16.3.4.3 Lockerung intrabronchialen Schleims durch Vibration

Durch manuelle oder hilfsmittelunterstützte Vibration des Thorax soll Bronchialsekret von der Bronchialwand gelöst und der Schleim verflüssigt werden. Vibrationen des Thorax können in Kombination mit Lagerungsdrainagen und ▶ Atemtechniken zu besserer Sekretentleerung führen.

Die Vibrationen bringen den Brustkorb in Schwingungen, die sich auf die inneren Wände der Atemwege übertragen. Festsitzendes Sekret wird gelöst, das Flimmerepithel der Atemwege stimuliert und der Selbstreinigungsmechanismus der Lunge angeregt. Vibrationsmassagen sind bei Patienten mit ▶ chronisch obstruktiver Bronchitis oder in der postoperativen Phase indiziert. ▶ Tab. 16.14  zeigt die Anwendung manueller und apparativer Hilfsmittel, die helfen, den Schleim zu lockern ( ▶ Abb. 16.18).

Tab. 16.14 Manuelle und apparative Atemhilfen, um Bronchialsekret zu lösen.

Anwendungstechnik	Wirkmechanismus und Begründung	Kontraindikation
Massagegerät mit einstellbarer Vibrationsstärke (z. B. Vibramat)
mit dem Gerät in ruhigen Bewegungen über den Rücken fahren in Ausatmungsphasen mit stärkerem Druck über den Thorax führen Merke: Wirbelsäule, Schulterblatt und Nierenbecken aussparen	Vibrationen sind intensiver als die per Hand ausgelösten Vibrationen	Herzinfarkt Lungenembolie Thrombose (Blutgerinnsel kann sich lösen) Aneurysma Knochenmetastasen Osteoporose (Gefahr der Spontanfraktur)
Klopfungen des Rückens
sanftes Klopfen, beginnend am unteren Rippenbogen: mit lockerer Faust mit lockerer hohler Hand oder mit elastischer Kleinfingerkante während mehrerer Atemzüge, bis der Patient das gelöste Sekret abhusten kann	Sekret soll in Richtung Hilus (Hauptbronchus) gelangen; Richtung der Vibrationen oder Klopfungen sind egal	Rippen- oder Wirbelfrakturen Schädel-Hirn-Trauma (Blutungsgefahr aufgrund Druckanstiegs) Patienten mit Periduralkatheter
Igelball
langsames „Berollen“ verschiedener Abschnitte des Oberkörpers in kleinen Kreisbewegungen Variation des Drucks von ganz sanft bis zu Druck, den der Patient noch als angenehm empfindet Merke: niemals auf Knochen und Gelenken (Wirbelsäule) massieren	Akupressurpunkte und -zonen werden aktiviert fördert Entspannung steigert Durchblutung von Haut, Bindegewebe und Muskulatur (Wärmeempfindung)	nicht geeignet bei Wirbelsäulenproblemen
Vario-Resistance-Pressure (VRP1)-Gerät mit „Flutterventil“ (trillerpfeifenähnliches Gerät)
rostfreie Kugel wird durch Ausatmungsdruck an der Trichterwand hochgerollt Luft entweicht durch Löcher im Kopfteil, wodurch Druck am Mundstück sinkt daraufhin rollt die Kugel zurück in den Trichter und verschließt diesen erneut je nach Neigung des VRP1-Gerätes werden unterschiedliche Drücke durch die Ausatmung erzeugt, um die Kugel zu bewegen und den Ausatemstrom freizugeben	kurze Unterbrechungen des exspiratorischen Atemstroms bewirken „Stop-and-go-Mechanismus“ (veränderlicher Widerstandsdruck): Ausatemluft in den Bronchien wird in Schwingungen versetzt Viskosität des Schleims, Hustenreiz und Atemwegswiderstand werden vermindert Sekretmobilisation wird gefördert positiver Druck verhindert vorzeitigen Verschluss der Bronchien beim Abhusten	Merke: Bei akuter Atemnot VRP1-Gerät nicht einsetzen!
Acapella-PEP-Vibrationssystem
für Vibrations-PEP-Therapie (= positiv expiratory pressure, d. h. positiver Ausatmungsdruck) PEP-Effekt und Vibration werden mithilfe eines Magneten und eines sich auf und ab bewegenden Rockers erzeugt ( ▶ Abb. 16.18a)	wirkt sekretmobilisierend funktioniert in jeder Position, auch zum Durchatmen Frequenz/Widerstand während der Ausatmung individuell einstellbar der Patient sollte tief einatmen und dann über das Gerät ausatmen (optimal 3–4 Sekunden)
RC-Cornet (hornähnliches Gerät)
RC-Cornet funktioniert in jeder Lage ( ▶ Abb. 16.18b)	Hineinblasen erzeugt Druckschwankungen Durchmesser der Bronchien wird erweitert Schleim wird von Bronchialwänden abgeschert
SMI-Atemtrainer
SMI-Atemtrainer (SMI = sustained maximal inspiration) die Einatmung sollte langsam, anhaltend und tief erfolgen (mit PEP für Inspirationstraining) Einatmungsgrößen Flow oder Volumen werden für den Patienten sichtbar gemacht und fördern richtiges Atmen Flow kann dosiert reguliert werden Das Gerät kann auch, rasch umgebaut, zum Exspirationstraining nach der PEP-Methode genutzt werden. Damit ist aktive, aber nicht forcierte Ausatmung gegen einen Widerstand möglich.	evtl. vorhandene Atelektasen, die nicht schon zu lange bestehen, werden eröffnet in der möglichst langen endinspiratorischen Pause kann sich die eingeatmete Luft auf die Alveolen verteilen	Atemfrequenz > 24/Min. in Ruhe schwere Herzinsuffizienz Asthma bronchiale Lungenemphysem mit Dyspnoe und Zyanose
1. atemfluss-(flow-) orientiertes Gerät tiefe und langsame Atemzüge entsprechen den „Seufzern“ von Gesunden in der Ruheatmung	bei floworientierten Geräten werden zur inspiratorischen Strömungserhöhung Bällchen in einer Röhre angehoben
2. volumenorientiertes Gerät	bei volumenkontrollierten Geräten wird das eingeatmete Volumen angezeigt
3. kombinierte Geräte

Atemphysiotherapiegeräte zur Sekretmobilisation (Beispiele).

