31.11.2.2 Postoperative Maßnahmen

Es gelten alle allgemeinen ▶ postoperativen intensivmedizinischen Maßnahmen sowie pflegerische Maßnahmen für ▶ intubierte, beatmete Patienten. Daneben werden die folgenden Parameter beachtet:

Thoraxdrainage Die Thoraxdrainage wird i. d. R. am 3.  bis  5. postoperativen Tag entfernt. Es wird ein Vakuum mit einem Sog an der Drainage eingestellt, der in den ersten 24 Stunden 15 cm Wassersäule nicht überschreiten sollte. Der eingestellte Sog ist regelmäßig zu kontrollieren und das abgeleitete Sekret in der Drainage sollte regelmäßig beobachtet und bilanziert werden (Gefahr der Nachblutung). Ebenso sollte der Verband an der Punktionsstelle mindestens 1-mal am Tag bzw. bei Verschmutzung gewechselt werden und eine Inspektion der Punktionsstelle erfolgen.

Magensonde Um einen Zwerchfellhochstand aufgrund einer postoperativen Magenatonie zu vermeiden, wird in manchen Fällen intraoperativ eine Magensonde zur Ableitung gelegt. Postoperativ sollte die Lage der Sonde und das abgeleitete Sekret regelmäßig kontrolliert werden.

Röntgen-Thorax Die Lunge wird anfangs täglich, später in größeren Abständen und direkt nach dem Ziehen der Thoraxdrainage geröntgt.

Schmerzmittelgabe Postoperativ klagen Patienten häufig über starke Schmerzen im Brustkorb beim tiefen Durchatmen und Abhusten. Um Komplikationen wie z.B. eine Pneumonie oder Atelektasenbildung zu vermeiden und eine gute Belüftung der Restlunge zu fördern, ist eine ausreichende Schmerzmittelgabe besonders in den ersten postoperativen Tagen sehr wichtig. Dabei sind Medikamente, die atemdepressiv wirken (z.B. Opioide), zu meiden.

Unterstützung der Atemfunktion Wie schon präoperativ mit dem Patienten eingeübt, wird noch am Operationsabend mit der ▶ Atemtherapie begonnen und diese mit jedem postoperativen Tag in ihrer Intensität gesteigert. Beispiele sind:

Praxistipp

Beim Abhusten klagen Patienten meist über starke Schmerzen im OP-Gebiet und versuchen jeglichen Hustenreiz zu unterdrücken. Deshalb ist es sinnvoll, neben der Schmerzmedikation dem Patienten auch schon präoperativ Techniken zum Abhusten zu erklären. Zum Beispiel kann der Patient, kurz bevor er hustet, mit der flachen Hand der nicht operierten Seite auf die Wunde drücken und gleichzeitig diese mit dem Oberarm der operierten Seite fixieren. Dadurch hat der Thorax beim Abhusten im Wundbereich weniger Beweglichkeit. Zudem sollte der Patient unbedingt mit geschlossenen Lippen husten, da dies die Spitzengeschwindigkeit des Hustenstoßes bremst und das Abhusten weniger schmerzhaft ist.

Lagerung Um eine ausreichende Belüftung der Lunge zu gewährleisten, wird der Patient direkt im Anschluss an die Operation mit erhöhtem Oberkörper (45°) gelagert. Wenn er aus der Narkose erwacht ist, wird er regelmäßig abwechselnd auf den Rücken und auf die gesunde Seite gelagert, damit sich die Lunge auf der operierten Seite besser entfalten kann. Dazu ist eine adäquate Schmerztherapie unumgänglich.

Frühmobilisation Am Abend des Operationstages werden die Patienten bei der Mobilisation an die Bettkante unterstützt, außer bei einer Pneumektomie. Ab dem 1. postoperativen Tag wird die Mobilisation in Abhängigkeit vom Befinden des Patienten weiter gesteigert. Es sollte darauf geachtet werden, dass die Thoraxdrainagen bei der Mobilisation nicht auf Spannung oder für längere Zeit abgeknickt sind.

Kontrakturenprophylaxe Das Schultergelenk auf der operierten Seite wird i. d. R. vom Patienten nur eingeschränkt bewegt. Damit dies nicht zu Myogelosen (knotige oder wulstige Verhärtungen im Muskel) führt, wird frühzeitig mit der physiotherapeutischen Therapie begonnen.

Körperpflege Entsprechend den Ressourcen des Patienten kann in den ersten postoperativen Tagen die Unterstützung bei der täglichen Körperpflege erforderlich sein.

