21 Speiseröhre und Mediastinum

Burkhard Paetz

Alle Organe, die sich zwischen den beiden Lungenflügeln befinden, bilden das Mediastinum (Mittelfell). Im Mediastinum liegen das Herz und die großen Gefäße des Thorax (Aorta und V. cava), die Nervenbahnen, die Thymusdrüse sowie der Ösophagus.

21.1 Untersuchungsmethoden

Klinischer Befund Dysphagie ist ein Oberbegriff für Schluckstörungen und Schmerzen bei der Nahrungspassage durch den Ösophagus. Ist eine Dysphagie zu beobachten, so muss immer an eine Entzündung oder eine tumorbedingte Stenose (Karzinom) gedacht werden.

Als Sodbrennen bezeichnet man Schmerzen, die vom Magen in die untere Speiseröhre aufsteigen und vom Patienten hinter dem Brustbein (retrosternal) lokalisiert werden. Meistens ist der brennende Schmerz durch sauren Magensaft verursacht, der bei gestörter Schließfunktion des Mageneingangs (Kardia) in die Speiseröhre gelangt (gastroösophagealer Reflux, Refluxösophagitis).

Der Schluckauf (Singultus) wird durch plötzliche Zwerchfellkontraktionen ausgelöst. Es handelt sich um einen gestörten Reflexkreis. Ursächlich kommen mechanische Reize wie Magendehnung, Noxen (Alkohol, Medikamente), aber auch Infektionen oder neurologische Erkrankungen (Hirnstamm) infrage. Hämatemesis (Bluterbrechen) weist auf eine Blutungsquelle im oberen Magen-Darm-Trakt hin (obere gastrointestinale Blutung).

Spezielle Diagnostik Standardverfahren zur Untersuchung des Ösophagus sind:

• Endoskopie (Ösophagoskopie)

• Röntgendarstellung mit Kontrastmittel (Ösophagus-Breischluck, Magen-Darm-Passage [MDP])

• Computertomogramm (CT)

• Magnetresonanztomogramm (MRT)

• Endosonografie

Die Manometrie (Druckmessung) des Ösophagus ergänzt das diagnostische Spektrum, wenn funktionelle Störungen der muskulären Peristaltik vermutet werden (z. B. Achalasie). Die Drucksonde wird durch die Speiseröhre bis in den Magen vorgeschoben. Die Apparatur ermöglicht die gleichzeitige Registrierung von Druckschwankungen (Peristaltik) an mehreren Punkten in Ösophagus und Kardia.

Zur Erfassung der Säurekonzentrationen im distalen Ösophagus dient die pH-Metrie. Sie kann als Langzeit-pH-Metrie über 24 Stunden erfolgen. Dazu wird ein dünner Plastikkatheter durch die Nase in den Ösophagus gelegt. Die gemessenen Werte geben Aufschluss über das Ausmaß eines gastroösophagealen Reflux während des Tages- und Nachtablaufs.

21.2 Fehlbildungen

21.2.1 Ösophagusatresie

Definition

Eine Ösophagusatresie ist ein angeborener Verschluss der Speiseröhre, meistens mit Fistelbildung zur Luftröhre (ösophagotracheale Fistel).

Auf 2500 Lebendgeborene kommt 1 Fall. Mehrere anatomische Varianten dieser Fehlbildung sind beschrieben. Die häufigste Form (90 %) zeigt ▶ Abb. 21.1.

Abb. 21.1 Ösophagusatresie. Bei der häufigsten Form (Vogt IIIb) endet die Speiseröhre blind, während das untere Segment über eine ösophagotracheale Fistel mit der Luftröhre in Verbindung steht.

21.2.1.1 Symptome

Die Symptomatik ist so typisch, dass die Diagnose innerhalb der ersten Stunden nach der Geburt gestellt wird.

