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27 Niere, Harnwege und Nebenniere

27.1 Fehlbildungen

Alexander Fehling, Burkhard Paetz

27.1.1 Urogenitale Anomalien

Die meisten Anomalien ( ▶ Abb. 27.1) werden als Zufallsbefund entdeckt und haben keinen Krankheitswert. Führt eine Fehlbildung allerdings zur Harnabflussstörung oder besteht ein vesikoureteraler Reflux (Zurückfließen des Urins von der Blase zur Niere), kann es zu verschiedenen Komplikationen (aufsteigende Infektion, Steinbildung) oder gar zur irreversiblen Schädigung der Niere kommen. Diese Fälle sind dann behandlungsbedürftig. Anomalien der Nieren gehören zu den häufigsten Fehlbildungen des Menschen.

Abb. 27.1 Fehlbildungen der Niere.

Abb. 27.1a Rechts (im Bild links) Hypoplasie, links Spaltureter (Ureter fissus).

Rechts (im Bild links) Hypoplasie, links Spaltureter (Ureter fissus).

Abb. 27.1b Rechts Doppelniere mit Doppelureter.

Rechts Doppelniere mit Doppelureter.

Abb. 27.1c Hufeisenniere.

Hufeisenniere.

Abb. 27.1d Senkniere.

Senkniere.

Nierenaplasie (Nierenagenesie) Hierunter versteht man das völlige Fehlen einer Niere. Solange das kontralaterale Organ normal arbeitet, ergibt sich keine funktionelle Einbuße.

Nierenhypoplasie Bei der Nierenhypoplasie ist eine Niere anlagebedingt erheblich verkleinert ( ▶ Abb. 27.1a).

Hufeisenniere Bei der Hufeisenniere stehen die rechte und linke Niere in ihrem unteren Bereich miteinander in Verbindung (Verschmelzungsanomalie, ▶ Abb. 27.1c).

Nierenektopie Ist eine Niere an anormaler Stelle gelegen, spricht man von Ektopie. Eine wichtige Ektopie ist die Beckenniere, die durch mechanische Beeinträchtigung zum Geburtshindernis werden kann.

Nimmt eine Niere lageunabhängig verschiedene Positionen ein, so wird dies als Wander- oder Senkniere (Nephroptose) bezeichnet ( ▶ Abb. 27.1d).

Nierenzysten Nierenzysten treten meist vereinzelt (solitär) auf, sind symptomlos und nicht behandlungsbedürftig.

Zystennieren (Polyzystische Nierenerkrankung, PKD) Bei dieser erblich bedingten Fehlbildung ist das Nierenparenchym beidseitig von multiplen Zysten durchsetzt ( ▶ Abb. 27.2). Im Laufe des Lebens nehmen die Zysten an Größe zu, wodurch der Anteil an funktionsfähigem Nierengewebe abnimmt (Druckatrophie). Folge ist eine Niereninsuffizienz. Eine Heilung ist nicht möglich, man muss sich auf eine symptomatische Therapie der Niereninsuffizienz beschränken. Wenn die Erkrankung autosomal-dominant vererbt wurde (ADPKD), gibt es eine neue medikamentöse Therapie, die die Dialyse mehrere Jahre hinauszögern kann. Eine Verhinderung der Dialysepflichtigkeit ist nur durchTransplantation möglich.

Doppelbildungen des Ureters Doppelbildungen kommen meist im Bereich der Harnleiter vor (Doppelureter). Ist ein Harnleiter nur in seinem oberen Anteil doppelt angelegt (gespalten) und verschmilzt vor der Blase zu einem einzigen Strang ( ▶ Abb. 27.1a), so spricht man von einem Ureter fissus (gespaltener Ureter).

Abb. 27.2 Zystenniere. Links ganze Niere, rechts aufgeschnittenes Operationspräparat. Das Nierengewebe ist durch die zahlreichen Zysten komplett zerstört.

Zystenniere. Links ganze Niere, rechts aufgeschnittenes Operationspräparat. Das Nierengewebe ist durch die zahlreichen Zysten komplett zerstört.

27.1.2 Stenosen und Harnreflux

27.1.2.1 Subpelvine Stenose

Angeborene Stenosen können an jeder Stelle der ableitenden Harnwege auftreten. Am häufigsten ist die Verengung am Übergang zwischen Nierenbecken und Harnleiter (subpelvine Stenose).

Komplikationen Durch Harnstau kommt es zur Aufweitung der Niere und des Nierenbeckens (Hydronephrose bis hin zur Sackniere mit Parenchymschwund). Ist die Verengung im Bereich des unteren Harnleiters lokalisiert, so weitet sich auch dieser monströs auf (Megaureter).

Therapie Die Therapie besteht in der operativen Umgestaltung des Nierenbeckens (Nierenbeckenplastik, Kap. ▶ 27.7.1).

Abb. 27.3 Harnabflussstörungen. Mechanische Hindernisse, die eine aufsteigende Infektion begünstigen.

Harnabflussstörungen. Mechanische Hindernisse, die eine aufsteigende Infektion begünstigen.

27.1.2.2 Vesikoureteraler Reflux

Unter einem vesikoureteralen Reflux versteht man den Rückfluss von Blasenharn in den Ureter oder das Nierenbeckenkelchsystem. Ursache ist ein inkompletter Antirefluxmechanismus im Bereich der Mündungsstelle des Ureters in die Blase.

Komplikationen und Therapie Der krankhafte Urinreflux führt zur Druckschädigung der Niere mit aszendierenden (aufsteigenden) Infekten und endet langfristig in der Niereninsuffizienz.

Etwa 50 % aller Patienten können konservativ behandelt werden. Als operative Maßnahmen stehen endoskopische und offen chirurgische Maßnahmen zur Verfügung. Die endoskopische Unterspritzung mit Extrazellulärmatrix ist das schonendste Verfahren. Als offen chirurgische Maßnahme kann eine Antirefluxplastik vorgenommen werden (s. Kap. ▶ 27.7.2).

27.1.2.3 Meatusstenose

Eine Meatusstenose ist eine angeborene Engstellung der äußeren Harnröhre ( ▶ Abb. 27.3).

Komplikationen und Therapie Die Meatusstenose behindert den Harnfluss und kann Harnstau und Infektionen verursachen. Man führt deshalb die operative Schlitzung (Meatotomie) durch, um die Harnröhrenmündung zu erweitern.

27.2 Entzündliche Erkrankungen

Alexander Fehling, Burkhard Paetz

Man unterscheidet die meist unkomplizierten Infekte der unteren Harnwege, wie die Zystitis (Blasenentzündung) und die Urethritis (Harnröhrenentzündung), von den schwerwiegenden komplizierten Entzündungen der oberen Harnwege, wie der Pyelonephritis (Nierenbecken- und Nierenentzündung).

Zusatzinfo

Abgrenzung. Im Gegensatz zur Pyelonephritis ist die Glomerulonephritis keine bakterielle Infektion, sondern eine immunologisch ausgelöste Nierenerkrankung, die immer beidseitig auftritt und zum Fachgebiet der Inneren Medizin gehört.

Pathophysiologie Entzündliche Erkrankungen der Nieren können sich auf verschiedenen Wegen ausbreiten. Zu unterscheiden sind aszendierende, hämatogene und lymphogene Infektionen sowie die Invasion von Erregern aus Nachbarorganen. Harnwegsinfektionen entstehen meist durch aszendierende (aufsteigende) Keime. Die Bakterien gelangen über die Harnröhre in die Harnblase. Normalerweise ist die äußere Harnröhre keimbesiedelt, die Harnblase jedoch steril. Die spülende Wirkung des Urinflusses wirkt einer Keimaszension entgegen.

Merke

Harnwegsinfektionen sind bei Frauen weitaus häufiger als bei Männern, weil die weibliche Harnröhre kürzer ist. Rund 80 % aller unkomplizierten Harnwegsinfektionen werden durch das Bakterium E. coli verursacht.

Begünstigende Faktoren Zu den begünstigenden Faktoren einer Harnwegsinfektion zählen:

27.2.1 Zystitis

Die Harnblasenentzündung kann akut oder chronisch verlaufen. Etwa 20–30 % aller Frauen leiden pro Jahr ein- oder mehrmalig unter Dysurie. In der Hälfte der Fälle handelt es sich dabei um eine akute Zystitis, meist durch E. coli verursacht (80 %).

Symptome Typisch sind:

Pflegepraxis

Beobachtung. Durch die entzündliche Schleimhautschädigung gelangen geringe Blutmengen in den Harn, die üblicherweise nur mit dem Mikroskop erkennbar sind (Mikrohämaturie), gelegentlich färben sie aber auch den Urin blutig (Makrohämaturie).

Merke

Die Zystitis führt nicht zu Fieber. Eine Temperaturerhöhung spricht für eine Beteiligung der oberen Harnwege, also eine Pyelonephritis.

27.2.2 Pyelonephritis

Bei jeder Zystitis (besonders bei vesikorenalem Reflux oder einer Harnabflussstörung) besteht die Gefahr, dass die Keimaszension über die Ureteren das Nierenbecken und das Nierengewebe erreicht und zu einer bakteriellen Infektion führt. Die Pyelonephritis kann einseitig oder beidseitig auftreten.

Symptome Es handelt sich um ein schweres Krankheitsbild:

Komplikationen Die akute Pyelonephritis kann folgenlos ausheilen. Kommt es allerdings zur eitrigen Einschmelzung, so spricht man von Nierenabszessen. Durchbricht der bakterielle Infekt die Nierenkapsel, entsteht ein paranephritischer Abszess. Eine gefürchtete Komplikation mit hoher Letalität stellt die emphysematöse Pyelonephritis dar. Jede Harnwegsinfektion kann zudem zu einer Urosepsis führen.

Der Übergang in einen chronisch-rezidivierenden Verlauf ist nicht selten. Hierbei besteht die Gefahr, dass das Nierengewebe zunehmend zerstört wird und eine pyelonephritische Schrumpfniere mit Niereninsuffizienz und Hypertonus entsteht. Die chronische Pyelonephritis ist bei Kindern in 20 % der Fälle Ursache des terminalen Nierenversagens mit Dialysepflichtigkeit.

Therapie Die Behandlung eines Harnwegsinfekts stützt sich auf folgende Prinzipien:

27.2.3 Harnsteine

Definition

Harnsteine bilden sich in den Nieren und den ableitenden Harnwegen. Man spricht auch von Urolithiasis (lithos = Stein).