Kostform Am Operationsabend erhält der Patient, je nach Zustand seines Allgemeinbefindens, schon schluckweise Tee. Mit dem Frühstück am ersten postoperativen Tag sollte bis nach der Visite gewartet werden, falls ggf. eine Bronchoskopie erforderlich ist. In den darauffolgenden Tagen erfolgt ein angepasster Kostaufbau. Blähende und obstipationsfördernde Speisen, wie z.B. Kohl, Erbsen- oder Linsensuppe, sind zu vermeiden, damit es nicht zu einem Zwerchfellhochstand kommt, der die Atmung des Patienten zusätzlich einschränkt.

Obstipationsprophylaxe Da für den Patienten durch die Gabe von Analgetika und die eingeschränkte Mobilität in den ersten Tagen Obstipationsgefahr besteht, kann die Gabe von Laxanzien (Abführmittel) nach Arztanordnung sinnvoll sein.

31.11.2.3 Umgang mit Thoraxdrainagen

Definition

Pleura- oder Thoraxdrainagen werden in den Pleuraspalt gelegt und dienen der Ableitung von Blut, Sekret und Luft aus der Pleurahöhle bzw. dem Operationsgebiet. Bei dieser Drainage handelt es sich um ein geschlossenes System, welches mittels Wasserschloss und ggf. einer aktiven Saugung einen negativen Druck im Pleuraraum herstellt und dadurch die Entfaltung der Lunge fördert.

Arten der Thoraxdrainage

Der Begriff „Thoraxdrainage“ wird häufig synonym für den Begriff „Pleuradrainage“ verwendet. Allerdings gibt es in der Thoraxchirurgie noch weitere Arten der Drainage wie z.B. die Mediastinaldrainage oder die Herzbeuteldrainage bei größeren Operationen am Herzen, die aber an dieser Stelle nicht weiter ausgeführt werden.

Pleuradrainagen Diese im Pleuraspalt oder der Thoraxhöhle liegenden Drainagen werden nach einer Punktion oder Operation der Pleura oder der Lunge (am offenen Thorax) angewandt. Sie bestehen aus hartem Silikon, Latex und auch Gummi. Die Größe des Drainageschlauches kann abhängig von dem zu fördernden Sekret bis zu 36 Ch (Charrière) betragen. Man unterscheidet je nach Höhe der Anlage im Interkostalraum (ICR) 2 Arten der Thoraxdrainage:

Pleurocath

Drainagesysteme

Einflaschensysteme Das erste und einfachste Thoraxdrainagesystem bestand aus einer Flasche mit einem etwa 5 cm hohen Flüssigkeitsspiegel, in die der Drainageschlauch eintauchte. Durch dieses „Wasserschlossprinzip“ wurde sowohl Luft als auch Sekret aus dem Pleuraspalt entfernt und verhindert, dass die Luft wieder zurück in den Pleuraspalt gelangte. Ein spontan atmender Patient drückt in der Exspiration Luft aus dem Pleuraspalt durch das Wasserschloss. Der Wasserspiegel im Gefäß funktioniert wie ein Einwegventil und sorgt dafür, dass die Luft bei der Inspiration nicht wieder zurück in die Pleura gelangen kann. Zusätzlich gab es noch ein kurzes Rohr, welches zur Atmosphäre (Umgebungsluft) hin geöffnet war und einen Überdruck im Gefäß verhinderte. Einflaschensysteme waren gut geeignet solange keine großen Sekretmengen das Ausströmen und Nachlaufen von Luft und Flüssigkeiten verhinderten.

Zweiflaschensysteme Diese Form der Thoraxdrainage besteht aus dem o. g. Wasserschloss und einer vorgeschalteten Flasche, in der das Sekret aufgefangen wird, ohne die Funktion des Wasserschlosses zu beeinträchtigen. Das Sekret wird aufgrund der Atemmechanik und der Schwerkraft aus dem Pleuraspalt abgeleitet. Deshalb sollte das Drainagesystem auch unterhalb des Brustkorbs des Patienten angebracht werden.