Pflegepraxis

Ernährung. Beim ersten Trinkversuch kommt es zu einem bedrohlichen Hustenanfall und das Neugeborene würgt die Milch heraus, weil diese über den blind endenden Ösophagus nicht abfließen kann. Speichel und glasiger Schleim laufen aus dem Mundwinkel.

Die ösophagotracheale Fistel lässt Luft in den Magen, was zu einem Blähbauch führt. In umgekehrter Richtung kann Magensaft in die Lunge fließen, was eine schwere Aspirationspneumonie zur Folge hat. Dehydration und Pneumonie führen in wenigen Tagen zum Tod, wenn die Fehlbildung nicht sofort erkannt und behandelt wird.

21.2.1.2 Diagnostik

Bei klinischem Verdacht wird die Diagnose durch Röntgendurchleuchtung gesichert, wobei eine geringe Menge wasserlöslichen Kontrastmittels (z. B. Gastrografin) über eine Sonde in den oberen Ösophagus gegeben wird. Man erkennt dann den Kontrastmittelstopp in Höhe der Atresie.

21.2.1.3 Therapie

Ziel ist die ösophaguserhaltende Behandlung. Endoskopische Verfahren werden bevorzugt, wenn dadurch die Speisepassage wiederhergestellt wird. Je nach Fisteltyp können die Segmente der Speiseröhre vor einer OP mechanisch verlängert werden, um das Resektionsausmaß der Speiseröhre zu reduzieren (Traktionstechnik). Dennoch gibt es dringliche Indikationen für eine Operation, um das Kind zu retten. Nach rechtsseitiger Thorakotomie wird die Fistel durchtrennt und eine direkte Verbindung (End-zu-End-Anastomose) zwischen den beiden Speiseröhrenabschnitten hergestellt.

21.2.2 Ösophagusdivertikel

Definition

Ein Ösophagusdivertikel ist eine sackartige Ausstülpung der Speiseröhrenwand ( ▶ Abb. 21.2).

Abb. 21.2 Ösophagusdivertikel. Man unterscheidet 3 anatomische Lokalisationen.

Ursache Zwei verschiedene Mechanismen sind für die Entstehung des Ösophagusdivertikels verantwortlich.

• Pulsionsdivertikel: Das Divertikel entsteht durch Druck von innen, wenn die Muskelwand der Speiseröhre eine anlagebedingte Schwäche oder Lücke aufweist. Diese Form findet man am Ösophaguseingang im Halsbereich sowie am Ösophagusende unmittelbar oberhalb des Zwerchfells. Das halsnahe Pulsionsdivertikel ist die häufigste Form und wird als Zenker-Divertikel (deutscher Pathologe, 1825–1898) bezeichnet ( ▶ Abb. 21.3).

• Traktionsdivertikel: Durch Zugkräfte, die von außen auf die Speiseröhrenwand einwirken, entsteht eine divertikelartige Ausziehung. Der Zug entsteht durch schrumpfende, narbig veränderte Lymphknoten bei chronischer Entzündung.

Abb. 21.3 Zenker-Divertikel. Typisches Röntgenbild. Das geschluckte Kontrastmittel stellt sich in dem Speiseröhrendivertikel mit einem waagrechten Flüssigkeitsspiegel dar (Pfeile). Schlüsselbeine (*).

Symptome Bei größeren Divertikeln entstehen Schluckstörungen und ein retrosternales Druckgefühl (Dysphagie), wobei das Erbrechen unverdauter Speisereste typisch ist. Röntgenologisch und endoskopisch sind die Divertikel leicht zu diagnostizieren.

Therapie Asymptomatische Divertikel sind nicht behandlungsbedürftig. Bei Beschwerden erfolgt eine endoskopische oder offen-chirurgische Therapie.

21.2.3 Achalasie

Definition

Als Achalasie bezeichnet man eine Störung des Öffnungsreflexes am unteren Ösophagussphinkter (Mageneingang), der dadurch „spastisch“ verengt ist. Man spricht daher auch von Kardiospasmus.