Etwa 4 % aller Menschen entwickeln in ihrem Leben einen Harnstein. Von den unbehandelten Patienten erleiden 60 % ein Rezidiv.

Ursache Es bilden sich Kristalle (sog. Steine) aus organischen Substanzen, vorwiegend im Nierengewebe, und von dort gelangen diese Steine in das Nierenbecken. Durch weitere Kristallanlagerung nimmt das Konkrement an Größe zu und kann durch die daraus resultierende Harnabflussstörung Symptome verursachen. Eine Rolle bei der Entstehung von Harnsteinen spielt das Fehlen von Inhibitoren (Hemmstoffen) der Kristallisation (z.B. Citrat, Magnesium, Heparin). Daneben sind seltene genetische Ursachen (1 %), Infektionen (10 %) und v. a. Ernährungsfehler (über 80 %) ursächlich beteiligt, z. B. bei Gicht (Harnsäurestein).

Abhängig von der Ursache kommt es zu unterschiedlichen Steinzusammensetzungen:

Darüber hinaus gibt es Mischformen und Steine, die selten auftreten (z.B. Zystinsteine, Steine unter HIV-Behandlung).

Lokalisation Harnsteine können an jeder Stelle der Urogenitalorgane lokalisiert sein ( ▶ Abb. 27.4). Je nach Lokalisation unterscheidet man:

.

Abb. 27.4 Harnsteine. Häufige Lokalisationen.

Harnsteine. Häufige Lokalisationen.

Abb. 27.5 Nierenbeckenstein. Ausgussstein des Nierenbeckens. Röntgenbild und Operationspräparat.

Nierenbeckenstein. Ausgussstein des Nierenbeckens. Röntgenbild und Operationspräparat.

Abb. 27.6 Harnleiterstein.

Abb. 27.6a Das Urogramm zeigt den erbsengroßen Harnleiterstein (Pfeile) als Kontrastmittelaussparung. Das Nierenbecken (*) ist gestaut.

Das Urogramm zeigt den erbsengroßen Harnleiterstein (Pfeile) als Kontrastmittelaussparung. Das Nierenbecken (*) ist gestaut.

Abb. 27.6b Operative Steinentfernung bei demselben Patienten. Der Harnleiter (HL) ist über dem Stein (Pfeil) eröffnet (Ureterotomie).

Operative Steinentfernung bei demselben Patienten. Der Harnleiter (HL) ist über dem Stein (Pfeil) eröffnet (Ureterotomie).

Abb. 27.7 Blasenstein. Blick in die operativ eröffnete Harnblase mit einem Blasenstein (Pfeile), der vor der vergrößerten Prostata (*) liegt.

Blasenstein. Blick in die operativ eröffnete Harnblase mit einem Blasenstein (Pfeile), der vor der vergrößerten Prostata (*) liegt.

Symptome Die meisten Harnsteine gehen spontan ab, ohne vom Patienten bemerkt zu werden. Größere Konkremente im Nierenbecken oder in der Harnblase sind oft über Jahre asymptomatisch („stumme Steine“) oder verursachen lediglich uncharakteristische Beschwerden (z.B. Rückenschmerzen).

Merke

Leitsymptom des Harnsteinleidens ist die Steinkolik (oft „Nierenkolik“ genannt) mit Mikrohämaturie (Urinsediment).

Typisch sind krampf- oder wehenartige Schmerzen. Sie entstehen durch die Muskelperistaltik des Ureters, der das Hindernis weiterzutreiben versucht. Die Beschwerden treten praktisch nur dann auf, wenn ein Konkrement im Harnleiter einklemmt.

Die Schmerzen strahlen in typischer Weise aus:

Zusatzinfo

Abgrenzung. Die Steinkolik kann als ▶ akutes Abdomen in Erscheinung treten, wobei die rechtsseitige Symptomatik auch auf eine ▶ Cholezystitis oder eine ▶ Appendizitis hinweisen kann. Zudem kann es zu reflektorischem Erbrechen kommen

Komplikationen Wenn das steinbedingte Abflusshindernis über Wochen besteht, droht die Entwicklung einer aszendierenden Infektion (Pyelonephritis) oder einer Nierenschädigung infolge des Harnstaus (Hydronephrose).

Diagnostik Richtungweisend sind die Anamnese und die typischen kolikartigen Schmerzen. Folgende Untersuchungen sind üblich:

Zusatzinfo

Das low-dose Nativ-CT-Abdomen verdrängt das Ausscheidungsurogramm in der Diagnostik der Nierenkolik. Neben der Steindiagnostik gelingt die Erfassung von differenzialdiagnostischen Erkrankungen (Cholezystolithiasis, Divertikel, Perforation).

27.2.3.1 Therapie bei Harnsteinen

Die akute Steinkolik erfordert die sofortige Gabe eines Analgetikums (NSAR-Diclofenac, Metamizol).

Uretersteine < 5 mm gehen in der Hälfte der Fälle spontan ab. Bei diesen Konkrementen wird man primär immer versuchen, durch konservative Maßnahmen („saufen und laufen“) einen Spontanabgang zu erreichen:

Pflegepraxis

Beobachtung. Der mit dem Urin ausgeschiedene Stein muss durch Filtern des Harnes geborgen werden, damit er chemisch analysiert werden kann. Das Wissen um die Steinzusammensetzung ist von entscheidender Bedeutung für spätere diätetische oder medikamentöse Maßnahmen zur Rezidivprophylaxe.

Für nicht spontan abgangsfähige Steine stehen verschiedene Behandlungsmethoden zur Verfügung ( ▶ Abb. 27.8):

Abb. 27.8 Invasive Verfahren zur Harnsteinbehandlung.

Abb. 27.8a Transurethrale endoluminale Ureterorenoskopie: Steinzertrümmerung und Extraktion mit dem über die Harnröhre eingeführten Instrumentarium unter Sicht.

Transurethrale endoluminale Ureterorenoskopie: Steinzertrümmerung und Extraktion mit dem über die Harnröhre eingeführten Instrumentarium unter Sicht.

Abb. 27.8b Perkutane Nephrolitholapaxie (PNL): Das Instrumentarium wird durch die Haut in das Nierenbecken eingebracht, womit eine Steinentfernung unter optischer Kontrolle möglich ist.

Perkutane Nephrolitholapaxie (PNL): Das Instrumentarium wird durch die Haut in das Nierenbecken eingebracht, womit eine Steinentfernung unter optischer Kontrolle möglich ist.

Abb. 27.8c ESWL: Der Stein befindet sich im Fokus der Stoßwellen.

ESWL: Der Stein befindet sich im Fokus der Stoßwellen.

Transurethrale endoluminale Steinbehandlung Über Harnröhre und Blase lassen sich starre oder flexible Endoskope bis in Harnleiter und Nierenbecken vorschieben (Ureterorenoskopie, ▶ Abb. 27.8a). Die Steine werden direkt gefasst und mit Körbchen oder kleinen Zangen entfernt. Wenn nötig, kann auch über den transurethralen Zugang eine mechanische Zertrümmerung von Harnleitersteinen erfolgen. Abhängig von der über das Endoskop zugeführten Energie spricht man von Laser-, Ultraschall-, pneumatischer oder elektrohydraulischer Lithotripsie.

Harnleitersteine bis zu 10 mm und auch größer können mit dieser Methode entfernt werden. Durch die Verbesserung dieser OP-Technik wurden die ESWL und auch die offen chirurgische OP zurückgedrängt.

Perkutane Nephrolitholapaxie (PNL oder PCNL) Es handelt sich um die Steinentfernung durch die Haut im Flankenbereich. Über eine Punktion der Haut ist das Nierenbecken sondierbar und endoskopisch einsehbar. Über diesen Zugang können in Vollnarkose Steine im Nierenbecken und oberen Harnwegssystem zertrümmert und entfernt werden, unabhängig von der chemischen Steinzusammensetzung. Diese Methode ist besonders geeignet für Nierenbeckenkelchsteine von > 20 mm, untere Kelchsteine > 10 mm und ESWL-refraktäre Konkremente (Nephroskopie, ▶ Abb. 27.8b).

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) Diese Methode ermöglicht ( ▶ Abb. 27.8c) eine berührungslose Steinzertrümmerung (Lithotripsie) durch Stoßwellenzufuhr von außen (extrakorporal). Für die meisten spontan nicht abgangsfähigen Steine bis gut 10 mm Größe ist die ESWL das Standardverfahren.

Zusatzinfo

Stoßwellen verhalten sich physikalisch ähnlich wie Ultraschallwellen. Sie werden extrakorporal erzeugt. Bei modernen Geräten liegt der Patient auf einem Behandlungstisch, in den der Stoßwellengenerator eingebaut ist. Die Wellen werden durch die Haut in den Körper eingeleitet und treffen in ihrem Brennpunkt den zu zertrümmernden Stein. Die Positionierung des Konkrements in diesen Brennpunkt erfolgt mithilfe einer zweidimensionalen Bildgebung.

Eine Narkose ist selten erforderlich, eine Verabreichung von Analgetikum, Sedativum oder Spasmolytikum während der Prozedur ist in der Regel ausreichend. Nachteilig ist, dass die Prozedur häufig wiederholt werden muss, was für den Patienten mit längeren Schmerzen verbunden ist. Außerdem sind einige Steinzusammensetzungen (z. B. Zystinsteine) der ESWL nicht zugänglich.

Pflegepraxis

Überwachung. Nach der ESWL werden Patienten noch für ca. 2–4 Stunden engmaschig überwacht. Neben Puls und Blutdruck wird besonders die Urinausscheidung auf Menge und Beimengen kontrolliert.

Operative Steinentfernung Die offene Operation zur Steinentfernung kommt durch die technische Weiterentwicklung der letzten Jahre nur in Ausnahmefällen zur Anwendung (unter 5% der Steinbehandlungen). Sie erfolgt bevorzugt laparoskopisch.

Zusatzinfo

Unter Sectio alta (Zystotomie) versteht man die operative Eröffnung der Harnblase, früher weit verbreitet zur Entfernung von Harnblasensteinen („Steinschnitt“, ▶ Abb. 27.19).

