7 Katheter, Sonden und Drainagen
7.1 Grundlagen
Katheter, Sonden und Drainagen können auf natürlichem Wege oder durch Inzisionen (Wunde, suprapubisch) in den Körper eingebracht werden ( ▶ Tab. 7.1 ).
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Lokalisation |
Katheter, Sonden, Drainagen |
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Gefäßsystem |
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harnableitendes System |
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Intestinaltrakt |
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Weichteilgewebe |
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Bauchhöhle |
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Gallenwege |
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Pleurahöhle |
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Indikation Katheter, Sonden und Drainagen können verschiedene Funktionen erfüllen:
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Ableitung von Körperflüssigkeiten (z.B. Urin, Blut, Wundsekret)
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Ernährung
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Diagnostik (z. B. Gewinnung von Magensaft)
Die speziellen Indikationen sind vielfältig und werden in den einzelnen Abschnitten beschrieben.
Größe Die Stärkenangabe bei Schlauchsystemen erfolgt häufig in der französischen Einheit French („Fr.“) oder Charrière (Abkürzung „Ch“ oder „Charr.“). Diese Zahl entspricht dem äußeren Umfang des Schlauches in Millimeter. Der Durchmesser beträgt also ⅓ des angegebenen Umfangs, z. B. French 18 = 6 mm Außendurchmesser (18 : 3).
Merke
Katheterdurchmesser. Die Einheit French oder Charrière geteilt durch 3 entspricht dem Durchmesser in Millimeter.
Fixierung Schlauchsysteme sollten an der Hautoberfläche fixiert werden. Dies geschieht bevorzugt durch Annähen oder auch durch Ankleben mit Pflasterstreifen. Es gibt auch Sicherheitsnadeln, die das Hineinrutschen der Drainage in die Wunde verhindern. Sie kommen lediglich zur Fixierung von Gummilaschen und Kunststoffschläuchen infrage, die bei infizierten Wunden offen in den Verbandmull abgeleitet werden.
Anspülen In sich geschlossene (sterile) Schlauchsysteme sollten möglichst nicht angespült werden, weil jedes Öffnen des Systems eine potenzielle Infektionsgefahr darstellt. Besser ist es, das Sekret im nicht eröffneten Schlauchsystem regelmäßig Richtung Auffanggefäß mit einer Schlauchrollerpumpe „auszumelken“.
Pflegepraxis
Anspülen von Schlauchsystemen. Muss wegen Verstopfung des Systems dennoch ein Anspülen erfolgen, so ist diese Maßnahme (auf ärztliche Anordnung) unter sterilen Bedingungen vorzunehmen (Mindestanforderungen: sterile physiologische Kochsalzlösung, sterile Handschuhe, Desinfektion der Schlauchenden).
Aufsteigende Infektion Alle Drainagen- und Kathetersysteme, die durch die äußere Haut in den Körper eingebracht werden, stellen eine Verletzung des schützenden Hautmantels und damit eine Eintrittspforte für Bakterien dar. Die Keime können durch das Schlauchlumen in den Körper gelangen oder an der Außenwand des Schlauches aufsteigen.
Zusatzinfo
Infektionsrisiko. Je länger ein Schlauch im Körper liegt, desto größer ist die Infektionsgefahr. Bei den meisten Drainagesystemen beginnt die aufsteigende (aszendierende) Infektion schon nach 2 Tagen. Ein künstlich in den Körper eingebrachtes Schlauchsystem sollte deshalb niemals länger als unbedingt nötig belassen werden.
7.2 Katheter
7.2.1 Venöse Gefäßkatheter
Man unterscheidet periphervenöse und zentralvenöse Gefäßkatheter. Die Unterscheidung richtet sich nach der Lage des Katheterendes im Körper, nicht nach dem Ort der Punktion.
7.2.1.1 Periphervenöse Katheter
Die peripheren Venenkanülen (z. B. Braunüle, Venüle) sind nur wenige Zentimeter lang und werden bevorzugt in oberflächliche, subkutan gelegene Venen am Unterarm und an der Streckseite des Handrückens eingebracht. Eine gelenkübergreifende Position soll vermieden werden. Über periphere Wege können niedrig konzentrierte Infusionslösungen, Bluttransfusionen und alle zur venösen Injektion vorgesehenen Medikamente verabreicht werden. Sie eignen sich bevorzugt zur kurzzeitigen Nutzung.
Hoch konzentrierte Infusionslösungen (über 1 000 mosmol) reizen die Venenwand und dürfen deshalb nicht über peripher endende Zugänge appliziert werden.
Komplikation
-
Thrombophlebitis: Die häufigste Komplikation bei peripheren Kathetern ist die schmerzhafte Entzündung des Venenstrangs proximal der Einstichstelle ( ▶ Abb. 9.3). Sie verlangt die sofortige Entfernung des Zugangs.
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Paravasat: Perforiert das Venülenende die Venenwand, breitet sich die infundierte Lösung neben (= para) dem Gefäß im Weichteilgewebe aus und führt zu einer entsprechenden Anschwellung. Man sagt, die Infusion „läuft para“. Unter geeigneten Salbenverbänden resorbiert sich das Paravasat innerhalb weniger Tage
Pflegepraxis
Beobachtung. Bei einem liegenden peripheren Venenkatheter ist täglich auf Zeichen einer Thrombophlebitis (Kap. ▶ 30.2.2) und eines Paravasats zu achten.
7.2.1.2 Zentralvenöse Katheter (ZVK)
Die zentralvenöse Gefäßpunktion erfolgt beim wachen Patienten in lokaler Infiltrationsanästhesie. Abhängig von der Eintrittsstelle des zentralen Zugangs sind die Katheter 40–75 cm lang.
Punktionsort Es gibt viele Zugangsmöglichkeiten für einen ZVK. Die Katheterspitze muss bei allen Einstichstellen bis in die V. cava superior vorgeschoben werden.
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über eine Vene der Ellenbeuge (V. basilica, Basilicakatheter)
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über die Schlüsselbeinvene (V. subclavia, Subklaviakatheter) ( ▶ Abb. 7.1)
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über die Jugularvene (Jugulariskatheter)
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über die Leiste (Femoralisarterie)
Wegen ihrer Nähe zum Dammbereich sind über die Leistenwege eingebrachte zentralvenöse Katheter besonders häufig mit Infektionen belastet und deshalb zu vermeiden.
Abb. 7.1 Zentralvenöser Katheter. Unabhängig vom Punktionsort an der Haut (rot) liegt die Katheterspitze (gelb) immer in der Hohlvene („Kavakatheter“).
Pflegepraxis
Beobachtung. Nach dem Legen eines zentralvenösen Katheters muss die korrekte Position immer durch eine Röntgen-Leeraufnahme des Thorax kontrolliert werden. Der röntgendichte Katheter stellt sich als weißer Strang dar. Erst nachdem die korrekte Lage bestätigt ist, darf der ZVK „befahren“, d.h. Flüssigkeit appliziert werden.
Indikation Gründe für das Legen eines zentralen Zugangs können sein:
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es müssen zügig größere Mengen an Flüssigkeit verabreicht werden (z.B. im Notfall bei Schock-Patienten)
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es müssen Medikamente oder Lösungen verabreicht werden, die periphere Venen zu stark reizen (z.B. hochkalorische Ernährungslösungen, Kaliumchlorid)
-
es muss der zentralvenösen Druck (ZVD) gemessen werden
Pflegepraxis
Parenterale Ernährung. Hochkalorische Ernährungs-Lösungen (über 1 000 mosmol) müssen zentralvenös infundiert werden. Die parenterale Ernährung erfordert also immer einen ZVK.
Komplikationen Das Risiko einer bakteriellen Kontamination des Katheters nimmt mit jedem Tag um 1 % zu. Das Infektionsrisiko beträgt demnach 10 Tage nach Legen des Katheters 10 %, nach 20 Tagen 20 %.
Bei dem Verdacht auf eine katheterbedingte Infektion (Sepsis) muss der Zugang sofort entfernt und die Katheterspitze zur bakteriologischen Untersuchung gegeben werden.
