8 Diagnostik in der Chirurgie

Burkhard Paetz

8.1 Präoperative Routinediagnostik

Vor stationär durchgeführten Operationen ist eine gewisse Basisdiagnostik üblich, um schwerwiegende Vorerkrankungen zu erfassen. Der Umfang der Diagnostik ist jedoch nicht standardisiert und in den einzelnen medizinischen Einrichtungen unterschiedlich. Vor kleineren ambulant durchgeführten Operationen wird oft komplett auf Laboruntersuchungen verzichtet, wenn der Patient klinisch gesund ist.

8.1.1 Präoperative Laboruntersuchungen

Die folgenden Laboruntersuchungen gehören zur präoperativen Basisdiagnostik, die bei Bedarf reduziert oder ausgeweitet werden:

• Kleines Blutbild: Es gibt orientierende Information über die Blutzellen (Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten) und dient der Erfassung von Anämien und Entzündungen (Leukozytose). Niedrige Thrombozytenwerte können die Gerinnung beeinträchtigen.

• Gerinnung: Neben den Thrombozyten geben der INR-Wert (International Ratio) und die PTT (partielle Thromboplastinzeit) Aufschluss über die Blutgerinnung.

• CRP: Das kapselreaktive Protein gehört zu den Akute-Phase-Proteinen, deren Blutkonzentration im Rahmen entzündlicher Erkrankungen ansteigt. Ein normaler CRP-Wert spricht also gegen eine Entzündung. Die früher gebräuchliche Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) ist durch die CRP-Bestimmung abgelöst worden.

• Blutgruppe (AB0-System und Rhesusfaktor): Sie wird vor allen größeren Operationen bestimmt, bei denen es zu einer transfusionspflichtigen Blutung kommen könnte.

• Elektrolyte, harnpflichtige Substanzen: Sie geben Aufschluss über die Nierenfunktion. Elektrolytstörungen können zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen führen. Eine gute Nierenfunktion ist Voraussetzung für die Ausscheidung von Kontrastmittel und einiger Narkosemedikamente.

• Leberwerte: Erhöhte Leberwerte geben Hinweise auf schwere Lebererkrankungen (z. B. Hepatitis). Da die meisten Narkotika in der Leber metabolisiert werden, ist eine normale Funktion dieses Stoffwechselorgans für jede Operation von Bedeutung.

• Eiweißwerte: Niedrige Eiweißwerte (Albumin und Globulin) sprechen für schwere Allgemeinerkrankungen, wie chronisch entzündliche Leiden oder maligne Tumoren. Eiweißmangel beeinträchtigt die Wundheilung und die postoperative Rekonvaleszenz (Erholung).

• Blutzucker: Über diesen Wert lassen sich diabetische Stoffwechselentgleisungen erkennen.

• Urinsediment: Ein pathologisches Sediment kann klinisch stumme, chronische Harnwegsinfektionen oder Nierenschäden aufdecken. Daher sollte diese Untersuchung vor jedem geplanten Eingriff (Elektivoperation) erfolgen.

8.1.2 Ergänzende Routinediagnostik

Neben der folgenden Basisdiagnostik sind bei größeren Operationen spezielle Voruntersuchungen erforderlich, die weit über das Routineprogramm hinausgehen.

• Körpergewicht und -größe: Im Rahmen des Erstgesprächs sind Körpergewicht und -größe zu bestimmen und zu dokumentieren. Diese Werte dienen dem Anästhesisten zur Berechnung der erforderlichen Narkosemedikation. Zudem kann das aktuelle Körpergewicht mit dem Ausgangsgewicht verglichen werden und damit z.B. Rückschlüsse auf Ödeme gezogen werden.

• EKG: Vor jeder größeren Operation ist ein EKG sinnvoll. Störungen der Erregungsleitung oder ein früherer Herzinfarkt können so erkannt werden. Vor kleinen ambulanten OPs wird häufig auf ein EKG verzichtet, wenn die Anamnese keine kardialen Auffälligkeiten ergibt.

• Röntgen-Thorax: Vor Operationen in Allgemeinnarkose (Kap. ▶ 11.2) war die routinemäßige Röntgenaufnahme des Brustkorbs über Jahrzehnte Standard. Es hat sich aber gezeigt, dass das Röntgenbild bei kardiopulmonal gesund erscheinenden Patienten keine Auswirkungen auf die Narkose hat. Es geht nicht um das Screening für Lungentumoren, sondern um die Beurteilung der Narkosefähigkeit. Anamnese und klinische Untersuchung sind aussagekräftiger als das Röntgenbild. Deshalb wird heute häufig auf die Röntgen-Thoraxaufnahme verzichtet.

8.2 Spezielle diagnostische Verfahren

Pflegepraxis

Nüchternheit. Die Anforderungen vor diagnostischen Untersuchungen werden individuell und patientenorientiert vom Arzt festgelegt. Folgende Empfehlungen sind zu geben:

• Sonografie des Abdomens: Trinken ist erlaubt, auch die täglichen Medikamente einnehmen. Essen ist nicht erlaubt

• Doppler- und Farbduplexuntersuchungen: Essen und Trinken sind erlaubt (nicht nüchtern)

• Endoskopie: Der Patient sollte nüchtern kommen

• Magen-Darm-Passage (MDP): Der Patient sollte nüchtern kommen

• Phlebografie: Essen und Trinken sind erlaubt (nicht nüchtern)

• Angiografie: Trinken ist erlaubt, auch die täglichen Medikamente einnehmen. Essen ist nicht erlaubt

• CT mit KM: Essen und Trinken sind erlaubt (nicht nüchtern)

• PET-CT: Essen und Trinken sind erlaubt (nicht nüchtern)

• MRT: Essen und Trinken sind erlaubt (nicht nüchtern)

• Szintigrafie: Essen und Trinken sind erlaubt (nicht nüchtern)

Abführmaßnahmen Bei transoral durchgeführten Untersuchungen ("von oben") sind keine Abführmaßnahmen erforderlich. Das gilt z.B. für die Magenspiegelung (Gastroskopie) oder die Röntgenaufnahme des oberen Gastrointestinaltraktes (MDP = Magen-Darm-Passage).