Abb. 16.18 

Abb. 16.18a Acapella-PEP-Vibrationssystem.

(Foto: A. Fischer, Thieme)

Abb. 16.18b RC-Cornet.

(Foto: A. Fischer, Thieme)

Praxistipp

Zeichnen Sie sich in Partnerarbeit gegenseitig im Stehen die Lungenumrisse auf ein T-Shirt. Sie erhalten eine plastische Vorstellung von der Lunge und das segment- und hilusorientierte Abklopfen oder Vibrieren ist für Sie konkreter nachzuvollziehen.

16.3.4.4 Lagerungsdrainage

Lagerungsdrainagen erleichtern die Sekretentleerung bei Patienten mit Sekretverhalt und Sputummengen von mehr als 30 ml pro Tag. Sie vermindern, evtl. in Kombination mit Atemtechniken und Vibrationen, die Atemwegsobstruktion.

Autogene Drainage Der Patient führt anfangs eine Phase vertiefter Ein- und Ausatmungen durch. Nach einer maximalen Inspiration hält er die Luft an. Dadurch soll Luft hinter die Sekretansammlung transportiert werden, um in der Ausatemphase das Sekret mundwärts mobilisieren zu können.

Drainagelagerung Drainagelagerungen erleichtern das Abfließen des Bronchialsekrets von den kleinen in die großen Bronchien. In Abgrenzung zu den ▶ atemerleichternden Lagerungen erlernen die Patienten Körperpositionen, die von der Lage der erkrankten Lungen- und Atemwegsabschnitte abhängig sind. Die Indikationen zu den einzelnen Lagerungen ergeben sich aus ärztlich erhobenen Diagnosen, die sich auf einzelne Segment- und Lappenbronchien beziehen.

Durchführung Verschiedene Positionen werden anhand eines von Physiotherapeuten erarbeiteten Lagerungsplanes eingenommen ( ▶ Abb. 16.19). Die Lagerungen wechseln in einer individuell auf die Erkrankung abgestimmten Reihenfolge: Rückenlage, Rechts- und Linksseitenlage sowie Bauchlage werden in Hoch-, Flach- und Kopftieflage vorgenommen. Für die Lagerungen werden 1 – 2 dickere Kissen oder ein ca. 15 cm dicker Kunststoffblock benötigt. Vor der Drainagelagerung kann evtl. inhaliert werden, damit sich das Sekret besser löst. Je nach Arztanordnung wird ein Bewegungsplan erarbeitet, wobei jede Drainagelagerung 3 – 5 Min. eingenommen werden soll. Das Gesamtprogramm kann bis zu 1 Std. beanspruchen.

Drainagelagerungen.

Abb. 16.19 Die Lagerungen wechseln in einer individuell auf die Erkrankung abgestimmten Reihenfolge (a–d).

(Abb. aus: I care Pflege. Thieme; 2015)

Zeitpunkt Die Zeiten sind mit dem Patienten abzustimmen, denn er kennt die Tageszeit mit der stärksten Bronchialsekretion am besten. Meist hat sich frühmorgens das meiste Sekret angesammelt. Direkt nach den Mahlzeiten kann die Drainagelagerung zu Übelkeit, Erbrechen oder Aspiration führen.

Ein verbesserter pulmonaler Gasaustausch durch verbesserte Drainage des Sekrets wird in der Intensivmedizin mit der kinetischen Therapie in Spezialbetten angestrebt.

16.3.4.5 Inhalationstherapie

Definition

Inhalieren als therapeutische Maßnahme ist das Einatmen von Dämpfen, zerstäubten Flüssigkeiten, gelösten Medikamenten oder wirkstoffhaltigen Gasen.

Ziele Inhalationen erleichtern das Atmen und lockern dickflüssiges, zähes Sekret. Ziel der Inhalation ist es, das vernebelte Medikament direkt in die Atemwege und in die Lungen zu bringen. Die Inhalationsbehandlung hat den Vorteil, dass die Medikamente genau dorthin gelangen, wo sie wirken sollen und dadurch besser und sparsamer dosiert werden können. Außerdem werden systemische Nebenwirkungen minimiert, die entstehen könnten, wenn das Medikament erst über den Körper zum eigentlichen Wirkort geschleust werden muss.

Inhalationszusätze Inhalierbare Medikamente sind z. B. Bronchospasmolytika, Sekretolytika, Mukolytika, Antibiotika, Kortikoide und Lokalanästhetika. Häufig dient physiologische Kochsalzlösung, die bereits selbst sekretlösend wirkt, als Trägersubstanz. Je nach Gebrauchsinformation des Medikamentenherstellers und Arztanordnung wird 3 – 4-mal täglich in der angegebenen Dosis mit 3 ml NaCl 0,9 % inhaliert.