Pflegepraxis
Beobachtung. Zentralvenöse Katheter müssen Sie täglich auf Entzündungszeichen (z.B. Schwellung, Rötung, Schmerz) beobachten. Kommt es zum Anstieg der Körpertemperatur, muss immer der ZVK als mögliche Infektionsquelle bedacht werden.
Weitere Komplikationen eines ZVKs sind:
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Pneumothorax durch Verletzung der Pleurakuppel mit der Kanüle (1 % beim Subklaviakatheter)
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Hämatothorax durch Verletzung arterieller Gefäße
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Luftembolie (besonders bei niedrigem ZVD)
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Infusionsthorax durch Fehlposition des Katheterendes in der Pleurahöhle
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Thrombophlebitis oder Thrombose der Vene, v. a. beim Basilicakatheter.
7.2.2 Katheter im harnableitenden System
7.2.2.1 Harnblasenkatheter
Indikation Das Legen eines Harnblasenkatheters kann aus therapeutischen und diagnostischen Gründen indiziert sein:
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diagnostisch, z.B.
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zur Bilanzierung der Harnausscheidung,
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zum Instillieren von Kontrastmittel oder
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zur Darstellung von Harnblase (Zystogramm) oder Harnröhre (Urethrogramm).
-
-
therapeutisch, z.B.
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zur Durchführung einer Blasenspülung,
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bei lang andauernden Operationen oder
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bei Blasenentleerungsstörungen.
-
Applikation Man unterscheidet nach dem Zugangsweg in die Blase ( ▶ Abb. 7.2):
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Transurethraler Blasenkatheter: Es handelt sich um den „normalen“ Urinkatheter, der durch die Harnröhre in die Harnblase vorgeschoben wird.
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Suprapubischer Blasenkatheter: Er wird durch einen Metallführungszylinder in örtlicher Betäubung oberhalb der Symphyse (suprapubisch) in die gefüllte Harnblase eingestochen. Der dünne Kunststoffschlauch wird dann mit einer Naht an der Haut fixiert.
Beide Katheterformen erfüllen denselben Zweck. Ist eine Urinableitung über mehrere Tage (oder länger) notwendig, wird ein suprapubisch liegender Blasenkatheter bevorzugt. Dieser verursacht bei längerer Liegezeit weniger Komplikationen als der transurethrale Katheter in der Harnröhre (Harnröhrenentzündung, Harnröhrenstriktur).
Abb. 7.2 Harnableitung. Katheter im harnableitenden System.
7.2.2.2 Ureterenkatheter
Indikation Der dünne Kunststoffkatheter wird endoskopisch durch die Harnröhre bis ins Nierenbecken vorgeschoben. Indikationen sind z.B.:
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Prophylaxe oder Therapie einer Harnstauungsniere
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begleitende Maßnahme bei der Steinbehandlung, z. B. ▶ ESWL
Innere Schienung Ein Ureterenkatheter endet meistens als innere Schienung (Splint) in der Harnblase. Der Katheter ist dann von außen nicht sichtbar. Ein Harnleiterkatheter kann aber auch durch die Harnröhre ausgeleitet werden ( ▶ Abb. 7.2 u. ▶ Abb. 7.3). Um einem Herausrutschen aus dem Nierenbecken vorzubeugen, ist das Ende wie ein „Schweineschwanz“ (Pigtail-Katheter) oder in Form des Buchstabens „J“ gebogen.
Abb. 7.3 Ureterenkatheter beidseits. Die innere Schienung der Harnleiter reicht vom Nierenbecken bis in die Harnblase.
7.2.2.3 Nephrostoma
Als Nephrostoma bezeichnet man eine äußere Nierenfistel, d. h., der Urin wird direkt vom Nierenbecken nach außen abgeleitet.
Applikation Der Kunststoffkatheter wird nach Punktion in Lokalanästhesie unter sonografischer oder röntgenologischer Kontrolle durch die äußere Haut in das (gestaute) Nierenbecken eingebracht. Der Schlauch wird an der Haut durch Naht fixiert.
Indikation Zur Anwendung kommt das Nephrostoma bei Harnabflussstörungen im Bereich der Ureteren (Steine oder Tumoren).
7.3 Pflegeschwerpunkt: Harnblasenkatheter
Katheterpflege Die häufigste Komplikation bei einem Harnblasenkatheter ist die Keimverschleppung, die mit einer Infektion von Harnröhre und Harnblase, bis zur aufsteigenden Infektion der Niere oder Prostata, einhergehen kann. Auch bei korrekter Anlage eines Katheters und täglichem hygienischem Umgang lassen sich Harnwegsinfektionen nicht immer vermeiden. Die Wahrscheinlichkeit des Neuauftretens von Bakterien im Urin steigt proportional mit der Liegedauer des Katheters. Die ▶ Indikation eines Harnblasenkatheters muss daher gründlich durchdacht und bei jedem notwendigen Katheterwechsel kritisch hinterfragt werden.
Kathetermaterial Die Liegedauer eines Blasenverweilkatheters ist abhängig von dem Kathetermaterial ( ▶ Abb. 7.4):
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Latexkatheter sind weich und kostengünstig, können schneller verkrusten und dürfen daher nicht länger als 1 Woche verwendet werden. Eine Latexallergie muss ausgeschlossen sein.
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Silikon- oder Polyurethankatheter sind zwar insgesamt weniger gut verträglich, sind aber eine gute silikonfreie Alternative. Die Liegezeit beträgt zwischen 4 und 6 Wochen.
-
Polyvenylchloridkatheter enthalten Weichmacher, die nach längerer Liegezeit entweichen. Daher eignen sich diese PVC-Katheter ausschließlich zur Einmalkatheterisierung.
Kathetergröße Die Größen bei Harnblasenkathetern werden in Charrière (CH) angegeben. Für Männer werden üblicherweise die Größen zwischen 14 und 18 Ch., bei Frauen 12 und 14 Ch. und bei Kindern 8 oder 10 Ch. verwendet.
Blockung Blasenverweilkatheter verfügen i.d.R. über 2 Lumen. Das eine Lumen dient der Urinableitung und das andere dient der Blockung des Katheters in der Blase. Dazu wird ein Ballon mit steriler Flüssigkeit (z.B. Aqua destillata) gefüllt, somit kann der Katheter nicht versehentlich entfernt werden.
Abb. 7.4 Katheterarten.
(Abb. aus: I care Pflege. Thieme; 2020)
Wechselintervalle Die Wechselintervalle eines Blasenverweilkatheters erfolgt nach individuellen Gesichtspunkten. Solange der Patient beschwerdefrei ist, der Urin ungehindert und klar abfließt, keine lokalen oder systemischen Infektionszeichen beobachtet werden, muss der Katheter nicht gewechselt werden.
Ableitungssystem Bei geschlossenen Harnableitungssystemen verhindern die Tropfenkammer und ein Klappenventil den Urinrückfluss, dennoch müssen die Urinauffangbeutel immer unterhalb des Blasenniveaus befestigt werden, damit der Urin ungehindert abfließen kann.
Körperpflege Im Rahmen der täglichen Hygiene sollte das sichtbare Katheterende vorsichtig mit Wasser und Seife oder einem Schleimhautdesinfektionsmittel gereinigt werden, die Dammregion mit Wasser und Seife.
Pflegepraxis
Hygiene. Vor und nach jeder Manipulation am Katheter oder Drainagesystem muss eine Händedesinfektion erfolgen, um eine Keimverschleppung zu vermeiden.
Trinkmenge Die Harnverdünnung durch Steigerung der täglichen Trinkmenge auf 2–3 Liter kann beim Blasenverweilkatheter (Dauerkatheter) durch den resultierenden Spüleffekt zu einer Verminderung der Keime und Verkrustungen führen.
Blasenspülung Grundsätzlich sollten regelmäßige Blasenspülungen von außen nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden, da jede Diskonnektion der Anschlüsse (Blasenkatheter mit Auffangsystem) das Infektionsrisiko erhöht. Falls regelmäßige Blasenspülungen notwendig sind, gibt es spezielle Spülkatheter, die über 3 Lumen verfügen.