Bei transrektal durchgeführter Diagnostik („von unten“) ist die vorherige Entleerung des Enddarmes sinnvoll, weil verbliebene Darminhalte die bildgebende Untersuchung beeinträchtigen. Die Verabreichung eines Klysmas ca. 1 Std. vor der geplanten Untersuchung ermöglicht dem Patienten eine weitgehende Darmentleerung und gilt in den meisten Kliniken als ausreichende vorbereitende Maßnahme.

Pflegepraxis

Abführmaßnahmen. Eine weitgehende Entleerung des Dickdarmes ist vor folgenden Untersuchungen erforderlich:

• Rektoskopie (Spiegelung des Enddarmes)

• Koloskopie (Spiegelung des Dickdarmes)

• Kolon-KE (Röntgenuntersuchung des Dickdarmes)

8.2.1 Sonografie

Physikalische Grundlage der Sonografie (Ultraschall) ist die Tatsache, dass Ultraschallwellen von Grenzschichten innerhalb des Körpers reflektiert werden. Der Schallkopf wird über das zu untersuchende Organ gehalten. Damit nicht schon an der Hautoberfläche alle Wellen reflektiert werden, streicht man ein spezielles Gel zur Minderung des Hautbrechungsindex auf.

Die medizinischen Geräte vereinigen „Sender“ und „Empfänger“ für die akustischen Wellen innerhalb eines „Schallkopfs“.

8.2.1.1 Doppler-Sonografie

Die mit Ultraschallwellen arbeitende Methode misst die Blutströmung (Flow) in einem Blutgefäß. Eine Organdarstellung durch ein Bild erfolgt nicht.

Zusatzinfo

Doppler-Effekt. Grundlage der Doppler-Sonografie ist der Doppler-Effekt, benannt nach dem österreichischen Physiker Christian J. Doppler (1803–1853): Der Ton eines an einem Beobachter vorbeifahrenden hupenden Autos erscheint beim Herankommen höher (Frequenzerhöhung durch Fahrtgeschwindigkeit) als beim Entfernen (Frequenzabnahme).

Genauso ist es bei den Blutzellen: Bewegen sie sich auf den Schallkopf zu, resultiert eine Frequenzerhöhung; bei umgekehrter Fließrichtung (vom Schallkopf weg), nimmt die Frequenz ab.

Die Doppler-Sonde wird außen auf die Haut schräg in Verlaufsrichtung eines Blutgefäßes gehalten. Sie sendet einen Ultraschallstrahl konstanter Frequenz aus. Dieser wird von den im Blutgefäß fließenden Erythrozyten teilweise reflektiert. Das „Echo“ wird von derselben Sonde empfangen. Die Frequenzdifferenz zwischen Sende- und Empfangssignal wird durch spezielle Techniken hörbar oder sichtbar gemacht.

Klinische Anwendung Das Doppler-Verfahren ermöglicht mehrere klinische Anwendungen:

• Es kann die Durchgängigkeit von Blutgefäßen abgeklärt werden (z. B. bei Verdacht auf Karotisstenose).

• Auch die Blutdruckmessung an Extremitäten ist mit der Doppler-Sonografie dann noch möglich, wenn der Puls mit dem Finger oder Stethoskop nicht mehr zu erfassen ist. Anstelle des Stethoskops wird die viel empfindlichere Doppler-Sonde auf die Arterie gesetzt (Verschlussdruckmessung). Übersteigt der Druck in der Manschette den arteriellen Blutdruck, so verschwindet das von der Sonde erzeugte pulssynchrone Signal ( ▶ Abb. 8.1).

Abb. 8.1 Doppler-Sonografie. Messung des Blutdrucks an den Fußarterien (dopplersonografische Verschlussdruckmessung).

8.2.1.2 Bildgebende Sonografie

Die Ultraschalldiagnostik liefert ein zweidimensionales Schnittbild ( ▶ Abb. 8.2). Das nichtinvasive und preisgünstige Verfahren ist leicht anwendbar und ohne Nebenwirkungen für den Patienten beliebig oft wiederholbar. Auch ist keine Vorbereitung des Patienten nötig.

Die Organdiagnostik ist begrenzt, weil Schallwellen durch Fett (z. B. adipöser Patient), Luft (Darmgasüberlagerung) oder Knochen behindert werden.

Abb. 8.2 B-Bild-Sonografie.

Abb. 8.2a Ultraschalluntersuchung des Oberbauchs.

Abb. 8.2b Gallenblase mit Stein (Pfeile).

Klinische Anwendung

• Gallensteine

• Lebermetastasen

• intraabdominelle Abszesse

• intraabdominelle Tumoren

• Stauungsniere (Harnabflussstörung)

• Restharnbestimmung in der Harnblase

• Pleuraerguss oder Aszites

• Bauchaortenaneurysma

8.2.1.3 Farbduplex-Sonografie

Die Farbduplex-Sonografie stellt eine Kombination von bildgebender Sonografie und Doppler-Sonografie in einem Gerät dar.

Klinische Anwendung Das Verfahren dient der Untersuchung von Herz und Gefäßen und ermöglicht die Bestimmung des Blutflusses, wobei die untersuchte Region als zweidimensionales farbiges Bild gleichzeitig mit der Flusskurve auf einem Monitor abgebildet wird ( ▶ Abb. 8.3).

