17 Schilddrüse und Nebenschilddrüse

17.1 Anatomie und Physiologie

Burkhard Paetz

Die normal große Schilddrüse (Glandula thyreoidea) ist von außen weder sichtbar noch tastbar. Das endokrine Organ produziert die 3 Hormone Trijodthyronin (T3), Thyroxin (T4) und Kalzitonin. Chirurgisch von größter Bedeutung ist die anatomische Nähe zum Stimmbandnerv (N. laryngeus recurrens, kurz „Rekurrens“, ▶ Abb. 17.1).

Die 4 je linsengroßen Nebenschilddrüsen (parathyreoidale Drüsen oder Epithelkörperchen) liegen seitlich am Hinterrand der Schilddrüse. Funktionell stellen sie ein einheitliches Organ dar. Es sind auch atypische Lokalisationen möglich, so z. B. im Mediastinum. Die Epithelkörperchen bilden das Parathormon und Kalzitonin. Letzteres wird auch in der Schilddrüse synthetisiert.

Parathormon (PTH) erhöht das Serumkalzium durch Mobilisation aus dem Knochen und Steigerung der Resorption aus dem Darm.

Kalzitonin senkt den Serumkalziumspiegel durch vermehrten Einbau in den Knochen.

Abb. 17.1 Topografie von Schilddrüse und Nebenschilddrüsen. Der N. recurrens zieht anfangs als Teil des N. vagus neben der Halsschlagader nach unten. Dann ändert er nach Unterquerung der großen Gefäße seine Richtung und zieht neben der Luftröhre und hinter der Schilddrüse nach oben zum Kehlkopf zurück; daher der Name (latein. recurrens: zurücklaufend). Der N. recurrens versorgt wichtige Muskeln des Kehlkopfs, insbesondere die Stimmbänder.

Hormoneller Regelkreis der Schilddrüse Das lebenswichtige Thyroxin enthält 4 Jodatome (deshalb T4 genannt) und beeinflusst das Wachstum und die Funktion fast aller Organe. Vereinfachend kann man sagen, dass Thyroxin den Stoffwechsel „ankurbelt“, was mit gesteigertem Energieverbrauch und Wärmeproduktion einhergeht (erhöhter Grundumsatz). Von prinzipiell ähnlicher Wirkung ist das T3, das nur 3 Jodatome enthält. Die Syntheserate unterliegt einem komplizierten biologischen Regelkreis mit „Schaltstationen“ im Zwischenhirn (Hypothalamus) und im Hypophysenvorderlappen ( ▶ Abb. 17.2).

Abb. 17.2 Hormoneller Regelkreis der Schilddrüse. Die Konzentration der Schilddrüsenhormone im Blut hat einen Rückkopplungseffekt auf die Hypophyse und das Zwischenhirn.

Das im Zwischenhirn gebildete TRH (Thyreotropin-Releasing-Hormon) fördert die Freisetzung von TSH (thyreoideastimulierendes Hormon) aus dem Hypophysenvorderlappen. TSH gelangt über die Blutbahn zur Schilddrüse und stimuliert ihr Wachstum sowie die Bildung und Freisetzung der Schilddrüsenhormone T4 und T3. Die Konzentration der Schilddrüsenhormone im Blut hat einen Rückkopplungseffekt (Feedback) auf die Hypophyse und das Zwischenhirn. Dieser wirkt sich derart aus, dass bei großer Thyroxinmenge im Blut weniger TSH gebildet wird, bei niedrigem Schilddrüsenhormonspiegel hingegen vermehrt TSH von der Hypophyse abgegeben wird, was die Hormonbildung in der Thyreoidea anregt. Unter normalen Verhältnissen erzielt der Organismus auf diese Weise ein physiologisches Gleichgewicht zwischen Hormonbedarf und Hormonsynthese. Ähnliche Regelkreise bestehen bei anderen Hormonen, z.B. bei der Freisetzung der Geschlechtshormone und der Nebennierenhormone.

Kalzitonin wird von den C-Zellen (medullären Zellen) der Schilddrüse gebildet. Es senkt das Serumkalzium und steht in Wechselwirkung mit dem Parathormon der Nebenschilddrüsen. Bei tumorösem Wachstum der C-Zellen (C-Zell-Karzinom) ist Kalzitonin im Blut stark erhöht und dadurch diagnostisch als Tumormarker verwertbar.

17.2 Untersuchungsmethoden

Burkhard Paetz

Für die Schilddrüse steht eine Reihe unterschiedlicher Untersuchungsmethoden zur Auswahl:

• Die Sonografie gibt Aufschluss über die Größe des Organs und kann parenchymatöse Knoten (Adenome) von kolloidgefüllten Strukturen (Zysten) unterscheiden.

• Ein Szintigramm ( ▶ Abb. 8.19) lokalisiert stoffwechselaktive und -inaktive Bezirke (heiße und kalte Knoten).

• Die Punktion (mit feiner Nadel, ohne Lokalanästhesie) eines Schilddrüsenknotens erfolgt vorwiegend bei Malignomverdacht. Das Zellmaterial wird dann mikroskopisch untersucht (Zytologie).

• Bei deutlich vergrößerter Schilddrüse ist zusätzlich zur Röntgenübersichtsaufnahme des Thorax ein CT oder eine Zielaufnahme der Trachea mit Breischluckdarstellung des oberen Ösophagus erforderlich, um mechanische Einengungen (Stenosen) und Verlagerungen dieser Organe präoperativ zu erfassen ( ▶ Abb. 17.3).

• Vor jeder Schilddrüsenoperation ist die Kehlkopfspiegelung (Laryngoskopie) durch den HNO-Arzt erforderlich, um eine bereits existierende Lähmung des N. recurrens zu dokumentieren oder auszuschließen.

• Zur Abklärung der Stoffwechsellage ist eine Bestimmung der Schilddrüsenhormone notwendig.

• Liegt eine Funktionsstörung vor, können weitere Laboruntersuchungen erforderlich sein (z. B. thyroxinbindendes Globulin, TRH-Belastungstest und Antikörperbestimmung bei Verdacht auf Autoimmunerkrankung).

Zusatzinfo

Diagnostik. Bei fehlenden klinischen Zeichen reichen TSH und T4. Die kostenintensivere Bestimmung des nicht an Protein gebundenen fT3 und fT4 ("„f“ steht für „freies“ Schilddrüsenhormon) wird im Rahmen der DRG-Komplettvergütung nicht routinemäßig durchgeführt.

Abb. 17.3 Retrosternale Struma. Die Röntgenaufnahme des Thorax zeigt die Verlagerung der Trachea nach links durch die Schilddrüsenanteile hinter dem Brustbein.

