Aufgaben der Nachsorge
Anamnese
Überprüfung der Funktionsfähigkeit des Schrittmachersystems und Integrität der Sonden
Überprüfung des Batteriestatus
Energieoptimierung
Diagnose und Management von Fehlprogrammierungen bzw. Fehlfunktionen
Individuelle Optimierung der programmierbaren Parameter mit Aktivierung der zur Verfügung stehenden Diagnostik- und Therapieoptionen
System-Upgrading (Zweikammer-, CRT-System, Defibrillator)
4.1 Apparative Ausstattung
Programmiergerät mit aktueller Software,
Mehrkanal-EKG (Monitor und Aufzeichnung)
Testmagnet,
Notfallausrüstung zur kardiopulmonalen Reanimation, einschließlich eines einsatzbereiten externen Defibrillators.
a–c Die Filter des EKG-Gerätes, Muskelfilter (als Filter bezeichnet, 35 Hz) und Netzfilter (50 Hz), können bewirken, dass bei bipolaren Systemen ein Schrittmacherstimulus im EKG überhaupt nicht mehr erkannt und so die Beurteilung des EKG erschwert wird und eine Fehlinterpretation möglich ist. a: ohne Filter; gute Erkennung des Stimulus; b: mit Netzfilter (50 Hz), Stimulus kleiner als in a, aber noch gut erkennbar; c: mit Netzfilter (50 Hz) und zusätzlich Muskelfilter (Filter 35 Hz); Stimulus kaum erkennbar. Aus: Fischer und Ritter (2002)
4.2 Anamnese
Die Schrittmacherkontrolle beginnt mit einer Anamneseerhebung.
Wichtige Fragen zur Anamnese
Sind Beschwerden aufgetreten, wie Schwindel, Synkopen, Ruhe- oder Belastungsdyspnoe, Angina pectoris, Nykturie?
Sind Herzrasen, Herzstolpern oder Palpitationen aufgetreten?
Gibt es Anzeichen für ein Schrittmachersyndrom?
Sind Zwerchfellzucken, Muskelzucken der Brustmuskulatur aufgetreten?
Wie ist die aktuelle Medikation?
4.3 Klinische Untersuchung
Drohende Schrittmacherperforation
4.4 Ruhe-EKG
Das Ruhe-EKG gibt Aufschluss darüber, ob ein Schrittmacherrhythmus, Eigenrhythmus oder ein Wechsel zwischen Eigen- und Schrittmacherrhythmus vorliegt. Schrittmacherprobleme können oft schon im Oberflächen-EKG erkannt werden.
4.5 Schrittmacherabfrage der programmierten Daten und Übersicht
Übersichtsbildschirm. Mit freundlicher Genehmigung der St. Jude Medical GmbH
Aktuelle Programmiergeräte der verschiedenen Firmen
Für die Abfrage eines Schrittmachers ist es in der Regel notwendig, den Programmierkopf über den Schrittmacher zu positionieren.
Ist das Programm aktiviert, erfolgt die Abfrage weitgehend automatisch. Es sollten die programmierten Parameter, Statistiken, Sondenimpedanzen, Batteriestatus eingelesen und gespeichert bzw. ausgedruckt werden.
4.5.1 Schrittmacherabfrage mit RF-Telemetrie
Andere Bezeichnungen: ZIP-Telemetrie ; SafeSync .
Der Trend bei der Schrittmacherabfrage und Programmierung geht in Richtung telemetrische Abfrage (RF-Telemetrie) im Abstand von ca. 2–5 m vom Programmiergerät entfernt. Damit lassen sich z. B. bei ICD-Implantationen Schockauslösung und -terminierung außerhalb des OP-Gebietes (ohne Auflegen des Programmierkopfes) durchführen. Eine patientenindividuelle Programmierung des Herzschrittmachers und Defibrillators kann noch während der Implantation erfolgen. Vorteilhaft bei den Nachsorgen mittels RF-Telemetrie ist zudem, dass keine Gefahr mehr besteht, dass der Programmierkopf verrutscht oder gar herabfällt und damit der Telemetriekontakt verloren geht.