Symptome Die Speiseröhrenverengung beeinträchtigt die Nahrungsaufnahme. Festere Speisen werden unverdaut erbrochen, sodass der Patient sich nur flüssig ernähren kann. Die Symptome entwickeln sich schleichend über mehrere Jahre und treten im Erwachsenenalter auf. Die ständige Speiseretention proximal der Stenose führt zur allmählichen Ausweitung der Speiseröhre (Megaösophagus, ▶ Abb. 21.4).

Abb. 21.4 Achalasie. Röntgenbild mit Kontrastmittel. Engstellung in Zwerchfellhöhe (Z) zwischen der massiv erweiterten Speiseröhre (S) und dem Magen (M).

Diagnostik Im Röntgenbild ist die spindelförmige Engstellung in Zwerchfellhöhe gut erkennbar. Die Manometrie zeigt den erhöhten Tonus des unteren Ösophagussphinkters. Die Abgrenzung gegenüber einem Karzinom erfolgt durch Endoskopie mit Biopsie.

Therapie Ziel ist die Verbesserung der Speisepassage (ösophageale „Clearence“) mit Verhinderung des Megaösophagus.

• Medikamente: Besonders im Stadium I (hypermotile Form) kann der Muskelspasmus durch Nitro-Langzeitpräparate oder Kalziumantagonisten (z. B. Adalat) gelöst werden. Ebenfalls wirksam ist die endoskopische Injektion von Botulinumtoxin in den Ösophagussphinkter. Bei Fortschreiten der Erkrankung im Stadium II (hypomotile Form) oder Stadium III (amotile Form) sind Medikamente unzureichend.

• Pneumatische Dehnung: Starre Engstellungen werden mit einer Ballonsonde aufgedehnt, besonders bei älteren Patienten. Die Dilatation kann bei einem Rezidiv wiederholt werden. Nach jeder pneumatischen Dehnung muss eine Röntgenaufnahme (Gastrografinschluck) zum Ausschluss einer Ösophagusruptur veranlasst werden.

• Myotomie: Die operative Spaltung des verdickten Muskelringes erfolgt laparoskopisch (Myotomie, ▶ Abb. 21.9) oder peroral endoskopisch mit einem speziellen Gastroskop.

21.2.4 Hiatushernie

Definition

Man spricht von einer Hiatushernie (oder einem Zwerchfellbruch), wenn sich Magenanteile durch die Zwerchfelllücke (Hiatus) in den Thorax verlagern.

Der Hiatus oesophageus (hiatus, lat.: Öffnung) ist eine physiologische Lücke im Zwerchfell, durch die der Ösophagus vom Brustkorb in die Bauchhöhle gelangt.

Bei der Hiatushernie besteht eine Lockerung des bindegewebigen Halteapparats am Mageneingang (Kardia), oft mit Erweiterung des Hiatus oesophageus.

Man unterscheidet 2 Formen der Hiatushernie ( ▶ Abb. 21.5):

• Axiale Hiatushernie (axialer Gleitbruch): Unterer Ösophagus und oberer Magenanteil (Kardia) sind in axialer Richtung durch das Zwerchfell nach oben getreten. In aufrechter Position kann der Magen in seine Ausgangsposition zurückgleiten (Gleitbruch). Die axiale Hiatushernie ist häufig und macht meistens keine Beschwerden.

• Paraösophageale Hiatushernie: Unterer Ösophagus und Kardia sind nicht verlagert. Es hat sich ein Teil des Magenfundus neben dem Ösophagus (paraösophageal) durch den Hiatus in den Thorax gedrängt. Im schwersten Falle ist der gesamte Magen in den Brustkorb hochgeschlagen, wobei die große Kurvatur oben gelegen ist (engl.: upside-down stomach, ▶ Abb. 21.6).

Abb. 21.5 Hiatushernien. Beachte den Verlauf des Peritoneums (blau) und das Zwerchfell.