Sekretolytika haben eine expektorative, eine auswurffördernde Wirkung, wenn sie in Kombination mit einem Respirator mit intermittierendem positivem Druck (intermittend positive pressure breathing = IPPB) und Atemtraining verabreicht werden.

Arzneimittel im Fokus

Inhalation

Die Inhalationstherapie ist trotz guter Therapeutika anfällig für Dosierungsfehler. So kann z.B. bei zu starker Inhalation ein Teil des inhalierten Medikaments im hinteren Rachenraum verbleiben und nicht an den eigentlichen Wirkungsort, die Lunge, vorstoßen. Entscheidend ist auch die Größe der vom Inhalationsgerät ausgestoßenen Partikel. So können z.B. zu große Medikamentenpartikel nicht in die kleinen Atemwege vordringen und dort ihre Wirkung entfalten (Freye 2016).

Es gibt verschiedene Systeme zur Medikamenteninhalation:

• Dosieraerosole

• Pulverinhalatoren

• elektrische Vernebler

Die Auswahl des Systems richtet sich nach der Eignung für den Patienten.

Dosieraerosole

Bei treibgasgetriebenen Dosieraerosolen werden bei jedem Sprühstoß eine genau festgelegte Menge des Medikamentes abgegeben. Die Anwendung wird im Abschnitt zur ▶ Inhalation mit Dosieraerosolen beschrieben.

Bei den sehr häufig zu beobachtenden Koordinationsfehlern im gleichzeitigen Einatmen und Auslösen des Dosieraerosols empfehlen sich sog. atemgetriggerte Systeme. Hier wird, z. B. für Kinder und ältere Patienten, mit dem Sprühstoß das Medikament erst durch einen Atemzug freigesetzt (sog. Autohaler). Das fördert ein sicheres Absetzen des Wirkstoffs in der Lunge.

Spacer

Die Nutzung dieser Inhalierhilfe vermindert die Menge an Medikamententeilchen, die im Rachen an der Mundschleimhaut hängen bleiben, und ist unerlässlich, wenn Patienten Koordinationsprobleme mit dem gleichzeitigen Drücken und Einatmen haben. Ein Mundstück mit einer Luftkammer wird auf das Dosieraerosol aufgesetzt.

Spacer sollten insbesondere beim häufigen Anwenden von Dosieraerosolen oder großer Mengen verwendet werden. Heiserkeit und Pilzbefall der Mundschleimhaut (Mund-Soor), die bevorzugt bei der inhalativen Glukokortikosteroid-Therapie auftreten, können weitestgehend vermieden werden, wenn der Patient möglichst vor dem Essen inhaliert oder nach Benutzen den Mund ausspült, die Zähne putzt und ggf. etwas isst, z. B. einen Joghurt.

Im Spacer können Wirkstoffe durch elektrostatische Kräfte an der Wand des Spacers verloren gehen. Der Effekt des Spacers lässt sich verbessern, wenn er mit Wasser plus Geschirrspülmittel gewaschen und dann getrocknet wird. Dabei verbleibt ein Rest des Spülmittels an der Wand und verringert die elektrostatische Aufladung. Die Anwendung wird im Abschnitt zur ▶ Inhalation mit Dosieraerosolen beschrieben.

Pulverinhalator

Zum Nutzen von Pulverinhalatoren ( ▶ Abb. 16.20) muss die Dosis geladen werden, das erfolgt je nach Gerätetyp unterschiedlich. Befindet sich der Arzneistoff in einer Kapsel oder einem Blister, legt der Patient diese bzw. diesen in das Gerät ein. Beim Öffnen des Geräts wird die Kapsel bzw. der Blister angestochen oder beim Öffnen des Geräts wird eine Dosis aus dem Blisterstreifen, der bereits im Applikator liegt, in den Inhalationskanal befördert.

Elektrische Vernebler

Die korrekte Inhalationstherapie mit elektrisch oder druckluftbetriebenen Geräten zur Vernebelung von Arzneistofflösungen wird im Abschnitt über ▶ Gesundheitsförderung, Beratungsaspekte und Patientensicherheit beschrieben.

Pulverinhalator.

Abb. 16.20 Durch Hin- und Herdrehen des Dosierrads wird das Medikament korrekt dosiert.

Wirkung des Inhalats Wie wirksam ein Inhalat ist, hängt u. a. von Tröpfchengröße, Nebeldichte und Temperatur ab. Feine Nebel werden als Aerosole, großtropfige als Spray bezeichnet. Um eine bronchiale Wirkung zu erreichen, muss das Medikament in den Bronchialbaum gelangen und sich auf der Schleimhaut ablagern. Das Inhaliergerät muss also die entsprechende Eindringtiefe gewährleisten.

Nebenwirkungen Bei der Inhalation sind die Patienten auf Nebenwirkungen (s. Gebrauchsinformation der Herstellerfirma) zu beobachten:

• Bei manchen Patienten löst der Medikamentennebel einen ausgeprägten Kältereiz mit Husten aus.

• Einige Medikamente wirken auf Gefäßmuskulatur und Herzfunktion.

Eindringtiefe des Inhalats Die optimale Teilchengröße beträgt 3 μm (μm, Mikron = Mikrometer; 1 μm = 1 Tausendstel mm). Kinder benötigen noch feinere Aerosole (2 μm). Nur diese Teilchen sind alveolargängig (lungengängiges Aerosol) und erreichen die kleinsten Aufzweigungen der Bronchien und sogar die Lungenbläschen. Sie sind ideal für die intrabronchiale Deposition. Teilchen mit einer Größe > 10 μm schlagen sich überwiegend im Rachenraum nieder. Tröpfchen unter 1 μm Durchmesser tragen wenig Masse und sind sehr leicht. Sie haben eine zu geringe Sedimentationsgeschwindigkeit, um sich in der zur Verfügung stehenden Zeit in den Alveolen absetzen zu können; sie werden zum größten Teil wieder ausgeatmet.