4.6 Batteriestatus
Für die Schrittmachertherapie werden entweder Lithiumjodidbatterien verwendet oder Niedrigimpedanzbatterien (z. B. Silber Vanadium Oxid-CFx oder Lithium Mangandioxid), die kurzzeitig höhere Ströme liefern können (z. B. notwendig für neue telemedizinische Übertragungen). Nach der Schrittmacherabfrage stehen in der Regel die Batteriestatusinformationen auf der Start- oder Übersichtsseite zur Verfügung.
Je nach Batterietyp und Hersteller werden für die Beurteilung des Batteriestatus unterschiedliche Indikatoren herangezogen. Bei herkömmlichen Lithiumjodidbatterien sind diese Indikatoren z. B. die Batterieimpedanz, Batteriespannung, Magnetfrequenz oder auch die kalkulierte Restlaufzeit. Anders bei den Niedrigimpedanzbatterien – hier steht in der Regel nur noch die vom Schrittmacher kalkulierte Restlaufzeit zur Verfügung. Für die Kalkulation der Restlaufzeit liegen der Ruhestromverbrauch, die programmierten Stimulationsparameter, der aktuelle Stimulationsanteil bzw. die Anzahl der abgegebenen Stimuli zu Grunde. Bei Schrittmachern, die sich dem Austauschkriterium nähern, sollte jedoch nicht nur die kalkulierte Restlaufzeit, sondern die Empfehlungen des Herstellers bzgl. verkürzter Nachsorgeintervalle beachtet werden, weil die berechnete Restlaufzeit bei zunehmender Batterieerschöpfung oft ungenau wird.
Beispiel einer Batterieentladekurve
Magnetfrequenz von BOL bis EOL: Verschiedene Magnetfrequenzen von aktuellen Modellen einzelner Hersteller (beispielhaft)
Firma/Modell | BOS/BOL Magnetfrequenz [ipm] | ERI/ERT/RRT Magnetfrequenz [ipm] | EOS/EOL Magnetfrequenz [ipm] |
|---|---|---|---|
Biotronik/Evia | 90 | 80 | – |
Boston Scientific (Guidant)/Altrua | 100 | 85 | – |
MicroPort (Sorin/Ela)/Reply | 96 | 80 | 69 |
MicroPort (Sorin)/Neway | Einkammerschrittmacher 80 Zweikammerschrittmacher 90 | Einkammerschrittmacher 73 Zweikammerschrittmacher 83 | – |
Medtronic/Advisa | 85 | 65 | – |
Abbott (St. Jude Medical)/Zephyr | 98,6 | 86,3 | 66 |
Vitatron/T70 | 100 | 86 | – |
Die definitiven Austauschkriterien für die einzelnen Schrittmachertypen können dem jeweiligen Schrittmacherhandbuch/-Datenblatt bzw. im Internet oder der Typenkartei (Internetadressen bzw. Literatur im Anhang) entnommen werden.
Mit Erreichen von ERI sollte der Schrittmacher ausgetauscht werden. Der Schrittmacher verfügt noch über eine Restlaufzeit bis EOS , diese sollte jedoch bei abhängigen Patienten unter keinen Umständen ausgenutzt werden.
Die meisten Schrittmacher wechseln mit Erreichen von ERI/RRT in einen stromsparenden Modus (z. B. VVI bei DDD-Schrittmachern, Abschalten der Frequenzadaptation und der Speicherfunktionen etc.).
