulsmessorte sind, ist es eine gute Übung, an allen genannten Stellen bei sich selbst und anderen den Puls zu finden.

Orte zur peripheren Pulsmessung

An folgenden ▶ Punkten ist der periphere Puls zu tasten.

A. brachialis (Armarterie) Sie verläuft an der gesamten Innenseite des Oberarmes unbedeckt von Muskeln, zwischen den Muskelgruppen der Ellbogenstrecker und -beuger.

A. radialis (Speichenschlagader) Zunächst erfühlt man am Handgelenk unterhalb des Daumenballens (Innenseite des Handgelenks) die deutlich tastbare Muskelsehne des M. carpi radialis nahe der Mitte und tastet sich dann nach außen, also zur Daumenseite des Handgelenkes vor. Um den Puls sicher zu tasten, setzt man Zeige-, Mittel- und Ringfingerkuppe mit leichtem Druck auf.

A. poplitea (Kniekehle) Der Puls wird bei gebeugtem Knie getastet. Beim Strecken wird die Arterie durch den Fettkörper der Kniekehle geschützt. Die Arterie liegt tief an der Gelenkkapsel. Bei entspanntem Muskel muss tief in das Gewebe hinein gedrückt werden.

A. dorsalis pedis (Fußrückenarterie) Sie verläuft in der Vertiefung zwischen dem 1. und 2. Mittelfußknochen. Um zuverlässige Ergebnisse zu erhalten, ist Übung erforderlich.

A. tibialis posterior (dorsal des Innenknöchels) Ihren Puls fühlt man leicht etwa fingerbreit schräg unterhalb und hinter dem Innenknöchel. Sie zieht über Sprung- und Fersenbein hinweg.

Postoperative Durchblutungskontrolle.

Abb. 16.30 Postoperativ sollte die Durchblutung der Beine überprüft werden (z. B. in der Gefäßchirurgie): a in der Leiste (A. femoralis), b am Fußrücken (A. dorsalis pedis).

(Fotos: K. Oborny, Thieme)

Postoperative Durchblutungskontrolle.

16.6.1.2 Manuelles Pulsmessen

Pulsen nennt man das Fühlen und Zählen des Pulses. Beim Pulstasten werden Frequenz, Rhythmus und Qualität erfasst. Die oft nur mit Übung zu ermittelnden Ergebnisse werden dokumentiert. Der Puls wird 15 Sek. gezählt und mit 4 multipliziert, um die Schläge pro Minute festzustellen. Der 1. Pulsschlag wird mit der Zahl „Null“ gezählt, da der Pulsschlag kein Ereignis von Sekundenbruchteilen ist, sondern ein Ablauf von Kontraktion und Entspannung, der zirka eine halbe bis ganze Sekunde dauert (Schmidt-Richter 2016). Setzt die Zählung am Beginn des Pulsschlags an, ist die erste Herzaktion erst mit Beginn des zweiten Pulsschlags abgeschlossen. Daher ist es korrekt, den ersten Pulsschlag mit „Null“ zu zählen. Letztlich hat die Diskussion eher akademischen Wert, Therapiemaßnahmen werden durch derart geringe Abweichungen nicht wirklich beeinflusst.

Praxistipp

Eine volle Minute wird gezählt bei neu aufgenommenen Patienten und bei Patienten mit sehr langsamen und mit unregelmäßigem Puls.

Es handelt sich beim Pulsmessen immer um eine Momentaufnahme, bei jeder Unsicherheit sollte eine volle Minute gemessen werden.

Messfehler Falsche Werte können entstehen,

Merke

Wegen der Abhängigkeit des Pulses von den Gefäßeigenschaften muss bei Pulsveränderungen an einem anderen Ort nachkontrolliert werden. Extremitäten müssen jedoch keinen völlig synchronen Puls aufweisen.

16.6.1.3 Apparative Pulsmessung

Der Puls kann auch apparativ gemessen werden, z. B. mittels EKG oder Pulsoxymetrie.

EKG

In vielen klinischen und ambulanten Bereichen, aber auch im Leistungs- und Ausdauersport wird per Langzeit-EKG (über Armbänder oder Brustgurte) die genaue Herzfrequenz, Blutdruck und EKG aufgezeichnet. Vielfach sind die Geräte neben dem Datenspeicher zur Auswertung im außerklinischen Bereich mit einem Sender versehen und geben Notfälle (z.B. Sturz, Rhythmusstörungen) als Notruf über eine Bluetooth-Verbindung per Mobiltelefon an eine Notrufzentrale weiter.

Pulsoxymetrie

Die Pulsoxymetrie ist ein fotometrisches Verfahren zur nichtinvasiven Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung ( ▶ Abb. 16.31).

Pulsoxymetrie.

Abb. 16.31 Mit der Pulsoxymetrie kann sowohl die Pulsfrequenz als auch der Sauerstoffgehalt des Blutes bestimmt werden.

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Pulsoxymetrie.

Technik Der Sensor hat auf der einen Seite zwei in einem definierten Lichtbereich leuchtende Lichtquellen. Damit wird die Haut im raschen Wechsel im Infrarot- und Rot-Bereich durchleuchtet. Das arterielle Blut verursacht mit jedem Herzschlag eine pulssynchrone Volumenveränderung des durchstrahlten Gewebes und somit auch eine pulssynchrone Änderung der Absorption des durchdringenden Lichts. Ein gegenüberliegender Fotosensor misst die Strahlungsintensität der einzelnen Lichtimpulse.

Messsystem Gemessen wird mit einem Clip, ähnlich einer Wäscheklammer, oder einem Klebesensor an einem leicht zugänglichen Körperteil, vorzugsweise an Finger, Zeh, Ohrläppchen oder bei Frühgeborenen am Fußballen oder Handgelenk. Ein Überwachungsmonitor ermittelt den prozentualen Anteil gesättigter roter Blutkörperchen. Normwerte liegen beim gesunden Erwachsenen bei 97 % (Grey 2015). Die ermittelte Sauerstoffsättigung wird als SpO2 (partielle Sauerstoffsättigung) bezeichnet. Die Pulsoxymetrie lässt sich auch für die Pulsmessung nutzen.

Messfehler Die häufigsten Ursachen für Fehlermeldungen sind Vasokonstriktion (Kälte, Hypovolämie, Katecholamin-Therapie, z. B. Dopamin, Adrenalin) und Bewegungsartefakte (Störungen durch Transportbewegungen). Bei einigen Farben lackierter Fingernägel sowie sehr schmutzigen und künstlichen Acryl-Fingernägeln kommt es ebenso zu Messfehlern. Achten Sie bei der Pulsoxymetrie stets auf den Patienten und vertrauen Sie nicht allein auf den Monitor. Bei Auffälligkeiten oder zur Verlaufskontrolle kann eine ergänzende Blutgasanalyse sinnvoll sein.

Praxistipp

Bringen Sie den Clip an ödemfreien Körperstellen an, da Gewebeödeme das Licht streuen.

Anwendung Das Verfahren wird heute in Kliniken umfassend eingesetzt, z.B. auf Intensiv- und Überwachungsstationen, bei der Anästhesie im Rahmen des Standardmonitorings sowie postoperativ auf chirurgischen Stationen.

Auch bei ehemaligen Frühgeborenen kann es notwendig sein, zu Hause Atmung, Sauerstoffsättigung und Pulsfrequenz weiter zu überwachen. Kommt es (v.a. im Schlaf) beim Säugling zu längeren Atempausen, wird dies vom Monitor erfasst und die Eltern können durch den Alarm schnell reagieren. Eine intensive Schulung der Eltern im Umgang mit dem Monitor, und den im Notfall zu ergreifenden Maßnahmen, ist besonders wichtig.

Lebensphase Kind

Mechthild Hoehl

Pulsmessung bei Kindern

Bei Kindern kann die Pulsmessung an der Arteria radialis wegen eines Fettpolsters und an der Arteria carotis wegen eines vergleichsweise kurzen Halses erschwert sein. Daher empfiehlt es sich, die Pulskontrollen an der Fontanelle, an der Arteria brachialis oder der Arteria temporalis durchzuführen sowie die Herzfrequenz mittels Stethoskop, Pulsoxymetrie oder Dauer-EKG-Ableitung zu überwachen.

Merke: Ein Erschrecken des Säuglings durch die Berührung beim Pulsmessen muss verhindert werden, da dieses die ermittelten Werte verfälscht.

Die altersentsprechenden Normfrequenzen zeigt ▶ Tab. 16.15  auf.