Freiluftinhalation

Bei der Freiluftinhalation werden, z. B. an windgeschützten Orten, vieldüsige Vernebleranlagen aufgestellt. Als Zerstäuber werden auch hoch aufgeschichtete Wände aus Schwarzdornzweigen genutzt, an denen Sole herabrieselt. Die Luft wird mit Salzen angereichert und durch die Verdunstungsvorgänge befeuchtet und gekühlt. Eine besonders wirkungsvolle Form der Freiluftinhalation ist ein Aufenthalt in der Meeresbrandungszone.

Rauminhalation

In einem geschlossenen Raum wird durch zentrale Zerstäubung aus mehreren Düsen feintropfiger Solenebel erzeugt. Patienten, denen es schwerfällt, am Inhalationsapparat zu atmen, können ohne Verkrampfung oder Hyperventilation inhalieren. Durch die Befeuchtung der Atemluft wird die Reinigungsfunktion des Respirationstraktes unterstützt. Zum Anfeuchten der Luft wird Wasser durch Druckluft, Erhitzen oder Ultraschall mit hygienisch einwandfreien Geräten vernebelt. Anwendungshäufigkeit und -dauer bestimmt die Arztanordnung.

Häusliche Pflege im Fokus

Wasserdampf-Inhalation bei viralem Krupp

Bei der Betreuung von älteren Säuglingen und jüngeren Kleinkindern kommt es im Herbst und Winter häufig zu Atemnot bei viralem Krupp („Pseudo-Krupp“). Die den Krupp kennzeichnenden, plötzlich auftretenden Symptome wie bellender Husten, inspiratorischer Stridor und variable Dyspnoe tritt insbesondere am späten Abend oder in der Nacht auf.

Die therapeutische Inhalation von kühler (Kind angemessen kleiden und an das geöffnete Fenster bringen) oder feuchtwarmer Luft erleichtert dem Kind das Atmen. Zur Wasserdampf-Inhalation wird den Eltern geraten, das Kind mit ins Bad zu nehmen, wo durch das Aufdrehen der Dusche mit warmem Wasser Wasserdampf entsteht. Alternativ kann man auch warmes Wasser in die Badewanne einlaufen lassen und den aufsteigenden Dampf durch tiefes Einatmen inhalieren.

Inhalation mittels Kopfdampfbad

Die einfachste Inhalationsmethode ist das Kopfdampfbad. Es findet v. a. in der ambulanten Pflege bei hartnäckigen Erkrankungen der Nasennebenhöhlen und Schnupfen Anwendung. Dem Wasser können, je nach Indikation, z. B. Kamillenblüten, Salbei, Thymian oder Emser Salz zugesetzt werden.

Durchführung 2 l nicht mehr kochendes Wasser werden mit dem Zusatz in eine Schüssel gegeben. Der Patient sitzt sicher (Achtung, Verbrennungsgefahr!) und bequem am Bettrand oder am Tisch und beugt den Kopf ca. 20 cm über die Schüssel. Damit der Dampf nicht entweicht, wird ein Badetuch über Kopf und Schüssel gehängt. Bei Kindern sollte die Bezugsperson aus Sicherheitsgründen zusammen mit dem Kind unter dem Tuch inhalieren. Es wird mit offenem Mund geatmet, solange Dampf aufsteigt (ca. 10 Min.). Es empfiehlt sich, die Augen wegen möglicher Reizung der Augenbindehäute zu schließen. Abschließend wird das Gesicht kalt abgewaschen und gründlich abgetrocknet (evtl. eincremen). Der Patient muss nach dem Dampfbad vor Zugluft geschützt werden. Die Inhalation wird 2 – 3-mal pro Tag wiederholt.

Inhalation über Inhalationsgeräte

Inhalationsgeräte gehören mittlerweile zur Standardausstattung in Klinik und Praxis wie auch in der ambulanten Pflege. In Physiotherapieeinrichtungen sind sie oft wandmontiert, sonst werden sie fahrbar auf einem Ständer oder als Tischmodell bevorzugt.

Düsenvernebler (Zerstäubung durch Luftdruck) können geräuschlos und in allen Positionen genutzt werden. Derartige Geräte werden gern bei Kindern eingesetzt, damit sie während der evtl. nächtlichen Inhalationstherapie nicht aufwachen. Ultraschallvernebler erzeugen feintropfiges Aerosol und sorgen für bis zu 10-fach größere Nebeldichten.

Hygienische Aspekte Reste der Inhalationslösung im Inhaliergerät sind wegen der Gefahr der Verkeimung zu verwerfen. Nicht nur die Inhalationsmasken oder Mundstücke, sondern auch sonstiges Zubehör, wie z. B. Spritzen zur Abmessung von Kochsalzlösung, Verbindungsschläuche und das Inhalationsgerät, werden während der Inhalationsbehandlung kontaminiert. Bei unsachgemäßer Aufbereitung kann Inhalationszubehör zu einem Umgebungsreservoir für Infektionserreger werden.

Keinesfalls ist das alleinige Abspülen mit Leitungswasser ausreichend, es kann zu Kontaminationen mit Feuchtkeimen wie Pseudomonas aeruginosa und Stenotrophomonas maltophilia kommen.