4.7 Analyse der Diagnostik/Statistik /Holter
Jeder Schrittmacher bietet mittlerweile umfangreiche Diagnosefunktionen , Statistiken bzw. Holterdaten an. Abhängig vom Schrittmachertyp liefert die Diagnostik Informationen über den prozentualen Stimulations- und Wahrnehmungsanteil, AV-Überleitung, gespeicherte Arrhythmien oder PMTs. Zusätzlich bieten einige Modelle Monitorfunktionen für Sensingwerte, Reizschwellenwerte und Sondenimpedanzen. Multifunktionale Systeme geben aufgrund von Plausibilitätsanalysen der gesammelten Daten Hinweise auf Schrittmacherprobleme und schlagen evtl. problembezogenes Umprogrammieren vor.
Die Analyse und Interpretation der gespeicherten Daten sind fundamentale Bestandteile der Schrittmacherkontrolle.
Es ist empfehlenswert, sämtliche abgefragten Daten auszudrucken, bzw. auf einem Datenträger zu sichern, da sie nach Programmierung evtl. gelöscht werden.
4.8 Sondenstatus
Während der Erstabfrage werden schon bei der Mehrzahl der Schrittmacher die Sondenimpedanzen mit der programmierten Stimulationspolarität (meistens unipolar) gemessen und angezeigt.
Wenn eine bipolare Sonde vorliegt, empfiehlt es sich, sowohl die unipolare als auch die bipolare Sondenimpedanz zu ermitteln. So kann die Integrität beider Zuleitungsdrähte der Sonde getestet werden. In der Regel ist die Stimulationspolarität bei bipolaren Sonden wegen der besseren Sichtbarkeit im Oberflächen- und Langzeit-EKG unipolar programmiert. Während der Abfrage werden demnach meistens die unipolaren Sondenimpedanzen angezeigt. Für die Ermittlung der bipolaren Stimulationsimpedanz muss die Stimulationspolarität auf bipolar umprogrammiert werden.
Vor der Umprogrammierung in die bipolare Stimulationspolarität sollte überprüft werden, ob tatsächlich eine bipolare Sonde angeschlossen ist. Die Umprogrammierung eines schrittmacherabhängigen Patienten mit einer funktionell unipolaren Sonde in den bipolaren Modus kann eine ineffektive Stimulation (Exitblock) und damit eine Asystolie verursachen.
Intakte Sonden weisen eine Sondenimpedanzvariation von ca. 300–1500 Ohm auf. Werte <300 Ohm lassen in der Regel einen Isolationsdefekt vermuten, Werte >1500 Ohm einen Leiterbruch oder ein Konnektionsproblem zwischen Schrittmacherkonnektor und Sondenstecker (Ausnahme: „Hochimpedanzsonde“ , diesbzgl. Herstellerangaben).
Bei bipolaren Sonden kann der Fall eintreten, dass die unipolare Impedanz innerhalb der Toleranzschwellen liegt, während der bipolare Messwert außerhalb des Toleranzbereiches liegt. Wenn bei der bipolaren Stimulationskonfiguration die Impedanzen <300 Ohm liegen, kann dies auf einen Isolationsdefekt zwischen den beiden Leitern hindeuten. Eine zu hohe Impedanz lässt in diesem Falle auf einen Sondenbruch des äußeren Zuleitungsdrahtes (der zum proximalen Pol führt) oder auf ein Konnektionsproblem im Schrittmacherkonnektor schließen.
Sondenimpedanzen uni- bzw. bipolar
4.9 Sensingtest
Der Sensingtest überprüft die Wahrnehmungseigenschaften des Schrittmachers.
Bei jeder Schrittmacherkontrolle sollte in Ventrikel und/oder Vorhof ein Wahrnehmungstest durchgeführt werden.
Voraussetzung für einen Sensingtest ist, dass atriale und ventrikuläre intrinsische Depolarisationen vorliegen. Es empfiehlt sich z. B. bei fehlendem Eigenrhythmus die Grundfrequenz temporär auf ca. 30–40 min−1 umzuprogrammieren. Falls kein Eigenrhythmus vorliegt, kann durch eine kurzzeitige Belastung (Anheben der Beine oder des Oberkörpers bzw. Muskelanspannung der Arme etc.) eine Frequenzanhebung verursacht werden. Schlagen diese Versuche fehl, kann das Sensing in der Regel nicht überprüft werden.