Infektionszeichen Trüber, übel riechender Urin, Fieber oder grippeähnliche Symptome, Schmerzen in Flanke oder Unterbauch deuten auf eine symptomatische aszendierende Harnwegsinfektion. Mangelhafter oder fehlender Urinabfluss deutet immer auf eine Katheterobstruktion hin.
7.4 Sonden
Sonden liegen zumeist im Intestinaltrakt. Man unterscheidet ( ▶ Tab. 7.2 ):
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Entlastungssonden (z. B. Magen-, Duodenalsonde)
-
Ernährungssonden (z. B. PEG)
-
Kompressionssonden (z. B. Sengstakensonde)
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Bezeichnung |
Eintrittsstelle im Körper |
Lage der Sonde |
Liegedauer |
Qualität |
Ableitungssekret Menge/Tag |
Aussehen |
Verwendung als Ernährungssonde |
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Entlastungssonden |
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Magensonde |
Nase (Mund) |
Magen |
Std./Tage |
Magensaft |
bis 2000 ml |
klar |
( + ) |
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Duodenalsonde |
Nase (Mund) |
Duodenum |
Std./Tage |
Magensaft Galle Pankreassaft |
bis 3000 ml |
gelb-grün-braun |
+ |
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Miller-Abbott-Sonde |
Nase (Mund), Bauchdecke |
Ileum |
Std./Tage |
Dünndarminhalt |
bis 2000 ml und mehr (Ileus) |
braun-fäkal |
– |
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Darmrohr |
After |
Rektum |
30 Min. (maximal) |
Dickdarminhalt (Kot, Luft) |
gering |
braun-fäkal |
– |
|
Ernährungssonden |
|||||||
|
PEG |
Bauchdecke |
Magen |
Tage/Monate |
(Magensaft) |
keines |
– |
+++ |
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Jejunalsonde |
Nase (Mund) Bauchdecke |
Jejunum |
Std./Tage |
Dünndarminhalt |
bis 2000 ml |
braun-fäkal |
+++ |
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Kompressionssonden |
|||||||
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Sengstaken-Blakemore-Sonde |
Nase (Mund) |
Ösophagus Magen |
12–24 Std. (danach entblocken) |
(Magensaft) Blut |
je nach Blutung |
blutig-rot („Kaffeesatz“) |
– |
7.4.1 Entlastungssonden
Die in den oberen Verdauungstrakt sezernierten Flüssigkeitsmengen betragen mehrere Liter täglich. Die in ▶ Tab. 7.3 beschriebenen Sekrete werden normalerweise von der Darmschleimhaut resorbiert und gehen dem Körper dadurch nicht verloren. Bei fehlender Kontraktilität im Magen-Darm-Kanal können sich die Sekrete jedoch aufstauen. Die Entlastungssonde soll die Flüssigkeit ableiten und schwerwiegende Komplikationen, wie z. B. Aspiration, verhindern.
Größere Verluste aus der Sonde müssen quantitativ und qualitativ (intravenös) ersetzt werden (ärztliche Verordnung, Infusionsplan), weil sonst metabolische Entgleisungen und Elektrolytverschiebungen drohen.
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Magensaft |
Galle |
Pankreassaft |
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Menge/Tag |
ca. 1500 ml |
ca. 700 ml |
ca. 1500 ml |
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Aussehen |
farblos-klar |
goldgelb (aus Leber) braungrün (aus Gallenblase) |
farblos-klar (wie Speichel) |
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pH-Wert |
sauer (pH ca. 2) |
neutral (pH ca. 7,2) |
alkalisch (pH ca. 8) |
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wesentliche Bestandteile |
HCI (Salzsäure) Pepsin |
Bilirubin Gallensäuren Cholesterin |
Bikarbonat Enzyme (Amylase, Lipase) |
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Folgen bei vollständigem Verlust |
metabolische Alkalose |
weißer (= acholischer) Stuhlgang |
metabolische Azidose, silbergrauer, fettreicher Stuhl |
7.4.1.1 Magensonde
Eine Magensonde soll den Magensaft und evtl. aufsteigenden Dünndarminhalt nach außen ableiten.
Applikation Sie wird durch die Nase – nur in Ausnahmen durch den Mund – via Speiseröhre langsam vorgeschoben. Die Kontrolle der korrekten Position erfolgt durch Auskultation über dem Magen (Stethoskop) durch Applikation von Luft. Zur Ableitung dient ein Auffangbeutel, der an das äußere Ende angebracht wird. Die Sekretmenge wird regelmäßig kontrolliert und dokumentiert. Eine Saugvorrichtung wird nicht angebracht, sie könnte zu einer Schleimhautschädigung führen.
Klinische Anwendung Indikationen für das Legen einer Magensonde sind:
-
Magen-Darm-Atonie: Bei Atonie von Magen und Darm kommt es zum Aufstau von Magensaft und Dünndarmsekreten mit der Gefahr des Erbrechens und der Aspiration (Verschlucken von Magensaft in die Luftröhre). Die Magensonde soll diesen Gefahren durch Ableitung des Mageninhalts nach außen vorbeugen.
-
Magenoperation: Postoperativ verhütet die Sonde eine Magenüberfüllung mit Luft, Magensaft oder Dünndarmsekret durch Ableitung nach außen. Eine Magenwandaufdehnung würde die operativ gesetzte Naht gefährden. Die diagnostische Funktion ist das Erkennen einer Nachblutung aus der Schleimhautnaht.
Pflegepraxis
Blutung. Die Nachblutungsgefahr ist in den ersten postoperativen Stunden am größten. Deshalb ist in dieser Zeit eine engmaschige Kontrolle der Magensonde auf Blutabgang angezeigt.
-
Ernährung: Bei intakter Peristaltik kann auch über eine Magensonde Kost verabreicht werden. Dafür gibt es spezielle Sonden, die sowohl zur Ernährung als zur Magenentlastung geeignet sind und mehrere Wochen liegen dürfen. Sie kommen bspw. zum Einsatz, wenn postoperativ das Bewusstsein beeinträchtigt ist oder eine Schluckstörung vorliegt.
Zusatzinfo
Aspiration. Wegen der Gefahr einer Magenüberfüllung mit Aspiration wird die enterale Sondenernährung besser über eine tiefer liegende Sonde (im Duodenum oder Jejunum) zugeführt, wenn eine langfristige Ernährung angedacht ist.
7.4.1.2 Duodenalsonde
Die Duodenalsonde ist entsprechend ihrer Lage im Zwölffingerdarm etwas länger als eine Magensonde.
Pflegepraxis
Beobachtung. Entleert sich farblos-klare Flüssigkeit, so handelt es sich um Magensaft (Position der Sonde im Magen). Eine gelbgrüne Färbung ist durch Galle bedingt. Da ein galliger Reflux (vom Duodenum in den Magen) in gewissem Ausmaß physiologisch ist, kann auch eine Magensonde entsprechend gefärbtes Sekret fördern. Eine intensive gelbgrüne Färbung spricht jedoch dafür, dass die Sonde im Duodenum endet ( ▶ Tab. 7.3 ).
7.4.1.3 Miller-Abbott-Sonde
Die Miller-Abbott-Sonde ist eine spezielle Dünndarmsonde. Sie ist doppellumig und 3 Meter lang und dient der kurzzeitigen Entlastung des Darms.
Applikation Die Miller-Abbott-Sonde wird entweder durch die Nase und den oberen Magen-Darm-Trakt bis zum Ende des Dünndarms (Ileozökalklappe = Bauhin-Klappe) vorgeschoben oder bei einer Bauchoperation intraoperativ durch eine kleine Inzision in den Dünndarm eingebracht ( ▶ Abb. 7.5).
Abb. 7.5 Miller-Abbott-Sonde.
Abb. 7.5a Durch den kontrastmittelhaltigen Ballon kann die Lage röntgenologisch kontrolliert werden. Über das 2. Lumen lässt sich Dünndarminhalt bei gestauten Darmschlingen absaugen.
Abb. 7.5b Röntgenbild der Sonde im Körper.
Klinische Anwendung Die Sonde kommt bei einem Ileus zum Einsatz und hat 2 Funktionen:
-
Die sich im Dünndarm stauenden Sekrete (Dünndarminhalt) können abgesaugt werden.