Die Dampfdesinfektion in sog. Vaporisatoren ist bei bestimmungsgemäßem Gebrauch ein sicheres Verfahren der Desinfektion von Inhalationszubehör (Simon 2012).

Schritte der täglichen Aufbereitung von Inhalationszubehör sind:

• mechanische Reinigung (meist mit einem milden Spülmittel) zur sorgfältigen Entfernung von Sekretresten

• Dekontamination, z.B. in einem Vaporisator nach Herstellerangaben

• vollständige Trocknung

• Auswischen der Maske mit 70 %igem Alkohol und einem reinen Tuch

• kontaminationsgeschützte Lagerung, z.B. in einem atmungsaktiven Einwegbeutel oder Küchenhandtuch

Eine chemische Desinfektion lässt den Patienten Rückstände des Desinfektionsmittels inhalieren. Bei einer Aufbereitung in einer Haushaltsspülmaschine verbleiben immer Reste des Spülwassers und des Spülmittels in den Kammern oder Schläuchen.

Da Hersteller von Medizinprodukten trotz Verpflichtung durch das Medizinproduktegesetz oft keine alltagstauglichen Gebrauchsanweisungen zur Aufbereitung geben, ist die Verwendung von Einmalmaterial sinnvoll, das bei patientenbezogenen Einsatz nach 24 h verworfen wird. Die hygienische Aufbereitung ist bei Patienten mit ▶ Mukoviszidose besonders wichtig.

Inhalationstechnik Aufgabe der Pflegeperson sind die genaue Anleitung des Patienten zur richtigen Atemtechnik und Anwendung des Inhalationsgerätes sowie die Aufklärung über Wirkungen und Nebenwirkungen der Medikamente. Die Inhalationstechnik beeinflusst Transport, lokale Ablagerung und Nutzung des Inhalats. Wie weit das Medikament in die Lunge eindringt, hängt von der richtigen Atemtiefe und der richtigen Atemfrequenz ab.

Je flacher und schneller geatmet wird, desto geringer sind Eindringtiefe und Kontakt des Medikamentes mit der Schleimhaut. Besondere Probleme können bei Patienten mit obstruktiven Erkrankungen der Atemwege auftreten, wenn Medikamente nur in die gut belüfteten Regionen gelangen, während die erkrankten Teile mehr oder weniger von der Wirkung der Medikamente ausgespart bleiben. Positiv wirken:

• eine vertiefte langsame Atmung

• evtl. Vorinhalation eines bronchospasmolytisch wirksamen Medikaments und

• ggf. parenterale oder orale Gabe broncholytisch oder sekretolytisch wirkender Medikamente auf ärztliche Anordnung

Praxistipp

Die korrekte Anleitung des Patienten bei der Inhalation ist Aufgabe der Pflegenden. Dazu existieren sehr anschauliche „Step-by-Step-Anleitungen“ der Deutschen Atemwegsliga e.V. Die richtige Anwendung einzelner Inhalationssysteme zeigen Videos (auch in türkischer und arabischer Fassung) unter dem Link: https://www.youtube.com/user/Atemwegsliga/videos; Stand 13.04.17

Inhalation mittels Dosieraerosol

Eine weitere Form der Inhalationstherapie ist der Einsatz von Dosieraerosolen, sog. Taschensprays. Neben der in ▶ Abb. 16.21 beschriebenen Variante gibt es noch die Möglichkeit, den Behälter kurz zu schütteln, lange auszuatmen, das Mundstück zwischen Lippen und Zähne zu nehmen, Kopf leicht zurückneigen, möglichst tief einzuatmen und gleichzeitig den Aerosolbehälter zusammenzudrücken. Danach wird der Atem für etwa 5 – 10 Sekunden angehalten, das Mundstück aus dem Mund genommen und durch die Nase ausgeatmet. Zu weiteren Anwendungsmöglichkeiten des Dosieraerosols s. Abschnitt zu ▶ Inhalationsarzneimitteln.

Anleitung zur Benutzung eines Dosieraerosols mit Inhalierhilfe (Spacer).

Abb. 16.21 

(Foto: M. Wenner, Thieme)

Prävention und Gesundheitsförderung

Steroide sollten nur mit ▶ vorgeschaltetem Ausdehnungsgefäß (sog. Spacer) inhaliert werden. Sie verringern die Belastung der Mund- und Rachenschleimhäute und somit das Risiko einer Soorpilzinfektion als unerwünschte Nebenwirkung des Medikaments. Sinnvoll ist nachfolgendes Mundspülen bzw. Zähneputzen.

Fehlerquellen Bei der Inhalation mit Dosieraerosolen können folgende Fehlerquellen auftreten:

• Es wird vergessen, zu schütteln, die Schutzkappe zu entfernen oder vorher auszuatmen.

• Der Behälter wird nicht aufrecht gehalten oder das Mundstück wird nicht ganz umschlossen.

• Inhalation und Auslösung der Medikamentenzufuhr verlaufen nicht synchron.

• Medikamentenzufuhr wird mehrfach ausgelöst.

• Es wird vergessen, zwischendurch den Atem anzuhalten.

• Es wird vergessen, den Füllstand des Dosieraerosols regelmäßig zu kontrollieren.

Praxistipp

Um den Füllungsstand zu Hause zu kontrollieren, kann das Dosieraerosol ohne Mundstück in ein Glas Wasser gegeben werden. Sinkt es zu Boden, ist es voll, steht es senkrecht im Wasser, ist es halb gefüllt. Schwimmt der Behälter auf dem Wasser, ist das Dosieraerosol leer.