(Abb. aus: Henne-Bruns D. Duale Reihe Chirurgie. Thieme; 2012)

17.3 Tumoren

Burkhard Paetz

17.3.1 Struma

Definition

Als Struma („Kropf“) bezeichnet man jede Vergrößerung der Schilddrüse. Der Begriff bezieht sich also ausschließlich auf die Größe des Organs, ohne den Funktionszustand oder histologischen Befund zu berücksichtigen.

Jede sicht- oder tastbare Schilddrüse ist somit als Kropf oder Struma zu bezeichnen. Jeder 6. Bundesbürger ist Kropfträger, Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer.

Der häufigste Kropf ist die blande Struma ( ▶ Abb. 17.4). Sie ist gekennzeichnet durch eine normale Hormonleistung (Euthyreose) ohne entzündliche Zeichen oder malignes Tumorwachstum.

Man unterscheidet nach Ausprägung eine Struma diffusa (gleichmäßig vergrößert) von der Struma nodosa (mit tastbaren Knoten). Daneben kann die Struma uninodosa (einzelner Knoten) von der Struma multinodosa (mehrere Knoten) unterschieden werden.

Knoten können entstehen durch eine degenerative Vergrößerung der Schilddrüsenfollikel (kolloidhaltige Zyste), durch ein Adenom oder durch ein Karzinom.

Taucht die Schilddrüse aufgrund ihrer Größe hinter das Brustbein ein, so handelt es sich um eine retrosternale Struma oder einen Tauchkropf.

Tritt die Schilddrüsenvergrößerung in Verbindung mit einer hormonellen Überfunktion auf, so spricht man von einer hyperthyreoten Struma. Eine Schilddrüsenentzündung nennt man Thyreoiditis. Die Struma maligna ist ein bösartiges Kropfwachstum.

Abb. 17.4 Blande Struma. Vergrößerte Schilddrüse bei chronischem Jodmangel.

(Abb. aus: Henne-Bruns D, Duale Reihe Chirurgie. Thieme; 2012)

Ursache

Merke

Die häufigste und wichtigste Ursache einer Schilddrüsenvergrößerung ist der chronische Jodmangel.

Ein durch Jodmangel bedingtes Struma wird als endemischer Kropf bezeichnet. Jod wird mit der Nahrung, insbesondere mit dem Trinkwasser, aufgenommen. Der tägliche Bedarf eines Erwachsenen beträgt zwischen 150 und 300 Mikrogramm. Zur Synthese der Schilddrüsenhormone (T4 und T3) benötigt der Körper ausreichend Jod. Bei Jodmangel produziert die Schilddrüse weniger Thyroxin, was über den hormonellen Regelkreis zu einer vermehrten Ausschüttung von TSH aus dem Hypophysenvorderlappen führt. TSH fördert nicht nur die Hormonbildung, sondern stellt den wesentlichen Stimulus für eine kompensatorische Vergrößerung der Glandula thyreoidea dar. Das Kropfwachstum ist also Folge des hohen TSH-Spiegels.

Zusatzinfo

Jodmangel. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass fast 1 Milliarde Menschen weltweit von Jodmangel betroffen sind. In Deutschland leiden mindestens 20 Millionen Menschen unter einem behandlungsbedürftigen Jodmangelkropf. Gebirgige Regionen sind dabei stärker vom Jodmangel betroffen als Küstenregionen oder das Flachland.

Der endemische Kropf ist weder ansteckend noch vererbbar, auch wenn er sich bei allen Mitgliedern einer Familie findet. Das familiäre Auftreten ist durch die gemeinsame Ursache (Jodmangel) bedingt.

Pflegepraxis

Ernährung. Geeignete jodhaltige Nahrungsmittel sind Milch- und Milchprodukte (täglich), Seefisch (1–2-mal wöchentlich) und die Verwendung von Jodsalz bei der Speisenzubereitung.

Symptome Patienten nehmen häufig selbst eine allmähliche Zunahme des Halsumfangs (Kragenweite) wahr, was auf ein kontinuierliches Kropfwachstum hinweist. Mechanische Folgen einer vergrößerten Schilddrüse sind die Einengung der Luftröhre (inspiratorischer Stridor) und die Stenosierung und Verlagerung der oberen Speiseröhre, die gelegentlich zu Schluckbeschwerden führt.

Therapie Nicht jede Struma ist operationsbedürftig. Insbesondere der durch Jodmangel verursachte parenchymatöse oder diffuse Kropf sollte primär durch Jodzufuhr oder Thyroxinmedikation behandelt werden. Bei deutlichem Kropf hat die Verabreichung der synthetisch herstellbaren Schilddrüsenhormone T4 und T3 gegenüber Jod den Vorteil, dass die körpereigene TSH-Ausschüttung über den hormonellen Regelkreis reduziert wird und dadurch ein wesentlicher Wachstumsreiz für die Schilddrüse entfällt.

Typische Operationsindikationen bei einer Struma sind:

• Struma mit mechanischen Druckschäden (Trachea- und Ösophaguseinengung, Einflussstauung)

• autonomes Adenom (szintigrafisch warmer oder heißer Knoten)

• hyperthyreote Struma (wenn medikamentöse Maßnahmen versagen oder eine Radiojodtherapie nicht erfolgreich ist)

• szintigrafisch kalter Knoten (dieser entspricht in 10 % einem Malignom)

• maligner Tumor (punktionszytologischer Nachweis)

Alle operativen Verfahren an der Schilddrüse werden in Kap. ▶ 17.6 vorgestellt.