Tab. 16.15 Pulsfrequenz pro Minute in Abhängigkeit vom Lebensalter.

Alter

Schwankungsbreite je nach Aktivität (Schlaf – Unruhe)

Frühgeborenes

90–190

Neugeborenes

80–180

Säugling bis 1 Jahr

70–170

Kleinkind

70–130

Schulkind

70–110

Jugendlicher

60–90

Bradykardie-Apnoe-Syndrom

Bei Frühgeborenen kann es aufgrund der Unreife des Atemzentrums zu Atempausen kommen, in deren Zusammenhang ebenso Abfälle der Herzfrequenz sowie der Sauerstoffsättigung auftreten. Eine Dauerüberwachung mittels EKG und Pulsoxymetrie gibt bei entsprechenden Abweichungen Alarm.

Tritt ein solches Ereignis auf, werden die Kinder mit sanfter Stimulation, z.B. Kitzeln, Antippen des Füßchens zum Luftholen angeregt. Wenn sich diese Ereignisse häufen, können auf ärztliche Anordnung Medikamente wie Theophyllin oder Koffein das Atemzentrum anregen.

Mit zunehmender Reife des Gehirns nehmen diese Ereignisse in Häufigkeit und Schwere ab. Werden bis zur Entlassungsreife immer noch Atempausen mit Herzfrequenzabfall beobachtet, müssen die Säuglinge mit Heimmonitor überwacht werden. In diesem Fall muss vor Entlassung der Familie eine Anleitung der Eltern in Säuglingsreanimation erfolgen.

16.6.2 Beurteilen des Pulses, Pulsveränderungen

Pulskontrollen sind ein wichtiges Kriterium zur Beurteilung der Herz- und Kreislauffunktion (Vitalzeichen). Sie geben Auskunft über Herztätigkeit, Beschaffenheit der Gefäße und Störungen des Kreislaufs. Die Beurteilung des Pulses kann Hinweise auf Herz-, Gefäß- oder Schilddrüsenkrankheiten, aber auch auf Fieber, Anstrengung oder viele andere Veränderungen geben. Beim Messen des Pulses beurteilt man Frequenz, Rhythmus und Qualität des Pulses.

16.6.2.1 Pulsfrequenz

Die Pulsfrequenz ist die Anzahl der Pulsschläge pro Minute. Sie wird beeinflusst von physischen Faktoren (Alter, Geschlecht, Energieumsatz, Herz-Kreislauf-System) und psychischen Faktoren (Gefühle z. B. Freude, Angst, akuter Schmerz).

Physische Einflussfaktoren

Lebensalter und Geschlecht Die normale Pulsfrequenz ist vom Alter abhängig:

Generell ist der Puls bei Frauen etwas schneller als bei Männern, was physiologisch bedingt ist (u. a. körperliche Aktivität, Blutdruck). Nach der Menopause nähert er sich allmählich dem des Mannes an.

Körperliche Aktivität In Ruhe und im Schlaf schlägt das Herz langsamer. Aktivität erhöht die Frequenz. Beim jungen Erwachsenen kann der Puls in Extrembelastung auf über 200/Min. ansteigen. Aktiver Sport führt zu Bradykardie in Ruhephasen und ist durch den Einfluss des Nervus vagus bedingt (vagotonische Umstellung). Trainierte Menschen weisen niedrigere Ruhefrequenzen als Untrainierte auf (30 – 40/Min.).

Höhenanpassung In Höhen über 3000 m lässt die Sauerstoffkonzentration der Luft extrem nach. Um dies zu kompensieren, reagiert der Körper des Menschen nach Tagen in großer Höhe mit einer Erhöhung der Herzfrequenz.

Energieumsatz Muskeltätigkeit erhöht den Energieumsatz und führt somit auch indirekt zur Steigerung der Herzfrequenz.

Herz-Kreislauf-System Funktionsfähigkeit des Herzens und Zustand der Gefäße (elastische, glatte Wände) beeinflussen die Pulsfrequenz.

Veränderungen der Frequenz

Der Puls kann sich entweder erhöhen, erniedrigen oder ganz ausbleiben. Es wird unterschieden zwischen Tachykardie, Bradykardie, Pulsdefizit und Asystolie.

Tachykardie

Definition

Als Tachykardie wird ein schneller Puls mit mehr als 100 Schlägen/Min. bezeichnet. Bei Neugeborenen gelten >170 Schlägen/Min., bei Kleinkindern eine Frequenz >130/Min. als Tachykardie.

Tachykardie kann physiologische oder pathologische Ursachen haben. Physiologische Ursachen der Tachykardie sind z. B.

Pathologische Ursachen der Tachykardie sind z. B.

Man spricht von einer relativen Bradykardie, wenn trotz hohen Fiebers die Pulsfrequenz normal bleibt, z. B. bei bestimmten Infektionserkrankungen (Typhus abdominalis).

Paroxysmale Tachykardie

Hierbei handelt es sich um anfallsweise Beschleunigung der Herzfrequenz zwischen 150  und  220/Min. Sie kann über Minuten bis Tage andauern und plötzlich wieder in normale Frequenz umschlagen. Ursachen für eine paroxysmale Tachykardie sind Herzerkrankungen (z. B. Herzmuskelerkrankungen, rheumatische Erkrankungen des Herzens) und Schilddrüsenüberfunktion.

Bradykardie

Definition

Als Bradykardie wird ein langsamer Puls mit weniger als 60 Schlägen/Min. bezeichnet.

Pulsverlangsamung kann physiologische oder pathologische Ursachen haben. Physiologische Ursachen sind z. B.

Pathologische Ursachen sind z. B.

Auch beim Absaugen von Schleim und der Sondierung des Magens kann durch Vagusreiz eine Bradykardie provoziert werden. Bei weniger als 40 Pulsschlägen/Min. besteht aufgrund zerebraler Mangeldurchblutung Lebensgefahr.

Pulsdefizit

Definition

Ein Pulsdefizit besteht, wenn eine Differenz zwischen Herzfrequenz und Pulsfrequenz vorliegt.

Beim Pulsdefizit besteht nicht wirklich eine Bradykardie. Bei Herzerkrankungen, z. B. bei Vorhofflimmern, Herzrhythmusstörung bei akutem Herzinfarkt oder Koronarinsuffizienz, kann die Pulsfrequenz niedriger liegen als die Zahl der Herzschläge. Der geschwächte Herzmuskel ist nicht in der Lage, bei jedem Schlag ein ausreichendes Blutvolumen auszuwerfen, das als Pulswelle spürbar ist.

Asystolie

Definition

Als Asystolie wird Pulslosigkeit bezeichnet. Infolge von Vagusreflexen, Reizbildungs- oder Reizleitungsstörungen oder Myokardschaden bleibt die Herzkontraktion (Systole) aus und es ist kein Puls zu tasten.

Asystolie ist Symptom des Endzustandes schwerer Erkrankungen oder Verletzungen. Ein Verschluss der A. radialis, z. B. durch ein Blutgerinnsel, ist dagegen eher selten.

16.6.2.2 Pulsrhythmus

Der Puls ist rhythmisch, wenn zwischen den Schlägen die gleichen Zeiträume liegen. Atemabhängige Schwankungen sind möglich

Die sog. „respiratorische Arrhythmie“ ist physiologisch und tritt besonders deutlich bei vertiefter Atmung und bei Kindern auf. Andere Formen der Pulsarrhythmie sind nur mit einem EKG exakt festzustellen.

Veränderungen des Rhythmus

Störungen oder Unregelmäßigkeiten des Pulsrhythmus werden als Arrhythmien (wechselnder Rhythmus) bezeichnet. Bei Gesunden, aber auch bei vielen Herzerkrankungen ist der Puls völlig regelmäßig. Der Herzschlag ist unregelmäßig bei Reizbildungs- oder Reizleitungsstörungen des Herzens. Im Folgenden wird auf Extrasystolen, absolute Arrhythmie und den Adams-Stokes-Anfall eingegangen. Weitere Arrhythmieformen werden mit den typischen EKG-Bildern in Kapitel ▶ „Pflege von Patienten mit Herzrhythmusstörungen“, behandelt.

Extrasystolen

Extrasystolen sind Herzschläge außerhalb des Grundrhythmus. Sie können physiologische und pathologische Ursachen haben. Vereinzelte und gleichgestaltige Extrasystolen treten bei physiologischen Ursachen auf. Physiologische Ursachen sind z. B.

Pathologische Ursachen sind z. B.