Pulverinhalatoren Das Nutzen treibgasfreier Pulverinhalatoren bietet den Vorteil, dass ein Aufsprühen auf die Mund-Rachen-Schleimhäute vermieden wird. Die richtige Einatemtechnik vorausgesetzt, gelangen größere Mengen der Wirkstoffe in die Atemwege als bei den Dosieraerosolen.

Prävention und Gesundheitsförderung

Flüssigkeit bei Lungenerkrankungen

Patienten mit verschleimten Atemwegen (z. B. bei Asthma bronchiale) sollten das Trinken von kalten Flüssigkeiten vermeiden, um besonders nachts Bronchospasmen zu vermeiden. Stattdessen sollten heiße Tees angeboten werden, z. B. Lungenkraut- und Thymiantee im Wechsel. Doch der oft gegebene Rat, bei grippalen Infekten oder Bronchitiden viel zu trinken, ist kaum evidenzbasiert. Dahinter steht die Vorstellung, mit erhöhter Flüssigkeitsaufnahme die Sekretproduktion zu fördern. Es bestehe jedoch die Gefahr einer lebensbedrohlichen Hyponatriämie, wenn die Patienten im Glauben, sich etwas Gutes zu tun, übertreiben (Lee 2016).

16.3.4.6 Sekretentleerung durch Absaugen

Definition

Unter Sekretentleerung durch Absaugen versteht man das Entfernen von Bronchialsekret oder eingeatmeten Fremdsubstanzen nach Aspiration aus den oberen und unteren Atemwegen (syn. Bronchialtoilette).

Ist der Patient nicht in der Lage, Bronchialsekret abzuhusten, kann dieses abgesaugt werden. Das gewonnene Sekret wird in einem Sammelgefäß aufgefangen.

Ziel des Absaugens ist, dass die Lunge hindernisfrei belüftet und evtl. ▶ Bronchialsekret zur Diagnostik gewonnen werden kann. So kann Atelektasen und Pneumonien vorgebeugt werden.

Grundsätzlich unterscheidet man beim Absaugen von Atemwegsekret oder aspiriertem Material

• sog. blindes Absaugen (über den Mund [orales Absaugen] oder die Nase [nasales Absaugen]) und

• Absaugen unter Sicht (über Endotrachealtubus oder ▶ Trachealkanüle, bronchoskopisches Absaugen mit einem Endoskop während der Spiegelung der Atemwege).

16.3.5 Vermeiden von Aspiration

Definition

Aspiration ist das Eindringen fester oder flüssiger Stoffe (Mageninhalt, Blut, Fremdkörper) in die Atemwege während des Einatmens.

Bei Patienten mit eingeschränkten Husten- und Schluckreflexen sind neben refluxreduzierender Hochlagerung des Oberkörpers (30 – 45°) ▶ Techniken des kontrollierten Schluckens (FOTT) angebracht. Vor jeder Nutzung einer gastroduodenalen Ernährungssonde muss eine Lagekontrolle erfolgen.

16.3.6 Professionelle Interventionen bei Atemnot

Erlebt ein Mensch Atemnot, empfindet er Angst, die wiederum die Atemnot verstärkt; in der gleichen Weise wirken sich bemerkte Hilflosigkeit und Aufgeregtheit um ihn herum aus. Manchmal kann er sich nicht mehr verbal äußern, sondern nur durch Mimik oder Gestik auf seine Notlage aufmerksam machen. Wichtigstes Pflegeziel ist, die Angst zu nehmen.

16.3.6.1 Akute Atemnot

Um einem Patienten in akuter Atemnot zu helfen, sind folgende Maßnahmen zu ergreifen:

• Patienten mit akuter Atemnot nicht allein lassen!

• Ruhe bewahren und ohne Hektik arbeiten.

• Eventuell Hilfe über Patientenrufanlage oder Telefon holen.

• Aufgeregte Besucher evtl. aus dem Zimmer bitten (das ist keinesfalls bei Kindern angebracht; hier würde sich die Angst verstärken; die aufgeregten Eltern sollten beruhigt werden).

• Atmung erleichtern, z. B. durch atmungserleichternde Position (s. o.).

• Bei immobilen Patienten ▶ Oberkörper hochlagern und Arme unterstützen, ▶ mobilen Patienten zum Kutschersitz raten.

• Beengende Kleidung lockern und das Fenster öffnen.

• Patienten auffordern, möglichst ▶ gegen die Lippenbremse auszuatmen.

• Verordnete Bedarfsmedikamente (z. B. Sauerstoff, β-Mimetika) verabreichen.

• Wenn sich keine Besserung zeigt oder der Zustand des Patienten sich verschlechtert, Arzt informieren.

Es ist zudem angezeigt, die Symptome sorgfältig zu beobachten (Bewusstseinslage, Hautfarbe, Atmung, Blutdruck, Pulsfrequenz, pulsoxymetrische Messung der Sauerstoffsättigung) und den Ablauf zeitnah zu dokumentieren.

Merke

Rasche pathologische Bewusstseinsveränderungen (Bewusstseinseintrübung, Bewusstlosigkeit) auf verabreichten Sauerstoff können auf einen Anstieg des pCO₂ (CO₂-Partialdruck) mit drohender Kohlendioxidnarkose hinweisen.

16.3.6.2 Atemnot bei chronischer Erkrankung

Hier kommt es, neben zuverlässiger Hilfe in der Akutsituation, auf die beratende und schulende Funktion der Pflegenden an. Bei der Zimmerbelegung sollte dem Patienten aus psychischen Gründen ein Fensterplatz angeboten werden.

