16.3 Atmen – Pflegemaßnahmen auswählen, durchführen und evaluieren

Der nachfolgende Abschnitt befasst sich mit pflegerischen Interventionen zur Unterstützung der Atmung. Eine Kombination ausgewählter Maßnahmen kann

• Symptome reduzieren,

• körperliche Leistungsfähigkeit steigern,

• präventiv wirken,

• Exazerbationen (Krankheitsverschlechterung) reduzieren,

• Lebensqualität erhöhen.

Sie verfolgen in erster Linie das Ziel, Minderbelüftung, Atelektasen und Pneumonien zu verhindern.

Minderbelüftung Minderbelüftung der Lunge kann durch zu flache Atmung oder durch einen Sekretstau in den Atemwegen entstehen und zum Zusammenfall und Verkleben der unzureichend belüfteten Alveolen führen (Atelektase). Minderbelüftung kann Menschen betreffen, die aufgrund von Schmerzen in Thorax oder Abdomen nur eine flache Atmung (schmerzbedingte Schonhaltung, hohe Atemfrequenz) erreichen. Der Mensch führt im hohen Grad lediglich eine Totraumventilation aus.

Atelektase Dies ist ein nicht mit Luft gefüllter Lungenabschnitt. Der Lungenbezirk ist zwar durchblutet, nimmt aber aufgrund von Minderbelüftung oder Sekretansammlung nicht am Gasaustausch teil. Die Wände der Alveolen liegen aneinander.

Pneumonie Die Pneumonie ist eine akut oder chronisch verlaufende Lungenerkrankung. Das Lungenparenchym (Gewebe aus organtypischen Zellen) einschließlich der Alveolarräume und des Interstitiums (Zellenzwischenraum) ist mit entzündlichem Infiltrat gefüllt bzw. die Alveolarwände sind mit Entzündungszellen behaftet.

Anatomie und Physiologie im Fokus

(nach Schwegler u. Lucius 2016)

Abwehrsystem des Respirationstrakts.

Kontinuierlich atmen wir Mikroorganismen ein, während des Schlafes kommt es physiologisch zu Mikroaspirationen. Trotzdem erleiden wir überwiegend keine Infektion. Der Respirationstrakt verfügt über ein wirksames Abwehrsystem. Es ist in der Lage, „normale“ Besiedlung von Mikroorganismen ohne weitergehende Reaktion unschädlich zu machen. Insbesondere das Immunsystem hat hier eine wichtige Funktion.

Die Reinigung der Atemluft erfolgt durch die Nasenhaare. Durch den verzweigten Aufbau der Nasenhöhle kommt es zu einer turbulenten Gasströmung, die den Kontakt zwischen Atemluft und Schleimhaut intensiviert. Der Kontakt mit zahlreichen dünnwandigen Blutgefäßen der Nasenhöhle erwärmt die Luft: Bei Eintritt in die Alveolen hat sie Körpertemperatur erreicht und ist maximal mit Wasserdampf gesättigt.

Eingeatmete Mikroben werden in Schleim (Mucin) gebunden, durch antimikrobielle Substanzen geschädigt und durch Zilienschlag und Husten aus dem Atemsystem beseitigt. Kommt es zu tieferem Eindringen, entwickelt sich eine lokale Abwehrreaktion mit Einstrom von neutrophilen Granulozyten, vermehrter Schleimsekretion sowie intensiverer Aktivierung des Immunsystems.

Erst eine Abwehrschwächung kann eine Infektion durch sonst nichtpathogene Mikroben ermöglichen. Darüber hinaus können besondere Virulenzfaktoren, d. h. der Grad der Aggressivität von Mikroorganismen dazu führen, dass ein sonst wirksames Abwehrsystem nicht ausreichend ist. Zustände verminderter Abwehr mit besonderer klinischer Infektionsgefahr sind in ▶ Tab. 16.11  zusammengefasst.

Tab. 16.11 Übersicht über Zustände mit verminderter Abwehr (Bals u. Vogelmeier 2006; Suger-Wiedeck 2013).

situationsbezogene Zustände	immunologische Zustände	iatrogene Faktoren
Intubation, Beatmung Störungen des ZNS mit Schluckstörungen (Mikro-) Aspiration) Aufenthalt in Kliniken und Pflegeeinrichtungen Mangelernährung Alter (<1Jahr; >65 Jahre)	Neutropenie (Verminderung der neutrophilen Granulozyten), Knochenmarkschaden Immundefekte, z. B. HIV-Infektion, Behandlung mit Zytostatika Rauchen (begünstigt insbesondere Pneumonie, fördert Wundheilungsstörung)	Immunsuppressiva (z. B. Steroide) invasive Maßnahmen, wie Gefäßzugänge operative Eingriffe, z. B. Organtransplantation vorausgehende Antibiotikatherapie

Weitere Risikofaktoren Besondere Risikofaktoren bestehen in der Pädiatrie bei:

• Immunschwäche, Immunsuppression

• neuromuskulärer Blockade

• Reintubation und Transport außerhalb der PICU (pädiatrischen Intensivstation)

• Vorbehandlung mit Antibiotika

• enteraler Ernährung (im Unterschied zu Erwachsenen)

• Bronchoskopie

16.3.1 Prophylaxe nosokomialer Infektionen

Pneumonien sind in der Intensivpflege die häufigsten aller krankenhauserworbenen (nosokomialen) Infektionen (Sitzmann 2015). Durch Grunderkrankung bzw. Abwehrschwäche werden die physiologischen Schutzfunktionen des Körpers reduziert oder ganz außer Funktion gesetzt. Pflegerische und therapeutische Maßnahmen sollen diese natürlichen Schutzfunktionen wieder aktivieren und Infektionen vorbeugen. Aus den KRINKO-Empfehlungen zeigt ▶ Tab. 16.12  pflegebezogene Mittel auf.

Tab. 16.12 KRINKO-bezogene pflegerischer Prävention von Pneumonien (Schulz-Stübner, Sitzmann, Kniehl 2010; Sitzmann 2015; Suger-Wiedeck 2013).