Abb. 21.6 Upside-down stomach. Röntgendarstellung des Magens mit Kontrastmittel. Der gesamte Magen (M) ist in den Brustkorb verlagert, die große Kurvatur (Pfeile) ist oben. Zwerchfell (gestrichelte Linie), Dünndarm (DD).

Symptome Über die Hälfte der Patienten mit Hiatushernien haben keinerlei Beschwerden. Die Hernien können jedoch durch eine Refluxösophagitis mit retrosternalen Schmerzen, häufigem Aufstoßen und Dysphagie symptomatisch werden. Gelegentlich findet sich als einziges Symptom eine hochgradige Eisenmangelanämie, die durch jahrelange, minimale Blutverluste aus den Schleimhautläsionen in der Hernie bedingt ist.

Therapie Wenn keine Symptome bestehen, ist keine Behandlung erforderlich. Indikation zur Operation sind die auf konservativ-medikamentöse Maßnahmen resistente Refluxösophagitis, die Anämie und (bei der paraösophagealen Hernie) die Inkarzeration (Einklemmung) der Magenwand in der Bruchlücke. Der Eingriff umfasst die Reposition des Magens, die Verengung des Hiatus oesophageus durch einige Nähte (Pfeilerplastik) und die Rekonstruktion des ösophagogastralen Winkels durch Fundoplikation (Kap. ▶ 21.6.2). Die Operation erfolgt bevorzugt minimalinvasiv laparoskopisch.

Zusatzinfo

Abgrenzung. Von der Hiatushernie abzugrenzen ist der Brachyösophagus (verkürzter Ösophagus). Wie bei der axialen Hernie ist die Kardia in den Thorax verlagert. Ursache ist jedoch der „Zug“ durch die verkürzte Speiseröhre. Ein Brachyösophagus kann angeboren sein oder im Laufe des Lebens durch narbige Schrumpfung nach chronischer Ösophagitis entstehen (Reflux).

21.3 Entzündliche Erkrankungen

21.3.1 Refluxösophagitis

Definition

Die häufigste Refluxösophagitis (gastroösophageale Refluxkrankheit = GERD) ist eine Schleimhautschädigung der Speiseröhre durch gastroösophagealen Reflux von saurem Magensaft.

Ursache Ein zeitweiliges, geringes Zurückfließen von Magensaft in die Speiseröhre (Reflux) ist normal. Bei krankhafter Störung des Schließmechanismus am Mageneingang (Kardia bzw. unterer Ösophagussphinkter) kann die Verbindung zwischen Speiseröhre und Magen fast ständig geöffnet sein. Dadurch gelangt vermehrt Magensaft in die Speiseröhre, besonders im Liegen. Das Plattenepithel des Ösophagus hält dem sauren Milieu nicht stand und es kommt zur Schleimhautschädigung mit Entzündung und Ulzeration (Refluxösophagitis). Bei jahrelangem Verlauf verändert sich die Speiseröhrenschleimhaut im Sinne einer Präkanzerose, die man als Barrett-Ösophagus bezeichnet.

Zusatzinfo

Funktionell stellt die Refluxösophagitis (klaffende Kardia) das Gegenteil der Achalasie (Kardiospasmus) dar.

Symptome Typisch sind retrosternale Schmerzen, besonders beim Schlucken, sowie Sodbrennen und Singultus.

Diagnostik Endoskopisch sind die entzündlichen Veränderungen gut erkennbar. Der Säurehaushalt des Magens wird mit einer 24-Stunden-pH-Metrie quantifiziert, der Schließmechanismus am Mageneingang mit der Manometrie (Kap. ▶ 21.1).