Orale Litholyse (medikamentöse Steinauflösung) Bei der oralen Litholyse wird versucht durch Alkalisierung des Harns eine Steinauflösung zu bewirken. Dazu wird ein entsprechendes Medikament (enthält Bikarbonat oder Citrat) oral eingenommen.

Durch diese Methode lassen sich lediglich reine Harnsäuresteine auflösen. Bei kalziumhaltigen Konkrementen kommt die Urinalkalisierung nicht infrage. Weil Harnsäuresteine oft auch Kalziumanteile enthalten, kann ein primäres „Knacken“ des Steins mit ESWL und anschließender medikamentöser Auflösung sinnvoll sein.

Rezidivprophylaxe Die wichtigste Maßnahme zur Verhinderung eines Rezidivsteins ist die Harnverdünnung (Dilution). Der Patient muss also reichlich trinken, sodass die Harnmenge mindestens 1,5 l/Tag beträgt. Regelmäßige körperliche Bewegung ist empfehlenswert.

Da Harnwegsinfekte die Steinbildung begünstigen, sollten sie konsequent behandelt werden.

Zusatzinfo

Ernährung und Medikamente. Diätetische und medikamentöse Maßnahmen richten sich nach der Steinanalyse. Beispielsweise sollte bei Harnsäuresteinen tierisches Eiweiß (Purin) gemieden und/oder eine Allopurinol-Therapie begonnen werden. Bei Oxalatsteinen ist eine Reduktion des Salzkonsums anzustreben. Näheres siehe www.dge.de (Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V.).

Fallbeispiel

Harnblasenstein. Herr Steiner (74) muss häufig Wasser lassen. Auch nachts steht er deshalb mehrmals auf. Seit 2 Wochen ist der Urin manchmal etwas blutig und es tut weh beim Wasserlassen. Er geht deshalb zum Urologen. Bei der digitalen Austastung des Enddarms ist die Prostata vergrößert. Im Urinsediment finden sich massenweise rote Blutkörperchen. Die Blutwerte sind alle normal, insbesondere das PSA, das typischerweise bei Krebs erhöht ist. Die Nieren zeigen sich in der Sonografie unauffällig und die Harnleiter sind nicht gestaut. Die Harnblase ist aber massiv gestaut mit 1 l Restharn. Bei der Endosonografie durch den Enddarm sieht der Urologe die deutlich vergrößerte Prostata und einen 3 cm großen Stein in der Blase. Die Behandlung erfolgt transurethral mit örtlicher Betäubung der Harnröhre. Der große Stein in der Harnblase wird mechanisch zertrümmert, sodass die Konkremente durch die Harnröhre entfernt werden können. In gleicher Sitzung wird der harnröhrennahe Teil der vergrößerten Prostata „ausgehobelt“ ( ▶ Transurethrale Resektion). Für 2 Tage bleibt ein 3-lumiger Spülkatheter in der Blase, der die Harnröhre schient und die Blutreste aus der Blase spült. Die Histologie der Prostata ist gutartig, die Steinanalyse ergibt einen Kalziumoxalatstein.

Eine Hämaturie ist immer verdächtig auf Nieren- oder Blasenkrebs. Bei Herrn Steiner führte die Prostatahyperplasie zu einer mechanischen Harnabflussstörung mit Überlaufblase, was eine typische Ursache für die Harnsteinbildung ist. Harnsteine aus Kalziumoxalat sind die häufigsten, aufgrund der multifaktoriellen Genese auch die kompliziertesten, was eine diätetische oder pharmakologische Rezidivprophylaxe erschwert. Auf eine medikamentöse Therapie wird bei Herrn Steiner verzichtet, weil die vergrößerte Prostata als wesentliche Ursache der Steinbildung jetzt beseitigt ist.

27.2.4 Harnröhrenstriktur

Definition

Als Harnröhrenstriktur bezeichnet man eine erworbene narbige Verengung im Bereich der Urethra.

Ursache Eine Harnröhrenstriktur kann durch längere transurethrale Katheterisierung, nach einer Infektion, nach transurethralen Eingriffen oder in Folge eines Traumas entstehen.

Pflegepraxis

Katheter. Besonders beim bewusstlosen oder narkotisierten Patienten, der keine Schmerzen spürt, muss das Legen eines transurethralen Katheters mit größter Vorsicht geschehen. Keinesfalls darf Gewalt angewendet werden, wenn beim Einführen des Katheters ein elastischer Widerstand auftritt. Andernfalls können Schleimhauteinrisse resultieren, die bei Verheilung schrumpfen und zur Striktur führen können. Es sollten möglichst kleinlumige Silikonkatheter verwendet werden.

Symptome Typische Symptome einer Harnröhrenstriktur sind:

Diagnostik Eine Sicherung der Diagnose gelingt durch Urinflussmessung (Uroflow), Röntgendarstellung (Urethrografie) und Endoskopie.

Therapie Eine kurzstreckige Striktur wird durch ein in die Harnröhre eingeführtes Instrument, das mit einem kleinen Messer versehen ist, unter endoskopischer Sicht gespalten (Urethrotomie interna). Bei langstreckigen oder rezidivierenden Strikturen ist eine offen chirurgische Therapie mit Resektion der Striktur und End-zu-End-Anastomose oder eine plastische Rekonstruktion mit Gewebetransfer (z.B. Mundschleimhautplastik) erforderlich. Durch diese Verfahren können langfristige Heilungsraten von 80 % erzielt werden.

Zusatzinfo

Bougierung. Die früher gebräuchliche Bougierung der Striktur mit Sonden von ansteigendem Kaliber ist weniger geeignet, weil es dadurch zu Schleimhauteinrissen kommt, die bei Vernarbung schrumpfen und zum Rezidiv führen.

27.3 Verletzungen

Alexander Fehling, Burkhard Paetz

Im Rahmen von Mehrfachverletzungen (Polytrauma) kommt es häufig zu einer Mitverletzung der Urogenitalorgane. Meist handelt es sich um geschlossene Verletzungen, offene Verletzungen (Messerstich o. Ä.) sind eher selten.

Pflegepraxis

Polytrauma. Beim Polytrauma muss immer eine Verletzung der Urogenitalorgane ausgeschlossen werden.

27.3.1 Nierenverletzungen

Ursache Die Niere kann bei kräftiger Gewalteinwirkung auf das Abdomen oder den Thorax traumatisch geschädigt werden. Bei stumpfen Bauchtraumen sind in 40 % Nierenverletzungen nachzuweisen. Auch bei Frakturen der unteren Rippen ist eine Beteiligung der Niere nicht selten.

Klassifikation der Nierenverletzungen ( ▶ Abb. 27.9):

Zusatzinfo

Crush-Niere. Die Crush-Niere (engl.: Zerquetschung) ist nicht Resultat einer direkten Nierenverletzung, sondern Folge ausgedehnter Weichteilprellungen an Extremitäten und Körperstamm. Insbesondere bei stärkerer Muskelverletzung gelangen Muskelabbaustoffe (z. B. Myoglobin) in Blutbahn und Nierentubuli, wodurch diese verstopfen. Dies führt, zusammen mit der schockbedingten Minderperfusion (Polytrauma), zum akuten Nierenversagen.

Abb. 27.9 Nierenverletzung. Unterschiedliche Verletzungen der Niere durch stumpfes Bauchtrauma.

Abb. 27.9a Nierenkontusion mit subkapsulärem Hämatom.

Nierenkontusion mit subkapsulärem Hämatom.

Abb. 27.9b Kapseleinriss der Niere mit Blutung in das Retroperitoneum.

Kapseleinriss der Niere mit Blutung in das Retroperitoneum.

Abb. 27.9c Abriss der Nierengefäße mit komplettem Funktionsausfall.

Abriss der Nierengefäße mit komplettem Funktionsausfall.

Symptome Die typischen Symptome einer Nierenverletzung sind:

Zusatzinfo

Komplikation. Eine Blutung in die freie Bauchhöhle ist aufgrund der retroperitonealen Lage der Nieren unwahrscheinlich, weshalb ein hämorrhagischer Kreislaufkollaps im Vergleich zu Milz- oder Leberverletzungen selten ist.

Diagnostik Die Diagnose erfolgt durch Sonografie und CT.

Therapie Leichtere Nierenverletzungen ohne Urinextravasat werden konservativ behandelt.

Pflegepraxis

Beobachtung. Bei der Nierenkontusion ohne Kapselzerreißung sind konsequente Bettruhe bis zum Aufklaren des Urins und engmaschige Kontrollen der Vitalparameter wichtig. Bei fallendem Hb-Wert oder Flankenschmerzen ist eine erneute Bildgebung erforderlich. Bei Urinombildung (Urin außerhalb der Niere) ist eine Harnleiterschienung erforderlich.

Wenn eine Nierenblutung nicht zu stillen ist, muss operativ in Form einer Laparotomie eingegriffen werden. Das vorrangige Ziel ist die Erhaltung der Niere. Rupturen können übernäht, devitalisiertes Gewebe entfernt und Defekte ggf. mit Vicrylnetzen (resorbierbarer Kunststoff) gedeckt werden. In Einzelfällen ist bei einer persistierenden Blutung eine selektive Embolisierung mit einem arteriellen Katheter von Nierengefäßen möglich.

27.3.2 Blasenverletzungen

Ursache Im Gegensatz zu den sehr seltenen Harnleiterverletzungen wird eine traumatische Schädigung der Harnblase häufiger beobachtet.

Zur Blasenverletzung kommt es durch komprimierende Gewalt auf die gefüllte Blase, die dadurch zerreißt (Blasenruptur). Auslösender Mechanismus ist das stumpfe Bauchtrauma. Meist finden sich gleichzeitig schwere Beckenfrakturen oder eine Symphysensprengung.

Zusatzinfo

Bei schweren Beckenfrakturen muss immer eine Blasenruptur ausgeschlossen werden.

Man unterscheidet:

Symptome Die Spontanmiktion ist meist nicht möglich. Oft kommt es zu schmerzhafter Makrohämaturie oder Blutaustritt aus der Urethra.

Diagnostik Die Blasenruptur wird durch CT oder Kontrastmittelfüllung der Blase diagnostiziert.

Therapie Kleine extraperitoneale Blasenrupturen können konservativ durch Einlage eines transurethralen Katheters behandelt werden. Im Vorfeld muss ausgeschlossen werden, das Knochenfragmente in die Blase hineinragen.