Es handelt sich um gehäufte und vielgestaltige, erst nach Belastung auftretende oder dann häufiger werdende Extrasystolen als Zeichen einer organischen Schädigung.

Absolute Arrhythmie

Definition

Als absolute Arrhythmie bezeichnet man eine vollständige Unregelmäßigkeit des Pulses.

Meist beruht die absolute Arrhythmie auf einem Vorhofflimmern und kommt v. a. bei Klappenfehlern mit Überdehnung des linken Vorhofs, degenerativen Herzerkrankungen und Schilddrüsenüberfunktion vor.

Adams-Stokes-Anfälle

Adams-Stokes-Anfälle werden durch Herzrhythmusstörungen ausgelöst (Asystolie, extreme Bradykardie oder Tachykardie). Sie führen zur Minderdurchblutung des Gehirns.

Symptome Die Symptome sind entsprechend gekennzeichnet durch Schwindel, Gleichgewichtsstörungen sowie plötzliche Ohnmachtsanfälle (Synkopen). Auf plötzliche Verlangsamung oder Unterbrechung der Blutzirkulation reagiert das Gehirn am schnellsten und empfindlichsten. Die daraus resultierende zerebrale Ischämie führt

Während des Anfalls sind die Pupillen weit, es bestehen Asystolie, extrem niedriger Blutdruck und Blässe. Nach Beendigung des Anfalls kommt es zur reaktiven Steigerung der Durchblutung (Hyperämie). Kurzfristige Minderdurchblutungen verursachen nur flüchtige zerebrale Symptome in Form von Synkopen.

16.6.2.3 Pulsqualität

Zur Bestimmung der Pulsqualität wird die Spannung bzw. Härte sowie die Füllung bzw. Größe beurteilt. Die Beurteilung und Beschreibung dieser Qualitätsmerkmale verlangt einige Erfahrung. Ein gesunder Mensch hat einen weichen, gut gefüllten, schwer unterdrückbaren Puls.

Spannung bzw. Härte Sie wird von der Höhe des mittleren arteriellen Drucks bestimmt. Die Beobachtung der Pulsspannung erlaubt eine grobe Beurteilung des systolischen Drucks. Der Puls fühlt sich hart oder weich an. Bei Hypertonie (Bluthochdruck) ist der Puls meist hart, bei Hypotonie (niedriger Blutdruck, z. B. bei Schock) meist weich.

Füllung bzw. Größe Die Füllung ist abhängig von der Blutmenge im Gefäß, der Kontraktionskraft des Herzens und der Elastizität der Gefäße.

Die Größe des Pulses wird beschrieben als

16.6.3 Beurteilungskriterien des Blutdrucks

Definition

Blutdruck ist der Druck, den das strömende Blut auf die Gefäßwand ausübt. Im klinischen Sprachgebrauch ist der Blutdruck der in den großen Arterien herrschende Druck.

Der Blutdruck erlaubt Rückschlüsse auf die Funktion von Organen (z. B. Niere, Schilddrüse) und auf verschiedene Erkrankungen. Inzwischen besitzen viele Patienten ein Blutdruckmessgerät und kontrollieren ihren Blutdruck selbst. Seit 1895 der italienische Kinderarzt Scipione Riva-Rocci eine Methode zum Messen des Blutdrucks erfand, ist RR die Abkürzung für Blutdruck.

Merke

Der Blutdruck kann als Überdruck über den Atmosphärendruck in Millimeter Quecksilbersäule (mmHg) angegeben werden. Entsprechend dem Internationalen Einheitensystem (SI) gilt als physikalische Einheit des Druckes Pa (Pascal). Die Umrechnungsformel lautet: (mmHg) × 0,1333 = (kPa) = Kilopascal. Für den Blutdruck und den Druck anderer Körperflüssigkeiten ist mmHg in der EU weiterhin die gesetzliche Einheit zur Blutdruckmessung.

16.6.3.1 Blutdruckwerte

Der Blutdruck, z. B. 120/80 mmHg, besteht aus zwei Werten, dem oberen (systolischen) und dem unteren (diastolischen). Der systolische entsteht während der Auswurfphase des Herzens (Systole), der diastolische während der Füllungsphase des Herzens (Diastole). Zusätzlich kann die Blutdruckamplitude („pulse pressure“) ermittelt werden. Sie ist die Differenz zwischen dem systolischen und dem diastolischen Wert. Bei einem Blutdruck von 120/80 mmHg ist die Blutdruckamplitude 40 mmHg, was einer normalen Blutdruckamplitude in Ruhe entspricht. Der Blutdruck kann ebenfalls in der Hohlvene unmittelbar vor der Einmündung in den rechten Vorhof gemessen werden und wird als zentraler Venendruck (Zentralvenendruck, ZVD) angegeben. Er wird in cm Wassersäule gemessen.

Normwerte

Für den Blutdruck gelten folgende Normwerte:

Mittlerer arterieller Druck

Der mittlere arterielle Druck (MAD) ist der Druck, der durchschnittlich in den Arterien besteht. Er gilt in der Intensivmedizin als zuverlässige Einflussgröße für die Organdurchblutung und wird in der Therapie als Richtwert der Perfusion herangezogen, wenn Hirn, Niere, Herz, Blutgefäße oder andere Organe sicher durchblutet werden müssen. Dies ist z. B. im Schock, nach Schädel-Hirn-Trauma oder Gefäßoperationen der Fall. Beim gesunden Erwachsenen liegt der MAD bei 70–105 mmHg.

Physiologische Schwankungen (MAD)

Der arterielle Blutdruck zeigt entsprechend der Rhythmik von Systole und Diastole deutliche Schwankungen. Höchstwerten während der Systole folgt ein Minimalwert infolge des Abströmens des Blutes aus dem arteriellen Windkessel kurz vor Beginn der Austreibungszeit. Die Höhe des arteriellen Blutdrucks hängt von verschiedenen Faktoren ab:

16.6.3.2 Physiologische Blutdruckwerte

Ein einzelner Messwert ist nur eine Momentaufnahme. Ein Blutdruckwert kann nur unter Kenntnis seiner Umgebungsvariablen wie Lage, körperliche Aktivität und Tageszeit eingeordnet und bewertet werden.

Physiologische Blutdruckschwankungen sind abhängig von

Tab. 16.16 Altersabhängige normale Blutdruckwerte.

Altersgruppe

RR in mmHg

Neugeborenes

75/45

Säugling (bis 1 Jahr)

90/60

Kleinkind

95/60

Schulkind

100/60

Jugendlicher

110/70

Erwachsene

120/80

ältere Menschen > 60 Jahre

150/90

Alter Der Blutdruck steigt auch bei Gesunden mit zunehmendem Alter. Dabei ist die Erhöhung des systolischen Drucks größer als die des diastolischen. Ein wesentlicher Grund für die Zunahme des systolischen Drucks sind die abnehmende Elastizität des Gefäßsystems und die zunehmende Starre der Arterienwände. Bei gleichem Herz-Minuten-Volumen ist der systolische Blutdruck im Alter höher als in der Jugend, da das gealterte – weniger elastische – arterielle System weniger nachgeben kann, um die gleiche ausgeworfene Blutmenge aufzunehmen.

Merke

Besonders bei älteren Menschen besteht ein Zusammenhang zwischen einer erhöhten Blutdruckamplitude und einem erhöhten kardiovaskulären Risiko.

16.6.4 Technik des Blutdruckmessens

Der Blutdruck kann direkt (blutig) und indirekt (unblutig) gemessen werden. Bei der Erstmessung ist immer an beiden Armen zu messen, da es erhebliche Blutdruckunterschiede geben kann (z. B. bei Verschlüssen von Armarterien; zu Ausnahmen siehe nachfolgenden Merkekasten!). Weitere Messungen erfolgen immer an dem Arm mit dem höheren Blutdruckwert und unter den gleichen Bedingungen (Sitzen, Liegen, Stehen).

16.6.4.1 Direkte Blutdruckmessung

Die sog. „blutige“ Messung des Blutdrucks über einen in die Arterie eingeführten Druckaufnehmer wird während Operationen oder zum Monitoring auf Intensivstation ausgeführt. Für die direkte Blutdruckmessung wird die A. radialis oder die A. femoralis katheterisiert. Ein Vorteil der direkten Messung ist, dass arterielle Blutproben zur kurzfristigen Blutgasanalyse entnommen werden können ( ▶ Abb. 16.32).

Vorsicht.

Abb. 16.32 Ein arterieller Zugang muss immer besonders gekennzeichnet sein!

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Vorsicht.