Therapie Die Behandlung ist grundsätzlich konservativ (medikamentöse Säurehemmung durch Protonenpumpeninhibitoren (z. B. Pantoprazol), Meidung von Nikotin, Kaffee und Alkohol, Schlafen mit erhöhtem Oberkörper). Bei unzureichendem Erfolg konkurrieren diverse Therapiemöglichkeiten:

Endoskopische Antirefluxtherapie Teile der Ösophaguswand werden zu einer Falte vernäht, wodurch der saure Reflux vom Magen in die Speiseröhre verhindert wird (endoskopische Plikation, ▶ Abb. 21.7). Alternativ kann eine Lumeneinengung des gastroösophagealen Übergangs durch Strahlenbehandlung (endoskopische Radiofrequenz-Applikation) oder durch Einspritzen polymerer Substanzen erreicht werden (endoskopische Injektionstherapie).

Operative Antirefluxtherapie Schaffung einer ventilartigen Falte am gastroösophagealen Übergang durch laparoskopische oder offene Fundoplikation(Kap. ▶ 21.6.2).

Abb. 21.7 Endoskopische Antirefluxtherapie.

Abb. 21.7a Die Bildung einer inneren Falte am Übergang von Speiseröhre zum Magen erfolgt mit einer speziellen Saugkammer an der Spitze des Endoskops.

Abb. 21.7b Die Bildung einer inneren Falte am Übergang von Speiseröhre zum Magen erfolgt mit einer speziellen Saugkammer an der Spitze des Endoskops.

Abb. 21.7c Die Falte wird mit einer endoskopisch gesetzten Naht fixiert.

Fallbeispiel

Hiatushernie mit Refluxösophagitis. Herr Beck hat schon seit Jahren immer wieder Schmerzen hinter dem Brustbein, besonders beim Schlucken. Auch Sodbrennen und Schluckauf bereiten ihm immer wieder Probleme. Eine Gastroskopie wurde schon 3-mal durchgeführt. Hierbei wurden eine axiale Gleithernie (Zwerchfellbruch) und eine chronische Refluxösophagitis diagnostiziert. Ein Karzinom konnte histologisch ausgeschlossen werden. Herr Beck nimmt deshalb täglich Pantoprazol (Protonenpumpeninhibitor = PPI) ein. Das verträgt er aber nicht gut. Er ist überzeugt, dass die gelegentlichen Kopfschmerzen von den Medikamenten kommen, zumal das auch im Beipackzettel steht. Deshalb lässt er die Tabletten oft weg. Herr Beck hat sonst alle Empfehlungen des Hausarztes befolgt: Er hat mit dem Rauchen aufgehört und verzichtet seit 6 Monaten auf fettreiche Speisen und auf üppige Mahlzeiten vor dem Schlafengehen. Somit hat er alle nichtmedikamentösen konservativen Maßnahmen voll ausgeschöpft. Aber das ständige Sodbrennen und die Schmerzen hinter dem Brustbein sind geblieben. Der Hausarzt erklärt Herrn Beck, dass bei therapierefraktärer (konservativ nicht behandelbarer) gastroösophagealer Refluxkrankheit eine Operation helfen kann, insbesondere wenn gleichzeitig ein Zwerchfellbruch besteht. Herr Beck unterzieht sich daraufhin einer minimalinvasiven laparoskopischen Operation. Es wird eine Antirefluxplastik (Fundoplikation, ▶ Abb. 21.10) durchgeführt, die die Antirefluxbarriere am Mageneingang stabilisiert. In selber Narkose werden die beiden Zwerchfellschenkel durch Nähte adaptiert, wodurch auch die erweiterte Zwerchfelllücke (Hiatus) eine physiologische Weite erhält und die Hiatushernie beseitigt ist. Nach 4 Tagen darf Herr Beck nach Hause. Die Beschwerden sind weg und den säurehemmenden Protonenpumpeninhibitor muss er nicht mehr einnehmen.

21.3.2 Ösophagusvarizen

Ösophagusvarizen sind gestaute venöse Gefäße in der Speiseröhrenwand. Ursache ist die portale Hypertension, die meistens durch eine Leberzirrhose (Kap. ▶ 25.3) bedingt ist.

21.3.3 Mediastinitis

Definition

Eine Mediastinitis ist eine bakterielle Entzündung des Mittelfells (Mediastinum).