Empfohlen	Begründung	nicht empfohlen	Begründung
Händehygiene
Händedesinfektion u. a. vor und nach aseptischen Prozeduren, d. h. Kontakt mit Trachealtubus, Tracheostoma oder Beatmungszubehör	beugt Kreuzkontaminationen vor	Hände waschen	hygienische Händedesinfektion als wichtigste Maßnahme der Prävention nosokomialer Infektionen
sterile Handschuhe bei offener endotrachealer Absaugung	Benutzung steriler Katheter	keimarme Handschuhe zum endotrachealen Absaugen	Kontaminationsschutz
keimarme Schutzhandschuhe vor Kontakt mit Schleimhäuten, respiratorischen Sekreten oder mit Sekret kontaminierten Gegenständen Schutzhandschuhe kurz und gezielt tragen	berücksichtigt Hygieneprinzip der Distanzierung	langes Tragen von Schutzhandschuhen, insbesondere außerhalb des Patientenbereichs	Hautschädigung Keimverschleppung
Atemtraining
präoperative Anleitung zum Eingewöhnen Anleitung zum Abhusten und tiefen Atmen Raucherentwöhnung möglichst Frühmobilisation auch des beatmeten Patienten	positiver Effekt auf Infektionsraten insbesondere bei Patienten mit reduzierter Lungenfunktion durch Mobilisation von Sekret	Rauchen fortsetzen	verstärkte Verschleimung (Hustenreiz) weitere Schädigung der Zilienfunktion
Ernährung
präoperativ Optimierung des Ernährungszustandes enterale Ernährung möglichst frühzeitig anstreben vor jeder Nahrungszufuhr Lagekontrolle der Ernährungssonde	gute Erfolge der ▶ Fast-Track-Rehabilitation Erwachsene haben geringere Sepsis- und Pneumonieraten bei enteraler Ernährung Aspirationsprophylaxe	totale parenterale Ernährung (Erwachsene) und langfristige Ernährungssonde keine Empfehlung zur Lokalisation der Ernährungssonde (gastral oder duodenal)	Gefahr endogener Infektionsrisiken fördern nosokomialer Infektionen durch Aspiration und Regurgitation (Rücklaufen z. B. von Magensekret)
Mundpflege
mit antiseptisch wirksamer Mundspüllösung z.B. aus Arzneitees (Thymian, Kamille, Salbei, Ringelblume) nur mit kochendem Trinkwasser zubereiten (3-mal tgl. frisch) (Hübner 2008) bei immunsupprimierten Patienten Mundpflege mit sterilem Wasser Mundpflegeset mind. täglich wechseln	hoher Stellenwert regelmäßiger Mundpflege mit mechanischer Zahnreinigung Pflege fördert physiologische Funktionen der Mundschleimhaut Schutz vor Infektionen mit wasserassoziierten (-verbundenen) Keimen	synthetischer Speichel antiseptische oder antimykotische Medikamente zur Pflege oder Prophylaxe (z. B. fördert Chlorhexidin Erregerverschiebung in gramnegativen Bereich)	teuer Empfinden des Patienten nur bei therapeutischen Indikationen, z. B. Soor
Lagerung/Positionierung
möglichst refluxreduzierende Lagerung des Oberkörpers (30 – 45°) bei Aspirationsrisiko	beugt Aspiration vor	keine Evidenz für eine Oberkörperhochlagerung beatmeter Patienten zur Senkung der Pneumonierate	Patientenlagerung muss unter klinischen Gesichtspunkten festgelegt werden
Absaugsystem
offenes oder geschlossenes Absaugsystem	geschlossenes Absaugsystem (indiziert bei Mitarbeitergefährdung durch Kolonisation oder Infektion des Patienten mit multiresistenten Erregern)	geschlossenes Absaugsystem bei kurzfristiger Beatmung	ökonomischer Aspekt kein infektionspräventiver Vorteil bezüglich Pneumonierisiko
endotracheale Absaugung
bei offenem Absaugsystem für jeden Absaugvorgang sterilen Einmalkatheter verwenden	Infektionsschutz: nach einmaliger Nutzung verwerfen	antiseptische Lösung um Überleitungsschlauch zu spülen	keimarmes Trinkwasser
Kontamination des Katheters vor Einführen vermeiden	Prinzip der Non-Infektion, Schutz vor Umgebungskeimen
Ansatzstück des Absaugschlauchs senkrecht aufhängen	vermeidet Umgebungskontamination	Absaugschlauch mit Ansatz nach unten gerichtet aufhängen	Umgebungskontamination
täglicher Wechsel Absaugschlauch und Sekretauffangbehälter (möglichst thermische Desinfektion)	vermeidet Keimanhäufung und Geruchsbildung	Einmal-Sekretbehälter täglich wechseln	Behälter können bis zur Füllung beim Patienten bleiben, da Filter integriert
Inhalation
Händedesinfektion und Tragen von Schutzhandschuhen beim Umgang mit Medikamentenverneblern Medikamentenvernebler nur mit sterilen Flüssigkeiten nutzen Medikamente aus Einzelampullen patientenbezogen entnehmen Gerät bei Verwendung an einem Patienten täglich desinfizieren Gerät trocken und staubsicher aufbewahren	kontaminiertes Aerosol erhöht Infektionsrisiko vermeidet Kontamination mit Wasserkeimen (z. B. P. aeruginosa)	sterile Aufbereitung des Gerätes chemische Desinfektion des Gerätes	Herstellerangaben beachten Keimfreiheit nicht erforderlich (wesentlich ist Trockenheit) Wirkstoff kann sich in Kunststoff anreichern
Tracheotomie
aseptische Bedingungen bei Tracheotomie und Wechsel der Trachealkanüle desinfizierte oder sterile Trachealkanülen verwenden	fördert aseptische Wundverhältnisse	Kanüle unter Leitungswasser auswaschen	Schutz vor Infektionen mit wasserassoziierten Keimen evtl. Aufbereitung entsprechend Medizinproduktegesetz
Beatmungsbeutel
Beatmungsbeutel desinfizierend wiederaufbereiten, bevor sie für den nächsten Patienten benutzt werden	verhindert Keimverschleppung	Beatmungsbeutel ohne Schutzverpackung lagern (z. B. Staub aussetzen)	Basishygiene staubsichere Aufbewahrung in speziellen Beuteln
Sauerstoffanfeuchtung
geöffnete Sterilwasserbehälter ohne Verschluss des Schlauchansatzstutzens können über 100 Tage verwendet werden absolut hygienischer Umgang mit O2-Brille bzw. -Sonde und Verbindungsschlauch Wechsel bei Verwendung an einem Patienten alle 48 Std.	bedingt durch spezielle aseptische industrielle Herstellungsverhältnisse kontaminierte Aerosole gefährden den Patienten	selbst aufgefüllte Sauerstoffbefeuchter über 48 Std. hinaus verwenden Sauerstoffbefeuchter mit destilliertem unsterilem Wasser nutzen	Patientenschädigung durch wasserassoziierte Keime

Umgang mit Sputum Das Vorgehen ist im Kapitel zur ▶ mikrobiologischen Diagnostik beschrieben. Bei Sputum handelt es sich um potenziell infektiöses Material. Daher müssen beim Umgang mit Sputum folgende Hygieneregeln beachtet werden:

• Schutzhandschuhe tragen

• Patienten bitten, niemanden anzuhusten; Patienten auffordern, beim Husten den Mund mit einem (Papier-)Taschentuch zu bedecken, um die Freisetzung respiratorischer Tröpfchen zu reduzieren; Kopf abwenden lassen

• nach hustenprovozierenden Maßnahmen, z. B. Bronchoskopie, Sputum-Induktion, Raum gründlich lüften

• bei Kontaminationen der direkten Umgebung die betroffenen Stellen desinfizieren (z. B. mit 70 %igem Alkohol)

• solange keine mikrobiologische Diagnostik vorgesehen ist, Desinfektionslösung in den Sputumsammelbecher (bevorzugt Einmalbecher mit Deckel) geben

• Becher mindestens einmal täglich wechseln

• benutzte Papiertücher des Patienten direkt in einen am Nachttisch befestigten Abwurf geben lassen; gebrauchte Tücher sollen nicht im Bett unter dem Kopfkissen lagern

16.3.2 Verbessern der Lungenventilation

16.3.2.1 Sorge für gute Luft

In Krankenzimmern müssen neben frischer Luft die entsprechende Luftfeuchtigkeit und Lichtverhältnisse herrschen. Der Behaglichkeitsbereich liegt bei 35 – 70 % relativer Luftfeuchte. Wird im Winter kalte Außenluft, die nur wenig Wasser aufnehmen kann, nach dem Lüften erwärmt, sinkt die relative Feuchte im Zimmer ab. Hohe Luftfeuchtigkeit reduziert die Staubbelastung in der Luft, die Partikel sinken zu Boden. Luftfeuchtigkeit über 70 % fördert jedoch das Wachstum von Mikroorganismen (Schimmelpilze). Stellen Sie daher nur hygienisch einwandfreie Luftbefeuchter auf und drosseln Sie evtl. die Heizung.

Praxistipp

Mehrmals tägliches und ausgiebiges Lüften des Krankenzimmers (insbesondere vor Atemübungen) ist wesentlich für die Pneumonieprophylaxe. Darauf machte bereits 1860 Florence Nightingale in ihrem Buch „Notes on Nursing” aufmerksam: „Never be afraid of open windows then“ (Nightingale 1860). Der Patient wird gut zugedeckt und dann das Fenster weit geöffnet (Stoßlüftung, damit die Luft schnell ausgetauscht wird). Dabei Zugluft vermeiden. Wenn die Luft nach etwa 3 Min. vollständig ausgetauscht ist, wird das Fenster geschlossen. Diese Methode ist dem ununterbrochenen Lüften durch einen geöffneten Spalt, auch aus Energiespargründen, vorzuziehen.

Im Winter sollte das Krankenzimmer mindestens 3 – 4-mal täglich kurz durchgelüftet werden. Je wärmer es jedoch draußen wird, umso länger müssen Fenster und Türen offen stehen, um für den gewünschten Luftaustausch zu sorgen. Das Patientenzimmer häufiger am Tag zu lüften, ist auch eine effektive Empfehlung bei ▶ Tbc, dabei soll die Zimmertür geschlossen gehalten werden.

16.3.2.2 Atemtherapie

Chronische Atemwegserkrankungen führen häufig dazu, dass die Atemwege erschlaffen und die Lunge überbläht wird (Emphysem). Das Zwerchfell tritt tiefer und lässt in seiner Funktion als Atemmuskel nach. Die Atemhilfsmuskeln werden verstärkt beansprucht, die Atemarbeit nimmt zu. Sie kann schon bei geringsten körperlichen Belastungen nicht mehr gesteigert werden. Elastizität und Beweglichkeit des Brustraums sind stark eingeschränkt. Atemnot – v. a. unter Belastung – ist die Folge.

Ziele Die Lungenventilation wird bei der Atemtherapie erreicht durch

• effektive Atemarbeit durch bessere Atemtechnik,

• atemerleichternde Körperhaltung und Lagerungen sowie

• bessere Hustentechnik und leichtere Sekretentleerung.

Merke

Das Hauptziel der Atemübungen besteht darin, die Ventilation zu verbessern und somit die Verschlechterung der Atemwegserkrankung zu verlangsamen. Die meisten Übungen werden bei chronisch Erkrankten angewendet. Die immer wiederkehrenden Symptome von Atemnot, Angst bis hin zu Todesangst oder Panikgefühl können zwar nicht behoben, aber günstig beeinflusst werden.