Fallbeispiel

Retrosternale Struma. Frau Stönsli ist 64 Jahre alt und wohnt im Allgäu in den Bergen. Sie war immer gesund und jahrelang nicht beim Arzt. Ältere Hemden und Blusen passen ihr nicht mehr, weil der Kragen zu eng geworden ist. Dabei hat sie sich nicht viel gedacht, kommt wohl vom Alter. Da geht alles etwas aus dem Leim. In letzter Zeit kriegt sie nicht mehr so gut Luft, besonders bei der Arbeit auf dem Feld. Das hat sie auch als „normale“ Alterserscheinung abgetan. Herr Stönsli hat es aber gemerkt. Ihm ist auch aufgefallen, dass seine Frau so laut atmet. Insbesondere beim Einatmen pfeift es in ihrem Hals. „Du musst doch mal zum Arzt“, hat er gesagt. Der Dorfarzt untersucht sie gründlich. Die Auskultation der Lunge ist unauffällig und er kann nur eine kleine Struma tasten. Er veranlasst eine Sonografie des Halses und eine Röntgenaufnahme der Lunge in der nächsten Stadt. Im Ultraschall sieht man nicht viel, weil die Schilddrüse hinter dem knöchernen Brustbein abgetaucht ist („Tauchkropf“) und diese Region mit Schallwellen schwer erreichbar ist. Das Röntgenbild aber zeigt eine Raumforderung retrosternal mit Verdrängung und Einengung der oberen Luftröhre durch die massiv vergrößerte Schilddrüse. Der Hausarzt rät zur Operation. Frau Stönsli willigt nach einigem Zögern ein. Alle Laborwerte sind normal, was auf eine euthyreote blande Struma hinweist. Es erfolgt eine subtotale Strumaresektion beidseits, wobei auch der große retrosternale Anteil problemlos über den Kocher-Kragenschnitt entfernt werden kann. Nach einer Woche ist Frau Stönsli wieder zu Hause. Sie ist wieder voll belastbar, kann frei durchatmen und fühlt sich 20 Jahre jünger. Sie weiß, dass sie ihre Tabletten mit Jod und Thyroxin regelmäßig einnehmen muss.

17.3.2 Schilddrüsenkarzinom

Definition

Das Schilddrüsenkarzinom ist eine bösartige Erkrankung der Schilddrüse. Bei vergrößerter Drüse spricht man auch von einer Struma maligna.

Das Schilddrüsenkarzinom ist mit 0,5 % aller Krebserkrankungen relativ selten. Man unterscheidet differenzierte Adenokarzinome (follikuläres und papilläres Karzinom) von dem entdifferenzierten Krebs (anaplastisches Karzinom). Beide metastasieren häufig in die Halslymphknoten und hämatogen in Knochen und Lunge.

Eine Sonderform stellt das C-Zell-Karzinom (medulläres Karzinom) der Schilddrüse dar, das große Mengen des Hormons Kalzitonin bildet und in 25 % erblich bedingt ist.

Symptome Klinische Zeichen der Malignität sind ein tastbarer Knoten am Hals mit derb-höckriger Oberfläche oder/und vergrößerte Halslymphknoten. Eine ▶ Rekurrensparese spricht für infiltratives Wachstum in den nahe gelegenen Stimmbandnerven.

Diagnostik Sonografie, Szintigrafie und Punktionszytologie ergeben weitere Informationen.

Therapie Fast immer ist die Entfernung der gesamten Schilddrüse (Thyreoidektomie) erforderlich (Kap. ▶ 17.6.4). Danach ist eine lebenslange Hormonsubstitution erforderlich.

17.4 Funktionsstörungen der Schilddrüse

Burkhard Paetz

17.4.1 Hyperthyreose

Definition

Die Hyperthyreose bezeichnet die Überfunktion der Schilddrüse. Sie ist gekennzeichnet durch einen erhöhten Thyroxinspiegel im Blut und dadurch schwerwiegende Auswirkungen auf den Gesamtorganismus.

Ursache und Diagnostik Hinsichtlich der Ursache der Überfunktion unterscheidet man die funktionelle Autonomie von der immunogenen Hyperthyreose.

Funktionelle Autonomie Wenn das Schilddrüsengewebe den übergeordneten Regulationsmechanismen (Hypothalamus, Hypophyse) nicht „gehorcht“, kann es vermehrt Thyroxin bilden. Gleichzeitig erfolgt kein Ausgleich des dadurch stark erniedrigten TSH-Spiegels. Diese Verselbstständigung oder hormonelle „Abkopplung“ der Schilddrüsentätigkeit nennt man Autonomie. Die autonome Hormonproduktion kann das gesamte Schilddrüsengewebe erfassen (disseminierte Autonomie) oder sich auf umgrenzte Bereiche, sog. „Knoten“, beschränken (fokale Autonomie). Ein einzelner, stark hormonproduzierender Knoten wird als autonomes Adenom bezeichnet.

Beim dekompensierten (autonomen) Adenom ist die Hormonproduktion des Adenoms derart erhöht, dass trotz Suppression des übrigen Gewebes zu viel Thyroxin ins Blut gelangt, also eine Hyperthyreose entsteht.

Im Szintigramm ist die hormonelle Aktivität eines Adenoms erkennbar. Die injizierte radioaktive Substanz (Technetium, wirkt ähnlich wie Jod) wird in der Schilddrüse angereichert. Für eine Überfunktion ist ein heißer Knoten typisch ( ▶ Abb. 8.19).

Immunogene Hyperthyreose (Typ Basedow) Diese Form der Hyperthyreose ist eine Autoimmunerkrankung. Aufgrund einer Störung der Immunregulation werden Antikörper gebildet. Die Antikörper blockieren die TSH-Rezeptoren, wodurch die gesamte Schilddrüse zu vermehrter Produktion von Schilddrüsenhormon stimuliert wird und die sog. „Basedow-Struma“ entsteht. Typisch für den Morbus Basedow ist der Nachweis von TSH-Rezeptor-Autoantikörpern (TRAK) im Blut. Durch den Autoimmunprozess können auch die Augenhöhlen erkranken (endokrine Orbitopathie), was sich durch ein Hervortreten der Augäpfel bemerkbar macht (Exophthalmus, ▶ Abb. 17.5).

Pflegepraxis

Kontrastmittel. Im Alltag von Bedeutung ist die Verschlechterung einer noch unerkannten (latenten) hyperthyreoten Stoffwechsellage durch exogene Jodverabreichung, wie es beispielsweise bei der Applikation jodhaltiger Röntgenkontrastmittel der Fall sein kann. Deshalb ist für diese Untersuchungen bei hyperthyreoten Patienten eine medikamentöse Vorbehandlung erforderlich.

Abb. 17.5 Hyperthyreose. Schilddrüsenüberfunktion mit vorstehenden, vergrößert wirkenden Augen (Exophthalmus bei Morbus Basedow).

(Abb. aus: Spinas GA, Fischli S. Endokrinologie und Stoffwechsel. Thieme; 2011)

Symptome Die Hyperthyreose ist bei Frauen 5-mal häufiger als bei Männern. Sie kann mit einer Vergrößerung der Schilddrüse (Struma) einhergehen, jedoch auch bei normal großer Schilddrüse auftreten. Die Symptome der Hyperthyreose sind:

• Tachykardie (Pulsfrequenz im Schlaf über 100)

• Schwitzen (feuchte, warme Hände in Ruhe)

• Nervosität

• Haarausfall

• Gewichtsverlust

• feinschlägiger Fingertremor

• Diarrhö

• Augensymptome (Exophthalmus, Glanzauge, starrer Blick)

Die schwerste Form einer Hyperthyreose ist die thyreotoxische Krise oder Thyreotoxikose. Sie entspricht einer maximalen Stimulierung des Gesamtorganismus durch exzessive Thyroxinmengen und kann durch Herzversagen bei massiv gesteigertem Grundumsatz zum Tode führen.