Abb. 8.3 Farbduplex-Sonografie. Dargestellt ist die Aufgabelung der Halsschlagader. ACC: A. carotis communis, ACE: A. carotis externa, ACI: A. carotis interna.

8.2.1.4 Endosonografie

Der Schallkopf wird in Körperöffnungen eingeführt (Ösophagus, Rektum, Vagina), um die nähere Umgebung bildlich darzustellen. Auf diese Weise lassen sich innere Organe in guter Qualität zweidimensional abbilden. Man spricht auch von endoskopischem Ultraschall oder EUS.

Klinische Anwendung

• Beurteilung einer Tumorausdehnung in Speiseröhre, Enddarm ( ▶ Abb. 8.4) oder Vagina

• ultraschallgesteuert kann eine Gewebeprobe entnommen werden (transmurale Feinnadelbiopsie)

• mit der transösophagealen Echokardiografie (TEE) kann über den Ösophagus das Herz dargestellt werden

• wird die Schallsonde in eine Arterie eingeführt, lässt sich das Ausmaß der Gefäßverkalkung mit den Ablagerungen (Plaques) erkennen (IVUS = intravaskulärer Ultraschall)

• intraoperativer Einsatz von ultraschallgestützter Bildgebung

Abb. 8.4 Endosonografie. Die Ultraschallsonde in einem flüssigkeitsgefüllten Ballon (in Bildmitte schwarz) dehnt den Enddarm zirkulär auf. Oben im Bild ein Rektumkarzinom.

8.2.2 Knöchel-Arm-Index (ABI)

Der Knöchel-Arm-Index wird international mit ABI (ankle-brachial index) abgekürzt. Der errechnete Wert ist der Quotient aus den am Unterschenkel und am Oberarm gemessenen Blutdruckwerten. Der Blutdruck wird beidseits sowohl am Arm als auch am Knöchel gemessen. Der Wert am Knöchel wird durch den Wert am Arm geteilt. Der ABI ergibt einen Hinweis auf den Schweregrad einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK, Kap. ▶ 31.3). Normalerweise sind beide Werte gleich (ABI = 1,0). Bei schlechter Durchblutung der Beine ist der Blutdruck am Knöchel geringer als am Arm. Der Quotient liegt dann unter 1,0. Ein ABI von unter 0,5 bedeutet eine schwere arterielle Durchblutungsstörung, die den Erhalt des Beines gefährdet. Die ABI-Kategorien zur Abschätzung des Schweregrads einer pAVK finden Sie in ▶ Tab. 8.1 .

Tab. 8.1 ABI-Kategorien zur Einteilung einer pAVK.

Knöchel-Arm-Index	Schwergrad
ABI 1,0	Normalwert
ABI 0,9 bis 0,7	leichte pAVK
ABI 0,7 bis 0,5	mittelschwere pAVK
ABI unter 0,5	schwere pAVK

Hinweis. Ein ABI von über 1,0 spricht nicht für eine gute arterielle Durchblutung, sondern für eine krankhafte Arterienverkalkung (Mediasklerose), wodurch die Kompression der Arterie durch die Blutdruckmanschette behindert wird.

Fallbeispiel

ABI. Wenn Sie am Arm einen Blutdruck von 160 mmHg messen und am Knöchel einen Blutdruck von 80 mmHg, entspricht das einem ABI von 0,5 (80 : 160). Der Patient hat also eine schwere arterielle Durchblutungsstörung (pAVK) der Beine.

8.2.3 Endoskopie

Unter Endoskopie („Innenspiegelung“) versteht man die Inspektion verschiedener Organsysteme vom Körperinneren her ( ▶ Tab. 8.2 ).

Die endoskopische Entnahme einer Gewebeprobe ist ein gängiges Verfahren bei der Tumordiagnostik. Die Durchführung kleinerer operativer Eingriffe (Polypen- oder Fremdkörperentfernung) ist ebenfalls endoskopisch möglich.

Das Bild wird auf einen Monitor geleitet und aufgezeichnet (Videoendoskopie, ▶ Abb. 8.5). Zusätzlich verfügen alle Endoskope über einen Arbeitskanal, durch den Hilfsinstrumente an den Zielort vorgeschoben werden können. Mithilfe des Arbeitskanals sind therapeutische Aktionen (z.B. Polypenabtragung) unter Sicht möglich ( ▶ Tab. 8.3 ).

Abb. 8.5 Endoskopie. Blick auf ein Dickdarmadenom (Polyp).

Tab. 8.2 Endoskopie. Zugangswege und Terminologie.

Zugang	Bezeichnung	untersuchtes Organ
transoral	Ösophagoskopie	Speiseröhre
	Gastroskopie	Magen
	Duodenoskopie	Zwölffingerdarm
	Bronchoskopie	Atemwege
transanal	Proktoskopie	Mastdarm
	Rektoskopie	Enddarm
	Sigmoidoskopie	S-Darm (Sigma)
	Koloskopie	Dickdarm
transurethral	Urethroskopie	Harnröhre
	Zystoskopie	Harnblase
	Ureteroskopie	Harnleiter
	Pyeloskopie = Renoskopie = Nephroskopie	Nierenbecken
transvaginal	Kolposkopie	Vagina, Zervix
transkutan	Thorakoskopie	Pleurahöhle
	Mediastinoskopie	Mittelfellraum
	Laparoskopie	Bauchhöhle
	Pelvisskopie	kleines Becken
	Arthroskopie	Gelenk (z. B. Knie)
	Diskoskopie	Bandscheibe
intraoperativ	Choledochoskopie	Gallengang
	Angioskopie	Blutgefäß
	Arterioskopie	Arterie
	Venoskopie	Vene

Tab. 8.3 Diagnostisches und therapeutisches Leistungsspektrum der Endoskopie.