Je nach Schrittmachermodell kann die Bestimmung der Sensingwerte manuell, halbautomatisch oder komplett automatisch erfolgen.
4.9.1 Manueller Sensingtest
Ventrikuläre Wahrnehmung beim Einkammerschrittmacher
Manueller Sensingtest im Ventrikel mit VVI 30 und 7 mV Sensing. R-Wellen werden korrekt wahrgenommen und inhibieren den Schrittmacher
Manueller Sensingtest im Ventrikel mit VVI 30 ipm und 10 mV Sensing. R-Wellen werden nicht erkannt, der Schrittmacher stimuliert mit einer Frequenz von 30 ipm
Atriale Wahrnehmung beim Einkammerschrittmacher
Manueller Sensingtest im Vorhof im AAI-Modus mit intakter AV-Überleitung bei 3 mV. Da keine Stimuli im Vorhof abgegeben werden, erkennt der Schrittmacher alle P-Wellen
Manueller Sensingtest im Vorhof im AAI-Modus mit intakter AV-Überleitung, Sensingverlust bei 4 mV: Stimulation im Vorhof mit 30 ipm
Modus AAI, programmierte Frequenz 30/min: das Signal der 2. annotierten P-Welle stammt wahrscheinlich von einer retrograden Leitung bei Sinusarrest. Aus: Fischer und Ritter (2002)
Ventrikuläre Wahrnehmung beim Zweikammerschrittmacher
Hierbei empfiehlt sich dasselbe Vorgehen wie beim VVI-Schrittmacher: Für die manuelle Bestimmung der ventrikulären Wahrnehmung beim Zweikammerschrittmacher wird der Modus VVI mit einer Grundfrequenz von 30 ipm eingestellt; weiteres Vorgehen wie beim Einkammerschrittmacher. Oft lässt sich im VVI-Modus der ventrikuläre Eigenrhythmus des Patienten besser darstellen, da im DDD-Modus ein ventrikuläres Signal nur wahrgenommen werden kann, wenn innerhalb des programmierten AV-Intervalls eine intrinsische AV-Überleitung vorliegt. Bei zu kurzem AV-Intervall erfolgt die ventrikuläre Impulsabgabe vor der intrinsischen Depolarisation.
Atriale Wahrnehmung beim Zweikammerschrittmacher
Hier bietet sich der DDD/VDD-Modus mit kurzem PV-Intervall (z. B. 30–50 ms) und einer Grundfrequenz von 30 ipm an. Bei vorhandenem Sinusrhythmus kann eine Ventrikelstimulation nur erfolgen, wenn die intrinsische Vorhofdepolarisation erkannt wurde. Der atriale Empfindlichkeitswert wird jetzt schrittweise erhöht. Sobald nach Erhöhung des Empfindlichkeitswerts den P-Wellen keine kurz angekoppelten Ventrikelstimulationen mehr folgen, ist die Sensingschwelle überschritten und der zuvor verwendete Empfindlichkeitswert entspricht der Sensingschwelle.
Alternativ könnte bei intakter intrinsischer Überleitung der AAI-Modus verwendet werden. Dabei besteht jedoch das Risiko eines R-Wellen-Oversensings im atrialen Eingang, welches dann als P-Wellensignal interpretiert wird (◘ Abb. 9.17, 9.18 und 9.19).