Große extraperitoneale und intraperitoneale Blasenrupturen bedürfen einer operativen Versorgung. Nach medianer Unterbauchlaparotomie erfolgen eine zweischichtige Übernähung der Blasenwand und eine Ableitung der Blase mit einem Blasenkatheter (10 Tage).

Pflegepraxis

Katheter. In den ersten postoperativen Tagen nach einer Blasenruptur darf der Katheter niemals abgeklemmt werden, weil die Füllung der Blase mit Urin zur Druckbelastung der Naht mit der Gefahr einer Nahtinsuffizienz führt.

27.3.3 Harnröhrenverletzungen

Ursache Der Harnröhrenabriss ist sehr selten. Als „Straddle-Trauma“ (engl.: Beine spreizen), d.h. eine stumpfe Gewalteinwirkung auf die Dammregion, bezeichnet man die Urethraverletzung unterhalb des Beckenbodens.

Symptome Typische Symptome einer Harnröhrenverletzung sind:

Pflegepraxis

Blasenkatheter. Bei Verdacht auf einen Urethraabriss darf kein transurethraler Blasenkatheter gelegt werden, da hierdurch weitere Verletzungen und eine Infektion (Beckenbodenphlegmone) entstehen können.

Diagnostik Die Diagnose erfolgt durch CT oder Kontrastmittelgabe über einen nur in die äußere Harnröhrenöffnung eingeleiteten Katheter.

Therapie Bei geringfügigen Läsionen ist eine Harnableitung über einen transurethralen Blasenkatheter ohne Operation ausreichend. Ansonsten wird die Läsion operativ übernäht. Der schienende Katheter verbleibt ca. 2 Wochen.

Als Spätfolge finden sich häufig narbige Strikturen (Kap. ▶ 27.2.4).

27.4 Tumoren

Alexander Fehling, Burkhard Paetz

Gut- und bösartige Geschwülste kommen in allen Abschnitten des Harnsystems vor. Sie sind meist in der Niere oder Harnblase lokalisiert, seltener in Nierenbecken oder Harnleiter.

Symptome Allen Geschwülsten des Harnsystems ist gemeinsam, dass sie durch Hämaturie auffällig werden können. Während Nierenzellkarzinome erst in fortgeschrittenen Stadien durch Befall des Nierenbeckens bluten, ist die Hämaturie ein Leitsymptom der Urothelkarzinome (Harnleiter, Nierenbecken, Blase). Natürlich gibt es auch Geschwülste, die sich nicht durch Hämaturie verraten.

Merke

Die schmerzlose Hämaturie gilt als Leitsymptom aller Tumoren der Blase und ableitenden Harnwege.

27.4.1 Nierenzellkarzinom

Definition

Beim Nierenzellkarzinom handelt es sich um ein malignes Adenokarzinom der Niere ( ▶ Abb. 27.10). Die frühere Bezeichnung war Hypernephrom.

Abb. 27.10 Nierenzellkarzinom. In der aufgeschnittenen Niere sieht man den rundlichen Krebstumor (Pfeile).

Nierenzellkarzinom. In der aufgeschnittenen Niere sieht man den rundlichen Krebstumor (Pfeile).

3 % aller Malignome sind Nierenzellkarzinome. Damit steht diese Krebsform an 10. Stelle der bösartigen Tumoren. Häufigkeitsgipfel liegt im 7. Lebensjahrzehnt.

Symptome Das Nierenzellkarzinom ist in den Frühstadien symptomarm. Aufgrund der Verbreitung der Sonografie werden mehr als die Hälfte der Nierentumoren als Zufallsbefund entdeckt. Symptome treten erst in fortgeschrittenen Stadien auf:

Zusatzinfo

Das Nierenzellkarzinom metastasiert besonders in Leber, Lunge, Knochen und Gehirn.

Diagnostik Zur präoperativen Diagnostik (lokale Tumorgröße, Metastasenausschluss) werden verschiedene Untersuchungsmethoden eingesetzt.

Durch Sonogramm, MRT oder CT erfasst man retroperitoneale Lymphknoten, Lebermetastasen oder eine Invasion in Nachbarstrukturen. Zum Ausschluss von Lungenmetastasen wird ein CT des Thorax angefertigt.

Bei fortgeschrittenen Tumoren oder dem klinischen Verdacht auf Knochenmetastasen sind eine Skelettszintigrafie sowie ein Schädel-CT zur Metastasensuche indiziert.

Therapie Bei Tumoren bis etwa 7 cm Größe wird der Krebs organerhaltend durch eine Nierenteilresektion operiert. Bei fortgeschrittenen Tumoren erfolgt die komplette Entfernung der befallenen Niere (radikale Nephrektomie) inklusive Fettkapsel.

27.4.2 Wilms-Tumor

Definition

Ein Wilms-Tumor ist ein maligner embryonaler Mischtumor der Niere (Adenomyosarkom). Benannt nach dem Heidelberger Chirurgen Max Wilms (1867–1918).

Zusatzinfo

Der Wilms-Tumor ist der häufigste Abdominaltumor des Kindes. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt 3,5 Jahre.

Symptome Die Geschwulst wird meist erst dann erkannt, wenn sie bei den Kindern von außen sicht- oder tastbar ist ( ▶ Abb. 27.11). Typisch sind Bauchtumor, Schmerzen, Hämaturie und Fieber.

Abb. 27.11 Wilms-Tumor.

Abb. 27.11a Bei dem 7-jährigen Jungen ist ein Tumor der rechten Niere tastbar.

Bei dem 7-jährigen Jungen ist ein Tumor der rechten Niere tastbar.

Abb. 27.11b Die Angiografie zeigt eine Verdrängung der Aorta zur Gegenseite.

Die Angiografie zeigt eine Verdrängung der Aorta zur Gegenseite.

Abb. 27.11c Operationspräparat der entfernten rechten Niere.

Operationspräparat der entfernten rechten Niere.

Therapie Die Niere wird operativ entfernt (Nephrektomie). Häufig erfolgt präoperativ eine Chemotherapie. Nach Eingang der Histologie wird über eine zusätzliche Bestrahlung und eine weitere Chemotherapie entschieden.

Prognose Im Gegensatz zum Nierenzellkarzinom des Erwachsenen spricht der Wilms-Tumor des Kindes gut auf eine Chemotherapie an. Durch die Kombination von Operation und Chemotherapie hat sich die Prognose des Wilms-Tumors deutlich verbessert. Man erreicht heute in 80 % der Fälle eine vollständige Heilung.

27.4.3 Gutartige Nierentumoren

Definition

Zu den gutartigen Nierentumoren (ca. 15% aller Nierentumoren) zählen das Onkozytom und das Angiomyolipom.

Das Onkozytom kann bildgebend nicht von einem Nierenzellkarzinom unterschieden werden und erfordert eine Nierenfreilegung und die organerhaltende Resektion des Tumors.

Das Angiomyolipom unterscheidet sich sonografisch und im CT von anderen Nierentumoren. Angiomyolipome < 4 cm bedürfen nur einer jährlichen Kontrolle. Größere Tumoren werden organerhaltend operiert.

27.4.4 Harnblasenkarzinom

Definition

Das Harnblasenkarzinom ist ein maligner Tumor der Blasenschleimhaut mit vorwiegend (80 %) oberflächlichem Wachstum ohne Infiltration der Blasenmuskulatur.

Zusatzinfo

Früher wurden die nicht in die Blasenmuskulatur infiltrierenden Zottengeschwülste („Blasenpolypen“) als Papillom bezeichnet. Es handelt sich aber um oberflächlich wachsende, hoch differenzierte Blasenkarzinome, weshalb der Begriff heute nicht mehr gebräuchlich ist.

Symptome Frühsymptom ist die zeitweilige Makrohämaturie. Wenn der Tumor in die Blasenwand eingewachsen oder eine bakterielle Superinfektion der Blase erfolgt ist, können auch Symptome einer Zystitis hinzukommen.

Diagnostik Die Diagnose eines Blasenkarzinoms wird endoskopisch (Zystoskopie mit Biopsie) gestellt.

Therapie

bei oberflächlichen Blasenkarzinomen Die Harnblase bleibt erhalten. Der Tumor wird durch die Harnröhre mit einem Resektoskop unter Sicht entfernt (TUR = transurethrale Elektroresektion). Für Resektionen an der Blase steht die Abkürzung TUR-B oder TURB. Zur Rezidivprophylaxe können Chemotherapeutika oder Immuntherapeutika (z. B. der Tuberkulose-Impfstoff BCG) in die Blase instilliert werden.

bei infiltrierenden Blasenkarzinomen Bei Infiltration in die Blasenmuskulatur ist die komplette Entfernung der Harnblase (Zystektomie, ▶ Abb. 27.12) einschließlich der benachbarten Lymphknoten (Lymphadenektomie) das übliche Verfahren. Für die postoperative Harnableitung stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung (Kap. ▶ 7.2.2), wobei ein ganz normaler transurethraler Blasenkatheter meistens ausreicht. Bei invasiv wachsenden Tumoren wird präoperativ eine systemische Chemotherapie empfohlen, je nach Tumorstadium auch postoperativ. Alternativ zur Zystektomie kommt bei selektionierten Patienten die blasenerhaltende radikale TUR-B mit anschließender Radiochemotherapie infrage.

Prognose Das infiltrierende Blasenkarzinom gehört zu den malignen Geschwülsten mit ungünstigster Prognose.

Abb. 27.12 Harnblasenkarzinom. Die entfernte Harnblase ist aufgeschnitten und zeigt das infiltrierende Karzinom.

Harnblasenkarzinom. Die entfernte Harnblase ist aufgeschnitten und zeigt das infiltrierende Karzinom.

27.5 Harnableitungsverfahren (Urostoma)

Alexander Fehling, Burkhard Paetz

Definition

Unter Stoma versteht man eine künstlich geschaffene Verbindung zwischen einem Hohlorgan und der äußeren Haut (siehe Kap. ▶ 23.8 „Enterostoma“). Über ein Urostoma wird Harn nach außen über eine unnatürliche Öffnung abgeleitet.

Man unterscheidet verschiedene Verfahren:

Als dauerhafte Harnableitung werden kontinente Reservoire bevorzugt.

27.5.1 Inkontinente Harnableitung

Zystostomie Als Zystostomie bezeichnet man die suprapubische Harnableitung mittels Katheter ( ▶ Abb. 7.2). Diese Form der Harnableitung wird eingesetzt, wenn der Blasenkatheter über längere Zeit liegen muss.