Endoskopische Einsatzmöglichkeiten	Beispiele
Inspektion	makroskopische Beurteilung
Dokumentation	Foto, Video, EDV, Telemedizin
Biopsie = Probeexzision (PE)	histologische Untersuchung
Absaugen	z. B. Blut bei Notfallendoskopie
Blutstillung	durch Sklerosierung, Fibrinklebung oder Hitzekoagulation (Strom oder Laser)
Steinextraktion	aus Gallengang, Harnblase, Harnleiter
Fremdkörperextraktion	aus Speiseröhre, Magen, Darm, Bronchien
Steinzertrümmerung (Lithotripsie)	in Harnleiter, Gallengang, Pankreasgang
Tubusimplantation	bei stenosierendem Ösophaguskarzinom
endoskopische Papillotomie	Erweiterung der verengten Duodenalpapille durch Schlitzung mit dem endoskopischen Messer
innere Drainage	Einlegen eines Stents in den Gallengang bei stenosierendem Karzinom
Kontrastmittelapplikation	zur ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie)
Manometrie	Druckmessung in Ösophagus, Papille (= Sphincter Oddi), Enddarm
Polypektomie	Tumorentfernung im oberen und unteren Magen-Darm-Trakt (Adenome, kleine Karzinome)
Platzierung von Ernährungssonden	PEG, Jejunalsonde
minimalinvasive Chirurgie = MIC	laparoskopische Cholezystektomie u. a.

Virtuelle Koloskopie Bei diesem Verfahren wird der Darm nicht endoskopiert. Der Patient erhält ein Computertomogramm. Aus den Schnittbildern werden im Rechner Bilder rekonstruiert, die denen einer echten Endoskopie ähneln ( ▶ Abb. 8.6). Eine therapeutische Aktion (z. B. Polypabtragung) ist mit dieser Methode nicht möglich.

Abb. 8.6 Virtuelle Koloskopie. Das Bild des Dickdarms wird aus Schnittbildern errechnet.

Kapselendoskopie Der Patient schluckt eine 2 cm kleine verkapselte Minikamera, die auf ihrem natürlichen Weg durch den Darmkanal digitale Bilder nach außen sendet ( ▶ Abb. 8.7). Das Empfangsgerät wird bei normalem Tagesablauf am Gürtel getragen. Nach ca. 8 Stunden scheidet der Patient die Einwegkapsel aus und gibt das Aufnahmegerät zur Auswertung ab. Die Methode eröffnet erstmals die Option, den gesamten Dünndarm untersuchen zu können, was mit der herkömmlichen Endoskopie weder von oben noch von unten möglich ist.

Abb. 8.7 Kapselendoskopie. Der Patient schluckt eine mit Elektronik ausgestatte Kapsel, die den gesamten Darm ablichtet.

8.2.4 Röntgen

Die nach dem Physiker Wilhelm Conrad Röntgen (1845–1923) benannten elektromagnetischen Wellen können den menschlichen Körper durchdringen. Die Strahlen werden in der Röntgenröhre erzeugt, durchqueren das Untersuchungsobjekt (Patient) und projizieren ein Bild.

Das Bild kann digital weiterverarbeitet und gespeichert werden (PACS = Picture Archiving Communication System). Auch die digitale Verbreitung über das Internet ist möglich (Telemedizin, Kap. ▶ 1.5.1).

Die Organe sind für Röntgenstrahlen unterschiedlich durchlässig. Sehr „transparent“ ist Luft. Lufthaltige Bereiche, wie die Lunge, lassen praktisch alle Strahlen passieren.
Umgekehrt absorbiert kalkhaltiges Gewebe (z. B. Knochen) fast die gesamte Strahlung. Knochen gehören deshalb zu den „röntgendichten“ Strukturen.

Ein Röntgenbild entspricht der zweidimensionalen Projektion einer dreidimensionalen Wirklichkeit. Um die räumlichen Verhältnisse besser beurteilen zu können, sollte deshalb jedes Organ in zwei verschiedenen Projektionsebenen abgebildet werden.

Üblich sind Aufnahmen in 2 senkrecht zueinander stehenden Ebenen (Abkürzung: ⊥), insbesondere bei Röntgenaufnahmen der Extremitäten ( ▶ Abb. 8.8) und des Schädels.

Abb. 8.8 Röntgenaufnahme des Handgelenks. Oft zeigt erst die 2. Ebene (b) das Ausmaß der Verletzung, hier ein Bruch der Speiche (Pfeil: distale Radiusfraktur).

Zusatzinfo

Angabe der Strahlenrichtung beim Röntgen. Es gibt gängige Abkürzungen, um die Richtung der Strahlen zu verdeutlichen:

• „a.–p.“: von anterior (vorn) nach posterior (hinten). Der Patient steht also mit dem Rücken zum Film, die Strahlung durchdringt ihn von vorn nach hinten.

• „p.–a.“: von posterior nach anterior. Die Strahlen dringen vom Rücken des Patienten ein und treten an der Vorderseite (zum Film gewandt) aus.

• „seitlich“: Strahlenrichtung quer zur Sagittalebene des Patienten.

Unterschiedliche Gewebe mit gleicher oder ähnlicher Strahlendurchlässigkeit lassen sich im Röntgenbild schlecht voneinander abgrenzen. So projizieren sich die inneren Organe der Bauchhöhle mit kaum zu unterscheidenden Grautönen auf dem Film. Auch ist ein Gallen- oder Nierenstein im Röntgenübersichtsbild nicht erkennbar, wenn er keinen Kalk enthält.

Bei einigen Organsystemen kann dieser Nachteil durch „Anfärbung“ mit einem Kontrastmittel beseitigt werden. Es werden also Röntgenverfahren ohne Kontrastmittel von denen mit Kontrastmittel unterschieden.