16.6.4.2 Indirekte Blutdruckmessung

Gewöhnlich misst man den Blutdruck unblutig (indirekt). Es wird nicht der Blutdruck in der Aorta, sondern in einer großen Arterie (A. brachialis, A. femoralis) bestimmt. Alle indirekten Messverfahren beruhen auf dem Manschettenprinzip, wobei der Blutstrom durch den Druck in einer aufblasbaren, eine Extremität umschließenden Manschette ganz oder teilweise unterbrochen wird.

Man unterscheidet die 3 folgenden indirekten Messmethoden ( ▶ Abb. 16.33):

Prinzipien der Blutdruckmessung.

Abb. 16.33 Auskultatorische Blutdruckmessung: Nach Ablassen des Manschettendrucks kommt es zum 1. Korotkoff-Geräusch beim beginnenden Blutfluss durch die A. brachialis (Systole) und zum 5. Korotkoff-Geräusch beim ungehinderten Durchfluss durch die Arterie (Diastole). Oszillometrische Blutdruckmessung: Die geringe Blutdruckschwankung wird unter der Manschette gemessen, sie ist beim mittleren arteriellen Blutdruck (MAD) am größten. Systolische und diastolische Werte werden dann nach unterschiedlichen Algorithmen berechnet.

(Abb. nach: Gekle M. Taschenlehrbuch Physiologie. Thieme; 2015)

Prinzipien der Blutdruckmessung.

Gerätetypen

Seit Jahren wird die Blutdruckmessung standardmäßig mit dem Sphygmomanometer bzw. dem Aneroidbarometer (= Dosenbarometer, ▶ Abb. 16.34) am Oberarm durchgeführt. Um Qualitätskriterien zu erfüllen, müssen Blutdruckmessgeräte nach europäischer Norm validiert sein und dürfen dann das Zeichen CE (= Confirmity Europe) tragen. Alle 2 Jahre müssen in Kliniken die Geräte überprüft werden (messtechnische Kontrolle).

Stethoskop und Blutdruckmessgerät mit Manschette.

Abb. 16.34 

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Stethoskop und Blutdruckmessgerät mit Manschette.

Vorbereitung – auskultatorische und palpatorische Messung

Die Vorbereitung ist bei der auskultatorischen und palpatorischen Messung gleich. Sie beinhaltet die Lagerung des Arms sowie Auswahl und Anlegen der Manschette.

Lagerung

Unabhängig davon, in welcher Position (im Sitzen oder Liegen) gemessen wird, sollen sich die Ellenbeuge und der ganz leicht im Ellenbogengelenk gebeugte Unterarm auf Herzhöhe befinden. Bei Verdacht auf orthostatischen Blutdruckabfall, bei älteren Patienten (wegen der Häufigkeit von Ohnmachten und Stürzen) und bei Hypertonie muss der Blutdruck stets auch im Stehen gemessen werden.

Merke

Bei Patienten mit arteriellem und/oder venösem Zugang, Parese oder Plegie, Lymphödem (z. B. nach Brustamputation, axillärer Lymphknoten-OP) sowie Shuntzugang (Fistel), darf am betroffenen Arm kein Blutdruck gemessen werden.

Manschettenwahl

Es wird eine nicht dehnbare Manschette verwendet. Sie enthält eine Gummiblase, die mit einem Manometer verbunden ist und über ein Ventil aufgepumpt und entleert werden kann.

Manschettenbreite Ein internationaler Konsens zur Manschettenbreite existiert nicht. Die Manschette sollte bei Messung an der A. brachialis ca. ⅔ des Oberarmes bedecken ( ▶ Tab. 16.17 ). Der untere Manschettenrand sollte dabei ca. 2 Fingerbreit von der Ellenbeuge entfernt sein. Durch die Verwendung einer falschen Manschettengröße kann der tatsächlich gemessene Blutdruck um ca. 10 mmHg abweichen.

Tab. 16.17 Empfohlene Manschettenmaße für die manuelle Blutdruckmessung (Hoehl u. Kullick 2012).

Altersgruppe

Oberarmumfang (in cm)

Manschettengröße (in cm)*

Jugendlicher

20–30

12

Erwachsener

25–40

13 (reguläre Größe)

Erwachsener (Adipositas)

> 40

18

* Manschettengröße bezieht sich auf den aufblasbaren Teil der gesamten Vorrichtung

Bei Oberarmumfängen > 40 cm kann man die oft erheblichen Messfehler durch Verwendung einer besonders breiten Manschette (XL-Größe) verringern. Man benutzt ebenso wie zur Messung am Oberschenkel eine 18 – 20 cm breite und 60 – 80 cm lange Manschette. Ziel ist es, möglichst korrekte Messwerte zu ermitteln.

Praxistipp

Muss man zwischen einer zu schmalen oder einer zu breiten Manschette wählen, ist die breitere Manschette zu bevorzugen. Die Gefahr zu niedriger Messwerte ist bei Verwendung einer zu breiten Manschette geringer. Spezielle Probleme können bei eher konischen (kegelförmigen) Oberarmen (korpulente Patienten) auftreten. Für diese Patientengruppe gibt es spezielle trapezförmige Manschetten.

Anlegen und Aufpumpen der Manschette

Dazu gehört Folgendes:

Nach diesen identischen Vorbereitungen kann die indirekte Blutdruckmessung nach 2 Techniken ausgeführt werden: palpatorisch oder auskultatorisch.

Durchführung der palpatorischen Messung

Die palpatorische Messung beruht auf dem Prinzip, dass der Radialispuls bei Erhöhung des Manschettendrucks verschwindet und bei Absenkung des Manschettendrucks wieder auftritt. Diese Methode ist zur ersten Orientierung über die Höhe des systolischen Blutdrucks oder als Messung im Notfall geeignet und wird folgendermaßen ausgeführt:

Der diastolische Blutdruck ist mit dieser Methode nicht festzustellen.

Durchführung der auskultatorischen Messung

Bei der auskultatorischen Messung werden die Geräusche in der Ellenbeuge abgehört ( ▶ Abb. 16.35):

Blutdruckmessung nach Riva-Rocci.

Abb. 16.35 Systolischen und diastolischen Blutdruck misst man, indem Auftreten und Verschwinden von Strömungsgeräuschen (blaue Kurve) über der Armarterie abgehört werden.

Blutdruckmessung nach Riva-Rocci.

Merke

Nach Ablassen des Manschettendrucks kommt es zum 1. Korotkoff-Geräusch beim beginnenden Blutfluss durch die A. brachialis (Systole) und zum 5. Korotkoff-Geräusch beim ungehinderten Durchfluss durch die Arterie (Diastole).

Die Korotkoff-Töne entstehen durch Turbulenz in der pulssynchron abrupt beschleunigten Blutsäule. Sie werden mit abnehmendem Manschettendruck lauter. Sobald der diastolische arterielle Druck unterschritten wird und die Arterie auch in der Diastole durchgängig bleibt, werden die Korotkoff-Töne leiser und dunkler. Manchmal sind sie noch während 5 – 10 mmHg Druckabfall hörbar.

Die häufigsten Fehlerquellen beim Blutdruckmessen, die zu falschen Messergebnissen führen, zeigt ▶ Tab. 16.18 .

Tab. 16.18 Probleme und Fehlerquellen beim Blutdruckmessen und ihre Auswirkungen.