Nephrostomie Als ▶ Nephrostomie bezeichnet man eine äußere Nierenfistel (Urostoma), bei der ein transkutan eingelegter Katheter den Urin vom Nierenbecken nach außen in einen Auffangbeutel leitet ( ▶ Abb. 7.2).

Die Nierenfistel wird bei Harnsteinbehandlung (vorübergehend) oder bei inoperablen Tumoren (dauerhaft) eingesetzt.

lleum-Conduit Ein Ileum-Conduit ist ein Urostoma mit Einpflanzung der Harnleiter in ein ausgeschaltetes Stück Dünndarm (Ileum). Diese Form des Urostomas wird als Conduit (franz.: Röhre, Rinne) oder als Bricker-Blase (Erstbeschreiber Bricker, 1950) bezeichnet ( ▶ Abb. 27.13).

Beim lleum-Conduit münden beide Harnleiter in ein ca. 15 cm langes Stück Dünndarm, das unter Erhaltung seiner Gefäßversorgung reseziert wird. Das Darminterponat verbindet die Ureteren mit der äußeren Haut. Eine Reservoirfunktion hat das Darmsegment nicht, der Urin fließt permanent in einen Stomabeutel („feuchtes Stoma“).

Diese Form des Urostomas wird bei Patienten mit einem Blasenkarzinom nach einer Zystektomie eingesetzt.

Abb. 27.13 Ileum-Conduit. Harnausleitung über ein Dünndarmsegment.

Ileum-Conduit. Harnausleitung über ein Dünndarmsegment.

Kolon-Conduit Ein Kolon-Conduit ist ein Urostoma mit Einpflanzung der Harnleiter in ein ausgeschaltetes Stück Dickdarm ( ▶ Abb. 27.14).

Diese Form des Urostomas wird bei Patienten mit einem Blasenkarzinom nach einer Zystektomie eingesetzt.

Abb. 27.14 Colon-Conduit. Harnausleitung über ein Dickdarmsegment.

Colon-Conduit. Harnausleitung über ein Dickdarmsegment.

Ureterokutaneostomie Die Ureter-Haut-Fistel ist ein Urostoma mit Ausleitung des Harnleiters nach außen in die Bauchhaut (Ureter-Hautfistel).

Dieses Urostoma erhalten häufig multimorbide Patienten mit einem inoperablen Tumor im kleinen Becken.

27.5.2 Kontinente Harnableitung

Neoblase Als Neoblase bezeichnet man den Harnblasenersatz aus Darm mit Anschluss an die Harnröhre bei funktionsfähigem Schließmuskel ( ▶ Abb. 27.15). Weil die Neoblase anatomisch an gleicher Stelle liegt, spricht man von orthotoper Harnableitung.

Die künstliche Harnblase wird durch Zusammenfalten eines aufgeschnittenen Darmsegments gebildet und hat eine Reservoirfunktion. Der künstliche Beutel wird zwischen die beiden Harnleiter und die Harnröhre anastomosiert. Die Miktion erfolgt also auf natürlichem Wege (ohne Urostoma). Die Kontinenz kann weitgehend erhalten werden.

Die Neoblase stellt als orthotope Harnableitung nach Zystektomie den idealen Blasenersatz mit Erhalt der Miktion auf natürlichem Wege dar.

Zusatzinfo

Bei Frauen ist das Verfahren seltener anwendbar. Nur 20 % der Patientinnen erhalten nach Zystektomie eine Neoblase. Von diesen sind 50 % hyperkontinent und müssen sich selbst katheterisieren.

Abb. 27.15 Neoblase. Der aus Darm (hier Ileozäkalregion) geformte Blasenersatz wird zwischen die beiden Harnleiter und die Harnröhre anastomosiert. Die Miktion erfolgt auf natürlichem Wege.

Neoblase. Der aus Darm (hier Ileozäkalregion) geformte Blasenersatz wird zwischen die beiden Harnleiter und die Harnröhre anastomosiert. Die Miktion erfolgt auf natürlichem Wege.

Heterotope Harnableitung Bei der heterotopen Harnableitung wird ein Pouch (engl.: Beutel, Tasche) aus Darm gebildet, der nicht im kleinen Becken liegt, sondern über die Bauchhaut ausgeleitet wird ( ▶ Abb. 27.16)

Der Pouch wird (wie die Neoblase) durch Zusammennähen eines aufgeschnittenen Darmsegments gebildet. Er hat ebenfalls eine Reservoirfunktion und kann durch einen operativ geschaffenen Ventilmechanismus im Bauchdeckenniveau eine Kontinenz erreichen. Eine externe Beutelversorgung ist nicht erforderlich. Aus kosmetischen Gründen wird das Stoma bevorzugt durch den Nabel ausgeleitet. Es gibt unterschiedliche operationstechnische Varianten. Derzeit ist der Mainz-Pouch 2 gebräuchlich.

Pflegepraxis

Beratung. Die Patienten entleeren nach Anleitung selbst die Darmersatzblase durch intermittierendes Einführen eines Katheters durch das Stoma.

Der Pouch kommt nach Entfernung eines Blasenkarzinoms zum Einsatz, wenn die Schaffung einer Neoblase nicht möglich ist. Die Patienten müssen kognitiv in der Lage sein, sich selbst zu katheterisieren.

Abb. 27.16 Heterotoper Blasenersatz (Pouch). Kontinentes katheterisierbares Urostoma, hier in der Nabelgrube ausgeleitet.

Heterotoper Blasenersatz (Pouch). Kontinentes katheterisierbares Urostoma, hier in der Nabelgrube ausgeleitet.

Bewertung der Harnableitungsverfahren beim Blasenkarzinom Von allen Harnableitungsverfahren kommt die Neoblase dem präoperativen Zustand am nächsten. Bei 40 % der Patienten ist die Anlage einer Neoblase aus verschiedenen Gründen nicht möglich. Für 30 % der Patienten bleibt ein Conduit die bewährte Harnableitungsmethode. Die kontinente Harnableitung mit katheterisierbarem Stoma wird bei 10 % der Patienten durchgeführt. Die Ureter-Haut-Fistel ist nur noch bei Patienten indiziert, die eine Zystektomie tolerieren, denen aber eine Darmresektion nicht zugemutet werden kann.

27.6 Pflegeschwerpunkt: Urostoma

Birgitt Stark, Kerstin Pechmann*

Zwei mögliche Methoden der Harnableitung nach Entfernung der Blase oder Ausschaltung der Blasenfunktion sind die Ureter-Haut-Fistel und das Conduit. Der Urin wird dabei über die Harnleiter direkt oder über ein zwischengeschaltetes Darmsegment an die Körperoberfläche geleitet und dort in einem Beutel aufgefangen.

Diese Verfahren werden als Blasenersatz mit Kontinenzverlust bezeichnet. Der Urinabgang kann nicht mehr willkürlich kontrolliert werden. Für jeden, der mit der Situation konfrontiert wird, ein Stoma (künstlicher Blasenausgang) angelegt zu bekommen, bedeutet dies erst einmal einen tiefen Einschnitt in das gewohnte Leben.

Stomatherapeuten, Pflegekräfte und Hersteller von Versorgungsartikeln stehen in ständigem Austausch miteinander. So kann für die Betroffenen ein Umfeld geschaffen werden, in dem sie sich sicher fühlen und jederzeit Hilfe in Anspruch nehmen können. Vor der Operation sollte ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten erfolgen, bei dem alle offenen Fragen und Bedenken geklärt werden.

27.6.1 Präoperative Pflege

Es gelten die allgemeinen präoperativen Maßnahmen (Kap. ▶ 9.3). Die Darmvorbereitung und der Kostabbau richten sich nach dem operativen Eingriff.

Markierung der Stomaanlage Die Stomaart bestimmt die Lage des Stomas. Dieser Grundsatz gilt ebenso für ein Urostoma wie für das Enterostoma (Kap. ▶ 23.8). Wichtig vor der Operation ist die Markierung der Position für die zukünftige Stomaanlage. Die allgemeinen Regeln zur Markierung eines Stomas können in Kap. ▶ 23.9 nachgelesen werden. An welcher Körperstelle bei einer Stomaanlage markiert werden muss, richtet sich auch nach dem Operationsverfahren ( ▶ Tab. 27.1 .

Tab. 27.1 Stomamarkierung nach Stomaart.

Stomaart

Verfahren

Markierung

Ileum-Conduit

Die Harnleiter werden von der Blase getrennt und über ein zwischengeschaltetes Dünndarmsegment an die Körperoberfläche (Bauchdecke) geleitet.

rechter Unterbauch

Colon-Conduit

Die Harnleiter werden über ein zwischengeschaltetes Dickdarmsegment an die Körperoberfläche (Bauchdecke) geleitet.

linker Unterbauch

Ureter-Haut-Fistel

Die Harnleiter werden direkt über die Bauchdecke ausgeleitet.

nach Absprache mit dem Operateur evtl. links und/oder rechts

27.6.2 Postoperative Pflege

Harnleiterschienen Intraoperativ werden die Ureteren (Harnleiter) mit Harnleiterschienen versorgt ( ▶ Abb. 27.17). So wird die Anastomosennaht (neue Verbindung zwischen Harnleiter und Darmsegment) in den ersten Tagen geschont. Die Harnleiterschienen werden so gekürzt, dass sie ca. 10–15 cm aus dem Urostoma (Ileum-Conduit oder Uretherhautfistel) herausragen. Die Verweildauer der Harnleiterschienen beim Ileum-Conduit beträgt ca. 10–12 Tage. Bei der Uretherhautfistel bleibt die Harnleiterschiene liegen und muss ca. alle 6–8 Wochen vom Urologen gewechselt werden.

Pflegepraxis

Beobachtung. Zur Überprüfung der Harnförderung hat sich ein Unterscheidungsmerkmal etabliert:

  • rechte Harnleiterschiene ist gerade = Ausscheidung aus der rechten Niere sichtbar

  • linke Harnleiterschiene ist schräg abgeschnitten = Ausscheidung aus der linken Niere sichtbar

So kann festgestellt werden, ob und welche Niere regelrecht ausscheidet.

Abb. 27.17 Harnleiterschiene. Die gerade Harnleiterschiene liegt in der rechten Niere, die schräg abgeschnittene Schiene in der linken Niere.