Therapie Die wichtigsten therapeutischen Ansätze bei einer Schilddrüsenüberfunktion sind:

• Thyreostatika. Diese Medikamente sind als Primärtherapie bei immunogener Basedow-Hyperthyreose indiziert.

• Radiojodtherapie. Die Bestrahlung der Schilddrüse erfolgt „von innen“ durch orale Einnahme von radioaktivem Jod. Sie kommt bei Menschen ab dem 50. Lebensjahr mit immunogener Basedow-Hyperthyreose infrage. Das radioaktive Jod zerstört vorwiegend Schilddrüsenzellen. Dennoch gelten diese Patienten als vorübergehende Strahlenquelle, weshalb die Behandlung für einige Tage vollstationär in abgeschirmten Räumen erfolgen muss, bis sich die radioaktive Ausstrahlung reduziert hat.

• Operation. Die chirurgische Behandlung beseitigt die Funktionsstörung und erfolgt oft als Totalentfernung (Thyreoidektomie, Kap. ▶ 17.6.4) der Drüse. Bei einem isolierten autonomen Adenom reicht es, wenn nur der erkrankte Bereich ausgeschält wird (Enukleation, Kap. ▶ 17.6.1).

Pflegepraxis

Beratung. Vor einer geplanten Operation muss die hyperthyreote Stoffwechsellage beseitigt werden. Andernfalls sind schwerwiegende Probleme durch die plötzliche Umstellung des Hormonhaushalts zu erwarten (Stoffwechselstörungen, Herzinsuffizienz). Präoperativ werden deshalb so lange Thyreostatika verabreicht, bis eine Euthyreose laborchemisch nachgewiesen ist.

17.4.2 Hypothyreose

Definition

Die Hypothyreose bezeichnet die Unterfunktion der Schilddrüse und ist gekennzeichnet durch einen Mangel an Schilddrüsenhormon (Thyroxin).

Ursache Eine Hypothyreose kann bereits im Fetus entstehen (angeboren), sich jedoch auch erst im Erwachsenenalter manifestieren. Ursachen für einen angeborenen Thyroxinmangel sind beispielsweise das Fehlen der Schilddrüse (Aplasie) oder biochemische Enzymdefekte, wodurch eine Synthese des Thyroxins verhindert wird (Jodfehlverwertungsstörungen). Im späteren Leben ist die Hypothyreose meist Folge einer immunbedingten Schilddrüsenentzündung (Immunthyreoiditis) oder eines Jodmangels in der Nahrung. Ein schwerwiegender Jodmangel bei Schwangeren lässt auch beim Neugeborenen eine Hypothyreose entstehen.

Pflegepraxis

Medikation. Nach einer operativen Schilddrüsenresektion und im Anschluss an eine Radiojodtherapie sind eine ausreichende medikamentöse Hormonsubstitution, Beratungsgespräche und Kontrolluntersuchungen sehr wichtig, um eine posttherapeutische Hypothyreose zu verhindern.

Symptome Je jünger der Patient, desto schwerwiegender können die Schäden einer Hypothyreose ausfallen.

Hypothyreose des Neugeborenen Eine angeborene Hypothyreose wird als Kretinismus bezeichnet. Sie ist durch eine Verzögerung der mentalen Entwicklung und schwerwiegende Störungen des Wachstums (Kleinwuchs) mit hochgradiger Unterentwicklung des zentralen Nervensystems gekennzeichnet.

Hypothyreose beim Erwachsenen Entwickelt sich die Schilddrüsenunterfunktion erst im Laufe des späteren Lebens, so sind die Symptome diskreter. Typische Zeichen sind körperliche und geistige Leistungsminderung, psychische Veränderungen (Depression), mimische Starre der Gesichtsmuskulatur, trockene und raue Haut sowie Gewichtszunahme und Obstipation. Die schwerste Form der Hypothyreose geht mit einer generalisierten Weichteilschwellung einher und wird als Myxödem bezeichnet.

Merke

Ohne Schilddrüsenhormone ist der Mensch nicht lebensfähig.

Diagnostik und Therapie Um die Schilddrüsenunterfunktion frühzeitig zu erkennen, wird bei allen Neugeborenen bei der Vorsorgeuntersuchung U2 (zwischen 3. und 10. Lebenstag) der TSH-Spiegel bestimmt.

Die Behandlung besteht in der oralen Verabreichung von Schilddrüsenhormonen, die unter regelmäßiger Laborkontrolle kontinuierlich und oft lebenslang fortgeführt werden muss.

17.5 Funktionsstörungen der Nebenschilddrüse

Burkhard Paetz

Man unterscheidet die Überfunktion(Hyperparathyreoidismus) von der Unterfunktion(Hypoparathyreoidismus). Das in den Nebenschilddrüsen gebildete Parathormon (PTH) erhöht das Serumkalzium durch Mobilisation aus dem Knochen und Steigerung der Resorption aus dem Darm.

17.5.1 Hyperparathyreoidismus

Definition

Der Hyperparathyreoidismus (HPT) bezeichnet die Überfunktion der Nebenschilddrüse und äußert sich durch erhöhte Kalziumwerte, denen eine vermehrte Parathormonbildung zugrunde liegt.

Ursache Ursache einer vermehrten Parathormonbildung ist meist ein Adenom, also ein gutartiger Knoten. In diesem Fall ist nur 1 der 3 Epithelkörperchen (Kap. ▶ 17.1) erkrankt. Das Nebenschilddrüsenadenom synthetisiert das Parathormon unabhängig vom Kalziumspiegel. Die Funktion ist also von den physiologischen Rückkopplungsmechanismen (Kalziumspiegel) abgekoppelt, ähnlich dem autonomen Adenom der Schilddrüse. In seltenen Fällen kann ein solches Adenom maligne entarten, dann handelt es sich um ein Nebenschilddrüsenkarzinom.

Seltenere Ursache eines Hyperparathyreoidismus sind diffuse Vergrößerung und vermehrte Hormonproduktion aller 4 Epithelkörperchen (Hyperplasie).