Problem

Fehlerquelle

Auswirkung

Unruhe, Lärm

  • weniger als 3 – 5 Min. Ruhe vor der Messung

  • Messung erfolgt in unruhiger Umgebung

  • vorausgegangene seelische oder körperliche Belastungen führen zu falsch hohen Werten

  • Lärm erschwert das Hören leiser Arterientöne

Erstmessung

  • es wird nur an einem Arm gemessen

  • Blutdruckunterschiede werden nicht erfasst (bedingt durch Stenosen der A. subclavia, Aortenisthmusstenose)

Korotkoff-Geräusch

  • diastolischer Wert wird bereits abgelesen, sobald die Herzgeräusche leiser und „dunkler“ werden („muffling“)

  • falsch hoher diastolischer Wert

auskultatorische Lücke

  • Geräusche verschwinden vorübergehend im Bereich der Blutdruckamplitude über einen Bereich bis zu 40 mmHg (bei arterieller Hypertonie zu beobachten, Phänomen kann provoziert werden durch langsames Aufpumpen der Manschette)

  • Bestimmung eines zu tiefen systolischen Druckes wird durch palpatorische Kontrolle der A. radialis verhindert

  • falsch hoher diastolischer Wert

Umfang des Oberarmes

  • zu schmale Manschette

  • falsch hohe Blutdruckwerte

Kleidung

  • Ärmel schnüren oberhalb der Manschette ein (funktionelle Stenose)

  • venöse Stauung in der Extremität kann zu poststenotischem Strömungsabfall und damit falsch niedrigen Werten führen

Körperlage

  • Blutdruckmessung erfolgt unter stets veränderten Bedingungen; Wechsel von Liegen, Sitzen oder Stehen

  • falsch niedrige Werte beim Stehen

Manschettenposition

  • Manschette wird unterhalb der Herzhöhe positioniert

  • falsch hohe Werte (insbesondere bei Unterarmmessgeräten)

Manschettendruck (Ablassgeschwindigkeit)

  • zu schnelles Ablassen im Bereich des systolischen und diastolischen Blutdrucks

  • systolisch zu niedrige und diastolisch zu hohe Werte

Gefäßkompression

  • Stethoskop wird zu fest angedrückt (Kompression des Gefäßes)

  • Geräusche sind auch unterhalb des diastolischen Drucks hörbar

Auf- oder Abrunden

  • Druckwerte werden gerundet abgelesen

  • falsche Messergebnisse

Messwiederholung durch Unsicherheit

  • zwischen wiederholten Messungen liegen weniger als 2 Min. mit unvollständig druckentlasteter Manschette

  • falsche Messergebnisse

Merke

Alle erwähnten Probleme führen zu einer denkbaren oder tatsächlichen Veränderung des bestehenden oder gemessenen Blutdrucks. Eine korrekte Gewichtung jedes Faktors bei einzelnen Patienten ist unmöglich. Daher sollte unter besten Bedingungen und Ausschaltung möglichst aller Störfaktoren ein gutes Messergebnis angestrebt werden.

Nachbereitung Manschette und Stethoskop

Reinigen Sie Stethoskop, Ohrolive und Schallkopf vor und nach der Anwendung mit 70 %igem Alkohol. Studien zeigen, dass der Kontaminationsgrad des Stethoskops vergleichbar ist mit dem der Handkontamination (Pittet 2014). Sprühen Sie Armmanschetten keinesfalls nach dem Benutzen ein (Arbeitsschutz!), sondern wischen Sie diese mit 70 %igem Alkohol ab. Alternativ kann man die Textilmanschette auch in Desinfektionslösung einlegen und diese anschließend abspülen und trocknen. Insbesondere ist die Aufbereitung bei Kontamination mit Blut, Erbrochenem, Schweiß oder vor Wiederbenutzen im Stationsbereich nach Verwendung bei einem Patienten mit Infektionserkrankung (Isolierung) erforderlich.

Dokumentation

Blutdruckwerte werden meistens als Zahl, z. B. 128/86 mmHg, mit der Uhrzeit der Messung dokumentiert.

Praxistipp

Leitliniengerecht sollte eine Dokumentation auf 2 mm Hg genau (Ablesegenauigkeit) erfolgen. Unzulässiges Runden auf „0“ sollte unterlassen werden. In einer Untersuchung zeigte sich bei der manuellen Messung in 86 % der Fälle eine Vorliebe für die Endziffer „0“, bei automatischer Nachmessung entstanden keinerlei Endzifferpräferenzen (Ritter 2007). Derartige Praktiken können z. B. zu ungerechtfertigten medikamentösen Behandlungen führen, zudem sind „kleine“ Therapieerfolge nicht zu erkennen.

Oszillometrische Messung

Das oszillometrische Messprinzip hat sich bei Oberarm- oder Handgelenkgeräten sowie vollautomatischen Blutdruckgeräten, z.B. bei der 24-Stunden-Blutdruckmessung durchgesetzt ( ▶ Abb. 16.36). Vollautomatische Blutdruckmessgeräte mit programmierbaren Zeitintervallen, z. B. tagsüber alle 20 Min., nachts alle 30 Min., stehen auch mit Alarmgrenzen zur Verfügung. Es ist möglich, für die Messgrößen Puls, Systole, Diastole und MAD eine obere und untere Alarmeinstellung zu wählen.

Automatische Messung am Handgelenk.

Abb. 16.36 Das Handgelenk sollte sich bei der Messung am Handgelenk immer auf Herzhöhe befinden, sonst kann es zu Messfehlern kommen.

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Automatische Messung am Handgelenk.

Prinzip Bei den oszillometrisch messenden Geräten wird der Blutdruck durch Übertragung von Schwingungen der Gefäßwand (Pulsationen) auf die Druckmanschette dargestellt. Der Amplitudenverlauf eines pulsynchronen Zeigerausschlags am Messgerät wird abgeschätzt. Im Gegensatz zur auskultatorischen Blutdruckmessung wird bei dieser Methode primär der mittlere arterielle Blutdruck (MAD) gemessen, systolische und diastolische Blutdruckwerte werden vom Gerät berechnet. Besonders für den diastolischen Blutdruck entstehen unterschiedliche Messwerte. Da bei der oszillometrischen Methode der Signalaufnehmer die Manschette selbst ist, entfallen zusätzliche Geräteteile, z. B. Mikrofon und Mikrofonleitungen, wodurch die Anwendung sehr einfach wird.

Beim Anlegen eines Gerätes am Handgelenk ist darauf zu achten, dass die Manschette oberhalb des Daumengrundgelenkes abschließt und das Display beugeseitig anzeigt.

Praxistipp

Um eine optimale Signalaufnahme zu gewährleisten, ist darauf zu achten, dass die Manschette beim Anlegen am Oberarm möglichst auf die A. brachialis zentriert wird. Erhöhte Blutdruckwerte der oszillometrischen Messung sollen durch eine auskultatorische Messung kontrolliert werden.

Lebensphase Kind

Mechthild Hoehl

Blutdruckmessung beim Kind

Die Blutdruckmessung bei Säuglingen und Kleinkindern mittels auskultatorischer oder palpatorischer Methode erfordert viel Übung. In der Regel wird die oszillometrische Messung bevorzugt. Hierbei sind bei Kindern v.a. folgende Dinge zu beachten:

  • Die Manschettengröße wird gewissenhaft nach Herstellerangaben an Größe und Gewicht des Kindes angepasst ( ▶ Tab. 16.19 ).

  • Da bei Kindern die Haut empfindlich ist und die Gefahr von Durchblutungs- und Nervenschädigungen besteht, sollte die Plastikmanschette direkt nach dem Vorgang entfernt werden, um Hautreizungen zu vermeiden.

  • Sind Messungen in kurzen Messintervallen notwendig, wird die Manschette am Kind belassen, um es nicht durch häufige Manipulationen zu stören. Aufgrund der oben beschriebenen Gefahren muss der Hautzustand unter der Manschette aber regelmäßig kontrolliert werden. Treten Hautrötungen, Druckstellen, verstärkte Schweißbildung unter der Manschette, Durchblutungs- oder gar Sensibilitätsstörungen auf, muss der Messort häufiger gewechselt werden.

Die Blutdruck-Normwerte bei Kindern finden Sie in ▶ Tab. 16.20 .

Tab. 16.19 Oberarmumfang und Manschettengröße für das Blutdruckmessen bei Kindern (Hoehl u. Kullick 2012).

Alter

Oberarmumfang (in cm)

Manschettengröße

Frühgeborenes (ca. 2000 g)

5–9

3

Neugeborenes

7,5–10

4

Säugling bis 1 Jahr

10–12,5

5

Kleinkind

12,5–15

7

Schulkind

15–20

9

Jugendlicher

20–30

12
Tab. 16.20 Blutdrucknormalwerte in der Früh-, Neugeborenen- und Kinderkrankenpflege.

Alter

Wert in mmHg

MAD

Frühgeborene bis 750 Gramm

44/24

Frühgeborene bis 1000 Gramm

49/26

Frühgeborene bis 2000 Gramm

53/29

reife Neugeborene

75/45

55

1–6 Monate

80/50

60

6–12 Monate

90/60

70

1–2 Jahre

95/60

72

2–6 Jahre

100/60

73

6–8 Jahre

105/65

77

8–12 Jahre

110/70

83

12–16 Jahre

120/75

90

Normwerte für den arteriellen Blutdruck (MAD: mittlerer arterieller Druck, entspricht dem Perfusionsdruck in den Organen)

Neben der Ermittlung der Blutdrucküberwachungswerte und der Einschätzung der Kreislaufsituation ist die pflegerische Beobachtung als weiterer Parameter wesentlich. Beobachtet werden: Mikrozirkulation, Urinausscheidung, Herzfrequenz und Allgemeinbefinden.