Methoden Physio-, Sprach- und Musiktherapeuten bieten Atemgymnastik, Atem- und Sprachübungen und Intonieren von Tönen an, um die Atmung zu unterstützen, zu beruhigen, zu vertiefen und zu rhythmisieren. Singen unterstützt die Ausatmung und stärkt die Immunabwehr (Fancourt 2016). Die Übungen sollen jedoch nicht auf die kurzen Therapiezeiten beschränkt bleiben, sondern auch in die Pflege integriert werden.

Praxistipp

Pflegen Sie den Kontakt zu den Therapeuten, um die Grundzüge der wichtigsten Atemtherapien zu erlernen und weiterführen zu können. Ihre Patienten, v. a. in der ambulanten Pflege, profitieren später davon, da ambulante Therapien seltener verordnet werden.

Voraussetzungen

Voraussetzung für die richtige Atemtechnik sind Motivation, Entspannung und Schmerzfreiheit.

Motivation Richtiges Atmen ist bewusstes Atmen, daher sollte der Patient entsprechend motiviert sein. Nur mechanisch absolvierte Übungen führen weder zur erwünschten Lungenbelüftung noch zur Sekretlösung.

Entspannung Wenn die Atmung sanft und fließend ist, kommen wir innerlich zur Ruhe. Gezielte Entspannungsübungen können helfen, langsam und ruhig zu atmen. Der Patient wird angeleitet, seinen Atemfluss zu beobachten, ohne ihn zu verändern und dabei den Weg des Atemstroms gedanklich durch Nase, Rachen, Luftröhre, Bronchien und Lungen mit der Einatmung und zurück mit der Ausatmung zu verfolgen.

Schmerzfreiheit Voraussetzung für die Atemtherapie sind adäquate Analgetikagaben bei (postoperativen) Schmerzen. Patienten reagieren auf Schmerzen beim Atmen mit sog. „Schonatmung“: eine verhaltene Atmung mit kurzen Atemzügen, geringem Volumen und erhöhter Frequenz. Sie erhöht das Pneumonierisiko. Die oberflächliche Atmung ist bei Patienten mit Pleuritis (Brustfellentzündung), Pneumonie oder Rippenfrakturen besonders ausgeprägt.

Prävention und Gesundheitsförderung

Wesentliche Aufgabe der Pflege ist es, den Patienten aufzuklären und anzuleiten. Der Patient sollte

• Atmungsvorgänge verstehen,

• auslösende Momente für Atemprobleme erkennen,

• bewährte Atemtechniken beherrschen,

• ausführlich im Selbstmanagement geschult werden (was tun beim akuten Krankheitsschub?),

• körperlich trainieren, physiotherapeutisch behandelt werden, an Lungensportprogrammen teilnehmen, ▶ spezielle Atemübungen durchführen, Ausdauersport betreiben (z.B. Radfahren), eine Ernährungsberatung erhalten.

Einatemtechniken

Definition

Als Einatemtechnik bezeichnet man das Intensivieren der Einatembewegung, die in der Atemruhelage beginnt (nach Beendigung der normalen Ausatmung) und bis in den Bereich des inspiratorischen Reservevolumens geht.

Verengte Bronchialwege lassen sich durch betont langsames, tiefes Einatmen mit anschließendem kurzen Anhalten der Luft erweitern. Dadurch sinkt der Atemwegswiderstand, die Atemarbeit wird erleichtert. Die im Folgenden beschriebenen Techniken können unterschieden werden.

Therapeutische Nasenenge Beim Einatmen wird wie beim Riechen die Luft hochgezogen. Alternativ können auch die Nasenflügel am Ansatz mit 2 Fingern leicht zusammengedrückt werden ( ▶ Abb. 16.5). Das verbessert die Funktion der Atemmuskeln.

Technik der therapeutischen Nasenenge.

Abb. 16.5 

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Schnüffeln Schnüffelnde Einatmung führt dazu, dass die Luft aus den unteren Nasengängen den längeren Weg über die Area olfactoria (Riechregion) nimmt und somit länger in der Nase verweilt. Dadurch wird die Einatemluft angefeuchtet und angewärmt. Außerdem wird das Zwerchfell stärker angespannt (erkennbar an der Bauchvorwölbung): Das kräftigt die Atemmuskulatur.

Gähnen Bei locker geschlossenen Lippen wird durch die Nase „gähnend“ eingeatmet ( ▶ Abb. 16.6). Der Patient legt eine Hand unter den Ellenbogen des anderen Armes und dessen Hand mit den 4 Fingerrücken unter den weichen Kinn-Hals-Winkel. Dann zieht er seine auf dem Mundboden breit liegende Zunge mehrmals nach hinten und wartet den Gähndrang ab. Beim Gähnen mit geschlossenen Lippen senkt sich der weiche Mundboden auf die Finger. Am Ende der Einatmung soll die Luft kurz angehalten werden. Mit der dosierten Lippenbremse oder durch die Nase wird ausgeatmet. Bei der Gähntechnik kann ggf. die Hand unter dem Kinn weggelassen werden. Gähnen fördert Entspannung und ermöglicht durch die weite Öffnung der Atemwege einen tiefen energiesparenden Atemzug.

Gähnendes Einatmen mit geschlossenen Lippen.

Abb. 16.6 

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Ausatemtechniken

Durch verstärkte Ausatmung kann eine vertiefte Einatmung eingeleitet werden. Bei Atemnot z. B. werden die untersten Rippen bei der Ausatmung komprimiert. Infolgedessen ist die Einatmung vertieft, die Atemnot gelindert. Neben apparativen Hilfen (z. B. PEP-Maske) können die folgenden einfachen Ausatemtechniken angewendet werden.

Dosierte Lippenbremse Die dosierte Lippenbremse ist die einfachste Form der Ausatmung gegen einen Widerstand. Sie ist geeignet, um

• Sekrete zu lösen,

• tiefe Lungenbezirke zu belüften und

• die Atemmuskulatur zu stärken.

Der Patient atmet langsam über die Nase ein und bei fast geschlossenem Mund aus ( ▶ Abb. 16.7). Die Luft wird beim Ausatmen mit den Lippen etwas zurückgehalten (nicht pressen, sondern die Luft durch die fast geschlossenen Lippen ausströmen lassen). Die Lippen erzeugen einen exspiratorischen Atemwiderstand. Dieser Widerstand kann auch auf den phonischen Laut „ff“ erzeugt werden. Bei der Ausatmung mittels dosierter Lippenbremse entsteht intrabronchialer Druck. Durch den Druck soll einem Kollaps von instabilen Atemwegen (z. B. bei Lungenemphysem) entgegengewirkt werden. Zäher Schleim wird mobilisiert, ein höherer exspiratorischer Fluss wird erreicht.

Die Lippenbremse ist Grundlage aller Atemübungen.

Lippenbremse.

Abb. 16.7 a Der Patient atmet gegen die geschlossenen Lippen aus. b Die Lippenbremse verhindert, dass die Atemwege bei der Ausatmung verengt werden (exspiratorischer Atemwegskollaps).

Ausatmen beim Singen, Sprechen und Lachen Bei der stimm- bzw. geräuschhaften Form der Ausatmung, z. B. Summen, übertrifft die Ausatemdauer die Einatemdauer um das 3 – 4-Fache. Beim Sprechen entsteht ein Verhältnis von 1:6 – 1:7 und beim Singen sogar ein Verhältnis von 1:10 – 1:50. Die Einatmung erfolgt kurz und schnell gleichzeitig durch Mund und Nase. Beim Summen und Singen wird die Ausatmung optimal gefördert. Bei herzhaftem Lachen vertieft sich die Ausatmung, steigen Puls und Blutdruck und erhöht sich die Muskelspannung. Lachen ist eine hervorragende Atemübung; zurückgehaltene Tränen hemmen beim Atmen.

Praxistipp

Singen oder summen Sie zur Pneumonieprophylaxe mit den Bewohnern/Patienten ein Lied.

Fünf Standardübungen der Atemtherapie

Tägliche Bewegungen der Arme, Beine und des Rumpfes erhalten die Beweglichkeit, durchlüften die Lungen und lockern Sekrete, die dann entleert werden können ( ▶ Abb. 16.8). Benutzen Sie jedoch möglichst nicht den Begriff „Gymnastikübungen“, da es hier um mehr als um Gymnastik geht. Selbst in der Palliativmedizin beugen Muskeltraining, v. a. der Beinmuskulatur, sowie eine Aktivitätssteigerung einem peripheren Muskelabbau und einer damit einhergehenden Muskelschwäche vor (Simon 2011).

Übungen zum Erhalt der Beweglichkeit.

Abb. 16.8 a Mit beiden Armen zur Lockerung kreisen, b Rad fahren, c zur Kräftigung die Knie abwechselnd zur Schulter ziehen.

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Beobachtung zu Beginn Zur Beurteilung von Veränderungen benötigen Sie einen Ausgangswert. Daher sollte vor Übungsbeginn die normale Ruheatmung des Patienten beobachtet werden. Zudem muss festgestellt werden, in welchem Bereich der Atemfluss behindert wird.