Primärer Hyperparathyreoidismus (primärer HPT) Die Ursache liegt in den Epithelkörperchen, die ihre Produktion verselbstständigt haben und zu viel Parathormon (PTH) produzieren. Der dadurch ansteigende Kalziumspiegel hat keinen regulierenden Einfluss auf die Hormonsynthese. Der primäre HPT wird durch ein Adenom, ein Karzinom oder die Hyperplasie aller 4 Epithelkörperchen ausgelöst.

Sekundärer Hyperparathyreoidismus (sekundärer HPT) Die Ursache liegt in einer chronischen Niereninsuffizienz. Alle 4 Epithelkörperchen werden kompensatorisch stimuliert und produzieren vermehrt Parathormon.

Symptome Das klinische Bild ist bei primärem und sekundärem HPT unterschiedlich.

Primärer Hyperparathyreoidismus Leitsymptom ist die Hyperkalzämie. Typisch sind ferner ein erniedrigtes Serumphosphat sowie erhöhte Parathormonwerte im Blut. Die Auswirkungen betreffen nahezu alle Organe:

• Niere: Nierensteine, Uretersteine, Nierenverkalkung ( ▶ Abb. 17.6)

• Galle: gehäuft Gallensteine

• Magen und Duodenum: Ulkusbildung durch erhöhte Gastrin- und Säureproduktion

• Bauchspeicheldrüse: Pankreatitis durch Kalziumerhöhung im Pankreassaft

• Nervengewebe: psychische und neurologische Veränderungen (Adynamie, Kopfschmerzen, Herzrhythmusstörungen)

• Knochen: Entkalkung (Demineralisation), in schweren Fällen als Ostitis fibrosa generalisata oder Morbus Recklinghausen bezeichnet; gelegentlich mit Spontanfrakturen einhergehend

Zusatzinfo

Diagnostik. Bei rezidivierenden Nieren- und Harnleitersteinen sollte immer an einen primären HPT gedacht und weitere Diagnostik veranlasst werden (Kalzium, Phosphat, Parathormon im Blut, Halssonografie).

Abb. 17.6 Primärer Hyperparathyreoidismus. Das simultane Auftreten von Gallensteinen und Nierensteinen ist typisch für den primären HPT.

Sekundärer Hyperparathyreoidismus Die Symptomatik wird durch die Grunderkrankung determiniert (chronische Niereninsuffizienz, häufig dialysepflichtig). Die Patienten klagen über Knochenschmerzen (renale Osteopathie), Juckreiz, Muskelschwäche.

Therapie

Primärer Hyperparathyreoidismus Die Behandlung ist grundsätzlich chirurgisch. Das erkrankte Nebenschilddrüsengewebe sollte vollständig entfernt werden. Eine totale Entfernung aller 4 Epithelkörperchen (Parathyreoidektomie) sollte jedoch unbedingt vermieden werden, weil der völlige Parathormonverlust zu einer lebensbedrohlichen hypokalzämischen Tetanie führt. Ein Zehntel eines einzigen Epithelkörperchens ist für eine normale Stoffwechselfunktion allerdings ausreichend. Das chirurgische Vorgehen ist vom individuellen Fall abhängig:

• Solitäres Adenom: Exstirpation der erkrankten Nebenschilddrüse, die übrigen werden belassen.

• Hyperplasie aller 4 Epithelkörperchen: Es werden 3½ Epithelkörperchen entfernt (subtotale Parathyreoidektomie). Es bleibt also nur ein minimaler Rest, der eine normale Parathormonbildung gewährleistet. Operationstechnisch kann es in solchen Fällen vorteilhaft sein, wenn der Chirurg alle 4 Epithelkörperchen komplett entfernt, danach jedoch einen kleinen Gewebeanteil in die Muskulatur des Unterarms einpflanzt. Das autotransplantierte Gewebe nimmt seine Funktion nach wenigen Tagen auf.

Typische postoperative Komplikationen sind die ▶ Rekurrensparese und die Tetanie bei unbeabsichtigter Entfernung des ganzen Nebenschilddrüsengewebes.

Pflegepraxis

Labor. Nach Nebenschilddrüsenoperationen muss eine engmaschige Kontrolle des Serumkalziums erfolgen (etwa alle 6 Stunden in den ersten 3 Tagen).

Sekundärer Hyperparathyreoidismus Besteht eine Hyperkalzämie, so erfolgt die operative Behandlung durch subtotale Parathyreoidektomie mit Entfernung von 3 ganzen und einem halben Epithelkörperchen. Alternativ erfolgt die totale Parathyreoidektomie mit subkutaner Autotransplantation (Entfernung aller 4 Epithelkörperchen und Verpflanzung eines kleinen Gewebeanteils in den Unterarm). Diese Operationen werden nur bei 5 % aller chronisch niereninsuffizienten Patienten erforderlich.

17.5.2 Hypoparathyreoidismus

Definition

Der Hypoparathyreoidismus bezeichnet die Unterfunktion der Nebenschilddrüse und äußert sich durch erniedrigte Kalziumwerte, denen eine verminderte Parathormonbildung zugrunde liegt.

Ursache Die Nebenschilddrüsenunterfunktion ist viel seltener als die Überfunktion. Meistens ist eine Operation (z. B. maligne Struma) vorausgegangen, bei der unbeabsichtigt alle 4 Epithelkörperchen entfernt oder geschädigt wurden.

Symptome Leitsymptom des Hypoparathyreoidismus ist die Hypokalzämie. Die Hypokalzämie führt zu einer gesteigerten Erregbarkeit von Nerven und Muskeln. Nach der vorausgegangenen Operation an Schilddrüse oder Nebenschilddrüse dauert es meistens 2–4 Tage, bis die Symptome ihren Höhepunkt erreichen. Sie äußern sich als hypokalzämische Tetanie bzw. tetanischer Anfall, ein generalisierter, schmerzhafter Muskelkrampf. Typisch ist die Pfötchenstellung der Hand (Zusammenpressen der Finger bei adduziertem Daumen), die dem eigentlichen Anfall vorausgeht. Auch Parästhesien (Kribbeln) und vereinzelte Muskelzuckungen (besonders im Gesicht) sind als Vorboten anzusehen.

Therapie Die Behandlung des akuten hypokalzämischen tetanischen Anfalls nach Operation besteht in sofortiger intravenöser Kalziumsubstitution. Diese sollte bereits erfolgen, wenn sich erste Symptome anbahnen (Parästhesien).

Pflegepraxis

Notfallmaßnahmen. Beobachten Sie Symptome einer Tetanie, müssen Sie unverzüglich den Arzt verständigen und eine sofortige Laborkontrolle des Kalziumwerts veranlassen.