16.6.5 Beurteilen des Blutdrucks, Blutdruckveränderungen

16.6.5.1 Hypertonie

Von einer Hypertonie (Bluthochdruck) spricht man, wenn der Blutdruck in Ruhe, wiederholt oder dauerhaft, bei Werten um 140/90 mmHg oder darüber liegt. Die Hypertonie kann in unterschiedliche Schweregrade eingeteilt werden ( ▶ Tab. 16.21 )

Tab. 16.21 Einteilung der Hypertonie nach Richtlinien der ESH/ESC (Mancia 2013).

Kategorie

systolisch (mmHg)

diastolisch (mmHg)

optimal

< 120

und

< 80

normal

120 – 129

und/oder

80 – 84

hoch-normal

130 – 139

und/oder

85 – 89

Hypertonie Grad 1 (leicht)

140 – 159

und/oder

90 – 99

Hypertonie Grad 2 (mittelschwer)

160 – 179

und/oder

100 – 109

Hypertonie Grad 3 (schwer)

≥ 180

und/oder

≥ 110

isolierte systolische Hypertonie

≥ 140

und

< 90

Symptome Als Symptome existieren zunächst eher unspezifische Symptome z. B. Schwindel, Kopfschmerzen, Sehstörungen. Später treten Symptome als Folge von Organschäden auf, z. B. der Niere, des Herzens und des Gehirns.

Lebensphase Kind

Bluthochdruck

„Bluthochdruck bleibt bei Kindern fast immer unentdeckt“, warnt die Deutsche Hochdruckliga (DHL 2016). Deshalb sollten Eltern den Blutdruck ihrer Kinder bereits ab dem 3. Lebensjahr regelmäßig kontrollieren lassen.

Veränderungen im Alter Physiologische Änderungen der Kreislauffunktion im höheren Lebensalter beruhen im Wesentlichen auf Strukturveränderungen in Gefäßwänden und Herzmuskulatur. Die Amplitude des Blutdrucks spielt bei der Behandlung von Hypertonikern eine wichtige Rolle. Eine große Amplitude gibt Hinweise auf ein starres, durch arteriosklerotische Ablagerungen versteiftes Gefäßsystem.

Blutdrucksenkung Wurde bis vor wenigen Jahren noch ein Zielwert von 140 mmHg bei der Blutdrucksenkung angestrebt, zeigen die Ergebnisse der im „New England Journal of Medicine 2015“ veröffentlichten SPRINT-Studie nun, dass mit einer Blutdrucksenkung auf unter 120 mmHg noch bessere Ergebnisse erreicht werden.

Keinesfalls gilt dieser niedrige Zielblutdruck jedoch für alle Patienten. Denn als Nebenwirkungen traten bei der Gruppe mit starker Blutdrucksenkung Komplikationen wie

16.6.5.2 Arterielle Hypotonie

Definition

Bei einem systolischen Blutdruck unter 100 mmHg, spricht man von einer Hypotonie.

Klassifikation

Man unterscheidet essenzielle (primäre) Hypotonie (niedriger Blutdruck im Liegen) und relative (sekundäre) Hypotonie (Symptom einer anderen Erkrankung, z. B. endokrine, kardiovaskuläre, neurogene Hypotonie, Hypotonie im Rahmen von Infektionen, medikamentös bedingte Hypotonie).

Symptome

Spezifisches Zeichen einer Hypotonie ist ein niedriger Blutdruck im Liegen und/oder Stehen. Dabei genügt niemals nur eine Messung.

Unspezifische Zeichen sind Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsschwäche, Schwarzwerden vor den Augen, Schwindel, Leeregefühl im Kopf, Kältegefühl in den Gliedmaßen, Ohrensausen, herzbezogene Missempfindungen, Schlafstörungen, Reizbarkeit. Eine Hypotonie muss nur bei auftretenden Symptomen behandelt werden.

Anatomie und Physiologie im Fokus

(nach Schwegler u. Lucius 2016)

Kreislaufkollaps

Regulation des Kreislaufs

Die Aufgaben der Kreislaufregulation bestehen darin, die Blutversorgung auch unter wechselnden Umgebungs- und Belastungsbedingungen sicherzustellen. Die folgenden Bedingungen müssen dabei erfüllt sein:

  • Herzaktion und Blutdruck müssen einer optimalen Regelung unterliegen (Homöostase).

  • Die Mindestdurchblutung für alle Organe muss gesichert sein ▶ Abb. 16.26.

  • Der Blutstrom muss zu den jeweils aktiven Organsystemen (z. B. Muskel) auf Kosten ruhender Organe (z. B. Magen-Darm-Trakt) umverteilt werden.

Eine gleichzeitige Maximaldurchblutung aller Organe würde die Herzleistung überfordern.

Physiologische Anpassung

Ihrer hohen Dehnbarkeit und großen Kapazität wegen dienen die Venen als Blutspeicher, bei ausreichender Konstriktionsfähigkeit ist dies von Vorteil. Wird die Lage gewechselt (Stehen, Sitzen, Liegen), sind Anpassungsvorgänge notwendig. Diese physiologischen Veränderungen werden über Pressorezeptoren im arteriellen System und über Dehnungsrezeptoren in den intrathorakalen Gefäßabschnitten ausgelöst. Sie bedingen neben hormonellen Reaktionen z. B. eine Steigerung der Herzfrequenz.

Reaktion beim Lagewechsel

Oft reichen die komplexen Anpassungsvorgänge nicht zur Aufrechterhaltung einer ausreichenden Kreislauffunktion aus, sodass der Blutdruck stärker absinkt. Insbesondere beim Übergang vom Liegen zum Stehen kann es durch den erhöhten Druck auf die Beinvenen zur Erweiterung der peripheren, relativ dünnwandigen Venen kommen. Dadurch verschiebt sich ein Blutvolumen von 400 – 600 ml in die unteren Körperabschnitte. Der Volksmund spricht davon, dass das Blut in den Beinen „versackt“ (orthostatische Hypotonie).

Dieses Volumen wird aus anderen Gefäßgebieten (z. B. Kopfbereich) verlagert und hat erhebliche Rückwirkungen auf die allgemeine Kreislauffunktion. Als Folge der zerebralen Minderdurchblutung treten zunächst Symptome wie Schwindel, Sehstörung u. a. bis hin zum Bewusstseinsverlust auf.

Mangelnde Kompensation

Bei hypoton veranlagten Menschen reichen die physiologischen Anpassungsvorgänge nicht aus, um z. B. langes Stehen, Aufenthalt in Hitze und Schwüle oder plötzliche, evtl. geringfügige Schmerzen, zu kompensieren. Im Krankenhaus führen Erkrankungen mit Bettruhe und nachfolgender Mobilisation häufig zu Kreislaufkollaps.

Praxistipp

Fragen Sie den Patienten, ob seine Symptome im Liegen oder bei Lagewechsel bzw. im Stehen auftreten. Wenn die Symptomatik nur beim Lagewechsel zum Stehen auftritt, spricht man von orthostatischer Dysregulation.

Begünstigende Faktoren des Kreislaufkollaps

Folgende Faktoren begünstigen einen Kreislaufkollaps:

Merke

Beim „harmlosen“ Kreislaufkollaps (Synonyme: orthostatische Dysfunktion, vasovagale, also gefäß- oder kreislaufbedingte Synkope, Ohnmacht) werden durch Vagusreizung die Blutgefäße weit gestellt und die Herzfrequenz verlangsamt. Das führt zur Minderdurchblutung des Gehirns und kurzfristigem Bewusstseinsverlust. Nach Zeitpunkt des Auftretens wird zwischen pathologischer Früh- und Spätreaktion unterschieden (innerhalb von 1 Min. oder später nach einer Mobilisation).

16.7 Puls und Blutdruck – Pflegemaßnahmen auswählen, durchführen und evaluieren

16.7.1 Vorbeugen und Unterstützen bei Kreislaufkollaps

16.7.1.1 Präventive Maßnahmen

Um einen Kreislaufkollaps bei der Mobilisation eines Patienten, der z. B. nach einer Operation bettlägerig war, zu verhindern, bietet sich Folgendes an:

Praxistipp

Zum Sitzen an der Bettkante stehen Sie sicherheitshalber vor dem Patienten, das Kopfteil ist hochgestellt, um dem Patienten eine Stütze zu bieten. Das erste Aufstehen aus dem Bett sollten immer zwei Pflegende unterstützen. Beobachten Sie den Patienten genau. Unterhalten Sie sich mit ihm, dabei stellen Sie am ehesten Veränderungen fest. Bei einem Kollaps sollten Sie den Patienten über Ihren Körper rutschend langsam auf den Boden gleiten lassen.