Ausgehend von der Annahme, dass im Gesichtsnerv sensorische Fasern vorhanden sind, deren Reizung durch Druck und Temperatur zu einer Linderung der Wahrnehmung von Luftnot führt, ist die einfachste Maßnahme zur Linderung der Wahrnehmung von Luftnot immer noch das Bereitstellen von kühler bewegter Luft. Dabei kann bewusst das Fenster geöffnet werden („Durchzug“) oder ein Handventilator dem Patienten auf das Gesicht gerichtet werden (Galbraith 2010; Krumm 2014).

Atemunterstützende Körperpositionen und Atemtechniken können im Fall der Atemnot helfen, wenn sie gut angeleitet und vom Patienten verinnerlicht wurden.

16.3.6.3 Atemerleichternde und -unterstützende Körperhaltungen

Bei Atemnot kann durch bestimmte Körperhaltungen die Atmung erleichtert werden. Entlastung des Thorax und Einsatz der Atemhilfsmuskulatur sollen dazu führen, dass der Atemwegswiderstand vermindert und die Thoraxbeweglichkeit verbessert wird.

Praxistipp

Informieren Sie Patienten mit chronischen Atemwegserkrankungen über atemerleichternde Positionen, wie Lippenbremse, Kutscher- oder Reitsitz, damit sie diese bei Bedarf anwenden können.

Körperhaltung im Bett Nachts liegen viele Patienten auf der Seite mit hochgestelltem Kopfteil. Der untere Arm liegt unter dem Kopfkissen, während der obere Arm vor dem Körper aufgestützt wird ( ▶ Abb. 16.22). Beim schweren Asthmaanfall ▶ Abb. 16.3. Damit gelingt es ihm, die Atemhilfsmuskulatur optimal einzusetzen.

Entspannte Seitenlage.

Abb. 16.22 

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Körperhaltung im Sitzen Leidet der Patient tagsüber unter Atemnot, setzt er sich im Kutschersitz ( ▶ Abb. 16.23  a) mit auf den Oberschenkeln aufgestützten Unterarmen auf einen Stuhl. Erleichterung finden Menschen mit Atemnot, wenn sie die Hände am Hinterkopf falten. Eine weitere entspannende Sitzposition ist der Reitsitz ( ▶ Abb. 16.23 b): Der Stuhl wird umgedreht, die Ellenbogen auf die Lehne gestützt und der Rücken dabei gerade gehalten. Der Patient atmet mithilfe der Lippenbremse ein und aus.

Atemerleichterndes Sitzen.

Abb. 16.23 a Kutschersitz, b Reitsitz.

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Körperhaltung im Stehen Patienten mit Atemnot stellen sich nach einer Belastung in die Torwartstellung, d. h., sie stützen die gestreckten Arme auf die Oberschenkel ( ▶ Abb. 16.24  b) oder stützen sich mit einer Hand an die Wand und stemmen die andere Hand auf die Hüfte ( ▶ Abb. 16.24  a). Diese Stellung wird beibehalten, bis die Atemnot vorüber ist.

Atemerleichterndes Stehen.

Abb. 16.24 a Handstütz an der Wand, b Handstütz auf den Oberschenkeln („Torwartstellung“).

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Merke

Die meisten Patienten nehmen bei Atemnot, nach körperlicher Belastung oder starker psychischer Erregung intuitiv eine atemerleichternde Position ein. Der Mensch mit Atemnot weiß selbst am besten, welche Körperstellung ihm hilft!

Anpassung des Atmens an Bewegungen Der Patient kann sein Atmen den Bewegungen anpassen, z. B. beim Aufstehen und Hinsetzen, beim Heben und Abstellen und beim Treppensteigen.

16.4 Atmen – Gesundheitsförderung, Beratungsaspekte, Patientensicherheit

Die korrekte Anwendung therapeutisch indizierter Technik und pflegetherapeutischer Interventionen kann Lebensqualität und Überlebensdauer der oft schwerkranken Patienten deutlich verbessern. Dazu sind Schulungen der Patienten während stationärer Aufenthalte oder ambulanter Termine angebracht.

16.4.1 Anleitung zu korrekter Atemtechnik bei der Inhalation

Bei der Schulung zum Gebrauch von Inhalationssystemen muss korrektes Vorgehen Schritt für Schritt erläutert und demonstriert werden. Nur eine kleine Zahl von Menschen wird den korrekten Gebrauch von Inhalationssystemen allein nach verbalen oder unterstützenden schriftlichen Erläuterungen durchführen können. Eine gründliche und wiederholte Schulung ist unabdingbar. Es ist zu empfehlen, sich die Inhalationstechnik des einzelnen Patienten regelmäßig demonstrieren zu lassen. Siehe hierzu auch das Kapitel „ ▶ Patientenedukation in der Praxis“. Nur damit ist die Effizienz der Behandlung sicherzustellen.

16.4.1.1 Inhalationstherapie

Am Beispiel der erzielten Fortschritte bei der Behandlung des Asthma bronchiale wird die Bedeutung kompetenter Beratung deutlich. Erfolge wurden nicht im besseren Verständnis der Mechanismen des Bronchialasthmas oder der Entwicklung neuer Medikamente erreicht. Der größte Fortschritt zur Verbesserung des Alltags von Asthmatikern u. a. chronisch Lungenkranken besteht in einer veränderten Betreuung der Kranken, durch Förderung der Eigenverantwortung und Prüfung der Fähigkeiten.