Harnleiterschiene. Die gerade Harnleiterschiene liegt in der rechten Niere, die schräg abgeschnittene Schiene in der linken Niere.

Ausscheidung Bei einem Urostoma muss die Urinausscheidung postoperativ sofort funktionieren. Bei der Ileum-Conduit-Anlage ist es möglich, dass schleimige Schlieren im Urin zu finden sind. Dies liegt an dem ausgeschalteten Darmstück, das in den Harnleiter eingenäht ist, und Schleim absondert. Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr verringert die Schleimproduktion und hilft, das Urostoma gut durchzuspülen. Ansonsten gelten die gleiche postoperative Beobachtung und Pflege wie bei Anlage eines Enterostomas (Kap. ▶ 23.8).

Menschen mit einem Urostoma haben mit häufig wiederkehrenden Harnwegsinfektionen zu kämpfen. Es besteht keine natürliche Rücklaufsperre der Harnblase mehr, wodurch ein direkter Zugang zu den Nieren besteht. Urostomiepatienten sollten unbedingt auf eine ausreichende Trinkmenge von ca. 1,5–2 Litern achten, um der Keimvermehrung entgegenzuwirken.

Der Betroffene hat die Möglichkeit, mit der Einnahme von z.B. Vitamin C, Heidelbeeren, -saft, Cranberrysaft u. Ä. dem Harnwegsinfekt entgegenwirken. Damit kann der pH-Wert des Urins (pH-Wert 5,5–6) im sauren Milieu gehalten und einem Harnwegsinfekt vorgebeugt werden. In welchem Säurebereich der Urin liegt, lässt sich mit pH-Wert-Teststreifen aus der Apotheke messen.

Versorgung des Stomas Die allgemeinen Prinzipien beim Versorgungswechsel eines Stomas können Sie im Kap. ▶ 23.9 „Enterostoma“ nachlesen.

Die Durchführung des Versorgungswechsels ist vor der ersten Flüssigkeitsaufnahme am Morgen sinnvoll, weil dann ein etwas geringerer Harnfluss erwartet werden kann. Über Nacht sorgt die Verbindung mit einem Nachtbeutel dafür, dass der Urostomiebeutel in horizontaler Körperhaltung leer bleibt.

Der erste Versorgungswechsel findet in der Regel am 3. postoperativen Tag statt. In begründeter Ausnahme (z.B. bei einer undichten Versorgung) muss der Versorgungswechsel sofort stattfinden.

Merke

Die wichtigsten Kriterien für eine intakte parastomale Haut sind eine dichte, exakt angepasste Versorgung und die richtige Reinigung und Pflege der Haut.

Versorgungswechsel Neben einer hygienischen Händedesinfektion und Schutzhandschuhen werden vor Beginn des Versorgungswechsels alle notwendigen Materialien vorbereitet und ggf. ein Abwurf bereitgestellt. Führt der Patient den Versorgungswechsel selbstständig durch, sind Schutzhandschuhe nicht nötig.

Nachdem der Beutel des Versorgungssystems geleert wurde, kann die Basisplatte vorsichtig von oben nach unten abgezogen werden. Die Reinigung der stomaumgebenden Haut wird mit Wasser vorgenommen, um den natürlichen Säureschutzmantel nicht zu zerstören. Auf Wunsch des Patienten kann auch eine milde, pH-neutrale Waschlotion zur Reinigung der Haut verwendet werden. Falls kein Wasser zur Verfügung steht (z. B. auf einer Reise), können auch spezielle Reinigungstücher verwendet werden.

Wundbenzin, Desinfektionsmittel u. Ä. zerstören den Säureschutzmantel der Haut, verletzen die Stomaschleimhaut und sind nicht zur Reinigung des Stomas und der umgebenden Haut einzusetzen.

Zum Reinigen der Haut werden folgende Materialien benötigt:

Die Reinigung erfolgt in kreisförmigen Bewegungen von innen nach außen. Nach der Reinigung mit Seife wird mit klarem Wasser nachgewischt. Rückfettende Reinigungslotionen können die Haftung der Versorgung beeinträchtigen und sollten deshalb nicht eingesetzt werden. Das Gleiche gilt für fetthaltige Cremes, Salben oder Öle. Es sollte darauf geachtet werden, dass die Umgebung des Stomas haarfrei ist, denn auch bei vorsichtigem Ablösen des Hautschutzes werden die Härchen leicht herausgezogen, was zu Entzündungen (Follikulitis) führen kann. Außerdem beeinträchtigt starker Haarwuchs die Haftung des Hautschutzes. Eine regelmäßige Rasur der parastomalen Haut (Einmalrasierer, Anleitung zur Rasur) verhindert dies. Enthaarungscremes sollten wegen einer möglichen allergischen Reaktion nicht verwendet werden.

27.7 Operative Verfahren an Niere und Harnwegen

Alexander Fehling, Burkhard Paetz

Minimalinvasive Operationen Auch in der Urologie gewinnen Laparoskopie und Endoskopie stark an Bedeutung.

Offen chirurgische Operationen Die Schnittführung ist vom Zielort abhängig. Die Niere und die oberen Harnleiter erreicht man bevorzugt von einer seitlich-hinteren gelegenen Inzision am Unterrand der Rippen (z. B. Flankenschnitt, Lumbodorsalschnitt), wobei die Bauchhöhle nicht eröffnet wird. Zur Freilegung des unteren Harnleiters erfolgt ein Pararektalschnitt oder Wechselschnitt im Mittel- oder Unterbauch ( ▶ Abb. 3.17). Für Operationen an der Harnblase ist der mediane Unterbauchschnitt gebräuchlich.

In das Operationsgebiet werden meist 1 oder 2 Drainagen eingelegt, ein zusätzlicher Harnblasenkatheter bei transurethralen Eingriffen. Einige Eingriffe verlangen außerdem einen Ureterenkatheter (Splint) oder eine ▶ äußere Nierenfistel.

27.7.1 Eingriffe an der Niere

Pyelotomie Bei der Pyelotomie wird das Nierenbecken (Pyelon) operativ eröffnet. Dieses Verfahren wird meist zur Steinentfernung verwendet, dann wird es Pyelolithotomie genannt.

Nierenbeckenplastik Als Nierenbeckenplastik bezeichnet man die operative Umgestaltung des Nierenbeckens bei subpelviner Stenose.

Man reseziert die unmittelbar unterhalb des Nierenbeckens (subpelvin) gelegene Harnleiterenge ( ▶ Abb. 27.3) inklusive eines Anteils des Nierenbeckens, um danach durch geeignete Nahtanordnung eine möglichst breite Verbindung zwischen Nierenbecken und Ureter herzustellen.

Nierenteilresektion Als Nierenteilresektion bezeichnet man die Entfernung eines erkrankten Anteils einer Niere.

Die Nierenteilresektion ist ein organerhaltender Eingriff, der bei gutartigen Tumoren, bei Nierenzell-Karzinomen bis zu einer Größe von 7 cm, bei Nierenverletzungen oder bei infizierten Kelchsteinen vorgenommen wird. Dieser Eingriff kann offen chirurgisch oder auch minimalinvasiv laparoskopisch sowie retroperitoneoskopisch erfolgen. Nach Anschlingen der Nierengefäße und Unterbrechung der Blutzufuhr kann der erkrankte Nierenanteil entfernt werden. Die Resektionsstelle wird mit resorbierbaren Fäden vernäht, evtl. zusätzlich mit Fibrinkleber abgedichtet.

Nephrektomie Eine Nephrektomie ist die Totalentfernung einer Niere.

Sie kann bei gutartigen Erkrankungen indiziert sein (z. B. bei pyelonephritischer Schrumpfniere oder bei schwerer traumatischer Ruptur). Bei großen Nierenzell-Karzinomen wird eine Tumornephrektomie durchgeführt. Die Nephrektomie kann offen chirurgisch oder minimalinvasiv erfolgen. Auch regionäre Lymphknoten können hierbei bei Bedarf entfernt werden.

Nierentransplantation Als Nierentransplantation bezeichnet man die Verpflanzung einer Niere bei irreversibler terminaler Niereninsuffizienz.

Die Niere wird unter Belassung der funktionslosen Organe ins kontralaterale Becken transplantiert ( ▶ Abb. 27.18). Diese anatomisch anormale Lage hat den Vorteil der leichteren Gefäßanastomosierung sowie den kürzeren Weg zur Harnblase.

Abb. 27.18 Nierentransplantation. Das Transplantat liegt im Becken in der Fossa iliaca. Die Blutversorgung erfolgt über Anastomosen mit den Beckengefäßen, die Urinausscheidung über eine Ureteroneozystostomie (Harnleiter-Neueinpflanzung in die Blase). Die funktionslosen Nieren bleiben im Körper.

Nierentransplantation. Das Transplantat liegt im Becken in der Fossa iliaca. Die Blutversorgung erfolgt über Anastomosen mit den Beckengefäßen, die Urinausscheidung über eine Ureteroneozystostomie (Ha

Indikation Die häufigsten Indikationen sind:

Prognose Es müssen die Voraussetzungen gegeben sein, dass der Empfänger nach der Transplantation von der Dialyse unabhängig ist und rehabilitiert werden kann. Nach 5 Jahren sind 70% der transplantierten Nieren funktionsfähig. Jede 3. Nierentransplantation in Deutschland ist eine Lebendspende.

Zusatzinfo

Eine Nierentransplantation ist etwa so teuer wie ein Jahr Dialyse.

27.7.2 Eingriffe an den Harnwegen

Ureterotomie Bei der Ureterotomie wird der Harnleiter operativ eröffnet, meist zur Steinentfernung (Ureterolithotomie, ▶ Abb. 27.7).

Sectio alta Als Sectio alta (Zystostomie) bezeichnet man die operative Eröffnung der Harnblase. Sie war früher weit verbreitet zur Entfernung von Harnblasensteinen („Steinschnitt“).

Zusatzinfo

Historie. Der Steinschnitt gehört zu den ältesten Operationen überhaupt. Er wurde nachweislich schon vor 3000 Jahren in Babylon vorgenommen. Im Mittelalter gehörte der Steinschnitt zu den am häufigsten durchgeführten Operationen, der allerdings nicht von Ärzten, sondern von spezialisierten „Steinschneidern“ ausgeführt wurde. Eine Narkose gab es damals noch nicht. Der Patient befand sich in Rückenlage, wobei die Beine entsprechend der heutigen gynäkologischen Lagerung angewinkelt waren. Bis heute hat sich die Bezeichnung „Steinschnittlage“ für diese Lagerung gehalten ( ▶ Abb. 27.19).