17.6 Operative Verfahren an der Schilddrüse

Burkhard Paetz

In Deutschland werden jährlich etwa 100 000 Schilddrüsenoperationen durchgeführt, am häufigsten aufgrund einer benignen Struma multinodosa. Die weitaus meisten Eingriffe erfolgen offen chirurgisch. Die häufigsten Operationen sind die totale Entfernung der Drüse (Thyreoidektomie, Kap. ▶ 17.6.4) und die Entfernung des rechten bzw. linken Schilddrüsenlappens (Hemithyreoidektomie, Kap. ▶ 17.6.3).

Offene Chirurgie Die offen-chirurgische Freilegung der Schilddrüse über einen Hautschnitt oberhalb der Drosselgrube (Kocher-Kragenschnitt) ist bis heute Standard. Meistens werden 1 oder 2 Redon-Drainagen zur Blut- und Sekretableitung eingelegt.

Minimalinvasive Schilddrüsenchirurgie Videoassistierte Verfahren mit alternativen Zugängen zur Schilddrüse werden bisher nur vereinzelt und an wenigen Zentren eingesetzt. Minimalinvasive Verfahren vermeiden zwar eine Narbe am Hals, jedoch gehen sie mit höheren Kosten, einer längeren OP-Zeit und Komplikationen (wie z.B. Pneumothorax) einher. Ein Beispiel ist die transaxilläre Schilddrüsenchirurgie. Bei diesem Verfahren wird die Schilddrüse über kleine Schnitte in der Achselhöhle und im Brustbereich endoskopisch entfernt (endoskopische Thyreoidektomie).

Intraoperatives Neuromonitoring in der Schilddrüsenchirurgie Der N. laryngeus recurrens („Rekurrens“ genannt, Stimmbandnerv) verläuft am Hinterrand der Schilddrüse und wird von dieser teilweise überlagert. Der Nerv kann bei Schilddrüsenoperationen versehentlich geschädigt werden, weil er versteckt im Gewebe liegt. Durch elektrische Reizung des zuführenden Nervs und Ableitung des Signals aus dem Stimmlippenmuskel kann die Funktionsfähigkeit des Stimmbandnervs während der OP überprüft werden. Das neurophysiologische Monitoring hat das Ziel, die Rate der operationsbedingten ▶ Rekurrensparese zu senken. Die OP-unterstützende Maßnahme wird zunehmend zum Standard.

17.6.1 Enukleation

Definition

Unter Enukleation wird die operative Ausschälung eines solitären Schilddrüsenknotens (Nukleus = Knoten) verstanden.

Die Enukleation ist indiziert bei abgekapselten solitären Knoten des Schilddrüsengewebes, insbesondere beim autonomen Adenom oder einer Zyste. Das gesamte übrige Organ wird belassen ( ▶ Abb. 17.7).

Abb. 17.7 Operative Verfahren an der Schilddrüse.

Abb. 17.7a Enukleation eines solitären Knotens.

Abb. 17.7b Beidseitige subtotale Resektion.

Abb. 17.7c Hemithyreoidektomie.

17.6.2 Subtotale Resektion

Definition

Subtotale Resektion der Schilddrüse bedeutet, dass beide Lappen nahezu komplett (subtotal) entfernt werden.

Die subtotale Strumaresektion kann einseitig oder beidseitig durchgeführt werden. Bei einseitiger subtotaler Resektion verbleibt auf der operierten Seite ein etwa „daumenendgliedgroßer“ Schilddrüsenrest. Werden beide Schilddrüsenlappen subtotal reseziert ( ▶ Abb. 17.7), bleibt auf jeder Seite ein Organrest dieser Größe übrig.

Die subtotale Resektion kommt insbesondere bei gutartigen Veränderungen wie der Knotenstruma (z.B. Struma nodosa oder Struma multinodosa) zum Einsatz. Die Resektionsverfahren werden zunehmend durch die Totalentfernung der Schilddrüse oder eines ihrer beiden Lappen abgelöst.

Pflegepraxis

Medikation. Nach beidseitiger subtotaler Resektion ist eine lebenslange Substitution von Schilddrüsenhormonen erforderlich. Die erste Medikation erfolgt nach Vorliegen des histologischen Befundes.

17.6.3 Hemithyreoidektomie

Definition

Die Hemithyreoidektomie bezeichnet die Totalentfernung der halben Schilddrüse, also des rechten oder linken Lappens.

Bei der einseitigen Hemithyreoidektomie wird vom kontralateralen Lappen nichts entfernt ( ▶ Abb. 17.7). Gegebenenfalls kann auf der Gegenseite jedoch eine subtotale Resektion indiziert sein.

17.6.4 Thyreoidektomie

Definition

Die Thyreoidektomie bezeichnet die Totalentfernung der Schilddrüse, also beider Lappen und des Isthmus.

Die Entfernung der kompletten Schilddrüse erfolgt zunehmend auch bei onkologisch gutartigen Veränderungen wie der Knotenstruma oder der Hyperthyreose vom Basedow-Typ. Postoperative Komplikationen wie die Rekurrensparese oder der Hypoparathyreoidismus sind nach Thyreoidektomie häufiger als nach den resezierenden Verfahren. Dafür ist die Rezidivgefahr geringer.

Bei malignen Tumoren der Schilddrüse ist fast immer die Totalentfernung des Organs indiziert ( ▶ Abb. 17.8). Nur bei kleinen papillären Karzinomen bleibt der kontralaterale Schilddrüsenlappen eventuell erhalten.

Bei Lymphknotenbefall werden die Halslymphknoten ebenfalls entfernt (engl.: Neck dissection). Anschließend wird ein Ganzkörperszintigramm veranlasst, das mögliche Fernmetastasen aufdeckt. Bei jodspeichernden Tumoren (differenzierte Karzinome) erfolgt nach jeder Schilddrüsenentfernung eine Nachbestrahlung mit radioaktivem Jod. Bei nicht jodspeichernden Malignomen (C-Zell-Karzinom, Sarkome) erfolgt im Anschluss an die Operation eine perkutane Bestrahlung oder eine Chemotherapie.

Merke

Hormonsubstitution. Patienten müssen nach einer Thyreoidektomie lebenslang unter klinischer und laborchemischer Kontrolle Schilddrüsenhormone einnehmen.

Abb. 17.8 Thyreoidektomie. OP-Foto: Die Schilddrüse ist angehoben.

Prognose Die Prognose der differenzierten Schilddrüsenkarzinome ist gut, wenn noch keine Metastasen bestehen.