Praxistipp

Die Patienten sollen bei allen Übungen durch die Nase ein- und ausatmen und den Mund geschlossen halten. Bei Einatmung durch die Nase wird die Luft gereinigt, befeuchtet und erwärmt. Zudem werden die Nasenflügel durch den Atemsog vorne leicht angesaugt, die Nase verschmälert sich beim Einatmen. Wie beim intensiven Wahrnehmen eines angenehmen Geruchs wird dadurch die Einatmung verlangsamt und verlängert. Die Zwerchfellatmung wird angeregt und die Luft verweilt länger in der Lunge.

Für alle Standardübungen gilt außerdem:

• Übungen können liegend, sitzend oder stehend ausgeführt werden.

• ▶ Zimmer lüften, um für frische Luft zu sorgen.

• Liegende Patienten möglichst flach positionieren (Kopfkissen verhindern optimale Durchlüftung der Lunge).

• Einschnürende Kleidung öffnen oder ablegen.

• Übungen je 7-mal wiederholen.

• Pausen einlegen, um den Patienten nicht zu ermüden.

Praxistipp

Der Patient spürt selbst am besten, welche Übungen für ihn geeignet sind.

Bauchatmung

Wirkung Die Bauchatmung ist eine wirkungsvolle Massage für die inneren Organe und fördert die Durchblutung. Durch die Zwerchfellabflachung beim Einatmen kann das Herz mehr Blut aus den Venen aufnehmen und wird durch Wölbung des Zwerchfells beim Ausatmen in den Brustkorb hochgedrückt.

Durchführung Der Patient liegt entspannt auf dem Rücken, Arme und Beine liegen locker neben dem Körper. Er atmet langsam durch die Nase ein und saugt die Luft in den unteren Bauchraum. Das Zwerchfell senkt sich, die Bauchwand wölbt sich nach außen und die unteren Lungenflügel werden mit Luft gefüllt. Bei der Ausatmung wird die Bauchwand eingezogen, das Zwerchfell hebt sich und die Luft kann durch die Nase aus der Lunge ausfließen.

Brustatmung

Wirkung Die aktive Brustatmung entlastet durch das deutlich sichtbare Heben und Senken des Brustkorbs (Zwischenrippenmuskeln) Herz und Lunge von Druck und aktiviert die Blutzirkulation.

Durchführung In entspannter Rückenlage wird die Luft langsam und bewusst in den Brustraum eingesogen. Die Rippen dehnen sich nach beiden Seiten. Beim Ausatmen werden die Rippen zusammengezogen, sodass die Luft durch die Nase ausfließen kann. Die Schultern und der Bauch bleiben bei dieser Übung unbeweglich und locker.

Vollatmung

Wirkung Die Vollatmung bewirkt eine volle Durchlüftung der Lungen, dadurch wird die Sauerstoffversorgung verbessert. Gleichzeitig wirkt sie beruhigend auf das Nervensystem, entspannt bei Schlaflosigkeit, Unruhe und Angst und regt die Organtätigkeit an.

Durchführung Als Ausgangsposition eignet sich die entspannte Rückenlage oder (noch besser) der lockere Fersensitz. Die Luft wird langsam eingeatmet. Der Bauch wölbt sich, die Rippen gehen auseinander und die Schlüsselbeine heben sich. Die Lunge wird nach und nach mit Luft gefüllt, wobei sich der ganze Oberkörper wellenförmig bewegt. Bei der Ausatmung senkt sich die Bauchwand, die Rippen werden zusammengezogen und die Schultern gesenkt. Zwischen Ein- und Ausatmung werden Pausen von beliebiger Dauer eingelegt.

Vokalatmung

Durchführung Diese Atemtechnik wird wie die Vollatmung durchgeführt. Das Einatmen erfolgt jedoch in drei Stufen, bis die Lunge ganz mit Luft gefüllt ist. Der Atem wird nun 3 Herzschläge lang angehalten, wobei er gedanklich in den Bauchraum hinuntergepresst wird. Durch den Mund wird ausgeatmet, wobei die Vokale I, E und U gebildet werden. Die Übung wird mit jedem Vokal 3-mal wiederholt.

Kontaktatmung

Die Pflegeperson versucht, sich mit den Händen dem Atemrhythmus des Patienten anzupassen, sich in die Atembewegungen einzufühlen und ihm dadurch seine Atmung erfahrbar zu machen. Siehe dazu auch Abschnitt zu ▶ atemstimulierenden Einreibungen.

Wirkung Die Atembewegungen des Thorax und des Bauchraumes werden durch Auflegen der Hände an Thorax, Bauch und Flanken vertieft ( ▶ Abb. 16.9). Die Kontaktatmung hat eine beruhigende Wirkung auf die meisten Patienten, da sie die Atemqualität verbessert.

Kontaktatmung unterstützt durch taktile manuelle Reize die Atmung.

Abb. 16.9 Ziel ist das Erlernen des bewussten Wahrnehmens der Atembewegungen im Liegen und Stehen. Die Pflegekraft, oder der Patient selbst, legt die Hände auf den Brustkorb. Dabei stimulieren die a unterhalb des Zwerchfells liegenden Hände die Zwerchfellatmung. b Zur Anregung der Thoraxatmung werden die Hände seitlich auf den Brustkorb gelegt. c Bei der Anregung der Flankenatmung liegen die Hände auf den unteren Rippen.

Durch das Auflegen der Hände wird das Empfinden für den Atemvorgang geschult. Der Patient lenkt seine Aufmerksamkeit auf die Atembewegungen des Bauches und der Brust.

In Bauchlage oder im Sitzen Beide Hände der Pflegenden liegen auf der rückenwärtigen oder bauchwärtigen Rippenpartie. Während der Ausatmung wird der Druck der Hände etwas verstärkt und verlängert. Nach einigen Verstärkungen der Ausatmung soll von den Händen Platz für eine verstärkte Einatmung gelassen werden, d. h. die Hände werden sanft etwas vom Körper weggenommen. Der Patient atmet zu den Händen hin.

In Rückenlage Der Patient liegt mit leicht erhöhtem Oberkörper auf dem Rücken, evtl. in leichter ▶ Dehnlage. Der Pflegende legt seine Hand auf die Nabelgegend des Patienten. Er hebt dann seine Hand mit der Einatmung des Patienten, ohne sie gänzlich von der Bauchdecke zu lösen. In der Ausatemphase wird die Hand gesenkt. Die Hand hebt und senkt sich zunächst ganz im Rhythmus des Patienten, wobei die sich senkende Hand einen leicht zunehmenden Druck auf den Bauch ausübt. Meist stellt sich nach einigen Atemzügen eine abdominelle Atmung mit Heben und Senken der Bauchdecke ein. Der Atemstrom beruhigt und vertieft sich. Jetzt wird der bei der Ausatmung ausgeübte sanfte Druck reduziert, bis sich die Hand völlig passiv mit der Bauchdecke hebt und senkt.

16.3.2.3 Patientenmobilisation

Jede körperliche Aktivität des bettlägerigen Patienten führt u. a. dazu, dass sich durch erhöhten Sauerstoffbedarf und Sekretbewegung die Atmung intensiviert. Dadurch wird Bronchialschleim abtransportiert und einer Pneumonie vorgebeugt. Deshalb sollten auch beatmete Patienten auf der Intensivstation frühestmöglich mobilisiert werden (z. B. im Liegesessel). Postoperativ sollten Patienten so früh wie möglich aufstehen (meist schon 4 – 10 Std. nach großen Operationen) oder, wenn dies nicht möglich ist, konsequent positioniert werden. Unter tiefem Durchatmen kann der Patient so oft wie möglich körperlich aktiviert werden:

• sich im Bett aufsetzen

• aufstehen (mit Hilfe)

• vor dem Bett auf der Stelle treten und

• im Zimmer oder auf dem Stationsflur umhergehen

Dabei werden durch Vertiefung der Atmung vorher nicht belüftete Lungenbereiche wieder mit Luft durchströmt. Physiotherapeutisch geleitete Atemübungen werden ärztlich verordnet.

Praxistipp

Es ist hilfreich, den Patienten zu einfachen Atemübungen, unabhängig von der Physiotherapie, anzuregen. Das können Recken, Strecken, langsames Aufblasen eines Luftballons, Produzieren von Seifenblasen mit einem Strohhalm u. a. sein.

16.3.2.4 Atemfördernde Positionsveränderungen (Lagerungen)

Warum lagern/positionieren? Schmerzen führen zu einseitiger Lage (Schonhaltung) und stellen somit eine Pneumoniegefährdung dar. Häufig verbringen Patienten wegen starker Schmerzen schlaflose Nächte in Schonhaltung auf einer Körperseite und atmen nur flach. Die reduzierte Belüftung einzelner Lungenabschnitte und der verminderte Lagewechsel führen dazu, dass Schleim nicht abgehustet werden kann und sich eine Pneumonie entwickelt.