Ursache Die Keimverschleppung in das Mediastinum kann durch Perforation des Ösophagus (bei Karzinom), eines Lungenabszesses oder eines Pleuraempyems sowie durch eine Bronchusruptur erfolgen. Seltener ist die Infektion durch operative Eingriffe am Mediastinum bedingt.

Symptome Die Mediastinitis ist ein schweres, dramatisch verlaufendes Krankheitsbild, das trotz optimaler Behandlung in ca. 20 % zum Tode führt. Der septische Verlauf geht mit hohem Fieber, Schüttelfrost und Tachykardie sowie starken Schmerzen hinter dem Brustbein und im Rücken einher.

Diagnostik Laborchemisch finden sich massive Entzündungszeichen (z. B. erhöhte Leukozytenzahl, CRP, Procalcitonin). Im Röntgenbild und CT ist die Mediastinalverbreiterung typisch. Bei Verdacht auf eine Perforation wird das Leck röntgenologisch (Gastrografin) oder endoskopisch nachgewiesen.

Therapie Die Behandlung richtet sich nach der Ursache. Eine hoch dosierte systemische Antibiotikagabe ist immer erforderlich, jedoch meistens nicht ausreichend, sodass die chirurgische Eröffnung des Mittelfells mit Ausräumung des Eiters und Einlegen mehrerer Drainagen erforderlich wird.

21.4 Tumoren

Im Mediastinum liegt nicht nur die Speiseröhre, sondern eine Vielzahl von Organen. Dementsprechend gibt es unterschiedliche tumoröse Veränderungen, die man als Mediastinaltumoren bezeichnet. Beispiele sind: retrosternale (= intrathorakale) Struma, Thymom, Lymphom, Lymphknotenmetastasen, Perikardzyste oder -tumor, Teratom.

21.4.1 Ösophaguskarzinom

Definition

Das Ösophaguskarzinom ist ein maligner (bösartiger) Tumor der Speiseröhre.

Ursache Auch bei diesem Karzinom ist die Ursache unklar. Chemische Noxen, wie Äthylalkohol und Nikotin, begünstigen das Auftreten. Meist sind Männer über 50 Jahre betroffen. Gutartige Geschwülste der Speiseröhre sind sehr selten. 97 % aller Ösophagustumoren sind bösartig.

Symptome Das karzinomatöse Wachstum bewirkt eine Verengung (Stenose) der Speiseröhre ( ▶ Abb. 21.8). Folge sind Schluckstörungen mit Regurgitation unverdauter Speisereste. Häufig spürt der Patient, wie feste Nahrungsbestandteile „stecken bleiben“. Im Spätstadium können nur noch Flüssigkeiten eingenommen werden. Folge ist ein zunehmender Gewichtsverlust. Schmerzen gehören nicht zum Bild des Ösophaguskarzinoms.

Abb. 21.8 Ösophaguskarzinom. Röntgenbild mit Kontrastmittel. Langstreckige Engstellung (Pfeile) der Speiseröhre vor dem Mageneingang.

Diagnostik Zur histologischen Sicherung der Diagnose muss eine Endoskopie mit Biopsie erfolgen. Eine Röntgenkontrastdarstellung (MDP) kann zusätzlich zur Beurteilung der Tumorausdehnung herangezogen werden. Die Infiltration mediastinaler Lymphknoten ist durch Endosonografie, MRT und CT zu erkennen. Zum Ausschluss von Lebermetastasen wird präoperativ ein Lebersonogramm durchgeführt.

Therapie Kontraindikationen für eine Operation sind mediastinale Tumorinfiltrationen (Rekurrensparese) oder eine fortgeschrittene Metastasierung.

Operative Tumorentfernung Die Tumorentfernung durch Ösophagusresektion bzw. Ösophagektomie (Kap. ▶ 21.6.4) wird nur in kurativer Absicht vorgenommen. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ist das Ösophaguskarzinom bei 70 % der Patienten bereits so weit fortgeschritten, dass eine chirurgische Behandlung nicht mehr sinnvoll ist.