Gegen Ohnmachtsneigung können vorbeugend isometrische Muskelübungen versucht werden: Bei ersten Ohnmachtsvorboten sollen die Menschen im Stehen die Beine kreuzen und Bein-, Bauch- und Gesäßmuskeln anspannen. Alternativ kann ein Gummiball in der rechten Hand zusammengedrückt werden. Die Übungen können dafür sorgen, dass sich der Widerstand der Blutgefäße erhöht und so das Absacken des Blutes verhindert wird.

16.7.1.2 Beobachtung bei Mobilisation

Während der Mobilisation wird der Patient auf Vorzeichen einer Ohnmacht beobachtet:

16.7.1.3 Beobachtung und Maßnahmen bei Kollaps

Während der Ohnmacht sind folgende Symptome zu beobachten:

Folgende Pflegemaßnahmen sollten während der Ohnmacht durchgeführt werden:

Praxistipp

Auf gar keinen Fall sollten Sie den Patienten überstürzt in Sessel oder Bett bringen, da ein Transport die Gefahr weiterer Schäden und Verletzungen in sich birgt.

16.8 Puls und Blutdruck – Gesundheitsförderung, Beratungsaspekte und Patienteninformation

16.8.1 Ambulante Blutdruckmessungen und Selbstmessungen

Merke

Die Messung des arteriellen Blutdrucks ist kosteneffizient. Keine andere Untersuchung in der Medizin hat bei vergleichsweise geringem Aufwand eine so hohe Bedeutung für die Patientenbetreuung, weil die arterielle Hypertonie einer der wichtigsten veränderbaren Risikofaktoren für die Volkskrankheiten Schlaganfall, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ist.

Messungen im Krankenhaus erlauben meistens keine zuverlässigen Rückschlüsse auf den Blutdruck unter ambulanten Alltagsbedingungen. Im Krankenhaus kommt es häufig zum sog. „Erwartungshochdruck“. Er bezeichnet eine isolierte Blutdrucksteigerung während einer Messung in Praxis oder Klinik, wohingegen die Blutdruckwerte zu Hause normal sind. Bei der ärztlichen Untersuchung können Blutdruckwerte erreicht werden, die denen mittelschwerer Arbeit entsprechen („Weißkittel-Phänomen“ oder „Praxishypertonie“). Die vom Betroffenen zu Hause selbst gemessenen Werte sind aussagekräftiger als Einzelmessungen beim Arzt.

Verordnete Selbstmessungen und ambulante Blutdrucklangzeitmessungen (ABDM) sollten unter repräsentativen Bedingungen erfolgen, d. h. bei berufstätigen Patienten zumeist an Werktagen unter häuslichen und beruflichen Bedingungen. Man erhält Auskunft über den Blutdruck nach dem morgendlichen Aufstehen, unter psychischen und nach körperlichen Belastungen.

Merke

Wichtigster Prognoseparameter für den kardiovaskulären Tod ist der nächtliche Blutdruck und nicht die konventionelle Gelegenheitsblutdruckmessung.

Ambulante Blutdruckmessungen Blutdruckmessungen erfolgen am Tag und in der Nacht (ambulante 24-Std.-Blutdruckmessung) sowie während ergometrischer Leistung. Im Wesentlichen bestehen 4 Vorzüge:

Praxistipp

Ein wesentlicher Grund für unzureichende Therapietreue ist, dass hoher Blutdruck meist keine Beschwerden verursacht. Die Bedeutung weniger „Millimeter-Hg“ wird oft unterschätzt, wenn nicht bedacht wird, dass diese Erhöhungen mit der Pulsfrequenz jahrzehntelang auf die Arterien „einhämmern“ und damit langfristig große Schäden verursachen können.

Blutdruckselbstmessung Die Blutdruckselbstmessung ist eine wichtige Methode zur Überprüfung des Blutdrucks v. a. zur Therapiekontrolle. Lediglich sehr ängstliche oder hypochondrische Patienten sollten nicht zur Selbstmessung angeregt werden. So können Handgelenksmessgeräte empfohlen werden, die das Prüfsiegel der Hochdruckliga tragen https://www.hochdruckliga.de/messgeraete-mit-pruefsiegel.html; Stand 14.04.17). Die Anleitung des Patienten zur Selbstmessung des Blutdrucks sollte verschiedene Aspekte beachten ( ▶ Tab. 16.22 ). Eine auch für den Patienten leicht nachvollziehbare Darstellung der Vielzahl von Verfälschungen der Blutdruckmessung gibt ▶ Abb. 16.37 wieder.

Praxistipp

Informationen zur korrekten Selbstmessung des Blutdrucks finden Sie u.a. auf der Internetseite der „Deutschen Hochdruckliga e.V. DHL®“ unter: https://www.hochdruckliga.de/blutdruckmessgeraete.html; Stand: 14.04.17

Tab. 16.22 Fehlerquellen bei der Blutdruckselbstmessung: Auswirkungen und Gesundheitsberatung.

Fehlerquelle

Auswirkungen

Gesundheitsberatung

  • unzureichende körperliche und emotionale Entspannung

  • falsch hohe Werte

  • Patient erklären, dass 3 – 5 Min. vor der Messung Ruhe einkehren soll

  • Arm über Herzhöhe gelagert

  • Arm unter Herzhöhe gelagert

  • falsch niedrige Werte (besonders bei Messung am Handgelenk)

  • falsch hohe Werte

  • Einflüsse des hydrostatischen Drucks

  • Position des Armes von Patient überprüfen lassen

  • Messintervalle zu lang (keine ausreichende Anzahl von Einzelmessungen)

  • mangelhafte Repräsentanz der Werte zu den Aktivitäten des Patienten

  • Patientenverständnis erreichen

  • Messintervalle zu kurz

  • falsche Werte

  • Patientenverständnis erreichen

  • Manschette am dominanten Arm

  • Bewegungsartefakte (falsche Werte)

  • Patientenverständnis erreichen

  • Arm wird während des Messvorgangs bewegt (z. B. bei Sport)

  • falsche Werte

  • Patientenverständnis erreichen

  • falsche Position der Armmanschetten

  • Messfehler bis über 10 mmHg systolisch und diastolisch

  • Position vom Patienten überprüfen lassen

  • Blutdruck wird vom Patienten als statische Größe angesehen

  • falsche Werte

  • Patientenverständnis erreichen

  • Parallelmessung beim Hausarzt ist bei Diskrepanzen zur Kontrolle des Patientengerätes angebracht

  • mangelnde Begleitung des Patienten

  • Motivationsmangel

  • regelmäßige Erfolgskontrolle motiviert

  • Patient führt Tagebuch über Aktivitäten, v. a. die Schlafenszeiten

Verfälschungen der Blutdruckmessung (nach Sandholzer 2007).

Abb. 16.37 

Verfälschungen der Blutdruckmessung (nach Sandholzer 2007).

Tracking Rund ein Drittel der Bevölkerung zeichnet via App auf dem Smartphone persönliche Gesundheitsdaten auf. Der Schlaf, die gelaufenen Meter oder auch die Ernährung werden heute „getrackt“, meist mit dem Ziel der Optimierung. Für den Krankheitsfall sind diese Daten jedoch nicht von Belang, denn für Diagnose und Therapie braucht man zuverlässige Messwerte. Verlassen Sie sich deshalb nicht allein auf die erfassten Daten. Besser für die Gesundheit und den Blutdruck sind:

Prävention und Gesundheitsförderung

Interventionsschritte der Pflege

Christoph S. Nies

Die Vitalfunktionen Puls, Blutdruck, Temperatur und Atmung werden stark durch unser Befinden und unsere Lebenssituation beeinflusst. So kann mithilfe der erfassten Vitalzeichen eine Aussage über die körperlich-vitale Situation des Patienten getroffen werden. Kommt es zu schwerwiegenden Abweichungen in den Vitalzeichen, müssen Patienten und ggf. auch Angehörige im Umgang mit der Erkrankung angeleitet, geschult und beraten werden. ▶ Tab. 16.23  stellt anhand der verschiedenen ▶ Ebenen der Prävention einige Möglichkeiten pflegerischer Gesundheitsförderung am Beispiel des ATL-Bereichs „Atmen“ dar.