-
Die korrekt (d. h. tief genug) liegende Sonde wirkt durch ihre Starre wie eine innere Schienung für den Dünndarm. Sie hält dadurch die Dünndarmschlingen in ihrer Lage und kann somit Darmabknickungen bei einem rezidivierenden Adhäsionsileus oder einem „Verwachsungsbauch“ verhindern. Entsprechend ihrer Lokalisierung fördert die Sonde fäkulenten flüssig-braunen Dünndarminhalt.
7.4.1.4 Darmrohr
Mit einem Darmrohr kann Flüssigkeit in den Darm eingebracht sowie die Stuhl- und Luftentleerung erleichtert werden.
Applikation Das gut eingefettete flexible Kunststoffrohr wird durch den After in den Enddarm eingelegt.
Klinische Anwendung Zur Anwendung kommt ein Darmrohr besonders bei lufthaltiger Blähung des Dickdarms (Meteorismus) nach Dickdarmoperationen, um die Dickdarmnaht zu entlasten.
Pflegepraxis
Darmrohr-Liegedauer. Das Darmrohr wird etwa 2-mal täglich für maximal ½ Stunde eingebracht und dann entfernt. Bei längerer Liegedauer besteht die Gefahr der Darmwandschädigung (evtl. Perforation) durch das Kunststoffrohr.
Nach Dickdarmoperationen wird ein Darmrohr nur nach ärztlicher Anordnung eingelegt. Bei tiefen Rektumanastomosen (Nähte dicht oberhalb des Afters) kann die Anastomose durch ein zu tief eingelegtes Darmrohr geschädigt werden (Nahtinsuffizienz).
7.4.2 Ernährungssonden
Ernährungssonden stellen eine gute Möglichkeit der enteralen Langzeiternährung dar, wenn die orale Nahrungsaufnahme nicht möglich ist, z. B. aufgrund eines stenosierenden Ösophagustumors, Schluckstörungen bei Schädel-Hirn-Trauma oder Apoplex.
Je nach Lage der Ernährungssonde (Magen, Duodenum, Jejunum) muss eine spezielle, industriell hergestellte Sondenkost ausgewählt werden.
7.4.2.1 Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)
Bei Patienten, die nicht schlucken können, kann durch die Bauchdecke (perkutan) eine künstlich angelegte Magenfistel gelegt werden (PEG). Mit der PEG ist eine enterale Langzeiternährung über viele Monate auch zu Hause möglich.
Applikation Mithilfe eines Endoskops wird in Lokalanästhesie durch die Bauchdecke ein Zugang zum Magen gelegt. Dabei wird ein dünner Katheter zur Ernährungstherapie in den Magen eingebracht. Eine Operation ist nicht erforderlich, lediglich eine Gastroskopie (Magenspiegelung) ( ▶ Abb. 7.6).
Abb. 7.6 Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG). Dargestellt ist die Fadendurchzugsmethode.
Abb. 7.6a Das Gastroskop wird in den Magen eingeführt. Die Lichtquelle an der Spitze des Geräts ist durch die Bauchhaut sichtbar, was die Punktion des Magens von außen in Lokalanästhesie erleichtert.
Abb. 7.6b Durch die Punktionskanüle wird ein Faden in den Magen geschoben.
Abb. 7.6c Dieser Faden wird mit dem Gastroskop gefasst und durch die Speiseröhre aus dem Mund herausgezogen.
Abb. 7.6d An den Faden knüpft man den PEG-Katheter. Der Ernährungskatheter wird transoral durch Zug am äußeren Fadenende in den Magen gezogen.
Abb. 7.6e Fixierung des PEG-Katheters an der Bauchwand mit einem inneren und äußeren Gegenlager (Plastikscheiben).
Abb. 7.6f Die Austrittsstelle des Katheters wird mit einer sterilen Kompresse abgedeckt.
7.4.2.2 Jejunalsonde
Bei einer Jejunalsonde handelt es sich um eine Ernährungssonde, die im Jejunum (oberer Dünndarm) endet. Gegenüber Magen- und Duodenalsonden haben sie den Vorteil, dass die Kost direkt in den Dünndarm eingebracht wird und ein Rückstau in den Magen mit der Gefahr des Erbrechens und der Aspiration nicht gegeben ist.
Applikation Die Sonde wird durch die Nase via Speiseröhre und Magen eingebracht. Die korrekte Lage im Dünndarm muss durch Röntgenkontrolle gesichert werden. Alternativ kann die Sonde bei einer Bauchoperation über eine kleine Inzision direkt in den oberen Dünndarm eingebracht werden.
7.4.3 Kompressionssonden
Sie dienen zur Kompression von blutenden Ösophagusvarizen, um eine rasche Blutstillung zu erreichen.
7.4.3.1 Sengstaken-Blakemore-Sonde
Die Sengstaken-Blakemore-Sonde (benannt nach 2 amerikanischen Ärzten, 1950) ist eine Kompressionssonde. Sie wird bei der Ösophagusvarizenblutung nach endoskopischer Abklärung eingesetzt.
Applikation und Funktionsprinzip Die Applikation erfolgt über Nase und Rachen bis in den Magen.
Die Sonde ist 3-lumig aufgebaut und hat 2 getrennt aufblasbare Ballons, wovon der eine im Magen und der andere im unteren Ösophagus platziert wird. Der Magenballon hat lediglich „Haltefunktion“. Nach dem Einschieben der Sonde (mit nicht aufgeblasenen Ballon) verhindert der gefüllte Magenballon das Herausrutschen der Sonde ( ▶ Abb. 7.7).
Abb. 7.7 Sengstaken-Sonde. Wichtigster Bestandteil ist der aufblasbare Ballon in der unteren Speiseröhre, der zur Kompression blutender Ösophagusvarizen dient. Der Magenballon verhindert ein Herausrutschen. Um den Füllungsdruck von außen kontrollieren zu können, sind an beiden zuführenden Leitungen kleine Kontrollballone (Piloten) eingearbeitet.
Der Ösophagusballon bildet den therapeutisch wirkenden Bestandteil der Sonde. Der aufgeblasene Gummiballon tamponiert durch Druck die blutenden Varizen in der unteren Speiseröhre. Damit der Ballon nicht in den Magen hinabgleitet, wird außen an die Sonde über ein Seil eine Zugkraft von etwa 150 g angebracht.
Das 3. Lumen ist am Ende mit seitlichen Perforationen versehen und endet im Magen. Es hat die Funktion einer herkömmlichen Magensonde (Ableitung).
Merke
In geblocktem Zustand (aufgeblasener Ballon) darf die Sonde nur ca. 12–24 Stunden belassen werden, weil sonst Druckschäden an der Speiseröhrenwand entstehen können.
Die Ballons werden nach 12–24 Stunden entblockt (geleert). Sicherheitshalber wird die Sonde danach noch für einige Stunden belassen, damit sie im Falle einer erneuten Blutung sofort geblockt werden kann und nicht erst neu gelegt werden muss.
Zusatzinfo
Linton-Nachlas-Sonde. Im Funktionsprinzip ähnlich wie die Sengstaken-Blakemore-Sonde ist die Linton-Nachlas-Sonde. Sie kommt wegen ihrer birnenförmigen Ballonform besonders bei Blutungen aus Varizen des Magenfundus zum Einsatz.
7.5 Drainagen
7.5.1 Grundlagen
Funktion Drainagen haben die Aufgabe, Sekret, Blut und Eiter aus Wund-, Körper- oder Abszesshöhlen abzuleiten. Die meisten Drainagen werden als prophylaktische Maßnahme eingelegt (z. B. Blutungsdrainage in der Bauchhöhle, Redon-Drainage). Andere Drainagen haben eine therapeutische Zielsetzung (z. B. Ableitungsdrainage bei Abszessen oder Fisteln, Bülau-Drainage bei Pneumothorax oder Pleuraempyem). Die nach außen abgeleiteten Drainagen enden offen im Verband oder sind an ein Ablaufsystem (z. B. Auffangbeutel) angeschlossen.