8.2.4.1 Röntgenverfahren ohne Kontrastmittel

Die Organe werden ohne spezielle Vorbereitung abgebildet. Weil kein Kontrastmittel (KM) verabreicht wird, spricht man von Leeraufnahme oder Übersichtsaufnahme.

Zusatzinfo

Weichteilaufnahme. Mit spezieller Aufnahmetechnik lassen sich auch relativ schwache Gewebekontraste auf dem Film darstellen, so z. B. bei der Mammografie.

Klinische Anwendung Die Röntgenverfahren ohne Kontrastmittel kommen unter verschiedenen Aspekten zum Einsatz:

• Leeraufnahmen sind zur Abbildung von Knochen die Methode der Wahl, weil dieser im Röntgenbild gut mit dem umgebenden Weichteilgewebe (Muskel) kontrastiert. Im Röntgenbild nicht sichtbar sind hingegen ligamentäre Strukturen (Bänder, Gelenkkapsel, Sehnen), weil diese sich ähnlich „grau“ darstellen wie das Nachbargewebe.

• In der Übersichtsaufnahme des Thorax ist der „Schatten“ des Herzens und der großen Gefäße gut von der benachbarten Luft in der Lunge abgrenzbar.

• Die Abdomenleeraufnahme kann klären, ob ein lufthaltiges Hohlorgan (wie der Magen) perforiert ist. Bei einem Magendurchbruch gelangt Luft in die freie Bauchhöhle. Diese ist beim stehenden Patienten als schwarze Sichel unter dem Zwerchfell abgrenzbar ( ▶ Abb. 12.13). Auch zur Diagnostik eines Ileus ist eine Leeraufnahme geeignet, da sich luftgefüllte Darmschlingen beim Ileus gut von der Umgebung abheben ( ▶ Abb. 12.17).

Merke

Röntgen. Bandzerrungen, Gelenkdistorsionen oder Sehnenrupturen sind in der Röntgen-Leeraufnahme nicht sichtbar.

8.2.4.2 Röntgenverfahren mit Kontrastmittel

Ein Kontrastmittel (KM) soll den bei einer Leeraufnahme nur geringen oder fehlenden Kontrast zwischen zwei Organstrukturen erhöhen. Die bildliche Darstellung erfolgt in einer Röntgenaufnahme. Oftmals gibt ein Computertomogramm (CT) nach Einbringen des KM mehr Informationen.

Die wichtigsten Kontrastmittel sind:

• Wasserlösliche Kontrastmittel: Hier gibt es eine Vielzahl verschiedener Präparate. Sie werden dank ihrer Wasserlöslichkeit über Niere oder Galle ausgeschieden und können auch direkt in die Blutbahn oder die Bauchhöhle eingebracht werden.

• Bariumsulfat: Es handelt sich um einen unlöslichen, weißen Brei („Kontrastbrei“).

Zusatzinfo

Bariumsulfat darf nur innerhalb des Magen-Darm-Kanals angewendet werden, aus dem es mit dem Stuhlgang ausgeschieden wird. Gelangt die Substanz in die freie Bauchhöhle (Perforation) oder in anderes Gewebe, so wirkt sie äußerst toxisch und ruft schwere Nebenwirkungen hervor.

Je nach Indikation können die Kontrastmittel auf verschiedenen Wegen in den Körper eingebracht werden ( ▶ Tab. 8.4 ):

• die orale Aufnahme („Breischluck“)

• die rektale Verabreichung

• die intravenöse oder intraarterielle Gabe

• die direkte Einspritzung durch die Haut in sonstige Hohlräume

Merke

Allergie. Alle Kontrastmittel können schwere allergische Nebenwirkungen bis zum anaphylaktischen Schock hervorrufen, insbesondere bei intraarterieller oder intravenöser Verabreichung.

Tab. 8.4 Röntgenverfahren mit Kontrastmittel (KM). Übersicht nach Art der KM-Applikation.

KM-Applikation	Bezeichnung	untersuchtes Organ
oral	Ösophagusbreischluck	Speiseröhre
	Magen-Darm-Passage (MDP)	Speiseröhre, Magen, Duodenum
	MDP mit Verfolgung	Speiseröhre, Magen, Zwölffingerdarm, Dünndarm
	ERCP (über Endoskop)	Gallenwege Pankreasgang
rektal	Kolonkontrasteinlauf (KE)	Dickdarm
urethral	Zystogramm	Harnblase
	Miktionszystogramm	Harnblase
	retrogrades Urogramm	Harnleiter, Nierenbecken
vaginal	Hysterosalpingografie	Gebärmutter, Eileiter
intravenös	Venogramm = Phlebogramm	Venen
	i. v. Urogramm (= i. v. Pyelogramm)	Niere, Nierenbecken, Harnleiter, Blase
	i. v. Cholegramm (= i. v. Galle)	Gallenwege, Gallenblase
	CT-Angiografie	Arterien
intraarteriell	Digitale Subtraktionsangiografie (DSA)	Arterien
	Arteriografie (= Angiografie)	Arterien
intralymphatisch	Lymphografie	Lymphgefäße, Lymphknoten
weitere Röntgenverfahren mit Kontrastmittel	Fistelfüllung	Hautfisteln
	Arthrografie	Gelenke
	Myelografie	Spinalkanal
	Bronchografie	Atemwege

Orale Kontrastmittelgabe

MDP Bei der Magen-Darm-Passage (MDP) kann der Radiologe die Passage des Kontrastmittels vom Rachenraum abwärts auf dem Bildschirm verfolgen. Der Kontrastmitteltransport bis in das Duodenum erfolgt innerhalb weniger Minuten.