Zusatzinfo

Strumektomie. Der Begriff „Strumektomie“ ist umgangssprachlich verbreitet und sollte vermieden werden. Von der Wortzusammensetzung her besagt er, dass der Kropf total entfernt wird. Dabei bleibt offen, ob nur die Schilddrüsenvergrößerung beseitigt (Strumaresektion) oder das gesamte Organ entfernt wurde (Thyreoidektomie). Wenn von Strumektomie gesprochen wird, ist damit meistens eine einseitige oder beidseitige subtotale Resektion gemeint.

17.6.5 Postoperative Komplikationen

Neben allgemeingültigen Komplikationen (z.B. Nachblutung, Kap. ▶ 9.4.5) gibt es in der Chirurgie der Schilddrüse spezifische postoperative Komplikationen wie die Rekurrensparese, den Hypoparathyreoidismus und die Hypothyreose.

Rekurrensparese Die Lähmung des Stimmbandnervs ist die wichtigste Komplikation bei Schilddrüsenoperationen. Sie tritt in einer Häufigkeit von 1–3 % auf und ist durch schwere mechanische Schädigung oder Durchtrennung des Nervs verursacht. Die einseitige Rekurrensparese äußert sich in Heiserkeit, die sich nach Monaten oft zurückbildet, obwohl die Lähmung des Stimmbands nach wie vor besteht.

Die operativ bedingte Rekurrensparese stellt keinen Kunstfehler dar, sondern ist eine typische Komplikation der Schilddrüsenoperation. Entschädigungsansprüche entstehen für den Patienten nicht, wenn ordnungsgemäß aufgeklärt und fachgerecht operiert wurde.

Das heute weitgehend übliche ▶ Monitoring der Stimmbandnerven verringert das intraoperative Risiko einer Rekurrensparese, schließt es aber nicht komplett aus.

Auch postoperativ sollte nach jeder Strumaoperation eine Kehlkopfspiegelung erfolgen. Damit wird dokumentiert, dass der Stimmbandnerv bei der Operation nicht verletzt wurde.

Hypoparathyreoidismus Die Entfernung aller 4 Nebenschilddrüsenkörperchen führt zu einem Verlust des Parathormons und dadurch zu massivem Absinken des Blutkalziumspiegels (vgl. Kap. ▶ 17.5.2). Klinisch äußert sich dieser Zustand durch Muskelkrämpfe (Tetanie). Die Komplikation tritt nur nach Thyreoidektomie bei ausgedehntem malignem Tumor auf. Eine medikamentöse Substitution durch Kalzium, später durch Vitamin D oder ähnliche Präparate, ist erforderlich.

Hypothyreose Die Schilddrüsenunterfunktion kann als Spätfolge nach einer Schilddrüsenoperation auftreten, wenn so viel Gewebe entfernt wurde, dass der verbleibende Organrest zu einer ausreichenden Thyroxinsynthese nicht mehr in der Lage ist. Deshalb erfolgt postoperativ eine medikamentöse Rezidivprophylaxe mit Schilddrüsenhormon. Die Höhe der postoperativen Thyroxindosierung hängt von der resultierenden Stoffwechselsituation ab, hierzu müssen die Blutwerte TSH und T4 bestimmt werden (vgl. dazu auch Kap. ▶ 17.4.2).

Pflegepraxis

Medikamente. Erst nach Vorliegen des endgültigen histologischen Befundes darf mit der medikamentösen Thyroxinzufuhr – üblicherweise einige Tage nach der Operation – begonnen werden.

In den ersten Tagen kann keine Hypothyreose auftreten, weil die Halbwertszeit der Schilddrüsenhormone lang genug ist (T4 etwa 1 Woche). Ergibt die histologische Aufarbeitung ein Schilddrüsenkarzinom, so ist das weitere diagnostische (Ganzkörperszintigramm) und therapeutische Vorgehen (Radiojodtherapie) durch den hohen Thyroxinspiegel beeinträchtigt, wenn unmittelbar postoperativ mit der Hormonsubstitution begonnen wird.

17.7 Pflegeschwerpunkt: Schilddrüsen-OP

Doris Schöning, Brigitte Osterbrink †*

Die Operation der Schilddrüse ist in vielen Kliniken ein Routineeingriff. Durch verbesserte Operationsmethoden ist die Schilddrüsen-OP in den letzten Jahren weniger belastend für die Patienten geworden. Die Indikationen sind:

• eine Schilddrüsenvergrößerung mit Schluck- und Atembeschwerden und dem Gefühl der Halsenge

• raumfordernde (kalte oder heiße) Knoten

• eine bösartige Entartung des Gewebes oder

• eine Vergrößerung und Überfunktion der Schilddrüse (Morbus Basedow), wenn eine Radiojodtherapie nicht möglich oder gewünscht ist.

Eine Operation im Halsbereich löst beim Patienten häufig Unbehagen aus. Mögliche Komplikationen wie die Verletzung des Nervus recurrens mit bleibenden Sprachproblemen steigern die Angst. Dementsprechend ist ein Einfühlen in die Lage des Patienten ein maßgeblicher Ausgangspunkt für den Aufbau einer pflegerischen Beziehung.

17.7.1 Präoperative Pflege

Grundsätzlich wird Folgendes präoperativ erfasst und kontrolliert:

• umfassende ärztliche Untersuchung der Schilddrüse (Größe, Lage, Gewebemuster)

• Befinden des Patienten (Appetit, Schlaf, Ausscheidung, Nervosität, Schwitzen)

• Vitalzeichen (insbesondere Tachyarrhythmie)

• Halsumfang

• Körpergewicht (Entwicklung des Körpergewichts in den letzten Monaten)

• Hormonstatus (TSH, T₃/fT₃, T₄/fT₄), Blutbild wegen möglicher hämatotoxischer Nebenwirkungen der Medikamente

• allgemeine Narkosefähigkeit unter Beachtung klinikinterner Standards (z.B. Anpassung der präoperativen Insulindosis bzw. Dosis der oralen Antidiabetika, Pausierung von Metformin 48 Stunden präoperativ und 24 Stunden postoperativ bei Patienten mit Diabetes mellitus)

Zur präoperativen Vorbereitung bei Schilddrüsenoperationen gehören folgende Maßnahmen:

• HNO-Konsil zur Beurteilung der Stimmbandfunktion (N. recurrens)

• Laborbestimmungen

• EKG, Röntgen-Thorax (je nach Klinik altersabhängig)

• ggf. Rasur (vom Kinn bis hinter die Ohren, Hals, Brust bis zu den Mamillen, ▶ Abb. 17.9)

• Haare zusammenbinden, OP-Haube aufsetzen lassen

• ggf. Gebiss, Zungenpiercing herausnehmen und Schmuck ablegen

Abb. 17.9 Rasurschema bei Schilddrüsenoperationen.