Sog Die meisten Ableitungsdrainagen werden ohne Sog angeschlossen.
Zusatzinfo
Sog. Insbesondere bei Drainagen in der Bauchhöhle wird kein Sog verwendet, weil der Darm durch den Sog geschädigt werden kann (Perforation, Darmfistel).
Mit Sog werden folgende Drainagen angeschlossen:
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Bülau-Drainage (kontrollierter Sog)
-
Spül-saug-Drainage (kontrollierter Sog)
-
Redon-Drainage (unkontrollierter Sog)
Geschlossenes oder offenes System Grundsätzlich sollten alle Drainageschläuche gegenüber der Außenwelt „geschlossen“ mit einem Auffanggefäß verbunden sein, wie es bei Thoraxdrainagen, bei der Redon- und der Robinson-Drainage der Fall ist. So wird die Möglichkeit einer bakteriellen Infektion verringert und das Durchfeuchten des Verbands und der Wundumgebung mit Blut, Galle, Darminhalt oder sonstigen Sekreten verhindert.
Eine offene Ableitung (ohne Beutel) sollte nur in Ausnahmefällen bei infizierten Wunden erfolgen, bei denen die Aufgabe der Drainage v. a. in der Verhütung eines vorzeitigen Verschlusses der Hautränder besteht (sog. Sperr-Drain).
Zusatzinfo
Innere Drainagen. Diese sind von außen nicht sichtbar und werden auch als Stents bezeichnet. Sie verbinden 2 Organe miteinander oder schienen ein verengtes Gangsystem im Körperinneren, z. B. einen durch Tumor verengten Gallengang ( ▶ Abb. 7.14). Die Röhrchen bestehen aus Kunststoff oder Metall.
7.5.2 Drainagen im Weichteilgewebe
Weichteildrainagen ( ▶ Tab. 7.4 ) sind Ableitungsdrainagen, dabei unterscheidet man:
-
Die Redon-Drainage ist die häufigste Weichteildrainage. Diese Saugdrainage wird häufig am Ende einer Operation in das Unterhautfettgewebe eingelegt.
-
Die Spül-saug-Drainage dient speziell in der Traumatologie zur Behandlung von Infekten.
-
Mit der Infektdrainage ohne Sog können infizierte Weichteilwunden mit einer Gummilasche oder durch Kunststoffdrains nach außen drainiert werden.
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Bezeichnung |
Lage der Sonde |
Indikation |
Prinzip |
Liegedauer |
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Redon-Drainage |
subkutan oder subfaszial in einer Wundhöhle |
Verhütung von Hämatomen |
Blutungsdrainage mit unkontrolliertem Sog |
1–2 Tage |
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Spül-saug-Drainage |
in infiziertem Gewebe oder Gelenken |
knöcherne Infekte |
mechanische Spülung mit kontrolliertem Sog |
bis Infektausheilung |
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Infektdrainagen |
in infiziertem Weichteilgewebe |
Weichteilinfekte |
Drainage ohne Sog |
bis Wunde sauber |
7.5.2.1 Redon-Drainage
Die Redon-Drainage (franz. Chirurg, 1954) ist die gebräuchlichste Gewebedrainage. Sie wird vorwiegend in das Unterhautfettgewebe oder subfaszial platziert ( ▶ Abb. 7.8). Das Schlauchsystem ist in verschiedenen Stärken erhältlich. In der Handchirurgie bspw. werden„Mini-Redons“ verwendet.
Abb. 7.8 Redon-Drainage.
Abb. 7.8a Bei noch offener Wunde wird der Drain mit einem Metallspieß durch die Haut gezogen.
Abb. 7.8b Nach Verschluss der Wunde wird eine Vakuumflasche angeschlossen.
Abb. 7.8c Klinisches Bild.
Abb. 7.8d Mit dem weißen Plastikverschluss kann die Drainage abgeklemmt werden.
Applikation Der Kunststoffdrain wird mit einem speziellen, angespitzten Metalldorn (Redon-Spieß) neben der Wunde von innen nach außen durch die Haut eingebracht. Der Spieß wird dann entfernt und die Redon-Drainage mit einem Faden an der Haut festgenäht, abschließend wird der Drain an die Saugflasche angeschlossen.
Pflegepraxis
Drainagenwechsel. Ist die Flasche der Renon-Drainage mit Sekret aufgefüllt, wird sie unter Erhaltung des Sogs (also bei abgeklemmtem Schlauch) durch eine neue Vakuumflasche ersetzt. Da die Redon-Drainage in sterilem Gewebe liegt, muss entsprechend hygienisch (aseptisch) vorgegangen werden, um eine Keimverschleppung zu vermeiden.
Funktionsprinzip Es handelt sich um eine geschlossene Saugdrainage mit unkontrolliertem Sog (also nicht einstellbar). Der dünne Kunststoffschlauch hat seitlich mehrere Perforationen, sodass Sekret aus dem gesamten Wundbereich abgesaugt werden kann. Außen ist der Schlauch mit einer Vakuumflasche verbunden. Durch den kontinuierlichen Sog werden die Wundflächen aneinandergepresst und Hohlraumbildungen vermieden. Wundsekret oder Blutaustritt (Hämatombildung) wird so verhindert.
Zusatzinfo
Infektgefahr. Jede Ansammlung von Blut (Bluterguss) erhöht die Gefahr einer Infektion.
Liegedauer Wegen der Gefahr einer aufsteigenden Infektion bei längerer Verweildauer werden Redon-Drainagen nach etwa 48 Stunden gezogen, es sei denn, sie fördern noch erhebliche Flüssigkeitsmengen.
7.5.2.2 Spül-saug-Drainage
Diese Drainageform ( ▶ Abb. 7.9) kommt im Extremitätenbereich bei knöchernen Infekten zur Anwendung.
Abb. 7.9 Spül-Saug-Drainage. Bei postoperativer Osteomyelitis wird der Infektbereich gespült. Über eine Saugvorrichtung wird die Flüssigkeit aus dem Gewebe entfernt.
Applikation Am Ende einer Operation, bspw. zur Ausräumung von Eiter, nekrotischem Weichteilgewebe oder Knochensequestern, wird die Spül-saug-Drainage eingesetzt. Dabei werden der zuführende und der abführende Schlauch wie bei der Redon-Drainage mit einem Spieß durch die Haut gestochen. An den zuführenden Schlauch wird die Spülflüssigkeit (Infusionsflasche) angeschlossen, an den abführenden der Sog (Vakuumflasche).
Funktionsprinzip Mit dieser Vorrichtung wird infiziertes Gewebe durch mechanische Reinigung gespült. Über einen Schlauch (identisch mit einem Redon-Schlauch) läuft eine sterile Elektrolytlösung in das Wundgebiet ein. Der Schlauch hat am Ende seitliche Perforationen, damit die Spüllösung die gesamte Wundhöhle erreicht. Über einen ebenso gestalteten Schlauch wird die Spüllösung aus dem Gewebe abgesaugt und in eine Vakuumflasche geleitet.
Klinische Anwendung Die Spül-saug-Drainage kommt bei knöchernen Infekten (Osteomyelitis mit umgebender Weichteilinfektion) und bei Gelenkinfektionen (Empyem) zur Anwendung. Fast immer handelt es sich um Entzündungen nach operativer Knochenstabilisierung durch Metall (Osteosynthesen, Kap. ▶ 32.6).
Liegedauer Das Spülsystem sollte möglichst belassen werden, bis der Infekt ausgeheilt ist, was mehrere Tage dauert. Sollte das System verstopfen, hat es seine Funktion verloren und birgt die Gefahr einer neuerlichen Infektion von außen.
Pflegepraxis
Sog. Ein- und auslaufende Spülmenge sollten gleich sein und müssen bilanziert werden. Bei einer Verstopfung des abführenden Schenkels kommt es zur Flüssigkeitsansammlung im Gewebe. In einem solchen Fall ist die Zufuhr zu stoppen und der Arzt zu verständigen. Beide Schläuche werden dann entweder gezogen oder finden für 1–2 Tage als Saugdrainagen (an eine Redon-Flasche angeschlossen) Verwendung.