Der Patient wird angeleitet, die frühen Anzeichen einer Dekompensation besser zu verstehen und einen schriftlichen Handlungsplan umzusetzen, um seine Medikamente in Abhängigkeit vom Schweregrad des Asthmas selbst zu dosieren. Für die Beteiligten in Klinik und Ambulanz bedeutet das eine erhebliche Verhaltensänderung. Es geht beim Umgang mit chronisch Lungenkranken um die Kohärenz: Er soll seine Erkrankung im Zusammenhang sehen und adäquat reagieren lernen.

Grundprinzipien zur Inhalation

Unabhängig vom System gilt es einige Grundprinzipien der Inhalation zu beachten:

Beim Inhalieren nimmt der Patient eine entspannte, bequeme und aufrechte Haltung (also am besten im Sitzen oder Stehen) ein, damit er ungehindert in den Bauch atmen kann (evtl. durch seitliche Armauflagen unterstützt). Viele Patienten finden das Inhalieren anfangs anstrengend. Die Patienten sind wie folgt anzuleiten ( ▶ Abb. 16.25):

Umgang mit einem Inhalationsgerät.

Abb. 16.25 Membrankompressor mit Mundstück.

• Füllen Sie zu jedem Inhalieren neue Lösung ein.

• Umschließen Sie beim Inhalieren das Mundstück mit Lippen und Zähnen, auf Wunsch kann eine Nasenklammer unterstützen.

• Je nach Gerätetyp muss das Verneblerteil aufrecht gehalten werden, damit eine adäquate Aerosolerzeugung möglich ist.

• Zunächst langsam und entspannt ausatmen.

• Inhalation auslösen und einatmen: Inhalation je nach Gerät zu Beginn der Einatmungsphase auslösen.

• Atmen Sie langsam mit Atempausen (5 Sek.) tief ein, da die Medikamente sich dann besser in den Bronchien verteilen und effektiver die Wirkung entfalten können.

• Atmen Sie langsam durch Nase oder die fast geschlossenen Lippen aus und aktivieren Sie dabei die Lippenbremse.

• Vermeiden Sie es, die Atmung zu forcieren, da erhöhte Luftgeschwindigkeit und Turbulenzen zur vorzeitigen Ablagerung des Medikaments führen.

• Atmen Sie nicht zu schnell und nicht zu tief, das führt zu Schwindel oder krampfartigen Erscheinungen (Tetanie).

• Wenn das Gerät mit einer Taste zur Unterbrechung ausgestattet ist, dient sie dazu, Medikamentenaerosol nur bei der Einatmung strömen zu lassen. Bedienen Sie sie atemsynchron.

• Begrenzen Sie die Inhalation auf 10 – 15 Min., meist wird eine Inhalation 4-stündlich angeordnet

• Inhalieren Sie bei empfindlichem Magen nicht kurz vor und kurz nach dem Essen.

• Wenn 2 Lösungen verordnet wurden, wenden Sie diese immer im Wechsel an.

Praxistipp

Lüften Sie nach jeder Inhalation mit einem Vernebler (besonders bei Antibiotika) kurz das Patientenzimmer, um die Anzahl aufgewirbelter Aerosole in der Luft zu reduzieren. Verlassen Sie wenn möglich während der Inhalation den Raum, um nicht unnötig Belastungen ausgesetzt zu sein.

16.4.2 Staubexpositionen vermeiden

Individuelle Präventionsmöglichkeiten Der Mensch hält sich etwa 80 – 90 % seines Lebens in Innenräumen auf. Daher gilt: Quellen von Staub- und Partikelexpositionen im Innenraum sind zu vermeiden oder zu minimieren. Das gilt insbesondere für Quellen

• feiner und ultrafeiner Stäube (z. B. aus Verbrennungsprozessen, Laserdruckern, Kopiergeräten),

• allergener Stäube (z. B. Milben- oder metallpartikelhaltiger Stäube [Ni, Cr]),

• toxischer Stäube wie Hartholzstäube (Buche, Eiche), Stäube aus Sprühaerosolen (Biozide wie Desinfektionswirkstoffe, Insektizide) sowie

• infektiöser Stäube wie pilz- und pilzsporenhaltige Stäube (Renovierungsarbeiten) sowie viren- und legionellenhaltiger Aerosole.

Hausstaubmilbe Zur Vermeidung oder Reduzierung des Hausstaubmilbenbefalls können folgende Maßnahmen angewendet werden:

• Matratzen, Decken und Kopfpolster mit hochwertigen Zwischenbezügen versehen und möglichst alle 3 Monate bei mindestens 60 °C waschen; waschbare Bettdecken und Polster verwenden und alle 2 – 3 Monate waschen.

• Möglichst oft und lange staubsaugen, das gilt besonders für das Schlafzimmer.

• Schafwoll-, Seiden- und Daunendecken meiden, da Milben in Naturmaterialien gute Lebensbedingungen haben.

• Auf das Raumklima achten: Hausstaubmilben mögen es feucht und warm (Temperatur im Schlafzimmer < 20 °C, Luftfeuchtigkeit < 50 % ist anzustreben).

• Staubfänger vermeiden, staubige Kleider oder Schuhe nie im Schlafzimmer wechseln.

• Kuscheltiere 24 – 48 Std. ins Tiefkühlfach packen, um Milben abzutöten; anschließend bei 60 °C waschen, um Allergene zu entfernen.

• Leicht wischbare Böden im Schlafzimmer verlegen, z. B. Parkett, Linoleum oder Fliesen.