Tab. 16.23 Gesundheitsförderung und Prävention (vgl. Hurrelmann et al. 2016).

Gesundheitsförderung

Primärprävention

Sekundärprävention

Tertiärprävention

Interventionen

  • Informationsveranstaltung „Atmen ist Leben“ (Veranstaltung im Krankenhaus, Sozialstation, öffentliche Plätze/Gebäude), mögliche Inhalte:

    • Bedeutung der Atmung für den Menschen

    • Atmung und Wohlbefinden

    • Physiologie der Atmung

    • Beobachtungskriterien der Atmung

    • Förderungsmöglichkeiten von Atmung und Wohlbefinden

    • Atemübungen

    • Bewegung und Atmung

  • Pflegedürftige und Angehörige über Möglichkeiten und Wirkung von Atmungsförderung und Atemübungen informieren (im Krankenhaus, in der ambulanten Betreuung)

  • Pflegebedürftige und Angehörige zu Atemübungen anleiten

  • Leistungen vermitteln, z. B.:

  • Broschüren, DVDs

  • Informationsveranstaltungen

  • Atem-Entspannungskurse

  • Sportgruppen

  • Pflegebedürftige und Angehörige bezüglich Auslöser und Auswirkung einer gestörten Atmung bei bestehenden Risikofaktoren aufklären, Risikofaktoren sind z. B.:

    • Rauchen

    • wenig Bewegung

    • andauernde Sorgen oder Stress

    • schlechte Umgebungsluft

  • Risikofaktoren identifizieren und Maßnahmen einleiten, um sie zu vermeiden oder abzuschwächen:

    • Rauchen: über gesundheitsschädigende Wirkung aufklären, Entwöhnungsmöglichkeiten aufzeigen, Unterstützungsangebote vermitteln (z. B. Beratung in „Raucherambulanz“)

    • andauernde Sorgen oder Angst: entspannende Atemübungen anleiten

    • Immobilität: pneumonieprophylaktische Maßnahmen einleiten

  • präventiven Hausbesuch bei älteren Menschen im ambulanten Bereich durchführen:

    • Atmungsstatus hinsichtlich bestehender Risikofaktoren oder erkennbarer Veränderungen beurteilen

    • Aufklärung, Beratung, Anleitung, Unterstützung auf den Atemstatus abstimmen

  • Pflegebedürftige und Angehörige zur Selbstpflege bei beginnenden chronischen Störungen anleiten und schulen, z. B.:

    • atemvertiefende und sekretlösende Maßnahmen bei beginnender chronischer Bronchitis

    • korrekte Atemtechnik (bei der Inhalation) im Rahmen eines leichten Asthma bronchiale

    • Atem-Entspannungsübungen bei chronischen Schmerzen

  • Kontaktatmung bei chronisch unruhigen Pflegbedürftigen durchführen

  • Atemstatus anhand der Beobachtungskriterien beurteilen

  • unterstützende Leistungen vermitteln, wie Informationsmaterial, Beratung, Atemtherapie

  • Pflegebedürftige und Angehörige bei ausgeprägten chronischen Störungen im Bereich des Atmens anleiten und schulen, z. B.:

    • im Umgang mit einem Tracheostoma

    • bei Mukoviszidose hinsichtlich Lagerungen, Atemtechniken, Ernährung und Infektionsprophylaxe

  • über mögliche Folgeerkrankungen und Komplikationen aufklären (z. B. Cor pulmonale oder Lungenemphysem als Folge der COPD)

  • zu gesundheitsbewusstem Verhalten anleiten, um Folgeerkrankungen vorzubeugen

  • Rehabilitations-Selbsthilfeangebote vermitteln

Interventionszeitpunkt

Gesundheitszustand (kein Selbstpflegedefizit hinsichtlich Atmung vorhanden)

erkennbare Risikofaktoren (Gefahr der Entstehung eines Selbstpflegedefizits im Bereich Atmung)

beginnende pathologische Veränderungen (Selbstpflegedefizit im Bereich Atmung vorhanden)

ausgeprägte pathologische Veränderungen (ausgeprägtes Selbstpflegedefizit im Bereich der Atmung vorhanden)

Zielgruppe

  • Gesamtbevölkerung

  • Angehörige

  • Pflegebedürftige

  • Pflegebedürftige mit bestehenden Risikofaktoren

  • Angehörige

  • Pflegebedürftige mit Selbstpflegedefizit (Patienten)

  • Angehörige

  • Pflegebedürftige mit Selbstpflegedefizit (Rehabilitanden)

  • Angehörige

Interventionsorientierung

salutogenetische Ausrichtung

(Förderung)

pathogenetische Ausrichtung

(Vorbeugung)

pathogenetische Ausrichtung

(Korrektur)

pathogenetische Ausrichtung

(Kompensation)

Zielsetzung

  • Verhältnisse und Lebensweisen beeinflussen

  • physiologische Atmung und Wohlbefinden fördern

  • Verhalten beeinflussen

  • Risikofaktoren vermeiden, die Störungen von Atmung und Wohlbefinden begünstigen

  • Defizit im Bereich Atmung früh behandeln

  • Störung behandeln

  • bestehendes Selbstpflegedefizit im Bereich Atmung ausgleichen

  • Folgeerkrankungen vorbeugen

16.9 Lern- und Leseservice

16.9.1 Literatur

16.9.1.1 Atmen

[1014] Bals R, Vogelmeier C. Lungen und Atmung. In: Siegenthaler W, Blum HE, Hrsg. Klinische Pathophysiologie. 9. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2006

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[1024] Gerlach U et al. Innere Medizin für Gesundheits- und Krankenpflege. 8. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015

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[1032] Köhler D, Schönhofer B, Voshaar T. Pneumologie. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015

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[1056] Suger-Wiedeck H et al. Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Bundesgesundheitsbl 2013; 1578–1590, DOI: 10.10 07/s0 0103−013−18 4 6−7

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[1059] Wilpsbäumer S, Ullrich L. Förderung der Atmung und Atemtherapie. In: Ullrich L, Stolecki D, Hrsg. Intensivpflege und Anästhesie. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015

16.9.1.2 Kreislauf

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[1061] Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL, Deutsche Gesellschaft für Hypertonie und Prävention. Im Internet: https://www.hochdruckliga.de/; Stand: 15.12.2016

[1062] Düking P et al. Comparison of Non-Invasive Individual Monitoring of the Training and Health of Athletes with Commercially Available Wearable Technologies. Frontiers in Physiology 2016; DOI: http://dx.doi.org/10.3389/fphys.2016.00071

[1063] Gekle M. Taschenlehrbuch Physiologie. Stuttgart: Thieme; 2015

[1064] Grey K. Klinische und apparative Überwachung der Atmung. In: Ullrich L u.a. (Hrsg.). Intensivpflege und Anästhesie, 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015

[1065] Maack C, Böhm M. Blutdruck. In: Siegenthaler W, Blum HE, Hrsg. Klinische Pathophysiologie. 9. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2006

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[1070] Sandholzer H. Blutdruckmessung. Notfall & Hausarztmedizin 2007; 33: 9–10

[1071] Schmidt-Richter R. Warum wird bei der Pulsmessung mit Null begonnen? Thieme CNEonline. Im Internet: https://cne.thieme.de/cne-webapp/p/home?cluster_id=%2525201&id=898&start=85; Stand: 15.12.2016

[1072] Silbernagl S, Despopoulos A. Taschenatlas Physiologie. 7. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2007

[1073] Sitzmann F. Mit wachen Sinnen wahrnehmen und beobachten (Teil 2). Baunatal: Recom; 1996

16.9.1.3 Prävention und Gesundheitsförderung

[1074] Hurrelmann K, Razum O, Hrsg. Handbuch Gesundheitswissenschaften. Weinheim: Beltz Juventa; 2016

16.9.2 Internetadressen

16.9.2.1 Atmen

[1075] http://www.lungenaerzte-im-netz.de; Stand: 15.12.2016

[1076] http://www.lungenstiftung.de/; Stand: 15.12.2016

[1077] http://www.sauerstoffliga.de/home.php; Stand: 15.12.2016

16.9.2.2 Kreislauf

[1078] https://www.abda.de/fileadmin/assets/Praktische_Hilfen/Leitlinien/Blutdruckmessung/SOP_Patientenberatung_Blutdruckselbstmessung_in_der_Apotheke_2010.pdf; Stand: 15.12.2016

[1079] https://www.hochdruckliga.de/messgeraete-mit-pruefsiegel.html; Stand: 15.12.2016