MDP mit Verfolgung Von einer MDP mit Verfolgung spricht man, wenn der Transport des Kontrastmittels mit der Darmperistaltik über das Duodenum hinaus verfolgt wird. Dieses Verfahren wird beim Verdacht auf krankhafte Prozesse weiter kaudal im Dünndarm (z. B. Stenose, Bride, entzündliche Veränderungen bei Morbus Crohn) angewandt.

Pflegepraxis

Beratung. Bei einer MDP mit Verfolgung benötigt das Kontrastmittel (wie die Nahrung) zur Passage des gesamten Dünndarms mehrere Stunden. Die Untersuchung erstreckt sich mit Pausen über den ganzen Tag. Der Patient kann jedoch zwischenzeitlich die Röntgenabteilung verlassen und auf Station gehen.

ERCP Bei der ERCP (endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikografie) wird ein flexibles Endoskop bis in den Zwölffingerdarm eingeführt ( ▶ Abb. 8.9). Über das Endoskop wird wasserlösliches Kontrastmittel in die Duodenalpapille eingespritzt, womit sowohl eine retrograde Darstellung des Gallenganges wie auch des Pankreasganges möglich ist.

Die (invasive) ERCP findet Einsatz, wenn neben der Bildgebung auch eine therapeutische Maßnahme, wie die endoskopische Papillotomie mit Steinextraktion, vorgesehen ist. Für eine reine Diagnostik wird die (nicht invasive) ▶ MRCP bevorzugt.

Abb. 8.9 ERCP.

Abb. 8.9a Über den Arbeitskanal des Endoskops wird Kontrastmittel in die Duodenalpapille eingespritzt.

Abb. 8.9b Dabei lässt sich röntgenologisch das Gallengangsystem (endoskopische retrograde Cholangiografie = ERC) darstellen.

Abb. 8.9c Darstellung des Bauchspeicheldrüsengangs (endoskopische retrograde Pankreatikografie = ERP).

Rektale Kontrastmittelgabe

Kolon-KE Beim Kolon-Kontrasteinlauf (Kolon-KE) wird Kontrastmittel rektal appliziert. Das KM füllt den (vorher abgeführten) Dickdarm und ermöglicht eine Röntgendarstellung ( ▶ Abb. 8.10) oder auch ein CT des Kolons. Die retrograde Darstellung gelingt üblicherweise bis zum Zäkum, der Dünndarm kann hingegen nicht beurteilt werden, weil das KM (wegen der Bauhin-Klappe) nicht dorthin übertritt. Der Kolon-KE dient zur Diagnostik von Dickdarmtumoren (Adenome, Karzinome) und entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa).

Abb. 8.10 Kolon-KE. Normalbefund. Der Patient liegt auf der rechten Seite, das Kontrastmittel bildet waagerechte Spiegel (*). R: Rektum, S: Sigma, CD: Colon descendens, CT: Colon transversum, CA: Colon ascendens.

Intravenöse Kontrastmittelgabe Abhängig von der Art des Kontrastmittels sind verschiedene radiologische Organuntersuchungen möglich.

Phlebografie Über die Injektion in eine Armvene (z.B. V. brachialis) oder eine Fußrückenvene (z.B. V. dorsalis pedis) lässt sich das Venensystem einer Extremität zum Ausschluss oder Nachweis einer venösen Thrombose darstellen. Die Thrombosediagnostik erfolgt heute primär durch ▶ Farbduplex-Sonografie, weshalb eine Phlebografie nur in Ausnahmefällen indiziert ist.

Ausscheidungsurogramm Beim i.v.-Urogramm oder i.v.-Pyelogramm wird KM über eine Armvene injiziert. Das KM sammelt sich in den Nieren und wird über die Harnleiter ausgeschieden. Die Röntgenaufnahme stellt das gesamte ableitende Harnsystem dar ( ▶ Abb. 8.11). Für die Steindiagnostik wird in der Urologie die nicht invasive Sonografie bevorzugt.

Pflegepraxis

Labor. Intravenös oder intraarteriell appliziertes Kontrastmittel ist jodhaltig und wird über die Nieren ausgeschieden. Der Patient muss deshalb eine normale Schilddrüsenfunktion (TSH-Wert) und eine normale Nierenfunktion haben (Kreatinin-Wert).

Abb. 8.11 Urogramm. Darstellung der ableitenden Harnwege nach intravenöser Kontrastmittelgabe.

CT-Angiografie Das über eine Armvene (nicht Arterie) injizierte KM gelangt über das Herz in das Arteriensystem und ermöglicht im CT eine bildliche Darstellung der Arterien. Für die CT-Angiografie ist im Gegensatz zur Katheter-Angiografie (DSA) keine Arterienpunktion erforderlich.

Pflegepraxis

Medikamente. Das Antidiabetesmittel Metformin (z. B. Glucophage) kann zu schwerwiegenden Wechselwirkungen führen, wenn Kontrastmittel intravenös oder intraarteriell verabreicht wird. Metformin sollte deshalb 3 Tage vor der Untersuchung (z. B. Phlebografie, Angiografie, CT-Angio) abgesetzt werden.

Intraarterielle Kontrastmittelgabe Die Röntgendarstellung der Arterien nennt man Arteriografie oder Angiografie (kurz „Angio“). Das wasserlösliche Kontrastmittel wird direkt intraarteriell verabreicht. Üblicherweise wird dazu die Femoralarterie in der Leiste punktiert (seltener eine Armarterie) und ein flexibler Kunststoffkatheter unter Röntgendurchleuchtung zum gewünschten Ort vorgeschoben ( ▶ Abb. 8.12 u. ▶ Abb. 8.13).

Abb. 8.12 Intraarterielle Angiografie. Über einen von der Leistenarterie vorgeschobenen Katheter wird das Kontrastmittel injiziert. Abhängig von der Lage der Katheterspitze (s. Beschriftung) erhält man entsprechende Angiogramme.