17.7.2 Postoperative Pflege

Die Schilddrüsen-OP findet in Vollnarkose statt und dauert ca. 1–2 Stunden. Über einen 4–5 cm langen Schnitt (je nach Schilddrüsengröße) unterhalb des Halses, den sogenannten Kragenschnitt, legt der Operateur das Organ frei und entfernt erkrankte Areale.

Das intraoperativ entfernte Gewebe wird nach der Operation histologisch untersucht. Die Therapiemaßnahmen erfolgen bezogen auf die OP-Indikation.

Um Wundsekret ableiten zu lassen und Nachblutungen frühzeitig zu erkennen, wird intraoperativ eine Wunddrainage gelegt. Die OP-Wunde wird meistens mit resorbierbaren Fäden und einer kosmetisch unauffälligen Nahtmethode verschlossen.

Überwachung Nach der Übernahme aus dem OP führen Pflegende einen Überwachungsbogen, um die Vitalzeichen regelmäßig aufzuzeichnen und Komplikationen, wie bspw. Atemstörungen, frühzeitig zu erkennen ( ▶ Tab. 17.1 ). Auffälligkeiten müssen dem zuständigen Arzt zeitnah mitgeteilt werden.

Tab. 17.1 Komplikationen nach Schilddrüsen-OP.

Komplikationen	Symptome	Überwachungsparameter
Nachblutung nach innen	Stridor (Atemgeräusch) Atemnot Zunahme des Halsumfangs	auf Atmung (Atemgeräusche) achten Halsumfang messen Puls, RR, Laborkontrolle (Hb?)
Nachblutung nach außen	rasche Füllung der Redonflasche durchgebluteter Verband Schocksymptome (Kap. ▶ 12.2.4)	Redon-Drainage kontrollieren Verband kontrollieren Schockzeichen frühzeitig erkennen
Lähmung des Nervus recurrens durch intraoperative Verletzung, Wundödem oder Nachblutung	postoperative Zunahme der Heiserkeit Sprechschwierigkeiten Stimmlosigkeit Atemnot	Heiserkeit beobachten (Zu- /Abnahme?) Stimmfähigkeit kontrollieren (Patienten auffordern, stimmhafte Wörter wie Amerika, Coca-Cola zu sprechen) Atmung kontrollieren
Hypoparathyreoidismus = Abfall des Parathormon-Spiegels (wegen Entfernung der Nebenschilddrüse)	Unbehagen, Nervosität Angstgefühl Kribbeln (Ameisenlaufen) perioral und an den Fingern (Parästhesien) tetanische Krämpfe mit Pfötchenstellung Muskelzuckungen im Gesicht Serumkalzium ist erniedrigt	Patienten gezielt nach sensiblen Störungen fragen Finger- und Handstellung beobachten Kalzium nach Anordnung substituieren

Drainagen und Wundmanagement In den ersten Stunden muss der Patient besonders auf Nachblutungen beobachtet werden. Dabei werden der Verband (auch im Nacken) und die Redonflasche auf vermehrte Blutmengen kontrolliert.

Schmerzmanagement Pflegemaßnahmen zur postoperativen Schmerzreduktion sind:

• Patienten dazu anhalten, dass er den Kopf beim Aufstehen am eigenen Haarschopf hält

• ein kleines Kissen unter den Kopf legen, damit ein Überstrecken vermieden wird

• Unterarme auf ein Kissen legen, damit der Zug auf die Halsmuskeln reduziert wird

• ein gefaltetes Handtuch quer unter den Kopf legen, sodass der Patient die Handtuchenden selbst fassen und so seinen Kopf selber verlagern kann

Darüber hinaus ist es wichtig, Maßnahmen zur Pneumonieprophylaxe durchzuführen, da Patienten häufig eine schmerzbedingte Schonatmung einnehmen und somit stark gefährdet sind.

Lagerung und Mobilisation

• Oberkörper mit 45° lagern oder bei stabilen Patienten höher, damit das Wundödem sich besser zurückbilden kann und das Wundsekret besser abfließt (außerdem wirkt die Lagerung druckentlastend und damit auch schmerzlindernd)

• Um den Kopf zu entlasten, kann der Hals durch ein kleines Kissen oder eine Nackenrolle unterstützt werden.

• Patienten anleiten, Seitwärtsbewegungen des Kopfes mit dem gesamten Oberkörper durchzuführen und ruckartige Körperbewegungen zu vermeiden

• Patienten am Abend des OP-Tags mobilisieren

• bei der Körperpflege unterstützen, da Kopfbewegungen noch schmerzen und der Patient noch nicht mobil ist

Ernährungsmanagement Patienten beim ersten Trinken beobachten, um postoperativ auftretende Schluckstörungen zu erkennen und damit das Aspirationsrisiko einschätzen zu können. Wenn keine Schluckbeschwerden auftreten, kann man mit dem Kostaufbau beginnen (kein Zwieback usw. wegen der Krümel).

Entlassungsmanagement Die OP-Wunde wird durch ein wasserabweisendes Pflaster bedeckt, sodass bereits am Tag nach der OP Duschen möglich ist. Der Patient sollte jedoch darauf hingewiesen werden, dass er auf längeren Wasserkontakt (Baden, Schwimmen) bis etwa 2 Wochen nach der OP verzichten sollte. Auch Saunagänge sowie Kontakt mit Chlor- und Salzwasser sind zu vermeiden. Für ca. 3 Monate sollte er außerdem die Wunde nicht der direkten Sonneneinstrahlung aussetzen.

Die Rezidivprophylaxe bei nichtbösartiger Schilddrüsenvergrößerung besteht aus einer ausreichenden Jodzufuhr, ggf. wird ein L-Thyroxin-Jod-Kombipräparat verordnet. Dem Patienten wird empfohlen, 2-mal pro Woche Seefisch zu essen, jodiertes Speisesalz zu verwenden und mit Jodsalz gewürzte Lebensmittel sowie Milch und Milchprodukte in den Speiseplan aufzunehmen. Der Patient muss die Medikamente regelmäßig einnehmen, um eine euthyreote Stoffwechsellage aufrechtzuerhalten. Zudem sollte er über die unterschiedlichen Symptome einer Hypo- bzw. Hyperthyreose Bescheid wissen, damit er erkennt, dass Medikamente ggf. neu dosiert werden müssen. Er sollte regelmäßig beim Arzt die Schilddrüsenhormone kontrollieren lassen (anfangs mit 4–6 Wochen Abstand, später einmal jährlich bzw. beim Auftreten von Symptomen).