Das EKG kann beim DDD/VDD-Modus folgendermaßen aussehen:
Intrinsische AV-Überleitung
a, b Manueller Sensingtest im Vorhof im DDD-Modus mit kurzem AV-Intervall. Bei Patienten mit intrinsischer Überleitung folgt der nicht-erkannten P-Welle die Eigenüberleitung auf dem Ventrikel. a: Modus DDD, 30 ipm, atriales Sensing 3 mV; das P-Wellensignal wird erkannt und nach Ablauf des AV-Intervalls mit einen ventrikulären Stimulus beantwortet; b: Modus DDD, 30 ipm, atriales Sensing: 4 mV; die P-Welle wird nicht mehr erkannt und kann demzufolge den Ventrikel nicht triggern. Es folgen intrinsische Überleitungen auf den Ventrikel
Kompletter AV-Block
Manueller Sensingtest im Vorhof im DDD-Modus mit kurzem AV-Intervall. Intermittierender atrialer Sensingverlust und AV-sequentielle Stimulation bei fehlender Überleitung; Ausnahme: P-Welle vor 2. Kammerkomplex wurde erkannt
Mit Hilfe von Markerannotationen lassen sich diese Tests erleichtern, indem z. B. erkannt wird, wann die Markerannotation „P“ (für detektierte Vorhofaktion) über der P-Welle (im Oberflächen-EKG) verschwindet.
Bei den aktuellen Schrittmacheraggregaten werden die zeitaufwendigen manuellen Tests in der Regel von halbautomatischen oder automatischen Sensingtests ersetzt.
4.9.2 Halbautomatischer Sensingtest
Es werden vom Programmiergerät über das Schrittmacheraggregat einzelne P- und R-Wellensignale gemessen oder das 1. im entsprechenden Kanal detektierte Signal (nach Start des Tests) als Messwert angegeben. Beachte: R-Wellen und VES-Signale können unterschiedliche Amplituden aufweisen und zu einer fehlerhaften Interpretation des Sensingtests führen (◘ Abb. 9.25).
Es werden P- und R-Wellensignale gemessen und die Signalamplituden in einem bestimmten Bereich (z. B. R-Wellensignal zwischen 8 und 11 mV) angegeben.
Das intrakardiale EKG mit Markerannotation zeigt bei laufenden EKG die Amplituden jeder einzelnen P- und/oder R-Wellen und weist die minimale und maximale Amplitude aus (◘ Abb. 4.14).
Halbautomatischer Sensingtest : Es werden neben der Markerannotation zu jedem wahrgenommenen Ereignis die Sensingwerte aufgeführt
Bei den Methoden 2 und 3 zählt der niedrigste Wert für die entsprechende Programmierung, bei Methode 1 ist der niedrigste Wert nicht sicher bestimmbar.
Die Signalamplituden von P- und R-Wellen, die im ungefilterten intrakardialen EKG der Schrittmacher ausgemessen werden, geben nicht die identischen „wahren“ Werte wieder, so wie der Schrittmacher sie (z. B. im gefilterten intrakardialen EKG) erkennt.
4.9.3 Vollautomatischer Sensingtest
Der automatische Sensingtest führt selbstständig die Messung der P- und R-Wellenamplituden durch. Die gemessenen Werte werden im Holter abgelegt (Autosensinghistogramm, R-, P-Wellen-Trend im Holter). Diese Holteraufzeichnungen können wertvolle Hinweise für Schwankungen der Signalamplitude geben (► Abschn. 6.5).
4.10 Reizschwellentest
Mit dem Reizschwellentest soll die minimale Energieabgabe getestet werden, die in der Lage ist, das Myokard zu depolarisieren.
In der Regel wird ein Amplitudenreizschwellentest mit fixer Impulsdauer durchgeführt. Die Stimulationsfrequenz muss so gewählt werden, dass sie über dem Eigenrhythmus liegt, um Fusionen oder Pseudofusionen zu vermeiden.