Dreiflaschensysteme Reichen Atemmechanik und Schwerkraft für die Entfaltung der Lunge nicht aus, dient eine 3. Kammer zusätzlich der aktiven Saugung ( ▶ Abb. 31.22). Diese enthält neben dem Soganschluss und einer bestimmten Flüssigkeitsmenge noch ein Steigrohr, welches zur Atmosphäre hin offen ist und über die Eintauchtiefe den eigentlichen Sog im System reguliert. Typisch für solche Saugsysteme ist das stete „Blubbern“. Das Steigrohr ist wichtig, da die im Krankenhaus üblichen Saugvorrichtungen, wie z.B. der Vakuum-Wandanschluss, den Sog nicht regulieren bzw. begrenzen können und die Gefahr besteht, dass bei zu starkem Sog im Pleuraspalt Verletzungen entstehen. Thoraxdrainagen mit einem kontinuierlichen Sog nennt man auch Bülau-Drainagen – nach dem Pulmologen Gotthard Bülau, der dieses Prinzip entwickelt und erstmalig angewendet hat.

In der Praxis werden heutzutage meist Einwegsysteme verwendet, die an das Prinzip des Dreiflaschensystems angelehnt sind ( ▶ Abb. 31.22b). Sie bestehen aus einem Plastikbehälter, der in 3 Kammern unterteilt ist, an eine Saugung angeschlossen werden kann und einen ca. 1,40 m langen, weichen Drainageschlauch, der mit der Pleuradrainage verbunden wird. Dieses Drainagesystem setzt sich damit aus folgenden Komponenten zusammen:

Flaschensysteme.

Abb. 31.22 

Abb. 31.22a Dreiflaschensystem.

Dreiflaschensystem.

Abb. 31.22b Mehrkammersystem sentinel seal.

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Mehrkammersystem sentinel seal.

Abb. 31.22c Prinzip der Drainage.

Prinzip der Drainage.

31.11.2.4 Legen einer Thoraxdrainage

Das Legen einer Thoraxdrainage ist ein thoraxchirurgischer Eingriff und sollte daher nur von erfahrenen Thoraxchirurgen oder Pulmologen durchgeführt werden. Die Thoraxdrainage erfordert eine kontinuierliche Überwachung und beim Auftreten von Komplikationen eine sofortige Behandlung.

Vorbereitung Der Patient wird vom Arzt über die Indikation, die Durchführung und mögliche Komplikationen aufgeklärt. Weitere Maßnahmen sind:

Material Folgende Materialien werden bei der Anlage einer Thoraxdrainage benötigt:

Durchführung Nach Möglichkeit sollten 2 Pflegende assistieren. Eine Pflegekraft beobachtet den Patienten (Atmung, Schmerzen) und unterstützt dessen Lagerung, während die andere Pflegekraft die Materialien steril anreicht. Der durchführende Arzt ermittelt die genaue Lokalisation der Punktionsstelle, verabreicht die Lokalanästhesie, desinfiziert das Hautareal und fixiert das sterile Lochtuch. Dann wird mit dem Skalpell die Inzision gesetzt und mit dem Finger die Öffnung etwas dilatiert (gedehnt) und die korrekte Lokalisation im Pleuraspalt ertastet. Anschließend wird die sterile Drainage (ohne Mandrin) eingeführt und mit einer Hautnaht fixiert. Zusätzlich wird U-förmig um die Drainage eine Tabaksbeutelnaht gelegt und die Fadenenden locker zu einer Schleife gebunden, damit beim Entfernen der Drainage die Punktionsstelle unmittelbar durch Festziehen der losen Enden verschlossen werden kann. Das Drainagesystem wird angeschlossen und die Punktionsstelle gesäubert und mit den Schlitzkompressen steril verbunden ( ▶ Abb. 31.23).

Legen einer Thoraxdrainage.

Abb. 31.23 

Abb. 31.23a Nach Durchstoßen der Thoraxwand wird die Drainage in die Thoraxhöhle vorgeschoben.

Nach Durchstoßen der Thoraxwand wird die Drainage in die Thoraxhöhle vorgeschoben.

Abb. 31.23b 3 liegende Thoraxdrainagen bei einem thorakotomierten Patienten.

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

3 liegende Thoraxdrainagen bei einem thorakotomierten Patienten.

Nachbereitung Nach dem Eingriff wird der Patient mit leicht erhöhtem Oberkörper gelagert. Weitere Pflegemaßnahmen sind:

31.11.2.5 Pflege von Patienten mit Thoraxdrainage

Überwachung des Patienten mit Thoraxdrainage

Bei der Überwachung ist auf Folgendes zu achten:

Aufhängung Das am Bett befestigte Drainagesystem sollte immer unterhalb des Patienten hängen (verhindert Rücklauf von Sekret). Die Drainage darf niemals in Schleifen hängen, um einen Siphoneffekt zu vermeiden. Die Siphonbildung erhöht das Infektionsrisiko und hat Auswirkungen auf die eingestellte Sogwirkung.