7.5.2.3 Infektdrainagen ohne Sog
Weichteilinfekte wie Abszesse werden nach operativer Spaltung drainiert, um einen anhaltenden Abfluss des infizierten Sekrets nach außen zu gewährleisten. Als Drainagen eignen sich:
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Gummi- oder Kunststoffröhrchen mit mehreren seitlichen Öffnungen
-
streifenförmige Gummi- oder Latexstücke (sog. „Laschen“)
Applikation Die Drainage wird in die Wunde eingelegt und einige Zentimeter über dem Hautniveau abgeschnitten. Das Laschenende wird mit einer durchgesteckten Sicherheitsnadel vor dem Hineingleiten in die Wunde bewahrt. Die Drainage wird abschließend mit einem sterilen Mullplattenverband bedeckt, der bei Durchnässung zu wechseln ist.
Klinische Anwendung und Liegedauer Diese Form der Drainage wird zum Zweck der Offenhaltung in infizierte Wunden eingelegt.
Mit zunehmender Säuberung und Granulation der Wunde kann der Drain schrittweise gekürzt oder durch einen dünneren ersetzt werden, bis er gänzlich entfernt wird.
7.5.3 Drainagen in der Bauchhöhle
In die Bauchhöhle werden Drainagen zur Ableitung von Sekret eingelegt. Typische Lokalisationen in der Bauchhöhle zeigt ▶ Abb. 7.10.
Die Lokalisation einer Drainage in der Bauchhöhle ist von außen nicht sichtbar. Wünschenswert ist eine vom Operateur bei OP-Ende angefertigte Zeichnung oder zumindest ein handschriftlicher Vermerk, wo die Drainage liegt und was sie bezweckt.
Zusatzinfo
Evidenz. Das Einlegen von Bauchdrainagen ist nicht evidenzbasiert und wird von Klinik zu Klinik sehr unterschiedlich gehandhabt. Im Zuge der Fast-Track-Chirurgie wird auf Drainagen zunehmend verzichtet.
Abb. 7.10 Drainagen in der Bauchhöhle. Häufige Lokalisationen.
Je nach Aussehen, Menge und Art des über die Drainage abgeleiteten Sekrets sind Rückschlüsse auf die Ursache möglich ( ▶ Tab. 7.5 ).
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Interpretation |
Aussehen |
Menge |
Qualität |
steril |
|
physiologisch |
klar, bernsteinfarben oder rosé |
gering |
seröses Exsudat, blutig tingiert |
ja |
|
Nachblutung |
rot |
viel |
Blut |
ja |
|
Infekt |
flockig trüb, graubraun |
gering |
eitriges Exsudat |
nein |
|
Nahtinsuffizienz oder Darmfistel |
trübbraun, fäkulent (Geruch!) |
gering oder viel |
Stuhl |
nein |
Drainagen in der Bauchhöhle können an unterschiedliche Ableitungssysteme angeschlossen werden ( ▶ Abb. 7.11). Je nach Versorgungssystem (geschlossene, offene oder halboffene Ableitung) ist auf eine unterschiedliche Handhabung zu achten.
7.5.3.1 Geschlossene Drainagesysteme
Die Bauchhöhle ist normalerweise steril. Um diese Sterilität zu wahren, sind ein geschlossenes Drainagesystem und eine absolut sterile Arbeitsweise Voraussetzung, um das Risiko einer Infektion (Peritonitis) zu reduzieren.
Die im Wundgebiet liegenden Kunststoffschläuche sind mit seitlichen Perforationen versehen (Abb. ▶ Abb. 7.11a). Die Ableitung des Sekrets erfolgt nach außen über eine geschlossene Schlauchverbindung ohne Sog nach dem Schwerkraftprinzip in ein flexibles Beutelreservoir oder ein festes Vorratsgefäß.
Die Drainage wird an der Haut mit einer Naht fixiert. Um die Sterilität zu wahren, wird die Ableitung nicht mit einer Sicherheitsnadel durchstochen. Das geschlossene Ableitungssystem bietet den Vorteil, dass kein Sekret aus dem System entweicht, der Verbandwechsel einfacher und sauberer ist und die Haut des Patienten nicht geschädigt wird.
Klinische Anwendung Der häufigste Einsatz erfolgt als Blutungsdrainage. Die Drainage endet im Operationsgebiet und soll Blutungen aus dem Operationsfeld nach außen ableiten. Beispiele sind die Robinson-Drainage und die Sterislit-Drainage.
Pflegepraxis
Beobachtung. Geringe Blutverluste (bis 100 oder 200 ml am 1. Tag) sind nicht besorgniserregend. Größere Blutverluste (Massenblutungen) sprechen für eine Nachblutung und erfordern oft die Relaparotomie (sofort Operateur verständigen).
7.5.3.2 Offene Drainagesysteme
Bei der offenen Wunddrainage endet der Ableitungsschlauch über dem Hautniveau (Typ Laschendrainage ) ( ▶ Abb. 7.11b).
Klinische Anwendung Dieses Prinzip wird fast nur bei infizierten Wunden angewendet. Das Sekret fließt in das Verbandmaterial. Die Feuchtigkeit auf der Haut ist ein Nachteil. Beispiel ist die Penrose-Drainage. Dieser Drain besteht aus einem kunststoffummantelten Mulldocht, der das Sekret wie ein Lampendocht durch kapillare Saugwirkung ableitet.
7.5.3.3 Halboffene Drainagesysteme
Hier wird die Drainage in einen Auffangbeutel geleitet. Das Sekret fließt z.B. in einen aufgeklebten Stomabeutel. Die Drainage wird mit einer Naht oder einer Sicherheitsnadel vor dem Verrutschen geschützt.
Klinische Anwendung Halboffene Drainagesysteme werden vereinzelt noch bei sterilen Operationen wie der konventionellen Cholezystektomie eingesetzt, aber auch zur Ableitung von infiziertem Wundsekret. Ein Beispiel ist die Easy-Flow-Drainage ( ▶ Abb. 7.11c).
Merke
Drainagen in der Bauchhöhle dürfen nie an einen Sog angeschlossen werden (Gefahr der Darmwandschädigung).
Abb. 7.11 Drainagen und Ableitungssysteme in der Bauchhöhle.
Abb. 7.11a Geschlossene Ableitung über Schlauchverbindung in einen Auffangbeutel (z. B. Robinson-Drainage).
Abb. 7.11b Offene Ableitung in den Verbandmull (z. B. Penrose-Drainage).
Abb. 7.11c Halboffene Ableitung in einen Auffangbeutel, der über den Austrittsbereich der Drainage geklebt wird (z. B. Easy-Flow-Drainage).
7.5.3.4 Spezielle Katheter in der Bauchhöhle
Peritonealdialyse
Statt einer Hämodialyse kann eine Ausschwemmung nierenpflichtiger Substanzen auch über das Bauchfell erfolgen (CAPD = kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse).
Funktionsprinzip Ein dünner Kunststoffkatheter (Tenckhoff-Katheter) wird operativ durch den Nabel in die Bauchhöhle eingebracht. Über diesen Katheter erfolgt die Spülung der Bauchhöhle mit speziellen Flüssigkeiten, wobei die nierenpflichtigen Substanzen durch Diffusion von der Spülflüssigkeit aufgenommen werden ( ▶ Abb. 7.12).
Abb. 7.12 Peritonealdialyse.
Abb. 7.12a Katheter in der Bauchdecke.
Abb. 7.12b Funktion des Tenckhoff-Katheters bei der CAPD.
Liegedauer Der Peritonealkatheter kann als Verweilkatheter über Monate belassen werden (mögliche Komplikation: Peritonitis).
Aszitesdrainage
Hierbei handelt es sich um eine innere Drainage zur Ableitung von medikamentös nicht beherrschbarem Aszites. Die Aszitesdrainage kann lebenslang liegen bleiben.
Zusatzinfo
Aszites. Unter Aszites versteht man eine vermehrte Ansammlung von seröser Flüssigkeit in der Bauchhöhle. Typische Ursachen sind die Leberzirrhose und bösartige Erkrankungen im Bauchraum. Die Flüssigkeit ist gelb-klar und kann mehrere Liter betragen.