Wirkung Durch atemfördernde Positionsveränderung und Mobilisation kann eine bewusstere Wahrnehmung der Atmung erzielt und der Gasaustausch wirkungsvoll verbessert werden. Entzündungssekrete und Schleim können leichter abfließen. Erhöhter Muskeltonus durch körperliche Aktivität und Positionsveränderungen des Körpers

• beschleunigt den Stoffwechsel,

• verbessert die Ventilations- und Perfusionsverhältnisse,

• fördert die Zwerchfellaktivität und

• wirkt sich positiv auf die Zilienbewegung aus.

Oft können Atmungsprobleme und negative Auswirkungen auf das Wohlbefinden durch entsprechende Lagerungen gelöst oder vermindert werden.

Praxistipp

Der Patient sollte die durch Pflegende vorgegebene Lagerungsposition selbstständig verändern können. Das darf nicht negativ gewertet werden. Verglichen mit der ständigen Lageveränderung von Gesunden ist das Intervall eines zweistündlichen Positionswechsels sehr lang!

Oberkörperhochlagerung (Langsitz im Bett)

Der Patient sollte sich so oft wie möglich in einer aufrechten bzw. sitzenden Körperposition befinden. Ein erhöht gelagerter Oberkörper ( ▶ Abb. 16.10 a) erleichtert bei Orthopnoe das Atmen. Tiefes Atmen wird gefördert und hilft beim Abhusten oder Abräuspern von Bronchialsekret. Die Unterlagerung der Arme zur Entspannung der Thorax- und Schultermuskulatur mit Kissen kann sinnvoll sein. Der Brustkorb wird von dem Gewicht der Schultern befreit und die Atemhilfsmuskulatur unterstützt. Der Patient fühlt sich jedoch, besonders bei erhöhter Körpertemperatur, oft eingeengt.

Positionierung im Bett.

Abb. 16.10 a Oberkörperhochlagerung, b mit Rutschbremse, c Unterstützung der Arme bei erschwerter Atmung.

(Foto: W. Krüper, Thieme)

Rutschbremse Zur Stabilisierung der Oberkörperhochlage kann entweder das Bett verkürzt werden (Bettstütze, Kissen, Bettkiste) oder ein kleines Polster als Rutschbremse vor die Sitzbeinhöcker positioniert werden. Als Polster kann ein kleines gerolltes Handtuch ( ▶ Abb. 16.10  b) oder ein Keilkissen benutzt werden.

Hochlagern der Arme Um die Atmung bei ▶ Orthopnoe zu unterstützen, können zusätzlich beide Arme hochgelagert werden ( ▶ Abb. 16.10  c). Das kann auch mit einem Stillkissen erfolgen, das zu einer „Reling“ gelegt wird. Der Brustkorb wird so vom Gewicht der Schultern befreit und die Atemhilfsmuskulatur unterstützt. Die Arme können durch Kissen oder weich aufgeblasene Luftballons abgestützt werden. Eine Knierolle oder ein Stillkissen führt zur Entspannung im Bereich der Bauchmuskulatur und erleichtert die Atmung zusätzlich.

Durchführung

Die korrekte Lagerung/Positionierung wird folgendermaßen erreicht:

• Kopfteil des Bettes hochstellen und Oberkörper so aufrichten, dass das Gewicht über die beiden Sitzbeinhöcker nach unten zur Matratze abgeleitet wird.

• Wirbelsäule mit einem kleinen Kissen oder einer Rolle unterstützen; der Rücken muss gestreckt bleiben, um das Einsinken des Bauches zu verhindern.

• Gesäß muss direkt im Knick Kopfteil/Liegefläche liegen (evtl. ist es nötig, das Bett zu verlängern); Patient darf nicht zum Fußende rutschen (Oberkörper würde zusammensinken und die Atmung behindern).

• Knie leicht beugen, evtl. mit einer Rolle unterlagern; Beine leicht außenrotiert und gespreizt lagern.

Seitenlagerung

In Seitenlage und noch stärker in Bauchlage werden mehr gesunde Bereiche belüftet. Entzündungssekrete und Schleim können durch die veränderte Körperhaltung und durch verstärkte Ausatmung leichter abfließen. Je nach Lagerung werden die oben liegenden Lungenabschnitte besser belüftet als die anderen. Durch einen 2-stündlichen Wechsel von Seiten-, Bauch- und Rückenlage werden alle Lungenabschnitte regelmäßig belüftet. Der untere Zwerchfellabschnitt leistet der Atmung durch den auf ihn wirkenden Druck des Bauchinhaltes Widerstand. Das Bronchialsekret wird der Schwerkraft folgend in Richtung Hauptbronchus mobilisiert und kann abgehustet werden. Eine 90°-Seitenlage ( ▶ Abb. 16.11) wirkt sich auf die druckbelastete Körperhälfte allerdings negativ aus (Dekubitusgefahr). Deshalb sollte diese Positionierung nicht länger als 30 Min. durchgeführt werden.

90°-Seitenlagerung.

Abb. 16.11 

(Foto: W. Krüper, Thieme)

Bauchlagerung

Erkrankungen der Lunge betreffen selten das gesamte Organ. Schlecht belüftete Bezirke finden sich häufig im Bereich des Rückens (dorsobasal). Sie können funktionell als „kranke“ Lunge angesehen werden, oben gelegene, gut belüftete Bezirke hingegen als „gesunde“ Lunge.

Durch das Drehen des Patienten aus der Rücken- in die Bauchlage werden diese Bereiche besser belüftet. In den tiefer liegenden Lungenbezirken eingelagerte Sekrete können mobilisiert werden. Soll ein Patient morgens Bronchialsekret lösen, sollte er vor dem Aufstehen in Bauchlage von der linken zur rechten Seite wechseln und dann abhusten. Länger bettlägerige Patienten können im Wechsel zwischen linker und rechter Seitenlage sowie in Bauchlage positioniert werden. Die Bauchlagerung wird z. B. bei kritisch kranken Patienten mit Atemnotsyndrom (ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome) angewandt.

Durchführung Der Patient liegt in Bauchlage. 1 festes Kissen kommt unter die Brust, 1 unter Becken und Oberschenkel, 1 Kissen unter Schienbein und Fußrücken. Der Kopf wird entweder mit dem Gesicht zur Matratze positioniert oder zur Seite gedreht (Wilpsbäumer 2015).

Spezielle Dehnlagerungen zur Verbesserung der Ventilation

Die Dehnstellungen zur Atemtherapie in verschiedenen Körperpositionen bewirken an Gelenken und Muskeln eine möglichst starke Dehnung. Sie vermindern erhöhte Gewebswiderstände, senken den Muskeltonus und fördern die Durchblutung in den gedehnten Bereichen. Durch Atemvertiefung und niedrigere Atemfrequenz wird der Strömungswiderstand in den Atemwegen reduziert. Auf diese Weise wird der Bronchialraum besser belüftet und Sekret gelockert.

Einfache Dehnlage Viele Patienten wählen diese Entlastungslagerung als bevorzugte Schlafstellung. Ausgangsstellung ist die Rückenlage, der Oberkörper ruht auf einer mäßig erhöhten Unterlage (Kissen). Der Kopf ist zur Seite gedreht, der Arm der Gegenseite wird über den Kopf seitlich nach oben oder die Hand unter den Kopf gelegt. Je höher dabei der Arm gelegt wird, umso größer ist die Atemfläche. Zur weiteren Entspannung kann evtl. noch das Bein der Gegenseite seitlich abgewinkelt gelegt werden.

Drehdehnlage Die Drehdehnlage ( ▶ Abb. 16.12 a) wird zur Entspannung und Atemerleichterung eingesetzt. Der Patient wird auf die linke oder rechte Seite positioniert, das obere Bein leicht angewinkelt. Der obere Arm liegt hinter dem Kopf, die Hand im Nacken. Der Oberkörper wird langsam so weit wie möglich nach hinten gedreht (ohne die Lage der Beine zu verändern). In dieser Stellung sollte der Patient einige Zeit bleiben und ruhig in den Bauch atmen. Dann wird die Übung auf der anderen Seite wiederholt.

Dehnlagerungen.

Abb. 16.12 a Drehdehnlage, b Halbmondlage.

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Halbmondlage Bei der Halbmondlage ( ▶ Abb. 16.12 b) handelt es sich um eine therapeutische Seitenlagerung. Der Patient streckt einen Arm über den Kopf, wodurch der obere Lungenteil auf der betroffenen Seite gedehnt und besser belüftet wird. In dieser Lage bietet sich eine Vibrationsmassage an.

Die Lage ist bei Osteoporose, Kontrakturen und Wirbelsäulenschäden kontraindiziert, da eine gute Beweglichkeit der Wirbelsäule erforderlich ist.

V-A-T-I-Dehnlagerungen Je nach Lage der Kissen wird durch gezielte Hohllagerung eine unterschiedliche Entlastung erreicht. Es sind Lagerungstechniken, die auch zur Dekubitusprophylaxe angewendet werden können ( ▶ Tab. 11.7 ). Der Patient liegt auf dem Rücken. Durch die Dehnung des Brustkorbs wird die Lunge besser belüftet. Unterstützend kann zur Sensibilisierung der Atmung die Standardübung ▶ „Kontaktatmung“ angewendet werden. Die Lagerungen werden nach der Positionierung der Kissen benannt ( ▶ Tab. 16.13 ).