Abb. 27.19 Steinschnittlage. Diese Lagerung des Patienten ermöglicht urologische, gynäkologische und proktologische Eingriffe.

Steinschnittlage. Diese Lagerung des Patienten ermöglicht urologische, gynäkologische und proktologische Eingriffe.

Ureteroneozystostomie Bei der Ureteroneozystostomie wird in die Blase ein Harnleiter neu eingepflanzt.

Dieser Eingriff ist zwangsweise mit der Nierentransplantation kombiniert ( ▶ Abb. 27.18), kommt aber auch nach Blasenresektion oder bei Harnleitermündungsstenosen zur Anwendung.

Antirefluxplastik Ein unphysiologischer Harnrückfluss kann durch die Antirefluxplastik behoben werden, indem der harnblasennahe Ureteranteil verlagert wird.

Der krankhafte Urinreflux von der Blase in die Ureteren führt zur Druckschädigung der Niere mit aszendierenden Infekten und endet langfristig in einer Niereninsuffizienz. Das Prinzip der Operationsmethode besteht darin, den untersten Harnleiterabschnitt über einige Zentimeter direkt unter die Blasenschleimhaut (submukös) zu verlegen, sodass er bei zunehmendem Blasenfüllungsdruck wie ein Ventil zugedrückt wird (siehe dazu „Antirefluxplastik am Ösophagus“ in Kap. ▶ 21.6). Als Alternative zu den offen chirurgischen Verfahren wird, mit guten Ergebnissen, die Unterspritzung des refluxiven Ostiums vorgenommen.

Zystektomie Als Zystektomie bezeichnet man die Totalentfernung der Harnblase beim muskelinfiltrierenden Blasenkarzinom.

Der Eingriff wird beim Blasenkarzinom durchgeführt, wenn der Tumor die Blasenmuskulatur befallen hat. Mit der Harnblase werden auch Prostata und Samenblasen (bzw. Uterus und Vaginalvorderwand) sowie regionale Lymphknoten entfernt. Beide Ureteren werden oberhalb der Blase durchtrennt (für die Harnableitung nach Zystektomie s. Harnableitungsverfahren, Kap. ▶ 27.5).

27.8 Pflegeschwerpunkt: Urologische OP

Kerstin Pechmann*

Die Urologie bietet ein breites Spektrum an Operationsverfahren. Dementsprechend sind Umfang und Aufwand der prä- und postoperativen Pflegemaßnahmen sehr unterschiedlich. Einige typische urologische Pflegemaßnahmen werden nachfolgend hervorgehoben. Die allgemeine prä- und postoperative Pflege können Sie in Kap. ▶ 9.3 und Kap. ▶ 9.5 nachlesen.

27.8.1 Präoperative Pflege

Ernährung Vor urologischen Eingriffen dürfen Patienten i.d.R. bis zum Vorabend der Operation Wunschkost zu sich nehmen. Am Abend vor der Operation wird dann ballaststoffarmes Essen angeboten. Bei Operationen mit Darmbeteiligung beginnt der Kostabbau 2 Tage präoperativ mit Flüssigernährung (z.B. Suppe oder Haferschleim) und endet am Tag vor der Operation mit Tee.

Ausscheidung Bei Operationen ohne Darmbeteiligung ist eine Entleerung mittels Klysma am Vortag ausreichend.

Bei großen Eingriffen mit Darmbeteiligung wird bereits 2 Tage vor der Operation mit der Vorbereitung des Darms begonnen. Da ein oder mehrere Darmsegmente ausgeschaltet werden müssen, wird der Darm mittels Trinkspüllösungen oder einer orthograden Magen-Darm-Spülung entleert.

Jede Klinik hat i.d.R. einen stationsinternen Standard mit Handlungsanweisungen zum Thema Darmentleerung vor Operationen.

Merke

Bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Darmpassagestörungen sind Trinkspüllösungen zur Darmentleerung kontraindiziert. Hier sollte immer mit dem Arzt Rücksprache gehalten werden.

Rasur Bei urologischen Operationen hängt das Ausmaß der Rasur vom operativen Zugangsweg und der Art des Eingriffs ab. Auch hier gibt es i.d.R. stationsinterne Standards.

Bei transurethralen Eingriffen an der Blase werden der komplette Genitalbereich und die Innenseite der Oberschenkel rasiert ( ▶ Abb. 27.20). Bei medianem Unterbauchschnitt wird von Nabelhöhe bis einschließlich Schambereich, bei Mittelbauchschnitt von etwa 1 Handbreit über dem Nabel bis einschließlich der Schambehaarung und bei Flankenschnitt die Flanke der betroffenen Körperseite bis zur Wirbelsäule sowie Unterbauch einschließlich Genitalbereich rasiert.

Die Rasur sollte möglichst kurz vor der Operation und sehr vorsichtig erfolgen. Hautverletzungen sind zu vermeiden.

Abb. 27.20 Rasurschema bei urologischen Operationen mit transurethralem Zugang.

Rasurschema bei urologischen Operationen mit transurethralem Zugang.

27.8.2 Postoperative Pflege

Überwachung Neben der allgemeinen postoperativen Überwachung stehen nach urologischen Eingriffen die Überwachung von Urinableitungen (z. B. transurethraler oder suprapubischer Harnblasenkatheter, Nephrostomiedrain, Ureterkatheter und Urostomabeutel), Sekretion aus Wunddrainagen, Diurese und ZVD im Vordergrund.

Merke

Alle Ableitungen, insbesondere die von Nieren und Harnwegsystem müssen kontinuierlich auf ihre Durchgängigkeit überprüft werden. Blutkoagel und Konkremente können zu Rückstau führen.

Postoperatives Fieber nach urologischen Eingriffen erfordert immer ein Handeln, um septischen Komplikationen (Urosepsis) vorzubeugen. Ausfuhrmengen sind regelmäßig zu kontrollieren und geben Aufschluss über den Harnfluss. Sie sind gegenüber der Einfuhr zu bilanzieren. Wird keine Ausfuhr über die Ableitsysteme registriert, sind zuerst andere Ursachen wie Abknickung oder Abklemmung auszuschließen. Im Falle der Verstopfung von Urinableitungen kann nach ärztlicher Anweisung unter aseptischen Bedingungen vorsichtig angespült werden.

Katheter, Drainagen und Wundmanagement Bei Operationen am Harnwegsystem kann es in den ersten Tagen zu undichten Nahtstellen kommen, aus denen Urin sickern kann (Urinfistel). Der austretende Harn wird über die liegenden Drainagen abgeleitet und kann somit bemerkt werden. Urinbeimengungen lassen sich durch Kreatininbestimmung im Sekret nachweisen. Der Urin wird hinsichtlich seiner Farbe beobachtet. Eine makroskopische Hämaturie kann auf eine Nachblutung deuten. Bei transurethralen Eingriffen an Blase und Prostata sind allerdings in der postoperativen Frühphase verstärkt Blutbeimengungen zu beobachten und normal. Hier ist Dauerblasenspülung, um Verstopfen der Urinableitung zu vermeiden, angebracht.

Die Faden- oder Klammerentfernung erfolgt nach 10–12 Tagen. Drainagen werden gezogen, wenn sie nicht mehr fördern, typischerweise nach 24–48 Stunden. Beobachtet man eine Urinfistel, so muss bis zum Stillstand des Urinflusses aus der Drainage gewartet werden. Das Entfernen von Drainagen und Kathetern nach Operationen ist eine ärztliche Tätigkeit. Der Zeitpunkt wird dabei individuell festgelegt.

Suprapubische Katheter werden erst nach restharnfreier spontaner Harnblasenentleerung entfernt. Dazu wird der Katheter abgeklemmt und nur kurzfristig zur Restharnmengenbestimmung nach Spontanmiktion geöffnet.

Pflegepraxis

Maßnahmen. Nephrostomiekatheter dürfen wegen der Gefahr von Überdruck im Nierenbecken oder eines Harnaufstaus ins Nierengewebe niemals abgeklemmt werden.

Liegende Ureterschienen nach Blasenersatzoperationen werden nur auf ärztliche Anordnung vorsichtig ohne Druck angespült. Das gilt auch für die kontinenten Harnableitungen (Neoblase, Pouch), wenn eine Spülung erforderlich ist, zur Entfernung des vom Darm produzierten Schleims.

Ausgeleitete Ureterenkatheter werden am liegenden Harnblasenkatheter oder am Oberschenkel mittels Pflaster befestigt. Alle Maßnahmen müssen unter aseptischen Bedingungen erfolgen, um aufsteigende Harnwegsinfektionen zu vermeiden.

Lagerung Nach Operationen am männlichen Genitale ist eine Hochlagerung des Skrotums auf ein Hodenbänkchen sinnvoll. Eine die Operationswunde entlastende Lagerung ist auch bei urologischen Patienten angezeigt ( ▶ Abb. 27.21).

Drainagebeutel und Harnableitungen sollten möglichst so befestigt werden, dass eine größtmögliche Bewegungsfreiheit erzielt wird.

Abb. 27.21 Postoperative Lagerung. Klappmesserstellung bei Ureteroneozystostomie.

(Foto: W. Krüper, Thieme)

Postoperative Lagerung. Klappmesserstellung bei Ureteroneozystostomie.

Mobilisation Die Mobilisation sollte so früh wie möglich einsetzen. Dabei immer mit kleinen Schritten beginnen. Zuerst das Setzen an die Bettkante, dann ein paar Schritte in Begleitung einer Pflegekraft oder eines Physiotherapeuten.

Durch die Vielfalt der Ableitungen nach urologischen Operationen ist besonderes Augenmerk auf alle Harnablaufbeutel zu legen.

Merke

Harnablaufbeutel sollten spannungsfrei und stets unterhalb des Blasenniveaus mitgeführt werden. So verhindert man Diskonnektion und Rücklauf.

Ernährung Nach kleinen Eingriffen, die in ▶ Periduralanästhesie durchgeführt wurden (z. B. transurethrale Operationen), können Patienten bereits am Abend wieder Flüssigkeit zu sich nehmen. Nach allen größeren Operationen wird zumindest am OP-Tag der Flüssigkeitshaushalt per Infusion substituiert.