Flüssigkeitsspiegel im System Ist der Wasserstand im Wasserschloss und in der Saugkontrollkammer durch Verdunstung gesunken, muss die fehlende Flüssigkeit bei unterbrochener Saugung aufgefüllt werden. Atemabhängige Schwankungen des Wasserspiegels im Wasserschloss sind normal, sie entstehen durch die physiologischen Atembewegungen. Sind diese Schwankungen nicht zu erkennen, ist das System möglicherweise abgeknickt oder verstopft.

Arbeitsgeräusch Bei einem Pneumothorax ist ein „Blubbern“ im Wasserschloss normal. Liegt kein Pneumothorax vor, könnte es sein, dass das Absaugsystem zwischen Patient und Schlauchverbindung undicht ist. Auch eine Fistelbildung (in der Pleurahöhle) könnte als Ursache in Frage kommen. Die Pflegende muss daraufhin umgehend die Drainage körpernah abklemmen und den Arzt informieren. Ist danach das „Blubbern“ weiter zu hören, ist von einem „Leck“ im Schlauch auszugehen. „Blubbert“ es nicht, befindet sich das „Leck“ wahrscheinlich an der Punktionsstelle oder innerhalb der Pleurahöhle.

Komplikationen Ist die Drainage versehentlich herausgerutscht, legt die Pflegeperson sofort einen sterilen Verband an und verschließt diesen luftdicht mit braunem Pflaster oder Folie. Der Arzt wird sofort informiert. Dieser wird die Drainagestelle mit ein paar Hautnähten verschließen und einen sterilen Verband anlegen. Anschließend wird der Thorax des Patienten geröntgt.

Sollte z.B. bei der Mobilisation des Patienten der Drainageschlauch versehentlich diskonnektieren, muss die Drainage sofort patientennah abgeklemmt und das Ende desinfiziert werden. Das Einwegsystem wird umgehend erneuert, mit der Drainage verbunden und der Arzt ebenfalls informiert.

Merke

Am Bettplatz eines Patienten mit Thoraxdrainage sollten immer 2 Klemmen bereitliegen.

Verbandwechsel Im Bedarfsfall erfolgt ein aseptischer Verbandwechsel der Drainageaustrittsstelle. Die Wunde wird auf Rötung, Schwellung und Anzeichen einer Blutung hin kontrolliert, Veränderungen werden dokumentiert und an den Arzt weitergeleitet.

Schmerztherapie Im Interkostalraum (ICR) verlaufen an der Unterseite der jeweiligen Rippe die Interkostalnerven, die durch das Reiben der Drainage z.B. beim Abhusten und bei der Mobilisation starke Schmerzen verursachen können. Deshalb ist darauf zu achten, dass der Patient vor der Mobilisation, der Atemtherapie und bei Bedarf ausreichend Schmerzmedikamente erhält.

Merke

Für einen Transport (z.B. in die Röntgenabteilung) wird zwar das Drainagesystem vom Sog diskonnektiert, aber durch das Wasserschloss bleibt der Unterdruck im System erhalten. Die Drainageschläuche sollten jedoch auf gar keinen Fall abgeklemmt werden, da bei Manipulation bzw. Mobilisation des Patienten die Gefahr besteht, dass durch eine Verletzung der Pleura ein Spannungspneumothorax entsteht.

Entfernen der Thoraxdrainage

Das Entfernen der Drainage ist ärztliche Aufgabe. Die Drainage wird

Vor dem Entfernen der Drainage wird eine Röntgen-Kontrolle des Thorax durchgeführt. Ist der Befund unauffällig, wird auf Anordnung der Sog abgestellt und die Drainage abgeklemmt. Nach einer Kontroll-Röntgenuntersuchung (nach ca. 24 Stunden) wird die Drainage entfernt und die Austrittsstelle mit einem sterilen Verband versehen. Hauptkomplikation beim Ziehen der Drainage ist die Entstehung eines Pneumothorax durch in den Drainagekanal eindringende Luft beim Entfernen der Drainage. Deshalb sollte die Drainage mit einem Zug herausgezogen und sofort beim Austritt der Drainagenspitze die Tabaksbeutelnaht unter Spannung zugezogen und verknotet werden.