Tab. 16.13 Überblick über die speziellen V-A-T-I-Dehnlagerungen.

Lagerung	Ziel	Durchführung	Anwendungsdauer und -häufigkeit
V-Lagerung	untere Lungenbezirke dehnen Flankenatmung (seitliche Thoraxbereiche) fördern	2 nicht zu prall gefüllte Kissen zu „Schiffchen“ formen Kissen zu einem V legen, die Spitzen überlappen sich Patient legt sich zurück, Spitzen der Kissen liegen unter dem Sakralbereich Kopf mit separatem Kissen unterstützen	mehrmals täglich für 10 – 20 Min.
A-Lagerung	obere Lungenbezirke dehnen	2 Schiffchenkissen werden wie ein A gelegt Patient legt sich zurück, sodass er mit dem 3. Halswirbel auf den Kissen aufliegt und der Hals freiliegt der Druck wird im Steiß erhöht	mehrmals täglich für 10 – 20 Min.
T-Lagerung	untere, mittlere oder obere Lungenanteile dehnen	Kissen wie ein T legen und Patient so darauf positionieren, dass er mit der Wirbelsäule auf dem Längskissen liegt Querkissen wird nach Bedarf tiefer oder höher gelegt	mehrmals täglich für 10 – 20 Min.
I-Lagerung	untere, mittlere oder obere Lungenanteile dehnen	statt eines Kissens wird eine Rolle in Längsrichtung unter die Wirbelsäule gelegt	nur kurze Zeit belassen und nach Verträglichkeit wiederholen

Praxistipp

Bei der ersten Durchführung soll die Pflegekraft zunächst anwesend bleiben, um auf Wunsch des Patienten die Lagerung verändern zu können. Die Beobachtung des Patienten ist von Bedeutung: Wird eine Verbesserung der Atmung erreicht? Kommt es zu einer adäquaten Dehnung des Brustkorbs? Der Patientenruf muss in Griffweite des Patienten liegen. Toleriert der Patient die Positionierung gut, ist die Fortsetzung möglich.

16.3.2.5 Verabreichen von Sauerstoff

Sauerstoff (O₂) ist ein elementarer Bestandteil der Atmosphäre. Er wird zur Energiegewinnung in den Körperzellen benötigt. Die Zellen müssen kontinuierlich mit Sauerstoff versorgt werden, da sie ihn nicht speichern können. Auf O₂-Mangel reagiert der Körper mit Atemnot und ▶ Zyanose. Unspezifische Symptome sind Angst und Unruhe, erhöhte oder ggf. erniedrigte Herzfrequenz, Verwirrtheit, Kopfschmerzen oder Übelkeit.

Erhöhter Sauerstoffbedarf besteht z. B. bei Fieber und Verbrennungen. Indikationen zur Verabreichung sind z. B. Lungenerkrankungen mit Ateminsuffizienz, arterielle Hypoxie, Schockzustand oder herabgesetzte O₂-Kapazität des Blutes (Anämie).

Recht im Fokus

Verordnungspflicht.

Eine Sauerstofftherapie muss, außer im akuten Notfall, ärztlich verordnet sein bezüglich

• Dosierung der Menge des Sauerstoffs in l/Min.,

• Dauer der Anwendung (kontinuierlich oder intermittierend) und

• Verabreichungsform (Nasenkatheter, Maske, Haube oder Zelt).

Praxistipp

Besondere Vorsicht ist bei der O₂-Therapie von Patienten mit einer chronischen Lungenerkrankung (z.B. einer COPD) geboten. Ihr Atemzentrum ist an einen ständig erhöhten CO₂-Gehalt im Blut gewöhnt. Als Atemantrieb dient der niedrige O₂-Partialdruck des Blutes. Das plötzliche „Überangebot“ an Sauerstoff kann zu einer CO₂-Narkose mit Atemstillstand führen (Gerlach 2015).

Sauerstoffquellen

Um Sauerstoff verabreichen zu können, sind eine Sauerstoffquelle (zentrale Gasversorgung, Sauerstoffflasche, mobiler O₂-Konzentrator) sowie ein Applikationssystem nötig.

Zentrale Gasversorgung über Wandanschluss

Medizinischer Sauerstoff wird aus Luft gewonnen, die Qualität unterliegt der Aufsicht des Apothekers. Im Krankenhaus besteht meist eine zentrale Gasversorgung. Der Sauerstoff kann einem über dem Patientenbett installierten Wandanschluss entnommen werden. Die genaue Dosierung (l/Min.) wird am Feinregulierventil eingestellt und am Durchflussströmungsmesser (Flowmeter) kontrolliert ( ▶ Abb. 16.13). Es gibt verschiedene Gas- und Vakuumwandanschlüsse. Um eine Verwechslung zu vermeiden, haben alle Anschlüsse unterschiedliche Formen und Kennzeichnungen.

Sauerstoffwandanschluss mit Befeuchtersystem.

Abb. 16.13 

Sauerstoffflaschen

Fehlt eine zentrale Gasversorgung oder benötigt ein mobiler Patient Sauerstoff, können Abfüllungen in Flaschen genutzt werden. Neu entwickelte transportable Sauerstoffsparsysteme führen dem Patienten synchron mit jedem Atemzug, also nur zu Beginn jeder Einatmung, bedarfsdosiert O₂ aus 0,1 – 2,0-Liter-Flaschen zu. Der Flaschenmantel medizinischen Sauerstoffs wird der Euro-Norm entsprechend entweder durchgehend oder auf der Flaschenschulter mit der Kennfarbe weiß gekennzeichnet. Aus der Einführungszeit der Euro-Norm ist die Flasche auf der Schulter zusätzlich mit dem Großbuchstaben N (für neu) gekennzeichnet.

Umgang mit Sauerstoffflaschen Das Sauerstoffbehältnis hat nur eine bestimmte Menge Rauminhalt, z. B. 10 l. Um ein Vielfaches dieses Rauminhalts mit Sauerstoff zu befüllen, wird der Sauerstoff unter hohem Druck komprimiert. Dieser Druck wird in Bar angegeben und lässt sich an einem Manometer ablesen. Um dem Patienten den Sauerstoff ohne Schäden zuführen zu können, wird die Flasche mit einem Druckminderer verbunden. Den tatsächlichen Sauerstofffluss aus der Flasche kann man am Flowmeter ablesen.

Merke

Beim Umgang mit Sauerstoff sind folgende Vorschriften strikt zu beachten:

• Sauerstoff ist ein starker Brandbeschleuniger, daher besteht absolutes Rauch- und Feuerverbot.

• PVC-Böden können bereits anfangen zu brennen, wenn der Raumsauerstoff bei 30% liegt und ein größerer Gegenstand auf den Boden fällt (Köhler 2014).

• Gas in Flaschen steht unter hohem Druck, Flaschen dürfen nicht gerollt oder geworfen werden.

• Beim Hinstellen müssen die Flaschen z. B. mit einer Kette sturzsicher befestigt werden.

• Direkte Sonneneinstrahlung ist zu vermeiden (nicht über 50 °C).

• Hauptventil der Flasche nur öffnen bei angeschlossenem Druckminderer.

• Beim langsamen Öffnen des Flaschenventils von Hand darf keine Gewalt angewendet werden.

• Ventile dürfen niemals gefettet oder geölt werden (Explosionsgefahr!).

Sauerstoffvorrat einer Flasche berechnen Um den Sauerstoffvorrat einer Flasche zu berechnen, wird der verfügbare Rauminhalt der Sauerstoffflasche (z. B. 10 l) mit dem Manometerstand (z. B. 90 bar) multipliziert und durch die angeordnete Literzahl (z. B. 3 l/Min.) dividiert. Die Lösung der Aufgabe finden Sie in ▶ Abb. 16.14.

Restgehalt einer Sauerstoffflasche.

Abb. 16.14 Beispielrechnung zur Ermittlung des Sauerstoffvorrats.

Mobile O₂-Konzentratoren für LTOT

Für Patienten mit einer stark fortgeschrittenen COPD und Hypoxämie im Stadium III oder IV, bei denen auch die medikamentöse Therapie keine Besserung bringt, kann eine Sauerstoff-Langzeittherapie (LTOT = Long-Term Oxygen Therapy) angezeigt sein.

Dabei erhält der Betroffene über die Nase mindestens 16 Stunden pro Tag oder rund um die Uhr Sauerstoff. Ziel ist es, den arteriellen Sauerstoffpartialdruck anzuheben und so die Atemmuskulatur zu unterstützen.