Funktionsprinzip Durch Laparotomie wird ein Kunststoffkatheter in die Bauchhöhle eingelegt. Dieser Katheter wird dann im Unterhautfettgewebe zur Jugularvene geleitet, um den Aszites in die obere Hohlvene abzuleiten und damit in den Kreislauf zurückzuführen. Gebräuchliche Kathetermodelle sind der Le-Veen-Shunt und der Denver-Shunt ( ▶ Abb. 7.13).
Abb. 7.13 Aszitesdrainage. Der peritoneovenöse Shunt leitet den Aszites aus der Bauchhöhle (Peritoneum) in die V. cava superior. Der subkutan verlegte Katheter hat ein Ventil, das unter der Haut tastbar ist und bei Zunahme des Bauchumfangs ein manuelles Abpumpen des Aszites durch Kompression ermöglicht. Das Betätigen der Pumpe kann vom Patienten vorgenommen werden.
7.5.4 Drainagen in den Gallenwegen
Die Drainagen in den Gallenwegen sollen den freien Abfluss der Gallenflüssigkeit bei Tumoren oder nach Operationen sicherstellen. Man unterscheidet die
-
äußere T-Drainage und die
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innere Gallengangsdrainage.
Pflegepraxis
Infektionsprophylaxe. Galle ist eine sterile Flüssigkeit. Daher gelten bei der Handhabung von Galledrainagen (z. B. Beutelwechsel) strengste Anforderungen an die Sterilität, um eine Keimverschleppung mit der Folge einer Cholangitis zu vermeiden.
7.5.4.1 Äußere T-Drainage
Die T-Drainage hat ihre Bedeutung in der „offenen“ Chirurgie der Gallenwege. Durch die laparoskopischen Verfahren verliert sie an Bedeutung. Das Gummirohr ist T-förmig gestaltet und liegt im Gallengang (Ductus choledochus, ▶ Abb. 7.14). Die T-Drainage wird bei der operativen Eröffnung des Gallengangs (Choledochusrevision bei Steinen im Gallengang) in den Gallengang eingelegt. Die Ausleitung erfolgt nach außen durch die Bauchdecke in einen sterilen Auffangbeutel. Sinn der Drainage ist die vorübergehende Galleableitung bei papillennaher Abflussbehinderung durch eine postoperative Schleimhautschwellung.
Bei Einlage einer T-Drainage wird gleichzeitig eine sog. Zieldrainage eingebracht. Diese endet in der freien Bauchhöhle an der Stelle, wo die T-Drainage den Gallengang verlässt. Aufgabe der Zieldrainage ist es, eventuell austretende Galleflüssigkeit aus dem Ductus choledochus nach außen abzuleiten (siehe auch ▶ Abb. 25.15).
Abb. 7.14 Drainagen in den Gallenwegen.
Abb. 7.14a Äußere Gallengangsdrainage über eine T-Drainage im Gallengang mit zusätzlicher Zieldrainage.
Abb. 7.14b Röntgendarstellung einer T-Drainage (Pfeil) mit Anfärbung des Gallenganges.
Abb. 7.14c Innere Gallengangsdrainage. Offenhalten des Ductus choledochus durch ein endoskopisch eingebrachtes Kunststoffröhrchen, z. B. bei inoperabler Tumorstenose.
Liegedauer Die T-Drainage wird so lange belassen, bis sie nichts mehr fördert (weniger als ca. 100 ml am Tag). Bei normalem Verlauf ist dies nach etwa einer Woche der Fall. Bevor die Drainage entfernt wird, erfolgt eine Röntgenkontrolle mit Kontrastmittel, um evtl. verbliebene Steine im Gallengang zu erkennen und den ungestörten Kontrastmittelabfluss in das Duodenum zu dokumentieren. Bei unauffälligem Röntgenbefund wird die T-Drainage am Folgetag gezogen (etwa 6–9 Tage postoperativ). Das „Loch“ im Gallengang verklebt innerhalb einiger Tage spontan. Die Zieldrainage wird einige Tage nach der T-Drainage gezogen.
7.5.4.2 Innere Gallengangsdrainage
Bei tumorbedingtem Verschlussikterus wird ein nur wenige Zentimeter langes Kunststoff- oder Metallrohr (Stent) endoskopisch in den Ductus choledochus eingelegt ( ▶ Abb. 7.14). Durch diese innere Drainage fließt die Galle auf physiologischem Weg in das Duodenum ab.
7.5.5 Drainagen in der Pleurahöhle
Alle Ansammlungen von Flüssigkeit oder Luft im Pleuraraum sind pathologisch, denn normalerweise liegen die Pleurablätter getrennt durch den Pleuraspalt direkt aufeinander. Kleinere Luft- oder Flüssigkeitsansammlungen werden vom Körper resorbiert, sofern die auslösende Ursache beseitigt ist. Größere Ansammlungen in der Pleurahöhle beeinträchtigen die Entfaltungsmöglichkeiten der Lunge und damit den Gasaustausch. Sie müssen durch eine Thoraxdrainage nach außen abgeleitet werden, damit die Lunge sich wieder voll entfalten kann.
7.5.5.1 Bülau-Drainage
Die gebräuchlichste Thoraxdrainage ist die Bülau-Drainage ( ▶ Abb. 7.15), benannt nach einem Hamburger Internisten (1835–1900).
Im Pleuraraum herrscht normalerweise ein Unterdruck (Sog) von etwa –3 bis –6 cm Wassersäule (atemabhängig). Durch die elastischen Fasern des Lungengewebes trachtet die Lunge danach, wie ein Gummi „zusammenzuschnurren“, wird daran jedoch durch den Unterdruck im Pleuraraum gehindert. Wird die Pleurahöhle eröffnet, so kann ein Druckausgleich stattfinden. Es wird also Luft in die Pleurahöhle angesaugt, wodurch die Lunge kollabiert. Die Folge ist ein Pneumothorax (Kap. ▶ 19.5.2). Die zusammengeschrumpfte Lunge wird nur noch minimal durchblutet und minimal belüftet, wodurch sie für den Gasaustausch funktionslos wird.
Abb. 7.15 Bülau-Drainage.
Abb. 7.15a Die Thoraxdrainage liegt im Pleuraspalt und wird an eine Saugvorrichtung angeschlossen.
Abb. 7.15b Röntgenbild: BD: Bülau-Drainage, K: Klemme zum Abklemmen der Drainage während der Röntgenaufnahme, E: EKG-Elektrode.
Funktionsprinzip Die Thoraxdrainage ist eine Saugdrainage mit kontrolliertem Sog und geschlossenem System. Der Drain hat an seinem Ende im Pleuraraum seitliche Löcher (Perforationen), über die Flüssigkeit oder Luft aus der Brusthöhle abgesaugt wird. An das äußere Drainagenende wird über entsprechende Auffangsysteme (Einmalbehälter aus Kunststoff) ein Sog von etwa –15 bis –20 cm Wassersäule angeschlossen ( ▶ Abb. 7.16).
Zusatzinfo
Pneumothorax. Beim Einbringen einer Thoraxdrainage muss der Pleuraraum eröffnet werden, sodass ein Pneumothorax entstehen würde, wenn nicht der negative Unterdruck im Pleuraspalt durch eine angeschlossene Saugvorrichtung wiederhergestellt wird.
Der Ableitungsbehälter der Bülau-Drainage hat 3 Kammern:
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Auffangbehälter: Der Verbindungschlauch leitet das Wundsekret vom Patienten in den Auffangbehälter. 3 Unterkammern mit fortlaufender Skala (bis 2500 ml) ermöglichen das Ablesen von kleinen und großen Sekretmengen.
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Wasserschloss: trennt die Unterdruckkammer vom Reservoir. Aufsteigende Wasserblasen (Sprudeln) in dieser Kammer zeigen ein Leck im Drainagesystem an (Lungenparenchymfistel) oder Undichtigkeit in der Schlauchverbindung zum Patienten.