Viele der operierten Patienten versterben am Tumorrezidiv, weil das Ösophaguskarzinom vor der Operation bereits nicht erkennbare Metastasen gesetzt hat.

Palliative Therapie Die Überlebenszeit bei nichtoperablen Ösophaguskarzinomen beträgt nur wenige Monate. Ziel der palliativen Behandlung ist es, für die restlich verbleibende Lebenszeit die Nahrungspassage zu ermöglichen und die Schluckbeschwerden zu lindern. Durch perkutane Bestrahlung ist beim Speiseröhrenkrebs oft eine Tumorreduktion zu erreichen. Chemotherapien sind kaum wirksam.

Bei stenosierenden Tumoren wird die Nahrungspassage durch lokale endoskopische Applikation von Laserstrahlen, durch lokale Bestrahlung der Speiseröhre von innen (endoösophageale Radiotherapie = endoluminale Afterloading-Bestrahlung) oder durch Einlegen eines Kunststofftubus oder Stents in den Ösophagus wiederhergestellt. Bei großen Geschwülsten muss der Patient über eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) ernährt werden (Kap. ▶ 7.4.2).

21.5 Verletzungen

Die Ösophagusverletzung durch perforierende Thoraxtraumen (z. B. Schuss, Stich) führt zur lebensbedrohlichen Mediastinitis. Die Behandlung besteht im sofortigen operativen Verschluss. Eine Ösophagusperforation kann auch durch verschluckte Fremdkörper, durch OP oder Endoskopie entstehen. Häufiger ist die Verätzung der Speiseröhre durch versehentliches oder suizidales Trinken einer Lauge oder Säure (Kap. ▶ 13.5).

Zusatzinfo

Die seltene Spontanruptur des Ösophagus nennt man Boerhaave-Syndrom (benannt nach dem niederländischen Mediziner Herman Boerhaave; 1668–1738). Das lebensbedrohliche Krankheitsbild wird nur bei vorgeschädigter Speiseröhre (z.B. bei Alkoholikern) nach heftigstem Erbrechen beobachtet.

21.6 Operative Verfahren an der Speiseröhre

Eingriffe in dem klinisch wichtigen Bereich zwischen Speiseröhre und Magen (sog. gastroösophagealer Übergang) erfolgen vorwiegend endoskopisch oder laparoskopisch. Bei offener Operation ist der untere Ösophagus durch einen Bauchschnitt (Laparotomie) zugänglich.

Muss ein Teil des Ösophagus entfernt werden, ist die Eröffnung der Bauch- und Brusthöhle erforderlich (Zweihöhleneingriff), so z. B. bei der abdominothorakalen Ösophagusresektion.

21.6.1 Kardiomyotomie

Definition

Als Kardiomyotomie bezeichnet man die Längsspaltung der verdickten Muskulatur im Bereich des Mageneingangs (Kardia) und des unteren Ösophagussphinkters ( ▶ Abb. 21.9).

Der Eingriff wird laparoskopisch bei schwerer Achalasie (Kap. ▶ 21.2.3) durchgeführt und zur Verhütung eines gastroösophagealen Refluxes üblicherweise mit einer Fundoplikation kombiniert. Die Spaltung beschränkt sich auf die feste Muskelschicht, die darunterliegende Ösophagusschleimhaut wird hingegen nicht eröffnet.

Pflegepraxis

Ernährung. Da die Gefahr einer Nahtinsuffizienz nicht besteht, darf der Patient bereits am 1. postoperativen Tag flüssige Nahrung zu sich nehmen.

Abb. 21.9 Kardiomyotomie. Bei Achalasie wird die verdickte Muskulatur des Mageneingangs (Kardia) ohne Eröffnung der Schleimhaut gespalten.

21.6.2 Fundoplikation

Definition

Als Fundoplikation bezeichnet man die Bildung einer manschettenförmigen Falte (Plika) aus dem Fundus des Magens, wobei die Falte den unteren Ösophagus wie ein Kragen umfasst ( ▶ Abb. 21.10).