Dazu werden speziell für zu Hause mobile O₂-Konzentratoren empfohlen (Magnussen 2008). Es sind Mini-Konzentratoren mit einem Gewicht von 2 kg und einem Batteriegürtel ( ▶ Abb. 16.15). Sie produzieren aus atmosphärischer Luft reinen Sauerstoff, indem Raumluft angesaugt, verdichtet und der Luftstickstoff gebunden wird. Reinheitsgrade bis zu 95 Vol% können erreicht werden.

Mobile O₂-Konzentratoren ermöglichen auch Aktivitäten außer Haus.

Abb. 16.15 

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Sauerstoffapplikationssysteme

Grundsätzlich unterscheidet man bei der Sauerstoffapplikation 2 Systeme:

• Low-flow-System

• High-flow-System

Low-flow-Systeme Bei dieser Therapieform erfolgt die Abgabe von 1–15 l reinem Sauerstoff pro Minute per Sonde, Brille oder Maske. Sie liegt damit deutlich unter dem inspiratorischen Flow des Patienten. Die tatsächliche inspiratorische O₂-Konzentration ist u.a. abhängig von den Faktoren

• Sauerstofffluss (l/min) sowie der

• Mund- oder Nasenatmung des Patienten.

High-flow-Systeme Das NHFT (Nasale Highflow-Therapie) genannte System beruht auf der nasalen Applikation eines angewärmten und befeuchteten Luft/Sauerstoff-Gemischs mit einem Fluss von 40–60 l/min. Das Verfahren hat sich neben der alleinigen Sauerstoffgabe (Low-flow-System) und der mechanischen Beatmung bewährt (Bräunlich u. Nilius 2016).

Hilfsmittel zur O₂-Verabreichung

Sauerstoff wird therapeutisch unterschiedlich zugeführt:

• Nasensonde mit und ohne Schaumstoffpolster

• Sauerstoffbrille

• Oxynasor

• Gesichtsmaske (Venturimasken mit oder ohne Reservoirbeutel)

• transtracheale O₂-Applikation

Sauerstoff kann auch verabreicht werden, wenn der Patient in einem Sauerstoffzelt, unter einer Sauerstoffhaube oder – bei Säuglingen – in einem Inkubator liegt.

Praxistipp

Informieren Sie den Patienten über eine bestehende O₂-Anordnung und unterstützen Sie ihn, eine atemerleichternde Position einzunehmen. Ist der Patient Raucher, muss er unbedingt über das Rauchverbot in der Nähe von Sauerstoffquellen informiert werden. Sauerstoff ist leicht entzündlich und ein starker Brandbeschleuniger. In der Vergangenheit kam es immer wieder zu schwersten Verbrennungen im Gesicht, dementsprechend ist eine Aufklärung über potenzielle Gefahren sehr wichtig.

Verabreichung über Nasensonde

Nasensonden sind zur langfristigen O₂-Verabreichung geeignet, da sie den Patienten nur wenig behindern. Er kann trotz der Sonde sprechen, essen und trinken. Der Patient sollte durch die Nase einatmen, da sonst viel Sauerstoff über den Mund verloren geht.

Die Sonde wird wie folgt gelegt:

• Patient sollte sich die Nase schnäuzen

• Katheterlänge abmessen (Nasenspitze bis Ohrläppchen)

• Sonde bis zum weichen Gaumen vorschieben (pharyngeale O₂-Applikation) und dann 1 cm zurückziehen ( ▶ Abb. 16.16)

Sauerstoff-Nasenkatheter.

Abb. 16.16 a Katheterlänge abmessen, b bis zum weichen Gaumen einführen, c mit hautfreundlichem Pflaster fixieren, d Fixierpflaster (Nasofix).

• Sonden mit Schaumstoffkissen ( ▶ Abb. 16.17  a) nur 1 cm in den Naseneingang einführen

• Sonde fixieren, verordnete Literzahl einstellen

• Sonde mit dem Verbindungsschlauch des O₂-Spenders verbinden

Hilfsmittel zur Verabreichung von Sauerstoff.

Abb. 16.17 

Abb. 16.17a Nasensonde,

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Abb. 16.17b Sauerstoffbrille,

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Abb. 16.17c Sauerstoffmaske.

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Vorteil des Schaumstoffkissens Das Kissen sichert den festen Halt und beugt gleichzeitig durch Druckverteilung einem Dekubitus an der Nasenschleimhaut vor ( ▶ Abb. 16.17  a). Druckstellen an der Nasenschleimhaut können durch 2-mal täglichen Wechsel der Lage und durch Wechsel des Nasenlochs vermieden werden.

Lebensphase Kind

Mechthild Hoehl

Sauerstoffgabe bei Neugeborenen

Die Sauerstoffgabe kann bei Neugeborenen in der Raumluft im Inkubator und Wärmebett sowie mit Sauerstoffbrille, CPAP und Beatmung erfolgen.

Bei unreifen Kindern kann die Gabe von Sauerstoff zu Schädigungen der Netzhaut bis zur Erblindung führen. Durch eine gute Überwachung lassen sich irreparable Schäden aber weitgehend vermeiden.

Da die Pulsoxymetrie häufig Bewegungsartefakte hat und im oberen Messbereich ungenau ist, erfolgt die Sauerstoffüberwachung daher auch mit einer transkutanen Sauerstoffpartialdrucksonde mittels einer Transoxode oder einer Kapnoxode, die zusätzlich noch die Kohlendioxidspannung überwachen kann. Hierbei bewirkt ein beheizter Sensor eine starke Durchblutung der darunterliegenden Haut, sodass die Gase durch die dünne Haut diffundieren und gemessen werden können. Die Überwärmung des Applikationsortes durch den Sensor über die normale Körpertemperatur führt zu einem hitzebedingten Erythem. Im schlimmsten Fall kann es zu Verbrennungen kommen. Deshalb muss der Sensor nach 2–4 Stunden an einer anderen Hautstelle befestigt werden.

Verabreichung über Sauerstoffbrille

Nasale Sauerstoffbrillen werden für die Zufuhr geringerer Sauerstoff-Flussraten (bis zu 6 l/min) verwendet ( ▶ Abb. 16.17  b). Die beiden sauerstoffführenden Schlauchenden, die ca. 1 cm in die Nasenöffnung reichen, können bei Bedarf gekürzt werden. Wie Brillenbügel lassen sich die Schläuche hinter die Ohrmuschel legen oder am Hinterkopf befestigen. Bei Verwendung ohne Schaumstoffpolster geht jedoch sehr viel Sauerstoff an die Umgebungsluft verloren, eine genaue Dosierung der Sauerstoffzufuhr ist daher nicht möglich.

Nasal-Oral-Brille Oxynasor

Bei üblichen Sauerstoffsonden kann der austretende, reine Sauerstoff bei hoher Flussgeschwindigkeit auf der Schleimhaut zu

• Irritationen,

• Entzündungen,

• Borkenbildung und

• Blutungen führen.

Zudem inhaliert der Patient bei Mundatmung, z.B. im Schlaf, mit einer Nasensonde gar keinen Sauerstoff mehr. Eine Alternative zu Sauerstoffsonde oder O₂-Brille ist der Sauerstoffapplikator „Oxynasor“ (Köhler 2015). Bei dieser Form der Nasal-Oral-Brille liegen die Sauerstoffauslasspunkte zwischen Mund- und Nasenströmung. Dadurch wird um die Nasenöffnung und den Mund herum eine Sauerstoffwolke erzeugt, die auch bei Mundatmung Sauerstoff anbietet und ihn gleich aus der Umgebungsluft anfeuchtet. Ein weiterer Vorteil liegt darin, dass jeglicher Schleimhautkontakt vermieden wird und es zu keiner Drucknekrose oder Austrocknung der Schleimhaut kommen kann.

Verabreichung über Sauerstoffmaske

Sauerstoffmasken werden z. B. zur Einleitung der Anästhesie, bei Verabreichung hoher Sauerstoffkonzentrationen oder in der Schlafapnoetherapie verwendet ( ▶ Abb. 16.17  c). Durch die Maske kann hoch dosierter O₂ verabreicht werden. Der Nachteil ist, dass der Patient mit der Maske schlecht sprechen, nicht essen und trinken kann. Außerdem verursacht eine Gesichtsmaske zunächst Unsicherheit und Angst, zudem besteht die Gefahr von Drucknekrosen. Es werden Sauerstoffmasken für mittlere O₂-Konzentrationen angeboten, bei denen während der Inspiration auch Raumluft durch Seitenaugen einströmt. Eine weitere Form für hohe Konzentrationen ist mit einem Reservoirbeutel ausgestattet, mit dem auf unvorhergesehene Atmungsmuster und Atemzugvolumen reagiert werden kann. Maskenventile verhindern das Zumischen von Raumluft.

Nachbereitung der nasalen oder oralen O₂-Gabe Die Nasen- und Mundschleimhaut sind auf Veränderungen (z. B. Austrocknung oder Verletzung) zu beobachten. Mund- und Nasenpflege sind mehrmals täglich erforderlich. Während der gesamten Therapie ist darauf zu achten, dass die Sonde durchgängig ist. Die Sauerstoffgabe mit Angabe der Literzahl und Dauer wird dokumentiert. Ein Wechsel von Sonde und Sauerstoffbrille ist aus hygienischen Gründen spätestens nach 48 Std. erforderlich.