Im Rahmen der ▶ Fast-Track-Chirurgie wird der Kostaufbau auch nach größeren Operationen frühzeitiger durchgeführt, in vielen Kliniken schon ab dem 1. postoperativen Tag. Man beginnt mit schluckweisem Tee. Die Infusionsmenge wird schrittweise reduziert und beendet, wenn die Patienten 2,5 Liter täglich trinken. Bei guten Darmgeräuschen wird Normalkost angeboten, auch wenn die Patienten noch nicht abgeführt haben. Das gilt auch, wenn für die Harnableitung ein Darmsegment reseziert wurde.

Menschen mit künstlicher Harnableitung haben mit häufig wiederkehrenden Harnwegsinfektionen zu kämpfen. Auch eine Steinbildung aufgrund von Infektionen und Abflussbehinderungen ist ein häufiges Problem. Patienten mit einem Urostoma sollten täglich 2–3 Liter trinken, damit eine Harnausscheidung von 1–1,5 Liter erzielt wird. Damit wird einer Keimvermehrung und Steinbildung entgegengewirkt. Der pH-Wert des Urins sollte zwischen 5,5 und 6 liegen, alkalischer Urin begünstigt die Steinbildung.

Manchmal ist die Ansäuerung bzw. Alkalisierung des Harnes zur Steigerung der Harnsäurelöslichkeit indiziert. Ein saurer Urin kann Infekte und Harnsäuresteine reduzieren. Ansäuernd wirken schwarzer Tee, Kaffee, Nierentee, Preiselbeersaft, tierische Nahrungsmittel und Johannisbeersaft. Alkalisch wirken Zitrussäfte, Fruchtsäfte und pflanzliche Nahrungsmittel. In manchen Fällen darf keine Ansäuerung durchgeführt werden (z. B. bei Nierenfunktionseinschränkungen).

Entlassungsmanagement Wird ein Patient mit einem Harnableitungssystem in die ambulante Nachbetreuung entlassen, so werden er und/oder ein Angehöriger im Umgang mit dem Ableitungssystem eingewiesen.

Nach Entfernung eines Harnblasenkatheters kann eine vorübergehende Stressharninkontinenz beim Husten oder Pressen auftreten. Die Betroffenen müssen davon Kenntnis haben und über entsprechende Inkontinenzhilfsmittel verfügen und deren Anwendung beherrschen.

Zusatzinfo

Für Patienten mit Niereninsuffizienz und Trinkmengenbeschränkung wird die Flüssigkeitszufuhr individuell festgelegt.

Informationen zur Pflege von Menschen mit einem Urostoma finden Sie in Kap. ▶ 27.

27.9 Erkrankungen der Nebenniere

Alexander Fehling, Burkhard Paetz

Die Nebennieren produzieren lebenswichtige Hormone. Das Nebennierenmark bildet die Katecholamine Adrenalin und Noradrenalin. Die Nebennierenrinde bildet die Glukokortikoide (Kortisol, Kortison), ferner die Mineralokortikoide (z. B. Aldosteron) und die Androgene (z. B. Testosteron). Für eine ausreichende Hormonsynthese sind etwa 10 % des Nebennierengewebes ausreichend.

Die Erkrankungen der Nebennieren werden in Lehrbüchern der Inneren Medizin beschrieben. Eine chirurgisch-urologische Relevanz entsteht bei hormonbildenden Tumoren (Adenom, Karzinom).

27.9.1 Überfunktion

Cushing-Syndrom Das Cushing-Syndrom ist die häufigste Form der Nebennierenüberfunktion. Es findet sich ein erhöhter Kortisolspiegel im Blut (Hyperkortizismus). Dieser kann durch falsche Medikamenteneinnahme (zu viel Kortison) oder durch einen Tumor entstehen, insbesondere durch einen Nebennierenrindentumor (Adenom oder Karzinom) oder durch ein Hypophysenvorderlappenadenom.

Leitsymptome sind Stammfettsucht, Vollmondgesicht und Hypertonus.

Conn-Syndrom Beim Conn-Sydrom besteht ein erhöhter Aldosteronspiegel durch Adenom, Karzinom oder Hyperplasie der Nebennierenrinde.

Leitsymptome sind Hypokaliämie, Muskelschwäche und Hypertonus.

Adrenogenitales Syndrom (AGS) Es besteht ein erhöhter Androgenspiegel durch einen angeborenen Enzymdefekt oder erworben durch einen Nebennierenrindentumor.

Leitsymptome sind Vermännlichung der Frau (Virilisierung) oder verfrühte Geschlechtsreife des Mannes (Pseudopubertas praecox).

Phäochromozytom Es besteht ein erhöhter Katecholaminspiegel (Adrenalin und Noradrenalin), durch gutartigen oder bösartigen Nebennierenmarktumor verursacht.

Leitsymptome sind Hypertonus, Kopfschmerzen, Schwitzen und Herzbeschwerden.

Das in der Nebenniere gebildete Hormon Adrenalin wird als „Stresshormon“ bezeichnet. Es steigert den Herzschlag und den Blutdruck. Adrenalin (Suprarenin) wird bei Reanimationen zur Kreislaufaktivierung eingesetzt.

Zusatzinfo

Nur jeder 1000. Patient mit Bluthochdruck hat ein Phäochromozytom.

Chirurgische Therapie Eingriffe an den Nebennieren kommen infrage, wenn eine Überfunktion besteht, die durch ein Adenom, ein Karzinom oder eine Hyperplasie verursacht ist. Ziel der operativen Behandlung ist die Entfernung des krankhaften hormonbildenden Bezirks. Zur Verfügung stehen die Enukleation, z. B. bei gutartigen Adenomen, und die Adrenalektomie (Totalentfernung einer Nebenniere, ▶ Abb. 27.22).

Bei vielen Geschwülsten kann die Nebenniere minimalinvasiv endoskopisch entfernt werden.

Bei der offenen Operation liegt der Hautschnitt entweder seitlich in der Flanke (retroperitonealer Zugang) oder im Bereich der Bauchdecke (transperitonealer Zugang).

Abb. 27.22 Nebennierentumor. Operativ entfernte Nebenniere bei Adenom der Nebennierenrinde (Conn-Syndrom).

Nebennierentumor. Operativ entfernte Nebenniere bei Adenom der Nebennierenrinde (Conn-Syndrom).

Pflegepraxis

Medikamente. Die beidseitige Adrenalektomie erfordert eine lebenslange Hormonsubstitution, wobei bereits perioperativ engmaschige Kontrollen erforderlich sind.

Fallbeispiel

Phäochromozytom. Die Lehrerin Frau Drück (35) hat schon seit Jahren hohen Blutdruck. Der wird mit Medikamenten behandelt. Bei den meisten Patienten mit Hypertonie ist die Ursache unklar. Man spricht dann von „idiopathischer“ oder „essenzieller“ Hypertonie, hat sie im Internet gelesen. Vor einem Jahr war Frau Drück bei einem Angiologen, der die Nierenarterien mit Ultraschall (Farbduplex) untersucht hat. „Verengungen der Nierenarterie können über hormonelle Regelkreise Bluthochdruck verursachen“, wurde ihr gesagt, „insbesondere bei jüngeren Menschen. Das ist zwar selten, sollte aber ausgeschlossen werden.“ Wurde es auch. „Nierenarterien o. B.“ steht im Befund. Seit einem Jahr lässt sich der Blutdruck nicht mehr gut einstellen. Frau Drück misst ihn täglich 3-mal selbst. Er schwankt sehr stark und erreicht zeitweilig systolische Werte von 200 mmHg (hypertensive Krise). Sie führt ein Blutdruckprotokoll. „Ich habe auch ständig Kopfschmerzen, schwitze ganz oft und mein Herz rast immer öfter“ sagt Frau Drück zu ihrem Hausarzt. Der ist besorgt und runzelt die Stirn. „Vielleicht doch ein Phäo“, murmelt er. „Wir müssen das weiter abklären.“ Eine Sonografie des Abdomens ergibt keinen richtungsweisenden Befund, aber im CT sieht man einen 2 cm großen Tumor in der linken Nebenniere. Frau Drück lässt den Befund an sich selbst schicken. Da steht was von „Inzidentalom“ und „Phäochromozytom“. Frau Drück recherchiert im Internet. Inzidentalome sind die häufigsten Tumoren in der Nebenniere, meistens harmlose gutartige Adenome. Aber das mit dem „Phäo…“ ist ihr zu kompliziert. Der Hausarzt veranlasst eine aufwendige endokrinologische Untersuchung.

Frau Drück hat ein Phäochromozytom. Bei der Operation wird die betroffene linke Nebenniere komplett entfernt (Adrenalektomie). Der Tumor ist gutartig. Frau Drück ist geheilt, braucht keine Blutdruckmedikamente mehr. Bei Menschen mit Bluthochdruck ist die Trias Kopfschmerzen, Schwitzen und Tachykardie typisch für ein Phäochromozytom.

27.9.2 Unterfunktion

Morbus Addison Es besteht ein verminderter Kortisol- und Aldosteronspiegel (Nebennierenrindeninsuffizienz), wobei verschiedenste Ursachen infrage kommen. Eine chirurgische Therapie gibt es nicht.

Leitsymptome sind Adynamie und Hyperpigmentation der Haut.

Inzidentalom Ein Inzidentalom ist ein zufällig durch bildgebende Verfahren diagnostizierter nicht hormonproduzierender Tumor, der klinisch asymptomatisch ist. Das Inzidentalom ist der mit Abstand häufigste Tumor der Nebenniere.

Bei diesen Tumoren ist unklar, was dahintersteckt. Deshalb wird eine differenzierte endokrinologische Abklärung empfohlen und bei größeren Tumoren (Nebenniere ab 5 cm) die operative Entfernung (Adrenalektomie) wegen des Risikos der Bösartigkeit.

Zusatzinfo

Begrifflichkeit. Der Begriff Inzidentalom steht sinngemäß für „Zufallsbefund“. Er wurde eingeführt, weil moderne bildgebende Diagnostik (CT und MRT) häufig Tumoren erkennen lässt, die keine klinische Symptomatik machen und die man sonst nicht entdeckt hätte. Diese zufällig entdeckten Tumoren sind am häufigsten in der Nebenniere und in der Hypophyse lokalisiert.