-
Manometerkammer: Sie ist mit einem Schlauch an den Vakuum-Wandanschluss angeschlossen. Mit dem blauen Drehknopf wird die Sogstärke eingestellt. Je höher die blau gefärbte Wassersäule, desto größer ist der Sog an der Bülau-Drainage. Übliche Einstellung bei minus 15–20 cm Wassersäule.
Merke
Sog. Eine Thoraxdrainage muss wegen der Pneumothoraxgefahr immer an Sog angeschlossen sein.
Abb. 7.16 Bülau-Drainage. Der Ableitungsbehälter hat 3 Kammern – den Auffangbehälter, das Wasserschloss und die Manometerkammer. Mit dem Drehknopf kann der Sog eingestellt werden.
(Foto: P. Blåfield, Thieme)
Applikation Die Bülau-Drainage wird in Lokalanästhesie über einen Metallspieß (Trokar) oder durch einen kleinen Hautschnitt durch die Brustkorbwand in den Pleuraspalt eingebracht. Die Eintrittsstelle liegt zwischen 2 Rippen, meist im 5.–7. Interkostalraum. Die Drainage durchquert die äußere Haut, das Unterhautfettgewebe, die Zwischenrippenmuskulatur und das seitliche Brustfell. Das innere Drainagenende liegt zwischen beiden Pleurablättern im Pleuraspalt.
Die Hautinzision wird möglichst luftdicht zugenäht und steril verbunden und die Drainage mit einer Naht an der Haut fixiert. Die korrekte Lage der Bülau-Drainage wird röntgenologisch kontrolliert (röntgendichte Streifen in der Drainage, ▶ Abb. 7.15).
Indikation, Fördermenge und Liegedauer Abhängig von der Art der krankhaften Ansammlung im Pleuraspalt wird eine Thoraxdrainage aus folgenden Gründen gelegt:
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Pneumothorax (Luft im Pleuraraum)
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Hämatothorax (Blut im Pleuraraum)
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Pleuraerguss (seröse Flüssigkeit im Pleuraraum)
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Pleuraempyem (Eiter im Pleuraraum)
Qualität und Quantität des geförderten Sekrets sowie die jeweilige Liegedauer der Drainage hängen von dem zugrunde liegenden Krankheitsbild ab ( ▶ Tab. 7.6 , Kap. ▶ 19).
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Indikation |
Sekret |
Liegedauer |
Komplikation |
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Pneumothorax |
Luft |
ca. 3–5 Tage |
äußeres Leck, inneres Leck (Bronchusfistel) |
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Hämatothorax |
Blut |
bis zum Sistieren der Blutung |
arterielle Blutung (evtl. OP!) |
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Pleuraerguss |
seröses Sekret |
bis Fördermenge unter ca. 100 ml/Tag |
Drainageninfektion |
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Pleuraempyem |
Eiter |
bis Fördermenge unter ca. 100 ml/Tag |
evtl. Pleurodese erforderlich |
Pneumothorax Die Drainage fördert anfänglich Luft, nach Ausdehnung der Lunge nichts mehr. Geringe seröse (gelb-klare) Sekretverluste von ca. 100–200 ml täglich sind normal und durch den Fremdkörperreiz der Drainage bedingt.
Wird über die Drainage fortdauernd Luft angesaugt, so liegt ein Leck vor. Durch Undichtigkeit im System kann ein äußeres Leck entstanden sein (Verbindungsstücke, Eintrittsstelle in die Brustwand). Ist dieses ausgeschlossen, so handelt es sich um ein inneres Leck (im Patienten). Das innere Leck entspricht einer Bronchusfistel. Es besteht dann eine Verbindung zwischen Bronchialsystem und Pleuraraum, ein Teil der Atemluft wird also über die Drainage kontinuierlich abgesaugt. Meist vergeht dies innerhalb einiger Tage, ansonsten ist ein operativer Verschluss notwendig.
Hämatothorax Bei frischen Brustkorbverletzungen können sich nach dem Legen der Drainage primär erhebliche Blutmengen entleeren (1–2 Liter). Fördert die Drainage danach kein Blut mehr und stabilisieren sich die Kreislaufparameter des Patienten, so hat sich die Blutungsstelle wahrscheinlich spontan verschlossen. Anhaltend größere Blutverluste über die Bülau-Drainage (über 1000 ml/Tag) sprechen für eine fortdauernde arterielle Blutung im Brustkorb und stellen eine Indikation zur Thorakotomie mit operativer Brustkorberöffnung und Blutstillung dar.
Pleuraerguss Hier ist die nach dem Legen entleerte Menge abhängig von der Größe des Ergusses (bis zu 2 l). In den Folgetagen fördert die Drainage meist nur geringe Mengen.
Merke
Liegedauer. Wenn die Drainage keine Funktion mehr hat, stellt sie nur noch eine Gefahrenquelle für den Körper dar (aufsteigende Infektion!) und muss entfernt werden.
Pleuraempyem Die anfänglich abgeleitete Eitermenge kann ebenfalls 1–2 Liter betragen. In der Folgezeit reduziert sich die abgeleitete Menge in Abhängigkeit vom Krankheitsverlauf. Oftmals sind jedoch Spülungen oder operative Maßnahmen erforderlich.
7.5.5.2 Umgang mit der Bülau-Drainage
Abklemmen der Bülau-Drainage Tritt ein Leck in der Schlauchverbindung zwischen Patient und Vakuumbehälter auf (am Abfall der Wassersäule erkennbar), droht ein Pneumothorax. In einem solchen Fall muss der Drainagenschlauch proximal des Lecks, also möglichst nahe am Patienten, abgeklemmt werden ( ▶ Abb. 7.17). Danach ist der Arzt zu verständigen, damit das Leck beseitigt wird.
Pflegepraxis
Notfallmaßnahmen. Bei Patienten mit Bülau-Drainage müssen stets 2 Klemmen am Bett bereitliegen, damit im Notfall unverzüglich die Drainage doppelt abgeklemmt werden kann.
Abb. 7.17 Abklemmen der Bülau-Drainage. Das Abklemmen erfolgt mit 2 Klemmen, die körpernah direkt an der Drainageaustrittstelle gegensinnig angebracht werden.
Mobilisation Bülau-Drainage können kurzfristig vom Sog genommen werden, wenn der Patient transportiert oder mobilisiert werden muss. Der zuvor bestandene Dauersog kann das zuvor bestehende Druckverhältnis aufrechterhalten (vorausgesetzt, das Drainagesystem hat ein Wasserschloss). Wenn im Pleuraspalt weder Luft noch Sekret ist, bleibt das Druckverhältnis bestehen. Fördert die Drainage weiterhin, sinkt der Unterdruck, bis nur noch die Schwerkraft wirkt.
Abklemmen Eine Bülau-Drainage wird nur abgeklemmt, wenn der Auffangbehälter gewechselt werden muss. Manchmal ist auch aus diagnostischen Gründen das Abklemmen der Drainage indiziert.
Wird bei einem bestehenden Pneumothorax die Drainage abgeklemmt, kann es im ungünstigsten Fall zu einem Spannungspneumothorax kommen (Kap. ▶ 19.5.2).
Ausmelken der Bülau-Drainage Blut im Schlauchsystem der Bülau-Drainage kann gerinnen (engl.: „clotten“), was ein Verstopfen der Drainage zur Folge haben kann. Diese Situation sieht man mit dem Auge im Schlauch, der vom Patienten abführt. Das Verstopfen der Drainage kann verhindert werden, in dem man den Schlauch manuell von körpernah nach körperfern ausstreicht („melken“). Manche Kliniken haben spezielle Schlauchrollerpumpen, die das Ausmelken der Bülau-Drainage zur Aufrechterhaltung der Durchgängigkeit des Systems erleichtern ( ▶ Abb. 7.18).
Der Sekretauffangbehälter muss immer tiefer als der Patient gestellt werden, da es sonst bei Inspiration zum Zurücklaufen bzw. Ansaugen von bereits ausgeschiedenem Sekret kommt.
Abb. 7.18 Schlauchrollerpumpe. Sie wird immer körpernah am Drainageschlauch angesetzt und zum Ausstreichen des Schlauchinhalts nach körperfern abgerollt („Melken“ der Drainage).