Transtracheale O₂-Applikation

Langfristige Sauerstoffzufuhr ist zudem über einen transtrachealen Katheter (SCOOP-System) möglich. Dazu wird in Lokalanästhesie ein kleiner, flexibler Katheter vom unteren Hals in die Trachea (Luftröhre) eingeführt. Diese Art der Sauerstoffapplikation ist wirksamer als die Sauerstoffgabe über eine Nasensonde. Sie vermindert Totraumventilation sowie Atemarbeit und es kommt nicht zu Läsionen der Nasenschleimhaut. Die Sauerstoffersparnis beträgt ca. 50 %. Die Stimme wird nicht beeinträchtigt.

Prävention und Gesundheitsförderung

Sauerstoff ist ein Medikament und nicht nebenwirkungsfrei. In hohen Dosen wirkt Sauerstoff toxisch. Als typisches Zeichen einer O₂-Vergiftung treten Schwindel und Krämpfe auf. Das Herzzeitvolumen ist infolge eines erhöhten Vagustonus erniedrigt und die Gehirn- und Nierendurchblutung eingeschränkt. Beachten Sie ärztliche Angaben zu Dosis und Dauer der Behandlung konsequent.

Zur Kontrolle eignet sich die ▶ Messung der Sauerstoffsättigung mit Pulsoximeter; sie wird neben Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und Körpertemperatur als der 5. Vitalparameter bezeichnet (Köhler u. Haidl 2014).

16.3.3 Anfeuchten von Sauerstoff

Da reiner Sauerstoff aus dem Wandanschluss oder aus Sauerstoffflaschen immer trocken ist, muss dieser zur Vermeidung von Schleimhautdefekten immer angefeuchtet werden (Sitzmann 1999). Dies gilt auch künftig, obgleich 37°C warme Luft mehr Wasser aufnimmt (44mg/l) als Luft auf Zimmertemperatur (19 mg/l) (Wilpsbäumer 2015). Zur Befeuchtung sollten, wenn möglich Sterilwassersysteme in Einwegbehältern verwendet werden. Nur bei kurzfristigen Beförderungen sauerstoffpflichtiger Patienten ist die Anfeuchtung entbehrlich.

Standzeiten Bei geschlossenen Sterilwassersystemen mit destilliertem und sterilfiltriertem Wasser sind Standzeiten von über 2 Monaten untersucht, ohne dass hygienische Probleme entstanden.

Hygienische Voraussetzungen Bedingung sind der hygienische Umgang mit dem System und der regelmäßige Wechsel von Sauerstoffsonde/-brille und Verbindungsschlauch (alle 48 Std.).

Hygienische Bereitstellung Es empfiehlt sich, angebrochene Flaschen während der Phase der Nichtbenutzung mit einem neuen Verbindungsschlauch zu versehen und dann eine O₂-Sonde mit einer belassenen Verpackung zu fixieren. So steht in Notfallsituationen immer ein betriebsfertiges System bereit. Die Sauerstoffflasche ist so bis zur Restentleerung nutzbar (Sitzmann 2016).

16.3.4 Vermeiden von Sekretansammlung

Sekretansammlungen sind durch die im Folgenden beschriebenen Interventionen zu beeinflussen.

16.3.4.1 Sekretverflüssigende Maßnahmen mittels ätherischer Öle

Definition

Ätherische Öle sind flüchtige, meist pflanzliche Öle mit charakteristischem, aromatischem Geruch. Sie werden aus allen Teilen aromatischer Pflanzen durch z. B. Destillation, Ausziehen oder Pressen gewonnen.

Ätherische Öle können bei Patienten mit Atemproblemen heilsam wirken. Geprüfte und reine, d. h. ohne synthetische Chemikalien hergestellte Substanzen erhält man nur in der Apotheke. Die Substanzen können oral (z. B. als Hustenelixier), als ▶ Inhalation oder transdermal (über die Haut) verabreicht werden.

Transdermale Applikation Die Wirkstoffe werden über die Haut in Verbindung mit einer Wärmeanwendung aufgenommen, z. B. als Wickel und Auflagen oder als Bade- und Waschwasserzusätze. Rhythmische Einreibungen mit Salben können atemfördernd wirken (Krause u. Uhlmann 1998). Ätherische Öle wirken auf verschiedene Weise:

• vegetativ-emotional (beruhigend/belebend)

• bronchospasmolytisch (lösen Bronchialkrämpfe)

• sekretomotorisch (fördern Schleimtransport)

• expektorierend (fördern den Auswurf)

• dosierbar reizend auf die Hautdurchblutung

• entzündungshemmend und antibakteriell (Hübner 2008) und

• abschwellend (Schleimhäute) durch Kühleffekt ätherischer Öle mit hohem Dampfdruck (d. h. ihrem Bestreben, in gasförmigen Zustand überzugehen)

Verschiedene Untersuchungen belegen die atemregulierende wie auch die beruhigende und schlaffördernde Wirkung (Schiff 2006).

Wickel und Auflagen Therapeutisch wirksam ist Wärme in Verbindung mit atemfördernden Substanzen, z. B. als feuchtwarme Wickel und Auflagen. Aus der Vielzahl der äußeren Anwendungen mit sekretlösender Wirkung (Krause u. Uhlmann 1998) werden Formen mit pneumonieprophylaktischer Wirkung im Abschnitt zu ▶ Wickel und Auflagen beschrieben.

16.3.4.2 Pflegerische Hilfe zum Abhusten

Anatomie und Physiologie im Fokus

(nach Schwegler u. Lucius 2016)

Husten wird durch Reizung eines komplexen Reflexbogens, den Hustenreflex, ausgelöst. Hustenrezeptoren geben das Signal zum Auslösen eines Hustenstoßes. Sie sind an verschiedenen Stellen im Oberkörper verteilt, u.a. in der Luftröhre, den großen und kleinen Bronchien, Pleura, Speiseröhre, Magen und Zwerchfell. Die Bronchien verengen sich und gleichzeitig werden neue Hustenstöße provoziert. Intensives Husten kann eine schwere Atemnot oder einen Asthmaanfall auslösen.

Ziel Hustentechniken können den Patienten dabei unterstützen, hustenbedingte Schmerzen nach operativen Eingriffen zu mindern, unproduktiven Husten („Reizhusten“) zu dämpfen und die Atemwege von Bronchialsekret zu befreien.

Hustenbedingte Schmerzen nach OP reduzieren

Bei Eingriffen am Thorax Der Patient sitzt aufrecht mit leicht nach vorn gebeugtem Oberkörper (möglichst außerhalb des Bettes auf einem Stuhl oder an der Bettkante). Die Pflegeperson fixiert die Rippen vorne und hinten und lässt den Patienten durch die Nase mehrmals tief ein- und ausatmen. Nach einer langsamen tiefen Einatmung wird der Patient aufgefordert, kräftig zu husten.

Bei Eingriffen am Abdomen Nach abdominellen Eingriffen kann ein leichter Gegendruck der flach auf den Verband aufgelegten Hand beim Husten helfen, um Schmerzen im Nahtbereich zu reduzieren.

Praxistipp

Fragen Sie den Patienten nach dem Husten, ob die Hilfe ausgereicht hat oder ob er mehr Unterstützung (stärkeren Druck) benötigt. Ängstliche Patienten husten in mehreren kleinen Stößen.

Unproduktiven Husten dämpfen

Reizhusten äußert sich mit Kratzen im Rachenbereich. Es besteht eine Überempfindlichkeit der Hustenrezeptoren, die z. B. auf schnelle Luftströmung, kalte Luft oder reizende Gase reagieren.

Die Hustenhilfe ist leider nicht immer erfolgreich. Die Patienten sollen zuerst etwas Speichel schlucken, dann die Luft kurz anhalten und anschließend oberflächlich, d. h. mit kleinen Atemzügen, atmen. Dann wieder abwechselnd Luft anhalten und oberflächlich atmen, bis der Hustenreiz schwindet.

Atemwege von Bronchialsekret befreien

Haben Patienten Schwierigkeiten, zähes Sekret aus den Bronchien abzuhusten, kann das sog. „Haffing“ helfen. Der Patient atmet durch die Nase ein und atmet einmal, evtl. auch zweimal auf die Silbe „haff“ forciert aus.

Optimal ist es, wenn der Patient nach dem Einatmen die Luft für etwa 2 – 3 Sek. anhält, damit die seitliche Ventilation erhöht wird. Das forcierte Ausatmen reizt die Hustenrezeptoren und löst einen Hustenstoß aus.

Praxistipp

Stellen Sie dem Patienten ausreichend Papiertaschentücher sowie einen Abwurfbeutel am Bett bereit, um abgehustetes Sekret hygienisch entsorgen zu können.