31.12 Lern- und Leseservice

31.12.1 Literatur

31.12.1.1 Akute Bronchitis

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[1661] Schwegler J, Lucius R. Der Mensch – Anatomie und Physiologie. 6. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2016

[1662] Sitzmann F. Hygiene Kompakt. Bern: Huber; 2012

[1663] Sitzmann F. Prävention nosokomialer Infektionen. In: Ullrich L et al, Hrsg. Intensivpflege und Anästhesie. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015

[1664] Sitzmann F. Pflegeschwerpunkt Pneumonie. In: Gerlach U et al, Hrsg. Innere Medizin für Pflegeberufe. 8. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015

[1665] Suger-Wiedeck H et al. Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie. Bundesgesundheitsbl 2013; 1578–1590, DOI: 10.1007/s00103–013–1846–7

31.12.1.8 Pleuritis, Pleuraerguss, Pneumothorax, Thorakotomie

[1666] Gerlach M. Kiefer Th. Physiotherapie in der Thoraxchirurgie. Wien: Springer; 2013

[1667] Hengesbach S et. al. Checkliste Medical Skills. Stuttgart: Thieme; 2013

[1668] Larsen R. Anästhesie und Intensivmedizin in Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie. 8.Aufl. Berlin: Springer; 2012

[1669] Larsen R. Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. 8. Aufl. Berlin: Springer; 2012

[1670] Stantke K. Effektivität und Sicherheit der Pleurodese mit Talkum in der Behandlung von Pleuraergüssen maligner und nicht maligner Genese. Dissertation Medizinische Fakultät Charité. Berlin; 2012. Im Internet: http://www.diss.fu-berlin.de/diss/servlets/MCRFileNodeServlet/FUDISS_derivate_000000010442/Dissertation_2012,_online.pdf; Stand: 18.12.2016

31.12.2 Weiterführende Literatur

[1671] Greten H et. al. Innere Medizin. 13. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2010

[1672] Paetz B, Benzinger-König B. Chirurgie für Pflegeberufe. 22. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2013

[1673] Roth M, Kiefer T. Physiotherapie in der Thoraxchirurgie. Wien: Springer; 2013

[1674] Schnürer C. Mehr Luft-Atemwegserkrankungen verstehen und überwinden. Stuttgart; Urachhaus: 2006

[1675] Sitzmann F. Hygienische und menschliche Aspekte der Selbstvernachlässigung im Alter. In: Gogl A, Hrsg. Selbstvernachlässigung bei alten Menschen – Von den Phänomenen zum Pflegehandeln. Bern: Hans Huber; 2014

31.12.3 Kontakt- und Internetadressen

[1676] CF-Selbsthilfe Region Bremen e.V., Meyerholz 3, 28832 Achim, Tel.: 04202/82280, Im Internet: http://www.muko-kueste.de; Stand: 18.12.2016

[1677] Christiane-Herzog-Stiftung, Spreeweg 1, 10557 Berlin, Tel.: 30/20001104, Fax: 30/20001903

[1678] Deutsche Atemwegsliga e.V., Geschäftsstelle, Burgstr. 12, 33175 Bad Lippspringe, Tel.: 05252/933615

[1679] Deutscher Allergie- und Asthmabund, Fliethstr. 114, 41061 Mönchengladbach, Tel.: 0180 5052121

[1680] Deutsche Lungenstiftung e.V., Reuterdamm 77, Langenhagen, Tel.: 0511 2155110

[1681] Patientenliga Atemwegserkrankungen e.V., Adnet-Str. 14, 55276 Oppenheim, Tel.: 06 133/3543

[1682] Selbsthilfegruppe Mukosviszidose e.V. Im Internet: https://muko.info/was-wir-tun/selbsthilfegruppen-und-vereine/ansprechpartnerinnen-der-selbsthilfegruppen-und-vereine.html

[1683] http://www.ateminfo.de; Stand: 18.12.2016

[1684] http://dosieraerosol.com; Stand: 18.12.2016

[1685] http://www.kbv.de/media/sp/2014_09_12_Pat_Info_Richtig_Inhalieren.pdf; Stand: 18.12.2016

[1686] http://www.krebshilfe.de; Stand: 18.12.2016

[1687] http://www.lungenaerzte-im-netz.de; Stand: 18.12.2016

[1688] http://www.lungeninformationsdienst.de; Stand: 18.12.2016

[1689] http://www.rki.de; Stand: 18.12.2016