Ventrikulärer Reizschwellentest im VVI-Modus; 0,8 V ist noch effektiv; bei 0,7 V intermittierender Stimulationsverlust – Reizschwelle entspricht 0,8 V; die Reizschwelle entspricht dem Niveau, in dem sämtliche Stimuli effektiv sind
Wedensky-Effekt
Reizzeit-Spannungskurve (Chronaxie Impulsdauer hier: 0,3 ms) und 100 %ige Sicherheitsmarge („Zielwert“). Die Zielwertekurve zeigt die empfohlenen programmierbaren Werte, während die Kurve „Permanent“ die aktuelle Programmierung darstellt
Die Ausgangsenergie der Stimulationsimpulse wird durch die Parameter für Impulsamplitude und Impulsdauer bestimmt. Von der Stimulationsimpulsenergie hängt es ab, ob die Stimulationsimpulse das Myokard wirksam stimulieren. Der zu programmierende Stimulationsimpuls muss die Stimulationsreizschwelle mit einer mind. 100 %igen Sicherheitsmarge übersteigen, da z. B. während körperlicher Aktivität, Mahlzeiten, Schlaf und Medikamenteneinflüssen Schwankungen der Stimulationsreizschwelle beobachtet werden können.
4.10.1 Ventrikulärer Reizschwellentest
Ventrikulärer Reizschwellentest im VVI-Modus beim abhängigen Patienten, (↓ Reizschwelle unterschritten)
Ventrikulärer Reizschwellentest im DDD-Modus mit kurzem AV-Intervall beim abhängigen Patienten, (↓ Reizschwelle unterschritten). Wegen kurzem AV-Intervall wird die (atrial stimulierte) P-Welle erst nach dem (ineffektiven) ventrikulären Stimulus sichtbar (∆)
4.10.2 Atrialer Reizschwellentest
Atrialer Reizschwellentest bei intrinsischer Überleitung auf den Ventrikel
a, b Atrialer Reizschwellentest im AAI-Modus bei intrinsischer Überleitung – a: Sobald dem atrialen Stimulus während des Tests keine intrinsische Überleitung folgt, ist die atriale Reizschwelle unterschritten (∇); b: Reizschwelle hier: 0,75 V bei 0,35 ms
Atrialer Reizschwellentest im DDD-Modus bei erhaltener AV-Überleitung – einer effektiven atrialen Stimulation folgt eine intrinsische Überleitung. Sobald mit schrittweiser Reduzierung der atrialen Impulsamplitude eine ventrikuläre Stimulation folgt, ist die atriale Reizschwelle unterschritten
Atrialer Reizschwellentest bei Patienten mit AV-Blockierungen
Atrialer Reizschwellentest im DDD-Modus bei AV-Blockierungen – sobald keine atriale Depolarisation nach dem atrialen Stimulus zu erkennen ist (∇), ist die Reizschwelle unterschritten
4.11 Nachsorge abschluss
Programmierung
Nach Abschluss sämtlicher Tests und nach Analyse der gespeicherten Daten (► Kap. 6) kann die Anpassung der programmierbaren Parameter erfolgen. Die Anpassung der Parameter wird unter Berücksichtigung der Ergebnisse aus der Nachsorge und den Bedürfnissen des Patienten durchgeführt (Vorschläge zur Programmierung: ► Kap. 7). Zur Sicherheit, ob tatsächlich alle Parameter wie gewünscht geändert worden sind, sollte zum Abschluss noch eine abschließende Abfrage des Aggregats erfolgen.
Report und Speicherung
Nach Programmierung und Abschlusstelemetrie sollte ein Komplettausdruck gemacht werden. Zusätzlich können die Ergebnisse der Nachsorge mittlerweile bei den meisten Schrittmacheraggregaten auch elektronisch gespeichert werden (z. B. als PDF-File). Der Patient erhält einen kleinen Ausdruck über die programmierten Parameter und Messwerte. Zusätzlich werden in der Regel die wesentlichen Daten in den Schrittmacherausweis eingetragen. Die endgültige Programmierung sollte im Abschlussbericht überprüft werden. Für eine bessere Übersicht werden die geänderten Parameter im Ausdruck meistens mit einem Stern etc. gekennzeichnet.
Statistiken und Holter zurücksetzen
Zum Schluss sollten die Statistiken und Holterdaten zurückgesetzt werden, wenn dies nicht schon automatisch, je nach Schrittmachermodell, durchgeführt wird.