Abb. 8.13 DSA. Angiografie der linken Leistenregion in Subtraktionstechnik. Man erkennt nur die Arterien, die Knochen sind durch die Subtraktionstechnik nicht mehr sichtbar.

DSA Bei der digitalen Subtraktionsangiografie werden die Arterien dargestellt. Durch digitale Verstärkung des Röntgenbilds und durch elektronische Subtraktion des Bildes ohne Kontrastmittel wird die Bildqualität der Angiografie verbessert.

Endovaskuläre Chirurgie Alle Maßnahmen der kathetergestützten interventionellen Therapie (Kap. ▶ 31) erfolgen nach dem gleichen Prinzip wie die DSA. Dazu gehören z.B. die PTA und die Stentimplantation.

Pflegepraxis

Verband und Lagerung. Um Nachblutungen und Hämatome nach einer Arterienpunktion zu vermeiden, wird bereits in der Röntgenabteilung an der Punktionsstelle ein Kompressionsverband angelegt, der 6–12 Stunden verbleiben muss. Aus demselben Grund muss jeder Patient nach transfemoraler Angiografie für diese Zeit absolute Bettruhe einhalten. Zudem muss der Verband regelmäßig auf Nachblutungen kontrolliert werden.

8.2.5 Computertomografie (CT)

Das Computertomogramm (CT) ermöglicht die Herstellung von Bildern, die anatomischen Querschnitten (Schichten) des menschlichen Körpers entsprechen ( ▶ Abb. 8.14 u. ▶ Abb. 8.15). Das Verfahren arbeitet mit Röntgenstrahlen.

Es sind dreidimensionale Bildrekonstruktionen möglich (3-D-Darstellung), die räumliche Anordnungen der Organe simulieren. Es können Schädel-, Thorax-, Oberbauch-, Becken- oder Extremitäten-CT erzeugt werden.

Abb. 8.14 Computertomografie (CT).

Abb. 8.14a Der Patient wird durch die Untersuchungsöffnung des Geräts gefahren.

Abb. 8.14b Dort wird er von beweglichen Röntgenröhren umkreist, deren Signale vom Computer zu einem zwei- oder dreidimensionalen Bild zusammengesetzt werden.

Abb. 8.15 Computertomografie (CT). Patient mit Aortenaneurysma.
1: Bauchmuskeln
2: Wirbelkörper
3: Spinalkanal
4: Dornfortsatz
5: Rückenmuskeln
6: Beckenschaufel
7: Rippe
8: Niere
9: Darmschlinge
10: Aortenaneurysma
11: Beckenarterie.

Abb. 8.15a 2-D-Darstellung.

Abb. 8.15b 3-D-Darstellung.

Die CT-Untersuchung kann mit KM erfolgen, wenn es die Fragestellung erfordert. Bei oraler oder rektaler KM-Gabe lässt sich der Magen-Darm-Trakt besser abgrenzen.

Nach intravenöser KM-Injektion färbt sich das Gehirn besser an, sodass Infarktareale oder Blutungen deutlicher werden. Auch Abszesse sind besser erkennbar, weil sich die gut durchblutete Hülle (Abszessmembran) durch das KM abgrenzt.

Selbst die Arterien lassen sich nach intravenöser (!) KM-Injektion im CT exakt darstellen und dreidimensional rekonstruieren. Diese Untersuchung nennt man CT-Angiografie ( ▶ Abb. 8.16).

Abb. 8.16 CT-Angiografie. Die Arterien des Beckens und Oberschenkels sind rot dargestellt. Normalbefund.

Pflegepraxis

Gesundheitsschädigung. Die Strahlenbelastung bei einem CT ist für den Patienten deutlich größer als bei herkömmlichen Röntgenuntersuchungen. Die Indikation zum CT sollte deshalb insbesondere bei jüngeren Menschen kritisch gestellt werden.

PET-CT Bei einem PET-CT wird das nuklearmedizinische Verfahren der Positronen-Emissions-Tomografie (PET) mit dem röntgenologischen Verfahren der Computertomografie (CT) in einem Gerät kombiniert.

Bei der PET werden radioaktive Zuckermoleküle (Tracer) verabreicht. Tumorzellen haben im Gegensatz zu gesunden Zellen einen höheren Zuckerstoffwechsel, weshalb das radioaktive Medikament von ihnen vermehrt gespeichert wird und die Zellen so im PET sichtbar gemacht werden können. Das gleichzeitig durchgeführte CT erlaubt die Zuordnung der Stoffwechselvorgänge zu anatomischen Strukturen und Organen.

Hauptindikation für ein PET-CT ist die Ermittlung des Tumorstadiums (Staging) bei Karzinomen. Auch für die Tumornachsorge ist ein PET-CT aussagekräftiger als ein herkömmliches CT. So findet sich bei einem Tumorrezidiv eine erhöhte Stoffwechselaktivität, bei Narbengewebe ein niedriger Stoffwechsel.

Ähnliche Ergebnisse liefert das MR/PET ( ▶ Abb. 8.17).

SPECT Die Einzelphotonen-Emissionscomputertomografie SPECT (single photon emission computed tomography) liefert Schnittbilder des menschlichen Körpers ähnlich einem CT. Es werden zusätzlich radioaktive Substanzen eingesetzt wie bei der PET, was Aussagen über den Stoffwechsel erlaubt. Das noch neue Verfahren findet erste Anwendungen:

• Myokard-SPECT (Untersuchung der Vitalität des Herzmuskelgewebes)

• Knochen-SPECT (Lokalisation von Regionen mit verändertem Knochenstoffwechsel)

• Hirnfunktions-SPECT

8.2.6 Magnetresonanztomografie (MRT)

Die Magnetresonanztomografie (MRT) wird auch MR oder MRI (Magnetic Resonance Imaging) genannt. Sie liefert Querschnittsbilder des Körpers und 3-D-Darstellungen. Das MRT arbeitet mit starken Magnetfeldern, also nicht mit Röntgenstrahlen wie das CT.