Die Fundoplikation wird bevorzugt laparoskopisch durchgeführt. Der Eingriff soll den insuffizienten (klaffenden) Mageneingang bei Refluxösophagitis verengen, wobei die Plikatur die Funktion eines ventilartigen Verschlusses erfüllt.

Wesentliches Ziel dieser Methode ist die Verhinderung des gastroösophagealen Refluxes, weshalb der Eingriff auch als Antirefluxplastik bezeichnet wird. Liegt eine Hiatushernie vor, so wird die Fundoplikation mit einer Verengung der Zwerchfelllücke (Hiatus) kombiniert, wobei man die Zwerchfellpfeiler durch Naht aneinanderbringt (Hiatusplastikoder Pfeilerplastik). Das Ösophaguslumen wird nicht eröffnet.

Abb. 21.10 Fundoplikation.

Abb. 21.10a Der Magenfundus wird um die Kardia herumgeschlagen und mit einer Naht fixiert.

Abb. 21.10b Es entsteht ein ventilartiger Verschluss des Mageneingangs. Die Magensonde bleibt 24 Stunden liegen.

21.6.3 Ösophagusresektion

Definition

Als Ösophagusresektion bezeichnet man eine Teilentfernung der Speiseröhre.

Der Eingriff kann bei distalen Karzinomen vorgenommen werden. Mit dem Karzinom wird immer der gesamte distal des Tumors befindliche Ösophagus inkl. Mageneingang entfernt. Nach einer solchen Teilentfernung des Ösophagus wird die Nahrungspassage durch Hochziehen des Magenrests wiederhergestellt (Ösophago-Gastrostomie).

21.6.4 Ösophagektomie

Definition

Als Ösophagektomie bezeichnet man eine Totalentfernung der Speiseröhre.

Die Ösophagektomie kommt bei Karzinomen der mittleren und oberen Speiseröhre infrage. Der große entstehende Defekt zwischen Halsspeiseröhre und Magen kann durch verschiedene körpereigene Interponate überbrückt werden, was man allgemein als Ersatzplastik bezeichnet.

Das gebräuchlichste Verfahren ist der Magenhochzug, wobei Magen und Duodenum mitsamt ernährenden Gefäßen so weit mobilisiert werden, dass sie bis zum Hals verlagert und dort mit der oberen Absetzungsstelle anastomosiert werden können ( ▶ Abb. 21.11).

Statt des Magenhochzugs kann der Defekt nach Ösophagektomie auch mit einem Koloninterponat ersetzt werden. Die Gefäßversorgung des Darminterponats bleibt, wie beim Magenhochzug, erhalten (gestieltes Transplantat).

Bei der Ösophagektomie mit Ersatzplastik müssen üblicherweise 3 Inzisionen (Durchtrennung von Haut und Geweben) vorgenommen werden:

• ein Bauchschnitt für die untere Absetzungsstelle und Mobilisierung des Interponats

• ein seitlicher Thoraxschnitt zur Entfernung der Speiseröhre

• ein Halsschnitt zur Schaffung der oberen (kollaren) Anastomose am Hals

Pflegepraxis

Ernährung. Die Anastomose am Ösophagus benötigt etwa 7–9 Tage, bis die Heilung so weit fortgeschritten ist, dass man mit der oralen Flüssigkeitszufuhr (Tee) beginnen kann. Am 8. postoperativen Tag wird eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel (Ösophagus-Breischluck) durchgeführt. Die Magensonde wird bis dahin oft belassen.

Abb. 21.11 Magenhochzug als Speiseröhrenersatz. Die Operation erfordert eine Laparotomie (1) und Thorakotomie (2). Zusätzlicher Hautschnitt am Hals (3), um die Anastomose zwischen Ösophagusstumpf und hochgezogenem Magen (kollare Anastomose) durchzuführen.