Pflegepraxis

Herzschrittmacher und MRT. Das starke Magnetfeld im Bereich des MRT-Gerätes kann metallische Geräte durch den Raum schleudern oder zerstören. Patienten mit einem Herzschrittmacher dürfen nicht ins MRT, weil der Herzschrittmacher seine Funktion aufgeben könnte. Metallischer Schmuck (Ohrringe, Halskette, Piercing etc.) sind spätestens vor dem Untersuchungsraum abzulegen. Kreditkarten im Untersuchungsraum werden unlesbar. Zahnimplantate, Hüft-TEPs oder Stents machen hingegen keine Probleme.

Das MRT erlaubt bei parenchymatösen Weichteilorganen eine bessere Darstellung als das CT. Das gilt z.B. für das Gehirn, das Pankreas oder für Knorpel (Meniskus), Sehnen und Bandscheiben. Bei gezielter Fragestellung und entsprechender technischer Einstellung des Gerätes sind spezielle MRTs möglich. Beispiele:

MR/PET Die Kombination aus einem MRT-Bild mit der nuklearmedizinischen Tumoranreicherung (PET) ermöglicht ein differenziertes Tumorstaging ähnlich einem PET-CT (s.o.). Das MR/PET ist bei vielen Organen detailreicher. Auch in dieser Bildgebung findet sich bei einem Tumorrezidiv eine erhöhte Stoffwechselaktivität ( ▶ Abb. 8.17).

Abb. 8.17 Metastasiertes Prostatakarzinom im MR/PET. Die radioaktive Substanz wird über die Nieren (N) ausgeschieden, die sich deshalb hell darstellen. Die kleineren hellen Punkte entsprechen Knochenmetastasen (Pfeile).

(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. M. Lentschig, Zemodi Bremen.)

MRCP Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie (MRCP) erlaubt eine diagnostische Darstellung des Gallengangsystems der Bauchspeicheldrüse bei z.B. Pankreatitis und Tumoren. Im Gegensatz zur ERCP (s.o.) ist die MRCP nicht invasiv und erfordert keine Kontrastmittelgabe. Deshalb wird sie zur Bildgebung bevorzugt ( ▶ Abb. 8.18).

Im Gegensatz zur ERCP besteht allerdings keine Möglichkeit der therapeutischen Intervention, z.B. Gewinnung von histologischem Material oder zur therapeutischen Steinentfernung.

Abb. 8.18 MRCP. Die nicht invasive Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie (MRCP) zeigt die Gallenblase (GB), den Gallengang (GG) und den Pankreasgang (PG). Der Dünndarm (DD) färbt sich diffus an. Normalbefund.

(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. M. Lentschig, Zemodi Bremen.)

MR-Angiografie Auch mit der MRT ist eine isolierte Darstellung der Arterien möglich. Die Bildqualität ist allerdings geringer als bei der CT-Angio.

8.2.7 Szintigrafie

Die Szintigrafie ist eine nuklearmedizinische Untersuchung. Bei nuklearmedizinischen Untersuchungen wird die Strahlenenergie nicht außerhalb des Körpers in einer Röhre erzeugt, sondern direkt in den Körper eingebracht. Es handelt sich um radioaktive Substanzen (Isotope oder Nuklide), die zur Diagnostik intravenös injiziert, geschluckt oder inhaliert werden. Auch das PET-CT und die SPECT (s.o.) nutzen diesen nuklearmedizinischen Untersuchungsansatz. Die Strahlenbelastung ist bei szintigrafischen und nuklearmedizinischen Untersuchungen geringer als bei konventionellen Röntgenaufnahmen.

Aus der Vielzahl verfügbarer Isotope wählt man dasjenige aus, das sich in dem Organ, für das man sich interessiert, möglichst stark anreichert. Vom Körperinneren geben die Isotope ihre Strahlung nach außen ab (szinti, lat.: funkeln). Eine Kamera (Scanner), ähnlich einem Geigerzähler, misst die Strahlung und fertigt ein Bild des Organs an.

Von klinischer Bedeutung ist die Szintigrafie der Schilddrüse und des Skelettsystems. Dabei kann eine vermehrte Stoffwechselaktivität dargestellt werden, z. B. bei Arthrose, Osteomyelitis oder Knochenmetastasen.

Schilddrüsenszintigrafie Verwendet wird eine radioaktive Substanz (Technetium oder Jod 131), die sich wie normales Jod fast ausschließlich in der Schilddrüse anreichert. Man erhält eine selektive Abbildung der Thyreoidea ( ▶ Abb. 8.19).

Die Isotopendiagnostik liefert Einblicke in die Stoffwechselaktivität des Gewebes. Stark hormonproduzierende Bereiche, wie z. B. ein Adenom, speichern große Mengen des radioaktiven Jods. Der darüber platzierte Scanner wird durch die empfangene Strahlung stark stimuliert und zeichnet auf dem Bild entsprechende Signale auf (rote Striche). Ein solcher szintigrafisch aktiver Bereich heißt „heißer Knoten“. Nicht jodspeichernde Areale, wie z. B. Zysten oder Karzinome, geben dem Scanner keine Impulse und erscheinen im Bild ohne Striche („kalter Knoten“).

Abb. 8.19 Schilddrüsenszintigramm. Das normale Schilddrüsengewebe färbt sich hellblau und dunkelblau. Rechts im Bild (linke Schilddrüse) heißer Knoten mit intensiver Speicherung (grün/gelb/rot). Links im Bild speichert der tastbare obere Knoten nicht (kalter Knoten), der untere gering (warmer Knoten).